Диссертация по отравлению угарным газом

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Полозова, Елена Валентиновна. Острые отравления угарным газом, осложненные термохимическим поражением дыхательных путей,в условиях пожаров : диссертация . доктора медицинских наук : 14.03.04 / Полозова Елена Валентиновна; [Место защиты: ГОУВПО "Военно-медицинская академия"].- Санкт-Петербург, 2011.- 267 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность. Вопросы диагностики и оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями на пожарах имеют особое значение. Большую актуальность эта проблема приобрела в последние годы в связи с неуклонным ростом числа крупных аварийных ситуаций, сопровождающихся пожарами и значительным количеством пострадавших при этом людей. В России за последние годы пожары приобрели масштабы национального бедствия, что подтверждается высоким уровнем числа погибших и травмированных на пожарах людей. Так, по данным информации МЧС РФ в нашей стране ежедневно происходит в среднем 599 пожаров, при которых погибает 47 человек. Сходная тенденция наблюдается и в других странах, где число погибших при пожарах ежегодно составляет от 10 до 60 человек на миллион жителей и наблюдается стойкая тенденция к увеличению этих скорбных цифр [Malatino E.M., 2008].

Острые отравления угарным газом продолжают оставаться одной из актуальных проблем практического здравоохранения. По данным литературы и собственным наблюдениям доля отравлений угарным газом в структуре острых отравлений составляет 5-6 %, а среди ингаляционных отравлений отравления оксидом углерода занимают ведущее место. Летальность от данной патологии составляет 12-16 % [Ильяшенко К.К., 2007; Лужников Е.А., 2010; Шлык И.В. и др., 2008; Шилов В.В. и др., 2009]. Как правило, смертельные исходы связаны с развитием осложнений, в основном, со стороны нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. По данным литературы и собственным наблюдениям основной причиной этих осложнений является термохимическое поражение дыхательных путей. Доля таких поражений в структуре острых отравлений угарным газом составляет 16 - 20 %. Летальность при наличии ингаляционной травмы составляет 21,6 % [Шлык И.В. и др., 2008; Афанасьев В.В., 2009; Шилов В.В. и др., 2009; Баринов В.А. и др., 2010]. Среди пациентов токсикологических стационаров 50-60 % больных поступают в состоянии алкогольного опьянения [Афанасьев В.В. и др., 2002; Анохина И.П., 2004; Бонитенко Е.Ю. и др., 2010; Зайковский В.В., 2010].

В последние годы клиническая картина острых отравлений угарным газом на пожарах претерпела существенные изменения. Это обусловлено распространением синтетических отделочных материалов в бытовых и производственных помещениях, которые при процессе горения способны выделять более десятка, иногда, до сотни наименований токсичных химических веществ в различных агрегатных состояниях [Куценко С.А., 2004; Бабаханян Р.В., Петров Л.В., 2005; Лужников Е.А., 2010; Баринов В.А. и др., 2011]. В конечном итоге, по-видимому, специфический механизм действия угарного газа остается ведущим в патогенезе интоксикации [Тиунов Л.А., Кустов В.В., 1980; Лужников Е.А., 2010; Баринов В.А., 2011]. Однако многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют, что течение токсического процесса в этих условиях имеет выраженные особенности, которые определяются наличием термохимической травмы и требуют существенной коррекции лечебно-диагностических мероприятий.

Работы по изучению клинико-диагностических особенностей острых отравлений угарным газом ведутся много лет. Результаты этих исследований связывают патогенез острых отравлений угарным газом, в основном, с образованием карбоксигемоглобина [Тиунов Л.А., Кустов В.В., 1980; Бородавко В.К. и др., 2002; Лужников Е.А., Суходолова Г.Н., 2008; Афанасьев В.В., 2009].

По нашим наблюдениям пострадавшие с острыми отравлениями угарным газом, осложненными термохимическими поражениями верхних дыхательных путей, составляют группу больных, требующих особой тактики диагностики и лечения.

До настоящего времени особенности течения острых отравлений угарным газом, осложненных ингаляционной травмой, исследованы недостаточно. В частности, не исследован вклад термохимического поражения дыхательных путей в тяжесть острых отравлений угарным газом. В литературе имеются лишь общие единичные данные о том, что наличие термохимического поражения дыхательных путей отягощает течение острых отравлений угарным газом без детальной синдромологической характеристики и рекомендаций по тактике ведения больных.

Цель исследования – на основе изучения особенностей патогенеза и клинической картины повысить эффективность диагностики и комплексной терапии острых отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей.

Достижение поставленной цели планировалось путем решения следующих задач:

1. Изучить особенности клинической картины острых отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей.

2. Определить основные патогенетические звенья острых отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей, и на основе результатов клинико-лабораторных, биохимических и инструментальных методов исследования предложить современный алгоритм диагностики.

3. Экспериментально и клинически выявить морфологические особенности термохимически пораженных органов дыхания при острых отравлениях угарным газом.

4. Исследовать особенности течения острых отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей, на фоне алкогольной интоксикации.

Научная новизна. Выявлены морфологические изменения дыхательной системы, определяющие вклад термохимической травмы в патогенез острых отравлений угарным газом.

Установлено, что термохимическое поражение дыхательных путей характеризуется наряду с воспалительными изменениями слизистой появлением морфологических признаков респираторного дистресс-синдрома, а в тяжелых случаях – начальной стадии отека легких.

Морфологические изменения приводят к выраженному снижению проницаемости аэро-гематического барьера, что сопровождается углублением гемической гипоксии за счет дыхательного компонента и существенному усилению выраженности эндотоксикоза.

Выявленные морфологические особенности являются основой для последующего формирования таких осложнений клинического течения соматогенной фазы острых отравлений угарным газом, как бронхит, пневмония, гидроторакс, эмфизема и отек легких, более частое и длительное нарушение сознания до уровня комы.

Установлено, что термохимическая травма при острых отравлениях угарным газом усиливает проявления вегетативного дисбаланса со стороны нервной системы, который наряду с более глубокой гипоксией приводит к выраженным изменениям сердечно-сосудистой системы: развитию кардиальной ишемии, острых расстройств ритма и проводимости сердца, изменениям фазы реполяризации ЭКГ. В отдельных случаях эти нарушения заканчиваются инфарктом миокарда.

Предложены современные диагностические критерии классификации тяжести течения острых отравлений угарным газом с учетом, наряду с содержанием карбоксигемоглобина в крови, степени поражения дыхательных путей.

Клинически обоснованы противопоказания к проведению гипербарической оксигенации при крайне тяжелых формах термохимического поражения дыхательных путей.

Определена тактика ведения больных с острыми отравлениями угарным газом, осложненными термохимическим поражением дыхательных путей, на фоне алкогольной интоксикации.

Практическая значимость. Полученные экспериментальные и клинические данные расширяют представления о патогенезе и клинической картине острых отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей.

На основании данных по оценке тяжести поражения дыхательных путей скорректирована схема использования гипербарической оксигенации в комплексном лечении больных с острыми отравлениями угарным газом.

Разработан алгоритм использования диагностической и лечебной фибробронхоскопии в схемах лечения больных с острыми отравлениями угарным газом, осложненными термохимическим поражением дыхательных путей.

Показано, что в комплексе лечебных мероприятий особое внимание должно быть уделено профилактике постинтоксикационных осложнений со стороны нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Положения, выносимые на защиту:

1. Термохимические поражения дыхательных путей вносят существенный вклад в патогенез течения острых отравлений угарным газом, который проявляется углублением гипоксии, эндотоксикоза и вегетативного дисбаланса и определяет особенности клинической картины интоксикации, выражающиеся в повышении риска развития осложнений со стороны дыхательной, нервной и сердечно-сосудистой систем.

2. Основой диагностики степени тяжести острых отравлений угарным газом в условиях пожаров является эндоскопическое исследование дыхательных путей с учетом уровня содержания карбоксигемоглобина в крови. Эффективность диагностических исследований существенно повышают результаты исследования газового состава крови в сочетании с показателями эндотоксемии.

3. Алкогольная интоксикация, начиная со средней степени, увеличивает тяжесть течения острых отравлений угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей, что требует расширения объема детоксикационной терапии.

Разработанные диагностические и лечебные мероприятия при острых отравлениях угарным газом, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей, используются в научной и клинической практике Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

Результаты проведенных исследований внедрены в учебную и научную работу кафедры общей и клинической токсикологии ГОУ ДПО Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования.

Работа выполнялась в рамках тем НИР ГУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и ГОУ ДПО СПб Медицинской академии последипломного образования.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 научные работы, из них 11 в журналах, рекомендуемых ВАК для опубликования результатов исследования, выполненных на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 272 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 39 таблицы, иллюстрирована 28 рисунками и 4 схемами. Список использованной литературы включает 340 источников, из которых 232 отечественных, 108 зарубежных.

На правах рукописи

ПОВЕРИНОВ СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

НАДПОЧЕЧНИКОВ ПРИ ОСТРОМ ЛЕТАЛЬНОМ ОТРАВЛЕНИИ УГАРНЫМ ГАЗОМ

03.00.25 - гистология, цитология, клеточная биология 14.00.24 - судебная медицина

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор Логвинов Сергей Валентинович кандидат медицинских наук, доцент Алябьев Федор Валерьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Красноженов Евгений Павлович кандидат медицинских наук Воронковская Марина Владимировна

Защита состоится 2007г. в 4 О часов на заседании

диссертационного совета Д 208.096.03 при Сибирском государственном медицинском университете по адресу: 634050, г. Томск, Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г.Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан_ ' и • £0 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета /'У/ Герасимов А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования: Острое отравление угарным газом (окисью углерода, СО) занимает одно из ведущих мест среди летальных исходов, обусловленных действием токсических веществ [Самусин Я.С., Бережной Р.В., Томилин В.В., Ширинский П.П., 1980; Могош Г., 1984; Крутикова Ю.А., Лавренов Д.Е., 2003; Зиганшин И.А., Стрельникова Е.С., 2003; Ворон-кова Л.Г., Кнауб В.А., 2005; Дарганов П.И., Шестко С.С., 2005; Pach J. et al., 1990; Fisher J. et al., 1999; McGuffie С. et al., 2000]. Широкое распространение случаев отравления угарным газом в быту и на производстве делает актуальным углубленное исследование морфологических изменений, происходящих в организме человека в ответ на данное воздействие.

Возникающие в случаях отравления угарным газом выраженные изменения альтеративного характера, прежде всего развиваются в высоко специализированных органах: миокарде, ЦНС, легких, почках, половых органах [Тиунов Л.А., Кустов В.В., 1969; Самусин Я.С., Бережной Р.В., Томилин

B.В., Ширинский П.П., 1980; Могош Г., 1984]. В меньшей степени исследованы изменения, происходящие в ответ на данное воздействие в органах адаптивной системы, в частности в надпочечниках. Значительная противоречивость полученных при этом данных, обусловленная использованием различных биологических моделей, неодинаковой видовой чувствительностью экспериментальных животных, разной чувствительностью методов диагностики, отличающимися условиями проведения эксперимента [Тиунов Л.А., Кустов В.В., 1969; Fimiani R., Castellino N., 1958; Пухов В.А., 1964] не позволяет в полной мере переносить полученные данные на человека.

В качестве другой причины противоречивости приводимой информации может выступать недоучет заложенной в эмбриогенезе морфо-функциональной неоднородности парных органов [Wilder J., 1967; Брагина H.H., Доброхотова Т.А., 1988], к которым относятся надпочечники. В настоящее время доказана зависимость реактогенности животных от стороны адреналэктомии [Перельмутер В.М., 1995-96], неоднородность функциональной активности контралатеральных надпочечников, установлены морфологические различия функционирования парных надпочечников в ответ на целый ряд внешних воздействий [Алисиевич В.И., 1974, 1976, 1995; Перельмутер В.М., 1993, 1995; Падеров Ю.М., Алябьев Ф.В., 2001-2005; Rich

C.L.,1986; Dorovini-Zis К., Zis А.Р., 1991; Stein E., McCrank E., Schaefer В., Goyer R.,1993; Szigethy E. et al., 1994; Dumser Т., Barocka A., Schubert E., 1998; Dumser Т., Barocka A„ Schubert E.,1998; Willenberg H.S. et al., 1998]. Единичные работы по изучению ответной реакции надпочечников на действие угарного газа, выполненные с учетом этих аспектов, касаются лишь макроскопических морфометрических данных. В частности обнаружено, что острое летальное отравление угарным газом сопровождается уменьшением массы коркового вещества правого надпочечника [Алябьев Ф.В., Вогнеру-бов Р.Н., 2001, Падеров Ю.М., Алябьев Ф.В., 2001- 2005]. Однако, отсутствие исследования и сравнительного анализа гистологических паоййетров

контралатеральных надпочечников, не позволяет объяснить структурные основы подобных различий ответной реакции контралатеральных надпочечников и не дает цельной взаимосвязанной картины ответной реакции адаптивной системы организма человека на данное воздействие.

Доказано, что на развитие отравления угарным газом влияет целый ряд внешних — температура, влажность воздуха, скорость ветра, колебание атмосферного давления, наличие во вдыхаемом воздухе окислов азота, паров бензина, двуокиси углерода [Могош Г., 1984; Зайцев А.П. 2005; БИосИа! в., ЬисеЬев! М., 2004] и внутренних факторов. Это приводит к тому, что в крови погибших содержание карбоксигемоглобина нередко не соответствует летальным концентрациям [Тиунов Л.А., Кустов В.В., 1969; Самусин Я.С., Бережной Р.В., Томилин В.В , Ширинский П.П., 1980], значительно затрудняя установление непосредственной причины смерти. В подобных случаях кроме судебно-химического исследования, целесообразно использовать дополнительные уточняющие методы, способные не просто констатировать наличие токсического агента, но при его незначительном количестве, оказать существенную помощь в определении вклада последнего в танатогенез. В качестве подобного метода с успехом используется морфологическое исследование, способное выявить совокупность структурных признаков того или иного воздействия. Существенно дополняя друг друга, данные методы способствуют повышению качества диагностического процесса.

Таким образом, не смотря на доказанный факт формирования ответной реакции адаптивной системы на острое летальное отравление окисью углерода, значительный разброс и противоречивость полученных результатов, а также практически полное игнорирование факта неоднородной ответной реакции контралатеральных надпочечников делают актуальным дальнейшее углубленное изучение структурных основ развития и проявления ответной реакции данного органа, необходимое для понимания механизмов реализации защитной реакции организма на стрессорное воздействие.

Цель исследования: провести сравнительный анализ особенностей морфофункционального состояния различных зон коркового вещества и мозгового вещества контралатеральных надпочечников человека в условиях острого летального отравления угарным газом.

1. Изучить структурные особенности ответной реакции клубочковой, пучковой и сетчатой зон коркового вещества и мозгового вещества надпочечников человека в условиях острого летального отравления угарным газом.

2. Провести сравнительный анализ реакции различных морфофункцио-напьных зон контралатеральных надпочечников человека, возникающей вследствие острого летального отравления угарным газом.

3. Выполнить сравнительный морфологический и морфометрический анализ состояния парных надпочечников в случаях острого летального отравления угарным газом и несовместимой с жизнью механической травмы.

4. Выявить наиболее информативные морфологические показатели функционального состояния надпочечников человека, позволяющие с высокой точностью диагностировать острое летальное отравление угарным газом.

Научная новизна. Впервые выполнено детальное морфологическое изучение ответной реакции контралатеральных надпочечников человека в случаях острого смертельного отравления окисью углерода, обнаружено, нарушение сопряженности функционирования клубочковой, пучковой и сетчатой зон коркового вещества и мозгового вещества левого и правого надпочечников; выявлены морфологические изменения органа, объясняющие развитие неоднородной ответной реакции контралатеральных надпочечников человека на данное воздействие. Установлено, что основной вклад в возникновение доминирования массы коркового вещества левого надпочечника в случаях острого летального отравления угарным газом вносит увеличение морфофункциональной активности клубочковой и пучковой зон.

Впервые проведено сравнительное изучение морфофункциональной активности клубочковой, пучковой и сетчатой зон коркового вещества и мозгового вещества парных надпочечников в случаях острого летального отравления угарным газом и несовместимой с жизнью травмы.

Обнаружено, что наиболее информативными морфологическими показателями функционального состояния надпочечников, позволяющими с высокой точностью диагностировать острое летальное отравление угарным газом, являются кариометрические параметры и показатели морфофункциональной неоднородности контралатеральных надпочечников.

Теоретическая и пряктическая значимость. Обнаружены морфологические изменения, объясняющие развитие неоднородной ответной реакции контралатеральных надпочечников человека в ответ на острое летальное отравление окисью углерода. Полученные результаты существенно расширяют представления о структурно-функциональных изменениях надпочечников - как составляющей адаптивной системы организма, при данном виде воздействия; могут быть использованы в практической деятельности судебно-медицинского эксперта для определения вклада острого летального отравления окисью углерода в танатогенез; служить основой для клинических разработок способов коррекции патологических состояний, вызванных отравлением окисью углерода, а также найти применение в преподавании соответствующих разделов патологической физиологии и судебной медицины.

Положения, выносимые на защиту:

1 Острое летальное отравление угарным газом сопровождается развитием ответной реакции, по-разному проявляющейся в контралатеральных надпочечниках человека.

2 Изменения морфофункционального состояния надпочечников в случаях острого летального отравления угарным газом отражают дискоордина-цию функционирования клубочковой, пучковой и сетчатой зон коркового вещества и мозгового вещества левого и правого надпочечников.

3 Наиболее информативными морфологическими показателями функционального состояния надпочечников, позволяющими с высокой точностью диагностировать острое летальное отравление угарным газом являются кариометрические параметры и показатели морфофункциональ-ной неоднородности контралатеральных надпочечников.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Материал и методы исследования. Объектом исследования являлись надпочечники 22 мужчин, погибших от острого отравления угарным газом. Диагноз верифицировался по определяемой на хроматографе концентрации карбоксигемоглобина в крови, составлявшей от 48 до 72 %. В качестве контроля использованы надпочечники 28 мужчин, погибших от несовместимой с жизнью механической травмы, без развития агонального периода (табл. 1).

Характеристика групп наблюдения

ГРУППА Число случаев Возраст, (лет) М±т Время до вскрытия, (часов) М±ш

Отравление угарным газом 22 34,5+2,1 21,9±4,1

Контроль 28 36,3+1,1 22,2+0,9

М - средняя арифметическая, ш - ошибка средней арифметической.

В ходе аутопсии и гистологического исследования внутренних органов (головного мозга, легких, сердца, печени, почек, органов внутренней секреции) исключены случаи с выраженной соматической патологией, а также случаи алкогольного или наркотического опьянения.

По формуле: К= [(Dd- Ds) : (Dd+ Ds)] x 100%, [Брагина H.H., Доброхотова T.A., 1988].

где Dd - величина правого параметра, Ds - величина левого параметра, рассчитывали коэффициент (КА) и силу (СА) асимметрии параметров с непрерывным распределением величин в вариационном ряду. Знак коэффициента асимметрии свидетельствует о ее направленности. При доминировании левого коэффициент асимметрии отрицателен, а асимметрия направленная левосторонняя, при доминировании правого параметра коэффициент асимметрии положителен, а асимметрия правосторонняя. Силой асимметрии является модуль коэффициента асимметрии. По значению силы асимметрии можно судить о ненаправленной асимметрии.

Номера гистологических препаратов и микрофотографий были зашифрованы четырёхзначными номерами с помощью таблицы случайных чисел. Расшифровка проведена после завершения обработки всех случаев.

Статистическая обработка осуществлена с помощью пакета программ STATISTICA 6.0 for Windows. Использован t-тест для зависимых и независимых величин, непараметрические тесты Вилкоксона, Манна-Уитни, корреляционный анализ Спирмэна и Пирсона, дискриминантный анализ. Выбор параметрического или непараметрического метода проводился с учетом ограничений возможности обоснованного использования параметрических тестов: непрерывность распределения величин в вариационном ряду, равенство дисперсий, нормальность распределения величин в вариационном ряду. Проверка нормальности распределения величин в вариационном ряду проводилась с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Статистически значимыми результаты считались при р Поверинов, Сергей Николаевич

кандидата медицинских наук

Томск, 2007

ВАК 03.00.25

Автореферат диссертации по медицине на тему Электрофизиологическая характеристика токсической кардиомопатии при остром отравлении продуктами горения

На правах рукописи

БОРТУЛЕВ Сергей Александрович

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТОКСИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ ПРИ ОСТРОМ ОТРАВЛЕНИИ ПРОДУКТАМИ ГОРЕНИЯ

14.03.04 - токсикология 14.01.04- внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор Александров Михаил Всеволодович доктор медицинских наук Васильев Сергей Анатольевич

Ученый секретарь диссертациоь доктор-медицинских наук

Язенок Аркадий Витальевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Проблема своевременного и эффективного оказания помощи пострадавшим на пожарах определяется частотой возникновения этого стихийного бедствия. Общемировая статистика показывает, что ежегодно количество погибших при пожарах составляет от 10 до 60 человек на миллион жителей [Баринов В.А., 2009; Полозова Е.В., 2011; Sedda A.F., Rossi. G., 2006]. При этом до 30-35% погибших имеют лишь изолированное поражение продуктами горения без ожоговых повреждений. В Российской Федерации за последние пять лет (2008-2012 г) фиксируется более 160000 пожаров в год, в результате которых погибает 11-14 тысяч человек, а получают травмы, ожоги и отравления более 12 тысяч человек ежегодно. В общей структуре бытовых отравлений в Российской Федерации доля отравлений оксидом углерода и другими продуктами горения составляет 5-6 %. Общая летальность при данном виде интоксикации составляет 12-16 % [Лужников Е.А. и др., 2008; Ливанов Г.А. и др., 2011].

Работы по изучению клиники острых отравлений при пожарах ведутся много лет. Результаты этих исследований в подавляющем большинстве связывают патогенез острых поражений в основном с отравлением угарным газом и образованием карбоксигемоглобина [Тиунов Л.А., Кустов В.В., 1980; Лужников Е.А. и др., 1985; Куценко С.А. и др., 2004]. Широкое применение в бьгговых и производственных помещениях синтетических отделочных материалов приводит к тому, что при горении и пиролизе в атмосферу выделяется более десятка, иногда, до сотни наименований токсичных химических веществ в различных агрегатных состояниях [Маркизова Н.Ф. и др., 2008]. В конечном итоге, безусловно, действие угарного газа остается ведущим в патогенезе интоксикации, тем не менее, возникающие при этом поражения носят сочетанный характер. Кроме того, в условиях пожара от 70 до 90% случаев тяжелых отравлений комбинируется с наличием термохимического поражения дыхательных путей [Кузнецов O.A., 2011; Полозова Е.В., 2011]. Это связано с комбинированным действием повреждающих факторов атмосферы пожара: высокая температура, раздражающее действие дыма, прижигающее действие некоторых продуктов горения, обеднение воздушной среды кислородом [Шлык И.В., 2010].

Степень разработанности темы исследования. Следует признать, что в основе рассмотрения проблемы поражения миокарда у пострадавших на пожаре лежит односторонний подход, основанный на механизме токсического действия оксида углерода [Тиунов Л.А., Кустов В.В., 1980; Лужников Е.А. и др., 1985]. Описание механизмов кардиотоксичности при поражениях продуктами горения сводится лишь к острой гипоксической травме [Полозова Е.В., 2011; Gorman D., 2003; Chamberland, D.L. et al.]. Электрофизиологическая характеристика токсической кардиомиопатии при отравлении угарным газом, приводимая в литературе, весьма разнообразна и

не систематизирована, а порой противоречива [Лужников Е.А., 2008; Марупов З.Н., 2010; Satran D. et al., 2006; Hsu P.C. et al., 2010]. В работах отмечается факт нарушения ритма и проводимости, неспецифические изменения реполяризации в остром периоде. При этом последующая динамика выявленных изменений рассмотрена не достаточно. Имеются лишь единичные исследования, направленные на изучение исходов токсической кардиомиопатии.

Характерной особенностью токсических кардиомиопатий является развитие нарушений ритма и проводимости нередко угрожающего характера, в результате чего может наступить острая сердечная недостаточность или внезапная сердечная смерть [Yanir Y. et al., 2002; Hampson, N. В., 2009; Hsue P.C. et al., 2010; Uzun G. et al., 2012]. В соответствии с современными достижениями кардиологии, одним из проявлений кардиотоксичности можно признать потенциальную готовность запустить фатальные нарушения ритма. К таким процессам приводит так называемая электрическая нестабильность миокарда [Попов В.В., 2006; Гришаев СЛ., 2010]. Для оценки поражения миокарда при остром отравлении необходимо, в первую очередь, реализовать методику, позволяющую зарегистрировать не только явные нарушения ритма и проводимости, но и оценить вероятность развития фатальных кардиальных событий. Такими методами являются ЭКГ высокого разрешения и суточное мониторирование ЭКГ [Брусин К.М., 2003; Радзевич А.Э. и др., 2006; Дабровски А., 2010].

Таким образом, представлялось актуальным выполнить исследование, имевшее своей целью дать развернутую электрокардиографическую характеристику состояния миокарда у больных с острыми отравлениями продуктами горения.

Цель исследования: уточнить механизмы формирования и особенности клинического течения токсической кардиомиопатии у больных с острыми отравлениями продуктами горения.

1. Исходя из результатов длительного мониторирования сформировать электрокардиографическую характеристику токсической кардиомиопатии при отравлении продуктами горения.

2. Установить основные факторы, определяющие патогенез поражения миокарда при отравлении продуктами горения.

3. Оценить состояние миокарда у лиц молодого возраста в исходе острого тяжелого отравления продуктами горения.

4. На экспериментальной модели острого тяжелого отравления оксидом углерода оценить морфологические изменения в исходе токсической кардиомиопатии.

Научная новизна. Получены новые данные о патогенезе повреждения миокарда у больных с острыми тяжелыми отравлениями угарным газом и другими продуктами горения при пожаре. Показано, что при данной форме отравления возникает токсическая кардиомиопатия,

являющаяся результатом комплексного воздействия острой смешанной (гемической и гипоксической) гипоксии, а также нарушения кислотно-основного равновесия, повышения постнагрузки, срыва вегетативной регуляции деятельности сердца в результате острой церебральной недостаточности. В соматогенную фазу развивается ренокардиальный синдром в результате цитолиза, вызванного термохимическим поражением дыхательных путей. Доказано, что токсическая кардиомиопатия проявляется существенными нарушениями электрических свойств миокарда. Ведущими электрокардиографическими коррелятами токсической кардиомиопатии являются функциональный класс желудочковой экстрасистолии, тяжесть нарушений реполяризации, признаки электрической нестабильности миокарда. Показано, что у лиц молодого возраста в исходе тяжелого отравления продуктами горения формируется состояние электрической нестабильности миокарда. На экспериментальной модели тяжелого отравления оксидом углерода установлено, что в исходе тяжелой кардиомиопатии развивается мелкоочаговый диффузный кардиосклероз.

Теоретическая и практическая значимость работы. Установлено, что при отравлениях продуктами горения, осложненных термохимическим поражением дыхательных путей, у всех больных развивается токсическая кардиомиопатия средней или тяжелой степени. Показано, что эффективность комплексной диагностики острой токсической кардиомиопатии существенно возрастает при использовании методики длительного мониторирования ЭКГ. Систематизирована электрокардиографическая семиотика острой токсической кардиомиопатии. Разработаны дифференциально-диагностические критерии оценки степени тяжести поражения миокарда при остром отравлении продуктами горения. Показана динамика электрофизиологических параметров в течении токсической кардиомиопатии. Обоснованы показания к проведению суточного мониторирования ЭКГ у больных с острым отравлением продуктами горения различной степени тяжести.

Методология и методы исследования. Работа состоит из двух разделов: клинико-инструментальные исследования и моделирование типового патологического процесса в эксперименте. Методологической основой клинико-инструментального раздела явилось сравнительное проспективное открытое когортное исследование с использованием клинических, электрофизиологических, биохимических и

медикостатистических методов. Экспериментальный раздел построен на методологической основе проспективного рандомизированного лонгитюдного исследования с использованием токсикометрических, электрофизиологических, морфологических и статистических биометрических методов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Токсическая кардиомиопатия при остром отравлении продуктами горения электрокардиографически характеризуется нарушениями автоматизма и проводимости миокарда, изменениями фазы реполяризации. Дифференциальными признаками для определения степени тяжести повреждения миокарда являются функциональный класс желудочковой экстрасистолии, выраженность нарушений реполяризации и наличие признаков электрической нестабильности миокарда.

2. При тяжелом отравлении продуктами горения повреждение миокарда обусловлено действием острой гипоксии и вторичных кардиотоксических эффектов: повышение постнагрузки, срыв вегетативной регуляции, развитие ренокардиального синдрома в результате цитолиза. В исходе тяжелой кардиомиопатии формируется мелкоочаговый диффузный кардиосклероз, проявляющийся электрической нестабильностью миокарда.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности полученных результатов проведённых исследований определяется достаточным и репрезентативным объёмом обследованных пациентов с использованием современных методов исследования. Методы статистической обработки полученных результатов адекватны характеру распределения полученных результатов и позволяют доказательно решать поставленные задачи. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации обобщают результаты выполненных исследований и соотношения их с данными, полученными другими исследователями.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 19 печатных работ, в том числе 2 статьи в научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов диссертационных исследований.

Личное участие автора в исследовании. Автором обоснованы цель, задачи и методология исследования, осуществлены сбор и анализ литературных источников. В качестве врача функциональной диагностики автор участвовал в обследовании и лечении больных с острыми отравлениями, больных с острым коронарным синдромом. Обоснованы критерии включения и проведен целесообразный подбор больных, выполнены основные клинико-инструментальные исследования. Автором обоснован и спланирован экспериментальный раздел, выполнены основные электрофизиологические исследования. Проанализированы полученные данные, осуществлена статистическая обработка, обобщены результаты исследования. Сформулированы выводы и основные положения, выносимые на защиту.

Структура и объем работы. Работа изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 14 рисунками. Список литературы содержит 248 источников, из них 140 отечественных и 108 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Работа проводилась в два этапа. На первом этапе выполнялись клинико-инструментальные исследования у больных с острыми отравлениями продуктами горения. На втором этапе в эксперименте моделировалось тяжелое отравление оксидом углерода (СО) и оценивались морфологические изменения в миокарде и почках в исходе острого отравления.

Основу работы составили результаты обследования 71 больного с острыми отравлениями продуктами горения в результате пожара (таблица 1). Критериями включения в основную группу были следующие: 1) острое отравление продуктами горения в результате пожара; 2) подтверждение острого отравления СО при химикотокскологическом анализе; 3) угнетение сознания до уровня комы или оглушения на момент поступления в стационар; 4) поступление в стационар не позднее 2 часов с момента отравления, 5) возраст от 18 до 62 лет; 6) отсутствие в анамнезе указаний на

заболевания сердечно-сосудистой системы, перенесенные сосудистые катастрофы; 7) отсутствие в анамнезе указаний на другую значимую соматическую патологию, отсутствие диабета; 8) площадь ожогов кожи не более 5%; 9) концентрация этанола в крови не выше 2 %о; 10) отсутствие грубой социальной дезадаптации у больного.

В зависимости от тяжести состояния и возраста больные основной группы были разделены на три подгруппы: 1) больные с тяжелой степенью отравления (коматозная форма) в возрасте от 21 до 44 лет - 24 человека; 2) больные со средней степенью тяжести отравления (угнетение сознания до уровня сопора) в возрасте 20-46 лет - 31 человек; 3) больные с отравлениями средней степени тяжести среднего и старшего возраста (51-62 года) - 16 человек. В основу такого деления больных на возрастные группы была положена классификация возрастов, предложенная ВОЗ: молодой возраст до 44 лет; средний возраст 45-60 лет; пожилой возраст 60-75 лет; старческии возраст 75-90 лет, долгожители - лица старше 90 лет (WHO, 1993).

Общая характеристика обследованных групп больных _с острыми отравлениями (абс.)__

Клинические показатели Обследованные группы

Острое отравление продуктами горения Тяжелое отравление опиатами

Тяжелая степень Средняя степень тяжести

Молодой возраст Старший возраст

Кол-во больных 24 31 16 22

Возраст, лет 21-44 20-46 51-62 22-38

НЬСО, % 41.2±2.5 22.5±4.6 26.5±5.6 -

Кома, сопор 24 - - 22

Оглушение - 31 16 -

ТХП дыхательных путей 24 8 4 -

Патология миокарда (в анамнезе) 0 0 0 0

Исход Выздоровление 22 31 15 22

Вегетативное состояние 2 - - -

В подгруппе больных с коматозной формой отравления в 22 случаях острая интоксикация закончилась полным выздоровлением. У двоих больных

в исходе коматозного периода сформировалось вегетативное состояние, характеризующееся полным отсутствием осознания себя и окружающего при сохранной работе вегетативных отделов ЦНС.

Лидирующим механизмом токсического действия СО и других продуктов горения является гипоксия. В этой связи основной группой сравнения были выбраны тяжелые отравления опиатами, как синдромосходное состояние: острый период таких отравлений манифестируется токсико-гипокисческой комой. В группу сравнения вошли 22 больных (возраст 22-38 лет) с коматозной формой опиатной интоксикации, потребовавшей проведения ИВ Л (таблица 1).

Сравнение ЭКГ-параметров, уровня маркеров повреждения миокарда проводили с результатами исследований, выполненных в группе больных, перенесших непроникающий инфаркт миокарда (О(-) ИМ). В эту группу вошли 12 мужчин, 2 женщины в возрасте до 55 лет.

Были выполнены некоторые клинико-лабораторные исследования в контрольной группе здоровых лиц (12 мужчин в возрасте 22-36 лет). Общая количественная характеристика обследованных групп и количественная оценка выполненных клинико-инструментальных исследований представлена в таблице 2.

Общая количественная характеристика выполненных клинико-инструментальных исследований

Количество выполненных исследований

Тяжелая степень отравления

Отравление продуктами горения

Отравление средней тяжести у лиц молодого возраста

Отравление средней тяжести у лиц среднего возраста_