Статьи по лечению кандидоза

Кандидоз (молочница) – это заболевание, при котором кожные покровы, а также слизистые оболочки ротовой полости и половых органов поражаются дрожжеподобным грибком Candida. Его относят к условно-патогенной среде. Это означает, что в небольшом количестве такие микроорганизмы населяют слизистые оболочки и кожу здоровых людей, а их рост сдерживает иммунитет организма. Но при его ослаблении возникает интенсивное размножение грибка, которое приводит к развитию молочницы.

При лечении данного заболевания важно подобрать правильные препараты, исходя из вида грибка Candida (их свыше восьмидесяти). В противном случае существует большой риск получения штамма, устойчивого к лекарствам, что значительно затрудняет дальнейшее лечение.

Наиболее распространенные формы заболевания – оральная (у грудных и новорожденных детей) и вагинальная (у женщин и мужчин различных возрастов). В данной статье речь пойдет о вагинальном кандидозе.

Причины

Факторы, которые могут спровоцировать развитие кандидоза, условно разделяют на три категории:

микроорганизмов:
- повышенное содержание грибков в воздухе в условиях производства;
- температурные условия, по причине которых происходит чрезмерное потоотделение;
- неправильно соблюдаемый гигиенический режим.
Эндогенные факторы – понижение сопротивляемости организма вследствие возникновения:
- авитаминоза;
- заболеваний обмена веществ, таких как ожирение, диспротеинемия, язвенные колиты, сахарный диабет, дисбактериоз;
- болезни Иценко-Кушинга;
- инфекционных хронических процессов;
- вегетодистонии с повышенной потливостью;
- новообразований;
- тиреотоксикоза;
- заболеваний системы крови и др.
Болезнетворные свойства грибов-возбудителей, которые обеспечивают патогенность.

Симптомы

Вагинальный кандидоз чаще всего распространен среди женщин репродуктивного возраста, но может также появляться у девочек, поражая влагалище и наружные половые органы, и даже у мужчин – крайнюю плоть и головку пениса.

Симптомы молочницы у женщин:

дискомфорт во время полового акта;
отек и покраснение слизистых оболочек половых органов;
обильные выделения творожистой консистенции с кислым запахом;
жжение и боль при мочеиспускании;
зуд, усиливающийся до или после менструации, вечером, при несвоевременной гигиене, при переохлаждении.

Симптомы кандидоза у мужчин:

болевые ощущения во время полового акта и мочеиспускания;
зуд, покраснение, боли, образование белого творожистого налета в области головки пениса.

Диагностика

Диагностика вагинального кандидоза проводится следующим образом:

Микроскопия мазка анализа на молочницу: со стенок влагалища специальным тампоном берут соскоб на предметное стекло с целью его дальнейшего изучения под микроскопом. Если имеется инфекция, то в мазке будут присутствовать грибки Candida.
Посев – выращивание культуры грибка из соскоба мазка для анализа на молочницу. Кандидоз диагностируется только в том случае, когда колонии грибков вырастают до 10 000 КОЕ/мл, поскольку у большинства женщин они всегда присутствуют во влагалище.
Определение вида грибков Candida и их чувствительность к медицинским препаратам.

Лечение

При легком течении кандидоза у женщин применяется местное лечение с использованием вагинальных свечей или таблеток, а также противогрибковых кремов:

Клотримазол (антифунгол, канизон, кандибене);
Нистатин;
Миконазол (Клион-Д);
Натамицин и др.

Кремы и свечи излечивают от молочницы за неделю, современные препараты – за один-два дня. Для полной гарантии выздоровления курс лечения повторяют дважды. В некоторых случаях назначается однократный прием флуконазола (Микомакс, Дифлюкан, Форкан, Флюкостат и пр.) дозировкой 150 мг внутрь.

При рецидивах инфекции лечение кандидоза направлено на снятие симптомов заболевания и на последующую профилактику. При этом помимо местного лечения, назначают препараты для приема внутрь, которые подбираются индивидуально для конкретного вида грибка Candida. Это вагинальные таблетки и свечи с клотримазолом, а также прием флуканозола по 100 мг внутрь – один раз в неделю на протяжении нескольких месяцев. Необходимо также регулярно обследоваться у врача.

Для поддержания иммунитета рекомендуется повысить употребление бифидобактерий и ограничить раздражающую пищу. Во время лечения следует воздержаться от половых контактов.

В большинстве случаев для лечения молочницы мужчинам достаточно использования местных противогрибковых средств. Врачом назначаются кремы или мази с содержанием клотримазола два раза в день в течение недели. Дополнительно могут быть использованы препараты общего действия, если лечение малоэффективно. Половые контакты на время лечения должны быть исключены.

Следует заметить, что при своевременном лечении кандидоз не способен нанести серьезный вред здоровью. Но длительное течение заболевания может привести к поражению почек, мочеиспускательного канала и мочевого пузыря, а также к бесплодию. В особо запущенных формах кандидоз оказывает поражающее воздействие на репродуктивные органы, что приводит к мужскому бесплодию.

Профилактика

Профилактические меры, позволяющие избежать появления молочницы, включают в себя:

ограничение близких контактов с носителями кандидоза;
тщательное соблюдение гигиенических норм;
контроль при лечении антибиотиками (прием пробиотиков при необходимости);
ношение хлопчатобумажного нижнего белья;
ограничение половых контактов со случайными людьми;
своевременное лечение болезней мочеполовой системы.

Н.В. БЕЛОБОРОДОВА, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник академической группы академика РАМН Ю.Ф. Исакова.
При участии Ж.И. АРХИПОВОЙ, кандидата медицинских наук, НИИ детской гематологии. Серьезные экологических изменения, происходящие на планете в последние десятилетия, не могли не сказаться на состоянии микроэкологии и иммунореактивности современного человека.

В этом - одна из глобальных причин роста грибковых заболеваний, которыми сегодня, по данным Всемирной организации здравоохранения, страдает каждый пятый житель планеты. Чаще проявлениями грибковых заболеваний являются различные локальные поражения кожи, ногтей, слизистых оболочек полости рта, кишечника, уретры и влагалища, однако при серьезных нарушениях иммунореактивности организма может наступить генерализация процесса, и тогда грибковые заболевания приобретают жизнеугрожающий характер.

На фоне достижений современной медицины, увеличения продолжительности жизни наиболее ослабленных больных (глубоконедоношенные дети, пациенты с опухолями и иммунодефицитами) в лечебных учреждениях наблюдается широкое распространение инвазивных микозов, которые составляют до 12% в этиологической структуре внутрибольничных инфекций и до 40% в структуре инфекционной летальности. Ученые из Центра контроля заболеваемости (Атланта, США) называют кандидоз внутрибольничной эпидемией последнего десятилетия, так как заболеваемость им иммунокомпрометированных больных возросла в 11 раз.

Колонизация слизистых грибами Candida у практически здоровых людей колеблется от 15 до 40% и может возрасти до 80% на фоне какой-либо патологии в условиях длительной госпитализации, но инвазивный микоз у них не развивается благодаря большому количеству защитных механизмов против грибковой инфекции. Защитные механизмы, не связанные с иммунной системой, включают барьеры в виде кожи и слизистых, а также конкурентные взаимодействия с нормальными бактериями, которые обеспечивают защиту от кандидоза и других микозов посредством соревнования за пищу и, возможно, посредством локальной продукции веществ с антифунгальной активностью. Само по себе разрушение барьеров химической травмой, ожогом или операцией, как и нарушение нормального биоценоза кишечника после длительного применения антибиотиков широкого спектра действия, крайне редко приводит к развитию системного микоза, но вызывает предпосылки для этого в виде локального избыточного накопления грибов в тех местах, где действие физиологических барьеров нарушено.

Общеизвестными факторами риска возникновения грибковой инфекции являются длительная антибиотикотерапия и снижение защитных сил организма. В нормальном организме нейтрофилы, макрофаги и эозинофилы фагоцитируют и убивают бластоспоры кандид, а альвеолярные макрофаги и нейтрофилы способны блокировать прорастание спор аспергилл. Нейтрофилы и моноциты уничтожают также псевдогифы Candida и гифы Aspergillus. Поэтому первыми кандидатами на развитие диссеминированного кандидоза и аспергиллеза являются больные с количественными и функциональными дефектами нейтрофилов, особенно в условиях депрессии Т-клеточного звена иммунной сиcтемы. К специфическим условиям относится лекарственная нейтропения на фоне лечения цитостатиками, особенно глубокая ( 3 ) или длительная (>14 дней нейтрофилы 3 ). Глубоким дефектом Т-клеточной системы объясняется предрасположенность к развитию микозов при СПИДе.

У пациентов с онкогематологическими заболеваниями к появлению специфических факторов риска инвазивного микоза приводит терапия. На современном этапе она обязательно включает мощные цитостатики, глюкокортикоиды и антибиотики широкого спектра действия. Помимо возникновения нейтропении цитостатики приводят к разрушению кожных и слизистых барьеров, глюкокортикоиды угнетают Т-лимфоциты и макрофаги, антибиотики нарушают биоценоз кишечника. Неудивительно, что в онкогематологических стационарах инвазивные микозы становятся все возрастающей проблемой.

Барьер №1 - конкурентное взаимодействие грибов с бактериями нормальной микрофлоры хозяина

Барьер №2 - целостность кожи и слизистых

Барьер №3 - фагоцитоз и иммунологические реакции

Основные факторы, способствующие разрушению барьеров

№1 - неадекватная (избыточная) антибиотикотерапия

№2 - повреждение эпителия (механическое, токсическое, воспалительное), замедление регенерации, авитаминоз

№3 - снижение иммунореактивности под влиянием цитостатиков, стероидных гормонов

Еще в 80-е годы грибковые инфекции возникали в основном на фоне длительной госпитализации, продолжительной антибиотикотерапии и повторных курсов химиотерапии. Средняя продолжительность периода от момента установления диагноза онкогематологического заболевания до развития грибкового осложнения составляла 19 месяцев. В настоящее время все чаще грибковые инфекции стали наблюдаться на ранних этапах лечения цитостатиками. Это связано как с агрессивностью режимов полихимиотерапии, так и с широким применением современных супермощных антибиотиков.

Важно отметить, что инвазивные грибковые поражения могут развиваться не только у больных при явнымх дефектах иммунореактивности, но и у пациентов с любыми хирургическими заболеваниями в случае осложненного течения послеоперационного периода, реанимационных мероприятий, интенсивной терапии, длительной искусственной вентиляции легких. Мы наблюдали таких пациентов после тяжелых комбинированных травм, после повторных операций по поводу абдоминального сепсиса, после кардиохирургических, нейрохирургических операций и др. В этих случаях предрасполагающим моментом является совокупность факторов, снижающих барьерную функцию слизистых оболочек (стресс, нарушения гемодинамики, гипоксия, длительная невозможность энтерального питания и др.) в сочетании с массивной комбинированной антибиотикотерапией, к сожалению, необходимой у больных высокого риска по жизненным показаниям. Забегая вперед, следует отметить, что даже при выделении грибов из крови или очагов инфекции при проведении целенаправленной противогрибковой терапии у таких пациентов не представляется возможным отказаться от одновременного введения антибиотиков в связи с высокой опасностью септического шока.

Самым частым видом микоза является кандидоз. В списке возбудителей кандидоза лидирующее место занимает Candida albicans. Этим видом грибов вызывается более 80% кандидозов. Однако инфекция может быть вызвана и другими видами: С. tropicalis, С. parapsilosis, С. krusei, С. lusitaniae, Torulopsis glabrata.

Кандидоз в зависимости от степени поражения может быть классифицирован как поверхностный и глубокий. Поверхностный кандидоз включает кожный, орофарингеальный, мочеполовой и характеризуется поражением соответствующих слизистых. Наиболее опасен глубокий кандидоз, составляющий основной спектр кандидозных инфекций у иммунокомпрометированных больных, который может быть классифицирован как фунгемия, диссеминированный кандидоз и кандидоз отдельных органов.

Инвазивное кандидозное поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Считается общепризнанным, что ЖКТ является основным эндогенным резервуаром Candida, откуда происходит проникновение грибов в кровь (феномен транслокации) и последующее распространение инфекции по организму. Однако у больного с агранулоцитозом локальное поражение ЖКТ грибами рода Candida не ограничивается хорошо описанной в литературе ролью "ворот" для диссеминации, а само по себе может вызвать жизнеугрожающие состояния: прогрессирование поражения быстро приводит к множественной инфильтрации или некрозам всей толщи стенки пищеварительного канала, вызывая такие тяжелые осложнения, как кишечная непроходимость, перитонит, желудочно-кишечное кровотечение, вплоть до летального исхода.

Поражение легких. Грибы рода Candida часто высеваются из респираторных секретов, однако клиническое значение таких высевов в большинстве случаев невелико, так как колонизация ротовой полости и верхних дыхательных путей приводит к контаминации мокроты. Более того, легочная инфекция грибами Candida обычно возникает в результате гематогенного распространения, и мокрота у таких больных не отделяется вовсе. Симптомы кандидозной пневмонии схожи с клиническими проявлениями бактериальной пневмонии, но носят более непостоянный характер. Обращает на себя внимание несоответствие выраженных нарушений дыхания скудным аускультативным и рентгенологическим признакам. Рентгенологические нарушения могут ограничиваться изменениями корня и усилением сосудистого рисунка, почти в половине случаев наблюдается рентгенонегативная кандидозная пневмония. В финале заболевания может развиться диссеминация по обоим легочным полям. Рентгенологически этот процесс характеризуется появлением множественных "мигрирующих" облаковидных теней. Сегодня для диагностики поражения легких у иммунокомпрометированных больных наиболее широко используется бронхоальвеолярный лаваж с последующим микробиологическим исследованием.

Поражение кожи встречается в 5-10% случаев острого диссеминированного кандидоза. Классически оно имеет вид плотных, приподнимающихся над поверхностью узлов 0,5-1 см в диаметре, розово-красного цвета, не исчезающих при надавливании. Однако у большинства больных изменения на коже представляют собой просто папулезную или пятнисто-папулезную сыпь, часто неотличимую от медикаментозной.

Изменения на коже и инфильтраты мягких тканей часто становятся информативным материалом для идентификации возбудителя, так как поверхностное расположение делает их удобными для биопсии. Сочетание посева с гистологическим исследованием значительно увеличивает этот показатель. Следует иметь в виду, что поражения кожи при кандидозе затрагивают дерму, в то время как поверхностный слой эпидермиса остается интактным, поэтому клиницист должен быть очень внимателен при заборе материала. При гистологическом исследовании обычно находят псевдомицелий грибов, фибрин и небольшие геморрагии в сочетании с отеком стенки сосудов и периваскулярной ткани.

Поражение ЦНС. Кандидозный менингит встречается относительно редко, наиболее характерен для новорожденных и недоношенных детей, а также как вторичное осложнение при шунтирующих нейрохирургических вмешательствах. В случае развития у имунокомпрометированных больных имеет исключительно агрессивное течение. Поражение оболочек головного мозга характеризуется достаточно ярко выраженными общемозговыми и менингеальными симптомами, а также нейтрофильным или лимфоцитарным плеоцитозом в ликворе - в зависимости от степени нейтропении. Candida имеет низкую высеваемость из ликвора, при морфологическом исследовании ликвора друзы гриба или псевдомицелий обнаружить, как правило, не удается, клинические симптомы (лихорадка, головная боль) не специфичны, поэтому грибковая природа менингита у больных с нейтропенией редко распознается при жизни. Внутримозговые абсцессы, связанные с Candida, могут вызывать очаговую неврологическую симптоматику, соответствующую их локализации.

Поражение сердца. Клиника кандидозного эндокардита не отличается от клиники бактериального, сопровождается длительной лихорадкой и формированием вегетаций на клапанах сердца. Особенностью этой локализации является частое сочетание с фунгемией: хотя бы однократный высев Candida из крови имеют до 80% больных кандидозным эндокардитом. На фоне иммунодефицита могут развиваться грибковые микроабсцессы в миокарде, что иногда проявляется аритмиями. Возможна закупорка грибковыми тромбоэмболами кардиальных артерий с развитием ишемии и сердечной недостаточности.

Хронический диссеминированный кандидоз (ХДК). Наиболее важный маркер ХДК - поражение печени и селезенки. Именно микроабсцессы в этих органах определяют хронический характер течения болезни. Термины "ХДК" и "гепатолиенальный кандидоз" в литературе являются синонимами. Клинически ХДК проявляется увеличением печени и селезенки на фоне длительной лихорадки. Иногда заболевание сопровождается желтухой или болями в правом подреберье. В крови отмечаются высокий лейкоцитоз и выраженная гипербилирубинемия (в основном за счет прямой фракции) в среднем у половины больных. Уровень трансаминаз повышается непостоянно и не более, чем в 3 раза. Наблюдения позволяют сказать, что в целом у большинства больных поражение печени грибами выглядит как холестатический гепатит. Такая особенность приводит к тому, что ХДК часто ошибочно принимается за токсическое поражение цитостатиками, особенно при отсутствии характерных изменений на УЗИ. Кандидозные микроабсцессы в паренхиматозных органах выглядят при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии как гипоэхогенные очаги, поэтому многие клиницисты считают обнаружение этих характерных изменений диагностическим критерием, подтверждающим инвазивную грибковую инфекцию.

Кандидемия. Многие авторы утверждают, что Candida spp., высеянная из крови, редко является контаминантом и должна быть принята во внимание как патоген практически во всех случаях. Фунгемия обнаруживается примерно в 30% случаев диссеминированного кандидоза и имеет важное диагностическое значение, так как служит основным прижизненным доказательством инвазивного кандидоза. Повторная (стойкая) кандидемия может быть результатом инфицирования центрального венозного катетера или проявлением деструктивного поражения глубоких тканей.

С момента возникновения проблемы грибковых инфекций в 60-70-е гг. огромные усилия медиков всего мира были направлены на разработку методов диагностики этих опасных осложнений, так как ранняя диагностика остается основным критическим моментом, определяющим успех в ведении больного с инвазивной инфекцией. Однако до настоящего времени от 20 до 75% случаев инвазивных микозов диагностируется лишь на аутопсии.

Кроме классических микробиологических методов серьезным подспорьем в лабораторной диагностике сегодня является определение маркеров кандидоза - Д-арабинитола и маннозы - методом газовой хроматографии. Даже при трудной локализации очага, недоступного для биопсии и посева, обнаружение высокого уровня маркеров в крови или спинномозговой жидкости позволяет подтвердить диагноз кандидоза, кроме того, в динамике объективно оценить эффект противогрибковой терапии.

Профилактика и лечение. Широко распространено мнение о необходимости одновременно с антибиотиками принимать нистатин, что гарантирует от грибковых осложнений. Действительно, нистатин препятствует массивному размножению кандид на слизистых ЖКТ. Однако крайне важно учитывать, что этот препарат не всасывается при приеме внутрь, то есть не способен воздействовать на клетки грибов, находящиеся вне просвета кишечника. Поистине революционным событием в этиотропной терапии кандидоза следует считать появление препарата флуконазола, наиболее известного под торговым названием дифлюкан. Хорошая биодоступность препарата обеспечивает высокую эффективность практически при любой локализации процесса - от распространенных кожных поражений до менингита. Почти всегда рекомендуется прием препарата внутрь за исключением редких случаев крайне тяжелого состояния больного, когда препарат вводят внутривенно. Благодаря отсутствию токсичности и низкой частоте побочных реакций флуконазол применяется даже у недоношенных детей. Очень важно правильно соблюдать режимы дозирования (см. табл.).

Пациенты	Показания и дозы флуконазола
Новорожденные и дети раннего возраста	кандидоз кожи и слизистых 5-6 мг/кг 1 раз в день 5 дней	грибковый сепсис 10 мг/кг 1 раз в день 10-14 дней	грибковый менингит 15 мг/кг 1 раз в день 10-14 дней
Взрослые	кандидоз кожи и слизистых 50 мг 1 раз в день 5 дней	вагинальный кандидоз 150 мг однократно (!)	кандидемия, диссеминированный кандидоз 200-400 мг 1 раз в день 2-4 недели

Когда терапия флуконазолом не дает эффекта, следует думать о кандидозе, вызванном природно резистентными видами кандид, например C.krusei. В этих случаях рекомендуется противогрибковая терапия эффективным, но потенциально токсичным препаратом амфотерицин В (относительно менее высокой токсичностью характеризуется препарат с торговым названием фунгизон). Лечение проводится только в стационаре под тщательным лабораторным контролем. Дозы амфотерицина В из-за опасности нефротоксических реакций не должны превышать 0,5-1 мг/кг в сутки внутривенно один раз в день или через день. При наличии микроабсцессов в печени, головном мозге и других органах наиболее эффективными являются липосомальные формы амфотерицина В (амфоцил и др.), которые, однако, малодоступны из-за высокой стоимости.

Таким образом, в настоящее время актуальность своевременной диагностики и раннего лечения кандидоза чрезвычайно высока.

Рубрика: 6. Клиническая медицина

Дата публикации: 07.12.2016

Статья просмотрена: 1132 раза

В статье рассмотрена проблема часто встречающейся патологии у женщин репродуктивного возраста, – хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза. Также оценивается эффективность его лечения комбинированной терапией, преимущественно иммуномодуляторами.

Ключевые слова: интерферон альфа-2, вульвовагинальный кандидоз, рецидив, иммуномодуляторы, зуд

Внастоящее время частота гнойно–воспалительных заболеваний в акушерстве не имеет явной тенденции к снижению. Эпизоды вагинального кандидоза один или несколько раз в жизни переносят многие женщины (называют 75 % женщин, достигших детородного возраста). Значительное увеличение случаев заболевания кандидозным вульвовагинитом обусловлено действием предрасполагающих факторов. Например, при назначении антибиотиков широкого спектра действия необходимо учитывать, что они подавляют не только патогенные бактерии, но и находящиеся во влагалище лактобациллы, которые, подавляя прикрепление Candida к клеткам эпителия и их размножение, являются физиологическими антагонистами дрожжеподобных грибов. В результате сдвига рН влагалищного содержимого в щелочную среду нарушается процесс самоочищения влагалища. Candida также способны использовать антибиотики в качестве источников питания. Таким образом, для активного размножения Candida в половых органах женщины создаются благоприятные условия. [4, 5.]

Патогенез кандидозного вульвовагинита сложен и пока изучен недостаточно. Учитывая тот факт, что выделенные у больных кандидозным вульвовагинитом и у носителей штаммы С. albicans существенно не различаются по ряду биохимических характеристик, можно сделать вывод о ведущей роли состояния макроорганизма в развитии кандидозного вульвовагинита, а не свойств возбудителя. Триггером развития заболевания является снижение резистентности организма хозяина, а не изменение свойств грибов.

Не угрожая жизни, не приводя к тяжелым для здоровья последствиям или утрате трудоспособности, вульвовагинальный кандидоз существенно снижает качество жизни женщины, нередко осложняет беременность. Во многих странах мира, в том числе и в Казахстане, отмечен рост вагинальных инфекций, которые прочно занимают ведущее место среди акушерско–гинекологических болезней. За последние годы его частота возросла в 2 раза и составляет, от 20 до 40–45 % среди инфекционной патологии нижнего отдела половой системы. [1, 2, 4]

Терапия хронического рецидивирующего вагинального кандидоза является сложной клинической проблемой. Она состоит из устранения или снижения выраженности факторов риска и фоновых генитальных и экстрагенитальных заболеваний, лечения рецидивов, а также поддерживающей антимикотической терапии с целью профилактики рецидивов заболевания в дальнейшем. Но даже при назначении системных антимикотиков (препаратов из группы азолов) отдаленные результаты остаются неудовлетворительными. [5.]

Цель исследования:

Выявить частоту хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза среди женщин, страдающих длительными патологическими выделениями воспалительного характера из влагалища.
Оценить клиническую картину хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза.
Исследовать видовой состав возбудителей хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза.
Обосновать целесообразность и эффективность применения лечебной схемы с включением иммуномодуляторов на основании результатов изучения микробиоценоза влагалища, а также оценки общего и местного вагинального иммунного статуса.
Провести ретроспективный анализ результатов лечения хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза, определить эффективность разработанной системы лечебно-профилактических мероприятий по профилактике рецидивирования данного заболевания.
На основании полученных результатов дать практические рекомендации по усовершенствованию системы лечения и профилактики рецидивов хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза.

Материалы иметоды исследования: Исслодование проводилось в городе Караганда на базе Областного Медицинского Центра. Для исследования были взяты 80 женщин в возрасте от 20 до 35 летс хроническими заболеваниями урогенитального тракта. Пациентки были разделены на две группы: в I группе (основной) – 40 человек, во II группе (контрольной) – 40 человек. Наблюдения проводили в течение 2 месяцев от первого посещения. Подтверждение диагноза было проведено микроскопическим (наличие спор и псевдомицелия во влагалищном мазке) и культуральным (по наличию характерных морфологических свойств C. Albicans при посеве на среду Сабуро, 10 5 и более КОЕ) методами.В дальнейшем проведено исследование на наличие C. Albicans с помощью ПЦР. С целью выяснения клинической картины заболевания собран анамнез на наличие симптомов вульвовагинального кандидоза. Положительные результаты на C. Albicans(ПЦР) были выявлены у 20 женщин.

Представлена таблица возбудителей, найденных вмазках удвух групп женщин

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) занимает 2-е место среди всех инфекций влагалища и является одной из наиболее распространенных причин обращения женщин к гинекологу. Отмечается рост резистентности C. albicans и non-albicans к большинству имеющихся в арсенале практикующих врачей препаратов, что требует поиска новых эффективных средств терапии. Поэтому практически у каждой десятой женщины с острым ВВК может возникать хронизация процесса. В статье дан обзор литературы об урогенитальном кандидозе, методах его диагностики и принципах лечения. Предоставлена информация об антимикотическом препарате сертаконазоле (Залаин), опыте его применения в акушерстве и гинекологии в случаях острого и рецидивирующего процесса, а также дана сравнительная характеристика применения его и другого антимикотика в гинекологической практике. На примере имеющихся данных научных исследований известными российскими учеными показаны высокая эффективность препарата сертаконазол в лечении острых и хронических форм ВВК, комплаентность принимавших препарат пациенток, а также отсутствие у него способности ингибировать жизнедеятельность молочнокислых бактерий, что позволяет избежать нарушения функции вагинальной микробиоты и существенно снизить риск новых обострений.

Ключевые слова: вульвовагинальный кандидоз, частота встречаемости кандидоза, методы диагностики и лечения, беременность и кандидоз, сертаконазол.

Для цитирования: Зароченцева Н.В., Белая Ю.М. Проблема урогенитального кандидоза у женщин в современном мире // РМЖ. 2016. № 15. С. 976–981.

Для цитирования: Зароченцева Н.В., Белая Ю.М. Проблема урогенитального кандидоза у женщин в современном мире. РМЖ. Мать и дитя. 2016;15:976-981.

The problem of urogenital candidiasis in women in modern world
Zarochentseva N.V., Belaya Y.M.

Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Moscow

Vulvovaginal candidiasis takes the second place among all vaginal infections and is one of the most common reasons for the visit to gynecologist. Growth of C. albicans and non-albicans resistance to the majority of available drugs conditions the necessity of new efficient medicines search. Therefore, almost one out of ten women with the first episode of acute vulvovaginal candidiasis is at risk of process chronization.
The article reviews contemporary literature on urogenital candidiasis, diagnostic methods and treatment principles. Information about antifungal drug sertaconazole (Zalain), experience about its clinical usage in obstetrics and gynecology in cases of acute and recurrent process are presented. Comparative analysis with other antimycotics used in gynecological practice is given. On the basis of available Russian scientific trials, high efficacy and compliance for sertaconazole in treatment of acute and chronic vulvovaginal candidiasis are proven, as well as the absence of lactic acid bacteria inhibition, thus avoiding vaginal microbiota dysfunction and significantly reducing the risk of new exacerbations.

Key words: vulvovaginal candidiasis, candidiasis prevalence, diagnosis and treatment methods, pregnancy and candidiasis, sertaconazole.

For citation: Zarochentseva N.V., Belaya Y.M. The problem of urogenital candidiasis in women in modern world // RMJ. 2016. № 15. P. 976–981.

