Особенности промывания желудка при отравлении прижигающими ядами

К веществам прижигающего действия относят органические кислоты – уксусная, щавеливая и т.д., щелочи – нашатырный спирт, едкий натр и т.д., окислители – перекись водорода, перманганат калия.

Отравление уксусной кислотой (эссенцией) занимает первое место среди бытовых отравлений прижигающими ядами.

Уксусная кислота, в силу своего химического строения, обладает выраженным растворяющим действием на липиды и резорбтивным эффектом. Растворение межклеточных липидов вызывает быстрое попадание уксусной кислоты из ЖКТ в сосудистое русло, а растворение липидов клеточных мембран вызывает проникновение уксусной кислоты в клетки целой молекулой, где они подвергаются диссоциации с образованием кислых ионов.

Патогенез. Попадая в сосудистое русло и проникая внутрь клеток, уксусная кислота вызывает формирование суб- или декомпенсированного метаболического ацидоза. Накопление недоокисленных продуктов полураспада тканей, образующихся при химическом ожоге, усиливает ацидоз.

Резорбция и последующее быстрое проникновение уксусной кислоты внутрь эритроцитов вызывает повышение осмотического давления с последующим притоком жидкости внутрь эритроцита, его разбухание и разрыв оболочки с выходом свободного гемоглобина в плазму.

Свободный гемоглобин, попадая в почки, механически блокирует канальцы нефронов, а его химическое взаимодействие с кислыми радикалами вызывает образование кристаллов солянокислого гематина, что еще больше усиливает механическое повреждение. Все это происходит на фоне химического ожога и последующего некроза эпителия конечной части нефрона, нарушения базальной мембраны канальцев, что ужу само по себе может вызывать развитие острого гемоглобинурийного нефроза.

Ожоговое разрушение тканей, распад эритроцитов, обусловливает выброс большого количества тромбопластического материала и способствует наступлению 1 стадии токсической коагулопатии – стадии гиперкоагуляции. Нарушаются реологические свойства крови. Внутрисосудистый гемолиз на фоне экзотоксического шока и выраженных расстройств микроциркуляции, а также токсическая коагулопатия, способствуют развитию поражения печени в виде очаговых некрозов с нарушением ее основных функций.

Клиника и диагностика. Диагностика отравлений уксусной кислотой не представляет затруднений. Всегда определяется характерный запах. На коже лица, слизистой оболочки рта, губ видны следы химического ожога. Жалобы на боли во рту, по ходу пищевода, в желудке. Затруднено глотание. Возможна рвота с примесью крови, рвотные массы с характерным запахом. Отмечается тахикардия, повышение, а затем падения АД и ЦВД.

Клиническая классификация отравлений уксусной эссенцией по степени тяжести (Е.А. Лужников, Л.Г. Костомарова, 1989)

1. Легкая степень. Ожог полости рта, глотки, пищевода. Воспаление по характеру катарально-фибринозное. Гемолиз до 5 г/л. Легкая нефропатия. Гепатопатия отсутствует.

2. Средняя степень. Ожог рта, глотки, пищевода и желудка. Воспаление катарально-серозное или катарально-фибринозное. Больной находится в состоянии экзотоксического шока. Гемолиз 5-10 г/л. Токсическая нефропатия средней степени тяжести, присоединяется гепатопатия легкой, реже средней степени тяжести.

3. Тяжелая степень. Ожог рта, глотки, пищевода, желудка и тонкого кишечника. Воспаление язвенно-некротическое. Ожог верхних дыхательных путей. Экзотоксический шок. Гемолиз более 10 мг/л. Токсическая нефропатия и гепатопатия средней или тяжелой степени, вплоть до развития ОПН.

Неотложная помощь:

1.Промывание желудка через зонд холодной водой 8-10 литров до чистых промывных вод. Наличие в промывных водах примеси крови не является противопоказанием для дальнейшего промывания. Недопустимо промывание желудка содой.

Перед промыванием проводится обезболивание. Для купирования болевого синдрома используются наркотические анальгетики, нейролептанальгезия.

2. Патогенетическое лечение гемолиза начинают с в/в струйного введения гипертонического раствора глюкозы (10 – 20 %) в количестве 400 – 500 мл .

3.Для предупреждения образования кристаллов солянокислого гематина с первоначального этапа лечения необходимо в/ в введение 4 % раствора соды до изменения реакции мочи на нейтральную, а затем и щелочную.

4.Лечение экзотоксического шока проводится по общим правилам, и складывается из инфузионной терапии физиологического раствора натрия хлорида, глюкозы различной концентрации, поли и реополиглюкина, что способствует повышению коллоидно-осмотического внутрисосудистого давления и препятствует экстравазации жидкости.

5.Выраженную гипотонию и повышенную проницаемость клеточных мембран ликвидируют введением глюкокортикоидов.

6.Выведение свободного гемоглобина достигается методом форсированного диурезе.

7.Лечение токсической коагулопатии проводят антикоагулянтами прямого действия (гепарин) в дозах, зависящих от стадии ДВС-синдрома (лабораторный контроль: свертываемость, коагулограмма, тромбоциты ).

8.Профилактика ОПН осуществляется стимуляцией диуреза путем введения эуфиллина, использованием методики форсированного диуреза.

При ожоговой инфекции применяют антибиотики широкого спектра действия.

Отравление щелочами. Наиболее часто встречаются отравления нашатырным спиртом, реже каустической содой.

Патогенез. Щелочи растворяют слизь и белковую субстанцию клеток, омыляют жиры, образуя щелочные альбумины, разрыхляют и размягчают ткани, делая их более доступными для проникновения яда в глубоко лежащие слои. Раздражающее действие щелочей на белки обусловлено образованием гидроксильных ионов, вступающих в химическое соединение с тканевыми элементами. Щелочи оставляют глубокие ожоги в пищеводе, а желудок страдает меньше, чем при отравлении кислотами, в связи с нейтрализующим действием желудочного сока.

Клиника. Ведущим синдромом является ожог пищеварительного тракта. При осмотре отмечается десквамация пораженных участков слизистой оболочки и отсутствие четкой границы с неповрежденными тканями. При глубоких ожогах возможна острая перфорация пищевода с последующими периэзофагитом, медиастенитом, плевритом.

Неотложная помощь. Комплекс лечебных мероприятий тот же, что и при отравлении минеральными кислотами, за исключением патогенетического лечения.

Отравления окислителями.

Эти отравления наиболее часто вызываются приемом перекиси водорода.

Перекись водорода Н₂О₂ – прозрачная бесцветная жидкость без запаха или со слабым запахом, слабокислой реакцией.

Основной путь поступления в организм - пероральный. При контакте с живыми тканями разлагается с выделением кислорода. Является сильным окислителем. Наиболее токсическими свойствами обладает пергидроль (27,5 – 31 % Н₂О₂ ).

Летальная доза пергидроля 50 – 100 мл.

Перекись водорода вызывает выраженные деструктивные изменения стенки пищеварительного тракта, которые по характеру прижигающего действия приближаются к действию щелочей. Глубокие повреждения слизистого и подслизистого, иногда мышечного слоев с нарушением целости сосудистой стенки создает условия для проникновения газообразного кислорода в сосудистое русло с последующим развитием газовой эмболии сосудов мозга, сердца.

Газовая эмболия является тяжелым осложнением данной патологии. У больных отмечается нарушение сознания, возможно появление очаговой неврологической симптоматики, нарушение дыхания по центральному типу, что может представлять определенные диагностические трудности.

Лечение. Лечение отравлений перекисью водорода имеет те же особенности, что и при отравлении щелочами. При развитии газовой эмболии мозга показана гипербарическая оксигенация.

Дата публикования: 2014-12-08 ; Прочитано: 8130 | Нарушение авторского права страницы

studopedia.org - Студопедия.Орг - 2014-2020 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.004 с) .

процедура удаления из желудка его содержимого, применяемая с лечебной целью или для диагностического исследования получаемых промывных вод.

Показанием к лечебному П. ж. являются отравления различными ядами, принятыми внутрь, пищевые отравления, гастриты с обильным образованием слизи, реже — уремия (при значительном выделении азотсодержащих соединений через слизистую оболочку желудка), острый некроз желудка и др. В случае острых отравлений (Отравления)П. ж. нередко необходимо производить в порядке оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе, поэтому техникой П. ж. должны владеть практически все медики, в т.ч. участковые врачи и медсестры. Диагностическое П. ж. применяют при заболеваниях желудка (главным образом для цитологического исследования промывных вод), а также для идентификации яда при отравлениях и для выделения возбудителя при бронхолегочных воспалениях (в случае заглатывания больным мокроты) и инфекционных поражениях желудка.

Противопоказания к П. ж. (зондовым методом): крупные дивертикулы и значительное сужение пищевода, отдаленные сроки (более 6—8 ч) после тяжелого отравления крепкими кислотами и щелочами (возможна перфорация стенки пищевода). Относительные противопоказания: острый инфаркт миокарда, острая фаза инсульта, эпилепсия с частыми судорожными припадками (в связи с возможностью перекусывания зонда).

Методика и техника выполнения. Для П. ж. обычно используют толстый желудочный зонд и воронку. Промывание осуществляют по принципу сифона, когда по наполненной жидкостью трубке, соединяющей два сосуда, происходит движение жидкости в сосуд, расположенный ниже. Один сосуд — воронка с водой, другой — желудок. При подъеме воронки жидкость поступает в желудок, при опускании — из желудка в воронку.

Больной садится на стул, плотно прислонившись к его спинке, слегка наклонив вперед голову и раздвинув колени, чтобы между ногами можно было поставить ведро или таз. Перед П. ж. на больного надевают клеенчатый фартук; если у него имеются съемные зуб протезы, их вынимают. При отравлении прижигающими ядами (кроме фосфорсодержащих), больному перед промыванием желудка предлагают выпить 50 мл растительного масла.

Врач (сестра) стоит с правой стороны от больного и правой рукой вводит смоченный водой толстый желудочный зонд до корня языка, вслед за этим больного просят сделать несколько глотательных движений, в результате чего зонд легко проникает через пищевод в желудок. Продвижение зонда у некоторых больных может вызвать рвотный рефлекс; в этих случаях больному предлагают дышать глубоко и часто, а врач быстро вводит зонд до метки 50 см.

Промывание желудка состоит из двух этапов. На первом этапе воронку, расположенную на уровне колен больного несколько наклоняют (чтобы не ввести воздух в желудок), начинают поднимать выше уровня рта больного (рис., а) постепенно наполняя ее промывной жидкостью (например, 2% раствором гидрокарбоната натрия или 0,02—0,1% раствором перманганата калия комнатной температуры). Жидкость быстро проходит в желудок. Нельзя допускать полного перехода всей жидкости из воронки в желудок, т.к. после жидкости насасывается воздух, что затрудняет удаление желудочного содержимого. На втором этапе воронку, уровень воды в которой достигает узкой части, опускают вниз до уровня колен больного и ждут, пока она наполнится содержимым желудка (рис., б), после чего опрокидывают над тазом. Как только жидкость перестанет вытекать из воронки, ее вновь наполняют раствором и повторяют процедуру до тех пор, пока вода не станет чистой. Обычно для лечебного П. ж. используют от 10 до 20 л воды или промывной жидкости. При некоторых видах острых отравлений (например, фосфорорганическими соединениями) может расходоваться до 30—60 л. Первую и последнюю порции промывных вод доставляют в лабораторию для исследования.

Больным, находящимся в коматозном состоянии, П. ж. производят в положении лежа на животе. При массовых отравлениях или в тех случаях, когда больной не может проглотить зонд, П. ж. осуществляют по упрощенному способу: больной выпивает 5—6 стаканов теплой воды или слабого раствора гидрокарбоната натрия, после чего, раздражая пальцем корень языка, вызывает рвоту. Такую процедуру повторяют несколько раз с последующим приемом солевого слабительного. В отдельных случаях для П. ж. используют тонкий полихлорвиниловый зонд, который вводят через нос. См. также Зондирование желудка.

Схема промывания желудка: а — первый этап (воронку поднимают выше уровня рта больного, постепенно наполняя ее промывной жидкостью); б — второй этап (воронку опускают ниже уровня желудка и, когда воронка наполнится его содержимым, воронку опорожняют).

проводится с целью удаления из него различных отравляющих веществ, съеденной недоброкачественной пищи, ядовитых растений, грибов для предотвращения или лечения острых отравлений, пищевых токсикоинфекций, а также для удаления пищевых масс при нарушениях функции желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся задержкой своевременной эвакуации содержимого желудка. П. ж. может проводиться двумя способами: через зонд и без зонда. При первом способе П. ж. специальный резиновый или пластиковый желудочный зонд вводят через рот или нос сначала в пищевод, а затем в желудок (рис.). Через воронку, вставленную в свободный конец зонда, заливают определенную порцию воды. Также через воронку промывные воды выливаются в сборную емкость. При острых отравлениях, пищевых токсикоинфекциях желудочное содержимое собирают для химического или бактериологического исследования. П. ж. через зонд является эффективным методом, позволяющим полностью очистить желудок. Будучи несложной, эта процедура, тем не менее, относится к медицинским, выполняемым обязательно медработником (врачом, фельдшером или медицинской сестрой), поскольку при неправильном ее проведении возможны различные осложнения — попадание зонда в трахею, травмы зондом глотки, пищевода и др.

В домашних условиях до прибытия медицинской помощи или при невозможности получения ее (места, значительно удаленные от населенных пунктов) П. ж. проводится без зонда и заключается в приеме 4—5 стаканов воды одномоментно. Ребенку дают выпить воду в соответствии с объемом разового кормления по возрасту с последующим раздражением корня языка путем надавливания на него. В ряде случаев рвота возникает самостоятельно вследствие растяжения стенок желудка выпитой водой. Если этого не происходит, в полость рта вводят обернутый чистой салфеткой, марлей, бинтом черенок ложки, вилки. При отсутствии подходящего для этой цели предмета можно ввести в полость рта два-три пальца руки, стараясь достать до корня языка и несколько раз нажать на него. Конечно, это следует делать чисто вымытыми руками, обернув пальцы салфеткой, бинтом, чистым носовым платком. При этом нужно соблюдать осторожность, чтобы не травмировать мягкие ткани, слизистую оболочку языка, глотки, больного необходимо посадить, наклонив тело и голову его вперед, чтобы рвотные массы могли свободно выливаться из полости рта. Описанные действия повторяют несколько раз до исчезновения в промывных водах видимых частиц пищи. Следует заметить, однако, что при таком способе промывания полного удаления токсичных веществ из желудка, как правило, не происходит, и по прибытии медицинской помощи обязательно необходимо провести промывание через зонд. Обычно для П. ж. используется обычная водопроводная вода комнатной температуры. Необходимость ее предварительного кипячения может диктоваться только качеством и безопасностью употребления сырой питьевой воды в данной местности. В ряде случаев допускается промывание 1—2% раствором пищевой соды (при отравлении метиловым спиртом, тормозной жидкостью) либо слабо-розовым раствором марганцовокислого калия (при пищевых отравлениях, токсикоинфекциях). Эффективно добавление в воду активированного угля (порошок или размельченные таблетки) в количестве 50—100 г (взрослому) на весь объем промывания в виде водной взвеси.

При всей простоте и доступности П. ж. без зонда имеет серьезные противопоказания. Категорически не рекомендуется эта процедура в случаях, когда отравление сопровождается потерей сознания, судорогами из-за опасности попадания воды или рвотных масс в дыхательные пути и развития удушья, а также при отравлении кислотами, щелочами, нефтепродуктами, поскольку при попадании их в дыхательные пути развивается химический ожог, представляющий иногда большую опасность для больного, нежели отравление само по себе.

Промывание желудка с помощью зонда: а — схема промывания; б — техника промывания.

В окружающей человека среде находится большое количество потенциально опасных веществ. К примеру, прижигающие яды – это едкие щелочи, кислоты и окислители. Такие вещества способны вызвать химический ожог кожи и слизистых, а также обладают резорбтивным действием (эффект развивается после всасывания и поступления в общий кровоток).

Отравление такого рода можно получить не только при лабораторной работе с химреактивами, но и при проведении обычной домашней уборки при использовании агрессивных веществ.

Отравление кислотами

Человеческий организм может соприкасаться с кислотами разными способами и от этого степень поражения будет разной.

При соприкосновении с крепкими кислотами путем вдыхания паров наблюдаются такие симптомы:

верхние дыхательные пути получают раздражение или ожоги;
поражение органа зрения;
могут возникать кровотечения из носа;
осиплость голоса;
боль в носоглотке;
отек любого из отделов дыхательных путей.

Если вещество с кислотными свойствами попадает на кожные покровы, то гарантированы ожоги химического типа. Степень поражения будет зависеть от концентрации кислоты и размера затронутой области.

Когда кислота попадает внутрь, наблюдается такая симптоматика:

болевой синдром распространяется по всему пищеварительному тракту, начиная с ротовой полости;
изо рта исходит специфический запах;
изменяется цвет языка и слизистой рта в зависимости от исходной кислоты;
повторяющаяся мучительная рвота с кровяными и слизистыми примесями;
возможны желудочные кровотечения;
обильное слюноотделение;
моча становится розовой, бурой или темно-коричневой;
артериальное давление резко падает;
нарушается сердечный ритм;
повышается температура тела;
редко на фоне отека гортани наступает удушье.

Появление ожогов и некроза – это общий признак воздействия на организм для всех кислот. А также в большинстве случаев наблюдается шоковое состояние, общие признаки интоксикации и замедляется работа сердечно-сосудистой системы. Пострадавший, безусловно, нуждается в НМП (неотложной медицинской помощи) фельдшера.

Если установлено, что отравление случилось на фоне вдыхания паров, то поступают следующим образом:

Больного выводят из заполненного опасным веществом помещения.
Горло хорошенько прополаскивают. Для этого используют воду, содовый или фурацилиновый раствор.
Внутрь принимают щелочное питье.
Гортань согревают, используя горчичники.
Глаза промывают и закапывают раствором анестетиков.

Если же причиной отравления стало попадания кислоты внутрь, то прежде всего занимаются промыванием желудка. Но классический беззондовый способ с искусственным вызыванием рвоты в таком случае неуместен. Если, таким образом, повторно подвергать пищевод соприкосновению с кислотой, то может усилиться степень ожога или в процессе разовьется ожог дыхательных путей.

В таком случае показана процедура через зонд. Подобное промывание желудка имеет некоторые особенности:

Используется толстый зонд, смазанный вазелиновым маслом.
Объем холодной воды может достигать 8-10 литров.
Перед промыванием пострадавшему подкожно вводят раствор промедола, папаверина и атропина. Это уменьшит болевой синдром и снимет спазм.
В промывных водах может присутствовать кровь, но это не повод останавливать процедуру.
Если гортань и пищевод сильно повреждены, то для внедрения зонда используют жесткую трубку-направитель.

После госпитализации начинается симптоматическое лечение. Прежде всего оно направлено на устранение болевого синдрома и восстановление слизистой после серьезного повреждения.

Прижигающие яды – щелочи

Когда в организм попадают такого рода прижигающие яды, то возникает совокупность проявления тяжелых ожогов, как и в случае крепких кислот.

Острое отравление через дыхательные пути имеет такую симптоматику:

слизистая органов дыхания раздражается;
бронхи, бронхиолы и трахеи воспаляются;
возможно развитие воспаления легких.

При попадании щелочи внутрь наблюдаются такие симптомы:

ожоги и резкие боли в пищеварительном тракте;
изнуряющая обильная рвота шоколадного или бурого цвета, но без запаха;
сильные позывы к питью;
редкий стул с примесями крови;
невозможность полного опорожнения мочевого пузыря;
внезапная сердечно-сосудистая недостаточность с потерей сознания;
прободной перитонит.

По истечении первой недели на фоне отторжения омертвевших тканей могут наблюдаться повторные кровотечения из пищеварительного тракта. При попадании на кожу такие вещества вызывают химический ожог, а при попадании в глаза, в случае неоказания своевременной ПМП, даже возможно развитие слепоты.

Подход в оказании неотложной помощи при соприкосновении с щелочами в основном имеет те же принципы, что и в случае с крепкими кислотами.

Если щелочное вещество попало на кожные покровы или слизистые, обязательно показано промывание большим количеством воды. Также в этом случае допустимо использование слабых растворов уксусной или лимонной кислоты. Применение рвотных средств или беззондовое промывание противопоказано. После очищающей процедуры дают внутрь обволакивающие средства.

Отказаться от промывания желудка следует в случае подозрения на возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа. Заподозрить такое состояние можно по резкой боли, напоминающей удар кинжала, в области желудка и за грудиной. При этом появляется обильный холодный липкий пот, кожные покровы бледнеют, сердечный ритм учащается.

Кроме этого, первая помощь должна включать такие шаги:

Отравление прижигающими ядами может привести к необратимым последствиям, если вовремя не среагировать и не оказать необходимую помощь. Химическое отравление часто становится результатом случайности. Насколько тяжелым окажется состояние, зависит от изначальной насыщенности раствора, количества принятой дозы и от индивидуальных особенностей организма. Так что лучше проявлять бдительность, чем потом бороться с последствиями.

В последние десятилетия неотложные состояния при острых отравлениях – достаточно распространенное клиническое явление. По данным литературы, в 60% случаев при острых отравлениях развиваются неотложные состояния различного характера. К ним относятся: токсическая кома, острая дыхательная, острая сердечно-сосудистая, острая печеночная и почечная недостаточность, экзотоксический шок. В то же время, если рассматривать острое отравление как заболевание химической этиологии, важнейшими лечебными мероприятиями являются выведение и нейтрализация яда, что в клиническом плане также считается неотложным состоянием.
Особенность оказания неотложной медицинской помощи при острых отравлениях заключается в проведении комплексной терапии, включающей следующие лечебные мероприятия:
• предупреждение всасывания токсических веществ;
• проведение специфической (антидотной) и симптоматической терапии;
• удаление токсических веществ, поступивших в кровь (искусственная детоксикация).

Предупреждение всасывания токсических веществ
Основная задача при оказании неотложной помощи при острых отравлениях – применение методов, способствующих предупреждению поступления токсического вещества в кровь. В первую очередь необходимо попытаться удалить токсическое вещество, чтобы исключить его поступление в организм.
Кожные покровы. Коррозивные вещества очень быстро повреждают наружный слой кожных покровов и должны быть удалены немедленно. Кроме того, многие токсические вещества очень быстро проникают сквозь кожу. Учитывая эти особенности, необходимо выполнять следующие условия:
1. Медицинскому персоналу не следует подвергать себя воздействию токсического вещества, необходимо использовать защитные средства (перчатки, спецодежду, очки).
2. Снять с пациента загрязненную одежду и смыть токсическое вещество обильным количеством прохладной воды. Тщательно промыть кожу мыльным раствором за ушами, под ногтями.
3. Не проводить химической нейтрализации токсического вещества на коже, поскольку в результате химической реации выделяемое тепло может усилить проникновение токсического вещества в кожу.
Глаза. Роговица особенно чувствительна к коррозионно- активным веществам и углеводородам.
1. Необходимо действовать быстро, чтобы предотвратить серьезное повреждение глаз. Промыть глаза большим количеством прохладной водопроводной воды или физиологического раствора. Чтобы облегчить промывание, закапать в глаза анестезирующее средство.
2. Уложить пострадавшего на спину, используя трубку от внутривенной системы или любой гибкий шланг, направить поток воды в область глаза возле переносицы. Использовать не менее литра жидкости для промывания каждого глаза.
3. Если повреждающим веществом является кислота или щелочь, при возможности определить рН на поверхности слизистой глаза после промывания. Промывать глаза, если действие токсического вещества продолжается.
4. Не закапывать никакого нейтрализующего вещества, это может способствовать дальнейшему повреждению глаз.
5. После того как промывание закончено, внимательно осмотреть конъюнктиву и роговицу.
6. Пациентов с тяжелыми повреждениями конъюнктивы или роговицы нужно немедленно доставить к офтальмологу.
Дыхательные пути. Веществами, которые повреждают дыхательную систему, могут быть раздражающие газы или пары.
1. Медицинскому персоналу не подвергать себя воздействию токсических газов или паров, использовать средства защиты дыхания.
2. Удалить пострадавшего из зоны воздействия токсических веществ и начать ингаляцию увлажненного кислорода. В случае необходимости начать вспомогательную вентиляцию.
3. В случае отека верхних дыхательных путей, который проявляется хриплым голосом и стридором и может быстро привести к обструкции дыхательных путей, пациента интубируют.
4. Пациент должен находиться под наблюдением врача не менее 24 часов, так как в этот период может развиться некардиогенный отек легких в результате медленного действия токсинов, ранние признаки которого – одышка и цианоз.
Желудочно-кишечный тракт. Существуют значительные противоречия относительно стимуляции рвоты, промывания желудка, назначения активированного угля и слабительных средств. Задача врача – определить целесообразность применения того или иного метода деконтаминации.

Промывание желудка
Стимуляция рвоты
1. Стимуляция рвоты механическим способом (раздражение рефлексогенных зон глотки).
2. Назначение рвотных средств, в качестве их применяют раствор поваренной соли или сироп ипекакуаны.
Показания
Ранняя догоспитальная помощь при опасных отравлениях, особенно на дому в первые минуты после приема токсиканта.
Противопоказания
1. Нарушение сознания, кома, судороги.
2. Отравления веществами, которые могут вызывать кому, судороги, гипотензию.
3. Отравления прижигающими веществами (кислотами, щелочами, сильными окислителями).
4. Отравления углеводородами алифатического ряда, которые могут привести к развитию пульмонита при аспирации, но не вызывают серьезного системного поражения при попадании в желудок. Для тех углеводородов, которые обладают системной токсичностью, предпочтительнее назначать активированный уголь.
Осложнения
1. Устойчивая рвота может препятствовать действию активированного угля или антидотов, назначаемых перорально (ацетилцистеина, этанола).
2. Длительная рвота вызывает геморрагический гастрит или синдром Мэллори-Вэйса.
3. Рвота может способствовать прохождению токсического вещества в тонкую кишку.
Методика
1. Пациенту необходимо выпить 30 мл сиропа ипекакуаны (именно сиропа, а не его жидкого экстракта, который содержит намного более высокую концентрацию рвотного средства) плюс 240-480 мл чистой жидкости.
2. Если рвота не возникнет через 20-30 минут, можно дать ту же дозу повторно.
3. Если вторая доза сиропа ипекакуаны не вызвала рвоту, промыть желудок зондовым методом.
4. Нельзя использовать сульфат магния, минеральную воду, горчичный порошок, апоморфин и другие рвотные средства, поскольку они ненадежны, а иногда и опасны.
Зондовый метод
Промывание желудка зондовым методом – процедура более сложная, чем стимулирование рвоты, но более эффективная. Этот метод применяют в первые 30-60 минут с момента употребления токсического вещества, однако он может быть эффективен и в более поздние сроки.
1. Если токсическое вещество в таблетках, то их остатки могут находиться в складках желудка до 24 часов.
2. Некоторые токсические вещества – салицилаты или антихолинергические препараты – замедляют эвакуацию содержимого желудка.
Показания
1. Удаление токсических веществ.
2. Уменьшение концентрации и удаление прижигающих жидкостей из желудка, а также при подготовке к эндоскопии.
3. В некоторых ситуациях промывание желудка необходимо выполнять и при внутривенном поступлении яда. Так, алкалоиды группы опия секретируются слизистой желудка и повторно всасываются.
Противопоказания
1. Нарушение сознания, кома, судороги. Поскольку у таких пациентов угнетены или отсутствуют защитные механизмы, с целью защиты дыхательных путей промывание желудка должно проводиться с предварительной эндотрахеальной интубацией.
2. Заглатывание острых предметов и крупных частей растений.
3. Отравление прижигающими веществами в поздние сроки, промывание в ранние сроки позволяет удалить прижигающее вещество из желудка и подготовить пациента к эндоскопии.
При отравлениях кислотами промывание желудка зондовым методом можно проводить в первые 6-8 часов, при отравлениях щелочами – в первые 2 часа.
4. Язвенная болезнь желудка, варикозно расширенные вены пищевода.
5. Недавно перенесенные операции на органах желудочно-кишечного тракта.
Осложнения
1. Перфорация пищевода или желудка.
2. Кровотечение в результате травмы слизистой в момент проведения зонда.
3. Эндотрахеальная интубация.
4. Рвота, приводящая к аспирации желудочного содержимого.
Методика
При выполении данной методики необходимо строго соблюдать следующие требования:
1. У пациентов с нарушением сознания предварительно интубируют трахею.
2. Осматривают ротовую полость, удаляют зубные протезы (если такие есть).
3. Вводят атропин в дозе 0,5-1 мг (при ЧСС 2 для 1 г препарата) он эффективно адсорбирует большинство токсических веществ. Некоторые токсические вещества плохо адсорбируются активированным углем (цианиды, этанол, кислоты, щелочи, этиленгликоль, металлы).
Показания
1. Пероральные отравления большинством токсических веществ.
2. Токсическое вещество неизвестно.
3. Повторные дозы активированного угля способствуют удалению некоторых токсических веществ даже из крови.
Противопоказания
1. Нарушения перистальтики кишечника (ослабление или отсутствие).
Осложнения
1. Запор.
2. Кишечная непроходимость – потенциальное осложнение, особенно при больших дозах активированного угля.
3. Перерастяжение желудка с потенциальным риском аспирации.
4. Возможность связывания принятых перорально антидотов.
Методика
1. Активированный уголь в дозе 60-100 г (1 г/кг массы тела) вводят per os или в желудочный зонд в виде взвеси.
2. Одну или две дополнительных дозы активированного угля можно назначать с 1-2-часовым интервалом, чтобы гарантировать адекватную деконтаминацию кишечника, особенно после больших доз токсических веществ. В редких случаях бывают необходимы 8 или 10 повторных доз для достижения соотношения 10 : 1 активированного угля, что иногда достаточно опасно.

Антидотная терапия
Антидоты нейтрализуют токсический эффект вещества и существенно сокращают количество медицинских назначений. К большому сожалению, специфические антидоты существуют только для небольшого количества токсических веществ. Они различны по механизмам действия. Даже если антидот доступен для применения, эффективность его зависит от экспозиции, концентрации и токсикодинамики яда, а также от состояния больного (рН плазмы, концентрации ионов в крови, газов крови и др.).
Кроме того, следует отметить, что назначение антидота далеко не безопасно. Некоторые из них могут оказывать серьезные побочные действия, поэтому риск их назначения должен быть сопоставим с вероятной пользой от применения. Кроме того, необходимо знать, что время действия антидота всегда меньше времени действия яда.
Количество эффективных специфических антидотов, которые необходимо вводить на догоспитальном этапе, относительно невелико. Реактиваторы холинэстеразы – оксимы (аллоксим, диэтиксим, дипироксим, изонитрозин) и атропин применяют при отравлениях фосфорорганическими соединениями; налоксон – при отравлениях опиатами; физостигмин (аминостигмин, галантамин) – центральными М-холиноблокирующими ядами; этиловый спирт – метанолом и этиленгликолем; витамин В₆ – изониазидом; флумазенил (анексат) – бензодиазепинами.
Специфические антидоты металлов (унитиол, тетацин-кальций, десфераль, купренил), учитывая токсикокинетику ядов, вводят в течение нескольких дней.
Особенности токсикогенной стадии различных токсических веществ, назначение антидотов должно быть основано на критерии наиболее эффективных сроков их применения. Предлагаемый подход к назначению антидотов позволяет обеспечить эффективное лечение острых отравлений как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе. Критерии срочности применения некоторых антидотов и их дозировки представлены в таблицах 1-3.

Симптоматическая терапия
При коматозном состоянии больного и подозрении на острое отравление обязательно вводят внутривенно 40 мл 40% раствора глюкозы. Необходимость этого обусловлена возникновением гипогликемической комы, коррекцией гипогликемии, отмечающейся при многих отравлениях.
Экзотоксический шок при остром отравлении носит выраженный гиповолемический характер. Развивается абсолютная (при отравлениях прижигающими веществами, хлорированными углеводородами, бледной поганкой и пр.) или относительная гиповолемия (при отравлениях снотворными и психотропными медикаментами, фосфорорганическими инсектицидами). Вследствие этого для коррекции гиповолемии, основного патофизиологического механизма развития экзотоксического шока, применяют растворы многоатомных спиртов (сорбилакт, реосорбилакт) и кристаллоидные изотонические растворы (глюкозы, натрия хлорида).
Объем инфузионной терапии зависит от степени нарушений центральной и периферической гемодинамики. Большинство острых химических интоксикаций сопровождается развитием метаболического ацидоза, что требует коррекции. При некомпенсированном метаболическом ацидозе обычно используют гидрокарбонат натрия.
Грубой ошибкой врача скорой медицинской помощи является введение мочегонных препаратов (лазикса и др.) в целях стимуляции диуреза. Любая исходная терапия, направленная на дегидратацию организма больного, приводит к усугублению гиповолемии, нарушению реологии крови, прогрессированию экзотоксического шока.
Преувеличено значение применения витаминов в качестве обязательных лекарственных средств при лечении отравлений. Витаминные препараты вводят по показаниям, если они являются антидотами или средствами специфической терапии (витамин В₆ назначают при отравлениях изониазидом, витамин С – метгемоглобинобразователями).
При проведении симптоматической терапии необходимо избегать полипрагмазии, которая связана с колоссальной нагрузкой на системы естественной детоксикации организма, в первую очередь печени.
Комплексное лечение острого отравления проводят с учетом степени тяжести химической травмы, вида токсического агента, стадии токсического процесса, обусловленной взаимодействием яда с организмом, а также адаптационных возможностей организма пострадавшего.

Искусственная детоксикация
Методы искусственной детоксикации позволяют уменьшить количество токсического вещества в организме (специфический эффект), дополняя процессы естественного очищения организма от ядов, а также замещать при необходимости функции почек и печени.
Методы искусственной детоксикации способствуют усилению естественных процессов детоксикации. Этот феномен связан с наличием так называемых неспецифических эффектов искусственной детоксикации, большинство методов которой основаны на разведении, диализе, фильтрации и сорбции.
К искусственной детоксикации относят методы
интра- и экстракорпоральной детоксикации, гемодилюцию, обменное переливание крови, плазмаферез, лимфорею, гемодиализ, перитонеальный и кишечный диализ, гемосорбцию, гемофильтрацию, энтеро-, лимфо- и плазмосорбцию, плазмо- и лимфодиализ, квантовую гемотерапию (ультрафиолетовое и лазерное облучение крови).
Некоторые из этих методов широко используют в современной клинической токсикологии (гемосорбцию, гемодиализ, гемофильтрацию, энтеросорбцию, плазмосорбцию). Другие методы (обменное переливание крови, перитонеальный диализ) в настоящее время утратили свою актуальность из-за относительно низкой эффективности. Основной задачей врача при лечении острого отравления является выбор оптимального сочетания различных методов искусственной детоксикации и симптоматической терапии, их последовательное и комплексное использование с учетом конкретной ситуации.
Симптоматическая терапия при острых отравлениях направлена на поддержание или замещение нарушенных функций дыхательной (интубация трахеи, ИВЛ) и сердечно- сосудистой (инфузионная терапия, фармакотерапия шока и нарушений ритма, искусственное аппаратное кровообращение) систем.

Литература
1. Крылов С.С., Ливанов Г.А. Клиническая токсикология лекарственных средств. – СПб.: Лань, 1999. – 160 с.
2. Лудевиг Р., Лос К. Острые отравления / Пер. с нем. – М.: Медицина, 1983. – 560 с.
3. Линг Л.Дж., Кларк Р.Ф., Эриксон Т.Б., Трестрейл III Д.Х. Секреты токсикологии / Пер. с англ. – М. – СПб.: БИНОМ – Диалект, 2006. – 376 с.
4. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2000. – 434 с.
5. Лужников Е.А., Остапенко Ю.Н., Суходолова Г.Н. Неотложные состояния при острых отравлениях: диагностика, клиника, лечение. – М.: Медпрактика, 2001. – 220 с.
6. Маркова И.В. Отравления в детском возрасте. – СПб.: Медицина, 1999. – 699 с.
7. Острые отравления: диагностика и неотложная помощь / Под ред. И.С. Зозули. – К., 2007. – 91 с.
8. Скорая и неотложная медицинская помощь / Под ред. И.С. Зозули. – К.: Здоров'я, 2002. – 728 с.
9. Справочник по оказанию скорой и неотложной медицинской помощи. – М.: Феникс, 1995. – 575 с.
10. Вайдль Р., Ренч И., Штерцель Г. Экстренная помощь на догоспитальном этапе: Основы реанимации и врачебной помощи на дому. – М.: Книга плюс, 1998. – 269 с.
11. Элленхорн М. Дж. Медицинская токсикология: диагностика и лечение острых отравлений у человека. – М.: Медицина, 2003. – 1029 с.
12. Kent R. Olson. Poisoning & Drug. – San Francisco, 1999. – 612 p.

Читайте также: