Отравление кислотами и щелочами рекомендации клинические

2 II. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения: Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций Шкала уровня доказательности А В С D GPP Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. Наилучшая фармацевтическая практика. 8. Определение: Токсическое действие едких кислот, щелочей и щелочеподобных веществ это патологическое состояние, обусловленное местным прижигающим, а так же, общим резорбтивным действием едких химических соединений, на организм, в результате однократного приѐма потенциально токсических доз [1]. 9. Клиническая классификация: По причине отравления: случайные преднамеренные (суицидальные) По степени тяжести: лѐгкой степени средней степени тяжѐлой степени По характеру местного химического поражения: ожоги с колликвационным некрозом (щелочи) ожоги с коагуляционным некрозом (кислоты)

3 10. Показания для госпитализации: Показания для экстренной госпитализации: отравления средней и тяжелой степени тяжести. 11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: 11.1 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи (смотрите алгоритм приложение 2): cбор анамнестических данных, жалоб, оценка объективных данных; ЭКГ; пульсоксиметрия Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО: определение гемолиза крови; общий анализ крови (4 параметра); общий анализ мочи; биохимический анализ крови (определение мочевины, креатинин, определение общего белка, АЛТ, АСТ, глюкозы, билирубина, амилазы); коагулограмма (АЧТВ, фибриноген, ПТИ, МНО); исследование кислотно-щелочного состояния (метаболические нарушения); ФГДС Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО: рентгенография легких диагностика токсической пневмонии; УЗИ органов брюшной полости диагностика токсических гепатонефропатий; рентгенография пищевода, желудка при диагностике осложнений (перфорации полого органа); 12. Диагностические критерии постановки диагноза: 12.1 Жалобы и анамнез Жалобы: тошнота, рвота, при кровотечениях, в кровью, мучительные боли в горле, по ходу пищевода, эпигастрии, общую слабость, головокружение, затруднѐнное дыхание. Анамнез: наличие анамнестических данных о возникновении характерных жалоб после воздействии кислот и щелочей Физикальное обследование: отѐк и набухание слизистой ротовой полости, зева, гортани, рыхлая, пораженная поверхность студневидная, со стекловидным оттенком, резкой границы с неповреждѐнными тканями нет, кровавые рвотные массы, болезненность в эпигастрии при пальпации, аускультативно в лѐгких, ослабленное дыхание, сухие и влажные хрипы, тахикардия, болевой шок.

4 12.3 Лабораторные исследования: гемолиз крови или его остутствие; лейкоцитоз (при присоединении бактериальной инфекции); метаболический ацидоз; увеличение трансаминаз (АЛТ, АСТ), азотистых шлаков (мочевина, креатинин); увеличение гематокрита (при гиповолемии); изменение в коагулограмме Инструметальные исследования: ФГДС картина химического ожога ЖКТ; 12.5 Показания для консультаций узких специалистов: При отравлениях с развитием осложнений и обострении сопутствующей патологии Дифференциальный диагноз: Таблица 1. Дифференциальная диагностика токсического действия разьедающих веществ. Нозологическая Дифференциально-диагоностические признаки единица Желудочно-кишечные Наличие язвенного анамнеза, отсутствие объективных кровотечения, при данных, характерных для химического поражения язвенной болезни, расширенных венах ЖКТ, отсутствие данных химического поражения на ФГДС. пищевода, и др Отравление кислотами Наличие соответствующего анамнеза, запаха из ротовой полости, цвета рвотных масс, наличие гемолиза эритроцитов (возможно отсутствие), характерная картина ожога ЖКТ (коагуляционный некрозом). Отравление щелочами Наличие соответствующего анамнеза, запаха из ротовой полости, цвета рвотных масс, отсутствие гемолиза эритроцитов, характерная картина ожога ЖКТ (колликвационный некроз) 13. Цели лечения: устранение токсического действия разъедающего вещества, купирование симптомов интоксикации. 14. Тактика лечения удаление невсосавшегося яда; удаление всосавшегося яда, токсичных продуктов; стабилизация функций жизненно важных органов и систем;

