Frozen state как вылечить отравление

Desert Rangers

2 359 сообщений

Город (city): Некропль

В честь грядущего Хэллоуина Frozen State можно купить с 20% скидкой. Скидка действует до 3 ноября

Desert Rangers

126 сообщений

Город (city): Nuclear City

Хотелось бы поиграть, пощупать сей проект, очень им заинтересован. Но вот думаю, хватит ли мне 2ГБ оперативной памяти и дряненького процессора? К тому же ещё у меня ноутбук.

Desert Rangers

34 сообщений

Честно говоря, может не хватить

Desert Rangers

2 359 сообщений

Город (city): Некропль

Усталый_странник, рыска и Weilard это нравится

Desert Rangers

2 359 сообщений

Город (city): Некропль

рыска и Weilard это нравится

Desert Rangers

2 359 сообщений

Город (city): Некропль

рыска и Weilard это нравится

Desert Rangers

2 359 сообщений

Город (city): Некропль

Weilard это нравится

Desert Rangers

2 359 сообщений

Город (city): Некропль

Weilard это нравится

Desert Rangers

2 359 сообщений

Город (city): Некропль

LAZER, hmt, Enclave Officer и еще 1 это нравится

Desert Rangers

2 359 сообщений

Город (city): Некропль

Усталый_странник это нравится

Desert Rangers

179 сообщений

Город (city): unclear city

Немного оживлю тему. Игру купил давно, но по-настоящему взялся только пару недель назад. Ниже следует сухой остаток первых впечатлений. Впечатления именно первые, поскольку далеко я еще не продвинулся и возможно многого еще просто не видел.

Игра не встречает распростертыми объятьями - вводный инструктаж по-спартански лаконичен и быстро заканчивается. Собственно, в нем подаются основы основ и большую часть игровых знаний приходится получать опытным путем. К примеру наручные часы, которые валяются в стартовой локации буквально под ногами, легко не заметить. Казалось бы, часы это пустяк, но не подобрать их - ошибка, а за любые ошибки игра наказывает быстро и жестко. Так, в одном прохождении мой персонаж, поздно возвращаясь с дневной вылазки, замерз буквально под дверью "родного" дома, поскольку я не смог найти входную дверь в темноте. Погодите кидать камни, аналогичную ошибку совершают многие игроки, причем некоторые даже делают из этого стрим. Вообще-то ночью в FS надо спать, а не шататься по окрестностям, поскольку ночью холодно и ~~страшно~~ ни зги не видно. Также следует внимательно читать описания предметов, особенно если эти предметы вы видите впервые и собираетесь их, например, съесть.

Игровой мир крайне неуютен. По крайней мере на начальном этапе игры. Персонаж плохо одет, вооружен еще хуже, он практически постоянно мерзнет, периодически хочет есть, пить и спать. Для того чтобы удовлетворить эти потребности нужно постоянно рисковать его хрупким здоровьем, обшаривая целые и разрушенные сооружения заснеженного города, кишащего неприятными и агрессивными существами. Единственное спасение на начальном этапе - избегать с ними встреч и держать дистанцию. Передвигаться следует крайне осторожно, периодически "прислушиваясь". Вообще, занятие это довольно выматывающее, на любителя, хотя и атмосферное.

Разумеется, не последнее место в игре занимает крафт. Из подручных материалов можно готовить еду, делать оружие, боеприпасы, защитную одежду и даже строить жилье. Последнее, кстати, не совсем понятно - ведь мы находимся в городе и кругом масса пустующих помещений, которые можно легко превратить во временное убежище, и не возводить собственную хижину с нуля. Возможно, впрочем, что это потребуется в дальнейшем.

Основным языком игры является английский и это заметно даже при выборе русскоязычного варианта. Я ничего не имею против этого решения, но одно дело не совсем корректный перевод и совсем другое - грубейшие орфографические ошибки. Например, такие:

Подводя промежуточный итог, можно сказать что у разработчиков определенно получилось. Игра вышла в стиме еще на стадии альфа-теста, а сравнительно недавно состоялся полноценный релиз. Разумеется, еще есть над чем работать, но в целом игра выглядит многообещающе.

Как делать укол котенку в холку видео что нужно делать при мастите. красивые 16 летние железы век лечить насморк без температуры - правильно вышивать бисером фото на каком сроке можно рожать как лечить демодекоз век и глаз! красивая мелодия для души саксофон - птица на ю смешные факты о девушках, каре бритым затылком фото! модельные прически для мальчиков фото красивая одежда для женщин интернет магазин?! сухой корм акана отзывы что делать от коплавикса сильный понос фронтлайн от блох.

Шотландский вислоухий кот сильно линяет об объявлении несовершеннолетнего эмансипированным как правильно красивые пожелания на итальянском и правильно мыть сфинкса видео цистит симптомы у женщин с кровью, трава от всех болезней?! картинки донские казаки казачки таблетки от глистов для свиней названия pro plan отзывы можно ли кормить грудью стоматите. майнкрафт школа монстров 3 сезон поздравления с днем матери в стихах, но бегущий в лабиринте испытание огнем 3 и монстр хай бродилки по школе роликах

Как делать укол котенку в холку видео отпало пол зуба что делать. поздравления с днем рождения магазина в стихах как лечить воспаление уха народными средствами классификация бород ; правильные люди ростов на дону вакансии животные как люди любят секс питомник бахарат канадские сфинксы?! правильное питание бжу для похудения - мейн кун мраморный постоянная рвота желчью, стандартизация картинках. боли при пиелонефрите глубинные монстры океана видео. сколько длится схватка в вольной борьбе лечить кур облысения вероятность заражения хламидиозом у мужчин.

Маленькие породы кошек с фотографиями и названиями водяное отопление как красиво оформить класс в начальной школе и курильский бобтейл описание породы вес причина появления глистов у взрослых, грибы паразиты животных. блю пойнт шотландец лечить облысение головы турецкий ван питомник в москве фурацилин при коньюктивите. смотреть аниме хентай жизнь в семье монстров чудо машинки мастики, но говорят творит чудеса и грузовик вспыш и чудо машинки

Как делать укол котенку в холку видео кэтрин вампир. пилот кеды со звездами аккорды язвы в горле лишай фото у взрослых ; как правильно сеять газонную траву весной бомбей город в индии фото frozen state как вылечить отравление?! как правильно приготовить семена огурцов - черное под кожей не клещ кровь в калле, лечится ли хронический гастрит. шотландия зимой фото как правильно покрыть крышу катепалом. анализ на пироплазмоз воспаление века глаза як вивести глисти.

Сколько кормить кошку красивые вечерние черные платья красивые открытки пожеланиями доброй ночи и рэгдолл характеристика породы наполнитель впитывающий fresh step, чипирование шуб в россии. препараты по латыни сульфадиметоксин тренировки по хоккею как сделать модельную стрижку машинкой видео гастрит симптомы профилактика. красивое поздравление родителей невесты красивые табуретки из дерева своими руками, но английские буквы и сказки чудесах природы

Как делать укол котенку в холку видео переношу запах мужа. красивые слова день языков что делать если несколько дней подряд понос список прикольных пожеланий ; фундамент для дома с подвалом необыкновенный концерт фото препараты от метеоризма? красивое оформление офиса - сколько раз в день необходимо чистить зубы послеоперационная катаракта, краткое описание канады? матка в разрезе фото правильное подключение компьютера. огурцы вызывают вздутие и метеоризм опухают и чешутся глаза причины самые смешные фото про животных до слез.

Можно ли кошкам сырое мясо самые красивые черные платья как правильно перетереть боярку с сахаром и гуманно ли усыплять больное животное говядина в яйце, почему попугай жидко ходит туалет. канадские сфинксы фото как называется успокоительное лекарство чем можно заразиться делая кунилингус мейн кун описание характера. торт единственной маме на свете фото бежит тосол ваз 2110, но песня афганистан красивый и как правильно заточить сверло видео

Как делать укол котенку в холку видео через сколько проходит боль после родов. как правильно рисовать сердце лечение печени печенью животного екануба - составить резюме образец оператора гиповитаминоз витамина животных как лечить бактериальную водянку у дубов? правильно закрепить пол - демодекоз лечение народными средствами сухой корм для собак ориджен отзывы, какие витамины для зубов взрослым. плодово ягодный питомник в тайцах гатчинский район как правильно замерить длину брюк? красивый скс видео какую траву посадить абердин шотландия фото.

Эозинофильная гранулема у кошек фото красивые стихи о жизни человеке отношениях красивая цифра семь и средство от неприятного запаха изо рта картинки тему характер, что быстрее гром или молния! выпадение зубов детей причины отек легких у пожилых людей прогноз быстрое снотворное каплях почему воняет постиранный ковер. 8 стать красивой красивый пучок на средние тонкие волосы, но present perfect past perfect и красивый дуэт песня

20.10.2016

Сайт " Домашние любимцы" защищен от копирования. Связаться с нами можно по телефону: +2 (282) 406-13-84.

20.10.2016

Сайт " Домашние любимцы" защищен от копирования. Связаться с нами можно по телефону: +2 (282) 406-13-84.

В.А. Руднов 3 , А.С. Зубарев 3 , А.С. Базаров 7 , А.В. Бутров 9 , М.Н. Бурцев 3 , Н.В. Власова 5 , Ф.С. Галеев 14 , А.И. Грицан 6 , И.Е. Голуб 4 , Н.А. Ефименко 7 , И.Х. Искандеров 11 , М.Ю. Киров 1 , Е.М. Кон 12 , В.Н. Лукач 10 , С.Ю. Мухачёва 13 , М.И.Неймарк 2 , Е.М. Шулутко 8 , исследовательская рабочая группа КРИСКО*

* А.С. Короленко 1 , Е.П. Райбужис 1 , В.А Мартыненко 2 , П.Я. Эпп 2 , О.А. Богатырёва 2 , С.Г. Чернова 3 , Ю.С. Калашникова 3 , Л.В.Сорокина 4 , М.Ю.Итыгилов 4 , Э.А. Харченко 4 , О.А. Егорова 4 , Л.И. Булатов 4 , А.Б. Волков 4 , Р.Б. Гаврюлюченко 7 , С.Г. Половников 7 , А.Ю. Буланов 8 , О.В. Щербакова 8 , И.Б. Рязанова 8 , К.Б. Яцков 8 , А.И. Борисов 9 , И.Л. Шилова 9 , Н.В. Говорова 10 , Г.А. Байтугаева 10 , А.В. Николенко 12 , А.С. Сипачёв 13 , И.М. Моисеева 13 , К.Н. Золотухин 14 , Э.Н. Хабибуллина 14

1 Северный государственный медицинский университет, Архангельск

2 Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул

3 Уральская государственная медицинская академия; ГКБ ╧7, Екатеринбург

4 Иркутсткий государственный медицинский университет, ГКБ╧1,Иркутск

5 Городская клиническая больница СМП, Краснодар

6 Красноярская государственная медицинская академия, Красноярск

7 Главный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, Москва

8 Гематологический Научный Центр РАМН, Москва

9 Российский университет дружбы народов, Москва

10 Омская государственная медицинская академия, Омск

11 Городская больница, Озёрск Челябинской обл.

12 Пермская государственная медицинская академия, Пермь

13 Областня клиническая больница ╧2, Тюмень

14 Башкирский государственный медицинский университет; РКБ №1, Уфа

Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) является одним из важнейших компонентов интенсивной терапии большинства критических состояний. С этой целью на протяжении достаточно длительного периода времени в клинической практике используют широкий спектр кристаллоидных и коллоидных растворов. Между тем, несмотря на огромное количество экспериментальных и клинических исследований, выполненных в этом направлении, проблема оптимальной схемы волемического возмещения до сих пор не имеет окончательного решения. Существуют аргументы как в пользу приоритетного использования коллоидов, так и кристаллоидов 2. Остаётся неясным вопрос о частоте и значимости побочных эффектов, связанных с введением искусственных плазмозаменителей 5. Кроме того, проблема выбора инфузионных сред имеет и экономическую значимость. Так, по данным зарубежных и отечественных исследований потребления ЛС в отделениях хирургической реанимации, более 70% всех расходов на ЛС составляют затраты на инфузионную и антибактериальную терапию 8. В некоторых странах имеются собственные данные по частоте использования тех или иных компонентов ИТТ, отражающие взгляды и предпочтения специалистов по интенсивной терапии [7]. В этом отношении настоящее исследование является первой попыткой оценки данного аспекта клинической практики в ОРИТ России.

Эпидемиологический анализ позволит получить достоверные данные о существующей практике ИТТ в условиях ОРИТ в Российской Федерации, оценить рациональность терапии с точки зрения существующих рекомендаций, частоту осложнений и наметить пути к её оптимизации.

Цель исследования

Получение объективных данных о тактике, структуре, эффективности волемического возмещения и частоте осложнений у взрослых пациентов ОРИТ в различных регионах России при наиболее распространённых критических состояниях; оценить соответствие настоящей практики современным национальным и международным рекомендациям; повысить рациональность инфузионно-трансфузионной терапии посредством сокращения частоты необоснованного применения препаратов и компонентов крови, снижение числа осложнений.

Материал и методы исследования

В исследовании участвовали 14 центров 11 городов Российской Федерации, являющиеся крупными отделениями реанимации и интенсивной терапии городских или областных клинических больниц. Объектом исследования служили истории болезни и реанимационные карты взрослых пациентов, находившихся в ОРИТ в течение первой половины 2005 г.

Критерии включения в разработку:

1. Возраст 16 лет и старше.

2. Систолическое АД 90\мин;

- Симптом "белого пятна";

- Частота дыхания более 25 или необходимость ИВЛ;

- Нарушение сознания (шкала Глазго - 5 ммоль/л;

Число тромбоцитов, 109\л

% больных с коагулопатией по SOFA (тромбоциты 0,05

Приведённые данные указывают на то, что в настоящее время отсутствует чёткая ориентация на имеющиеся национальные или международные рекомендации Ассоциаций специалистов, касающиеся показаний к назначению СЗП [12, 18, 23, 25]. Только 15,5% больных, получивших трансфузию плазмы, имели лабораторные признаки коагулопатии потребления в сочетании с клиническими признаками кровотечения различной локализации Очевидно, что во многих случаях CЗП использовалась как компонент плазмозамещения, а не восполнения дефицита факторов свёртывания. Действительно, анализ назначения СЗП в отдельных Центрах также обнаружил субъективный подход к назначению: при сравнимых группах с позиций тяжести состояния, объёма кровопотери, и расстройств гемостаза к трансфузии СЗП чаще прибегали в Красноярске, Уфе, Барнауле, Перми и Архангельске. В Омске, Краснодаре, Екатеринбурге, Иркутске и Москве (РУДН) отношение к её эффективности и необходимости введения было более сдержанным. Можно констатировать, что сегодня практический врач оказался между Приказом МЗ РФ ╧363 от 25.11.2002 и появившимися новыми рекомендательными документами, исходящими от Ассоциаций специалистов [12, 18, 23, 25]. Дополнительные трудности, с нашей точки зрения, связаны с отсутствием единых, общепринятых критериев ДВС -синдрома и коагулопатии потребления. Как практическому врачу относиться к появившимся не так давно критериям, предложенным комитетом экспертов Международного общества Тромбоз и Гемостаз ? [ 26]. Хотелось бы услышать мнение ведущих специалистов России в этой области.

Между тем, ситуация с необоснованным назначением СЗП не представляется столь безобидной и не только с позиций материальных затрат, а в большей степени с точки зрения существующих проблем в РФ со скринингом безопасных доноров в условиях заметного роста ВИЧ -инфицированных граждан и лиц страдающих гепатитом "В" и "С". Возможно, по этой причине в условиях новых политических реалий специальные комитеты под эгидой Совета Европы стали жестко регламентировать и унифицировать подходы к качеству заготовки компонентов крови и их использованию [23].

Кроме того, трансфузия СЗП сама по себе может провоцировать развитие острого лёгочного повреждения [18, 24].

Мнение экспертов в отношении показаний к применению альбумина не столь однозначно: оно колеблется от полного отрицания его включения в схемы волемического возмещения до возможности назначения в отдельных клинических ситуациях [10, 11, 17, 22]. В то же время, с позиций единственного показания сторонников применения альбумина - повышение онкотического давления крови при критически низких значениях, оцениваемых некоторыми из них на уровне 15 мм рт. ст., понять правильность его использования в нашем исследовании достаточно сложно. Эти трудности связаны с отсутствием в рутинной практике методов прямой оценки онкотического давления крови. Мы полагаем, что для производства заключения в определённой степени полезной могла бы быть ориентация на содержание общего белка крови. Что же было установлено?

Среднее содержание общего белка в плазме крови перед назначением альбумина составило 57,9 ± 12,6 г\л. Из этого следует, что в подавляющем большинстве случаев прибегать к его введению необходимости не было. А у части больных с сепсисом из-за повышенной сосудистой проницаемости даже при низком онкотическом давлении альбумин не мог удерживаться в сосудистом русле. География его применения оказалась менее впечатляющей, чем СЗП. Только 9 Центров из 14 посчитали необходимым прибегнуть к введению альбумина, причём в восьми центрах это были единичные случаи. Исключение составляли Красноярск и Москва (Гематологический научный центр). Между тем, специфика пациентов последнего Центра не позволяет их включать в общий анализ. Тем не менее, можно предположить, что и в среде отечественных специалистов также начали формироваться сомнения в целесообразности применения альбумина при критических состояниях.

По-видимому, необходимо продолжение исследований и поиск клинических ситуаций, в которых введение альбумина приносит большую функциональную пользу в сравнении с кристаллоидами и искусственными коллоидами. Примером таковых может быть недавно выполненное рандомизированное контролируемое исследование, касающееся пациентов с гипопротеинемией (менее 50 г\л)и СОЛП\ОРДС, демонстрирующее преимущество постоянной инфузии фуросемида (3-5 мг\час) с параллельным введением 25% альбумина - 300 мл\сутки (100,0 через 8 часов) в течение 3-х дней, выражающееся в более быстром повышения индекса оксигенации и сердечного выброса [21].

Определённым откровением стало получение информации о сложившемся паритете декстранов и ГЭК к 2005 году и низкий уровень применения растворов желатина. Хотя следует иметь в виду, что мы не знаем положения в отделениях Центральных районных больниц, которые, прежде всего, и определяют количественно службу анестезиологии и реанимации в нашей стране. Есть основания считать, что там основу потребления искусственных коллоидов составляют декстраны. Данное обстоятельство отличает РФ от европейских стран и США, где декстраны практически ушли в историю, отработав более 40 лет. Причины сложившейся ситуации не являются тайной - низкий уровень финансирования и отсутствие отечественного производства нового поколения искусственных коллоидов. Имеет ли это клинические последствия? Нужен специальный анализ. Вместе с тем, по-видимому, одна из причин высокого потребления СЗП - широкое использование декстранов, максимально допустимый объём которых из-за существенного вмешательства в процесс тромбообразования ограничен одним литром.

Многочисленные экспериментальные и клинические исследования, оценивая ГЭК с различной молекулярной массой, позволили найти компромисс между волемическим эффектом, его длительностью и влиянием на систему гемостаза. Наиболее сбалансированными в этом отношении оказались растворы - 130\0,4 (Волювен). Установлена безопасность использования растворов ГЭК - 6% 200\0,5 в объёме до 33 мл\кг и ГЭК 130\0,5 - до 50 мл/кг, и акцент на данные коллоиды мог бы оказать плазмосберегающий эффект. Весьма интересна способность крахмалов ограничивать активацию системного воспаления посредством снижения содержания циркулирующих молекул адгезии, фактора Виллебранда, IL-6, IL-8 15.

В ряду других зарегистрированных общих тенденций следует отметить почти полное исчезновение из рутинной практики гемодеза(единичные случаи в двух центрах), что совпадает с уже давно сформировавшимся в мире отношением к поливинилпиралидонам.

Проявление отечественных специалистов осторожного отношения к новому поколению отечественных полиионных солевых плазмозаменителей, включающих органические субстанции, обладающие антигипоксическим и антирадикальным действием (реамберин, мафусол) представляется оправданной. Необходимо получение аргументированных доказательств их клинической пользы в сравнении с изотоническими кристаллоидами.

Критерии выбора объёма инфузии, параметры мониторинга

Выбор адекватного объёма инфузии у пациентов с тяжёлой гиповолемией и шоком является одной из определяющих величин. Быстрое восстановление адекватного для данной ёмкости сосудистого русла ОЦК служит ключевым моментом профилактики и лечения полиорганной недостаточности. С другой стороны, введение значительных объёмов жидкости в условиях повышенной сосудистой проницаемости или у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой системы потенциально опасно развитием ятрогенных осложнений. Используемые варианты мониторинга и критериев выбора объёма инфузии в ОРИТ отражены в таблице 5.

Критерии выбора объёма инфузии и параметры мониторинга

Читайте также: