Алкогольная интоксикация и лейкоциты

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шехтман Светлана Владимировна, Федоров Игорь Викторович, Дорофеевская Лариса Степановна

Выполнены оценки изменения клинико-лабораторных показателей у больных при острой алкогольной интоксикации . Установлено, что тесное взаимодействие лечащих врачей и специалистов клинической лабораторной диагностики способствует своевременному и адекватному оказанию медицинской помощи, снижению летальности как при острых состояниях, развивающихся у лиц, страдающих алкогольной зависимостью, так и при соматических нарушениях алкогольного генеза.

CHANGES IN CLINICAL LABORATORY PARAMETERS IN PATIENTS WITH ACUTE ALCOHOL INTOXICATION

The estimates change clinical and laboratory parameters in patients with acute alcohol intoxication. It is established that the close interaction of doctors and specialists in clinical laboratory diagnostics facilitates timely and adequate delivery of health care, mortality reduction as in acute conditions, developing in patients suffering from alcohol dependence, and somatic disorders of alcoholic genesis.

ШЕХТМАН С.В., ФЕДОРОВ И.В., ДОРОФЕЕВСКАЯ Л.С.

ИЗМЕНЕНИЯ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПАЦИЕНТОВ ПРИ ОСТРОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

Выполнены оценки изменения клинико-лабораторных показателей у больных при острой алкогольной интоксикации. Установлено, что тесное взаимодействие лечащих врачей и специалистов клинической лабораторной диагностики способствует своевременному и адекватному оказанию медицинской помощи, снижению летальности как при острых состояниях, развивающихся у лиц, страдающих алкогольной зависимостью, так и при соматических нарушениях алкогольного генеза.

Ключевые слова: алкоголь; алкогольная интоксикация; этанол; лабораторная диагностика; риск для здоровья.

SHEHTMAN S.V., FEDOROV I.V., DOROFEEVSKAYA L.S.

City Clinical Hospital N 2 of St. George the Victorious, Novokuznetsk

CHANGES IN CLINICAL LABORATORY PARAMETERS IN PATIENTS WITH ACUTE ALCOHOL INTOXICATION

Key words: alcohol; alcohol intoxication; ethanol; laboratory diagnosis; health risk.

ШЕХТМАН Светлана Владимировна,

654041, г. Новокузнецк, ул. Кузнецова, д. 35,

Тел: 8 (3843) 71-77-71. E-mail: mgzh@yandex.ru

Сведения об авторах:

Information about authors:

SHEKHTMAN Svetlana Vladimirovna, doctor of clinical laboratory diagnostics, head of biochemical laboratory, City Clinical Hospital N 2 of St. George the Victorious, Novokuznetsk, Russia.

FEDOROV Igor Viktorovich, the doctor anesthesiologist-resuscitator-toxicologist, department of acute poisoning, City Clinical Hospital N 2 of St. George the Victorious, Novokuznetsk, Russia.

DOROFEEVSKAYA Larisa Stepanovna, doctor of clinical laboratory diagnostics, head of clinical diagnostic laboratory, City Clinical Hospital N 2 of St. George the Victorious, Novokuznetsk, Russia.

Проблемы чрезмерного употребления алкоголя и связанные с ним последствия достигли угрожающих размеров, а алкоголь стал одним из важнейших факторов риска для здоровья во всем мире. Употребление алкоголя способствует болезням, травмам, инвалидности

и преждевременной смертности больше, чем какой-либо другой фактор риска в развивающихся странах.

Алкоголь и его метаболиты оказывают токсическое действие на многие системы организма, вызывая нарушения работы нервной системы,

сердечно-сосудистой системы, внутренних органов. Чрезмерное употребление алкоголя ведет к изменению обмена веществ — дисбаланс в окислительно-восстановительных процессах, изменение метаболизма ферментов содержащих спиртовые и альдегидные группы эндогенных субстратов, образование высокотоксичного ацетальдегида, усиленное образование жирных кислот и холестерина. Этанол потенциирует действие барбитуратов, бензодиазепинов и других психотропных средств. У лиц с пониженным содержанием гликогена (страдающих хроническим алкоголизмом, лица пониженного питания), способствует развитию гипогликемии за счет угнетения глюконео-генеза. Алкогольная интоксикация способствует травматизму, токсическому поражению внутренних органов, синдрому позиционного сдавления мягких тканей.

Цель исследования — оценить изменения клинико-лабораторных показателей у больных при острой алкогольной интоксикации.

В группу для обследования были набраны 63 человека в возрасте 20-62 лет (18 женщин и 45 мужчин), госпитализированных в отделение острых отравлений МБЛПУ ГКБ №2. Всем пациентам в течение первых 30 минут с момента поступления в стационар проводилось: биохимический анализ крови, включая показатели кислотно-основного состояния (КОС) и водно-электролитного обмена, общий клинический анализ крови, общий анализ мочи.

Исследование КОС у больных с острой алкогольной интоксикацией выявило метаболический ацидоз у 35 % обследованных, в том числе: смешанный метаболический и респираторный ацидоз — у 5 %, смешанный метаболический ацидоз и респираторный алкалоз — 8 %. Респираторный ацидоз выявлен у 23 % обследованных. У 5 % обследованных выявлен метаболический алколоз, у 10 % — респираторный алколоз. Показатели КОС 27 % обследованных находились в нормальных значениях. Анионный интервал был повышен в 91 % случаев, он составил в среднем 28 ± 5 ммоль/л. Концентрация ионов калия составила 3,1 ± 0,9 ммоль/л. Концентрация ионов магния в сыворотке крови обследованных составила в среднем 0,71 ±0,13 ммоль/л, у 8 пациентов концентрация магния была снижена до 0,55 ммоль/л.

Концентрация ионизированного кальция в сыворотке крови обследованных составила в среднем 0,99 ± 0,18 ммоль/л, у 15 пациентов концентрация ионизированного кальция была снижена до

0. 75.ммоль/л. Содержание хлоридов составило, в среднем, 98 ± 6 ммоль/л. Концентрация натрия у большинства обследованных была в норме. Глюкоза была снижена у 8 % пациентов. Активность АСТ и АЛТ была повышена у 73 % больных, концентрация мочевины и креатинина — у 19 % и 21 % обследованных, соответственно. У 26 % пациентов наблюдалось увеличение альфа-амилазы. Значения гемоглобина, гематокрита и эритроцитов в общеклиническом анализе крови были в пределах референтных значений. У 40 % пациентов был отмечен лейкоцитоз, в 25 % случаев — ускорение СОЭ, в 23 % — снижение числа тромбоцитов. В общем клиническом анализе мочи были выявлены: протеинурия у 31 %, лейкоци-турия у 35 %, кетонурия у 40 % обследованных.

1. При острой алкогольной интоксикации встречаются все основные типы расстройств КОС. Наиболее частым нарушением КОС вседствие токсического действия на организм этанола и продуктов его метаболизма является метаболический ацидоз, сопрвождаемый гипокалие-мией, гипомагниемией, гипокальциемией, гипохлоремией, а также увеличением анионного интервала. Для своевременной коррекции тактики лечения таких пациентов необходимо определение показателей КОС и водно-электролитного обмена у всех госпитализированных больных с острой алкогольной интоксикацией.

2. Во избежание нежелательных осложнений в ходе лечения, необходимо учитывать соматическую отягощенность у лиц, злоупотребляющих алкоголем — нарушения работы печени, поджелудочной железы, мочевыделительной системы, воспалительные заболевания. Маркерами этих заболеваний служат лабораторные показатели.

3. Тесное взаимодействие лечащих врачей и специалистов клинической лабораторной диагностики способствует своевременному и адекватному оказанию медицинской помощи, снижению летальности как при острых состояниях, развивающихся у лиц, страдающих алкогольной зависимостью, так и при соматических нарушениях алкогольного генеза.

1. Огурцов, П.П. Неотложная алкогольная патология /Огурцов П.П., Жиров И.В. - СПб., 2002. - 118 с.

2. Огурцов, П.П. Влияние острой алкогольной интоксикации на некоторые биохимические показатели при различных

генотипах алкогольдегидрогеназы-2: предварительные данные /Огурцов П.П., Мазурчик Н.В., Тарасова О.И. //Гепатология сегодня. - 2006. - № 1. - С. 72-75.

3. Чернобровкина, Т.В. Энзимопатии при алкоголизме /Чернобровкина Т.В. - Киев, 1992. - 312 с.

На живые организмы оказывают влияние различные факторы внешней среды. При экстремальных воздействиях, к которым относятся перегревание и переохлаждение организма, происходят изменения гомеостатических констант, и прежде всего относящихся к системе крови [1]. Лейкоциты, имеющие высокую реактивность, быстро включаются в реакции адаптации.

