Обследование больных с отравлениями

Полный текст:

Цель исследования. Оценка эффективности разработанной тактики интенсивной терапии при острых отравлениях уксусной кислотой, осложненных экзотоксическим шоком.

Материал и методы. Проведен анализ результатов лечения 72 пациентов, поступивших в 2008—2012 годах с острым отравлением уксусной кислотой тяжелой степени, осложненным экзотоксическим шоком. Пациентов разделили на 2 группы: I группа, в комплексную терапию которой включили усовершенствованный комплекс интенсивной терапии; II группа — пациенты, получившие традиционную терапию. Всем пациентам проведено комплексное клинико-лабораторное обследование.

Результаты и их обсуждение. На фоне применения усовершенствованного комплекса интенсивной терапии у пациентов I группы динамика снижения уровня свободного гемоглобина через 12, 24 и 48 часов была в 1,7, 2,0 и 2,4 раза выше, чем у пациентов основной группы. Также у больных I группы гораздо быстрее происходило восстановление параметров гемодинамики и кислотно-основного равновесия, а частота развития острой почечной недостаточности и летальность были в 2,1 и 2,0 раза ниже, соответственно, по сравнению с группой сравнения.

Заключение. Включение в состав интенсивной терапии острых отравлений уксусной кислотой препаратов, корригирующих волемические расстройства, улучшающих микроциркуляцию, позволяет значительно сократить сроки выведения из шока, провести профилактику развития острой почечной недостаточности и снизить летальность.

1. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления. Руководство для врачей. М.: Медицина; 2000: 123—127, 135—146.

2. Лужников Е.А. Клиническая токсикология. 3 е изд. М.: Медицина; 1999: 323—343.

4. Соколова Н.А., Витковский Ю.А., Руцкина Е.А., Солпов А.В., Говорин А.В. Прогностическое значение показателей, предшествующих экзотоксическому шоку у больных с острым отравлением уксусной кислотой. Клиническая медицина. 2011; 89 (4): 51—53. PMID: 17315667

5. Белова М.В., Ильяшенко К.К., Лужников Е.А. Окислительный стресс в неотложной токсикологии. Общая реаниматология. 2009; 5 (6): 40—44.

6. Чарторижская Н.Н., Соколова Н.А., Гаспарян А.М. Патоморфологические особенности поражения сердечно сосудистой системы у больных с острым отравлением уксусной кислотой. Забайкальский мед. вестн. 2011; 1: 94—99.

7. Гребенников С.В., Попова Е.А., Попов А.А. Применение даларгина, рефортана и местного трансмембранного диализа в комплекснойинтенсивной терапии у больных с острым отравлением уксусной кислотой. Эфферентная терапия. 2006; 12 (4): 49—55.

8. Ильяшенко К.К., Лужников Е.А., Белова М.В., Нимаев Ж.Ц., Пинчук Т.П. Эффективность антиоксидантной терапии при острых отравлениях веществами прижигающего действия. Анестезиология и реаниматология. 2007; 5: 55–57. PMID: 18051494

9. Калакутский Л.И., Манелис Э.С. Аппаратура и методы клинического мониторинга. Учебное пособие. Самара; 1999: 161.

10. Акалаев Р.Н., Стопницкий А.А. Оптимизация лечения острых отравлений угарным газом. Общая реаниматология. 2012; 8 (3): 42—44.

11. Голубев А.М., Сундуков Д.В., Баширова А.Р., Голубев М.А. Морфологические изменения головного мозга при острых комбинированных отравлениях азалептином и этиловым алкоголем. Общая реаниматология. 2012; 8 (6): 31—36.

12. Батоцыренов Б.В., Ливанов Г.А., Андрианов А.Ю., Васильев С.А., Кузнецов О.А. Особенности клинического течения и коррекция метаболических расстройств у больных с тяжелыми отравлениями метадоном. Общая реаниматология. 2013; 9 (2): 18—22.

13. Коваленко Л.А., Суходолова Г.Н. Интегральные гематологические индексы и иммунологические индексы при острых отравлениях у детей. Общая реаниматология. 2013; 9 (5): 24—28.

14. Ливанов Г.А., Батоцыренов Б.В., Васильев С.А., Андрианов А.Ю., Баранов Д.В., Неженцева И.В. Окислительный дистресс и его коррекция реамберином у больных с острым отравлением смесью психотропных веществ. Общая реаниматология. 2013; 9 (5): 18—23.

15. Ливанов Г.А., Батоцыренов Б.В., Остапенко Ю.Н., Шестова Г.В., Рутковский Г.В., Малыгин А.Ю. Особенности ранней диагностики и лечения острых отравлений соединениями таллия. Общая реаниматология. 2013; 9 (3): 35—40.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

В современном обществе большой социальной проблемой являются острые экзогенные отравления. Наиболее подвержены им трудоспособные, а также фертильные слои населения, что влечет за собой как материальные затраты, так и наносит огромный урон в общечеловеческом плане. Несмотря на развитие комплексных мер по лечению и профилактике острых отравлений, открытию специализированных клиник и отделений, число ранних и отдаленных осложнений растет, а летальность продолжает сохраняться на высоком уровне, что выводит эту проблему на первый план. Одним из распространенных патологических синдромов при острых экзогенных отравлениях является токсическая нефропатия - поражение клубочкового аппарата и ткани почек, спровоцированное действием экзогенных нефротоксинов [1]. В структуре острых экзогенных отравлений отравления лекарственными препаратами составляют 44,73%, алкогольсодержащей продукцией - 34,67%, прижигающими жидкостями - 6,21% [2]. К основным осложнениям отравлений относится острая почечная недостаточность (ОПН), часто являющаяся причиной смерти из-за некроза почек и полного отказа их функции. Стоит отметить, что молекулярные механизмы повреждения почек в данных случаях по-прежнему плохо изучены. Неблагоприятные исходы ОПН не исчерпываются высокой смертностью. Результаты метаанализа последних лет свидетельствуют, что пациенты после перенесенного ОПН имеют более высокий риск развития хронической болезни почек (ХБП) и терминальной почечной недостаточности (ТПН) [2]. Таким образом, факт перенесения ОПН определяет не только плохой прогноз, но и связан с существенными дополнительными расходами на госпитальное лечение. Оказание квалифицированной медицинской помощи требует больших материальных затрат. По скромным оценкам, на стационарное лечение больных с алкогольным отравлением только в России затрачено более 550 млн [3]. Отравления уксусной кислотой признаны наиболее тяжелыми по клиническому течению и неблагоприятными по исходам в структуре острых экзогенных отравлений химической природы [4]. Основываясь на эпидемиологической картине отравлений этанолом и уксусной кислотой, изучение механизмов их влияния на организм является весьма актуальным.

Окислительный стресс рассматривается в качестве одного из возможных механизмов развития осложнений. Однако маркеры окислительного стресса нейтрофилов при алкогольной нефропатии мало изучены. Следует отметить, что практически не изучен такой важный аспект окислительного стресса, как окислительная модификация белков при экзогенных токсических нефропатиях. Существующие медицинские исследования главным образом сфокусированы на механизмах хронического злоупотребления алкоголем или in vitro исследованиях, изучающих влияние этанола. Стоит обратить внимание, что изучению нейтрофилов уделяется огромное внимание, когда речь идет о воспалительных заболеваниях, поскольку роль нейтрофилов в воспалении неоспорима. Тем не менее, на наш взгляд, не стоит недооценивать роли нейтрофилов в патогенезе токсических нефропатий, как клеток, способных вызывать деструкцию тканей. Ряд исследований демонстрируют инфильтрацию почечной ткани нейтрофилами при токсическом поражении почек, подобной той, что наблюдается при гломерулонефрите. Значение этого явления широко обсуждается. С одной стороны, это может носить защитный характер благодаря способности нейтрофилов нейтрализовать продукты клеточной гибели, а с другой - вносить вклад в деструкцию почечной ткани [5] за счет секреции АФК и ряда медиаторов. Одним из таких медиаторов является фактор активации тромбоцитов (PAF), рассматриваемый как участник в развитии острой почечной дисфункции и прогрессировании ОПН [6]. Таким образом, вопрос о роли нейтрофилов в патогенезе нефропатии у людей с отравлениями алкоголем остается открытым.

Целью нашей работы было изучение маркеров окислительного стресса нейтрофилов у пациентов с токсическими нефропатиями, вызванными острым отравлением алкоголем и уксусной кислотой.

Острые пероральные отравления уксусной кислотой занимают одно из ведущих мест в структуре токсикологической заболеваемости; при этом сохраняется высокий уровень летальности, а также частота развития нарушений со стороны жизненно важных органов. В основе токсического воздействия уксусной кислоты на организм лежат химический ожог, внутрисосудистый гемолиз, экзотоксический шок; развиваются такие состояния, как гипо- и диспротеинемии, гиперферментемия, развитие иммунодефицитного состояния, расстройства системы гемокоагуляции.

Ведущую роль в патогенезе острых экзотоксикозов отводят окислительному стрессу, рассматривая его как ведущий механизм токсичности. При окислительном стрессе, особенно в сочетании с гипоксией, создаются условия для избыточного образования токсичных активных форм кислорода. Активные формы кислорода (АФК) индуцируют активацию перекисного окисления липидов, окислительную модификацию белков и других биополимеров. Модифицированные белки образуются в результате их прямого повреждения АФК, а также за счет образования различных аддуктов с альдегидами, сахарами и т.д. Окисление тирозиновых остатков в белках миелопероксидазой приводит к образованию advanced oxidative protein products (AOPP) [1].

Имеются сведения об активации перекисного окисления липидов при отравлении уксусной кислотой. В плазме крови пациентов с острым отравлением уксусной кислотой наблюдался рост ТБК-активных продуктов при снижении активности каталазы в эритроцитах. По мнению авторов, эти изменения обусловлены как прямыми, так и опосредованными эффектами уксусной кислоты [2].

Анализ данных литературы показал, что практически не изучен такой важный аспект окислительного стресса, как окислительная модификация белков. В связи с этим исследования, направленные на выявление и уточнение роли окисленно модифицированных в патогенезе острых отравлений и их осложнений является приоритетным направлением современных медико-биологических исследований.

Целью настоящего исследования явилось изучение окисленных белков в крови больных с острым отравлением уксусной кислотой различной степени тяжести.

Материалы и методы исследования

Обследованы 26 человек с отравлением уксусной кислотой, находившиеся на лечении в токсикологическом отделении областного медицинского центра г. Караганды. В зависимости от степени тяжести отравления обследованные были распределены на 3 группы: в 1-ю группу вошли 12 больных со средней степенью тяжести, во 2-ю – 5 больных с тяжелой степенью отравления, в третью группу вошли 5 больных с токсической нефропатией. Контрольную группу составили 14 практически здоровых доноров аналогичной возрастной группы.

Токсическое поражение почек устанавливали на основании суммарной оценки основных клинических и лабораторных показателей функционального состояния почек. В клинической картине токсической нефропатии имеет значение появление отечного, болевого синдромов, снижение суточного диуреза. К лабораторным признакам относятся появление мочевого синдрома с протеинурией, гематурией, цилиндрурией, лейкоцитурией; изменение относительной плотности мочи; повышение креатинина и мочевины; электролитные нарушения; нарушение скорости клубочковой фильтрации.

С целью верификации диагноза всем пациентам было проведено тщательное клиническое обследование с проведением расспроса, объективного осмотра с включением пальпации, перкуссии, аускультации внутренних органов, измерением артериального давления (АД), снятием электрокардиограммы (ЭКГ).

Среди пациентов с отравлением уксусной кислотой отмечено преобладание женщин в 1,6 раз по сравнению с мужчинами. Распределение обследованных по возрасту выявило, что большую часть (63,6 %) больных с отравлениями уксусной кислотой составили лица трудоспособного возраста от 30 до 50 лет. При разделении отравлений по этиопатогенетическому принципу установлено, что 53,85 % интоксикаций были случайными, 46,15 % – преднамеренными.

Клиническая картина при отравлении уксусной кислотой характеризовалась болевым, диспепсическим и дисфагическим синдромами. У всех пациентов с отравлением уксусной кислотой наблюдались проявления синдрома эндогенной интоксикации, тяжесть которого была пропорциональна тяжести отравления. Ожоги I–II степени имели 5 человек (19,23 ± 7,73 %), II–III степени 7 человек (26,93 ± 8,69 %). Из них у 4 пациентов (15,38 ± 7,07 %) поражение желудочно-кишечного тракта осложнилось кровотечением, у 6 (23,07 ± 8,26 %) развился бульбит, у 5 (19,23 ± 7,73 %) – дуоденит. У 2 (7,69 ± 5,23 %) пациентов с тяжелой степенью отравления уксусной кислотой наблюдался ожог верхних дыхательных путей, у 1 (3,85 ± 3,77 %) больного – признаки экзотоксического шока с падением систолического АД от 60 до 80 мм рт.ст., диастолического АД от 40 до 60 мм рт.ст. У всех больных с тяжелой степенью отравления уксусной кислотой развился гемолиз эритроцитов. Токсическая нефропатия наблюдалась у 5 (19,23 ± 7,73 %) пациентов с острым отравлением уксусной кислотой. Клинические проявления токсической нефропатии проявлялись картиной острого гемоглобинурийного нефроза с умеренным снижением суточного диуреза, протеинурией, гемоглобинурией, кратковременными изменениями в моче (микрогематрия, умеренная лейкоцитурия), снижением СКФ. У 3 (11,54 ± 6,26 %) пациентов с токсической нефропатией вследствие отравления уксусной кислотой наблюдалась клиническая картина острой почечной недостаточности с повышением креатинина, колебаниями относительной плотности мочи от 1008 до 1024, протеинурией от 0,05 до 3,8 г/л. Изменения в моче характеризовались также появлением гиалиновых и зернистых цилиндров, лейкоцитов, выщелоченных эритроцитов.

Для оценки различий между исследуемыми группами использовали критерий Краскела – Уоллиса с поправкой Бонферрони (различия считали достоверными при уровне значимости р

Цель работы - оценка результатов использования реамберина в комплексе интенсивной терапии тяжелых форм острых отравлений метадоном. Материал и методы. Материалы исследования получены в процессе обследования и лечения 68 больных с острыми тяжелыми отравлениями метадоном. Проводилась оценка особенностей клинических проявлений интоксикации и нарушений тканевого компонента транспорта кислорода. Результаты. Было установлено, что тяжесть состояния больных, помимо непосредственно токсического действия метадона, определяется глубиной и выраженностью гипоксии, клинически проявляющейся как развитием отека-набухания головного мозга, так и отеком легких и, в случаях запредельной гипоксии и тяжелейшими нарушениями сердечно-сосудистой системы. Выявлено, что включение в программу интенсивной терапии тяжелых форм острых отравлений метадоном антигипоксанта реамберина приводит к более быстрому уменьшению гипоксии тканей, что в свою очередь существенно снижает глубину развившихся осложнений и улучшает клиническое течение острых отравлений. Выводы. Таким образом, коррекция метаболических последствий уменьшение гипоксических повреждений приводит к уменьшению длительности коматозного периода, времени пребывания больных на ИВЛ, сокращению частоты и тяжести вторичных легочных осложнений и летальности.

Ключевые слова: острые отравления, метадон, реамберин, гипоксия.

The Clinical Course and Correction of Metabolic Disturbances in Patients with Severe Methadone Poisoning

B.V. Batotsyrenov, G.A. Livanov, A.Yu. Andrianov, S.A. Vasilyev, O.A. Kuznetsov
I. I. Dzhanelidze Saint Petersburg Research Institute of Emergency Care, Saint Petersburg

Objective: to study the clinical patterns due to course of severe methadone poisoning and to assess the results of reamberine use in the complex of intensive therapy for this condition. Subjects and methods. Sixty-eight patients with acute severe methadone poisoning were examined and treated. The clinical manifestations of intoxication and impairment in the tissue component of oxygen transport were evaluated. Results. The severity of its clinical picture, besides directly toxic effect of methadone was characterized by the depth and magnitude of hypoxia that clinically manifested both as cerebral edema/swelling and pulmonary edema and, in cases of hyperhypoxia, as severest disorders in the cardiovascular system. The incorporation of the antihypoxant reamberine into an intensive care program for severe acute methadone poisoning was found to result in a rapider reduction of tissue hypoxia, which substantially diminished the degree of occurring complications and improved the clinical course of acute intoxications. Conclusion. Thus, correction of metabolic aftereffects and alleviation of hypoxic lesions result in a reduction in the duration of coma, the length of stay on mechanical ventilation, the rate and severity of secondary pulmonary complications and mortality rates.

Key words: acute intoxications, methadone, reamberine, hypoxia.

Введение

Таким образом, для больных с тяжелым отравлением метадоном характерна как тенденция к увеличению числа поступающих, так и сохранение высокой летальности. Необходимо отметить, что из группы наркотических средств острые отравления метадоном относятся к наиболее тяжелым формам острых отравлений наркотическими веществами, что обусловлено более выраженными явлениями токсикогипоксической энцефалопатии и длительностью действия наркотика. Увеличивается число осложненных форм острых отравлений метадоном, наиболее частыми из которых являются тяжелые поражения ЦНС в виде токсикогипоксической энцефалопатии с развитием коматозного состояния и развивающихся при этом грубых нарушений функции внешнего дыхания вплоть до апноэ [3, 4].

Как правило, основу интенсивной терапии тяжелых форм острых отравлений метадоном составляют лечение ОДН по общепринятым методикам [2, 9, 10]: коррекция грубых метаболических расстройств и развившихся осложнений со стороны головного мозга [11]. Таким образом, одним из наиболее важных остается вопрос лечения гипоксии и коррекции постгипоксических нарушений. Следует отметить, что антидотная терапия налоксоном, по нашим данным, требует особого отношения и чревата усугублением тяжести постгипоксических расстройств: отека-набухания головного мозга, отека легких и усугубления гемодинамических расстройств.

Цель настоящей работы - оценка результатов использования реамберина в комплексе интенсивной терапии тяжелых форм острых отравлений метадоном.

Материал и методы

Исследование проводилось в условиях отделения реанимации Центра лечения острых отравлений НИИ Скорой помощи в процессе лечения 68 больных (44 мужчина и 22 женщины), поступивших с острыми отравлениями метадоном в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Больные были разделены на 2 группы. Группа больных, которым наряду со стандартной интенсивной терапией проводилась инфузия реамберина (I) (35 больных) и группа II (33 больных), лечение которых проводили по традиционной схеме без использования реамберина.

Отличий по полово-возрастным характеристикам, а также по тяжести состояния больных при поступлении между исследуемыми группами не было (табл. 1, 2). Одним из тяжелых осложнений отравления метадоном является развитие позиционного синдрома. Эти материалы в настоящую работу не были включены, так как они требуют отдельного рассмотрения.

Таблица 1. Клинические проявления у больных с тяжелыми отравлениями метадоном при поступлении в стационар

Клинические проявления	Значения показателей в группах
	I (n=35)	II (n=33)
Кома II-III степени, абс. (%)	35(100)	33 (100)
Миоз, абс. (%)	35 (100)	33 (100)
Мышечная атония, абс. (%)	35 (100)	33 (100)
ОДН с необходимостью проведения ИВЛ, абс. (%)	35 (100)	33 (100)
Отек-набухание головного мозга, абс. (%)	11 (31,4)	9 (27,3)
Отек легких, абс. (%)	5 (14,3)	4 (12,1)
Аспирация желудочным содержимым, абс. (%)	4 (11,4)	5 (15,2)
Нарушения сердечно-сосудистой системы, абс. (%)	6 (17,1)	3 (9,1)

Таблица 2. Клинические критерии эффективности использования реамберина в интенсивной терапии острых отравлений метадоном (M±m)

Заведующий центром
Ларионов Сергей Сергеевич
врач-токсиколог высшей категории

Почтовый адрес: 400138, Волгоградская обл, г. Волгоград, Дзержинский р-н, ул. им. Землячки, 74

Место расположения: 8 этаж, 2 блок

Контактные телефоны:

+7 (903) 377-88-11 консультативный телефон

+7 (8442) 59-40-07 ординаторская

В центре оказывается экстренная специализированная помощь больным с экзогенными отравлениями (медикаментами, растениями, химическими средствами, алкоголем, наркотиками и другими психоактивными веществами, укусами ядовитых змей и насекомых)

Наряду с оказанием специализированной помощи жителям г. Волгограда, центр осуществляет лечение больных с острыми отравлениями из районов Волгоградской области, проводит консультативную помощь врачам ЦРБ, при необходимости врачи выезжают в районы области, консультируют на местах и, при необходимости, транспортируют больных .

В состав центра входит:

• Отделение острых отравлений Центра острых отравлений
• Информационно-консультативный токсикологический центр Центра острых отравлений
  

Заведующий отделением
Черепашкова Елена Александровна
врач-токсиколог высшей категории

Почтовый адрес: 400138, Волгоградская обл, г. Волгоград, Дзержинский р-н, ул. им. Землячки, 74

Место расположения: 6 этаж, 2 блок (взрослое); 8 этаж, 2 блок (детское)

Контактные телефоны:

+7 (903) 377-88-11 консультативный телефон

+7 (8442) 59-40-07 ординаторская

Кол-во коек: 40 круглосуточных (в том числе 15 детских)

Отделение на 40 коек (из них 15 - детские), где оказывается экстренная помощь по экзогенным отравлениям (отравлений алкоголем, наркотиками, медикаментами, летучими органическими растворителями; отравлений грибами, плодами ядовитых растений; укусов ядовитых змей, насекомых; отравлений ФОС, химическими веществами (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов).

В отделении работают врачи с высшей квалификацией, имеющие большое количество специализаций. Больных с суицидальным риском консультируют врачи психиатры, с ними работают психологи для того, чтобы снизить уровень тревоги, помочь в адаптации в условиях трудной жизненной ситуации.

Ларионов Сергей Сергеевич – Врач токсиколог высшей категории. Окончил Волгоградский государственный медицинский университет в 2008 году по специальности Педиатрия. Главный внештатный специалист токсиколог комитета здравоохранения Волгоградской области.

Лиманцева Лидия Юрьевна – Врач токсиколог высшей категории. Окончила Волгоградский медицинский институт в 1982 году по специальности Лечебное дело.

Горбунова Аида Карэновна (совм) - Врач-психиатр высшей категории. Окончила Волгоградский государственный медицинский университет в 2007 по специальности Лечебное дело.

Сдобнова Алла Владимировна (совм) - Врач-токсиколог высшей категории. Окончила Волгоградский государственный медицинский университет в 1994г. по специальности Лечебное дело.

Звездин Евгений Ростиславович - Врач-токсиколог высшей категории. Окончил Волгоградский государственный медицинский институт в 1987 по специальности Лечебное дело.

Калинина Наталия Викторовна - Врач-токсиколог высшей категории. Окончил Волгоградский государственный медицинский университет в 1998 по специальности Лечебное дело.

Киценков Андрей Александрович - Врач-токсиколог. Окончил Волгоградский государственный медицинский университет в 2012 по специальности Лечебное дело.

Павлов Владимир Александрович - Врач-токсиколог. Окончил Волгоградский государственный медицинский институт в 1983 по специальности Лечебное дело.

Сбитнева Оксана Леонидовна - Врач-токсиколог первой категории. Окончил Волгоградский государственный медицинский институт в 2006 по специальности Лечебное дело.

Черепашкова Елена Александровна - Заведующий отделением - врач-токсиколог высшей категории. Окончил Волгоградская медицинская академия в 1997 по специальности Лечебное дело.

Щерба Юрий Вильямович (совм) - Врач-токсиколог высшей категории. Окончил Алтайский государственный медицинский институт в 1985 по специальности Лечебное дело.

Заведующий центром
Лиманцева Лидия Юрьевна
врач-токсиколог высшей категории

Почтовый адрес: 400138, Волгоградская обл, г. Волгоград, Дзержинский р-н, ул. им. Землячки, 74

Место расположения: 8 этаж, 2 блок

Контактные телефоны:

+7 (903) 377-88-11 консультативный телефон

+7 (8442) 59-40-07 ординаторская

Врачи ИКТЦ Центра острых отравлений: - оказывают круглосуточную консультативную помощь по телефону лечебно-профилактическим учреждениям и населению Волгоградской области по оказанию медицинской помощи при острых отравлениях и другим вопросам, касающимся острого химического воздействия, а также выездные консультации в лечебно - профилактические учреждения, в том числе в случаях массовых отравлений и техногенных химических аварий, - ведут изучение распространенности, структуры, причины острых отравлений химической этиологии на территории Волгоградской области, - активно сотрудничают с информационно - консультативным токсикологическим центром Минздрава России по вопросам информатизации клинической токсикологии с целью участия в формировании национального компьютерного банка данных по острым заболеваниям химической этиологии.

ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Диагностика острых экзогенных отравлений включает: 1. методы клинической диагностики, основанные на данных анамнеза, результатах осмотра места происшествия и клинической картины заболевания для выявления симптомов отравления; 2. результаты токсикологической диагностики, качественное и количественное определение токсинов в биологических средах организма; 3. патоморфологическую диагностику, обнаружение специфических посмертных признаков отравления.

Для диагностики отравления применяют методы: клинические, гистологические, биохимические, иммунохимические, химические, физико-химические и физические. При воздействии яда на организм могут проявляться специфические клинические симптомы: 1. нарушение слуха или зрения, 2. изменение окраски мочи, рвотных масс, 3. восприятия запаха или вкуса и др. Эти показатели помогают идентифицировать яд.

В токсикогенном периоде отравлений в крови содержится токсическая концентрация яда, наблюдаются специфические симптомы отравления, зависящие от избирательной токсичности яда и природы рецепторов-мишеней. Например, фосфорорганические пестициды, ингибирующие холинэстеразу и возбуждающие холинорецепторы, вызывают никотиноподобную симптоматику: потливость, саливацию, бронхоспазм, миоз, психозы. После очищения организма от яда в соматогенной фазе развиваются синдромы, связанные с токсическим поражением определенных органов и систем организма: острая почечная/печеночная недостаточность, пневмония, энцефалопатия, вторичный иммунодефицит.

Лабораторные исследования базируются на клиническом диагнозе отравления, например, этанолом, барбитуратами, фенотиазинами, бензодиазепинами, фосфорорганическими соединениями.

Для обнаружения метгемоглобинемии (отравление нитритами), карбоксигемоглобинемии (отравление угарным газом) важное значение имеют биохимические показатели крови (креатинин, мочевина, билирубин, ферменты, электролиты), отражающие степень поражения печени и почек.

На основании клинических подходов и токсикометрических характеристик яда степень отравления характеризуется следующим образом. Благоприятный прогноз наблюдается при пороговой концентрации яда в крови. При критическом содержании яда необходимы неотложные детоксикационные и иные лечебные мероприятия. При смертельных дозах компенсаторные возможности организма истощены, и состояние больного зависит от индивидуальной резистентности к яду.

Лечение острых отравлений включает: стимуляцию естественной детоксикации, искусственную детоксикацию, специфическую (антидотную) и симптоматическую терапию. Естественная детоксикация (восстановление химического гомеостаза) обеспечивается детоксикационными системами организма: крови, печени, экскреторных органов (ЖКТ, легкие, почки). Иммунная система обеспечивает детоксикацию при отравлении высокомолекулярными соединениями, связывающимися с иммуноглобулинами (взаимодействие антиген-антитело). Белки крови, например, альбумин, это депо для токсинов органической и неорганической природы. В печени они подвергаются биотрансформации, снижающей липофильность соединений и повышающей их экскреции почками.

При пероральных отравлениях необходимо экстренное очищение ЖКТ от яда рвотными средствами, например апоморфин и ипекакуана. В ранние сроки отравления (1-2ч) применяют простое и зондовое промывание желудка. При позднем лечении для очищения от яда используют различные слабительные средства (растительные, солевые, масляные) и увеличивающие перистальтику кишечника, - прозерин, хлорид натрия, гипертонический раствор глюкозы, инсулин или адипинат серотонина. Делают промывание кишечника (зондовый лаваж, клизма), вводятся энтеросорбенты.

Метод форсированного диуреза применяют при острых отравлениях водорастворимыми ядами. Сначала проводят инфузионную терапию (физиологический, гипертонический раствор глюкозы, для нейтрализации повышенной кислотности - гидрокарбонат натрия). Затем струйно вводят осмотические (мочевина, маннитол) и/или салуретические (лазикс, фуросемид) диуретики, далее растворы электролитов (хлориды калия и натрия) в объеме диуреза. Форсированный диурез противопоказан при острой сердечно-сосудистой недостаточности и нарушениях функции почек.

Антидотная терапия эффективна только в раннем токсикогенном периоде и после идентификации яда в клинико-лабораторных испытаниях, что связано с высокой специфичностью используемых антидoтов. Они изменяют биотрансформацию яда (при отравлении инсулином антидот - глюкоза, метанолом или этиленгликолем - этанол). Фармакологические антидоты - это антагонисты яда (отравление холиномиметиком пилокарпином - холинолитик атропин, опиоидными анальгетиками - налоксон, бензодиазепинами – анексат, цианидами – тиосульфат натрия).