Кайма на деснах при отравлениях ртути

Соли одновалентной ртути по сравнению с двухвалентной менее растворимы и менее токсичны.

При вдыхании воздуха, содержащего пары ртути в концентрации не выше 0,25 мг/м³, последняя задерживается и накапливается в лёгких. В случае более высоких концентраций ртуть всасывается неповрежденной кожей. В зависимости от количества ртути и длительности её поступления в организм человека возможны острые и хронические отравления, а также микромеркуриализм.

Симптомы отравления ртутью
( + аммиачная ртуть, киноварь, каломель, мертиолат, сулема)

Первые симптомы отравления отмечаются, как правило, через несколько часов после поступления яда в организм.

При острой интоксикации парами ртути отмечаются симптомы раздражения дыхательных путей в виде ринита (насморк), фарингита (боли в горле), трахеита, бронхита, пневмонии (кашель, одышка, боль в грудной клетке, повышение температуры тела). В тяжелых случаях может развиться токсический отек легких. Параллельно наблюдаются симптомы поражения желудочно-кишечного тракта – тошнота, рвота, боли в животе без четкой локализации, частый жидкий стул.

Симптомы поражения ртутью и ее соединениями центральной нервной системы проявляются головной болью, слабостью, сонливостью, сменяющейся периодами возбуждения.

Спустя несколько дней появляются признаки геморрагического синдрома, язвенного стоматита, гингивита. Осложнения: острая сердечно-сосудистая и почечная недостаточность.

При остром отравлении сулемой пациенты жалуются на металлический привкус во рту, гиперсаливацию (повышенное слюнотечение), кровоточивость десен, диарею (нередко с примесью крови), резкие боли в животе и по ходу пищевода, тошноту. Может отмечаться рвота. Слизистые оболочки ротоглотки приобретают медно-красный оттенок.

Отравление ртутьюНесколько позже можно обнаружить темную кайму сернистой ртути на деснах, стоматит, гингивит.

На 2-3-й день выявляются признаки поражения ЦНС, анемия, симптомы острой почечной недостаточности (олиго-, анурия).

Для хронической интоксикации ртутью в начальной стадии характерны слабость, головные боли, нарушение сна, изменение поведения (раздражительность, застенчивость, неуверенность в себе, апатия). При объективном осмотре выявляют мелкий, неритмичный тремор ( вначале пальцев рук, затем пальцев ног, позже – век, губ), учащение пульса, склонность к снижению артериального давления, гипергидроз (повышенная потливость), возможны явления гипертиреоза, дисфункции яичников, симптомы угнетения работы почек. Довольно частыми симптомами хронической ртутной интоксикации являются ухудшение кожной чувствительности, обоняния, вкусовой рецепции.

Постепенно углубляются психоневрологические расстройства: развивается токсическая энцефалопатия (снижение памяти, интеллекта, внимания и др.), возможны психозы..

Помощь при отравлении ртутью

При острых отравлениях ртутью и ее соединениями показана госпитализация в токсикологический центр. При хронической интоксикации в начальной стадии – амбулаторное или санаторное лечение.

1) повторное промывание желудка через зонд, внутрь активированный уголь;

2) форсированный диурез и ранний гемодиализ;

3) введение антидотов:

Лечение проводят до исчезновения признаков интоксикации.

4) купренил (пеницилламин) – обладает высокой комплексообразующей активностью по отношению к металлам, главным образом меди, ртути, мышьяку, свинцу, железу и кальцию., курс лечения – 3-6 месяцев. Противопоказан при развитии острой почечной недостаточности, а также выраженной анемии;

5) атропин 0.1% раствор – при выраженной гиперсаливации, бронхорее;

6) витамины группы B.

При первых симптомах или подозрении на отравление ртутью, в качестве первой помощи, можно самостоятельно выпить сырой яичный белок (2-3 куриных яйца). Лицам, работающим на вредных производствах для профилактики хронического отравления рекомендуется прополоскать рот раствором хлората или перманганата калия ("марганцовки").

Может наблюдаться синеватая кайма на деснах, окружающая зубы, в особенности, поблизости от инфицированных участков. Это, однако, никогда не проявляется у лиц, лишенных зубов. Также слизистая оболочка полости рта может быть усыпана синевато-серыми "точками" - в вестибулярной части десен (обычно со стороны нижней челюсти), на небе и даже с внутренней стороны щек.

Периодически возникающий гингивит оказывает воздействие на ткани, поддерживающие и питающие зубы, и во многих случаях зубы приходится удалять, или они просто выпадают. К другим расстройствам пищеварительной системы, встречающимся при отравлении ртутью, относятся гастрит и гастродуоденит.

Относительно часто встречается неспецифический фарингит. К более редким проявлениям относится фарингит Куссмаула, при котором наблюдаются ярко-красное окрашивание глотки, миндалин и мягкого неба с заметным древовидным рисунком кровеносных сосудов.

Нервная система может быть вовлечена в реакцию на отравление ртутью как вместе с симптомами желудочно-кишечных расстройств, так и отдельно. Последствия, затрагивающие нервную систему, развиваются по двум клиническим картинам: а) тремор (дрожание) рук при выполнении произвольных точных движений, сходное с картиной, наблюдаемой у больных рассеянным склерозом, и б) паркинсонизм с тремором в состоянии покоя и сниженной двигательной функцией. Обычно одна из этих двух схем доминирует в общей клинической картине, которая в дальнейшем может усложняться патологической возбудимостью и выраженной психической гиперактивностью (ртутный эретизм).

Ртутный паркинсонизм представляет собой следующую картину: нестабильная, шатающаяся походка, отсутствие рефлексов восстановления равновесия и гипотония. Вегетативные симптомы слабо выражены: маскообразное лицо, сиалорея и т.д. Кроме того, паркинсонизм обычно встречается в легкой форме т.н. микропаркинсонизма.

Наиболее частые симптомы напоминают симптомы, наблюдающиеся у больных рассеянным склерозом, за исключением того, что не наблюдается нистагма; также такой тип паркинсонизма и рассеянный склероз различаются по серологии и клиническому течению. Наиболее примечательная особенность - тремор, который обычно проявляется достаточно поздно, но может развиваться раньше, чем стоматит.

Тремор обычно не проявляется во время сна, хотя во время сна внезапные генерализованные судороги или сокращения. При эмоциональном стрессе эти проявления усиливаются, и это является характерным признаком, дающим основание для постановки диагноза ртутного отравления. Тремор особенно выражен в ситуациях, когда пациент испытывает чувство смущения или стыда, часто он (она) вынужден(а) есть в одиночестве, так как в противном случае проявляется неспособность поднести пищу к губам. Наиболее острая форма тремора может поражать все мышцы, контролирующие произвольные движения, и может иметь продолжительное действие. Кроме того, бывают случаи, когда пациента нужно привязывать к кровати, чтобы предотвратить падение. В таких случаях также проявляются выраженные хорееподобные движения, достаточные для того, чтобы спящий пациент проснулся.

В речи пациента наблюдается тенденция к отрывистому произнесению слов, что приводит к тому, что трудно улавливать смысл произносимых им предложений (т.н., ртутное заикание). При прекращении спазма пациент начинает говорить слишком быстро (скороговоркой). В случаях, когда проявления отравления больше напоминают паркинсонизм, речь пациента медленная и монотонная, голос очень слабый или может практически отсутствовать, более часто встречается судорожная (неровная, прерывистая) речь.

Очень характерный симптом - постоянное желание спать, и пациент часто спит долго, но сон неглубокий и часто прерывается судорогами и спазмами. Но в некоторых случаях может иметь место бессонница.

Вначале у пациентов наблюдается ухудшение памяти, а одним из поздних симптомов является деменция (слабоумие). Часто встречаются дермографизм и обильное потоотделение, не связанное с обычными его причинами. В случаях хронического ртутного отравления, у пациентов наблюдается картина, называемая "меркуриалентис" (“mercurialentis”): происходит изменение цвета передней камеры хрусталика глаза, от светло-серого до темного красновато-серого, по причине отложения мелкодисперсных частиц ртути. Меркуриалентис проявляется билатерально и симметрично и может быть обнаружен при изучении с помощью светового микроскопа с щелевой диафрагмой. Этот симптом обычно проявляется задолго до проявления общих признаков ртутного отравления.

Хроническое воздействие
Хроническое отравление ртутью обычно начинается в скрытой форме, что делает трудной раннюю диагностику начинающегося отравления. Основная мишень для поражения - нервная система. На начальных стадиях могут применяться соответствующие тесты для обнаружения психомоторных и нервно-мышечных изменений и легкого тремора. Слабовыраженные симптомы почечных расстройств (обнаружение в моче белка, альбуминов и ферментов) могут быть обнаружены раньше, чем неврологическая симптоматика.

Если избыточная получаемая доза ртути не скорректирована, неврологические и другие проявления (напр., тремор, потливость, дермографизм) становятся более выраженными, с изменениями в поведении и расстройствами личности, а также, иногда, пищеварительными расстройствами (стоматит, диарея) и негативными изменениями общего статуса (анорексия, потеря веса). Как только достигается эта стадия, прекращение воздействия ртути может и не привести к полному выздоровлению.

При хроническом ртутном отравлении преобладают симптомы пищеварительных и нервных расстройств, и, хотя первые начинают проявляться раньше, последние более типичны; могут присутствовать другие важные, но менее выраженные симптомы. Длительность периода всасывания ртути, предшествующего проявлению клинических симптомов, зависит от уровня поглощения и индивидуальных факторов. Основные ранние признаки включают легкие пищеварительные расстройства, в частности, потерю аппетита, периодический тремор, иногда относящийся к определенной группе мышц и различные по выраженности невротические расстройства. Течение интоксикации может сильно варьировать от случая к случаю. Если воздействие прекратилось сразу же после проявления первых симптомов, обычно имеет место полное выздоровление. Однако, если воздействие ртути не прекращается и интоксикация принимает установившийся характер, в большинстве случаев можно ожидать не более, чем смягчения симптомов.

Почки . В течение многих лет проводились исследования зависимости между функцией почек и концентрацией ртути в моче. Последствия воздействия малых доз до сих пор хорошо не документированы и не изучены. При высоких дозах (свыше 50 мкг/г) наблюдается нарушение функции почек (о чем свидетельствует проба на N-ацетил-B-D-глюкозаминидазу-чувствительный индикатор повреждения почек). Результаты этой пробы были сопоставлены как с уровнем содержания меркурия в моче, так и с результатами обследования неврологического статуса и поведения.

Нервная система . В последние годы появилось больше данных по малым дозам воздействия ртути, которые обсуждаются более подробно в главе Нервная система данной Энциклопедии .

Кровь . Хроническое отравление сопровождается легкой анемией, которая иногда предваряется полицитемией, вызванной повышенной активностью костного мозга. Также наблюдаются лимфоцитоз и эозинофилия.

Органические производные ртути
Ацетат фенилртути . Поглощение может происходить путем вдыхания аэрозолей, содержащих ацетат фенилртути, впитывание через кожу или попадание в пищеварительный тракт. Растворимость соединения и размер частиц аэрозоля являются факторами, определяющими степень поглощения. Ацетат фенилртути более эффективно всасывается через пищеварительный тракт, чем неорганические соли ртути. Фенилртуть в основном переносится кровью и распределяется по клеткам крови (90%), накапливается в печени и там разлагается с образованием неорганической ртути. Некоторое количество фенилртути выделяется с желчью. Основная же часть поглощенной организмом ртути распределяется по тканям в виде неорганической ртути и накапливается в почках. При хроническом воздействии распределение ртути и выведение ее из организма происходит по такому же пути, как при воздействии неорганической ртути.

Воздействие соединений фенилртути в производственных условиях происходит, когда имеют дело с продуктами, обработанными фунгицидами, содержащими производные фенилртути. Острое вдыхание этих веществ в больших количествах может вызывать повреждения легких. Воздействия концентрированного раствора фенилртути на кожу может вызвать химические ожоги II степени. Может иметь место сенсибилизация к соединениям фенилртути. Прием внутрь больших количеств фенилртути может вызвать повреждение почек и печени. Хроническое отравление вызывает повреждения почек из-за того, что неорганическая ртуть накапливается в почечных канальцах.

Имеющиеся клинические данные не позволяют делать далеко идущих выводов о зависимости доза-эффект. Данные, однако, позволяют высказать предположение, что производные фенилртути менее токсичны, чем неорганические производные ртути или длительное воздействие ртути. Есть данные, свидетельствующие о слабых неблагоприятных воздействиях на кровь.

Алкильные производные ртути. Алкильные производные ртути с коротким углеродным скелетом-такие, как метилртуть и этилртуть -наиболее важны с практической точки зрения, хотя некоторые экзотические соединения ртути, обычно используемые в лабораторных исследованиях, привели к запоминающимся случаям смерти от острого отравления. Соединения метилртути и этилртути широко используются для обработки семян, что вызвало ряд смертных случаев. Хлорид метилртути образует белые кристаллы с характерным запахом, тогда как хлорид этилртути (хлороэтилртуть) образует белые хлопья. Около 80% поглощенного количества таких летучих производных метилртути, как хлорид метилртути, попадает в организм через вдыхание паров. Более 95% алкильных производных ртути поглощается через пищеварительный тракт, хотя эффективным может быть и впитывание соединений метилртути через кожу, в зависимости от растворимости соединений, их концентрации и состояния кожи.

Транспорт, распределение, и выведение из организма . Метилртуть переносится эритроцитами (95%), небольшая часть поглощенного количества связывается белками плазмы. Распределение метилртути по различным тканям организма происходит достаточно медленно, и до достижения равновесия проходит около четырех дней. Метилртуть концентрируется в центральной нервной системе, особенно в сером веществе мозга. Около 10% груза ртути в организме обнаружено в тканях мозга. Наиболее высокая концентрация ртути - в затылочной части коры и в мозжечке. У беременных женщин метилртуть проходит через плацентарный барьер в ткани эмбриона и избирательно откладывается в мозге эмбриона.

Вредность органических соединений ртути
Отравление алкильными производными ртути может происходить при вдыхании паров или пыли, содержащих алкилртуть и при производстве данного ртутного производного либо при контакте с конечным продуктом. Кожный контакт с концентрированными растворами приводит к химическим ожогам II степени. При мелкомасштабных сельскохозяйственных процедурах существует риск перепутать обработанные семена и продукты, предназначающиеся в пищу, что сопровождается случайным приемом внутрь больших количеств алкилртути. При остром воздействии проявление признаков и симптомов отравления начинается скрыто (имеется латентный период, который может варьировать от одного до нескольких недель). Латентный период зависит от величины дозы - чем больше доза, тем короче этот период.

При хроническом воздействии начало проявления симптоматики еще более скрыто, а признаки в основном те же самые, в силу накопления ртути в центральной нервной системе, вызывающего повреждение нейронов зон сенсорной коры (зрительной, слуховой), а также пре- и постцентральных зон. Эти признаки характеризуются сенсорными нарушениями с парестезией в крайней степени ее проявления в области языка и вокруг губ. При более тяжелой интоксикации могут появляться атаксия, концентрическое сужение полей зрения, ухудшение слуха и экстрапирамидальные симптомы. В самых тяжелых случаях имеют место хронические припадки.

Период жизни, наиболее чувствительные к отравлению метилртутью - период in utero (эмбриональное развитие): полагают, что зародыш в 2-5 раз чувствительнее взрослого. Воздействие in utero приводит к церебральному параличу, частично в силу подавления миграции нейронов из центра к к зонам периферической коры. В менее тяжелых случаях наблюдается задержка психомоторного развития.

Алкоксиалкильные производные ртути. Наиболее обычные в использовании алкоксиалкильные соединения ртути-соли метоксиэтилртути (напр., ацетат метоксиэтилртути) , которые вытеснили алкильные соединения с коротким углеродным скелетом в применении для обработки семян во многих развитых странах, где алкильные соединения были запрещены по причине их вредности.

Имеющаяся информация крайне ограниченна. Алкоксиалкильные соединения поглощаются организмом через вдыхание и пищеварительный тракт более эффективно, чем неорганические соли ртути. Распределение и схема выведения из организма поглощенной ртути аналогична таковой для неорганических солей ртути. Выведение ртути из организма происходит через кишечник и почки. До какой степени неизмененная алкоксиалкилртуть выводится из человеческого организма, неизвестно. Воздействие алкоксиалкильных производных ртути может происходить при производстве этих соединений и при использовании конечных продуктов, обработанных этими ртутными соединениями. Ацетат метоксиэтилртути проявляет кожно-нарывное действие при попадании на кожу в виде концентрированного раствора. Вдыхание пыли солей метоксиэтилртути может вызвать повреждения легких, а хроническое отравление при длительном воздействии может привести к повреждениям почек.

Рекомендации по безопасности и охране здоровья
Следует предпринять усилия по замещению ртути на менее вредные вещества. Например, в производстве фетра могут применяться нертутные соединения. При добыче следует применять технику сверления. Вентиляция - основная мера безопасности, и если она не соответствует требованиям, работников следует снабдить средствами защиты органов дыхания.

В производственных условиях, насколько это возможно, ртуть следует держать в герметичных системах, и на рабочих местах следует соблюдать крайне строгие гигиенические правила. Когда ртуть разделяется на частицы, она очень легко просачивается в трещины и пустоты в полу и станках. В силу давления паров ртути, высокая концентрация ртути в атмосферном воздухе может установиться даже при загрязнении, кажущемся незначительным. Следовательно, важно предотвратить малейшее загрязнение рабочих поверхностей, они должны быть гладкими, неадсорбирующими и иметь слабый наклон в направлении коллектора или, при отсутствии этого, иметь металлическую решетку над желобом, заполненным водой, предназначенным для сбора отделившихся капель ртути, проходящих через решетку. Рабочие поверхности следует регулярно убирать и чистить и, в случае случайного загрязнения, капли ртути, собранные в водяную "ловушку", следует удалять с рабочего места как можно скорее.

Там, где есть опасность возникновения паров ртути, следует установить местную вытяжную вентиляцию. Конечно, это решение не всегда применимо, как, например, в помещениях, где производится хлор в ртутных ячейках, так как в этом случае поверхность испарения огромна.

Рабочие места следует планировать таким образом, чтобы свести к минимуму число лиц, подвергающихся воздействию ртути.

Большинство случаев воздействия представляет собой смешанное воздействие паров ртути и органического соединения, так как органические производные ртути разлагаются с выделением паров ртути. Все технические меры, которые следует применять при воздействии ртутных паров, следует применять и в случае органических производных ртути. Так, следует избегать загрязнения одежды и/или тела, так как такое загрязнение может быть опасным источником ртутных паров, близким к зоне дыхания. Необходимо использовать специальную защитную одежду и переодеваться по окончании смены. При использовании распылителей для окрашивания ртутьсодержащими красками необходимо пользоваться средствами защиты органов дыхания, а вентиляция должна соответствовать требованиям. Производные алкилртути с коротким углеродным скелетом должны быть сняты с использования и заменены другими веществами, если это возможно. Если обращения со ртутью нельзя избежать, следует использовать герметичные системы, а также снабдить помещения соответствующей вентиляцией, чтобы свести воздействие к минимуму.

Предотвращению загрязнения источников воды ртутными стоками должно уделяться большое внимание, так как ртуть может включаться в пищевую цепь, что может привести к катастрофам, например, как в Минамата (Япония).

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Краснопеева И. Ю.

В статье дана информация о действии ртути и ее соединений на организм человека, представлена клиника, диагностика и лечение как острой, так и хронической ртутной интоксикации .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Краснопеева И. Ю.

Mercuri intoxication

The mechanism of Mercury action on the human organism, the clinic of intoxication, the diagnostics and the treatment with Mercury is investigated in this article.

морроетрещинах ануса, парапроктитах и т.д(Н.П_Луж-нов, С.М.Кузнецов, О.В.Борщ), широкое внедрение эндохирургических лечебных вмешательств на крупных Суставах (коленный, плечевой, голеностопный) (A.B. Ерусалимцев).

В настоящее время учебно-методическая и воспитательная работа ведутся в соответствии с планами и программами, рекомендованными МЗ РФ и МО РФ. В последнее десятилетие в связи с реструктуризацией системы высшего образования и предшествующим вступлением в Болонское соглашение, планы и программы приходится постоянно перерабатывать. Кафедра обеспечивает учебный процесс на 4 факультетах: дневное и вечернее отделения лечебного факультета, педиатрический, медико-профилактический и стоматологический. С нового учебного года добавляется факультет высшего сестринского образования. Студенты лечебного факультета, стоматологического и высшего сестринского образования проходят курс факультетской хирургии, который заканчивается курсовым экзаменом. На педиатрическом и медико-профилактическом факультетах, кроме курса факультетской хирургии, студенты проходят курс госпитальной хирургии и сдают госуцарствен-ный экзамен по предмету.

На кафедре имеются утвержденные на ФМС и ЦКМС ИГМУ рабочие программы для всех факультетов, включая высшее сестринское образование, методические разработки для студентов и преподавателей, разработки для самостоятельной подготовки студентов, перечень практических навыков по предмету. Кафедра проводит большую работу, организуя производственную практику на медико-профилактическом и вечернем отделении лечебного факультета. Студенты обеспечиваются дневниками и программами по практике, осуществляют курацию, работают в поликлинике, проводят санитарно-просветительную работу.

С момента организации СНО имени И.И.Мечникова на кафедре работает студенческий кружок. Ежегодно на итоговую конференцию представляются 3-5 студенческих докладов. Студенты выступают с докладами и имеют дипломы всероссийских конференций. Еже-

годно 4-5 кафедральных кружковцев рекомендуются для постдипломного образования (интернатуру и клиническую ординатуру) по хирургии.

За последние годы изданы и утверждены в УМО 2 учебный пособия. Издана 1 часть курса лекций по факультетской хирургии, подготовлена к изданию 2 часть по курсу факультетской и госпитальной хирургии и планируется к изданию 3 часть по онкологии и смежныш дисциплинам.

Последние 15 лет деканами лечебного факультета являются сотрудники кафедры факультетской хирургии, что предопределяет и работу кафедры по воспитанию молодых специалистов. Первая лекция на всех факультетах посвящена истории кафедры ее достижениям, успехам ее сотрудников, на каждом курсе читается лекция по деонтологии. Кроме подготовки студентов на кафедре цикловую подготовку проходят клинические ординаторы, интерны и практические врачи. Молодые специалисты имеют возможность освоить современные миниинвазивные вмешательства и новые хирургические приемы и вмешательства.

Коллектив кафедры ежегодно активно участвует в научно-практических конференциях ВУЗа, посвящен-ных_учебно-методической и воспитательной работе.

Подводя итоги работы факультетской хирургической клиники можно без преувеличения сказать, что она явилась для многих хирургов Иркутска и Иркутской области школой, в которой сложились собственные, научно-обоснованные взгляды на патогенез заболеваний и методики операций при патологии желудка и двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и желчевы-водящих путей, заболеваниях ободочной и прямой кишки, щитовидной железы, патологии сосудов и др.

Все эти годы люди, составляющие в целом коллектив клиники и кафедры, самоотверженно выполняли и выполняют свой профессиональный долг и этим ока-зытают большое влияние на развитие хирургии и подготовку врачебный кадров в Восточно-Сибирском регионе. Своим трудом они способствуют престижу и авторитету Иркутского государственного медицинского университета.

TO THE 85-ANNIVERSARY OF THE CLINIC AND THE DEPARTMENT OF FACULTY SURGERY

OF IRKUTSK STATE MEDICAL UNIVERSITY

A.V.Sherbatikh (Irkutsk State Medical University)

(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, Государственная станция

скорой медицинской помощи, гл. врач — А.М. Ворожба)

Резюме. В статье дана информация о действии ртути и ее соединений на организм человека, представлена клиника, диагностика и лечение как острой, так и хронической ртутной интоксикаЦии. Ключевые слова. Ртуть и ее соединения, ртутная интоксикация.

Публикация этой лекции связана с тем, что нам периодически приходится встречать больных с недиагно-стированной хронической ртутной интоксикацией, которые, вместо лечения у профпатолога, наблюдаются у других специалистов: эндокринолога, кардиолога, нефролога, невропатолога и даже психиатра. И в результате этого не получают необходимой адекватной терапии. Вместе с тем, проблема отравления ртутью особо актуальна для жителей Иркутской области, так как территория входит в число 17 областей и регионов России, наиболее загрязненных тяжелыми металлами.

Все промышленные яды делятся на 4 класса токсичности. К первому, самому опасному, относится ртуть.

Она широко используется в различных отраслях промышленности и сельском хозяйстве. По данным ВОЗ мировое производство тяжелых металлов увеличивается в среднем на 10% в год. Поэтому с каждым годом возрастает число лиц, контактирующих с ртутью, главным образом, за счет загрязнения биосферы промышленными предприятиями и химизации сельского хозяйства. Уже возникла угроза массовых отравлений. Пример тому произошедшее отравление более 700 человек, употреблявших в пищу зараженную метилртутью рыбу из Японского залива Минамато в 1967-196öit. и свыше 6000 — в Ираке в 1972 г. при использовании злаковых культур, обработанных ртутными фунгицидами.

Основными путями проникновения яда в организм являются: ингаляционный — при вдыхании паров ртути, per os — употреблении внутрь загрязненных продуктов питания и через кожу — при применении ртуть содержащих мазей. Попадание чистой металлической ртути перорально, в отличие от ее соединений, безопасно, так как она полностью выводится из организма с калом.

Ргуть и ее соединения в организме могут переходить из одного состояния в другое. Так неорганические соли в организме в результате синтеза путем биологического метилирования превращаются в органические соединения, и наоборот, органические переходят в неорганические в прямом сегменте проксимального отдела не-фрона, чему способствуют содержащиеся здесь энзимные системы. Органические соединения разлагаются до 40% с образованием чистой ртути.

Проникая в организм, ртуть быстро исчезает из крови за счет депонирования ее в органах. В настоящее время доказано, что основным депо для ртути являются почки, значительно меньше ее в печени, селезенке, в мышцах и кишечнике. Уровень ртути в почках превышает ее количество в крови в 300 раз. Причем металл задерживается в почках значительно дольше, чем в других органах. Это объясняется повышенной осмолярно-стью почечной ткани к тяжелым металлам. Выявлена ее неоднородность к связыванию ртути. Наибольшим связывающим действием обладает металлотионеин, количество которого в почках при длительном введении ртути нарастает. Металлотионеин существует в печени, но содержание этого вещества здесь всегда одинаково и не меняется при поступлении ртути в организм.

Однако основное выделение ее из организма идет за счет почек и печени, а также через слизистую оболочку кишечника, особенно толстых кишок. Кроме того, она выделяется через пищеварительные, слюнные, потовые, молочные железы.

Из-за депонирования яда в организме периодически возникает эндогенный поток ртути через несколько лет после прекращения контакта с ней, сопровождаясь симптомами интоксикации.

Токсическое действие ртути на организм человека обусловлено ее действием на сульфгидрильные группы белков. Деструкцию клеток ртуть вызывает путем соединения с сульфгидрильными группами на митохондриаль-ной мембране, что приводит к нарушению митохондрий, некрозу ядра и быстрой потере активности ферментов. Она является ингибитором цитохромоксидазы, лактат-дегидрогеназы, малатдегидрогеназы и АТФ-азы.

Соединения ртути действуют на содержание и скорость синтеза ДНК и РНК. Причем наиболее чувствительной к действию ионов оказывается РНК. Так как нуклеиновый обмен в клетке связан с белковым, то уменьшение содержания ДНК и РНК в клетке при токсическом действии ртути сопровождается снижением синтеза белка в них. Однако после удаления ртути из организма нуклеиновые кислоты восстанавливают свои свойства.

При длительном воздействии паров ртути с небольшим повышением предельно-допустимых концентраций их в воздухе (норма — 0,01 мг/м3) может возникнуть хроническая ртутная интоксикация, характеризующаяся преимущественно поражением центральной нервной системы (ЦНС).

Чтобы спасти больного с острым отравлением ртутью необходимо немедленное выведение яда из организма. Наиболее эффективным методом лечения является использование гемодиализа в 1-3 сутки. При тяжелых отравлениях хороший результат получается при гемодиализе, начатом не позднее 12 часов от приема яда. После гемодиализа концентрация ртути должна уменьшиться на 70-80% при ее обнаружении в диализирую-щей жидкости. При отравлении ртутью и ее соединениями часто приходится проводить повторный гемодиализ. Показания к его применению является сохранение клинической картины отравления и наличия токсического вещества в крови. Если провести его нет возможности, надо назначить для обезвреживания и выведения яда антидотную терапию. В основе механизма антидотного действия дитиолов при отравлении ртутью лежат конкурентные отношения этих соединений с тканевыми и ферментными белками, а также и низкомолекулярными соединениями, содержащими тиоловые группы. Дитиолы, отвлекая действие яда на себя, обра-

зуют с ним прочные комплексы, освобождают сульф-гидрильные группы белков и других тиолов организма от блокады ядов. Одним из эффективных и часто применяемых препаратов считается унитиол, который вводится внутримышечно в виде 5% раствора по 5-10 мл (из расчета 1 мл 5% раствора на 10 кг массы тела больного). При остром отравлении в первые сутки делают 3-4 инъекции через 12-6 часов. В последующие 6 суток ежедневно по 1 инъекции.

При повышенной чувствительности к унитиолу могут возникать тошнота, рвота, кожные аллергические сыпи с зудом, лихорадочные реакции. В этих случаях лечение требуется отменить. Кроме того, унитиол вызывает резкую мобилизацию ртути из депо, что приводит к нежелательному обострению симптомов интоксикации.

Менее токсичен противортутный антидот — сукци-мер. Он готовится по 0,3 в 6 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия, и вводится в первый день 4 инъекции по 0,3 внутримышечно, на второй день — 3 инъекции и в последующие 5 дней по 2 инъекции.

К антидотным препаратам относится и тиосульфат натрия. Его вводят внутривенно в виде 30% раствора по 5-10мл, вводится медленно, ежедневно.

Показано введение глюкозы, витаминов В6 и С. В дальнейшем назначается симптоматическая терапия. При хронической ртутной интоксикации в настоящее время для лечения из комплексонов в основном используются препараты: унитиол, сукцимер, тетацин кальция пеницилламин (купренил, артамин).

Унитиол может применяться внутримышечно, ин-галяционно и при ионоиндуктотермии на область печени. Внутримышечно препарат вводится в течение 10 дней по 1 инъекции в сутки. Для ускорения выделения ртути с желчью рекомендуется ионоиндуктотермия печени с унитиолом. Если до лечения она в моче не обнаруживалась, то после терапии ее содержание достигает 0,03-0,045 мг/л. Унитиол повышает желчевыделитель-ную функцию печени за счет увеличения объема выделяемой желчи и концентрации в ней желчных кислот.

Лечение унитиолом нужно проводить под контролем содержания ртути в крови и моче. При отсутствии ее в крови и моче дальнейшее введение больших доз комплексонов приводит к накоплению препарата и его соединений в клетках почечных канальцев, нарушению ферментных систем, регулирующих осмотическое давление в эпителии канальцев, что приводит к их набуханию и разрушению. Кроме того, он выводит и микроэлементы из организма.

Сукцимер относится к группе органических тиолов и несет в себе две сульфгидрильные группы. Особенно интенсивно его действие сказывается на ртути, находящейся в крови и почках. Но после применения сук-цимера происходит ускоренное накопление металла в организме, поэтому лицам, имеющим в дальнейшем контакт со ртутью, лечение сукцимером проводить нежелательно.

Тетацин кальция вводят внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида или в 5% растворе глюкозы, ежедневно в течении 3-4 дней с последующим перерывом в 3-4 дня. Курс лечения составляет 1 месяц. Появились сообщения о применении метода энтеросорбции ртути с помощью отечественных адсорбентов — полипефана, панасорба, кристаллической целлюлозы в сочетании с антидотной терапией.

Кроме этого показана терапия, направленная на восстановление функции центральной нервной системы и обмена веществ. Необходимо применение антигиста-минных препаратов и транквилизаторов, гидропроцедур — хвойных, морских, сероводородных ванн. Желательно санаторно-курортное лечение в Аршане, Пятигорске, Мацесте, Серноводске.

(Irkutsk State Medical University, State First Ambulance Aid Station, Irkutsk)

The mechanism of Mercury influence on the human organism, the picture of intoxication, the diagnosis and the treatment of Mercury intoxication is investigated in this article.

1. ВОЗ. Раннее вышвление профессиональный болезней // Женева. - 1988. - 298 с.

2. ВОЗ. Неорганическая ртуть. Гигиенические критерии состояния окружающей среды // Женева. В. 118. — 1994.

3. Ларионова Т.К. Ртуть в организме людей в условиях загрязнения окружающей среды ртутьсодержащими промышленными отходами // гигиена и санитария. — 2000.

4. Мудрый И.В. Тяжелые металлы в системе почва — растение — человек / Обзор // Гигиена и санитария. — 1997.

5. Савченков М. Ф, Лемешевская Е.П., Гольменко А.Д. и др. Промышленный комплекс и здоровье населения. — Ир-

кутск, 1999. — 133 с.

6. Смирнов А.Г., Чухловина МЛ., Жарская В.Д., Корсакова Е.А. Влияние малых концентраций ртути на центральную нервную систему // Гигиена и санитария. — 1998.

7. Субботин В.В. Оценка комплексного влияния производственной и окружающей среды на состояние здоровья работающих в условиях ртутно-сурьмяной биогеохимической промышленности: Автореф. дисс. докт. мед. наук. — М., 1994. — 43 с.

8. Трахтенберг И.М., Коршун М.Н. Ртуть и ее соединения в окружающей среде / Гигиенические и экологические аспекты. — Киев, 1990. — 232 с.

9. Чухловина МЛ. Медико-биологические аспекты ней-ротоксичности ртути / Обзор // Гигиена и санитария.

— 1995. — №№ 6. — С.39-41.

ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА И ЭТИКИ

ПРОФИЛАКТИКА СУДЕБНЫХ ИСКОВ ОТ ПАЦИЕНТА К МЕДИЦИНСКИМ РАБОТНИКАМ И ЛЕЧЕБНЫМ УЧРЕЖДЕНИЯМ

А.В.Воропаев, Ю.С.Исаев, И.Г.Смирнова

(Иркутский государственный медицинскийуниверситет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов; кафедра судебной медицины1, зав. — д.м.н., проф. Ю.С. Исаев; Байкальский государственный университет экономики и права, ректор — д.э.н., проф. МА Винокуров; кафедра уголовного процесса и криминалистики, зав. — д.юр.н., проф. A.A. _Протасевич)_

Резюме. Авторами обсуждаются примирительные процедуры применительно к медицинской деятельности и необходимость создания примирительных структур в учреждениях здравоохранения. Ключевые слова. Примирение, этический комитет, примирительная комиссия.

Медиация (от англ. médiation -посредничество) или консиляция (от франц. concilier — примирять) — примирительные процедуры, получающие в последнее время все большее распространение в правоприменительной практике и направленные на разрешение правовык конфликтов в до- и внесудебном порядке. В рамках примирения путем проведения переговоров между пострадавшим и причинителем вреда, достигается понимание противоправности действий (бездействий), что порождает мотивацию к самостоятельному возмещению причиненного вреда для получения как средство получения прощения; в итоге, достижение таких результатов позволяет избежать судебного (исключительно карательного) механизма привлечения виновного к ответственности, не обеспечивающего восстановления нарушенного права.

Применительно к медицинской деятельности, примирительный процесс выплядит как посредничество в разрешении конфликтной ситуации, связанной с ненадлежащим оказанием медицинской помощи конкретному пациенту.

Этический комитет — это общественный орган, рассматривающий проблемы медицинской этики и морали главным образом в тех ситуациях, которые не описаны или нечетко описаны в законе [2]. В этой связи небезыштересно отметить, что деятельность таких комитетов при планировании и проведении клинических испытаний с участием человека достаточно хорошо описана в международных юридических документах.

Во Франции в крупных государственных ЛПУ может существовать отдельный Комитет Этики (подчиняется заместителю директора больницы по лечебной работе), либо в виде межбольничной структуры. Комитет

Контроль уровня качества оказания медицинской помощи осуществляется за счет обратной связи с пациентами, которая позволяет своевременно отслеживать дефекты при оказании медицинской помощи и устранять их. Система сбора жалоб по существу является эффективнейшим средством внутриведомственного контроля качества лечения.

Профилактика исков является прямым следствием примирения пациента с ЛПУ. Пациенту направляется письменный ответ на жалобу со ссылкой на нормативный акт (обыино из Кодекса общественного здоровья Франции [5] или Кодекса медицинской деонтологии французского врача [3]) с квалификацией конфликтной ситуации как правомерной, либо неправомерной (при этом пациенту приносятся извинения с уведомлением об ответственности, к которой привлекается врач).

Штатный персонал такого комитета состоит из волонтеров из числа работников данного лечебного учреждения, а также граждан города разных специальностей, в т.ч. духовного сана, которые в свободное время безвозмездно участвуют в его работе.

Необходимо отметить, что у комитета есть действенный механизм влияния на медицинский персонал, который заключается в особом правовом статусе правил медицинской деонтологии медицинских работников. Существует несколько кодексов медицинской деонтологии (врачебный, челюстно-лицевык хирургов, акушеров-гинекологов, медицинских сестер), имеющие статус закона (например, Кодекс медицинской деонтологии врачей Франции принят декретом Национального Совета врачебного правопорядка №9 65-1000, подписан 6 сентября 1995 г. премьер-министром Франции ЛЛирре