Целью проведенного исследования было комплексное изучение функциональных свойств лейкоцитов при перегревании и переохлаждении организма.

Материал и методы исследования

Опыты проведены на лабораторных белых крысах (90 животных) с исходной массой тела 330-400 г. В эксперименте было выделено 7 групп животных: две интактные, служившие контролем, и 5 экспериментальных: 1 группа - легкая степень теплового поражения, 2 - средняя степень теплового поражения, 3 группа - тяжелая степень теплового поражения, 4 группа - переохлаждение организма, 5 группа - переохлаждение организма в условиях алкогольной интоксикации. Три первых группы животных выдерживали в термокамере при t +40 0 С без доступа к воде. Животных 4-й и 5-й групп подвергали охлаждению в воде температурой +15°С. Животным 5-й группы дополнительно вводили в пищевод через эластичный зонд этиловый спирт (30%) в количестве 1 мл на 100г массы тела.

Смешанную кровь для исследования брали путем декапитации у предварительно наркотизированных животных. Для предотвращения свёртывания использовали гепарин в количестве 10 ед/мл. Полученную кровь центрифугировали 10 мин. при 1500 об/мин. Собирали лейкоциты. Примесь эритроцитов разрушали 0,83% раствором хлорида аммония. Клетки дважды отмывали изотоническим буфером (раствор Дюльбекко). Отмытые клетки ресуспендировали и подсчитывали их концентрацию в камере Горяева.

Для исследования поглотительной способности нейтрофилов использовали частицы латекса размером 0,8 мкм. Смесь лейкоцитов с латексом в соотношении 1: 50 инкубировали в термостате при 37°С в течение 30 мин., встряхивая пробирку с лейкоконцентратом через каждые 5 мин. Затем в фиксированных метанолом и окрашенных азур-эозином мазках подсчитывали процент фагоцитирующих клеток (фагоцитарная активность, ФА) и среднее число поглощенных частиц (фагоцитарный индекс, ФИ) [2].

Для постановки миграции под агарозой использовали классический вариант, описанный в многочисленных монографиях и статьях. Агарозу с добавлением культуральной клеточной среды 199 наслаивали на предметные стекла. Для оценки спонтанной миграции в агаровом геле с помощью пробойника вырезали одну лунку, в которую помещали суспензию лейкоцитов (7-10x10 5 клеток). На втором стекле ставили реакцию индуцированной миграции. Для этого вырезали группу из двух расположенных на расстоянии, равном диаметру пробойника (2,5 мм), лунок: одну - для клеточной суспензии, вторую - для хемоаттрактанта. В качестве хемоаттрактанта использовалась свежая плазма крови. Стекла помещали во влажную камеру при 37°С в атмосфере воздуха с 5% содержанием СО 2 на 2 часа, затем погружали в 2% раствор глутарового альдегида на 60 мин. После фиксации и удаления агарозы клетки окрашивали азур-эозином по Романовскому. В обоих случаях для оценки локомоционной активности измеряли площадь распространения клеток и рассчитывали хемотаксический дифференциал - отношение изменений площади индуцированной миграции по сравнению со спонтанной к площади клеточного ареала при самопроизвольной миграции (%) [3].

За основу проводимых манипуляций была взята методика, описанная Megе J.-L. с соавт. 40 мкл суспензии лейкоцитов помещали в капилляр с внутренним диаметром 0,56 мм, предварительно обработанный аутоплазмой. Клетки инкубировали во влажной камере при 37 0 С в течение 60 мин. Дальнейшие процедуры были следующими. Клеточную взвесь осторожно удаляли из капилляра при напряжении сдвига около 0,1 Н/м 2 . Капилляр повторно заполняли раствором Дюльбекко и освобождали от содержимого при напряжении сдвига 30 Н/м 2 . Считали число клеток в исходной суспензии, а также первом (неадгезировавшие и с малой силой сцепления) и втором (со средней силой сцепления) смыве. Из полученных данных рассчитывали число клеток, оставшихся в капилляре (с большой силой сцепления) [4].

Результаты исследований и их обсуждение

В ходе исследований были получены следующие результаты.

Изменения поглотительной способности нейтрофилов в условиях гипертермии выявили поэтапное увеличение фагоцитарной активности и числа поглощенных частиц (табл. 1). Прирост изученных показателей по сравнению с контролем составил: 20 минут перегревания - ФА - 8%, ФИ - 7%; 75 минут - ФА - 16%, ФИ - 37%; 120 минут - ФА - 24%, ФИ - 52%. При охлаждении животных до состояния холодного наркоза фагоцитарная активность менялась незначительно (1%), а число поглощенных частиц возрастало (увеличение ФИ - 19%). Охлаждение в условиях алкогольной интоксикации негативно сказывалось на функциональной активности нейтрофилов: достоверно снижались оба показателя ФА - 10%, ФИ - 37% (табл. 2).

Показатели фагоцитарной активности у животных, подвергавшихся перегреванию

Группа	Фагоцитарная активность(%)	Фагоцитарный индекс (отн. ед.)
Контроль	75±1,7	7,5±0,4
I группа животных	81±0,8 *	8,0±0,2*
II группа животных	87±1,1 *	10,3±0,3*
III группа животных	93±0,7 *	11,4±0,4*

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контролем (p

Показатели фагоцитарной активности у животных, подвергавшихся переохлаждению

Группа	Фагоцитарная активность (%)	Фагоцитарный индекс (отн. ед.)
Контроль	92,8±1,01	9,3±0,3
IV группа животных	91,5±1,03	11,1±0,46 **
V группа животных	84,1±1,28 **	8,0±0,49 *

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контролем (p

** - достоверность различий по сравнению с контролем (p

Неодинаково выраженные при различном действии температурного фактора и инвертированные при алкогольной интоксикации изменения фагоцитарной активности лейкоцитов отражают, видимо, специфические черты процесса, вызванного экстремальным агентом. Вероятно, в данном случае происходят гормональные и медиаторные сдвиги, а также изменяются чувствительность и сопротивляемость белых клеток крови.

Изменения миграционных реакций имели ту же направленность. Из приведенных данных (табл. 3,4) видно, что при средней степени теплового поражения спонтанная миграционная активность возрастала на 37%, а реакции хемокинеза в присутствии свежей сыворотки крови были менее выражены, чем у интактных животных. При охлаждении животных до признаков холодного наркоза миграционные реакции нейтрофилов практически не отличались от контроля, и сочетание охлаждения с дачей этилового спирта приводило к повышению хемотаксической активности.

Миграционная активность лейкоцитов животных, подвергавшихся перегреванию

Группа	Площадь распространения клеток при спонтанной миграции (мм 2 )	Площадь распространения клеток при стимулированной миграции (мм 2 )	Хемотаксический дифференциал (%)
Контроль	3,5±0,2	3,7±0,2	6,9±1,1
I группа	4,1±0,2*	4,2±0,2*	4,1±5,5*
II группа	4,8±0,2*	4,9±0,2*	1,5±1,9*
III группа	5,0±0,2*	4,7±0,3*	-7,1±3,1*

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контрольной группой (p

Миграционная активность лейкоцитов животных, подвергавшихся переохлаждению

Группа	Площадь распространения клеток при спонтанной миграции (мм 2 )	Площадь распространения клеток при стимулированной миграции (мм 2 )	Хемотаксический дифференциал (%)
Контроль	4,2±0,2	4,2±0,4	9,1±6,6
IV группа животных	4,6±0,2	4,6±0,3	4,5±10,2
V группа животных	4,7±0,3	5,6±0,3**	22,8±7,4

Примечание: ** - достоверность различий по сравнению с контрольной группой (p

Изменение адгезионной способности лейкоцитов животных, подвергавшихся перегреванию

Группа	Доля неадгезировавших клеток (%)	Доля клеток со средней силой сцепления (%)	Доля клеток с высокой силой сцепления (%)
Контроль	43,3±4,1	5,9±1,1	50,8±4,3
I группа животных	34,7±6,3*	13,3±3,6	52,1±5,5
II группа животных	42,3±6,5*	15,6±4,7	42,1±6,7
III группа животных	18,6±6,9*	7,0±2,7	74,3±6,6

Примечание: * - достоверность различий с контролем, p

Изменения адгезионной способности лейкоцитов животных, подвергавшихся переохлаждению

Группа	Доля неадгезировавших клеток (%)	Доля клеток со средней силой сцепления (%)	Доля клеток с высокой силой сцепления (%)
Контроль	32,2±4,6	11,5±2,1	56,1±6,2
IV группа животных	50,3±3,.9	10,6±0,9	39,1±4,4*
V группа животных	29,3±3,9	13,1±1,9	57,6±5,7

Примечание: ** - достоверность различий с контролем, p<0,01.

Проведённое исследование показало, что для состояния экзогенного перегревания организма характерны более выраженные изменения функциональной активности нейтрофилов, чем для состояния охлаждения. Эти различия обусловлены, скорее всего, увеличением температуры тела "перегретых" животных. Температурный фактор играет роль модулятора, запускающего защитные реакции организма. Этиловый спирт в условиях охлаждения белых крыс выступает в качестве стабилизатора постоянства внутренней среды организма.

Новиков В.С. Проблема экстремальных состояний человека // XVII съезд Всерос. физиолог. общества им. И.П. Павлова: Тезисы докладов. Ростов-на-Дону,1998. С.85-85.
Потапов С.Г., Хрустиков В.С., Демидова Н.В., Козинец Г.И. Изучение поглотительной способности нейтрофилов крови с использованием инертных частиц латекса // Пробл. гематол. и переливания крови. 1977. Т.22. № 9. С.58-59
Соколова Т.Ф., Редькин Ю.В. Изучение спонтанной миграционной активности лейкоцитов под агаровым покрытием // Лаб. дело. 1983. № 1. С.31-33
Mege J., Eon B.,Saux P. Et al. Ynhibition of granulocyte Adhesion by Pentoxifylline and Analogyues: Effects of Leukocyte function // Proceedings of the Workshjp. France, Saint Paul-de-Vence, 1989. P. 17-23

МЕДИКАМЕНТЫ И ФАРМПРЕПАРАТЫ Алексанян Л.А., Городецкий В.В., Городецкий О.В., Кривцова Е.В., Макарян А.С., Прохорович Е.А., Ханалиев В.Ю., Чибикова А.А., Шамуилова М.М.
Кафедра клинической фармакологии и внутренних болезней Московского Медицинского Стоматологического института.
Кафедра терапии и профболезней Московской Медицинской академии им. И.М. Сеченова.

С тех пор, как в 1819 году R. Laennec описал цирроз печени, явившийся результатом злоупотребления алкоголем, проблема соматической патологии, развивающейся как следствие хронической алкогольной интоксикации является постоянным предметом внутренней медицины. Поражения внутренних органов при злоупотреблении алкоголем можно разделить на две большие группы: первую составляют специфические для алкогольной болезни патологические состояния, например, алкогольная (токсическая) дилатационная кардиомиопатия; вторая - объединяет распространенные в популяции заболевания, которые имеют существенные особенности у лиц, подвергающих себя хронической алкогольной интоксикации. К последним относятся острые воспалительные заболевания легких, и в частности, пневмонии.

Алкогольная интоксикация - широко распространенное состояние, достаточно стабильно проявляющаяся у разных народов и в разные времена. В качестве иллюстрации можно привести статистические данные по Российской империи за 18 лет, начиная с 1870 г., из которых следует, что уже тогда "опой водкой" занимал первое место среди причин смерти от несчастных случаев (таблица 1).

Таблица 1.
Сборник статистических сведений по Российской империи за 1870-1887 годы

заедено зверями	. 1246 чел.
убйто молнией	. 9908 чел.
сгорело	. 16280 чел.
замерзло	. 22150 чел.
лишило себя жизни	. 36000 чел.
убито другими	. 51200 чел.
умерло от опоя водкой	. 84217 чел.

Необходимо кратко остановиться на определении понятий. По всем определениям в понятие алкоголизма всегда включаются обязательные изменения психики, признаки социальной дезадоптации и антисоциальное поведение. Между тем, у ряда лиц появление соматических изменений наблюдается достаточно рано, когда развернутые психические и социальные последствия развиться еще не успели.

Возможность развития органных алкогольных поражений без выраженных психических и социальных признаков алкоголизма побудила к частому использованию не очень четко очерченных терминов "злоупотребление алкоголем", "хроническая алкогольная интоксикация" и привела к появлению нового понятия "алкогольная болезнь", которая определяется как комплекс психических и/или соматоневрологических расстройств здоровья, связанных с регулярным употреблением алкоголя в опасных для здоровья дозах (с хронической алкогольной интоксикацией) (В.С. Моисеев, 1997). С морфологической точки зрения, алкогольная болезнь - заболевание, при котором длительная повторяющияся интоксикация этанолом приводит к возникновению характерных структурных изменений в органах и системах организма, сопровождается соответствующей клинической симптоматикой и проходит в своем развитии 3 стадии: повторных алкогольных интоксикаций, пьянства и алкоголизма (В.С. Пауков, 1997).

В типичных случаях диагностика хронической алкогольной интоксикации не вызывает больших затруднений (хотя даже при полной ясности ставить диагноз алкоголизма имеет право только нарколог). Однако нередко, даже при наличии органной патологии, доказать ее алкогольную природу бывает очень нелегко. Разные авторы приводят разнообразные косвенные признаки злоупотребления алкоголем, именуемые в одних случаях индикаторами, в других - маркерами (таблица 2).

Таблица 2.
Индкиаторы хронического злоупотребления алкоголем (по W.van Zutphen et al., 1996)

Проблемы	Симптом/синдром/нозология
0бщие	Усталость,общее недомогание Гипервентиляция Гипергидроз Изменение массы тела Запах алкоголя изо рта Facies alcoholica Рубцы, ожоги, татуировки Телеангиэктазии Гинекомастия Контрактура Дюпюитрена
ЖКТ	Пищеводный рефлюкс Язвенная болезнь/гастрит Гепатомегалия Панкреатит
Сердце/легкие	Миокардиодистрофия, аритмия Лeroчныe инфeкции
Нервная система	Головная боль, расстройства памяти, тремор рук Полинейропатия Мышечные боли, атрофия мышц Эпилептиформные припадки Печеночная энцефалопатия
Кости	Переломы
Мочеполовая система	Нефрит, мочевая инфекция Сексуальные расстройства
Метаболические нарушения	Углеводный о6мен Пуриновый обмен
Лабораторные исследования	Макроцитоз эритроцитов, анемия Повышение уровней АЛТ, ACT Повышение уровня g-ГТ
Различные	Частые обращения к врачу Жалобы изменчивы, необъяснимы Реакция на лечение отсутствует или неожиданна Эффект отказа от употребления алкоголя

Однако, косвенные признаки могут помочь заподозрить алкогольную болезнь, но единственным убедительным доказательством хронической алкогольной интоксикации (за исключением, пожалуй, случаев алкогольного делирия) может служить лишь анамнез. Достоверную же информацию из-за опасений каких-либо репрессивных мер у больных и родственников удается обычно получить только в первые дни и даже часы после госпитализации, когда тяжесть состояния и опасения, что недостаточная информированность врачей отрицательно отразится на качестве лечения, вынуждают говорить их правду. Если же анамнез собирается позже, то приходится прибегать к аккуратным косвенным вопросам, вести беседу в полушутливом тоне, играя на самолюбии больного, поскольку на прямой вопрос как правило эти больные отвечают, что пьют, как все или только по праздникам. Структурные и функциональные изменения, развивающиеся в органах и систамах при злоупотреблении алкоголем, определяют особенности клинического течения многих соматических заболеваний. Хорошо известно, что на фоне хронической алкогольной интоксикации пневмонии имеют тенденцию к тяжелому и затяжному течению со склонностью к абсцедированию. Среди причин такой тенденции можно выделить общие, местные и сопутствующие (таблица 3).

Таблица 3.
ВОЗМОЖНЫЕ ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ТЯЖЕЛОМУ ТЕЧЕНИЮ И ДЕСТРУКЦИИ ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЙ, У ЛИЦ, ЗЛОУПОТРЕБЛЯЮЩИХ АЛКОГОЛЕМ

МЕСТНЫЕ	Нарушение синтеза сурфактанта Атрофия мерцательного эпителия Изменение качества бронхиального секрета Нарушение сосудистой проницаемости и микроциркуляции Хронический бронхит, часто с бронхообструкцией Эмфизема легких Пневмосклероз Дыхательная недостаточность Легочная гипертензия
ОБЩИЕ	Витаминная недостаточность Гормональные нарушения Иммунодефицит Изменение метаболизма лекарств Нарушение дезинтоксикационной функции печени
СОПУТСТВУЮЩИЕ	Курение Охлаждение Аспирация

Такие факторы, как курение, охлаждение и аспирация, хотя и встречаются у лиц злоупотребляющих алкоголем достаточно часто, но, повидимому, не играют у них ведущей роли в тяжелом и осложненном течении пневмоний. Представляется, что значительно большую роль играют местные и общие изменения. Так, имеющееся нарушение синтеза сурфактанта служит основой для возникновения микроателектазов со всеми вытекающими последствиями. Атрофия мерцательного эпителия и изменения качества бронхиального секрета нарушают дренажную функцию бронхов с формированием хронического бронхита, часто с бронхообструкцией. Нарушения сосудистой проницаемости и микроциркуляции приводят, с одной стороны, к изменениям газообмена, а с другой - к ухудшению питания самой легочной ткани, что реализуется и ухудшением проникновения антибактериальных препаратов в очаг поражения. Этому же способствуют и имеющиеся у этих больных пневмосклероз и легочная гипертензия. Весь комплекс изменений вместе с эмфиземой легких облегчает у этих больных развитие дыхательной недостаточности. Неблагоприятному течению пневмоний способствует также ряд общих факторов: витаминная недостаточность, возникающая как вследствие нерационального питания, так и в результате непосредственного и опосредованного действия алкоголя; гормональные нарушения, в частности, нарушение обмена стероидов - противовоспалительных глюкокортикоидов, провоспалительных минералокортикоидов, а также половых гормонов; иммунодефицит и нарушенная дезинтоксикационная функция печени. Особое место среди всех этих изменений занимает нарушение метаболизма лекарств.

Таким образом, систематическое злоупотребление алкоголем существенно отягощает течение пневмоний. Так, поданным американских авторов (Richard Saitz et аl., 1997) среди госпитализированных по поводу пневмоний лиц, не имеющих алкогольного анамнеза, проведение интенсивной терапии потребовалось у 12%, а при наличии хронической алкогольной интоксикации - в 18% случаев. Правда, смертность в этих группах не различалась, достигая в обоих случаях 10%, что можно объяснить не столько совершенством интенсивной терапии в США, сколько особенностями формирования групп наблюдения: анализируются только случаи наиболее тяжелого течения пневмоний, поскольку при более легком течении в США больные не госпитализируются. По нашим данным госпитальная летальность при внебольничных пневмониях в целом существенно меньше, составляя 2,89%. Причем у лиц, злоупотребляющих алкоголем она достигает 4,21%. Это вполне закономерно, поскольку на фоне хронической алкогольной интоксикации пневмонии нередко приобретают затяжной характер, до 60% случаев составляют деструктивные пневмонии, а относительно небольшая частота очагово-сливных пневмоний (9%) обусловлена тем, что при таком течении у лиц с алкогольной болезнью очень часто возникает распад. В то же время деструктивные и очагово-сливные пневмонии составляют 85% всех случаев, закончившихся летально.

Несмотря на то, что клиническое течение пневмоний на фоне хронической алкогольной интоксикации имеет существенные неблагоприятные особенности, спектр возбудителей у этих больных, по нашим данным, существенно не отличался от такового у лиц без алкогольного анамнеза. В обоих случаях отмечается трех-четырехкратное преобладание Грам-положительной флоры и практически одинаковая частота выявления ассоциаций Грам-положительных и Грам-отрицательных микроорганизмов, хотя она и оказалась несколько ниже величин, обычно приводимых в литературе.

При оценке клинической эффективности проводившейся антибактериальной терапии мы пользовались следующими критериями. Терапия считалась эффективной при полном исчезновении всех субъективных и объективных клинических признаков заболевания и положительной рентгенологической динамике. Результат терапии считался отрицательным при персистировании или прогрессировании клинической картины в течении 3-5 дней после назначения данного антибактериального средства, при отсутствии и отрицательной динамике рентгенологических данных, при обнаружении новых очагов инфекции в легких или вне их, а также в случае смерти больного. При появлении серьезных нежелательных эффектов препарат отменялся, но на оценку его эффективности развитие побочного действия не влияло.

Таблица 4.
Эффективность антибактериальной терапии пневмоний у лиц злоупотребляющих и не злоупотребляющих алкоголем

Больные с хронической алкогольной интоксикацией	Больные без алкогольного анамнеза
Ампициллин	7,1%	8,2%
Ампициллин + Гентамицин	7,4%	6,9%
Цефалоспорины	32,3%	29,1%
Цефотаксим + Гентамицин	6,7%	9,7%
Фторхинолоны из них: а)пефлоксацин б)ципрофлоксацин	60% 78,6% 46,7%	69,2% 58,8% 87,5%
Амоксоциллин + Клавуланат	66,7%	42,9%

Анализ эффективности различных антибиотиков у лиц без алкогольного анамнеза и у больных, злоупотребляющих алкоголем (таблица 4), не выявил, за одним исключением, достоверных различий между группами. И у тех, и у других минимальная эффективность, не превышавшая 10% случаев их применения, как и следовало ожидать, оказалась у ампициллина, комбинации ампициллина с гентамицином и комбинации цефотаксима с гентамицином. Несколько большую эффективность продемонстрировали другие цефалоспорины, однако положительные результаты лечения были достигнуты менее, чем в 1/3 случаев их применения. Наивысшая эффективность оказалась у фторхинолонов и амоксоциллина с клавулановой кислотой. Причем, наименее гепатотоксичный ципрофлоксацин давал положительный результат у лиц с хронической алкогольной интоксикацией почти в 9 случаях из 10, чему однозначное объяснение нам найти не удалось.

Таким образом, отсутствие принципиальных различий в эффективности различных антибиотиков (за исключением неожиданного результата по ципрофлоксацину) у лиц с наличием и отсутствием алкогольного анамнеза побудило нас к поиску не новых антибактериальных средств, а новых путей их введения, которые позволят значительно увеличить концентрацию антибиотика в воспалительном очаге и тем самым повысить его эффективность.

Одной из возможностей для достижения этой цели может быть введение антибактериального средства в лимфатическую систему (лимфатическая терапия). Широко применяемая в хирургической практике прямая лимфатическая терапия (эндолимфатическая), заключающаяся в введении препаратов в лимфатический сосуд, требует его дренирования хирургическим путем, чем ограничено его распространение в терапевтических отделениях. При непрямой лимфатической (лимфотропной) терапии в жировой клетчатке зоны, близкой к очагу поражения, создается депо препарата с помощью обычной чрезкожной пункции. По лимфатическим сосудам, дренирующим данное клетчаточное пространство, лекарство попадает в лимфатическую систему откуда с ретроградным током лимфы поступает в воспалительный очаг (схема 1), Имеющиеся отдельные литературные данные об эффективности данного метода при лечении осложненных пневмоний позволили нам надеяться, что с его помощью возможно добиться улучшения результатов лечения больных с отягощенным алкогольным анамнезом.

Лимфатическая терапия (ЛТ)
Прямая ЛТ (эндолимфатическая)	Непрямая ЛТ (лимфотропная)
Дренирование лимфатического сосуда	Чрескожное введение препарата в клетчаточные пространства
Ретроградный ток лимфы к воспалительному очагу
Создание высокой концентрации в очаге

Для лечения воспалительных заболеваний легких антибактериальный препарат вводится в ретростернальное пространство с использованием либо верхнего, либо нижнего срединных доступов. Пункция, технически легко выполнимая, производится обычной иглой для внутримышечных инъекций под местной анестезией минимальным количеством лидокаина. Этот метод был нами применен у 10 больных с хронической, алкогольной интоксикацией и осложненным течением пневмонии. Показанием к ретростернальному введению антибиотика считалась неэффективность предшествовавшей терапии. Всем больным ежедневно или через день ретростернально вводилось 80 мг гентамицина. Контролем служили 10 аналогичных больных.

Полученные результаты подтвердили эффективность ретростернального введения антибактериального препарата. У больных, которым проводилась лимфотропная терапия, было достигнуто ускорение динамики клинических и лабораторных данных. Так, у больных 1 группы существенно быстрее купировались признаки интоксикации, раньше исчезли притупление перкуторного звука и ослабление дыхания, имелась тенденция к более раннему исчезновению хрипов, одышки. Поскольку признаки уменьшения интоксикации, в том числе более раннее снижение лейкоцитов и СОЭ, сочетались с тенденцией к более раннему уменьшению кашля и выделения мокроты, то и последнее можно считать благоприятными клиническими симптомами. Все это привело к сокращению койко-дня более, чем на треть (диаграмма 1).

Эффективность примененного метода подтверждается рентгенологическими исследованиями. Если в контрольной группе более, чем у половины больных наблюдались наименее благоприятные исходы - массивный фиброз и осумкованный плеврит, то на фоне лимфотропной терапии у основной части больных получено относительное выздоровление и умеренный пневмосклероз.

1. По структуре возбудителей пневмоний лица, имеющие и не имеющие хроническую алкогольную интоксикацию, не различаются между собой.

2. Эффективность отдельных антибактериальных препаратов в целом мало различается у больных с наличием и отсутствием алкогольного анамнеза, хотя у последних наивысшая эффективность обнаружена у ципрофлоксацина.

3. Склонность к распаду в течении пневмоний у лиц, злоупотребляющих алкоголем, вероятно, обусловлена не особенностями микрофлоры, а изменениями организма, свойственными алкогольной болезни.

4. Повышение эффективности антибактериальной терапии пневмоний у лиц, злоупотребляющих алкоголем, может быть достигнуто с помощью ретростернальной лимфотропной терапии.

Читайте также: