Отравление опиатами что это такое

Аннотация научной статьи по прочим медицинским наукам, автор научной работы — Шигеев С. В.

Приведена токсикологическая характеристика 198 случаев острого парентерального отравления морфином и героином. Рассмотрена взаимосвязь между вероятностью наступ ления смерти и обнаружением в биологических средах пострадавших морфина , определены его концентрации в крови и моче, безусловно свидетельствующие о наступлении смерти от отравления . Во всех случаях (100%) при токсикологическом исследовании в крови госпита лизированных (п=198) по поводу острого отравления был определен морфин (1,5 мкг/мл (0,1-4,1 мкг/мл)), у 105 пострадавших (53,0% от 198) морфин был определен также и в моче (4,6 мкг/мл (0,01-26,0 мкг/мл)). Установлено, что при концентрации морфина в крови свыше 2,4 мкг/мл, а в моче 7,2 мкг/мл, независимо от дальнейшего возрастания концентрации, кривая графика занимает горизонтальное положение, что соответствует несовместимому с жизнью уровню отравления .

Похожие темы научных работ по прочим медицинским наукам , автор научной работы — Шигеев С. В.

MEDICOLEGAL TOXICOLOGICAL ESTIMATION ABOUT VICTIMS FROM POISONING OPIATES

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ О ПОГИБШИХ ОТ ОТРАВЛЕНИЯ ОПИАТАМИ

Кафедра судебной медицины Российский университет дружбы народов Ул. Михлухо-Маклая, 8, 117198 Москва, Россия

Приведена токсикологическая характеристика 198 случаев острого парентерального отравления морфином и героином. Рассмотрена взаимосвязь между вероятностью наступления смерти и обнаружением в биологических средах пострадавших морфина, определены его концентрации в крови и моче, безусловно свидетельствующие о наступлении смерти от отравления. Во всех случаях (100%) при токсикологическом исследовании в крови госпитализированных (п=198) по поводу острого отравления был определен морфин (1,5 мкг/мл (0,1-4,1 мкг/мл)), у 105 пострадавших (53,0% от 198) морфин был определен также и в моче (4,6 мкг/мл (0,01-26,0 мкг/мл)). Установлено, что при концентрации морфина в крови свыше

2,4 мкг/мл, а в моче — 7,2 мкг/мл, независимо от дальнейшего возрастания концентрации, кривая графика занимает горизонтальное положение, что соответствует несовместимому с жизнью уровню отравления.

Ключевые слова: опиаты, морфин, концентрация морфина, отравления.

В крупных городах и регионах России число отравлений наркотическими веществами колеблется в пределах 8-12% и более от общего количества отравлений [4]. В последнее время речь чаще всего идет о злоупотреблениях и отравлениях героином и морфином.

Литература, посвященная изучению разных аспектов интоксикаций наркотическими веществами в судебно медицинском приложении, обширна [3; 5; 6].

Специальных судебно-медицинских работ, в которых были бы проведены параллели между наступлением смерти от интоксикации и концентрацией обнаруженных в тканях и органах продуктов метаболизма опиатов, нам обнаружить не удалось.

Изучены медицинские карты 198 стационарных больных, находившихся на излечении по поводу острых парентеральных отравлений опиатами в отделениях общей реанимации городских клинических больниц №№ 6, 7, 20, 29, 36, 64, 68 и в отделении токсикологии городской клинической больницы № 33 имени профессора A.A. Остроумова Департамента здравоохранения Москвы за 1998-2004 годы, и проведен анализ 125 (63,1% от 198) судебно-медицинских заключений больных, погибших на госпитальном этапе, по материалам Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы в этих случаях.

Во всех наблюдениях отравление опиатами было подтверждено материалами дела, клинической картиной интоксикации, прижизненным количественным обнаружением опиатов и их метаболитов в крови (100%), моче (53,0%, 105/198) и их посмертным обнаружением в моче (49,2%, 32/65).

Главным условием при изучении клинического материала была точность заключительного диагноза, основанная на определении вида и концентрации наркотического вещества и его метаболитов методом газожидкостной хроматографии.

В 36,9% (73/198) случаев течение острого отравления закончилось благополучно — выздоровлением, в 63,1% (125/198) наблюдений — смертью. Большинство пострадавших (71,2%, 141/198) были мужчинами (83,8%; 166/198) в возрасте 21-30 лет.

Средний срок (Ме) наступления смерти при отравлении опиатами на госпитальном этапе равнялся 96 часам, от 25% до 75% пострадавших умерли в интервале времени от 24 до 288 часов.

Непосредственными причинами смерти в первые 72 часа были — интоксикация (44,0%; 55/125) и пневмония (3,2%; 4/125). В более отдаленные периоды смерть была связана с пневмонией (32,8%; 41/125), миокардиодистрофией (5,6%; 7/125), сепсисом (5,6%; 7/125), постгипоксической энцефалопатией (1,6%; 2/125) и острой почечной недостаточностью (7,2%; 9/125), развившейся в результате позиционной травмы.

Во всех случаях (100%) при токсикологическом исследовании в крови госпитализированных (п=198) по поводу острого отравления был определен морфин (1,5 мкг/мл (0,1-4,1 мкг/мл)), у 105 пострадавших (53,0% от 198) морфин был определен также и в моче (4,6 мкг/мл (0,01-26,0 мкг/мл)) (табл. 1). При этом между прижизненным обнаружением морфина в крови и моче существует небольшая положительная взаимосвязь (rs=0,2; р=0,02).

Результат токсикологического исследования крови и мочи пострадавших от отравления опиатами

Г оспитализировано (п=198) КОНЦЕНТРАЦИЯ МОРФИНА (Ме (тах-тіп)) (мкг/мл)

в крови в моче в моче

Выписаны 0,6 (0,1-0,9)11=73 0,3 (0,01-0,7) п=40 -

Умерли 2,1 (0,2-4,2) п=125 11,8 (1,7-26,0) п=65 4,4 (0,06-12,0) п=32

При судебно-химическом исследовании крови, мочи и внутренних органов погибших от интоксикации (п=55) в первые 48 часов от момента госпитализации лишь в 58,2% наблюдений (32/55) обнаружен морфин, но только в моче (4,4 мкг/мл (0,06-12,0 мкг/мл)), в 23 случаях (41,8%) результат судебно-химического исследования был отрицательным, при этом какой-либо взаимосвязи между прижизненным обнаружением морфина в крови и посмертным — в моче, а также между прижизненным и посмертным обнаружением морфина в моче выявлено не было.

Оценка степени токсического воздействия опиатов на организм человека нами проводилась с использованием вычисленных зависимостей вероятности наступления смерти от концентрации морфина в крови и моче, представленных в виде графиков данных (рис. 1 и 2).

концентрация морфина в крови (мкг/мл)

Рис. 1. Вероятность наступления смерти в зависимости от концентрации морфина в крови

концентрация морфина в моче (мкг/мл)

Рис. 2. Вероятность наступления смерти в зависимости от концентрации морфина в моче

Главный вывод, который вытекает из анализа этих данных, заключается в том, что между воздействием опиатов на организм и развитием токсического процесса, существует определенная причинно-следственная связь. Так, при оценке вероятности наступления смерти по концентрации морфина в крови (рис. 1) или моче (рис. 2) график представляет собой кривую распределения, не симметричную относительно средней точки, тем самым он отличается от классического, когда имеются концентрации, не вызывающие выраженного эффекта (нижняя асимптома). То есть при отравлении опиатами во всем диапазоне встречающихся в практике концентраций метаболитов в крови и моче величина токсического воздействия превышает пределы физиологической защиты организма, и исход отравления в большинстве случаев остается неопределенным.

1,4 мкг/мл, в моче — от 0,01 мкг/мл до 6 мкг/мл, в диапазоне этих концентраций исход отравления является неопределенным, а риск смерти возрастает по мере увеличения содержания токсического вещества в крови, то есть организм находится в критическом состоянии. При оценке организма в критическом состоянии целесообразно в качестве объективного критерия использовать значение среднесмертельного уровня токсического вещества, который для крови равен 0,8 мкг/мл, для мочи —

3,0 мкг/мл. При концентрации морфина в крови свыше 2,4 мкг/мл, а в моче — 7,2 мкг/мл, независимо от дальнейшего возрастания концентрации, кривая графика занимает горизонтальное положение (верхняя асимптома), что соответствует несовместимому с жизнью (необратимому) уровню отравления.

По нашему мнению, вышеизложенное свидетельствует о недопустимости однозначного толкования результатов положительного судебно-химического исследования как доказательства смертельного отравления опиатами, особенно если их метаболиты обнаружены только в моче, даже если они определены и количественно. Безусловным требованием точного установления факта смертельного отравления опиатами является количественное определение их метаболитов только в крови, а результат количественно определения опиатов в моче, когда определено менее

6,0 мкг/мл, необходимо использовать лишь для скрининга и рассматривать его как ориентировочный. Каждый случай такого положительного результата следует рассматривать лишь как факт, подгвержцающий употребление опиатов незадолго до смерти, а не безусловно свидетельствующий о наступлении смерти от отравления ими.

1. Голиков С.Н., Саноцкий КВ., Тиунов Л.А. Общие механизмы токсического действия. — Л.: Медицина, 1986. — 279 с.

2. Крылова А.Н. Аналитическая и судебно-медицинская оценка ядов при судебно-химических исследованиях биологических объектов // Судебно-медицинская экспертиза. — 1987. — №1. — С. 41-43.

3. Мамкин А.Б. Некоторые новые данные об особенностях острой интоксикации при опийной наркомании // Проблемы наркологии. Тезисы докладов объединенной конференции психиатров. — Душанбе, 1989. — С. 187-189.

4. Томилин В.В., Соломатин Е.М. Современное состояние и перспективы развития химико-токсикологических (судебно-химических) исследований в Российской Федерации // Судебно-медицинская экспертиза. — 2001. — №3. — С. 28-33.

6. Шигеев С.В., Шигеев В.Б. Перспективы диагностики смертельных экзогенных интоксикаций // Альманах судебной медицины. — 2002. — №3. — С. 76-78.

7. Platt J.J. Heroin Addiction: Theory, Research, and Treatment. 2nd ed. Robert E. Krieger Publishing Company. — Malabar, Florida, USA, 1986.

8. Baselt R.C. Disposition of Toxic Drugs and Chemicals in Man, 6th ed. Biomedical Publications. — Foster City, CA, 2002.

9. Druid H., Holmgren P. A Compilation of Fatal and Control Concentrations of Drugs in Postmortem Femoral Blood // J. Forensic Science. — 1997. — №42. — P. 79-87.

MEDICOLEGAL TOXICOLOGICAL ESTIMATION ABOUT VICTIMS FROM POISONING OPIATES

Department of Forensic Medicine Peoples’ Friendship University of Russia Mik.lukho-Mak.laya st, 8, 117198 Moscow, Russia

The toxicological characteristic of 198 cases poisonings opiates. The interrelation between probability of death and detection in biological environments of victims morphine. It is examined, his concentration in blood and urine. Concentration morphine, testifying about a poisoning is determined.

Key words: opiates, morphine, morphine concentration, poisoning.

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Курсов С.В., Скороплет С.Н.

В кратком литературном обзоре представлены современные классификации опиоидов , эпидемиология острой интоксикации опиоидами и обоснованы определенные ожидаемые события, указаны механизм действия опиоидов , освещены клиническая картина острой опиоидной интоксикации и мероприятия экстренной медицинской помощи в соответствии с международными и отечественными рекомендациями.

Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Курсов С.В., Скороплет С.Н.

ACUTE OPIOID POISONING

The literary review presents contemporary opioid classifications and the epidemiology of acute opioid poisoning as well as grounds certain events to occur, indicates the mechanism of opioid action. It also pays attention to the clinical pattern of acute opioid poisoning and the means of emergency medicine in accordance with international and national guideline.

УДК 616.89008.441.3309907 КУРСОВ C.B., СКОРОПЛЕТ С.Н.

Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина Харьковский национальный медицинский университет, г. Харьков, Украина

ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ ОПИОИДАМИ

Резюме. В кратком литературном обзоре представлены современные классификации опиоидов, эпидемиология острой интоксикации опиоидами и обоснованы определенные ожидаемые события, указаны механизм действия опиоидов, освещены клиническая картина острой опиоидной интоксикации и мероприятия экстренной медицинской помощи в соответствии с международными и отечественными рекомендациями.

Ключевые слова: опиоиды, опиоидныерецепторы, опиоидная интоксикация, налоксон.

Актуальность проблемы острых отравлений опиоидами

Острые отравления опиатами и опиоидами давно занимают одно из первых мест в общей структуре случайных и целенаправленных острых отравлений. По данным Всемирной организации здравоохранения, количество смертей, связанных с передозировкой опиатов и опиоидов, в мире ежегодно достигает 69 000. В 2013 году от 0,3 до 0,4 % (13-20 млн человек) населения планеты в возрасте от 15 до 65 лет получали опиаты. По приблизительным оценкам ВОЗ ежегодно опиоидной зависимостью страдает 15 млн человек. Большинство из них потребляет незаконно производимый героин, но отмечается четкая тенденция к увеличению количества наркозависимых лиц в результате назначения опиатов и опиоидов врачами. При этом эффективное лечение получает не более 10 % из тех, кто в нем нуждается [1, 2].

Современная терминология и международная классификация опиоидов

ATX: N02A Опиоиды

N02AE Производные орипавина (бупренорфин (бупранал))

N02AF Производные морфина (буторфанол (ста-дол, морадол), налбуфин)

N02AX Прочие опиоиды (трамадол (трамал, про-традон, синтрадон, залдиар), тилидин (валорон, га-лидин, центрак, китадол, пердолат, тилидат, тили-форт, воларен), дезоцин (далган) и др.)

N02AA Природные алкалоиды опия (морфин, опиум, гидроморфон, никоморфон, оксикодон, де-гидрокодеин, диаморфин, папаверетум, морфин в сочетании с другими препаратами, кодеин в сочетании с другими препаратами и др.)

N02AB Производные фенилпиперидина (фента-нил, петидин (демерол, меперидин, меперган), кето-бемидон, тримеперидин (промедол) и др.)

N02AC Производные дифенилпропиламина (декстроморамид, метадон, пиритрамид (дипидо-лор), декстропропоксифен, безитрамид, левацетил-метадол и др.)

N02AD Производные бензоморфана (пентазоцин (лексир, фортрал), феназоцин и др.) [4]

N02AG Опиоиды в комбинации со спазмолитиками

Эпидемиология распространения опиоидов

В некоторых странах (в США) опиоиды назначаются очень часто, так же как, например, нестероидные противовоспалительные средства или спазмолитики. По данным отчетов системы автоматического управления и контроля за назначением медикаментов (the Automation of Reports and Consolidated Orders System, ARCOS), c 2004 по 2011 г. назначение опиоидов возросло на 100 %. При этом назначение кодеина снизилось на 20 %, зато назначение других препаратов возросло следующим образом: бупренорфина — на 2318 %, гидроморфона — на 140 %, оксикодона — на 117 %, гидрокодона — на 73 %, морфина — на 64 %, метадона — на 37 %, фентанила — на 35 %.

По данным другой системы мониторинга назначения медикаментов в США — сети оповещения о неправильном назначении лекарств и побочных действиях (the Drug Abuse Warning Network, DAWN), за период 2006—2011 гг. назначение бупренорфина возросло на 384 %, а с 2004 по 2011 г. назначение других опиоидов увеличилось таким образом: гидроморфо-на — на 438 %, оксикодона — на 263 %, морфина — на 146 %, гидрокодона — на 107 %, фентанила — на 104 %, метадона — на 82 % [2, 5].

В последнее десятилетие отмечается значительное увеличение количества назначений опиоидов, не связанных с наличием хронического болевого синдрома, характерного для онкологической патологии. В 2010 г. в США зарегистрирован 16 651 смертельный случай только от передозировки назначенных опио-идов. 3036 смертельных случаев было обусловлено передозировкой героина. В 2012 г. центрами контроля заболеваемости и профилактики США было констатировано, что в тех случаях, когда смерть пострадавших была обусловлена передозировкой медикаментов, в 72 % случаев (16 007 из 22 114) имел место прием опиоидов. Почти 40 % смертей (39,8 %) в период 1999—2010 гг. от передозировки опиоидов были обусловлены приемом метадона [2, 5].

Сведения, полученные в 2015 г., указывают на то, что количество назначений оксикодона в США и Канаде уже возросло в 14 раз. Возможно, что опиоиды получает уже около 1,7 % населения этих стран. Большое количество назначений приводит к нецелевому использованию опиоидов, а именно для улучшения настроения и релаксации [6—8].

В странах Европы увеличение потребления опиоидов происходит значительно медленнее, однако в ближайшее время также следует ожидать увеличения количества назначений этого вида медикаментов [9, 10]. Согласно данным Службы национальной статистики (The Office for National Statistics, ONS), в 2012 г. в Англии и Уэльсе имело место 579 смертельных случаев, связанных с употреблением героина и морфина. 414 смертей были обусловлены приемом метадо-

на. В Шотландии же количество смертей, связанных с приемом героина и морфина, с 2009 по 2012 г. уменьшилось на 25 %. Зато на 7 % возросла смертность, связанная с употреблением метадона [11—13]. Многочисленные исследования указывают на наличие у опиоидов выраженного противовоспалительного эффекта при небольшом количестве побочных действий, если они используются в терапевтических дозах. Причем стоимость опиоидов часто бывает значительно меньшей, чем стоимость современных нестероидных противовоспалительных средств [14—18].

Пятилетний мониторинг применения опиоидов в странах Европы (Access to Opioid Medication in Europe, ATOME) показал необоснованное ограничение их доступности при лечении хронической боли большой интенсивности даже у онкологических больных. В заключение было указано на то, что в 12 странах Евросоюза, принадлежащих Восточной Европе, доступ пациентов к опиоидам серьезно ограничен. Было отмечено, что такая же проблема существует и в Украине, Белоруссии, Черногории и Российской Федерации. В заключение также сказано, что доступность опиоидов должна рассматриваться как один из компонентов прав человека. Лекарственные препараты, созданные на основе опиои-дов, представляют основу медикаментозной терапии сильной боли, дыхательной недостаточности и самой опиоидной зависимости [19, 20].

Механизм действия опиоидов

Опиоиды повышают активность одной или нескольких связанных с протеином G трансмембранных молекул, называемых опиоидными рецепторами мю, каппа и дельта. Опиоидные рецепторы активируются как эндогенными (энкефалины, эндорфины и динорфины), так и экзогенными лигандами. Прототипом большинства из последних является морфин. Опиоидные рецепторы широко представлены в организме человека. Значительное их количество расположено в головном и спинном мозге. Наиболее высокая их плотность выявлена в переднем и вентролатеральном таламусе, миндалевидном теле и спинальных ганглиях. Вместе с дофаминергически-ми нейронами опиоидные рецепторы ствола мозга модулируют дыхательную активность в ответ на ги-поксемию и гиперкапнию, а вместе с рецепторами ядра Эдингера — Вестфаля глазодвигательного нерва контролируют изменение диаметра зрачка. Активация опиоидных рецепторов в центральной нервной системе опосредует угнетение нейротрансмиссии. Угнетается как высвобождение возбуждающих ней-ромедиаторов, так и чувствительность к ним. Активация опиоидных рецепторов желудочно-кишечного тракта приводит к угнетению его моторики [21].

Наиболее широко в центральной нервной системе представлены опиоидные мю-рецепторы. В связи с этим их стимуляция обеспечивает наиболее мощный анальгетический эффект. Помимо этого, через мю-рецепторы реализуются эйфория, физическая зависимость, миоз, угнетение дыхания и перистальтики. Через стимуляцию опиоидных дельта-рецеп-

торов также реализуются анальгетический, анти-депрессантный эффект и физическая зависимость. Стимуляция каппа-рецепторов обеспечивает аналь-госедацию, дисфорию и угнетение выработки арги-нин-вазопрессина [21, 22].

По характеру взаимодействия с опиоидными рецепторами все опиоидергические препараты подразделяются:

— на агонисты (активируют все типы рецепторов) — морфин, тримеперидин, трамадол, фентанил и др.;

— частичные агонисты (активируют преимущественно мю-рецепторы) — бупренорфин;

— агонисты-антагонисты (активируют каппа- и блокируют мю- и дельта-рецепторы) — пентазоцин, на-лорфин (блокирует преимущественно мю опиоидные рецепторы и в качестве анальгетика не применяется);

— антагонисты (блокируют все типы опиоидных рецепторов) — налоксон, налтрексон [23, 24].

Клинические проявления опиоидной интоксикации

Классическая триада опиоидной интоксикации включает тяжелую депрессию функции внешнего дыхания, депрессию сознания до сопора или комы, а также развитие двустороннего миоза. Назначение опиоидов лицам, не имеющим к ним толерантности, приводит к дозозависимому угнетению всех фаз дыхательной активности, даже если опиоиды используются в терапевтических дозировках. Частота дыхания меньше 12 в минуту у пациента, который не находится в состоянии физиологического сна, является важнейшим признаком опиоидной интоксикации. Вероятность события намного возрастает, если депрессия дыхания сочетается с угнетением функции сознания [25, 26]. Миоз же не является обязательным симптомом опиоидной интоксикации. Миоз не характерен для передозировки меперидина, пропоксифена и трамадола [27, 28]. В тех случаях, когда при угнетении опиоидами дыхания обеспечивается адекватная эвакуация углекислого газа из организма, но не обеспечивается достаточная оксигенация, то есть артериальная гипоксемия длительное время сочетается с нормокапнией, появляется угроза развития гипок-семического отека легких, подобного тому, который характерен для пребывания на больших высотах [29, 30]. Другими проявлениями опиоидной интоксикации могут быть артериальная гипотензия, умеренная брадикардия. У лиц с полным отсутствием толерантности бывает рвота [21]. Рабдомиолиз с развитием миоглобинурии и почечной недостаточности обусловлен ишемией мышц от позиционного сдавливания, когда пострадавший длительное время находится в неподвижном бессознательном состоянии [31].

Согласно наблюдениям, депонированным ВОЗ, передозировке опиоидов наиболее подвержены:

— лица, имеющие опиоидную зависимость, в особенности если они прошли курс детоксикацион-ной терапии;

— только что освободившиеся из мест ограничения свободы!;

— использующие внутривенный путь введения в организм;

— пациенты, использующие прописанные опио-иды в высоких дозах;

— лица, принимающие опиоиды совместно с се-дативными препаратами;

— пациенты с ВИЧ, печеночной и дыхательной недостаточностью;

— члены семьи пациентов, получающих опиоиды [1].

Мероприятия экстренной медицинской помощи

Мероприятия экстренной медицинской помощи (ЭМП) заключаются в обеспечении проходимости дыхательных путей, проведении искусственной вентиляции легких любым доступным способом, а также во введении налоксона. Респираторная поддержка считается более важной, чем применение налоксона. Налоксон неэффективен, если депрессия сознания и дыхания не обусловлены передозировкой опиоидов. Налоксон может вводиться внутривенно, внутримышечно, подкожно и интрна-зально. Накопленный опыт применения налоксона обусловил постепенный рост используемой как для диагностики, так и для детоксикации дозировки препарата с официальными утверждениями и рекомендациями для этого использования. В США в 2011—2012 гг. 50 000 введенных доз налоксона помогли избежать смерти от передозировки опиоидов около 10 000 пациентов. В ноябре 2015 г. Food and Drug Administraiton (США) одобрила интраназаль-ное введение налоксона при оказании ЭМП при подозрении на опиоидную интоксикацию. Спрей должен обеспечить одноразовое введение 0,4 мг налоксона. Рекомендованные для внутривенного введения дозы налоксона в Украине полностью соответствуют современным международным рекомендациям (0,4—2 мг для взрослых и 0,1 мг/кг для детей) [2, 32]. Допускается внутривенное капельное введение налоксона в изотоническом растворе натрия хлорида и в 5% растворе глюкозы. Длительные инфузии, как правило, используются при отравлениях метадоном. Период полувыведения налоксона колеблется в пределах 20—60 минут. Продолжительность действия может достигать 2—3 часов, но чаще всего она намного короче и составляет 40—45 минут. Передозировка налоксона приводит к манифестации абстинентного синдрома, тяжесть течения которого может быть различной. Для прекращения героиновой интоксикации налоксон часто используют вместе с бупренорфином, который очень эффективно вытесняет из связи с опиоидными мю-рецепторами другие опиоидные агонисты, однако сам по себе обладает слабой анальгетической активностью, не вызывая тяжелой зависимости. Рутинное использование для ЭМП опиоидных антагонистов с длительным периодом полувыведения из организма (налмефен, налтрексон) не рекомендовано [1, 2, 21].

3. Wikler A. Factors regulating oral consumption of an opioid (etonitazene) by morphine-addicted / A. Wikler, W.R. Martin, F.T. Pescor, C.G. Eades // Psychopharmacologia. — 1963. — Vol. 5. — P. 55-76. — doi:10.1007/bf00405575.pmid 14082382.

7. Imtiaz S. Harms of prescription opioid use in the United States/ S. Imtiaz,, K.D. Shield, B. Fischer, J. Rehm // Subst. AbuseTreat. Prev. Policy. — 2014. — Vol. 27, № 9. — Р. 43.

8. Non-medical prescription opioid use, prescription opioid-re-lated harms and public health in Canada: an update 5 years later / B. Fischer, J. Gooch, B. Goldman et al. //Can. J. Public. Health. — 2014. — Vol. 105, № 2. — E. 146-149.

9. Van Amsterdam J. The Misuse of Prescription Opioids: A Threat for Europe? / J. van Amsterdam, W. van den Brink // Curr. Drug Abuse Rev. — 2015. — Vol. 8. — P. 3-14.

12. Missing targets on drugs-related deaths, and a Scottish paradox / S.M. Bird, S.J. Hutchinson, G. Hay et al. // Int. J. Drug Policy. — 2010. — Vol. 21, № 3. — Р. 155-159.

15. Sehgal N. Peripherally acting opioids and clinical implications for pain control/N. Sehgal, H.S. Smith, L. Manchikanti//Pain Physician. — 2011. — Vol. 14, № 3. — Р. 249-258.

16. Walker J.S. Anti-inflammatory effects of opioids / J.S. Walkers //Adv. Exp. Med. Biol. — 2003. — Vol. 521. — P. 148-160.

Курсов C.B., Скоропёт С.М.

Хармвська медична академ!я пюлядипломно1 освти, м. Харюв, Укра1на

Хармвський нацюнальний медичний унверситет, м. Харкв, Укра1на

ГОСТРЕ ОТРУвННЯ ОПОДАМИ

Резюме. У лггературному оглядi подано сучасш класифжа-ц11 ошощв, епщемюлопю rocrpoï штоксикацП ошощами та обгрунтовано певш пода, що очшуються, вказано мехашзм да ошощв, висвилено клшчну картину гостpоï опiо:¡дноï ш-токсикацП та заходи екстpеноï медичноï допомоги вщповщ-но до мгжнародних i вичизняних рекомендацш.

Kto40bî слова: отощи, отощт рецептори, отощна ш-токсикацiя, налоксон.

17. Anti-inflammatory properties of the mu opioid receptor support its use in the treatment of colon inflammation / David Philippe, Laurent Dubuquoy, Hervé Groux et al. // Journal of Clinical Investigation. - 2003. - Vol. 111, № 9. - P. 1329-1338.

18. Stein C. Peripheral analgesic and anti-inflammatory effects of opioids / C. Stein, H. Machelska, M. Schäfer // Z. Rheumatol. — 2001. — Vol. 60, № 6. — Р. 416-424.

21. Boyer E. W. Management of Opioid Analgesic Overdose / E.W. Boyer // New England J. Medicine. — 2012. — Vol. 367. — P. 146-155.

22. Corbett A.D.75 years of opioid research: the exciting but vain quest for the Holy Grail / A.D. Corbett, G. Henderson, A. T. McKnight, S.J. Paterson // British Journal of Pharmacology. — 2006. — Vol. 147, Suppl. 1. — S. 153-162.

25. Gutstein H. Opioid analgesics / H. Gutstein, H. Akil/ Hard-man J. (ed.). Goodman & Gilman's the pharmacologic basis of therapeutics. — 11th ed. — New York: McGraw-Hill, 2006. — Р. 547-550.

26. Hoffmann J.R. The empiric use of naloxone in patients with altered mental status: a reappraisal/ J.R. Hoffmann, D.L. Schriger, J.S. Luo//Annals Emerg. Med. — 1991. — Vol. 20. — P. 246-252.

27. Clark R.F. Meperidine: therapeutic use and toxicity / R.F. Clark, E.M. Wei, P.O. Anderson// J. Emerg. Med. — 1995. — Vol. 13. — P. 797-802.

28. Zacny J.P. Profiling the subjective, psychomotor, and physiological effects of tramadol in recreational drug users / J.P. Zacny // Drug Alcohol. Depend. — 2005. — Vol. 80. — P. 273-278.

29. Sporer K.A. Heroin-relatednoncardiogenicpulmonary edema: a case series/ K.A. Sporer, E. Dorn // Chest. — 2001. — Vol. 120. — P. 1628-1632.

30. Schoene R.B. Illnesses at high altitude / R.B. Schoene // Chest. — 2008. — Vol. 134, № 2. — P. 402-416.

Получено 10.01.16 U

Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education Kharkiv National Medical University, Ukraine

ACUTE OPIOID POISONING

Summary. The literary review presents contemporary opioid classifications and the epidemiology of acute opioid poisoning as well as grounds certain events to occur, indicates the mechanism of opioid action. It also pays attention to the clinical pattern of acute opioid poisoning and the means of emergency medicine in accordance with international and national guideline.

Key words: opioids, opioid receptors, opioid poisoning, naloxone.

Резюме Использование для лечения острых отравлений опиатами на этапе скорой медицинской помощи налоксона является важным и необходимым лечебно-диагностическим мероприятием, позволяющим повысить качество оказания неотложной помощи, сократить число госпитализаций, а также улучшить прогноз.

Ключевые слова опиаты, скорая медицинская помощь

POISONINGS WITH OPIATES AT PRE-HOSPITAL STAGE

Abstract Use for treatment of sharp poisonings by opiates at a stage of the first help nalocson is the important and necessary medical-diagnostic action, allowing to raise quality of rendering of the urgent help, to reduce number of hospitalisation, and also to improve prognosis.

Keywords opiates, the first help

АУРУХАНАҒА ДЕЙIНГI КЕЗЕҢДЕ ОПИЫНДЫ ЗАТТАРМЕН УЛАНУ

Түйін АпиынДЫ заттарМЕН өткiр улану кезінде жедел медициналық көмек ретінде налоксанды қолдану медициналық көмек сапасын жоғарылатып, ауруханаға жатқызу көрсеткішін төмендетіп,болжамын жақсартуда маңызды және міндетті емдік- диагностикалық шара болып табылады.

Түйінді сөздер апиынды заттар, дәрiгерлiк жедел көмек

Для этапа скорой медицинской помощи особенно актуальна диагностика и лечение передозировки или отравления наркотиками группы опия вследствие той опасности для жизни, которую они представляют.

К опиатам относятся разнообразные натуральные и синтетические анальгетики (морфин, омнопон, промедол, фентанил, трамадол), героин, метадон, а также другие самодельные нелегальные препараты. При попадании в кровь они быстро связываются со специальными опиатными рецепторами в центральной нервной системе, а также с белками плазмы, накапливаются в печени, почках, легких, мышцах. Из крови они выводятся довольно быстро (от 1 до 7 часов), однако для некоторых (метадон) характерно длительное пребывание — до 48 часов. Выделяются через почки, преимущественно в течение суток [1, 2].

Целью проводимого исследования было изучение качества оказания неотложной помощи пациентам с острыми отравлениями опиатами на этапе скорой медицинской помощи.

Материалы и методы исследования

При анализе карт вызовов выявлено, что систематическое употребление опиатов в анамнезе прослеживалось у 31,4% больных, в остальных 68,6% случаях анамнестические сведения отсутствовали. Давность введения наркотика в 16,9% случаях была за 15-30 минут до потери сознания (комы), в остальных 83% случаях время введения было неизвестно. Опиаты вводили внутривенно 97,8% больных; принимали орально — 2,2%. У 16,7% пациентов отравление наркотиками сочеталось с приемом алкоголя. Средний возраст пациентов составил 22,5±4,6 лет; мужчин — 89,7%, женщин — 10,3%.

Тяжесть общего состояния в 6,7% оценивалась как удовлетворительная (наркотическая интоксикация), в 33,4% случаев как среднетяжелая, а в 59,9% случаев тяжелая.

Угнетение сознания выявлялось у 93,7% больных в виде различной его глубины: сопор у 13,6% больных, поверхностная кома в 61,3% и глубокая кома — в 18,7% случаев.

В подавляющем большинстве случаев выявлялся миоз (97,1% — больных), размер зрачков не был изменен у 3,9% больных, что возможно, было связано с сочетанным употреблением препаратов.

Выраженный цианоз отмечался у 79,2% больных, бледность кожных покровов у 8,3%, в 12,5% случаев цвет кожи оставался без изменений.

У большинства больных (93,6%) наблюдалось угнетение дыхания различной степени — от редкого поверхностного вплоть до апноэ, ЧДД в среднем составила 6,9 ± 3,5 в мин.

Обсуждение полученых результатов

Налоксон практически не имеет противопоказаний, в терапевтической дозе хорошо переносится. Большие дозы препарата могут вызвать быстрое развитие тяжелого абстинентного синдрома практически сразу после выхода пациента из комы. Ограничение касается также случаев, когда больной находится в длительной гипоксии вследствие затянувшегося периода нарушения дыхания, в особенности в сочетании с аспирационными осложнениями. В этих случаях после введения антидота у больных развивается выраженное психомоторное возбуждение на фоне оглушения, одышка, переходящая в отек легких. В таких случаях последовательность действий предусматривает, прежде всего, мероприятия по санации дыхательных путей, искусственную вентиляцию легких, а затем при необходимости – введение налоксона.

Быстрота восстановления сознания зависела от глубины его выключения, дозы и кратности введения налоксона. При однократном введении стандартной дозы (0,4 мг) сознание начинало эффективно восстанавливаться у 84,3% пациентов. Ввести налоксон дважды (в дозе 0,8 мг) понадобилось 10,7% больных. В 3,1% случаев, даже трехкратное введение стандартной дозы налоксона (1,2 мг) было неэффективным, сохранялась поверхностная кома, что можно объяснить либо чрезмерно массивной дозой принятого наркотика, либо выраженной интоксикацией в сочетании с неизвестным ПАВ.

Помимо налоксона в 27,4% было начато проведение инфузионной терапии. Наряду с медикаментозной терапией в 48,8% случаев применялась ИВЛ при помощи мешка Амбу.

Результаты проведенного мониторирования состояния пациентов в динамике через 10 минут после введения налоксона свидетельствовали об улучшении их общего состояния во всех случаях. Побочных эффектов во время или после введения налоксона на догоспитальном этапе зарегистрировано не было.

В стационар госпитализировано было 20,6% больных, отказались от госпитализации 49,3%, оставлено на месте 30,1%. Смертельных исходов не было отмечено.

Выводы. Таким образом, использование для лечения острых отравлений опиатами на этапе скорой медицинской помощи налоксона является важным и необходимым лечебно-диагностическим мероприятием, позволяющим повысить качество оказания неотложной помощи, сократить число госпитализаций, а также улучшить прогноз.

1. Брюханов В.М., Гребенников С.В., Козычева О.П. и др. Опыт исследования антидотной терапии при отравлении опиатами на догоспитальном этапе// Скорая медицинская помощь.- 2006.- Том 7, №2.- С.62-63.
2. В.Г. Москвичев И. В. Духанина А. Л. Верткин. Неотложная медицинская помощь при отравлениях психоактивными веществами на догоспитальном этапе//Лечащий врач. 2004.- №5.