5 лечение осложнений (коррекция водно-электролитных, метаболических нарушений, лечение токсической гепатопатии, нефропатии, энцефалопатии, кардиопатии). Лечение химического ожога ЖКТ и дыхательных путей Немедикаментозное лечение: при попадании на кожу щелочи обильное промывание кожи водой последующим промыванием 5% р-ром уксусной/лимонной кислоты; при попадании щелочи в глаза обильное промывание водой в течение 5 мин, с последующим промыванием изотоническим р-ром хлорида натрия; при попадании перманганата калия в полости рта обработка полости рта, салфеткой, смоченной 1% р-ром аскорбиновой кислоты, 2-3 раза. промывание желудка в том числе более поздние сроки 6-9 часов: при отравлении кислотами и щелочами промывание желудка с помощью толстого зонда холодной проточной водой. противопоказано: беззондовое промывание желудка путем стимуляции рвоты; промывание желудка раствором соды (гидрокарбонат натрия). режим: постельный режим в токсикогенной фазе и при развитии осложнений в соматогенной фазе. диета: При лѐгком ожоге желудка: 1-я неделя стол 1а по Певзнеру, последующие 2 недели стол 1. При ожоге желудка средней тяжести: в первые 2 недели стол 1а, 3-я неделя стол 1б, после выписки (на й день - стол 1 в течении 2-3-х недель). При тяжѐлом ожоге желудка: в первые дни питание парентеральное/энтеральное (зондовое), после восстановления глотания на 5-7-й день: молоко, сливки, яйца всмятку, кисель, желе, мороженое, затем на 2,3 недели стол 1а, в дальнейшем стол 1б (1-2 недели) Медикаментозное лечение: Медикаментозное лечение оказываемое на этапе скорой помощи: Смотрите алгоритм догоспитальной помощи (приложение 2) и СОП скорой медицинской помощи Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: Коррекция кислотно-щелочного равновесия, основанная на принципах инфузионной терапии. Коррекция водно-электролитного баланса, основанная на принципах инфузионной терапии. Форсированный диурез. Симптоматическая терапия.

6 Лечение химического ожога смотреть протокол лечения химических ожогов. При развитий осложнений смотреть протокол по лечению поражѐнного органа Другие виды лечения: Другие виды, оказываемые на стационарном уровне: Гемодиализ: Показания: при развитии ОПН; Противопоказания: кровоизлияние в мозг; желудочно-кишечное кровотечение; выраженная сердечно-сосудистая недостаточность. Плазмоферез Показания: при развитии печѐночной недостаточности. удаление свободного гемоглобина из кровяного русла. Противопоказания: кровоизлияние в мозг; желудочно-кишечное кровотечение; выраженная сердечно-сосудистая недостаточность. ГБО: Показания: при развитии гипоксии мозга. Противопоказания: острая вирусная инфекция; повышенная температура тела; инфекция верхних дыхательных путей; заболевания уха и патология барабанной перепонки; заболевания крови; неврит зрительного нерва; новообразования; тяжелая гипертоническая болезнь; психиатрические заболевания (в т.ч. эпилепсия); индивидуальная повышенная чувствительность Хирургическое вмешательство: нет 14.5 Профилактические мероприятия: нет Дальнейшее ведение: после перенесенного тяжелой степени отравления, с развитием стойких дисфункции органов и систем больной должен быть взят на диспансерный учет профильным специалистом на уровне ПМСП;

8 9) Е.А. Лужников "Неотложная терапия острых отравлений и энотоксикозов", 2001 г. 10) И.Б. Солдатов, В.А. Данилин, Ю.В. Митич "Профессиональная патология верхних дыхательных путей в химической промышленности" 11) А.И. Бурназян, А.К. Гуськова "Массовые радиоцонные поражения" 12) Г.Г. Жамгоцев, М.В.Предтеченский "Медицинская помощь пораженным СДЯВ", 1993 г. 13) К.Касенов "Змейные яды и реактивность организма", 1977 г. 14) В.В. Соколовский "Гистохимические исследования в токсикологии" 15).М.В. Кораблев "Производные дитиокарбоновой кислоты", 1971 г. 16) Л.И. Медведъ "Гигиена и токсикология новых пестицидов и клиника отравления" 17) М.Д. Машковский "Лекарственные средства", 1984 г. 18) А.Л. Костюченко "Эфферентная терапия", 2001 г. 19) Байзолданов, Ш.Т.Байзолданова "Руководство по токсикологической химии ядовитых веществ изолируемых методом экстракции", 2003 г. 20) Е.А.Лужников "Неотложная терапия острых отравлений и эндотоксикозов", 2001 г. 21) А.И. Мартынов "Интенсивная терапия", 1998 г. 22) ДЖ.Хенри, Х.Уайдман "Профилактика и лечения отравлений", 1998 г. 23) Matthew J. Ellenhorn, Donald G. Barceloux "Medіcal toxіcology. Dіagnosіs and Teatment of human poіsonіng", 1988 г. 24) Lewіs R. Goldfrank " Goldfrankіs toxіcologіal emergencіes", 1994 г. 25) Journal of Toxіcology, Clіnіcal Toxіcology, Volumt 38-41, 2003 г. 26) Thompson L, Evaluation of regional and non-regional poison centres. New England Journal of Medicine 1983;308: ) Litovitz T et al, Poison information providers: an assessment of proficiency. American Journal of Emergency Medicine 1984;2: ). Litovitz T, Elshami JE, Poison centre operations: the necessity of follow-up. Annals of Emergency Medicine 1982; 11: ) Sullivan JB, Proper use of the toxicology laboratory. Emergency Medicine Reports 1984; 5: ) Kellerman Al et al. Impact of drug screening in suspected overdose. Ann Emerg Med 1987;16: г.

9 Приложение 1 Обязательные вопросы при опросе пациента, родственников и свидетелей отравления: о каком яде идет речь? (щелочь, кислота) сколько яда принято? (объем выпитой жидкости, сколько глотков сделал) когда произошло отравление? (выяснить время экспозиции) обстоятельства приведшие к отравлению (суицид, случайное, криминальное, бытовое, промыщленное отравление) какие лечебные меры уже приняты, чем и как промывали желудок? анамнез жизни: имеются ли беременность, психические заболевания, сопутствующие заболевания Необходимо всегда (если это возможно) брать с собой упаковку вещества, вызвавшего отравление.

11 Приложение 2 Алгоритмы диагностики и оказания медицинской помощи при острых отравлениях на догоспитальном этапе Острое отравление Легкой степени Сознание: Ясное АД: Сист. АД мм рт ст. PS: уд в мин. Дыхание: в мин. Размер зрачков: Не изменены Степень токсичности яда: Низкая Время экспозиции: до 1 часа. Средней степени Сознание: Оглушение. Дезориентация. Риск развития судорожного синдрома. АД: Сист. АД мм рт ст. или выше 140 мм рт. PS: Выше 100 уд в мин или брадикардия (ниже 70) Дыхание: Выше 22 в мин. Размер зрачков: Не изменены, медриаз или миоз. Тяжелой степени Сознание: Оглушение, сопор, кома, судорожный синдром. АД: Сист. АД ниже 90 мм рт ст. PS: Выше 100 уд в мин или брадикардия (ниже 70) Дыхание: Тахипноэ (выше 22), брадипноэ (ниже 16), апноэ. Размер зрачков: Не изменены, мидриаз или миоз. При отравлении кислотами и щелочам промывание желудка только через зонд Удаление яда с поверхности кожи (при перкутантном отравлении) Симптоматическая терапия Обеспечить проходимость дыхательных путей, ИВЛ по показаниям. Катетеризация магистральных вен. Промывание желудка через зонд. Катетеризация мочевого пузыря. Показания к ИВЛ полное отсутствие самостоятельного дыхания; стойкая гиповентиляция; патологическая аритмия дыхания; тахипноэ с частотой дыхания более 35 в мин. Полное купирование симптомов отравления Поликлиника по месту жительства 1. Больные с сохраняющимися симптомами отравления. 2. Беременные женщины. 3. Больные с суицидами Гемодинамика стабильная Госпитализация в ургентную клинику Гемодинамика нестабильная Оксигенотерапия Энтеросорбция. Антидотная и симптоматическая терапия Инфузионная противошоковая терапия Экстренная транспортировка в реанимационное отделение ближайшего лечебного учреждения. Внимание! При возникновении вопросов по диагностике и лечения, обращаться по телефону в информационно-консультативный токсикологический центр (врачу-токсикологу

