Как вылечить отравление метанолом
Отравления метанолом часто сопровождаются выявлением индивидуальных и групповых случаев наступления инвалидности и высокой смертностью пострадавших.
Это тяжёлое отравление, протекающее со значительными осложнениями, часто приводящими к летальному исходу, поэтому давайте разберём этот вид интоксикации подробно.
Метанол: характеристика и скрытые опасности
Метанол (метиловый спирт) благодаря своим химическим свойствам активно используется в химической и фармацевтической промышленности:
— как составляющий компонент антифризов;
— как добавка к бензину;
— в качестве жидкого топлива;
По внешним признакам он напоминает этиловый спирт. Большинство отравлений метанолом возникает из-за приёма его внутрь (проглатывания) в результате подмены и использования его в качестве спиртных напитков. К группе повышенного риска возникновения отравления принадлежат лица, злоупотребляющие алкогольными напитками (хронические алкоголики).
Применяя метанол как растворитель для стёкол внутри автомобиля, возможно, развитие отравления с его проникновением через кожу или дыхательные пути.
Метанол и продукты его метаболизма в организме — формальдегид и муравьиная кислота, относятся к сильнодействующим ядам нервной и сосудистой системы. Его коварность проявляется в быстром всасывании в организм и очень медленном выведении.
В основе патогенеза существенную роль играет нарастание ацидоза (кислотности организма) и недостаточности насыщения крови кислородом.
Симптомы отравления метанолом
Симптомы острого отравления метанолом в зависимости от количества токсического вещества возникают от несколько часов до 1–2 суток.
Базовые симптомы отравления метанолом:
— проявления общей интоксикации – головокружение и головная боль, тошнота и рвота, болевые ощущения в мышцах и суставах, боли в животе;
— признаки алкогольного влияния – помутнение (спутанность) сознания, снижения чувствительности, пошатывание при ходьбе, сонливость;
— характерное (специфическое) действие на органы зрения – светобоязнь и нечёткое изображение предметов, расширение зрачков, нарушенная или отсутствует реакция на свет;
— результаты лабораторных исследований – в крови возрастает уровень гемоглобина и эритроцитов, в моче появляется белок и гиалиновые цилиндры.
Метанол вызывает гиперемию (переполнение кровью какого-либо органа) и отёк зрительного нерва и сетчатки, которые в результате приводят к их атрофии и слепоте.
В случае тяжёлого отравления метанолом после фазы психомоторного возбуждения:
— расширяются зрачки и падает острота зрения;
— дыхание становится глубоким и неэффективным;
— появляется цианоз (посинение) кожи и слизистых оболочек;
— пульс фиксируется частый и слабый, давление снижается, вероятное возникновение судорог.
При нарастании патологического процесса и отсутствии первой помощи пострадавший впадает в кому из-за отёка мозга. Причиной летального исхода считают остановку дыхания и работы сердечно-сосудистой системы.
Отравление парами метанола характеризуется симптомами:
— раздражения слизистой оболочки конъюнктивы и верхних дыхательных путей;
Симптомы и клиника хронического влияния метанола
Для метанола свойственны кумулятивные особенности — способность накапливаться в организме. Поэтому существует высокая вероятность развития хронического отравления в результате действие небольших доз этого яда на протяжении определённого времени.
Опасен для здоровья и жизни человека не только метанол, но и химические смеси, которые содержат больше 2% метанола.
Симптомы хронического отравления метанолом:
— быстрая утомляемость и слабость;
— повышенная раздражённость и плаксивость;
— снижение работоспособности и памяти;
— боли в правом подреберье и желудочно-кишечные нарушения;
— границы цветного зрения сужаются;
— отёк и нарушение строение сосудов глазного дна – артерии извивистые и суженные, вены расширены;
— зрительный нерв бледный или атрофирован;
— покраснение сосудистого шара глаза;
-снижение уровня тромбоцитов (тромбоцитопения) в общем анализе крови.
1. Вызвать скорую помощь.
2. Как помочь пострадавшему до приезда врачей?
Неотложная первая помощь больному при отравлении метанолом состоит в максимально быстром выведении яда из организма и противодействию его метаболизму.
Возможный перечень средств применения:
— массивное промывание желудка;
— применение солевого слабительного средства;
— приём этилового спирта в качестве противоядия (0,5 мл на 1 кг веса);
— приём щелочных растворов (питье и внутривенное введение гидрокарбоната натрия).
Этиловый и метиловый спирты в процессе метаболизма задействуют одинаковые ферменты и рецепторы. Поскольку продукты распада этилового спирта имеют низкую токсичность в сравнении с метанолом, обосновано его применение в качестве антидота.
Способы лечения и последствия отравления метанолом
Лечение больного проводится в стационаре и включает нормализацию водно-солевого обмена и коррекция кислотно-основного. Проявления метаболического ацидоза ликвидирую назначением бикарбонатных растворов, мочегонные препараты применяют для профилактики отёка мозга.
В случае тяжёлого отравления, трудно подающегося коррекции ацидоза, нарастании симптомов поражения зрения и функции центральной нервной системы рекомендуется очищение крови — применение гемодиализа. Его целью является извлечении из организма пострадавшего метанола и продуктов его распада — муравьиной кислоты и формальдегида. Следует помнить об увеличении дозы этанола во время проведения гемодиализа, потому что он тоже выводится и не сможет выполнить функцию антидота.
При отсутствии необходимой медицинской помощи наступает смерть, как правило, на третьи сутки.
Последствия отравления метанолом возникают даже при оказании медицинской помощи и проведения лечения. Наиболее частыми повреждениями служат стойкие нарушения качества и остроты зрения вплоть до слепоты, функциональные повреждения работы печени и пищевого тракта, расстройства деятельности центральной нервной системы.
Профилактика отравления метанолом
К профилактическим мероприятиям такого вида отравлений относятся:
— санитарно-просветительная работа и повышение настороженности населения;
— детальный инструктаж работников на предприятиях, использующих метанол;
— применение общих и индивидуальных средств защиты;
— предупреждение использования метанола для хозяйственных нужд;
— проверка качества алкогольных напитков и запрет применения суррогатов.
Таким образом, соблюдение требований профессиональной и личной безопасности обеспечит предупреждение возникновения отравлений такими токсичными веществами, каким является метанол.
В газодобывающей отрасли метанол препятствует образованию гидратов в трубах газопроводов. Метанол - отличный растворитель, он входит в состав моющих средств для стекол и зеркал, зимней жидкости для омывания стекол автомобиля – "незамерзайки", добавляется в моторное топливо как антифриз, а также для повышения октанового числа, может применяться в качестве топлива.
Как отличить метиловый спирт от этилового?
Опасность для человека состоит в том, что метиловый спирт практически неотличим от этилового на цвет, запах и вкус. Он также, как и последний, легко воспламеняется и горит на воздухе синим пламенем. В быту можно попытаться отличить два спирта при наличии медной проволоки. Скручивая ее в спираль, нагревают на огне докрасна и опускают в исследуемую жидкость. Если мы имеем дело с метанолом, то обязательно появится резкий, характерный запах формальдегида.
Смертельная и токсическая дозы метилового спирта
Наиболее частые случаи отравления метиловым спиртом, нередко массовые, отмечались при употреблении контрафактного алкоголя, а также при кражах из железнодорожных цистерн и промышленных складов. Ситуация усугубляется тем, что по органолептическим свойствам эти два спирта отличить практически невозможно. Поскольку первые симптомы отравления проявляются спустя час, после приема внутрь, то человек нередко успевает принять количество ядовитой жидкости в несколько раз превышающей смертельную.
Доза в 5-10 мл оказывает выраженный токсический эффект, приводит к необратимой слепоте, а 30-40 мл - к смерти. Однако, в силу разных причин, смертельная доза может сильно варьировать. Известны случаи, когда уже после приема 40 мл 15% метилового спирта наступал летальный исход. В то же время был зафиксирован случай выживания после выпитых 500 мл чистого метанола.
Симптомы отравления метиловым спиртом
Спустя час, иногда позже, после приема метилового спирта появляются слабость, озноб, тошнота, рвота, боли в животе. головокружение, головная боль. Со стороны органа зрения - "туман", "пленка" или "хлопья" перед глазами, светобоязнь. При появлении клиники поражения глаз, в большинстве случаев наступает слепота, даже если в этот момент начато оказание медицинской помощи.
Может отмечаться жидкий стул, появление примеси крови в рвотных массах (геморрагический гастрит). В дальнейшем возможно развитие судорог, снижение артериального давления, угнетение сознания, вплоть до комы. Токсические эффекты связаны с продуктами метаболизма метанола – формальдегидом и муравьиной кислотой. Они обусловливают отек и атрофию зрительного нерва, тяжелый метаболический ацидоз. Смерть может наступить в результате острой сердечно-сосудистой недостаточности (отек легких, экзотоксический шок), острой почечной недостаточности, остановки дыхания.
Даже при получении всей необходимой экстренной медицинской помощи, летальность при отравлении метиловым спиртом достигает 20-30% и более, более четверти выживших становятся инвалидами первой группы вследствие полной слепоты или значительного снижения остроты зрения.
Первая помощь при отравлении метиловым спиртом
Эффективность лечения во многом зависит от сроков обращения за помощью и количества принятого яда. Первая помощь при отравлении метанолом или содержащей его жидкостью, заключается в искусственном вызывании рвоты и немедленном принятии антидота. Противоядием же является то, что и собирались принять изначально, т.е. – этиловый спирт.
Необходимо срочно принять внутрь около 100-150 мл водки или любого другого алкогольного напитка в адекватной дозе. Фермент печени алкогольдегидрогеназа играет ключевую роль в метаболизме спиртов в организме человека. Было обнаружено, что сродство этанола к этому ферменту значительно выше.
При всасывании этилового спирта, алкогольдегидрогеназа переключается на него и "забывает" о циркулирующем в крови метаноле. Благодаря этому блокируется образование формальдегида и муравьиной кислоты, метанол постепенно выводиться из организма в неизмененном виде почками.
Необходимо различать банальное алкогольное опьянение, возникающее при употреблении высоких индивидуальных доз алкоголя. Дополнительный прием этилового спирта в этом случае только ухудшит состояние. Действительное отравление метанолом наступает значительно раньше и сопровождается нарушением зрения и стремительным нарастанием жизнеугрожающей симптоматики. После приема антидота нужно незамедлительно обратиться за медицинской помощью.
В токсикологическом отделении стационара или отделении общей реанимации проводят интенсивную терапию, направленную на устранение метаболического ацидоза, коррекцию электролитных нарушений, поддержание витальных функций. Отравление метанолом является показанием для проведения гемодиализа.
Метиловый спирт (СН3ОН‚ метанол, карбинол, древесный спирт) — бесцветная прозрачная летучая жидкость, по вкусу и запаху напоминающая этиловый спирт. Бытовые отравления часто связаны с употреблением суррогатов алкогольных напитков (не обязательно в связи с недостатком средств на качественный алкоголь: в США нередки отравления метанолом среди лиц, чей возраст не позволяет законно приобретать алкогольные напитки [2]).
Средняя смертельная доза метанола при приеме внутрь составляет около 100 мл, но индивидуальная чувствительность к яду обусловливает колебания смертельной дозы от 30 до 250 мл. В литературе описан случай развития слепоты при приеме 15 мл метилового спирта, также встречаются сведения о минимально токсической дозе равной 7—8 мл.
Метанол быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и с кожи.
Уже через 1 ч после перорального приема в крови обнаруживается максимальная концентрация яда. Средние значения смертельных концентраций в плазме крови составляют 1 г/л.
В отличие от этанола метиловый спирт значительно медленнее окисляется алкогольдегидрогеназой (АДГ), поэтому в биосредах определяется в неизменном виде до 3—5 и даже 7 сут. В течение нескольких суток метанол может элиминироваться слизистой оболочкой желудка и повторно всасываться в кровь.
Метанол и его метаболиты (формальдегид, муравьиная кислота) считаются сильными нервно-сосудистыми и протоплазматическими ядами, нарушающими окислительное фосфорилирование, вызывая тем самым дефицит АТФ, особенно в тканях головного мозга и сетчатке глаз. Окулотоксическое действие проявляется демиелинизацией и последующей атрофией зрительного нерва.
Кроме того, метиловый спирт и продукты его метаболизма вмешиваются в обмен медиаторов и других биологически активных веществ. Биотрансформация метанола вызывает метаболический ацидоз, который усиливает действие муравьиной кислоты, как мощного ингибитора тканевого дыхания.
При отравлениях средней тяжести на фоне умеренно выраженных общих симптомов интоксикации ведущими являются нарушения зрения вплоть до полной слепоты. При офтальмоскопии в ранние сроки интоксикации регистрируют отек сетчатки и зрительного нерва, в дальнейшем признаки неврита зрительного нерва. Окулотоксическое действие проявляется в различные сроки после приема яда (от 40 мин до 72 ч), с дальнейшим наступлением частичной или полной слепоты вследствие демиелинизации и последующей атрофии зрительного нерва, как правило, необратимой.
Для тяжелого отравления метанолом характерно бурное развитие клинической картины с психомоторным возбуждением с последующим угнетением сознания вплоть до комы, возможно развитие выраженной токсической гепато- и нефропатии. При неблагоприятном течении интоксикации летальные исходы наблюдаются, как правило, на 1-2-е сутки.
При лабораторном исследовании крови определяют концентрацию метанола; повышается уровень лактат-ионов; выявляют метаболический ацидоз с увеличенной анионной разницей.
Зондовое промывание желудка (ЗПЖ)
В отечественной литературе — обязательный компонент оказания помощи на догоспитальном этапе. С учетом элиминации метанола через слизистую желудка рекомендованы повторные промывания. В некоторых западных источниках эффективность ЗПЖ ставится под сомнение. При угнетении сознания ЗПЖ проводится только после интубации трахеи.
Энтеросорбенты
Однозначного мнения по применению энтеросорбентов нет. Национальное руководство по СМП и Алгоритмы ССиНМП не рекомендуют введение активированного угля. Известно также, что этанол не поглощается активированным углем.
Блокада алкогольдегидрогеназы
позволяет снизить концентрацию токсичных метаболитов метанола — формальдегида и муравьиной кислоты. Применяется в стационаре.
Этанол (этиловый спирт) — основной антидот метанола. Применяется в течение 3 — 5 суток в дозе 2 г 96% этанола на 1 кг массы тела. Вводится либо в виде 30% раствора перорально, либо в виде 5 — 10% раствора внутривенно. После введения основной дозы осуществляется поддерживающее введение со скоростью 80 — 100 мг/кг в час (120 — 150 мг/кг в час для лиц с повышенной активностью АДГ).
Фомепизол — специфический конкурентный ингибитор АДГ (упоминается в [1] и [2], но в РФ, скорее всего, не зарегистрирован).
Инфузионная терапия кристаллоидными растворами обязательна на догоспитальном этапе.
Натрия гидрокарбонат
применяется при выраженном ацидозе, характерном для отравлений метанолом, в ОРИТ стационара либо в условиях бригад анестезиологии-реанимации.
Гемодиализ
Эффективный метод выведения метанола и его метаболитов.
[1]
Гребенюк А. Н., Аксенова Н. В., Антушевич А. Е. и др.
Токсикология и медицинская защита: Учебник / Под ред. А. Н. Гребенюка. — СПб: Фолиант, 2016. — 672 с. : ил.
[3]
“Скорая медицинская помощь. Национальное руководство” под ред. С.Ф. Багненко, М.Ш. Хубутия, А.Г. Мирошниченко, И.П. Миннуллина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — О. П. Козычева, М. Л. Лебедев, А. И. Филяков, С. В. Гребенников, Т. В. Милехина
Авторы осветили одну из актуальных проблем клинической токсикологии – острое отравление метиловым спиртом . Представлены клинические наблюдения различных клинических форм острого отравления метиловым спиртом .
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — О. П. Козычева, М. Л. Лебедев, А. И. Филяков, С. В. Гребенников, Т. В. Милехина
POISONING OF METHYL ALCOHOL: DIAGNOSIS, THERAPY AND OUTCOMES
Authors shown actual problem of clinical toxicology – acute poisoning of methyl alcohol . Clinical cases of various clinical forms of acute poisoning of methyl alcohol are presenting.
ОТРАВЛЕНИЯ МЕТАНОЛОМ: ДИАГНОСТИКА, ТЕРАПИЯ И ИСХОДЫ О.П. Козычева, М.Л. Лебедев, А.И. Филяков, С.В. Гребенников, Т.В. Милехина, Т.В. Шандыбаева, А.Ю. Шумбасов, В.М. Брюханов, Л.Ю. Яковлев
МБУЗ Городская больница скорой медицинской помощи Н.С. Карповича, Красноярск
Резюме. Авторы осветили одну из актуальных проблем клинической токсикологии - острое отравление метиловым спиртом. Представлены клинические наблюдения различных клинических форм острого отравления метиловым спиртом.
Ключевые слова: метиловый спирт, отравление, диагностика, терапия, исходы
Метиловый спирт (МС, СН3ОН - метанол, карбинол, "спирт Колумба", древесный спирт) бесцветная прозрачная жидкость, не отличающаяся по внешнему виду, запаху и вкусу от этилового (винного) спирта. В 1865 г. Gross в своей работе "О физиологическом действии МС" утверждал, что МС вполне может заменить этиловый для приготовления спиртных напитков, если только устранить его неприятный запах. Получение в конце XIX века химически чистого дешевого метанола привело к попыткам использовать его для приготовления алкогольных напитков: были выпущены "колониальный спирт", "колумбийский спирт" и другие напитки, содержащие МС. Ложное представление о низкой токсичности МС основывалось на ошибочном предположении, что токсичность одноатомных спиртов возрастает с увеличением числа содержащихся в них атомов углерода (закон Ричардсона). В производстве МС широко применяется как растворитель для приготовления красок, фармацевтических препаратов, иногда используется как составная часть антифризов, в качестве зимнего топлива в смеси с бензином, находит применение в лабораторной практике и т.д.
Отравление МС. Тяжелое отравление наступает, главным образом, при приеме МС внутрь (перорально), однако возможны отравления и при его ингаляции. МС может проникать в организм при инстилляции на неповрежденную кожу. Нередко встречаются пероральные отравления, когда МС применяют с целью опьянения. Сходные органолептические свойства МС и этилового спиртов являются причиной того, что пострадавшие в момент отравления
чаще всего не подозревают, что употребляют не винный, а МС. Иногда такие отравления могут быть массовыми (табл. 1).
Таблица 1. Случаи массовых отравлений
метиловым спиртом в РФ
Год Место отравления Число пострадавших, чел В т.ч., умерло, чел
1979 Тюмень 12 4
1985 Москва 24 2
1986 Новодвинск 13 6
1987 Чебоксары 8 4
1988 Горький 22 7
1997 Красноярск 19 8
Большое значение для предотвращения отравлений МС имеет строгое соблюдение "Общих санитарных правил по хранению и применению МС ", согласно которым применение его допускается лишь в тех производственных процессах, где МС не может быть заменен другими веществами.
Токсичность и механизм действия МС. Отравление МС может развиться при его приеме 7-8 мл, а смертельное 30-100 мл. При поступлении per os МС довольно быстро всасывается в кровь - 6 ч [3]. МС окисляется в организме значительно медленнее этилового спирта. В экспериментах на крысах было установлено, что МС окисляется со скоростью 25 мг/кг/час, в то время, как этанол - 175 мг/кг/час [2]. В результате длительного процесса окисления МС в организме образуются такие токсичные продукты как - формальдегид и муравьиная кислота.
Первичным продуктом окисления МС является формальдегид, который частично связывается белками, а частично окисляется до муравьиной кислоты. Трансформация формальдегида в муравьиную кислоту протекает быстро, в то время как муравьиная кислота окисляется очень медленно. В связи с этим при
исследовании не всегда возможно обнаружить формальдегида, а муравьиная кислота легко определяется как в крови, так и в моче пострадавших [1]. Наряду с муравьиной кислотой образуются и другие органические кислоты, например, молочная и глюкуроновая, что ведет к развитию у пострадавших тяжелого ацидоза.
В крови МС обнаруживается уже через час после отравления и может быть выявлен циркулирующим в неизмененном виде в течение 3-4 суток. Примерно в течение 3 суток МС можно обнаружить в моче в неизмененном виде. Около 20% принятого количество МС выделяется с мочой в виде муравьиной кислоты, которую можно обнаружить в моче до 5-6-го дня с момента отравления.
Клиническая картина отравлений МС. В течение отравления МС выделяют 3 стадии: наркотическую (латентную); ацидотическую и стадию поражения центральной нервной системы. Степень выраженности стадий варьирует в зависимости от дозы яда и чувствительности организма к нему. После приема МС пострадавшие находятся в состоянии эйфории, которое не отличается той глубиной и выраженностью, которые присущи приему этилового спирта. Состояние опьянения МС некоторые исследователи называют латентным или скрытым периодом, который длится от нескольких минут до 3-4 дней, но чаще всего (до 90% случаев) - до 24 часов. После скрытого периода отравления проявляются общие и симптомы поражения ЦНС, в том числе офтальмические.
В зависимости от тяжести течения отравлений их принято делить на 3 формы: легкую, средне тяжелую (офтальмическую), тяжелую (генерализованную).
При легкой форме отравления МС пострадавшие жалуются на общее недомогание, тошноту, упорную и длительную рвоту, головокружение, головную боль, иногда на сильные боли в животе. В некоторых случаях у пострадавших развивается глубокий и длительный (наркотический) сон, после которого нередко отмечаются лишь легкое недомогание с последующим быстрым выздоровлением. В других случаях сохраняется общее недомогание, головная боль и боли в животе. Даже при легких формах отравления МС пострадавшие могут жаловаться на нарушение зрения в виде "тумана", "сетки", снижение остроты зрения. В таких случаях возможно обращение непосредственно к окулисту. Средний срок пребывания пациентов с легкой формой отравления МС в токсикологических отделениях составляет 5-6 дней.
Клинический пример №1. Больная 28 лет, обратилась за неотложной медицинской помощью
в токсикологическое отделение из дома с жалобами на резкую головную боль, головокружение, слабость, тошноту, многократную рвоту, боли в верхнем отделе живота. За сутки до появления жалоб приняла около 100 мл неизвестного спирта, купленного "с рук". До этого злоупотребляла алкогольными напитками в течение 7 дней. При осмотре: больная в сознании, ориентирована,критична, несколько суетлива. Зрачки D=S, фотореакция сохранена. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, периферический кровоток удовлетворительный. Дыхание жестковатое, проводится равномерно по всем полям, выслушиваются редкие сухие хрипы, Частота дыхательных движений 20 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, пульс 104 уд. в мин. АД 140/80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен у корня сероватым налетом. Живот участвует в дыхании, мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Печень у края реберной дуги. Результаты ФГС (на 2-е сутки) - катаральный эзофагит, диффузный атрофический гастрит. Невропатолог: токсическая энцефалопатия. Окулист: на глазном дне признаков токсического неврита не выявлено. Клинические и биохимические анализы без особенностей. В крови обнаружены следы метилового спирта. Клинический диагноз: Острое отравление МС. На фоне проведенной терапии (дезинтоксикационная инфузионная терапия, антидотная терапия - этиловый спирт 160 мл дробно в течение первых суток пребывания в стационаре, глюкокортикоиды, сердечные гликозиды, спазмолитики, антациды, витамины группы В) состояние улучшилось до удовлетворительного. На 6-е сутки больная была выписана.
Офтальмическая форма отравления МС начинается с тех же клинических проявлений, что и легкая форма отравления: пострадавшие жалуются на недомогание, головную боль, боли в животе и т.п. Через 1-2 дня развивается резкое снижение остроты зрения. При исследовании глазного дна отмечаются гиперемия и расплывчатость границ сосков зрительных нервов. В последующие дни временное улучшение зрения чередуется со значительным его ухудшением вплоть до полной слепоты с атрофией зрительных нервов. Могут наблюдаться неравномерные зрительные расстройства: при полной утрате зрения на один глаз острота зрения другим в пределах 0,1 и даже до 1,0. Средний срок пребывания таких пораженных в медицинском учреждении может колебаться от 1 до 6 месяцев. После купирования острых проявлений экзотоксикоза желательно проводить лечение зрительных расстройств в офтальмологических центрах.
Клинический пример №2. Больной, 43 года, доставлен в токсикологическое отделение из дома бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на резкую головную боль, слабость (особенно в ногах), потерю зрения, одышку. Болен в течение суток. За сутки до начала заболевания принял около 500
мл купленной "с рук" водки. При осмотре: оглушен, суетлив, инструкции выполняет не всегда, критика снижена. Зрачки D=S, умеренный миоз, фотореакция очень вялая. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, умеренно выраженная периферическая вазоконстрикция. Дыхание спонтанное, одышка до 28-30 в мин, проводится равномерно, жесткое с рассеянными сухими хрипами. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс 118 уд в мин. АД 140/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2-3 см выступает из-под края реберной дуги. Данные дополнительных исследований: в крови следы МС. Кислотно-щелочное состояние: выраженный метаболический ацидоз, дыхательный алкалоз, гипервентиляция. Невропатолог: токсическая энцефалополинейропатия. Окулист: острота зрения OD - 0,2; OS - 0,3. На глазном дне картина отека дисков зрительных нервов. Клинический диагноз: Острое отравление МС. Больному проводилась инфузионно-дезинтоксикационная и антидотная терапия (этиловый спирт по 160 мл/сут дробно в течение первых трех суток лечения), коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, глюкокортикоиды, сердечные гликозиды, препараты, улучшающие мозговое кровообращение, спазмолитики, диуретики, витамины группы В, аскорбиновая и никотиновая кислоты, физиотерапия. Ретробульбарно в течение 8 первых суток ежедневно вводился дексаметазон по 2 мг. Динамика состояния - положительная, сознание ясное, регресс явлений полинейропатии. На глазном дне остаточные явления неврита зрительных нервов. Острота зрения: OD - 0,7; OS - 0,8. Больной выписан на 24-е сут заболевания для дальнейшего наблюдения и лечения у окулиста в глазном центре.
Генерализованная форма отравлений МС характеризуется бурным и быстрым развитием симптомов. После скрытого периода наблюдаются резкий цианоз, ацидотическое дыхание по типу Куссмауля, нарушение сердечной деятельности (ЭКГ с признаками гипоксии миокарда, атрио-вентрикулярной блокады, нарушениями внутрижелудочковой проводимости). В некоторых случаях отмечается возбуждение пострадавших: они стонут, мечутся на кроватях, громко зовут на помощь, жалуются на сильные боли в нижней части туловища и животе. Состояние постепенно переходит в глубокую кому. В этот период при явлениях паралича дыхательного центра может наступить ex. letalis. К неблагоприятным прогностическим признакам можно отнести острое нарушение периферического кровообращения и тонические судороги лица и скелетной мускулатуры. В большинстве случаев ex. letalis развивается в первые 72 ч с момента приема яда (92%), при этом досуточная летальность составляет 21,7% всех летальных исходов.
При клиническом исследовании, как пра-
вило, уже в самых ранних стадиях отравления регистрируется резкий ацидоз, который может развиваться и позже (на 2-3 сутки). Поражение почек (острый токсический нефроз) является наиболее грозным и часто встречающимся осложнением при длительном течении отравления. Реакция мочи резко кислая, с незначительной протеинурией.
В крови повышаются показатели гемоглобина и эритроцитов, увеличивается вязкость крови, появляется лейкоцитоз. В случаях выздоровления гемограмма приближается к норме. СОЭ остается в норме или повышается при развитии осложнений. Содержание азотистых шлаков обычно не меняется. Сахар крови, как правило, не повышается, но может отмечаться гипергликемия в терминальном периоде. Активность трансаминаз крови в норме.
Клинический пример №3. Больной, 34 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи из дома. Со слов больного 2 дня назад употреблял водку и спирт, купленные "с рук". Накануне обращения за медицинской помощью появились тошнота, рвота, общая слабость, снижение остроты зрения. Состояние при поступлении в стационар - тяжелое. Сознание на уровне оглушения, контакт затруднен, критика снижена. Периодически психомоторное возбуждение, стонет. Зрачки D=S, умеренный миоз, фотореакция отсутствует. Кожные покровы циано-тичные, "мраморного" типа, выраженный периферический вазоспазм. Дыхание спонтанное - 28 в мин. В легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, пульс 90 уд. в минуту, АД 140/90 мм рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, на пальпацию не чувствительный. В крови обнаружены следы МС. Несмотря на проводимую интенсивную медикаментозную терапию (инфузия, антидоты - спирт этиловый внутривенно, коррекция водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, глюкокортикоиды) состояние пациента прогрессивно ухудшалось с нарушением сознания до комы 1 ст., прогрессом дыхательная недостаточность с переходом от тахипноэ до брадипноэ с частотой дыханий до 8 в мин. Развилась сердечно-сосудистая недостаточность. Появились признаки желудочно-кишечного кровотечения (мелена). Больной переведен на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. К лечению добавлены инотропные препараты, гемо-статики, трансфузия эритроцитарной массы. Состояние больного прогрессивно ухудшалось: нарастание явлений энцефалопатии до комы 11-111 ст., развитие судорожного синдрома, отсутствие спонтанного дыхания, продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение, нестабильная гемодинамика, резко выраженный метаболический ацидоз. На фоне полиорганной недостаточности на 2-е сутки пребывания в стационаре наступила смерть больного. Судебно-медицинский диагноз: Острое пероральное отравление метиловым спиртом: обнаружение метилового спирта во внутренних органах при судебно-химическом исследовании; полнокровие и острые
эрозии слизистой пищевода, желудка и кишечника; некронефроз; дистрофические изменения паренхиматозных органов. Осложнения: экзотоксический и геморрагический шок, геморрагический эзофаго-гастроэнтерит, профузное желудочно-кишечное кровотечение, токсическая энцефалопатия, отек и набухание головного мозга.
Если пострадавшие при генерализованной форме отравлений метиловым спиртом переживают острый период, то через 7-10 дней у них может развиться тяжелейшие поражения сетчатки и зрительных нервов с резким снижением остроты зрения вплоть до слепоты. Иногда имеет место токсическая энцефалопатия с бессонницей, страхом за свое здоровье, беспокойством.
Неотложная терапия отравлений МС. Лечение больных с отравлением МС должно
включать в себя комплекс следующих мероприятий: 1) повторное промывание желудка; 2) ранний гемодиализ; 3) специфическая анти-дотная терапия этиловым спиртом состоит в конкурентном с МС метаболизме с участием фермента алкогольдегидрогеназы в организме больного. Этанол имеет приоритет перед МС во взаимодействии с алкогольдегидрогеназой, благодаря чему резко снижается окисление МС до его токсичных продуктов - формальдегида и муравьиной кислоты; в результате МС выводится из организма в неизмененном виде; 4) коррекция кислотно-щелочного состояния (ацидоза) путем ощелачивания плазмы; 5) терапия глюкокортикоидами с целью профилактики развития неврита зрительных нервов; 6) симптоматическая терапия.
Таблица 2. Обращаемость лиц с пероральным отравлением метиловым спиртом (п=37)
Читайте также:
