![]()
Читайте на Mountain.RU:
Все инфекционные поражения желудочно-кишечного тракта характеризуются общими патофизиологическими механизмами. В основе лежат следующие моменты: повреждение стенки кишки микробными ядами; увеличение вследствие этого проницаемости кишечной стенки для жидкости и электролитов, поступающих в просвет ЖКТ и одновременное нарушение всасывания, и, как итог всего этого, обезвоживание и потеря калия; общая интоксикация (лихорадка, тахикардия, слабость и т.п.) как следствие общей воспалительной реакции организма на повреждение кишки. В крайне тяжелых случаях возможно прямое поступление микробов в кровь и развитие сепсиса за счет нарушения целостности клеточных оболочек, защищающих в нормальных условиях организм от агрессивной кишечной среды.
Теперь условная классификация. В практике врача-инфекциониста выделяют два принципиальных варианта течения острых желудочно-кишечных заболеваний: пищевую токсикоинфекцию и инфекционные заболевания ЖКТ. Звучит очень похоже, так в чем же разница и важно ли для нас это различие? Ответ – в нижеследующих описаниях.
Пищевая токсикоинфекция – симптомокомплекс, возникающий вследствие поражения кишечника продуктами распада микроорганизмов (как правило стафилококков), содержащихся в неправильно хранящихся продуктах. Наиболее типичен сценарий возникновения поносов после употребления домашних бутербродов, курицы и пр. во время двух-трехсуточной поездки в горы в поезде. Принципиальный момент, определяющий развитие заболевания – то, что микробы гибнут при попадании в кишечник, поэтому на стенку кишечника воздействуют продукты их распада, количество которых конечно. Таким образом, течение заболевания является самоограниченным, т.е. после эвакуации из просвета ЖКТ этих самых “обломков микробов” состояние кишечной стенки начинает нормализоваться. Этот же механизм лежит в основе массовых недомоганий на следующий день после праздников, по типу “мне этот салат сразу показался подозрительным”. В картине заболевания преобладают понос, неотчетливые боли в животе и, иногда, симптомы обезвоживания. Признаки интоксикации невыражены, повышения температуры довольно редки и, как правило, незначительны. Стул мягкий, иногда даже жидкий, но сохраняющий в принципе нормальный цвет и вид, без всяких слизистых или кровянистых прожилок.
Инфекционные заболевания ЖКТ вызываются болезнетворными микрорганизмами, живущими и размножающимися в кишке, такими, как сальмонеллы, шигеллы , холерные вибрионы и пр. В процессе жизнедеятельности все эти микробы выделяют токсины, которые и поражают стенку кишечника. Поскольку желудочно-кишечный тракт человека представляет собой прекрасную среду обитания для этих тварей, подобные инфекции сами не проходят и характеризуются тенденцией к прогрессированию. Понос носит гораздо более мучительный и затяжной характер, чем при токсикоинфекциях, проявления интоксикации типичны, обезвоживание прогрессирует и может в отдельных случаях представлять угрозу для жизни (в частности, именно обезвоживание является основной причиной смерти при холере). Стул жидкий, очень частый, иногда непрерывный, неестественного желтого или зеленоватого цвета, с прожилками крови и слизи, иногда состоит из одной слизи (“рисовый отвар”). Нередки тенезмы – мучительные ложные позывы к дефекации. Важное примечание: следует отличать прожилки темной крови от свежей алой крови на поверхности каловых масс – последнее свидетельствует о травме заднего прохода при неоднократной дефекации, а не о поражении вышележащих отделов кишки.
Итак, очевидно, что разница в этиологии и течении заболевания обуславливает и разницу в лечебной тактике. Ключевой вопрос: кормить ли больного антимикробными средствами? Действительно, устаревшая, но, к сожалению, чрезвычайно живучая, манера глотать, чуть что, фталазол или, еще того хуже, левомицетин, может привести к самостоятельным осложнениям там, где антибиотики вообще не были нужны, разрушая нормальную микрофлору кишки.
Лечение пищевой токсикоинфекции присенения антибактериальных средств не требует ввиду отсутствия субстрата – живых микробов. Рискну предположить, что под эту категорию подпадают до 95% всех банальных поносов, сделавших фталазол третьим по популярности предметом в походной аптеке после фляжки со спиртом и бактерицидного пластыря. Более того, к симптоматическому лечению подобных расстройств тоже следует подходить взвешенно. Как говаривала моя заведующая в Петербурге, доктор с колоссальными опытом и мудростью: “Только не надо подавлять понос, эту важнейшую защитную реакцию организма!” . Это, конечно, легкое преувеличение, но если есть возможность посидеть на горшке вместо того, чтобы глотать таблетки - это ускорит полное выздоровление без каких-либо побочных эффектов. На практике, однако, ситуация бывает гораздо напряженней: вышел из поезда, держась за живот, а тут уже пора в машину и дальше, в горы. Какое уж тут посидеть! Вот здесь и нужно симптоматическое лечение. Задачи – затормозить моторику кишки, уредив или остановив диарею, справиться с обезвоживанием и уменьшить боль и дискомфорт в животе. С первой задачей отлично справляется лоперамид (имодиум). Это революционизировавшее жизнь путешественников лекарство – герой многочисленных мифов о его чудодейственной силе, хотя, в действительности, его эффект сугубо симптоматичен, а не лечебен. Имодиум замедляет моторику кишки посредством селективного воздействия на опиатные (морфинные) рецепторы ЖКТ, жмет, фигурально выражаясь, на тормоз. Тот факт, что, по всеобщему опыту имодиум радикально помогает, свидетельствует лишь о том, что в большинстве случаев мы имеем дело с токсикоинфекцией, живых микробов в кишке нет, и заболевание является самоограниченным. Доза лоперамида на прием – стандартная таблетка или капсула, 2мг. Прием можно повторять через 2-3 часа, максимальная суточная доза – 16 мг, но в этом, как правило, нет необходимости. Кстати, как и для большинства других лекарств в аптеках есть не только относительно дорогой имодиум, но и более дешевые отечественные, индийские или восточноевропейские аналоги. С обезвоживанием все довольно понятно – пить надо побольше, агрессивных жидкостей, типа крепкого чая или кофе следует избегать, обволакивающее питье, вроде киселя или рисового отвара (в реальной походной ситуации как-то сомнительно) дает дополнительно некоторый обезболивающий эффект, защищая раздраженную стенку ЖКТ от кишечного содержимого. Этим же эффектом обладают и антацидные средства . всякие альмагели, фосфалюгели и пр. Если не тяжело, можно включить их в аптеку. Обволакивающий, вяжущий и “закрепляющий” эффект имеют также содержащие висмут жевательные таблетки “Десмол”, которые весят значительно меньше. Не пугайтесь, если через день-два после приема десмола стул будет неестественно серо-черным – это висмут, а не свернувшаяся кровь. Указания по применению всех этих безрецептурных средств есть на упаковках.
В то время как этиотропное лечение токсикоинфекций не показано, есть группа патогенетических средств с простым и эффективным механизмом действия. Я имею в виду адсорбенты – простой активированный уголь или модную “Смекту”. Поглощая токсины, они способствуют уменьшению поражения кишечной стенки, ускоряя выздоровление. Их стоит принимать даже тогда, когда без симптоматических средств можно обойтись, пересидев заболевание.
Все вышеперечисленные воздействия нужны и при лечении инфекционных поражений ЖКТ, настоящих дизентерий и сальмонеллезов. Учитывая большую выраженность симптомов, значительный риск обезвоживания и, нередко, серьезные боли, симптоматические средства, в особенности лоперамид, следует применять без сомнений. Также не стоит скупиться на адсорбенты. Краеугольным камнем лечения, однако, являются антибиотики. Рекомендаций по выбору антибактериальных средств масса. Классическими препаратами являются фталазол и фуразолидон, однако современные источники рекомендуют фторхинолоновые антибиотики (ципрофлоксацин, таривид и др.). Такой выбор представляется логичным по нескольким причинам: а) масса микробов давно нечувствительна к классическим средствам; б) ситуация в автономных условиях несколько более остра, чем дома, поэтому хочется иметь средство с гарантированным эффектом, не тратя времени на терапевтические эксперименты; и в) сильнодействующий антибиотик в аптеке в любом случае необходим, так что можно уменьшить таким образом количество таблеток и типичную для самодеятельных аптек энтропию. Я рекомендую ципрофлоксацин (цифран, ципролет, ципробай), доза - 500 мг 2 раза/сут. Длительность антибиотикотерапии по рекомендации ВОЗ при неосложненном течении заболевания (т.е., когда от лечения есть эффект) – 3 суток. При более тяжелом течении курс антибиотикотерапии придется удлинить, но в этом случае больной должен быть эвакуирован, и за лечение будут отвечать профессиональные медики. Два слова о левомицетине: это вреднейшее лекарство с грубыми и частыми побочными эффектами, показания к применению которого в настоящее время ограничены небольшим количеством бактериологически диагносцированных инфекций. Назначение этого препарата без таких показаний, особенно детям и подросткам, граничит с преступлением, и я не преувеличиваю! Так что забудьте, что вам советовала 50-летняя участковая, когда вы были маленьким.
Пищевые токсикоинфекции проходят быстро, и показанием к эвакуации не являются. При наличии эффекта от лечения можно также попытаться вылечить самим и настоящую инфекцию, однако учитывая, что подобные заболевания возникают, как правило, вблизи населенных пунктов, отходить от оных я бы не рекомендовал. Если дело пойдет на поправку – можно продолжать, если же состояние будет ухудшаться – тащите больного в стационар. Немаловажным фактором в принятии подобного решения является также степень доверия местной медицине – где-нибудь в Индии инфекционная лечебница может быть в сто раз грязней палатки. При лечении больного с инфекцией ЖКТ необходимо соблюдать строжайшие гигиенические меры – постоянное мытье рук, отдельная посуда, и пр. Думаю, всем очевидно, что гигиенические предосторожности, в особенности обеззараживание воды (кипячением или химическими средствами) являются и наиболее надежным способом предупредить заболевание.
Я не рассматриваю в этой статье гепатит А, который также может проявляться поносом и болями в животе, потому что это заболевание относительно нечастое, и развивающееся долго. Это означает, что попив гепатитной воды в горах вы заболеете уже дома. Однако в районах с значительным распространением гепатита А (Средняя Азия, Индия, Пакистан, Непал) следует быть особенно внимательным к обеззараживанию воды, а также взвесить возможность вакцинации (если она доступна) перед путешествием.
Вдумчивый читатель спросит: а как же амебная дизентерия, бывает ведь и такое? Бывает, но как правило все в тех же экзотических районах, и в первую очередь не в “нашей” Азии, а в Индии. Это заболевание – тяжелая инфекция ЖКТ, вызываемая простейшим, амебой. Характеризуется тяжелым кровавым поносом и выраженной интоксикацией. Лечение начинают с метронидазола (трихопола) 750 мг 3 р/сут, поэтому, направляясь в гималайскую экспедицию, а в особенности на треккинг на небольших высотах, в “населенке”, следует включить это средство в аптеку. Первейшей рекомендацией, однако, является стерилизация воды – при достаточном к этому внимании заполучить эту самую амебу не так и легко.
Основным выводом, который я бы хотел внушить вам, уважаемые читатели, является следующее: большинство “расстройств желудка” представляют собой пищевые токсикоинфекции и не требуют применения антибактериальных средств. Вред, который можно нанести антибиотиками, значительно тяжелее короткого дискомфорта, который, к тому же, поддается симптоматическому лечению. Поэтому не стреляйте из пушки по воробьям, не ешьте подозрительных продуктов, не пейте сырой воды в населенной местности и – оставайтесь здоровы! В следующий раз обсудим неинфекционные, в первую очередь хирургические, заболевания органов брюшной полости.
Подавляющее большинство жителей планеты хотя бы однократно за жизнь, обязательно сталкивается с пищевым отравлением. Болезнь вызывает расстройство желудочно-кишечного тракта, а неприятные симптомы могут продолжаться несколько дней, принося мучительные страдания. Иногда заболевание может угрожать не только здоровью, но и жизни из-за тяжести клинических проявлений. Для скорейшего выздоровления практически всем больным при отсутствии противопоказаний назначаются антибиотики при отравлении.
![]()
Почему возникает проблема
Суть пищевого отравления – воздействие инфекционных возбудителей на стенки кишечника. Бактерии и вирусы проникают в пищеварительный тракт вследствие попадания внутрь с пищей. Болезни способствует нарушение правил гигиены питания, а также контакт с зараженным человеком. В ряде ситуаций проблема возникает из-за загрязненной инфекционными агентами воды.
Наиболее часто пищевые отравления вызывают:
- кишечная палочка;
- ротавирусы;
- шигеллы;
- сальмонеллы;
- холерный вибрион.
Даже обычные стрептококки при ослаблении иммунной защиты могут привести к расстройству стула. В зависимости от возбудителя пищевое отравление имеет соответствующее название. Некоторые инфекции могут вызывать тяжелое обезвоживание, поэтому для излечения недостаточно применения только антибиотиков, необходима комплексная терапия в условиях стационарного учреждения.
Какие препараты можно применять
Современная фарминдустрия выпускает много лекарств, которые активно борются с возбудителями пищевых отравлений. Они используются как внутрь, так и парентерально. Применяемые антибиотики при отравлении должны соответствовать следующим требованиям:
- создание высоких концентраций в просвете кишечника;
- малая кратность введения;
- низкая токсичность;
- мощное влияние на патогенную флору;
- возможность замены парентеральных форм на пероральные при изменении клинической картины.
Желательно, чтобы лекарства от отравления действовали только в просвете кишки, не оказывая системных эффектов. Антибиотики назначаются полноценными курсами, чтобы не было рецидивов заболевания.
Наиболее часто в медицинской практике применяются следующие антибиотики при пищевом отравлении:
- производные нитрофурана (энтерофурил, нифуроксазид);
- фторхинолоны (ципрофлоксацин, леволет);
- сульфаниламиды (фталазол);
- цефалоспорины (цефтриаксон, цефтазидим);
- амфениколы (левомицетин).
При тяжелых отравлениях с яркой клинической симптоматикой и низкими защитными возможностями организма человека появляется необходимость в комбинировании антибиотиков из разных групп.
Как действуют производные нитрофурана
Наиболее известным средством из этой группы является нифуроксазид. Его можно использовать при любых пищевых отравлениях. Применяется препарат только внутрь, выпускается в форме сиропа, эмульсии и таблеток. Средняя доза для взрослых 800 мг за сутки в 4 приема. Эти же антибиотики при пищевом отравлении у детей также можно с успехом использовать, начиная с месячного возраста. Препарат действует только в просвете кишечника, практически не оказывая системных эффектов и не вызывая побочных реакций. Допустимо использовать даже у беременных и кормящих.
![]()
Нифуроксазид – это название активного вещества, а в некоторых случаях, и торгового наименования в аптечной сети. Его выпускают производители всего мира, так как лекарство всегда оказывает положительный эффект при минимуме нежелательных реакций. В торговой сети в России препарат представлен со следующими названиями:
- Энтерофурил;
- Эрсефурил;
- Стопдиар;
- Элюфор.
Как помогают фторхинолоны
Препараты этой группы эффективны в отношении наиболее часто встречающихся возбудителей пищевых отравлений. Особенно выражен эффект на сальмонеллы и кишечную палочку. Лекарства можно использовать внутрь, а некоторые препараты внутривенно в виде инфузий при тяжелом течении отравления. Такой способ введения позволяет применять фторхинолоны при рвоте и болях в эпигастрии, то есть симптомах болезни, не позволяющих полноценно лечиться таблетками.
![]()
Наиболее известны среди фторхинолонов:
- Ципрофлоксацин;
- Левофлоксацин;
- Норфлоксацин;
- Офлоксацин.
Наиболее часто назначают именно ципрофлоксацин, так как он имеет самую низкую стоимость и широко распространен в аптечных сетях любого региона. Все антибиотики при отравлении у взрослых назначаются двукратно. У детей до 18 лет все эти препараты запрещены. Средняя доза ципрофлоксацина 1000 мг за сутки.
Фторхинолоны токсичны, могут вызывать серьёзные побочные реакции, поэтому самостоятельное их использование нежелательно. Наиболее часто встречаются следующие токсические эффекты:
- поражение крови;
- аллергические реакции;
- психические нарушения;
- судороги;
- расстройства зрения и слуха;
- боли в суставах.
Выраженность побочных реакций бывает настолько серьезна, что симптомы отравления уже кажутся незначительными. Использование фторхинолонов недопустимо при беременности и кормлении, так как даже одна таблетка может вызвать необратимые изменения плода. Запрещено применять эти антибиотики при отравлении у детей любого возраста, так как они вызывают некорригируемые изменения в скелете у ребенка.
Когда нужны цефалоспорины
Если отравление протекает тяжело, а бактериальная его природа доказана лабораторно, то без цефалоспоринов обойтись не удастся. У детей с выраженной клинической симптоматикой, мешающей использованию лекарств внутрь, зачастую просто нет альтернативы, так как фторхинолоны использовать нельзя, а амфениколы слишком токсичны.
Из этой группы наиболее часто назначается цефтриаксон. Особенности его использования следующие:
- применяется только парентерально, чаще внутривенно;
- допустим лишь в условиях стационара;
- вызывает многочисленные побочные реакции, в том числе, угрожающие жизни;
- для создания эффективных концентраций в кишечнике необходимы высокие дозы;
- используется только в тяжелых ситуациях;
- разрешен у беременных, а также у детей с 1 месяца жизни.
Помимо цефтриаксона, возможно применение других цефалоспоринов — цефтазидима и цефотаксима при пищевых отравлениях. Однако из-за более низкой эффективности, а также недостаточной силы воздействия на сальмонеллу, данные лекарства используются гораздо реже.
Когда нужны препараты других групп
Часто пищевое отравление протекает без рвоты и интоксикации, но с выраженным расстройством стула. Такая ситуация допускает возможность использования сульфаниламида фталилсульфатиазола. Он малотоксичен, не всасывается из кишки, поэтому не вызывает системных побочных реакций. Лекарство доступно многим слоям населения, так как имеет очень низкую стоимость. Средняя доза у взрослых – 4 грамма за сутки. При тяжелых отравлениях монотерапия фталилсульфатиазолом неэффективна, требуется сочетание с другими антибиотиками.
В российской глубинке еще используется внутрь препарат из группы амфениколов – левомицетин. Полного запрета на его применение нет, но этот антибиотик считается одним из самых токсичных в мире. Даже одна принятая таблетка может привести к необратимым изменениям системы крови, и спасти человека уже не удастся. Так как левомицетин очень эффективен при пищевых отравлениях, позволяя добиться выздоровления в короткие сроки, его все еще иногда применяют. Но так как существует риск смерти от побочных эффектов лекарства, то обоснованность его использования зачастую сомнительна.
Заключение
В большинстве ситуаций пищевое отравление требует назначения антибиотиков. Они помогают добиться выздоровления в кратчайшие сроки. Однако далеко не все лекарства безобидны, их назначение должно быть согласовано с лечащим специалистом. Обязательно нужно выдерживать курс терапии, так как при недостаточном приеме симптомы отравления могут вернуться. Самолечение крайне нежелательно, так как проявления отравлений могут маскировать более тяжелые расстройства, угрожающие жизни человека. При первых признаках нарушения здоровья необходимо обратиться к лечащему врачу, который правильно подберет необходимый препарат.
Пищевая токсикоинфекция: понос, рвота. Первая помощь при отравлении
С наступлением теплой погоды всегда возрастает риск кишечных инфекций: не убранные в холодильник продукты портятся гораздо быстрее и могут стать источником пищевого отравления. К сожалению, большинство людей, обнаружив у себя симптомы отравления — понос, рвоту и боли в животе, — лечатся совершенно неправильно, утверждает Антон Родионов, автор книги "Лекарства. Как выбрать нужный и безопасный препарат". Что нужно делать при пищевом отравлении и почему нельзя применять левомицетин и другие антибиотики?
![]()
Что такое пищевая токсикоинфекция
Пищевые отравления в медицине носят название "пищевые токсикоинфекции". Обратите внимание на слово "токсикоинфекции". Первая часть этого слова говорит о том, что мы имеем дело не с обычной инфекцией, которую можно придушить антибиотиком, а с заболеванием, в основе которого лежит выделение токсина из разрушенной бактерии. Причем процесс разрушения происходит еще до того, как мы употребили некачественную еду. Давайте рассмотрим весь процесс.
После праздника мы забыли убрать салат оливье в холодильник, и он целый день простоял на столе. За это время на его поверхности успели размножиться бактерии — и не только успели размножиться, но и разрушились, выделив при этом большое количество токсина. Назавтра мы съели испорченный продукт, и уже через несколько часов ощутили знакомые симптомы.
Внимательные читатели уже поняли основную идею: при пищевой токсикоинфекции антибиотики, как правило, бесполезны! Бактерия погибла еще до попадания в организм, а клиническая картина обусловлена действием яда (бактериального токсина). Следовательно, лечение должно быть направлено на выведение токсина из организма и восполнение жидкости и электролитов, потерянных с рвотой и поносом.
Правильное лечение пищевой инфекции
С первой задачей отчасти справляются препараты из группы сорбентов. Этих препаратов довольно много, они созданы на основе природных (уголь, кремний, растительные волокна) или синтетических веществ, способных связывать токсические продукты. Многие из них вы хорошо знаете: активированный уголь, смекта, энтеросгель, лактофильтрум и т.д.
Здесь есть два нюанса. Первый — чем раньше принят сорбент, тем больше шансов на успех; если токсин уже спустился в кишечник и всосался, эффекта не будет. Второе — доза препарата должна быть достаточна. Помню, как на экзамене по инфекционным болезням преподаватель спросил, какая должна быть доза активированного угля в этой ситуации. Я замялся, т.к. мне в голову не приходило, что уголь как-то дозируется. Экзаменатор усмехнулся и сказал: "Горстью. "
Вторая задача — это восполнение жидкости и электролитов, по-другому — регидратация. Если больной может пить сам, то ему разводят регидрон или другую готовую комбинацию солей и электролитов, если состояние тяжелое — нужна госпитализация и капельницы с жидкостью и электролитами. Кстати, замену регидрону можно приготовить самостоятельно в домашних условиях: в пол-литре кипяченой воды нужно растворить две столовые ложки сахара и по четверти чайной ложки соли и соды.
![]()
Неправильное лечение пищевых отравлений
Теперь поговорим про ошибки в лечении пищевой токсикоинфекции. Какие препараты не только не помогут избавиться от симптомов отравления, но могут и ухудшить состояние больного?
Ошибка номер один: применение лоперамида для лечения диареи, вызванной пищевой токсикоинфекцией. Лоперамид — прекрасный препарат, но создан он совершенно для других целей: например, для лечения нейрогенного поноса (медвежьей болезни) или осложнений химиотерапии.
Механизм его действия очень простой — он тормозит перистальтику кишечника, т.е. вызывает "лекарственный паралич" (ну не совсем, конечно, паралич, это я преувеличил для наглядности). Если принимать лоперамид при токсикоинфекции, то те яды, которые должны были вывестись через кишечник, будут всасываться обратно в кровь.
Ошибка номер два: применение левомицетина. В народе левомицетин считают годами проверенным средством от поноса. Что же на самом деле?
Вот чем может быть опасен левомицетин:
- С момента открытия в 1948 г. хлорамфеникола (левомицетина), препарата, который в России широко применяют для лечения всех расстройств кишечника, описано множество случаев осложнений со стороны системы крови.
- Токсические эффекты левомицетина перевешивают его пользу. Еще в 70-х годах американский фармнадзор (FDA) потребовал, чтобы рекламные проспекты левомицетина и листовки-вкладыши содержали хорошо заметное предупреждение о возможных тяжелых и летальных нежелательных реакциях на этот антибиотик.
- В США левомицетин в таблетках не зарегистрирован.
К слову сказать, в тех редких случаях, когда при кишечных инфекциях действительно нужны антибиотики, например при дизентерии, используют совершенно другие препараты, как правило, фторхинолоны.
По медицинским вопросам обязательно предварительно проконсультируйтесь с врачом
ИНФЕКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
КЛАССИФИКАЦИЯ
Инфекции ЖКТ классифицируют в зависимости от их основной локализации, этиологии и клинической картины. Среди заболеваний бактериальной этиологии выделяют инфекции ороцервикальной области (в данной главе не рассматриваются), инфекции желудка (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), инфекции кишечника - острая диарея (энтерит и энтероколит).
ИНФЕКЦИИ ЖЕЛУДКА
Этиология и патогенез
Основным возбудителем инфекций желудка является H.pylori, в незначительной части случаев этиологическим агентом может быть H.heilmannii. H.pylori колонизует слизистую оболочку желудка у значительной части взрослого населения. По окончательно не установленным причинам (повышенная вирулентность отдельных штаммов микроорганизма, сниженная резистентность организма хозяина, внешние условия) у части инфицированных людей развивается клинически выраженная картина. Ее основными проявлениями являются:
- хронический гастрит (пангастрит или антральный);
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
- аденокарцинома желудка;
- лимфома желудка.
Ключевым моментом в патогенезе язвы двенадцатиперстной кишки является развитие антрального гастрита, приводящего к снижению секреции соматостатина - фактора, ингибирующего продукцию гастрина. Гиперпродукция гастрина обусловливает высокий уровень кислотообразования. Попадающая в двенадцатиперстную кишку кислота вызывает метаплазию кишечного эпителия и, в конечном счете, формирование язвенной болезни. Формированию язвенной болезни желудка обычно предшествует развитие пангастрита.
Выбор антимикробных препаратов
К настоящему времени убедительно показано, что эрадикация H.pylori из слизистой оболочки желудка не только приводит к ускорению заживления язвы, но и предотвращает ее рецидив. Проведение антимикробной терапии, направленной на эрадикацию возбудителя, показано при наличии следующих патологических состояний:
- язвенная болезнь желудка;
- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
- лимфомы желудка.
При функциональных расстройствах (неязвенная диспепсия), рефлюкс-эзофагите эффективность антибактериальной терапии однозначно не подтверждена.
Несмотря на чувствительность H.pylori in vitro ко многим АМП в клинике при проведении монотерапии всеми известными препаратами удается получить лишь невысокий процент эрадикации возбудителя, что вызвало необходимость разработки схем комбинированной терапии. Применявшиеся ранее комбинации из двух АМП ("двойная" терапия) оказались недостаточно эффективными.
Согласно современным рекомендациям (Мааст-рихт2). различают терапию первой и второй линии.
В терапию первой линии входят три компонента:
*Омепразол, эзомепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол
В случае неуспеха терапии первой линии, назначают терапию второй линии, в которую входят четыре компонента:
Дозы препаратов при проведении эрадикационной терапии представлены в табл. 1. Длительность лечения составляет как минимум 7 дней.
Таблица 1. Схемы антибактериальной терапии для эрадикации H.pylori
| Препарат | Дозы | Длительность лечения |
| Амоксициллин | 1,0 г каждые 12 ч | Не менее 7 сут |
| Метронидазол* | 0,5 г каждые 8-12 ч |
| Тетрациклин | 0,5 г каждые 6 ч |
| Висмута субцитрат (или субсалицилат) | 0,12 г каждые 6 ч |
| Кларитромицин | 0,5 г каждые 12 ч |
*Возможно применение тинидазола
Судить о преимуществах каждой из этих схем не представляется возможным, поскольку сравнительные исследования их эффективности не проводились.
Схемы тройной терапии наиболее удобны для пациентов, так как при их применении отмечается наименьшая частота НР. ИПП не только обеспечивают эффективное уменьшение кислотообразования, но и проявляют синергизм с АМП.
"Квадротерапия" является высокоэффективной, но более дорогостоящей, и ее применение сопряжено с более высокой частотой НР по сравнению с "тройной".
Эффективность терапии необходимо оценивать клинически. При полном исчезновении симптоматики дополнительные методы исследования не показаны. При сохранении клинической картины необходимо использовать неинвазивные (дыхательный тест с мочевиной, серология) или инвазивные (уреазный тест, гистологическое исследование, выделение культуры возбудителя) методы контроля эффективности лечения.
Основными причинами неэффективности эрадикационной терапии являются недостаточная исполнительность (комплаентность) пациентов и формирование у H.pylori приобретенной устойчивости к АМП. Наиболее широко распространена устойчивость к метронидазолу, резистентность к кларитромицину отмечается реже. Устойчивость к амоксициллину практически отсутствует.
Эмпирическую терапию инфекций H.pylori необходимо планировать, учитывая локальные данные о частоте распространения устойчивости. Резистентность к кларитромицину связана с высокой частотой неудач, меньшее значение имеет резистентность к метронидазолу.
Режим терапии после неэффективности первого и второго курсов лечения целесообразно выбирать на основе данных о чувствительности возбудителя у конкретного пациента.
К сожалению, данные о частоте распространения устойчивости среди H.pylori на территории России крайне ограничены, что не позволяет предложить обоснованные рекомендации. Исходя из самых общих соображений, в качестве схемы первого ряда можно рекомендовать комбинацию ИПП, амоксициллина и кларитромицина. Для повторного курса можно назначать "квадротерапию".
ОСТРАЯ ДИАРЕЯ
Этиология и патогенез
Известны следующие физиологические механизмы развития диареи:
- увеличение секреции электролитов эпителием кишечника, вызывающее массивную потерю жидкости;
- понижение абсорбции из просвета кишечника электролитов и питательных веществ, развивающееся вследствие повреждения щеточной каемки эпителия толстого или тонкого кишечника;
- повышение осмолярности кишечного содержимого вследствие дефицита сахаролитических ферментов и непереносимости лактозы;
- нарушение двигательной активности кишечника.
В основе двух первых механизмов диареи лежит инфекция. Этиологическими агентами диареи могут быть бактерии, вирусы и простейшие. Этиология, патогенез и клинико-лабораторная картина диареи в значительной степени связаны между собой, что позволяет со значительной долей вероятности обосновывать эмпирическую терапию до выявления этиологии микробиологическими методами. На основании клинико-лабораторных данных выделяют несколько форм инфекций кишечника (табл. 2).
Таблица 2. Клинико-лабораторные характеристики и этиология инфекций кишечника
| Клинико-лабораторные характеристики | Этиология |
"Водянистая диарея"
Обильный жидкий стул умеренной частоты |
Признаки воспаления в фекалиях (лейкоциты) отсутствуют
Бактерии | V.Cholerae
Энтеротоксигенные E.coli
Энтеропатогенные E.coli
Salmonella spp.
C.perfringens
B. cereus
S.aureus |
