Цель и задачи отравления

4 марта 2018 года в британском городе Солсбери были госпитализированы в критическом состоянии 66-летний экс-полковник ГРУ Сергей Скрипаль и его 33-летняя дочь Юлия. Их обнаружили в бессознательном состоянии на скамейке возле торгового центра Maltings. Первоначально сообщалось, что отец и дочь пострадали от воздействия неизвестного токсичного вещества.

Кто такой Сергей Скрипаль

Скрипаль Сергей Викторович родился 23 июня 1951 года. Служил в Главном разведывательном управлении (ГРУ) Генштаба, в 1999 году ушел в отставку в звании полковник. До 2003 года работал в управлении делами МИД РФ, затем занялся бизнесом. В декабре 2004 года задержан ФСБ, которая обратила внимание на его контакты с британскими дипломатами в Москве.

9 августа 2006 года Московский окружной военный суд приговорил Сергея Скрипаля к 13 годам лишения свободы за шпионаж. 9 июля 2010 года президент РФ Дмитрий Медведев подписал указ о помиловании четверых заключенных, включая Сергея Скрипаля (к тому моменту он уже пять лет находился в местах лишения свободы). Скрипаль был отправлен в США в ходе операции по обмену агентами разведки. В том же году экс-шпион переехал в Великобританию, где получил политическое убежище.

Супруга и сын экс-агента скончались и похоронены в Солсбери. Дочь Юлия (на фото) до последнего времени жила и работала в Москве, постоянно навещая отца в Великобритании. Подробнее о том, что известно о семье Скрипалей, читайте здесь.

19 июля агентство Press Association со ссылкой на источник сообщило, что полиция смогла идентифицировать подозреваемых в отравлении Сергея и Юлии Скрипаль. Следователи сопоставили изображения с камер наружного видеонаблюдения в Солсбери с данными прибывших в страну незадолго до отравления и пришли к выводу, что в покушении участвовали российские граждане.

Первоначально предполагалось, что против Скрипалей применили фентанил — синтетический опиат, который используется в медицине для анестезии. Однако эта версия была быстро забыта.

Российские эксперты не могут сделать собственный анализ, поскольку британская сторона отказывается предоставить России образцы вещества, примененного в Солсбери.

Британские СМИ со ссылкой на источники в следствии публиковали различные версии:

• Скрипалей могли отравить в пабе The Mill и ресторане Zizzi, которые они посещали в день отравления;

• Следы отравляющего вещества искали на кладбище в Солсбери, где похоронены жена и сын Сергея Скрипаля;

• Отравляющее вещество было помещено в вентиляционную систему BMW Сергея Скрипаля ;

• Яд был в гречке, которую привезла в Великобританию подруга Юлии Скрипаль по ее просьбе;

• Веществом в виде геля обработали дверную ручку в доме Скрипаля на окраине Солсбери.

• Само вещество могло содержаться во флаконе из-под духов, а его остатками потом отравилась британская пара в Эймсбери.

Полиция сообщила, что наибольшая концентрация нервно-паралитического вещества обнаружена на входной двери дома Скрипалей. Другие подробности и данные о предполагаемых исполнителях преступления пока отсутствуют.

1. Почему России отказано в праве консульского доступа к двум российским гражданам, пострадавшим на британской территории?

2. Какие конкретные антидоты и в какой форме были введены пострадавшим? Как такие антидоты оказались у британских медиков на месте инцидента?

3. На каком основании Франция была привлечена к техническому сотрудничеству в расследовании инцидента, в котором пострадали российские граждане?

4. Уведомляла ли Великобритания ОЗХО о подключении Франции к расследованию инцидента в Солсбери?

5. Какое отношение имеет Франция к инциденту с двумя российскими гражданами на территории Великобритании?

6. Какие нормы процессуального законодательства Великобритании позволяют привлекать к внутринациональному расследованию иностранное государство?

7. Какие доказательства передавались Франции для изучения и проведения собственного расследования?

8. Присутствовали ли французские специалисты при заборе биоматериала у Сергея и Юлии Скрипалей?