Статья посвящена проблеме урогенитального кандидоза у женщин

Урогенитальный кандидоз (УГК) – воспалительное заболевание мочеполового тракта, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida (шифр по Международной классификации болезней МКБ-10 В37) [1]. Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) занимает 2-е место среди всех инфекций влагалища и является одной из наиболее распространенных причин обращения женщин к гинекологу. В США и Европе ежегодно регистрируются 13 млн случаев этого заболевания [2, 3].

Классификация кандидозов [1]:
– кандидоз вульвы и вагины;
– кандидоз других урогенитальных локализаций: кандидозный баланит;
– кандидоз неуточненный.
Традиционная клиническая классификация ВВК, принятая в отечественной литературе, включает в себя острую и хроническую форму ВВК в соответствии с характером течения заболевания.
Рядом экспертов предлагается иная клиническая классификация [1]:
− неосложненный (спорадический) урогенитальный кандидоз: как правило, вызывается C. albicans; является впервые выявленным или развивающимся спорадически (менее 4 раз в год); сопровождается умеренными проявлениями вульвовагинита; наблюдается у женщин, не имеющих факторов риска развития заболевания, сопровождающихся подавлением реактивности организма (СД, прием цитостатических, глюкокортикостероидных препаратов и др.);
− осложненный урогенитальный кандидоз: как правило, вызывается Candida non-albicans; является рецидивирующим (развивается 4 и более раз в год); сопровождается выраженными объективными симптомами вульвовагинита (яркая островоспалительная эритема, отек, изъязвления, трещины слизистых оболочек и кожи перианальной области); наблюдается у женщин, имеющих факторы риска развития заболевания, сопровождающиеся подавлением реактивности организма.
При анализе анамнестических данных необходимо учитывать, что изменения вагинального биоценоза могут быть связаны с воздействием различных факторов. К эндогенным предрасполагающим факторам относят эндокринные заболевания (СД, ожирение, патология щитовидной железы и др.), фоновые гинекологические заболевания, нарушения местной реактивности. К экзогенным предрасполагающим факторам относят прежде всего прием антибактериальных, глюкокортикостероидных, цитостатических препаратов, иммунодепрессантов, лучевой терапии. Также экзогенными факторами риска развития заболевания являются ношение тесной одежды, белья из синтетических тканей, применение гигиенических прокладок, длительное использование внутриматочных средств, влагалищных диафрагм, спринцевания, спермицидов. Вопрос о причинах формирования рецидивирующего УГК не решен окончательно, т. к. рецидивирующие формы встречаются и у женщин, не имеющих вышеперечисленных факторов риска. Ведущее значение придают локальным иммунным нарушениям, обусловленным врожденными качествами эпителиоцитов влагалища.

Диагностика [1]
Верификация диагноза УГК базируется на результатах лабораторных исследований:
− микроскопического исследования нативных препаратов, препаратов с добавлением 10% раствора гидроксида калия (КОН) и препаратов, окрашенных по Граму (преобладание вегетирующих форм грибов Candida – псевдомицелия и почкующихся дрожжевых клеток). Чувствительность микроскопического исследования составляет 65–85%, специфичность (при наличии клинических проявлений) – 100%;
− культурального исследования, которое показано при отрицательном результате микроскопического исследования на фоне клинических проявлений заболевания. Культуральное исследование также может применяться при рецидивирующем течении УГК для видовой идентификации возбудителя (С. albicans или non-albicans) с целью определения тактики лечения. В случаях неудачи проведенной терапии культуральное исследование может использоваться с целью определения чувствительности выделенных грибов Candida spp. к антимикотическим препаратам;
− для видовой идентификации грибов рода Candida могут применяться молекулярно-биологические методы, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК возбудителя (с использованием тест-систем, разрешенных в Российской Федерации). Необходимость видовой идентификации возбудителя в практическом отношении обусловлена устойчивостью некоторых видов Саndidа к антимикотическим препаратам.

Лечение
Цели лечения:
− клиническое выздоровление;
− нормализация лабораторных показателей: отсутствие элементов грибов и повышенного количества лейкоцитов при микроскопическом исследовании, отсутствие роста или значительное снижение концентрации грибов при культуральном исследовании отделяемого мочеполового тракта;
− предотвращение развития осложнений, связанных с беременностью, послеродовым периодом и выполнением инвазивных гинекологических процедур.
Требования к результатам лечения:
– клиническое выздоровление;
– нормализация микроскопической картины и показателей культурального исследования (отсутствие роста культуры грибов на питательной среде или снижение концентрации по сравнению с исходно высокой).
Улучшению терапии ВВК способствуют сексуальное воздержание, объяснение врачом природы инфекции и способов лечения, понимание пациенткой, что исчезновению симптомов заболевания должна сопутствовать микробиологическая санация [9].
Для лечения ВВК в настоящее время используют следующие основные антимикотические препараты:
– полиенового ряда: натамицин, нистатин, леворин, амфотерицин В;
– имидазолового ряда: клотримазол, кетоконазол, омоконазол, миконазол, бифоназол и имидазол+бензотиофен (сертаконазол);
– триазолового ряда: флуконазол, итраконазол;
– прочие: гризеофульвин, флуцитозин, хлорнитрофенол, деквалиния хлорид, препараты йода и др.
Различают следующие пути введения противогрибковых средств:
– системный (пероральный, внутривенный и др.);
– местный (вагинальные суппозитории, таблетки и глобули, кремы, растворы) [10].
Также выделяют различные схемы лечения в случае осложненного и неосложненного кандидоза. В соответствии с этим используют либо однократный курс лечения, либо проводят несколько циклов терапии в год с целью предотвратить рецидив заболевания.
Неэффективность лечения кандидоза и рост доли часто рецидивирующих форм заболевания диктуют необходимость отказа от привычных клинических решений и рутинных схем и направляют внимание специалистов на новые средства. Действенный антимикотик должен обладать высокой активностью, справляться со всеми видами грибов Candida (как albicans, так и non-albicans) не только при остром, но и при рецидивирующем процессе.
При хронических формах заболевания показано присоединение к лечению системных антимикотических препаратов. При назначении последних следует учитывать некоторые особенности их воздействия. Фактически для организма человека все антифунгальные препараты из групп азолов, аллиламинов, морфолинов и некоторых других можно отнести к ксенобиотикам (от греч. xenоs – чужой), которые, оказавшись in vivo, взаимодействуют с белками-ферментами, подвергающими ксенобиотики детоксикации или биотрансформации. От этого зависит скорость их выведения из макроорганизма, поскольку в результате 1–й фазы биотрансформации (окисление, восстановление или гидролиз) молекула ксенобиотика приобретает полярные группы, а в результате 2-й фазы (конъюгации) модифицированный ксенобиотик ассоциируется с эндогенными гидрофильными молекулами, и образуются глюкурониды, эфирсульфаты, ацетильные производные и др., выводимые из организма [11, 12]. Часто в терапии ВВК применяется флуконазол – препарат из группы азолов, являющийся синтетическим производным бистриазола. Как и другие препараты группы азолов, флуконазол угнетает образование эргостерола, основного компонента мембраны грибов, действуя на фермент 14--деметилазу, входящий в систему цитохрома Р450. Нарушение биосинтеза мембраны обусловливает фунгистатический эффект препарата, а в более высоких концентрациях повреждения мембраны в ходе перекисного окисления и других процессов приводят к гибели клетки гриба. Среди грибов рода Candida наиболее чувствительными к флуконазолу являются C. albicans, чувствительны к флуконазолу C. tropicalis, C. parapsilosis, штаммы C. krusei, в меньшей степени – C. glabrata. При неосложненном ВВК назначают 150 мг однократно, при других формах заболевания – по 150 мг 1 р./нед. в течение 2–5 нед. Важно помнить, что при длительном применении препарата возможны нарушения функции печени и почек, тошнота, рвота, лейкопения, тромбоцитопения, аллергические кожные реакции, алопеция. Системные антимикотики не рекомендуется применять при беременности и лактации.
Одним из эффективных представителей новых антимикотических препаратов является сертаконазол (Залаин). Европейские исследователи разработали вещество, содержащее 2 синергичных класса в 1 молекуле: 1-(2-арил-2-замещенную-этил) азоловую группу и бензотиофеновую группу. В основе действия сертаконазола лежит двойной механизм действия в отношении любых возбудителей ВВК; препарат обладает фунгицидным и фунгистатическим действием в низких терапевтических дозах, приводя к разрыву плазматической мембраны грибковой клетки и ее гибели [13–16].

Фунгицидный эффект
Фунгицидная активность сертаконазола связана с его прямым влиянием на плазматическую мембрану грибов. Это показано экспериментально с помощью измерения внеклеточной концентрации АТФ (или К+), возрастание которой (параллельно с уменьшением внутриклеточной концентрации АТФ) совпадает с быстрым снижением числа жизнеспособных грибов.
В течение метаболических процессов в грибах, особенно в процессе усвоения пищи, органические вещества распадаются на более мелкие фрагменты с помощью гидролитических реакций, катализируемых ферментами, которые грибы синтезируют и секретируют в окружающую среду (экзоферменты). Белки окружающей ткани хозяина расщепляются протеазами с образованием пептидов и свободных аминокислот, которые затем поглощаются микроорганизмом. Среди этих аминокислот имеется триптофан – аминокислота с ароматической структурой.
Транспорт или баланс аминокислот играет важную роль в изменениях морфологии клетки гриба (специфичен для перехода дрожжи – мицелий). Эти изменения также важны для успешного существования гриба в организме хозяина [17, 18].
Конкурентный антагонизм с триптофаном, о котором сообщалось при исследованиях на различных ферментах, показывает, что бензо-()тиофеновая группировка в молекуле сертаконазола сходна по структуре и имитирует индольное кольцо триптофана (рис. 1).

Читайте также: