Что такое интоксикация организма при раке и сколько с этим живут

Химиотерапия широко применяется в медицине для борьбы со злокачественными образованиями. Метод основан на введении в организм сильнодействующих токсичных препаратов, которые уничтожают раковые клетки или останавливают их развитие. Путем прямого вмешательства в процесс клеточного образования врач способен корректировать нарушения в организме пациента. Лечение рака химиотерапией во многих случаях становится единственным способом спасти человеку жизнь. В нашем обзоре рассмотрим подробнее, как проводят процедуру, какова ее эффективность и возможные осложнения.

Принцип действия химиотерапии

Химиотерапия — это системный метод борьбы со злокачественными опухолями. Пациенту назначают курс лекарственных препаратов, которые убивают быстро делящиеся клетки, к которым в том числе относятся и раковые. К сожалению, такое лечение воздействует не только на очаги болезни, но и на здоровые клетки: волосяных луковиц, костного мозга, желудочно-кишечного тракта и другие. Этим и обусловлены негативные побочные эффекты.

Химиотерапия является одним из трех ключевых методов лечения онкологических заболеваний наряду с хирургией и лучевой терапией. Их часто используют вместе. При многочисленных образованиях химиотерапия является единственным эффективным методом лечения. Она позволяет:

• уменьшить размер опухоли перед операцией или проведением лучевой терапии;
• уничтожить раковые клетки, которые могли остаться после хирургического вмешательства;
• улучшить результаты иных видов лечения;
• бороться с метастазами и рецидивами опухоли.

К сведению

Затраты на борьбу с онкологией являются самой большой статьей расходов в медицинской науке. Ежегодно фармацевты сообщают о новых достижениях в создании лекарств, и то, что совсем недавно было инновацией, превращается в обыденность. При этом каждый новый препарат стоит дороже предыдущего. Так, в ходе прошлогодней прямой линии президент России Владимир Путин сообщил, что к 2024 году на готовящуюся программу борьбы с онкологическими заболеваниями, в том числе на строительство и дооборудование онкоцентров, будет потрачен один триллион рублей.

Выбор конкретного метода лечения зависит от стадии онкологического заболевания, типа опухоли и ее локализации. Оптимальным считается сочетание нескольких типов и регулярная качественная диагностика.

Химиотерапия как основное лечение используется при системных онкологических заболеваниях, которые поражают весь организм: при лейкемии, злокачественной лимфоме и других. При других видах рака химическое лечение становится частью комплексной терапии, но прежде всего при наличии солидной опухоли. Солидной называют опухоль определенной локализации, которую можно прощупать или визуализировать при обследовании (УЗИ, рентген, МРТ, компьютерная томография). Например, карцинома или саркома, которые развиваются на коже, в слизистых оболочках, костной, мягкой и нервной тканях.

Иногда проведение химиотерапии назначают при отсутствии видимой опухоли после операции для улучшения результата и предотвращения рецидива (к примеру, при раке молочной железы). Если у пациента выявлены единичные злокачественные узелки, курс проводят до операции с целью уменьшения их размеров.

Лекарства применяют по разным схемам, чтобы максимально повысить эффективность и уменьшить побочное действие каждого препарата.

По механизму воздействия на организм химические препараты разделяют на две большие группы:

Лечение химиотерапией обычно проводят курсами — прием лекарств чередуют с перерывами, чтобы дать организму возможность восстановиться. Схему терапии, дозировку и способ введения определяет врач, опираясь на результаты детального обследования.

На выбор метода лечения онкологии влияют следующие факторы:

• тип опухоли и локализация;
• конечная цель (излечить полностью, уменьшить размер, предупредить рецидив и так далее);
• реакция пациента на конкретные препараты.

Во время обследования у больного выявляют тип онкологии и стадию развития болезни, оценивают общее физическое состояние и соотносят его с противопоказаниями. Химиотерапию проводят как амбулаторно, так и в стационаре. Большинство лекарств вводят внутривенно, хотя есть активные вещества, рассчитанные на пероральное применение (на основе бусульфана, мелфалана, капецитабина). Для лечения некоторых опухолей (рак печени или легкого, меланома) применяют изолированное вливание — на пораженный участок подают высокую дозу препарата, избегая повреждения всего организма. Однако данный метод позволяет контролировать только отдельные метастазы. Если рак касается центральной нервной системы, может быть использована интратекальная химиотерапия, когда препарат вводят в ликвор в головном или спинном мозге.

Комбинации конкретных препаратов зависят от вида рака и стоящих перед медиками задач. В таблице представлены некоторые схемы проведения химиотерапии при онкологических заболеваниях.

Таблица 1. Схемы проведения химиотерапии

Название

ABVD

Адриамицин, винбластин, блеомицин, дакарбазин

BEACOPP

Циклофосфамид, этопозид (фосфат), адриамицин, прокарбазин, винкристин, блеомицин, преднизолон

Сильно выраженный гранулематоз

CMF

Циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил

Рак молочной железы

CVI

Циклофосфамид, винкристин, преднизолон

Саркома мягких тканей, лимфомы, скелетная саркома

MCF

Митомицин, цисплатин, 5-фторурацил

Костная саркома, опухоль желудка, поджелудочной железы, пищевода, молочной железы, печени, мочевого пузыря.

PEB

Цисплатин, этопозид, блеомицин

Опухоли яичек, яичников, легкого, шейки матки, мочевого пузыря

Сроки проведения химиотерапии и ее продолжительность зависят от тяжести заболевания. Как правило, длится такое лечение от нескольких недель до полугода с перерывами. Врач ведет постоянное наблюдение, корректируя курс по мере изменений в состоянии больного.

Эффективность химиотерапии варьируется от полного излечения (как правило, при лейкозе) до полной бесполезности (немеланомный рак кожи, рак почек). Крайне важно диагностировать онкологию на раннем этапе и начать терапию незамедлительно. Общая статистика выживаемости показывает, что большинство видов рака I степени могут быть излечены. К III стадии этот показатель опускается на уровень 50%. В IV стадии лишь 12–15% больных проживают пять лет.

Химиотерапия помогает контролировать течение болезни. Под воздействием препаратов клетки растут медленнее, уничтожаются метастазы. При паллиативном лечении химиотерапию применяют для уменьшения размеров опухоли, чтобы она не сдавливала органы и ткани и не вызывала боль.

Проблемой, которая снижает эффективность химиотерапии, является устойчивость части клеток к препаратам. Даже если 99% раковых клеток удастся уничтожить, 1% их может выжить и продолжить расти. Поэтому лекарства комбинируют между собой либо увеличивают дозу. Но здесь есть риск нанести серьезный вред нормальным клеткам.

От агрессивного химического воздействия, как уже было отмечено, страдают клетки кровеносной системы, ЖКТ, волосяных луковиц и ногтей, кожи, слизистых оболочек. Отсюда и следующие негативные последствия:

• выпадение волос — частичное или полное. После остановки лечения рост восстанавливается;
• остеопороз — ослабление костной ткани;
• тошнота, диарея, рвота — результат воздействия на ЖКТ;
• анемия и, следовательно, повышенная утомляемость;
• инфекционные заболевания. К ним приводит общее снижение иммунитета;
• нарушение репродуктивной функции, вплоть до временного или полного бесплодия (касается мужчин и женщин).

В чересчур ослабленном организме могут возникнуть серьезные осложнения: к примеру, тифлит (воспаление слепой кишки), аноректальная инфекция, пневмония. Поэтому, прежде чем назначить лечение, врач оценивает риски. Побочные эффекты должны быть такими, чтобы пациент смог их перенести.

Лечение онкологии химиотерапией в каждом случае имеет свои особенности. В первую очередь терапия определяется видом рака. Рассмотрим несколько наиболее частых диагнозов.

Рак легких. Лечение химиотерапией рака легких направлено на полное уничтожение раковых клеток. Курс лечения считается высокоэффективным, особенно если речь идет о мелкоклеточном раке в ранней стадии. Противоопухолевые препараты могут быть единственным средством лечения либо применяться в комплексе с другими. Обычно используют цитостатики, вводимые через капельницу. Перерывы между циклами — три–пять недель. Противопоказанием является интоксикация организма или наличие метастаз в печени. Дополнением к химии становится поддерживающая терапия для снижения побочных эффектов.

Лимфома. Химиотерапию при лимфоме принято считать эффективной ввиду того, что действующее вещество распространяется по организму и охватывает все пораженные участки лимфатической системы. Занимает лечение несколько месяцев. Хорошие результаты показывают такие лекарственные сочетания, как циклофосфан с винкристином, доксорубицином, винкристином, преднизолоном (речь идет о сочетании всех перечисленных веществ) и другими. Препараты вводятся внутривенно. Прогнозы часто положительные, и на I–II стадиях излечивается до 80% пациентов.

Рак молочной железы. Химиотерапия при раке молочной железы служит дополнением к хирургическому методу лечения. Она позволяет замедлить развитие раковых клеток, остановить метастазирование, предупредить рецидив. Для терапии используют препараты на основе бевацизумаба, трастузумаба, доцетаксела, капецитабина, которые вводят внутривенно. У женщин в пременопаузе с гормонально позитивным раком применяют терапию гормонами — как отдельно, так и совместно с химиотерапией.

Рак яичников. Лечение химиотерапией при раке яичников, которое длится не меньше года, используется до или после операции с целью прекратить метастазирование и предупредить рецидив. Применяют в основном цитотоксические препараты. Самый распространенный — на основе карбоплатина. Его вводят в вену. Для лечения используют также и внутрибрюшное введение, изредка — пероральное.

Рак желудка. Химиотерапия может быть единственным методом лечения больного с раком желудка, а может усиливать операционный эффект. Проводится строго в стационаре под наблюдением врача. Препараты вводят внутривенно или перорально. Они позволяют уменьшить количество метастазов и снизить выраженность симптомов. Последствия химиотерапии при этом виде рака особенно разрушительны, период реабилитации может затянуться на годы.

Таким образом, независимо от вида рака химиотерапия остается наиболее востребованным методом лечения. Ее преимущество — в способности бороться с распространенными метастазами и убивать невидимые при обследовании клетки, в то время как хирургия и лучевая терапия обладают точечным эффектом. Иногда курс применения химических препаратов — это единственный способ добиться выздоровления пациента.

В океане токсинов

Закия Терегулова: Ещё в 90-е годы ведущие учёные мира предупреждали о невиданном загрязнении внутренней среды человека, запускающем цепную реакцию заболеваний, и неспособности организма к полному самоочищению. Это можно характеризовать как кризис эндоэкологии. Причём накопление вредных веществ в организме человека наблюдается в труднодоступном для очищения околоклеточном пространстве.

- Какими путями происходит интоксикация организма?

- 80-85 % токсинов поступают в организм с пищей и водой. По официальным данным, до 60 % продуктов, особенно молочных, фальсифицированы и произведены с использованием заменителей и пищевых добавок, многие из которых не просто вредны, а опасны: они являются аллергенами, канцерогенами и т.п. Так, широко распространённые сегодня ненасыщенные трансжиры способствуют развитию атеросклероза, сахарного диабета, ускоряют старение организма. Повсеместно применяемая ПЭТ-тара в значительной мере сама является загрязнителем продуктов.

Мощная токсическая нагрузка преследует человека и в помещении: фенол-формальдегидные смолы, которые используют в производстве мебели, излучение от СВЧ-печей, кабелей, мобильных телефонов и т.п. Даже яркие детские игрушки – особенно дешёвые, китайские - способны вызвать интоксикацию, так как в состав краски входит свинец.

- Как проявляют себя экологические отравления?

- Но как без лекарств справиться, например, с головной болью или гипертонией?

- На начальной стадии гипертонии результата можно добиться путем очищения сосудов, оптимизации питания и водного баланса. Головная боль тоже возникает не случайно. Для оздоровления нужны, в первую очередь, полноценное питание и качественная безопасная вода.

- Существуют ли эффективные методики очищения?

Для детоксикации организма надо выпивать 35 мл воды на кг веса в холодное время года, 40-50 мл – летом. Непревзойденным лимфодренажным и очищающим эффектом обладает баня - через потовые железы и кожу выделяется много токсичных веществ. Эффективный метод - ходьба с небольшим грузом. Отличное средство очистки крови и нормализации лимфотока – гирудотерапия.

Территория экобедствия

- О чем говорят результаты ваших исследований влияния экологии на здоровье жителей башкирского Зауралья?

Сегодня рост первичной заболеваемости в Зауралье в 11 раз превышает среднереспубликанские показатели, а уровень общей заболеваемости сибайских детей до 14 лет выше в 1,7 раза. Для сравнения: в соседних Абзелиловском и Зилаирском районах, где нет промпредприятий, эти значения ниже средних по республике. Среди взрослого населения Сибая преобладают болезни органов дыхания (превышение в 1,3 раза), системы кровообращения (в 2,3 раза), мочеполовой системы (в 1,6 раза), крови (в 1,7 раза). Токсичные элементы содержатся в волосах, ногтях, крови жителей региона. Содержание свинца в волосах новорожденных, который они получают через плацентарный барьер, в 5-6 раз выше, чем у матери!

В зоне высокого и чрезвычайно высокого загрязнения и частные подворья, что негативно сказывается на качестве сельхозпродукции. В мясе, овощах и молочных продуктах местного производства определяется хром, никель, цинк, кадмий, свинец. В Хайбуллинском районе в мышечных тканях крупного рогатого скота отмечено превышение по меди, цинку, кадмию, свинцу. То же – в организмах людей, работающих на этих территориях.

- Что можно предпринять в этой ситуации?

- Для жителей обследованных регионов мы разработали концепцию экопротективного лечебно–профилактического питания с добавлением в продукты сорбентов и пектинов. Результаты эксперимента показали значительное снижение содержания тяжелых металлов в организме участников фокус-группы. Эта методика вполне применима и к населению других регионов.

Чтобы понять, какие у пациента перспективы, в первую очередь нужно понять, с каким именно видом рака кожи мы имеем дело. В любом случае, называть точные сроки не имеет смысла, каждая ситуация индивидуальна. Ниже приведу самые часто встречающиеся разновидности этой болезни.

Базалиома — самая распространенная и самая безопасная разновидность рака кожи. Это местнодеструирующая опухоль, которая не склонна к метастазированию и поражению других органов, однако, она сильно портит качество жизни пациента. При своевременном и грамотном лечении, справиться с ней можно достаточно быстро, жизни она не угрожает. Появились такие современные методы лечения базалиомы, как фотодинамическая терапия.

Плоскоклеточный рак кожи — более агрессивная и достаточно опасная разновидность рака кожи. Метастазирует, в ряде случаев требует проведения химиотерапии. Продолжительность жизни больных этим видом рака кожи зависит от стадии, на которой он был диагностирован.

1 · Хороший ответ

Все зависит от точного диагноза! Есть несколько видов рака кожи: меланома - более опасное заболевание, которое в некоторых случаях может протекать очень быстро и приводить к смерти за несколько месяцев; немеланомный рак кожи (базальноклеточный и плоскоклеточный рак) протекают обычно лучше и случаи с летальным исходом не так часты.

1 · Хороший ответ

Я незнаю,сколько живут с таким диагнозом??но знаю точно,что все идет от мысли!,знаю,что нужно правильно себя настроить и принять все должное ,что нам отмерено,и начать работать ,в нужном направлении и себя любить

Есть здоровая кожа. Есть врожденные и приобретенные повреждения кожи. Все повреждения кожи потенциально могут кончится развитием опухоли в этом месте. Мы травмируем кожу механически, или обжигаем её, или обжигаем её ультрафиолетом. Организм восстанавливает кожу выращивая на этом месте новую кожу. Делением соседних клеток кожи, на основании информации записанной в ДНК.

Если информация не повредилась в результате того же воздействия ультрафиолета, например, то новая клетка получается здоровой. А если информация повредилась, или уже и была поврежденной (родинка это кожа с повреждением), то новые клетки тоже будут с повреждением. И, возможно, их рост не остановится, а будет продолжаться.

Поэтому повреждать родинки и опасно. Они и так дефект, и дефект легко перерождающийся из простой опухоли в более опасный дефект -- меланому, раковая опухоль, не останавливающейся в росте.

1 9 0 · Хороший ответ

Какого-то одного анализа, который бы показал наличие злокачественной опухоли в организме, не существует. В теории можно было бы что-то подобное придумать, но в этом нет смысла. Ведь чтобы что-то сделать с опухолью, недостаточно знать, что она где-то есть. Нужно знать, какая она и где локализована.

Сразу скажу: онкомаркеры не являются таким анализом. Ни один онкомаркер (даже ПСА) не может быть применен для скрининга рака поскольку они недостаточно чувствительны и/или недостаточно специфичны. Повсеместные попытки применения онкомаркеров для скрининга рака являются ошибочными — это не просто бесполезно, это иногда приводит к вредным последствиям. А если говорить о большом количестве обследованных, "иногда" всегда превращается в конкретный (и немалый) процент людей, жизнь которых от применения онкомаркера ухудшилась.

Поэтому онкоэпидемиологами разработаны конкретные рекомендации, которые позволяют выявить на ранней стадии наиболее часто встречающиеся опухоли. Эти рекомендации покрывают примерно 70-80% всех случаев рака.

Набор обследований различается для каждого возраста, пола и иных факторов риска. Чтобы понять, кому что нужно, мы разработали простой онлайн-тест, ответив на вопросы в котором вы получите все необходимые рекомендации по методам и частоте наблюдений.

Тест можно пройти вот тут: nenaprasno.ru

Рекомендую после прохождения теста подписаться на новости Фонда, ибо мы в ближайшее время выпустим серьезное обновление теста, которое позволит не только узнавать свой график обследования, но и получать напоминания и тут же записываться на обследование в своем городе.

2 3 · Хороший ответ

Проявления колоректального рака (злокачественных опухолей прямой и ободочной кишок) во многом зависят от локализации и размеров опухоли. Возможными симптомами являются:

• Изменение характера стула в течение более, чем 6 недель: учащенная дефекация, частые ложные позывы, диарея или запоры

• Выделение крови из прямой кишки

• Анемия (повышенная утомляемость и усталость в связи со снижением уровня эритроцитов и гемоглобина)

• Определяемое образование в животе

Наличие описанных симптомов не означает наличие у пациента колоректального рака, однако подобные проявления требуют серьезного отношения и проведения обследования.

1 6 · Хороший ответ

Отнюдь, подобный симптом, как передовой, может проявляться лишь при нескольких опухолевидных образованиях конкретной локализации.

В частности, мы с вами говорим про те органы и ткани, опухолевидные образования в которых могут прямым или опосредованным образом оказывать влияние на гормональный баланс в организме, что и приводит к потере веса и другим симптомам метаболического дисбаланса.

Если говорить конкретно о формах, то это может быть рак щитовидной железы, опухоль гипофиза, или же паранеопластический синдром при раке легких или опухоли средостения иной локализации. Однако стоит заметить, что даже при данных патологиях, помимо раннего снижения веса, все равно будут и иные клинические симптомы, которые возможно появятся задолго до того, чем вы заметите существенную потерю в весе.

Если говорить в общем об онкологической патологии, то имеется пять клинических явлений, которые служат основой для клинической диагностики: обтурация, деструкция, компрессия, интоксикация, опухолевидное образование.

Это явление происходит в основном при опухолях полых органов. Просвет органа либо сдавливается извне или перекрывается изнутри.

-сужение просвета пищевода приводит к затруднению глотания;

-рак левой части толстой кишки – к нарушению пассажа ее содержимого, вызывающее спазматические боли в животе, отсутствие стула и газов, вздутие живота, рвоту;

-сужение отверстия, ведущего из желудка к двенадцатиперстной кишке, дает ощущение переполнения желудка после еды, вызывает спазматические боли, рвоту застойными пищевыми массами, шум плеска в брюшине натощак;

-сдавление мочеиспускательного канала при опухолях предстательной железы вызывает острую задержку мочи;

-рак в лёгких сдавливает бронхи, вызывая одышку, кашель, боль в грудной клетке;

-опухоль головки поджелудочной железы закупоривает желчный проток, развивая желтушность кожных покровов механического характера.

Явление разрушения характерно для изъязвленных и растущих внутрь полости органа раковых опухолей. Под воздействием какого-либо механического фактора(грубая пища, удар извне) опухолевидное образование повреждается за чем. как правило, следует кровотечение, оно не сильное, возможно даже клинически незначительное, но повторяется часто, в связи с чем у больного развивается ряд симптомов, связанных с новоиспеченной анемией.

-падает артериальное давление;

-слабо прощупывается пульс;

-тон сердца приглушен.

Если же кровотечение клинически значимое и имеет свою симптоматику, то она так же бывает различна и зависит от локализации.

-при раке прямой кишки и раке основного отдела толстой кишки наблюдается небольшое количество крови в испражнениях;

-при опухолях пищевода и желудка бывает скрытая (видимая только при лабораторном исследовании) кровь в фекалиях, рвота с кровью;

-при раке лёгких больной отхаркивает кровь при кашле;

-рак в шейке матки протекает с кровяным секретом из влагалища;

-опухоль мочевого пузыря или почки проходит с присутствием крови в моче

Это явление связано с давлением раковых клеток на нервные волокна, окружающие ткани и органы. Проявляется по двум позициям:

1. боль;
2. нарушение работы органа.
   При сдавливании чаще бывают болевые ощущения. Появляются они не сразу, возникают только при увеличении опухоли в размерах, ее прорастании или давлении на нервные окончания.

Сначала боль ощущается слабо, носит тупой, ноющий характер. Далее она усиливается, не прерывается, становится острой, а при прогрессировании опухоли до поздней стадии – нестерпимой. Боль при онкологических процессах определенного органа разная:

-при опухолях почек, раке тела желудка, печени, поджелудочной железы,

-костных саркомах болевые ощущения называют основным симптомом;

-при новообразованиях в пищеводе, лёгких боль чувствуется не так часто;

совсем редко болит при раке органов наружных.

Рак толстой кишки в правой части обычно прорастает ее пределы, поэтому ноющая боль бывает часто. При этом для опухоли левой части толстой кишки больше характерно закупоривание, вызывающее кишечную непроходимость и приступы острой боли.

Раковые клетки нарушают обмен веществ – ферментный, углеводный, белковый, гормональный. Помимо того, что они сами могут вырабатывать гормоны и тому подобные вещества, в запущенных случаях, когда опухоли уже начинают разрушаться, они отравляют организм продуктами распада, что приводит к интоксикации.
Симптомы отравления токсинами свойственны раку внутренних органов и сильнее выражены при раке печени, поджелудочной железы, опухоли в желудке. И объясняется это в том числе и расстройством переваривания пищи в желудке и кишечнике. Динамика системных признаков злокачественного образования в желудке развивается поэтапно. Сначала это незначительная потеря массы тела, небольшая утомляемость, совсем легкое снижение настроения, неудовлетворительные ощущения после еды. Заканчивается развитие симптомов абсолютной утратой аппетита, внезапным общим упадком сил, крайним истощением. Этот комплекс интоксикационных симптомов носит название “малые признаки опухоли желудка”.

1. Ну и наконец - опухолевидное образование.

Пальпирование - важный практический навык любого врача и хороший онколог никогда не будет им пренебрегать, опухоль многих локализаций можно так или иначе пропальпировать, другой вопрос в том, что скорее всего это уже явно не ранняя стадия процесса. Чтобы пропальпировать какое-то образование вовсе не обязательно быть врачом.
Доступная на ощупь раковая опухоль безболезненна, плотной бугристой структуры. Опухолевидное образование не имеет прочной защитной оболочки, поэтому оно движется вместе со смещающимися соседними тканями. Но если злокачественные клетки проникли в неподвижные органы или в кости, опухоль также становится неподвижной. Возможно вы и не сможете понять, что конкретно пропальпировали у себя, но в любом случае, если у вас появилось какое-то новообразование в том месте, где его раньше точно не было - это наисерьезнейший повод обратиться за медицинской помощью.

Вышеописанные симптомы - лишь малая часть, есть очень много различных клинических, биохимических, функциональных и других признаков онкологических заболеваний. Поэтому важно вовремя проходить обследования и не пропускать диспансеризацию!

Рис. 1 -Анатомическое строение желчевыводящих путей в норме

Рис. 2 Наиболее частые причины
возникновения механической желтухи.

Заболеваний, вызывающих нарушение оттока желчи, множество.

Основные - перечислены на рис 2.

К сожалению, в 40-67% случаев причиной механической желтухи являются опухоли, причем доброкачественными они бывают лишь в 2-3% случаев.

Самая частая причина, с которой приходится сталкиваться врачам – это рак головки поджелудочной железы.

Опухоль сдавливает проток извне, нарушая отток желчи. (рис. 3)

Рис. 3 Сдавление холедоха при опухоли головки
поджелудочной железы.

Рассмотреть все возможные виды лечения при различных причинах возникновения механической желтухи в рамках одной статьи невозможно. Поэтому я остановлюсь более подробно на вариантах лечения самой сложной категории больных – со злокачественными образованиями, вызывающими сдавление желчных протоков.

В каждом случае вопрос о возможности полного удаления опухоли решается индивидуально, это зависит от множества факторов: распространенности процесса, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и т.п. Эти операции считаются одними из самых сложных в современной абдоминальной хирургии и выполняются, как правило, в специализированных отделениях опытными хирургами-онкологами.

Как я уже упоминал, основным параметром, который оценивает выраженность механической желтухи, является уровень общего билирубина в крови. Все вышеперечисленные способы лечения, в том числе и радикальное хирургическое вмешательство, за редким исключением, возможны при уровне общего билирубина крови ниже 50-90 мкмоль\л (норма 3-17 мкмоль\л) из-за высокого риска осложнений. Однако видимая желтушность склер и кожи возникает, как правило, при уровне билирубина выше 100-120 мкмоль\л. При уровне выше 300-350 мкмоль\л билирубин начинает проникать через гематоэнцефаличсекий барьер, т.е. поступать в головной мозг и при дальнейшем нарастании вызывает тяжелую интоксикацию, вплоть до летального исхода.

По данным литературы в условиях обструкции желчных путей и их воспаления оперативное лечение является рискованным, сопровождается большим количеством осложнений, а летальность достигает 10-34%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда механическую желтуху удается ликвидировать до операции.

Поэтому одной из первых задач при лечении механической желтухи является снижение уровня билирубина в крови – для лечения интоксикации и подготовки больного для того или иного вида специализированной медицинской помощи (операция, химио- или лучевая терапия).

Консервативная терапия (внутривенные инфузии препаратов) у больных механической желтухой опухолевого генеза редко бывает эффективна. И на первый план выходят хирургические способы декомпрессии желчных протоков – т.е. способы, направленные на восстановление оттока желчи из желчных протоков в пищеварительный тракт. Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить три основных направления:

декомпрессии желчных протоков – т.е. способы, направленные на восстановление оттока желчи из желчных протоков в пищеварительный тракт. Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить три основных направления:

Последний способ на сегодняшний день используется достаточно редко, так как он сопряжен с боʹльшим количеством осложнений. Его применяют при технической невозможности выполнения операции первыми двумя способами или при отсутствии в стационаре специалистов нужного профиля.

У 70-80% процентов пациентов с механической желтухой возможно применение обоих способов декомпрессии, и тогда выбор во многом зависит от того, насколько тот или иной способ более распространен в конкретном стационаре (техническая оснащенность, опыт того или иного специалиста, от которого во многом зависит процент успешных вмешательств и количество осложнений).

Подробнее о малоинвазивных методиках чрескожногочреспеченочного дренирования и стентирования желчных протоков для купирования механической желтухи можно узнать из второй части статьи.

Являясь специалистом-рентгенохирургом, хочу подробнее остановиться именно на методике чрескожной чреспеченочной декомпрессии желчных протоков при злокачественной природе механической желтухи.

Необходимым условием для выполнения чрескожной пункции является расширение внутрипеченочных желчных протоков до 3-5 мм. При механической желтухе любой этиологии это явление достаточно распространено, при нарушении оттока желчи, она начинает накапливаться в первую очередь именно в протоках, постепенно расширяя их. Если препятствие (камень или опухоль) не полностью сдавливает холедох, т.е. часть желчи все-таки оттекает в кишку, то этот процесс может занять некоторое время.

1. Выполняется под местной анестезией (т.е. не требует проведения общего наркоза)
2. В опытных руках частота успешного дренирования составляет 98-100% (что превышает технический успех эндоскопических методов).
3. Меньшее количество осложнений (при наличии необходимого оборудования и опытных специалистов).

1. Выполняется под контролем рентгеноскопии (хотя современное оборудование позволяет снизить дозу излучения до минимальных цифр – меньше, чем при проведении компьютерной томографии).
2. При установке наружного или наружно-внутреннего холангиодренажа часть желчи оттекает в специальный пластиковый контейнер, который нужно носить с собой от 3 до 14 дней, что ухудшает качество жизни пациента.

В стационаре больные с механической желтухой поступают на отделения хирургии/онкологии. Как правило, операции направленные на декомпрессию желчных протоков являются ургентными – т.е. достаточно срочными, чтобы избежать осложнений, связанных с интоксикацией билирубином, но при этом и не выполняющиеся сразу же при поступлении больного. Обычно у врачей есть 1-3 дня на дообследование пациента – установку причины желтухи (камень, опухоль, стриктура), определение уровня билирубина крови, и др. анализы, которые нужно учитывать при подготовке к операции.

Больному объясняются цели операции, ее риски и возможные осложнения, подписывается добровольное информированное согласие на процедуру. Накануне разрешается легкий ужин, в день вмешательства – голод.

Рис. 2. Пункция желчных протоков под контролем ультразвука справа в 8 межреберьи.

Операции чрескожного чреспеченочного холангиодренирования (ЧЧХД) и стентирования проводятся в специально оборудованной рентгеноперационной.

Вмешательство выполняется под местной анестезией, как правило, 20-30 мл 1% раствора лидокаина. В условиях нашего стационара в операционной всегда находится врач анестезиолог-реаниматолог, который в случае необходимости обеспечивает проведение внутривенной анестезии.

Место пункции выбирается индивидуально, в зависимости от анатомического строения и локализации препятствия. Как правило, доступ к протокам правой доли печени осуществляется из 7-8 межреберья по линии проведенной перпендикулярно от переднего угла подмышечной впадины. Доступ к протокам левой доли – из-под мечевидного отростка.

Правильный выбор доступа в наибольшей степени влияет на безопасность методики.

После обработки кожи раствором антисептика и анестезии, кожа в месте пункции надсекается скальпелем, для облегчения ввода пункционной иглы. Сама игла имеет диаметр менее 1 мм. Под контролем ультразвука или рентгеноскопии она проводится на глубину в 5-10 см до попадания в расширенный желчный проток.

Через иглу вводится несколько миллилитров неионного йодсодержащего контрастного препарата (омнипак, оптирей). Это делается для того, чтобы убедиться в попадании именно в желчный проток, а не сосуды печени. Через просвет иглы заводится тонкий мягкий проводник диаметром до 0,3 мм, игла извлекается, а по установленному проводнику заводится тонкий пластиковый катетер (диаметр менее 2 мм). Через него вводится 20-30 мл контрастного вещества – выполняется т.н. холангиография.

Рис. 3. Чрескожная чреспеченочная холангиография.

Чрескожная чреспеченочная холангиография.
Определяется:
а) выраженное расширение внутрипеченочных желчных протоков;
б) полный блок в дистальной трети холедоха (сдавление опухолью головки поджелудочной железы)

Рис. 4. Холангиография при механической желтухе,
вызванной опухолью Клацкина.

Холангиография при механической желтухе, вызванной опухолью Клацкина.

Определяется выраженное сужение правого (а) и левого (б) долевых желчных протоков
из-за прорастания холангиокарциномы.

Тугое заполнение желчных протоков позволяет с точностью определить уровень
и степень блокирования желчных протоков, степень их расширения, дефекты их заполнения
(видны крупные конкременты ивнутрипросветные опухоли), а также определить тактику
и способ дальнейшего лечения – декомпрессии желчных протоков.

Рис. 5. Холангиография при внутрипеченочном
холангиолитиазе

Холангиография при внутрипеченочном холангиолитиазе:

а) множественные мелкие конкременты (камни) размером до 2-3 мм
внутри расширенных желчных протоков правой доли печени;
б) доброкачественная (поствоспалительная) стриктура терминального отдела холедоха;
в) поступление контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку
через установленный чрескожный чреспеченочный дренаж.

Желчь, полученную при первичной пункции желчных протоков,
часто берут на посев и определение чувствительности к антибиотикам.
Это очень способствует борьбе с таким частым осложнением механической желтухи,
как холангит – т.е. воспаление стенки желчного протока.

Рис. 6 - Дренажная трубка для чрескожного чреспеченочного
дренирования желчных протоков.

После определения уровня блока врач при помощи катетеров различной формы и проводников разной жесткости, выполняет реканализацию препятствия (проводник через стриктуру или сдавленный извне холедох проводится в тонкую кишку).

По проводнику в кишку для восстановления оттока желчи заводится пластиковая трубка диаметром около 3 мм с большим количеством отверстий – дренаж.

Он позиционируется таким образом, чтобы дренажные отверстия находились и до и после препятствия. Таким образом, желчь попадает в дренажную трубку до препятствия и выходит из отверстий в кишку уже после него.

На первые 2-3 суток к наружному концу дренажа (в межреберьи) подсоединяется пластиковый мешок. Это позволяет ликвидировать избыток желчи, находящейся в протоках и проконтролировать (вовремя выявить) возможные осложнения, такие как гемобилия – кровотечение в желчные протоки.

Если препятствие пройти не удается, то дренаж оставляется только на наружный отток, чтобы уменьшить уровень билирубина в крови и его токсические эффекты. Желчь в таких случаях больному приходится пить (вместе с соком или водой), так как с ней теряются необходимая жидкость и микроэлементы, которые необходимы и без того истощенному организму. Через несколько дней, когда проходит воспаление и отек стенки желчных протоков, как правило, предпринимается повторная попытка прохождения препятствия. После установки дренажа в нужной позиции он фиксируется к коже швом, что снижает риск его смещения.

Рис. 7. Наружно-внутреннее чрескожное чреспеченочное холангиодренирование.

Успех дренирования во многом зависит от наличия в стационаре всего спектра инструментария и опыта хирурга, выполняющего вмешательство. В нашем отделении успех наружно-внутреннего дренирования с восстановлением нормального пассажа желчи в кишку составляет 98-99%.

Для того, чтобы избежать этих осложнений, у больных с неоперабельным злокачественным процессом (в некоторых случаях и при других причинах механической желтухи) была разработана операция стентирования желчных протоков. По сути, она является логическим продолжением операции дренирования, и, по-возможности, выполняется стабильным больным с удовлетворительным прогнозом по выживаемости.

Диаметр раскрытого баллона составляет 6-8мм. Баллон сдувается и удаляется, а по тому же проводнику заводится стент.

Стент (как и баллон) свернут на специальной системе доставки, которая является достаточно тонкой, и не требует дополнительного расширения канала, в котором ранее находился дренаж.

Стент заводится и открывается таким образом, чтобы перекрыть стриктуру, но не перекрыть при этом остальные желчные протоки.

Рис. 11. Стент-графт с политетрафторэтиленовым покрытием для стентирования желчных протоков.	Рис. 12. Стент-графт установленный в холедох от места слияния долевых желчных протоков (а) до двенадцатиперстной кишки (б) для лечения механической желтухи, вызванной метастазами рака толстой кишки в ворота печени.

При необходимости, в момент раскрывания баллона и стента используют добавление внутривенной анестезии. После установки стента за больным наблюдают несколько дней в условиях хирургического отделения, затем, убедившись в отсутствии осложнений, выписывают для продолжения лечения (химиотерапия, лучевая терапия, фотодинамическая терапия) в специализированном учреждении или по месту жительства (симптоматическая терапия).

В большинстве стационаров Санкт-Петербурга, малоинвазивные операции выполняются платно, т.к. требуют достаточно дорогостоящего расходного материала и наличия опытных специалистов.