12 Алгоритмы диагностики и лечения острых отравлений Больной в сознании, адекватен, со стабильной гемодинамикой и дыханием. Больной в сознании, с нестабильной гемодинамикой Изучение жалоб и анамнеза Обязательные вопросы при опросе пациента: 1. О каком яде идет речь? (Таблетки, бытовые, промышленные яды, газы. 2. Сколько яда принято? Кол-во таблеток, объем выпитой жидкости, сколько глотков сделал, 3. Когда произошло отравление? Выяснить время экспозиции. 4. Обстоятельства приведшие к отравлению. (Суицид, случайное, криминальное, бытовое, промыщленное отравление). 5. Опрос родственников и свидетелей отравления. 4. Точны ли данные о виде, количестве и времени приема яда или только предположительны? Может ли идти речь о других веществах? 6. Какие лечебные меры уже приняты? Чем и как промывали желудок? 7. Сколько лет больному? 8. Анамнез жизни. Имеется беременность или нет. Имеются ли психические заболевания. Выяснить сопутствующие заболевания Внимание! Необходимо всегда (если это возможно) брать с собой упаковку вещества, вызвавшего отравление. Стандартное клиническое обследование Оценка общего состояния, жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. 1. Неврологический статус (Размер зрачков, фотореакция, наличие патологических рефлексов, степень выраженности. физиологических рефлексов) 2. Запах выдыхаемого воздуха.(специфические запахи). 3. Осмотр кожных покровов (цвет, тургор, их влажность, наличие отеков, наличие следов, инъекций, места ужаления или укуса, осмотр волосистой части головы на наличия следов травмы.) 4. Измерения частоты дыхания, аускультация легких. 5. Измерения АД, пульса, ЧСС. 6. Пальпация и перкуссия живота. 7. Симптом Пастернацкого. 8. Обьем диуреза 9. Цвет мочи и кала. 10. Запах, цвет рвотных масс, наличия в них таблеток, крови. 11. ЭКГ, пульоксиметрия, другие методы по показаниям. Больной в сознании, неадекватен, со стабильной гемодинамикой и дыханием. Больной с нарушенным сознанием (сопор, кома), с нарушением дыхания и нестабильной гемодинамикой. Обратить внимание! 1. Опрос родственников и свидетелей отравления. 2. Осмотр места происшествия и одежды больного на наличие упаковок токсикантов. Обратить внимание! 1. Наличие патологических рефлексов, размер зрачков. 2. Осмотр кожных покровов на наличия следов от инъекций. 3. осмотр волосистой части головы на наличия следов травмы. Их влажность или сухость. 4. Запах выдыхаемого воздуха. Дифференциальная диагностика. 1. ЧМТ. 2. ОНМК 3. Диабетичекая кома Ключевые симптомы. 1. Видимые следы травм. 2. Анизокория, гемипарез, наличие регидности затылочных мышц (ЧМТ, ОНМК). 3. Сухость или влажность кожных покровов, гипогипергликемия, запах ацетона

13 . Основные симптомы при острых отравлениях Тошнота, рвота, головная боль, головокружение Все виды отравлений Миоз Опиаты,ФОС, ниже холиномиметики, адреноблокаторы, физостигмин, пилокарпин, прозерин, резерпин, барбитураты, никотин. Мидриаз Атропиноподобные в-ва, адреномиметики, антигистаминные, фенамин, антидепрессанты, кокаин, ноксирон, хинин, спирты, окись углерода, ботулизм, папаверин. Тахикардия Атропин, адреномиметики, спирты, кофеин, окись углерода, хлористый барий, мухоморы, цианиды, никотин. Больной в сознании, адекватен, со стабильной гемодинамикой и дыханием. Больной в сознании, с нестабильной гемодинамикой и дыханием Больной в сознании, неадекватен, со стабильной гемодинамикой и дыханием. Лечебные мероприятия 1. Респираторная поддержка. Ингаляция О 2 2. При неадекватном поведении-фиксация больного. 3. При нестабильной гемодинамике (сист. дав. ниже 90 мм рт ст.) обеспечить сосудистый доступ. Начать инфузионную терапию 2. Промывание желудка или индукция рвоты при экспозиции до 6 ч. Внимание! При отравлениях прижигающими ядами и нефтепродуктами промывать только через зонд. Больным с отравлениями кислотами и щелочами перед промывание в/м ввести анальгетики. 3. Энтеросорбция. Активированный уголь в дозе 0.5 г/кг. 4. Удаление яда с поверхности кожи и слизистых.(проточной водой). 5. Антидотная терапия. (см. приложение) 6. Симптоматическая терапия. (см. приложение) 7. Лечение осложнений. 8. Эфферентная терапия (по показаниям) Галлюцинации, бред, делирий Атропин, спирты, опиаты, транквилизаторы, салицилаты, ФОС, скипидар, дериваты нефти,тетраэтилсвинец, марганец, хлорированные углеводороды, наперстянка, никотин, кофеин, камфара, мухоморы, соланин, сантонин, фенолы, лизергиновая кислота, эфедрин, эфедрон, марихуана, антидепрессанты. Артериальная гипертензия Адреномиметики, камфара, холиноблокаторы, никотин, психостимуляторы, окись углерода, таллий, свинец, витамин D, глюкокортикоиды. Судороги Стрихнин, кофеин, аналептики, антидепрессанты, салицилаты, хинин, ФОС, фенолы, бензол, скипидар, никотин, спирты, галидор, галоперидол. Больной с нарушенным сознанием (сопор, кома), с нарушением дыхания и нестабильной гемодинамикой Показания к ИВЛ полное отсутствие самостоятельного дыхания; стойкая гиповентиляция; патологическая аритмия дыхания; тахипноэ с частотой дыхания более 35 в минуту. 1. Обеспечить проходимость дыхательных путей. 2. Купирование судорожного синдрома(диазепам 2-4 мл в/в) 3. Интубация трахеи. Респираторная поддержка или ИВЛ. 4. Обеспечение 1-2 сосудистых доступов. Начать инфузионную терапию. 5. Промывание желудка через зонд. 6. Введение энтеросорбенотов 7. Антидотная терапия. (см приложение) 8. Симптоматическая терапия. (см приложение) 9. Эфферентная терапия (по показаниям) Брадикардия Сердечные гликозиды, ФОС, антагонисты кальция, резерпин, бетаблокеры, опиаты, свинец, барбитураты, хинин, физостигмин. Артериальная гипотензия Резерпин, ингибиторы МАО, хлорированные углеводороды, барбитураты, ганглиоблокаторы, диуретики, эуфиллин, опиаты, нитраты, спазмолитики, Индикаторы эффективности лечения Нормализация или тенденция к приближению к нормальным показателям имевшихся патологических изменений лабораторных показателей Улучшения общего состояния, выздоровление

Щелочи

К сожалению щелочи безвкусны и практически не имеют запаха, что делает их случайное употребление более вероятным. Ожоги ротовой полости характерны для употребления щелочи, но их отсутствие ни в коем случае не говорит об отсутствии повреждения пищевода, в 25 % случаев у детей с отсутствием патологии в ротовой полости после употребления щелочей наблюдалось тяжелое поражение пищевода. Желудок поражается в 20-25 % случаев. При воздействии щелочи на слизистую пищевода возникает колликвационный некроз быстро распространяющийся на нижележащие слои до тех пор пока щелочь не нейтрализуется тканевой жидкостью. Соответственно чем выше концентрация щелочи, тем более глубокое поражение она вызывает вплоть до перфорации. Выделяют три стадии воздействия щелочи на пищевод: стадия колликвационного некроза, стадия репарации и стадия рубцевания. Репарация начинается на 5-6 день и может продолжатся до 2-3 и более недель. В эту фазу происходит отторжение струпа, появление грануляционной ткани и реэпителизация. Массивное отложение коллагена в третью фазу приводит к возникновению рубцовых стриктур.

Кислоты

Кислоты имеют ярко выраженный вкус и запах и их случайное употребление менее вероятно. Они вызывают коагуляционный некроз. Т.к. для кислот требуется более длительная экспозиция для патологического влияния на ткани, пищевод при их употреблении, как правило, поражается меньше, чем в случае щелочей. По разным данным при проглатывании кислоты пищевод повреждается в 6-20 % случаев.

Клиника

В клинической картине преобладают следующие симптомы: боль (загрудинная или эпигастральная), затруднение дыхания, слюнотечение, дисфагия, отказ от приема жидкости, рвота. Клиническая картина не всегда позволяет предсказать степень повреждения пищевода. Одно исследование, направленное на изучение корреляции между тяжестью эзофагита и наличием таких трех симптомов как тошнота, слюнотечение и затруднение дыхания показало, что при отсутствии всех трех симптомов, как и при наличии только одного из них существенных поражений пищевода не наблюдалось, тогда как сочетание двух симптомов всегда ассоциировалось с тяжелым его повреждением.

Классификация

Нами используется следующая классификация каустических повреждений пищевода:

• 0 - повреждение отсутствует
• 1 - эритема и отек
• 2 - изъязвление не циркулярное
• 3 - изъязвление циркулярное
• 4 - перфорация

Существует и более детальные классификации:

• 1 степень - эритема и отек (поражение ограниченно поверхностными слоями слизистой, возможно их отторжение с последующей эпителизацией без образования рубца).
• 2а степень - ранимость, геморрагии, эрозии, экссудат, образование пузырей (вовлечены слизистый, подслизистый и мышечные слои).
• 2в степень - тоже, что и 2а плюс глубокие или циркулярные язвы.
• 3а степень - глубокие язвы, "серый или черный пищевод" (трансмуральное поражение).
• 3в степень - обширный некроз.

Когда выполнять эндоскопическое обследование?

Первичное эндоскопическое обследование должно выполняться в течение первых 2-3 дней после повреждения. Противопоказанием к нему являются: шок, дыхательные расстройства, перфорация, медиастенит.

В период от 5 дней до 3 недель, в стадию репарации, стенка пищевода наиболее тонка и риск перфорации при эндоскопии весьма высок, следовательно, в это время ее проведение крайне не желательно. Через три недели, как правило, формируются плотные фиброзные ткани, и выполнение эндоскопии становится более безопасным. Кроме эндоскопического обследования показаны рентгенография грудной и брюшной полости, клинический анализ крови, мочевина, печеночные тесты.

Лечение и прогноз

Прогноз в значительной степени обусловлен объемом повреждения. Так два независимых исследования, выполненных в 70-х годах прошлого века показали, что при 0-1 степени повреждения вероятность формирования стриктуры равна 0, при 2 степени она достигает 17-23 %, а при 3 степени - 100 %. Более современные данные также говорят о том, что смертность в остром периоде и процент формирования стриктур при стадиях 1-2а минимальны, ожег 2в-3а приводит к возникновению стриктур в 70-100 % случаев, а степень повреждения 3в связанна со смертностью 65 %. Важную роль играет и рН продукта, если она больше 12,5 или меньше 2,0 вероятность тяжелого повреждения очень высока.

Лечение каустических поражений пищевода сложно, их легче предотвратить, чем лечить. В первую очередь необходимо установить вид каустического агента. На до госпитальном этапе лечение должно быть направлено на поддержание жизненных функций. Рекомендовавшиеся ранее попытки нейтрализации каустического агента слабыми кислотами (в случае щелочи) и слабыми щелочами (в случае кислоты) в настоящее время считаются вредными т.к. повышенное теплообразование в результате химической реакции может еще больше повредить ткани. Кроме того, в эксперименте доказано, что 3,8 % раствор щелочи поражает слизистую и подслизистый слой уже через 10 секунд после введения (более высокая концентрация щелочи за приблизительно такой же период времени повреждает и мышечный слой), что делает попытки нейтрализации бессмысленными. Единственным исключением является применение 200-250 мл воды или молока в течение 30 минут после употребления щелочей в гранулах, но даже в этом случае должен учитываться риск появления рвоты. Попытки "разбавления" кислоты водой противопоказаны т.к. приводят к повышению теплообразования в результате химической реакции. Рвотные так же противопоказаны т.к. приводят к повторному воздействию агента на слизистую пищевода. Можно позволить пациенту поласкать рот водой (выплевывая ее).

Крайне важно как можно быстрее начать питание. Пациентов с поражением 1-2а степени начинают кормить уже в первые 24 часа (конечно пища не должна носить грубый характер, быть горячей или холодной). У больных с более тяжелым повреждением наблюдение в течение 48 часов необходимо для исключения перфорации, затем можно осторожно начинать кормление. При повреждении пищевода степени 2в-3 при проведении эндоскопии разумно оставить назогастральный зонд для энтерального питания (но не более чем на 2 недели). Этот же зонд может пригодиться для проведения струны для бужирования возникших стриктур пищевода. Для уменьшения болей за грудиной (у пациентов могущих принимать жидкость) можно использовать содержащие анестетики жидкие средства, например Альмагель А. Несмотря на то, что существуют исследования говорящие о снижении формирования послеожоговых стриктур пищевода при применении гормонов, в настоящее время они широко не используются в связи с риском развития инфекционных осложнений. Если гормоны применяются то их дозы варьируют от 1 до 2 мг/кг в сутки, а лечение надо начать не позднее чем через 48 (а лучше 24 часа) после ожога, с постепенной отменой препарата в течение 2-х месяцев. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра при применении гормонов обязательна. После дилатации стриктур применение стероидов оправданно, так как приводит к снижению числа их рецидивов. Иногда рекомендуемая антисекреторная терапия блокаторами протонной помпы и Н2 блокаторами имеет сомнительную эффективность. На хирургическом лечении данной патологии мы останавливаться не будем.

Отравление кислотами относится к неотложным состояниям, которые представляют большую угрозу для жизни больного. В такой ситуации очень многое зависит от своевременного и правильного оказания неотложной помощи. Важен алгоритм ее проведения. Наиболее часто происходит отравление уксусной кислотой, реже – минеральными (серной, соляной и т. д.).

Отравление кислотами происходит в основном по двум причинам – из за бытовой неосторожности и с суицидальной целью. Первое больше распространено среди мужчин. Второе – среди женщин. Иногда страдают и дети. Любой человек обязан помнить о необходимых мерах предосторожности при обращении с токсическими веществами в быту: хранить их отдельно от пищевых продуктов, убирать в недоступные для детей места. Малейшая неосторожность при неудачном стечении обстоятельств может стоить кому то здоровья или жизни.

Кислоты вызывают ожог, омертвение тканей; обожженная поверхность покрывается плохо проницаемой корочкой (струпом), которая в какой то мере замедляет всасывание токсического вещества в кровь. При приеме кислот внутрь симптомы поражения кожи и слизистых проявляются сразу же. Возникают очень сильные боли в тех местах, где кислота коснулась слизистой оболочки рта, пищевода и желудка. При кислотных ожогах в наибольшей степени страдает желудок, так как к его кислой среде добавляется действие самого токсина. Разрушение слизистой происходит почти мгновенно. Из за чего быстро начинаются кровотечение и рвота с примесью крови в рвотных массах.

Из за боли, повторной рвоты нарушается дыхание, человек делает короткие глубокие вдохи, что может способствовать попаданию кислоты в дыхательные пути. Последнее очень опасно, так как слизистая органов дыхания весьма чувствительна к повреждениям. В месте воздействия кислотой возникает ожог, внутренняя стенка носоглотки, гортани и трахеи отекает, перекрывая просвет для доступа кислорода. Это способно стать причиной гибели больного от удушья.

Визуально в некоторых случаях можно определить, какой кислотой отравился человек. Азотная кислота связывается с белком с образованием желтоватого (светло коричневого) соединения. Поэтому губы и рот будут покрыты струпом с соответствующим оттенком, рвотные массы также станут желто коричневыми. Серная и соляная кислоты дают темные струпы, рвотные массы при отравлении ими – коричнево черного цвета, с кровянистыми прожилками. Отравление уксусной кислотой несложно определить по серо белому налету на губах и во рту, а также по характерному запаху.

При сильном отравлении кислотами больной способен погибнуть уже в первые часы отравления, если на его фоне разовьется шок. Если же человек переживет этот рубеж, симптоматика отравления несколько меняется. Кровотечение может ослабевать, рвота – уменьшаться, однако остается усиленным слюноотделение, из за чего постепенно наступает обезвоживание: кожа больного становится сухой, сам он вял, заторможен. При попытке выпить воды нередко возобновляется рвота.

Часть кислоты к этому времени всасывается в кровь, начинают страдать внутренние органы, в первую очередь печень, отвечающая за обезвреживание токсических веществ. Кожа приобретает желтый цвет, моча темнеет или в ней появляется примесь крови. Если из за отравления развивается почечная недостаточность, моча вообще прекращает выделяться. На второй третий дни (при отравлении крепкими кислотами раньше – иногда почти сразу) из за агрессивного действия кислоты в стенке желудка может образоваться отверстие, и тогда желудочное содержимое попадает в брюшную полость.

К многочисленным симптомам отравления присоединяются явления перитонита: сильнейшие разлитые боли в животе, увеличение его в объеме из за пареза кишечника. К этому же времени, если кислота попала в дыхательные пути, в них развивается инфекция. Появляются симптомы трахеита, бронхита, воспаления легких – лихорадка, кашель с выделением гноя, крови и фрагментов поврежденных тканей. Отравление кислотами несет множество поздних осложнений. Если больного удается спасти, он долгие годы находится на лечении в связи с такими последствиями, как рубцевание пищевода и желудка, повторяющиеся трахеобронхиты, хроническая почечная недостаточность, серьезнейшие проблемы с печенью.

Обычно помощь приходится оказывать человеку, только что пострадавшему от отравления кислотой или максимум – в пределах нескольких часов назад. В таких острых ситуациях надо помнить о правилах оказания первой помощи. При отравлении кислотами у больного нельзя вызывать рвоту. Ранее считалось, что это необходимо, так как освобождает желудок от кислоты и не дает ей полностью оказать свое действие на организм. Тем не менее при оценке результатов такой помощи оказалось, что при вызывании рвоты велика частота разрывов желудка и пищевода, ткани которых повреждены кислотой.

Кроме того, увеличивается риск повреждения крупных кровеносных сосудов, с массивным кровотечением. Больному запрещается давать щелочные растворы внутрь, например раствор пищевой соды. При контакте с кислотами он дает обильное газообразование, причем выделяется теплота, что тоже с большой вероятностью может привести к разрыву органа и кровотечению. При отравлениях серной кислотой нельзя давать человеку жидкость – при контакте кислоты с водой происходит тепловая реакция, раствор нагревается, что наносит тканям дополнительное к химическому ожогу повреждение.

Запрещено принимать слабительные средства. Кишечник человека в длину составляет несколько метров, потому эта мера больше навредит, чем поможет. Повреждение распространится на нижние отделы желудочно кишечного тракта, а кислоты будет выведено минимальное количество. Кроме того, усугубится обезвоживание организма. При отравлениях кислотами можно полоскать рот небольшими количествами воды (кроме случая отравления серной кислотой), но не давать больному ее проглатывать. Внутрь следует принимать только вещества, содержащие белки: молоко или яичный белок в небольшом количестве (не более 150–200 мл), чтобы не слишком сильно растягивать желудок.

Допустимо введение в желудок остуженного слизистого отвара риса. При отравлении уксусной кислотой можно принять внутрь 2–3 ч. л. антацидных препаратов на основе гидроокиси алюминия и магния. Больной во время оказания помощи должен лежать на правом боку. А принимать что то внутрь – в положении сидя. Если у пострадавшего активное желудочное кровотечение, к животу прикладывают пузырь со льдом, а все то, что дают внутрь, остужают. В некоторых случаях (отравление уксусной, соляной кислотами) надо давать человеку глотать некрупные кусочки льда или замороженного молока.

Если доступны кровоостанавливающие средства, необходимо ими воспользоваться. Для остановки кровотечения вводят 2 мл 12,5 % раствора этамзилата внутривенно или 1 мл 1% раствора викасола в мышцу. Можно также использовать 10 мл 10 % раствора кальция хлорида, однако следует помнить, что вводится он только в вену, а при попадании под кожу или в мышцу развивается некроз (омертвение) тканей в месте укола.

При кровотечении и рвоте, когда организм быстро обезвоживается, в качестве меры неотложной помощи допускается введение в вену 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы в количестве не более 400 мл. Это следует делать в том случае, если больной быстро теряет жидкость, помощь прибудет еще не скоро и в окружении есть человек, владеющий техникой проведения внутривенных вливаний.

При отравлениях кислотами очень важно постараться максимально обезболить пострадавшего, чтобы не допустить развития шока. Лекарственные препараты для приема внутрь в этом случае по понятным причинам не подходят, поэтому используют только формы лекарственных препаратов для введения внутривенно и внутримышечно. Так, можно ввести внутривенно капельно 100 мл 0,25–0,5 % раствора новокаина, предварительно выяснив, нет ли у больного аллергии на этот препарат, или 2–4 мл 50 % раствора метамизола натрия, 2 мл трамадола или любой другой доступный анальгетик.

Еще один опаснейший момент состоит в возможности удушья из-за отека дыхательных путей. Если у пострадавшего тяжелое сиплое дыхание, вдох удается ему с трудом. Значит, слизистая органов дыхания пострадала. Поэтому, если он начинает задыхаться и ему не хватает кислорода для самостоятельного дыхания, нужно по жизненным показаниям провести трахеостомию. Сделать отверстие в трахее через переднюю поверхность шеи и ввести в него полую трубку, чтобы человек смог дышать.

Это должен выполнять только тот человек, который владеет этой техникой. В противном случае возможны повреждения крупных сосудов шеи, пищевода, перелом хрящей трахеи. И прочие осложнения, усугубляющие состояние пострадавшего. Если из-за отека слизистой гортани нарастает дыхательная недостаточность, а возможности для выполнения трахеостомии нет, можно попытаться дать пострадавшему вдыхать пары ментола или делать ингаляции с раствором эфедрина. Они сужают кровеносные сосуды, что уменьшает отек слизистой и делает дыхание свободнее. Но следует помнить, что эта мера дает лишь частичный эффект и больному срочно нужна специализированная медицинская помощь.

Если у человека выделяется темная моча, это говорит о повышении кислотности крови, что требует введения в вену 100–200 мл 4% раствора натрия бикарбоната (капельно). На протяжении всех мероприятий по оказанию неотложной помощи через каждые 10 минут контролируют частоту пульса, величину артериального давления и наличие сознания у пострадавшего. При появлении признаков шока проводят противошоковые мероприятия.