9. Проводилось ли исследование французскими специалистами биоматериалов Сергея и Юлии Скрипалей и в каких конкретно лабораториях?

10. Имеются ли в распоряжении Великобритании материалы проведенного Францией расследования?

11. Переданы ли результаты французского расследования в распоряжение Техсекретариата ОЗХО?

14 марта Великобритания в качестве ответной меры на отравление Скрипалей объявила о высылке 23 российских дипломатов , назвав их сотрудниками спецслужб под дипломатическим прикрытием. Были заморожены дипломатические контакты высокого уровня, включая отказ от присутствия британских официальных лиц на чемпионате мира по футболу. В ответ Россия объявила персонами нон грата 23 британских дипломатов, закрыла Британский совет и генконсульство в Санкт-Петербурге, потребовала сократить британский дипперсонал на 50 человек.

Аналогичные шаги в знак солидарности с Великобритании предприняли многие страны Запада. США выслали 48 российских дипломатов и 12 сотрудников миссии РФ при ООН, закрыли консульство в Сиэтле. В ответ были высланы 60 американских дипломатов и закрыто генконсульство США в Санкт-Петербурге. Украина выслала 13 дипломатов. Германия, Франция, Канада и Польша — по четыре, Литва, Молдавия, Чехия — по три, Италия, Испания, Дания, Нидерланды, Австралия и Албания — по два. Латвию, Венгрию, Македонию, Румынию, Финляндию, Хорватию, Швецию, Эстонию, Норвегию, Ирландию, Бельгию и Черногорию покинули по одному российскому дипломату. Грузия выслала одного сотрудника Секции интересов России в Грузии при посольстве Швейцарии. Ответ российской стороны был симметричен. НАТО сократило состав представительства РФ на десять человек.

Инцидент в Солсбери обсуждался на специальных заседаниях в Совбезе ООН и ОЗХО. Сблизить позиции Лондона и Москвы в ходе этих обсуждений не удалось.

Дальнейшая судьба Скрипалей

У России не было доступа к обоим Скрипалям после инцидента. Юлия Скрипаль в опубликованном Скотленд-Ярдом заявлении отказалась от консульской помощи России. Кроме того, она отказалась от общения со СМИ и попросила свою двоюродную сестру Викторию не приезжать к ней и не пытаться с ней связаться. Российские дипломаты сомневаются в подлинности этих заявлений и не исключают, что они могли быть сделаны под давлением.

Газета Sunday Times сообщала, что экс-полковнику ГРУ и его дочери могут предложить переехать в США под новыми именами, чтобы защитить их от новых покушений.

Если бы его нанесли, никто бы там не остался в живых, кто немножко хотя бы понюхал или что-то такое

По остаткам веществ в крови жертв можно установить, кто и где сделал именно эту партию

Британия примитивное преступление пытается сделать фактом применения химического оружия

В данном инциденте пытались отравить одного человека, случайно пострадали еще двое. А химическое оружие — это оружие массового уничтожения, когда задача была поставлена уничтожить массы людей. Кроме того, по его словам, определить происхождение вещества на 100% невозможно, есть только разного уровня вероятности.

Анна Поваго, Евгения Чернышева, Ольга Шкуренко

4 марта 2018 года в спокойном центре тихого британского городка Солсбери произошло самое громкое преступление нынешнего политического сезона. На скамейке возле торгового центра были обнаружены пожилой мужчина и молодая женщина, в странном состоянии болезненной прострации. Их экстренно госпитализировали – усилиями обычного наряда полиции, посредством обычной скорой помощи, в провинциальную и тоже обычную больницу.

Дальнейшие события привели к резкой деградации и без того скверных российско-британских отношений по причине формально неудавшегося отравления.

Согласно официальной и безальтернативной версии британского правительства – в данном случае оно проворнее судов, скотланд-ярдов, улик, доказательств, презумпций невиновности и соблюдения международных конвенций – душераздирающий инцидент объясняется параноидальной местью российских властей. Местью, совершённой общественно опасным способом и за пределами юрисдикции РФ. Местью слепой и глупой, с ворохом достоверных свидетельств преступных намерений России.

– Бывший сотрудник военной разведки РФ, совершивший предательство в 1995 году, изобличённый в 2004 и осужденный в 2006, восемь лет назад получает помилование и уезжает к своим новым хозяевам в Великобританию. За девять лет работы на MI-6 ненастоящий полковник передал иностранной державе около 20.000 секретных документов, получил свыше 100.000 $ вознаграждения и британское гражданство по прибытию на туманный Альбион.

– Семья изменника переехала к нему в Солсбери, в дом стоимостью 400.000 $, однако все ближайшие родственники сохранили российское гражданство и фактически проживали на две страны. Каких-либо жалоб на притеснение или иные формы дискриминации со стороны властей РФ от них не поступало – с 2004 и по 2018 гг.

– Предатель уволился из ГРУ ещё в 1999 году и вообще занимал бюрократическую должность. Его осудили на 13 лет по букету статей, предусматривающих пожизненное заключение. Его лекционная деятельность в Великобритании (методы оперативной работы российской разведки, способы вербовки, нелегальной деятельности и т.д.) имела скорее познавательный, нежели практический интерес.

– Назначение 66-летнего иуды на роль сакральной жертвы связано с трагическими обстоятельствами его личной жизни. В 2012 от онкологического заболевания скончалась его супруга, в 2016 старший брат, в 2017 от острой печёночной недостаточности сын. Ни одна из смертей не вызвала подозрений британской Фемиды, супруга и сын похоронены в Солсбери.

После ликвидации самого предателя и его дочери в живых не оставалось никого – зато появлялась прекрасная возможность плясать на костях выдуманных жертв, заниматься эксгумациями и прочими провокациями.

Очевидно, что последует симметричный и достойный ответ российской стороны, абсолютно не заинтересованной в сложнейшем убийстве заурядного предателя без малейшего мотива и вполне идиотским способом.

Отравление в Солсбери примечательно отказом британских властей соблюдать Конвенцию ООН по запрету химического оружия. Данным документом (обязательным к исполнению как российскими, так и британскими властями) определяется порядок действий при столь опасных инцидентах:

– Страна, обнаружившая применение фабричных ОВ, уведомляет специальной нотой страну вероятного происхождения химического оружия;

– Уведомлённое государство подтверждает получение ноты и запрашивает аутентичные образцы ОВ, собранные на месте инцидента;

– В течение 10 дней после запроса химические образцы предоставляются, изучаются, результаты анализов сравниваются, подключается ОЗХО и т.д.

Не стоит множить сущности – предателей утилизируют именно те, кто их нанял. Особенно в случае приобретения не только политического, но и финансового капитала. Огульная токсичность королевского кабинета имеет внутренний генезис и безупречные по эгоизму цели.

1. Судебная медицина. Цели и задачи.

Судебная медицина – это наука, которая представляет собой совокупность знаний и исследований в области естествознания, медицины, физики, химии и медико-криминалистики, целеустремленно направленных в своем развитии, совершенствовании и практическом применении на осуществление задач правосудия и здравоохранения.

Исходя из этого определения, судебная медицина тесно связана со многими науками. Она использует их достижения и делится с ними своими результатами. Первой группой наук являются естественные науки: физика, химия - дают знания о законах, лежащих в основе биологических процессов, и об универсальных методах исследования; биология, анатомия, физиология, патологическая анатомия, гистология, патологическая физиология, биохимия и другие - снабжают судебную медицину знаниями основ функционирования организма человека; лечебные дисциплины (хирургия, терапия, акушерство, гинекология и им подобные) представляют собой источники информации о различных заболеваниях, которые могут привести человека к расстройству здоровья или смерти.

Ко второй группе наук, соприкасающихся с судебной медициной, относятся правовые науки: криминалистика, уголовное право, гражданское право и другие. Криминалистика и судебная медицина изначально были единой наукой о раскрытии и расследовании преступлений, затем вследствие накопления информации, и ее дифференциации они разделились. Но до сих пор криминалисты и судебные медики имеют много общих методов исследования и совместно работают с объектами экспертного исследования. Нормы права регламентируют судебно-медицинскую деятельность, и одновременно судебная медицина оказывает существенное влияние на работу правоохранительных органов при раскрытии и расследовании преступлений против жизни и здоровья людей. Ее влияние распространяется на решение практически всех главных задач, в частности:

1. Судебными медиками проводится большая работа по выявлению скрытых преступлений путем допроцессуального исследования объектов. В первую очередь к таким объектам относятся трупы людей, умерших скоропостижно в условиях неочевидности, без внешних признаков насильственной смерти. При этом главная задача судебных медиков – установление вида, категории и рода смерти.

2. Судебно-медицинские исследования, при определенных обстоятельствах, могут позволить квалифицировать преступление в соответствии с той или иной статьей УК РФ. Например, экспертиза живых лиц по поводу причиненных им повреждений. В таких случаях судебный медик на основании изучения характера повреждений решает вопрос о тяжести вреда здоровью.

3. Некоторые результаты судебно-медицинских исследований позволяют следствию получить достаточно индивидуальные диагностические характеристики лица, совершившего преступление. По биологическим объектам, происходящим от преступника, можно установить его половую и групповую принадлежность и более индивидуальные характеристики.

4. При определенных обстоятельствах судебно-медицинские исследования позволяют провести индивидуальную идентификацию преступника или орудия преступления, что для следствия является ценным доказательством.

5. Важное значение имеет судебно-медицинское исследование жертвы преступления, особенно в тех случаях, когда личность погибшего человека не известна. Данные исследования могут позволить установить, кто погиб, и тем самым дают возможность выйти на преступника.

6. Посредством судебно-медицинских исследований могут быть установлены очень важные фактические обстоятельства дела. Например, взаимоположение жертвы и убийцы в момент причинения повреждений, дистанция выстрела, прижизненность или посмертность повреждений и т.д.

Таким образом, судебно-медицинская наука и судебно-медицинская экспертиза (область практического применения судебной медицины и являющаяся частью ее) в совокупности составляют систему судебной медицины.

2. Методы и объекты судебно-медицинских исследований

К методам судебной медицины относят систему общенаучных приемов, правил и рекомендаций по изучению конкретных объектов, явлений, предметов и фактов. Сюда включают: наблюдение, измерение, описание, сравнение, эксперимент, моделирование, математическую обработку и другие. Наряду с общенаучными методами судебная медицина имеет специальные методы исследования, присущие только этой области деятельности. Это обусловлено специфичностью объектов и задач судебной медицины. К чисто судебно-медицинским методикам относят: методику определения давности смерти, методику определения прижизненности и посмертности повреждений, методику идентификации по повреждениям на теле человека и другие. Методиками, заимствованными из других наук, но используемыми с сугубо судебно-медицинскими целями являются гистологические, биохимические, спектральные, фотографические и т.д.

Для понимания сущности любой науки необходимо четко представлять изучаемые объекты. Объекты, встречающиеся в судебно-медицинской практике, можно разделить на четыре большие группы:

1. Живые лица (потерпевшие).

2. Трупы и их части.

3. Вещественные доказательства биологического происхождения (кровь, сперма, волосы и другие).

4. Документы и материалы, содержащие информацию медико-биологического плана.

3. Повреждение, рана.

Повреждением (травмой) называется всякое нарушение анатомической целости или физиологической функции тканей и органов тела под воздействием факторов внешней среды (механических, термических, химических и т.д.). Механические повреждения выделяются в отдельную, самую обширную группу и объединяются по характеру возникновения. В таких случаях травма наносится предметом, движущимся к человеку, находящемуся в покое или относительно небольшом движении, или когда движущееся тело человека ударяется о неподвижный предмет (например, при падении).

Рана — повреждение, нарушающее целость всей толщи кожи или слизистых оболочек и обычно проникающее в глубжележащие ткани.

Раны связаны с тремя основными опасностями для человека:

2) возможностью внедрения инфекции через поврежденные покровы;

3) нарушением анатомической и функциональной целости органов и тканей.

Характер раны зависит от особенностей предмета, которым она была причинена. Раны могут быть вызваны различными видами оружия, орудиями, предметами и т.д. При расследовании обстоятельств происшествия (судебно-медицинскому эксперту) необходимо установить или уточнить, каким орудием была нанесена рана или раны. Поэтому исключительно важно детально описать и зафиксировать все первоначальные изменения. Они должны быть описаны так, чтобы по описанию можно было составить о них полное и точное представление. Эксперту не надо ставить диагноз, а нужно описывать изменения. Нельзя, например, писать, что имеется огнестрельная или резаная рана, а нужно дать такое описание раны, чтобы по этому описанию можно было поставить диагноз огнестрельной, резаной раны и др. При описании ран рекомендуется придерживаться следующего порядка: указывают точную локализацию раны, ее форму, размеры, дефекты ткани, края раны и их особенности (ровные, размозженные, осадненные и др.); состояние тканей в глубине раны (подкожная клетчатка, мышцы, кость); состояние кожи, окружающей рану (гематомы, припухлости, отек, загрязнение, изменение окраски, наложения, вкрапления и др.). В ране и ее окружности могут быть обнаружены посторонние частички (отломки металла, дерева, порошинки и др.). Врачом все такие частички должны быть изъяты, сохранены, записаны в историю болезни и переданы следователю. Они могут оказаться очень важными вещественными доказательствами. Хирургу необходимо сохранить также иссеченные края ран, на которых специальными исследованиями могут быть выявлены частицы металла, копоть, порошинки и др.

Судебно-медицинскому эксперту обычно не приходится осматривать повреждения в ближайшее время после их причинения, так как потерпевшим прежде всего оказывается медицинская помощь. Поэтому правильное описание повреждения должно производиться медицинским персоналом в медицинских документах. Этими описаниями в дальнейшем придется пользоваться эксперту при проведении экспертизы. Если же потерпевший по каким-либо обстоятельствам направляется к судебно-медицинскому эксперту сразу же после травмы, последний обязан принять меры для оказания первой помощи, осмотреть рану с соблюдением всех правил асептики и направить потерпевшего к хирургу для требуемого лечения. Иногда бывает необходимо осмотреть рану вскоре после поступления потерпевшего в лечебное учреждение. Такой осмотр может производиться только с разрешения лечащего врача и с его участием.

Судебно-медицинское значение ран заключается в том, что они, как правило, указывают на место приложения травмирующей силы и дают возможность установить вид ранящего предмета. Так, раны от тупых предметов имеют обычно неровные, кровоподтечные, осадненные, размятые и несколько отслоенные от подлежащих тканей края с соединительно-тканными перемычками в глубине; раны от острых предметов характеризуются ровными, неосадненными краями, отсутствием перемычек между ними, остроугольными, закругленными или П-образными концами, значительным зиянием, особенно при перпендикулярном повреждении эластических волокон.

Кроме вида орудия, по характеру и особенностям ран можно в ряде случаев судить о направлении движения травмирующего предмета, положении пострадавшего в момент травмы, возможности или невозможности нанесения повреждения собственной рукой и других особенностях механизма травмы.

4. Классификация повреждений по происхождению и установление механизма возникновения травмы

В зависимости от орудий (оружия) и механизмов возникновения различают:

I. Повреждения от тупых орудий:

повреждения от ударов тупыми орудиями (оружием, предметами);

повреждения от ударов о тупые предметы при падении;

II. Повреждения от острых орудий:

режущими орудиями (оружием, предметами);

колющими орудиями (оружием, предметами);

колюще-режущими орудиями (оружием, предметами);

рубящими орудиями (оружием, предметами);

колюще-рубящими орудиями (предметами);

пилящими орудиями (предметами).

III. Повреждения от огнестрельного оружия:

от огнестрельного оружия;

от взрывчатых веществ и боеприпасов.

Установление механизма возникновения травмы по характеру обнаруженных на трупе повреждений является одним из наиболее важных и сложных вопросов судебно-медицинской экспертизы смертельных повреждений. Для решения этого вопроса большое значение имеют морфологические особенности повреждений. Например, при установлении механизма возникновения колото-резаного ранения должны учитываться локализация кожной раны, состояние ее концов и краев, направление раневого канала, наличие дополнительных повреждений в ее концах.

Лекарственное поражение печени – редкое, но опасное для жизни явление. К препаратам c прямым дозозависимым гепатотоксичным эффектом относится парацетамол.
Цель исследования – изучить клинические проявления и лабораторные показатели при остром отравлении парацетамолом у детей.
Материал и методы. Проведена клиническая оценка состояния больных, проанализированы анамнестические данные. Лабораторные методы исследования включали общий и биохимический анализы крови. Изучались кислотно-щелочное состояние, международное нормализованное отношение. Химико-токсикологическое исследование мочи выполнено методом тонкослойной хроматографии.
Результаты. Острое отравление парацетамолом у детей развивается при одномоментном приеме препарата в дозе свыше 3 г. В первой фазе заболевания (10–11 часов после применения парацетамола) у больных имеют место нейросенсорные и общесоматические нарушения. Во второй фазе (12–24 часа) преобладают нарушения желудочно-кишечного тракта и поражения печени в виде острого гепатита легкой степени активности.

Гепатотоксичность лекарственных средств остается ведущей причиной развития острой печеночной недостаточности (ОПН) во многих странах мира. По данным регистра исследовательской группы, на отравление парацетамолом приходится почти 50% всех случаев ОПН в США и Великобритании [1, 2]. В США передозировка парацетамолом является основной причиной обращения в токсикологические центры (до 100 000 в год), более 56 000 вызовов неотложной помощи, 26 000 госпитализаций и ежегодной причиной почти 450 летальных исходов в результате ОПН [3–5].

Парацетамол (Ацетаминофен) относится к ненаркотическим обезболивающим/жаропонижающим средствам, выпускается отдельно или входит в состав комбинированных лекарственных препаратов [6]. Впервые парацетамол синтезирован в 1893 г. В 1955 г. препарат был представлен для клинического применения и стал широко использоваться практически во всем мире. Сведения о гепатотоксичности парацетамола впервые появились в 1960-х гг. В силу легкой доступности и отсутствия необходимости в предписании врача парацетамол стал одним из самых распространенных препаратов, используемых в суицидальных целях. Возможно и случайное отравление при передозировке препарата вследствие неконтролируемого самолечения или медицинской ошибки [7].

К факторам риска возникновения токсических эффектов при приеме парацетамола относятся хронические заболевания печени, сердечно-сосудистая недостаточность, прием алкоголя, беременность, белково-энергетическая недостаточность, голодание, прием препаратов-индукторов микросомальных печеночных ферментов (барбитураты, аминазин, карбамазепин, изониазид и др.). В результате индукции микросомальных ферментов печени ускоряется метаболизм парацетамола, что способствует увеличению общего количества токсических метаболитов. Если от передозировки парацетамолом смертность от ОПН составляет 60%, то при предшествующем приеме препаратов-индукторов она может достигать 98% [8]. Голодание замедляет образование различных антиоксидантов, прежде всего глутатиона, уменьшает запасы гликогена, индуцирует CYP2E1, снижает интенсивность образования глюкуронилтрансферазы, что приводит к нарушению связывания препарата, его окислению и детоксикации [9].

Парацетамол метаболизируется в печени за счет глюкуронидной и сульфатной конъюгации (до 80%). В незначительном объеме парацетамол посредством микросомальных ферментов системы цитохрома Р450 превращается в высокореактивное производное N-ацетил-р-бензохинонимин (N-acetyl-p-benzoquinoneimine – NAPQI) (рис. 1). Глутатион быстро обезвреживает это вещество, преобразуя его в цистеиновый или меркаптуриновый конъюгат. Прием высокой дозы препарата вызывает насыщение сульфатного и глюкуронидного путей метаболизации и повышение количества его токсичного производного – NAPQI. При уменьшении содержания глутатиона ниже критического уровня (примерно 30% нормального запаса) NAPQI ковалентно связывается с макромолекулами гепатоцитов, митохондриальными белками, обусловливая некроз ткани печени.

Для взрослых пациентов рекомендуемая максимально безопасная доза парацетамола ≤ 4 г в день, для детей – 60 мг/кг. Парацетамол характеризуется прямым дозозависимым гепатотоксичным эффектом. Поэтому разовые дозы свыше 7–10 г у взрослых и 150 мг/кг у детей способны вызвать выраженный гепатоцеллюлярный некроз. Показано. что дозы 15 г/сут у взрослых и 200 мг/кг у детей приводят к летальному исходу в 80% случаев [10]. В свою очередь у пациентов с алкогольной зависимостью суточная доза 2–6 г ассоциирована с летальной гепатотоксичностью [11].

По данным литературы, значительное повреждение гепатоцитов парацетамолом у детей встречается сравнительно реже, чем у взрослых, и возникает в 10% случаев при приеме потенциально токсичных доз препарата [12].

Клинические признаки гепатотоксичности парацетамола можно разделить на четыре фазы [8, 13]. Первая фаза наступает в течение нескольких часов после приема препарата. Для нее характерны общие симптомы (недомогание, повышенное потоотделение, тахикардия, иногда сосудистый коллапс, сонливость) и гастроинтестинальные (боль в животе, тошнота, рвота). Функциональные тесты печени показывают слабое повышение уровня аминотрансфераз – аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) примерно через 12 часов после применения препарата. Вторая фаза – от 24 до 48 часов после приема парацетамола. В течение этого периода пациенты могут чувствовать себя удовлетворительно, симптомы нередко отсутствуют. У ряда пациентов уровень трансаминаз продолжает повышаться. Третья фаза развивается через два – пять дней при тяжелом поражении печени. Помимо гастроинтестинальных симптомов для нее характерны печеночная энцефалопатия, летаргия, желтуха, темный цвет мочи, коагулопатия, метаболический ацидоз с развитием полиорганной недостаточности, приводящей к летальному исходу. Четвертая фаза – восстановление, которое наступает на пятый – десятый день после приема парацетамола.

Цель исследования – изучить клинические проявления и лабораторные показатели при остром отравлении парацетамолом у детей.

Материал и методы

Для решения поставленной задачи нами проведен анализ историй болезни (форма № 003/у) 20 детей (12 девочек и 8 мальчиков) в возрасте от 11 до 17 лет 11 месяцев с острым отравлением парацетамолом (Т39.1 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра), находившихся на лечении в отделении токсикологии Детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова. При поступлении в отделение выполнялись клиническая оценка состояния больных, анализ анамнестических данных и лабораторные исследования. Клинический анализ крови проводили на гематологическом анализаторе ADVIA-2120 Bayer HealthCare LLC. При исследовании биохимических показателей крови и международного нормализованного отношения (МНО) использовали биохимический автоматический анализатор AU680. Кислотно-основное состояние оценивали с помощью анализатора кислотно-щелочного и газового состава крови ABL 800 FLEX. У всех пострадавших диагноз отравления был подтвержден результатами химико-токсикологического исследования мочи методом тонкослойной хроматографии. При статистической обработке данных применяли пакет программ STATISTICA 7.0. Количественные показатели представлены в виде медианы, 25-го и 75-го процентиля.

При анализе анамнестических данных, полученных при осмотре пострадавших в результате отравления парацетамолом, установлено, что экспозиция яда в организме в среднем составила 11,0 [3,0; 17,0] часа. В 60% случаев состояние детей при поступлении в отделение оценивалось как среднетяжелое, в 20% случаев – тяжелое. При этом у детей, поступивших в отделение в тяжелом состоянии, отмечалась более длительная экспозиция яда (от 20 до 45 часов). Доза принятого парацетамола составила от 5 до 20 г. Частота встречаемости клинических симптомов отравления парацетамолом представлена в табл. 1. Как видим, у 85% больных имели место жалобы на слабость, общее недомогание, вялость. В 60% случаев регистрировались тошнота, позывы на рвоту, в 50% – бледность кожных покровов, болезненность при пальпации в эпигастральной области, рвота. Динамика основных токсических эффектов парацетамола показана на рис. 2.

В начальной стадии отравления (спустя 10–11 часов от момента приема парацетамола) у больных отмечались первые клинические проявления заболевания в виде нейросенсорных и общесоматических нарушений (головная боль, слабость, бледность кожных покровов). Через 12–17 часов в клинической картине заболевания доминировали признаки повреждения желудочно-кишечного тракта: тошнота, многократная рвота, болевой синдром в правом подреберье и эпигастральной области.

При более длительной экспозиции яда (19–45 часов) у тяжелых больных отмечались тахикардия от 90 до 122 ударов в минуту и снижение артериального давления (систолического с 80 до 50 мм рт. ст.).

В таблице 2 приведены результаты исследования биохимических показателей крови в первые 12–24 часа от момента поступления больных в отделение токсикологии. Как видно из табл. 2, в отделении у детей отмечалось повышение уровня печеночных трансаминаз. Содержание АЛТ в плазме крови в среднем достигало 80,9 [10,7; 98,0] Ед/л. В 15% случаев уровень АЛТ в сыворотке крови превышал нормальные значения в 6–8 раз, достигая максимального значения 464,4 Ед/л. Уровень АСТ также превышал нормальные значения и в среднем составлял 64,4 [16,0; 78,0] Ед/л, максимальные значения при этом отмечались на уровне 234 Ед/л.

У 15% пациентов отмечалось увеличение уровня общего билирубина свыше 26 мкмоль/л. При этом необходимо отметить, что в анамнезе у таких детей имело место наследственное заболевание, связанное с дефектом гена, участвующего в обмене билирубина (синдром Жильбера). Кроме того, у 25% детей с острым отравлением парацетамолом наблюдались умеренная гипергликемия (не более 12 ммоль/л) и снижение уровня холестерина от 3 до 2,2 ммоль/л. Уровень МНО у всех детей находился в пределах референсных значений и в среднем составлял 1,05.

При исследовании кислотно-основного состояния у 55% пострадавших отмечалось увеличение уровня лактата свыше 1,9 ммоль/л (табл. 3). У тяжелых больных с выраженными клиническими проявлениями заболевания наблюдался метаболический ацидоз.

При исследовании клинического анализа крови в первые сутки заболевания существенных изменений в показателях не выявлено (табл. 4). Однако у 30% больных уже в первые 24 часа заболевания регистрировалась активация неспецифических механизмов фагоцитарной защиты в виде нейтрофильного лейкоцитоза.

На фоне комплексной терапии, предусматривавшей промывание желудка, очищение кишечника (очистительные клизмы), гастроэнтеросорбцию (прием активированного угля за 30–40 минут до начала проведения специфической антидотной терапии), специфическую антидотную терапию N-ацетилцистеином, форсированный диурез с ощелачиванием плазмы крови, отмечались купирование симптомов интоксикации и нормализация биохимических показателей к пятому – седьмому дню после острого отравления парацетамолом. Дети выписаны домой под наблюдение педиатра и гастроэнтеролога по месту жительства.

Результаты проведенного нами исследования показали, что у детей старше 11 лет острое отравление парацетамолом развивается при одномоментном приеме препарата в дозе свыше 3 г. В зависимости от клинического течения можно выделить две фазы заболевания. Первая развивается в течение 10–11 часов с момента приема парацетамола. Как правило, у больных выявляются нейросенсорные и общесоматические нарушения. В ряде случаев клинические проявления интоксикации впоследствии не развиваются. Во второй фазе заболевания (12–24 часа) имеют место нарушения желудочно-кишечного тракта в виде болевого синдрома, тошноты, рвоты и поражения печени с развитием гепатоцеллюлярного гепатита.

Таким образом, все пациенты после приема токсических доз парацетамола нуждаются в экстренной госпитализации для проведения специфической детоксикационной терапии под контролем биохимических показателей крови независимо от степени выраженности клинических проявлений.

Конфликт интересов: авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов и финансовой поддержки исследования, о которых необходимо сообщить.

Читайте также: