Стандарты лечения микозов ногтей

EuroFemme - вторая в России клиника, принявшая на вооружение программу Национальной Академии Микологии по борьбе с наиболее распространенными грибковыми заболеваниями человека.

Основная цель программы - полное излечение массовых заразных грибковых заболеваний у населения России. К таким заболеваниям относится онихомикоз. Программа предусматривает:

Совершенствование диагностики онихомикозов с помощью новых высокоточных тестов.
Более эффективное лечение заболевания за счет усовершенствованной клинической оценки и внедрения прогрессивных протоколов терапии.
Массовая профилактика, обеспечивающая раннюю и своевременную обращаемость пациентов за медицинской помощью.

Как эта программа реализована в нашей клинике?

В диагностике онихомикозов мы используем полностью методы, недоступные в большинстве дерматологических учреждений России:

Все анализы "на грибок ногтей" собирает только врач-эксперт, а в лаборатории их изучает не просто врач-лаборант, а профессор-микробиолог (с 2013 г.)

Точная диагностика исключает выбор неверного противогрибкового препарата, предупреждает устойчивость к нему грибков-возбудителей.

Вид исследования	Цена
ПЦР исследование на грибок (дерматофиты, 2 вида)	1 000 руб.
Расширенная микроскопия (кожа, волосы, ногти)	2 100 руб.
Расширенное ПЦР исследование на грибок (6 видов)	1 300 руб.
Цены на 2.04.2020

Эффективность диагностики позволяет начать лечение максимально быстро, без необходимости повторного или многократного обследования. Кроме того, новые методы диагностики позволяют подтверждать эффективность лечения, в среднем, на 2 месяца раньше, чем традиционно. Это означает, что Вы сможете вылечиться гораздо быстрее, и сэкономите время без частых визитов в клинику.

К нам также часто обращаются по поводу негрибковых заболеваний ногтей, которые много лет расценивались как грибок, и назначались противогрибковые препараты, без успеха. Внешне эти болезни зачастую нельзя отличить от классического "грибка ногтей", а старые и обычные методы лаб. диагностики давали ошибку. Теперь мы можем давать окончательный ответ и в таких спорных случаях.

Наша схема лечения онихомикозов включает:

Оценку клинических особенностей онихомикоза с расчетом тяжести поражения ногтей и особенностей их роста
Назначение противогрибковых препаратов, точно действующих на тот вид грибка, который вызывает именно Ваш случай заболевания. > Список препаратов в нашей аптеке.-->
Обработку ногтей на новейших аппартных комплексах. Мы используем профессиональную подологическую систему Jupiter (Германия), позволяющую сразу, безопасно и безболезненно удалить (отшлифовать) пораженные участки ногтей, содержащие грибок.
Кроме того, Вы можете пройти профессиональную ручную чистку со специальной обработкой ногтей, которые выполняет наш опытный подиатрист, м.с. Таланова Н.В.
Обязательное наблюдение после лечения и контроль излеченности с помощью точных лабораторных тестов

В чем заключаются преимущества нашей схемы?

Наиболее высокая эффективность лечения - от 95%, включая сложные случаи с поражением всех ногтей, устойчивостью к лечению в прошлом и многолетним течением
Низкая вероятность рецидива после лечения, не превышающая 3-5% и почти исключенная при наблюдении и пройденном контроле излеченности
Повышенная безопасность лечения, обусловленная сокращенным сроком приема противогрибковых препаратов
Снижение общей стоимости лечения. Не секрет, что 75% затрат на лечение грибка ногтей ложится на приобретение таблеток, лаков, мазей и кремов (а это сотни у.е. при использовании качественных средств). Наша схема сокращает эту цифру на 25%.

Эффективность новых схем терапии грибковых заболеваний в EuroFemme доказана клиническими исслледованиями.

Руководитель микологического направления нашей клиники - доктор Г.Н. Бурцева, обладатель престижного диплома НИИ Медицинской микологии (С-Пб), член Европейской конфедерации медицинской микологии (с 2004 г.), а с 2009 - и Международной микологической ассоциации.

Ежегодно наши специалисты делают доклады по эффективности диагностики и лечения онихомикозов на Европейских научных обществах. Опыт и европейское признание наших врачей, новые технологии диагностики и лечения помогут Вам избавиться от грибка ногтей навсегда.

Дерматология в EuroFemme:

Более 50% случаев изменений ногтей обусловлены не грибком, а другой причиной.
Какой бы врач ни смотрел на ногти, без анализа на грибок диагноз поставить нельзя.
Самолечение без визита к врачу не имеет смысла и обречено на неудачу.

Насмотревшись рекламы противогрибковых препаратов в последние годы, многие об этом забывают.

Но ни провизор, ни телевизор не несут ответственности за Ваши ногти.

Новые публикации наших врачей

Г.Н. Бурцева и М.О. Баранова вошли в авторский колектив Общероссийского руководства

Наши врачи приняли участие в создании современного национального стандарта лечения грибковых заболеваний ногтей.

Микозы стоп и ногтей, лазерное лечение онихомикоза

Онихомикоз - это грибковое заболевание стоп и ногтей. Чаще всего онихомикоз поражает нижние конечности - стопы и ногти на ногах, но также заболеванию подвержены и ладони, ногти рук. При этом лечение микоза ногтей на руках, как правило, дольше и сложнее.

Клиника микозов (клиническая картина микоза стоп и ногтей) обычно довольно явно выражена, однако достаточно часто к подологу-специалисту обращаются пациенты с запущенным заболеванием. Причина этого кроется в том, что онихомикоз поначалу не вызывает значительного дискомфорта, создавая у пациента ложное впечатление, что его легко вылечить самостоятельно, местными лекарственными средствами. К сожалению, это не так, поэтому при первых признаках онихомикоза следует обратиться в клинику для профессионального лечения микозов ногтей и стоп.

Лечение микоза ногтей и стоп

Лазерное лечение онихомикоза ногтей

Одним из главных достижений последних лет в области лечения микозов ногтей и стоп является лечение онихомикоза лазером. Если по результатам осмотра и лабораторных анализов (соскоба) у пациента диагностирован онихомикоз, Клиника Немецких Медицинских Технологий может предложить максимально эффективную на сегодня схему лечения данного заболевания, объединяющую медикаментозную и физиотерапию для быстрого и надежного достижения результата.

В качестве физиотерапии в GMTCLINIC применяется методика PACT MED (нем., Photo-Aktivierte ChemoTherapie – фотодинамическая антимикробная терапия). Данная методика лечения онихомикоза ногтей на ногах и руках разработана в Германии компанией Hahn Medical, совместно с кафедрой микробиологии Университета Тюбинген. Инновационная технология основана на избирательном уничтожении лазером клеток грибка, с сохранением неповрежденными окружающих здоровых тканей.

Принцип действия лазерного лечения грибка ногтей

Вся процедура лазерного лечения онихомикоза ногтей длится около получаса, комфортна по ощущениям и практически не имеет противопоказаний, так как излучение не оказывает никакого влияния на здоровые ткани, а гель не проникает в кровь.

ВНИМАНИЕ: все подологические процедуры в GMTCLINIC выполняются на сертифицированном оборудовании, специалистами высокой квалификации. Стандарты дезинфекции и стерилизации гарантируют полную безопасность пациента!

Результаты лазерного лечения онихомикоза ногтей на ногах и руках

Для полного излечения грибка ногтей лазером зачастую достаточно трёх еженедельных процедур. В ситуациях запущенного или осложнённого заболевания их может потребоваться до 6-8, однако, даже в этих случаях, эффективность и безопасность данного метода максимально высока по сравнению с прочими (медикаментозными системными и местными методиками лечения онихомикоза).

Для гарантированного результата - полного выздоровления без опасности рецидивов, подолог может назначить дополнительно медикаментозное лечение онихомикоза ногтей на ногах, но основным методом все же остаётся именно лазерное лечение грибка ногтей. Это позволяет вылечить онихомикоз без серьёзного лекарственного воздействия на организм, без чего ранее, до появления методики PACT, никак нельзя было обойтись.

После процедуры лечения грибка ногтей лазером специалист-подолог проводит эстетическую и профилактическую обработку стоп, назначает специальный профилактический уход и периодический контроль (раз в 2 месяца в течение года после излечения).

Профилактика рецидивов онихомикоза

Специалист-подолог Клиники Немецких Медицинских Технологий в рамках программы лечения онихомикоза порекомендует надежные и проверенные средства для домашнего ухода, которые помогут избежать возможных рецидивов заболевания. К таким средствам относятся три типа препаратов:

Профилактические антимикотики (средства с противогрибковым эффектом), назначаются подологом. Чаще всего это лекарства с мочевиной, одним из наиболее эффективных европейских средств этой группы является препарат UREA 40.
Иммуномодулирующие обеззараживающие уходовые средства, например, на основе масла чайного дерева.
Специальные препараты для быстрого роста здоровой ногтевой пластины, которые не позволяют размножаться бактериям и грибкам. Например, Onykoleine - концентрат для чувствительных ногтей производства Монако.

Важное дополнение — чистота обуви!

Поскольку при лечении онихомикоза большую опасность представляет повторное самозаражение, в Клинике Немецких Медицинских Технологий предусмотрено обеззараживание обуви пациента системой KLENZ, которая гарантирует полное уничтожение спор грибков и различных вредоносных микроорганизмов. Обувь стерилизуется озоном и ионами серебра, что полностью исключает какие-либо повреждения

Запишитесь на консультацию в отделение подологии GMTCLINIC, и проблема онихомикоза будет решена быстро, эффективно, анонимно и с максимальным комфортом для Вас.

Клинически поражения протекают однотипно. Местом первичной локализации патогенного гриба служат, за редким исключением, межпальцевые складки; при прогрессировании микотического процесса поражение выходит за их пределы. Различают несколько клинических форм микоза стоп.

Стертая форма (выделена Л.Н.Машкиллейсоном) почти всегда служит началом микоза стоп. Клиническая картина скудная: отмечаются небольшое шелушение в межпальцевых складках (нередко — в одной), иногда мелкие поверхностные трещины. Ни шелушение, ни трещины не доставляют больному никаких беспокойств, поэтому стертая форма чаще выявляется при осмотре пациента врачом.

Сквамозная форма проявляется шелушением, преимущественно в межпальцевых складках и на боковых поверхностях подошв. Признаки воспаления обычно отсутствуют. Изредка присоединяется гиперемия кожи, сопровождающаяся зудом. Кожа подошв застойно гиперемирована и лихенифицирована; диффузно утолщенный роговой слой придает ей лаковый блеск; кожный рисунок усилен; поверхность сухая, покрыта (особенно в области кожных борозд) мелкими пластинчатыми чешуйками (рис. 1). Поражение может захватывать межпальцевые складки, пальцы, боковые и тыльные поверхности стопы; закономерно вовлечение в микотический процесс ногтей. Субъективно больной каких-либо беспокойств не испытывает. Данную форму предложено [2] обозначать как классическую форму руброфитии стоп.

Гиперкератотическая форма проявляется сухими плоскими папулами и слегка лихенифицированными нуммулярными бляшками синюшно-красноватого цвета, расположенными обычно на сводах стоп. Поверхность высыпаний (особенно в центре), покрыта различной толщины наслоениями чешуек серовато-белого цвета; границы их резкие; по периферии — бордюр отслаивающегося эпидермиса; при внимательном осмотре можно заметить единичные пузырьки. Высыпания, сливаясь, образуют диффузные очаги крупных размеров, которые могут распространиться на всю подошву, боковые и тыльные поверхности стоп (рис. 2). При локализации на межпальцевых складках эфлоресценции могут занимать боковые и сгибательные поверхности пальцев, покрывающий их эпидермис приобретает белесоватый цвет. Наряду с такими шелушащимися очагами встречаются гиперкератотические образования по типу ограниченных или диффузных омозолелостей желтоватого цвета с трещинами на поверхности. Клиническая картина сходна с таковой при псориазе, тилотической экземе и роговых сифилидах. Субъективно отмечаются сухость кожи, умеренный зуд, иногда болезненность. Сквамозная и гиперкератотическая формы часто сочетаются (сквамозно-гиперкератотическая форма).

Дисгидротическая форма проявляется многочисленными пузырьками с толстой покрышкой. Преимущественная локализация — своды стоп. Высыпания могут захватывать обширные участки подошв, а также межпальцевые складки и кожу пальцев; сливаясь, они образуют крупные многокамерные пузыри, при вскрытии которых возникают влажные эрозии розово-красного цвета. Обычно пузырьки располагаются на неизмененной коже; при нарастании воспалительных явлений присоединяются гиперемия и отечность кожи, придавая этой разновидности микоза стоп сходство с острой дисгидротической экземой. При угасании воспаления в крупном очаге дисгидротического микоза на своде стопы формируются 3 зоны: центральная представлена гладкой кожей розово-красного цвета с синюшным оттенком и немногочисленными тонкими чешуйками, в средней зоне на гиперемированном и слегка отечном фоне превалируют многочисленные эрозии с отделением скудной серозной жидкости, а по периферии преобладают везикулы и многокамерные пузыри. Субъективно отмечается зуд.

Непременный спутник микоза стоп — поражение ногтей (онихомикоз). В отечественной микологии различают 3 типа онихомикоза: нормо-, гипер- и атрофический (онихолитический). В 1-м случае изменяется лишь окраска ногтей (в их латеральных отделах появляются пятна и полосы от белого до охряно-желтого цвета, постепенно весь ноготь меняет окраску, сохраняя блеск и неизмененную толщину), во 2-м присоединяется нарастающий подногтевой гиперкератоз (ноготь теряет блеск, становится тусклым, утолщается и деформируется вплоть до образования онихогрифоза, частично разрушается, особенно с боков; нередко больные испытывают боль при ходьбе). Для онихолитического типа заболевания характерны тусклая буровато-серая окраска пораженной части ногтя, ее атрофия и отторжение от ложа; обнаженный участок покрыт рыхлыми гиперкератотическими наслоениями; проксимальная часть ногтя долго остается без существенных изменений (рис. 4).

В основу принятой за рубежом классификации онихомикоза положен топический критерий — локализация микотического процесса в ногте: дистальный онихомикоз с пахионихией или онихолизисом; латеральный с онихолизисом, гипертрофией или формированием поперечных борозд; проксимальный; тотальный. Кроме того, выделяют белый поверхностный онихомикоз (микотическая лейконихия), характеризующийся опалово-белыми пятнами у заднего валика ногтя, а затем — по всей его поверхности. Подобный онихомикоз типичен для ВИЧ-инфицированных. Поражение ногтей происходит не одновременно; у одного и того же больного возможны различные варианты онихомикоза (рис. 5, 6).

Обострение экссудативного интертригинозного или дисгидротического микоза стоп способно привести (в зависимости от вида гриба) к острой эпидермофитии или острой руброфитии, которые можно рассматривать как проявления высокой сенсибилизации к грибам-возбудителям [3] и трактовать как острый микоз стоп. Заболевание начинается со стремительного прогрессирования экссудативного микоза, сочетающегося с гипертрофическим онихомикозом. Кожа стоп и голеней становится насыщенно гиперемированной и резко отечной; появляются обильные везикулы и пузыри с серозным и серозно-гнойным содержимым, вскрытие которых приводит к многочисленным эрозиям и эрозивным поверхностям; мацерация выходит за пределы межпальцевых складок, осложняется эрозиями и трещинами (рис. 7). Эритематозно-сквамозные пятна и папуловезикулезные высыпания распространяются по всему кожному покрову. Отмечаются высокая температура тела, двусторонний пахово-бедренный лимфаденит, лимфангиит, ульцерация; развиваются общая слабость, головная боль, недомогание, затруднение при ходьбе.

Течение микоза стоп

Микоз стоп у пожилых — обычно многолетний микотический процесс (заболевание, приобретенное еще в молодые годы, продолжается всю жизнь). Поражаются преимущественно подошвы и межпальцевые складки; их кожа розовато-синюшного цвета, сухая, покрыта мелкими чешуйками, особенно по бороздам. Поражение захватывает кожу пальцев, боковые (нередко — тыльные) поверхности стоп. На местах давления и трения при плохо пригнанной обуви значительно чаще, чем в молодом возрасте, возникают очаги гиперкератоза с трещинами (порой глубокими и болезненными, особенно в области пятки и ахиллова сухожилия). При микозе стоп у пожилых, особенно при руброфитии, наблюдаются множественные поражения ногтей, чаще протекающие по типу тотальной дистрофии. Этим обусловлен тот факт, что 40% больных онихомикозом — лица старше 65% лет [4].

При руброфитии (возбудитель — Tr. rubrum) поражение не всегда ограничивается пределами стоп.

При умеренном воспалении (скудное мокнутие, ограниченное эрозирование) необходимость в ножных ваннах отпадает; лечение можно начинать с применения кремов, а затем мазей. В пожилом и старческом возрасте подготовительный этап сводится к удалению роговых наслоений различными кератолитическими средствами. Так, 5—15% салициловый вазелин наносят на подошвы 1—2 раза в сутки (на ночь можно под вощаной бумагой) до полного удаления роговых масс. Более эффективна отслойка по Ариевичу (при необходимости — повторная): на подошвы (в стационаре — на 2 сут, а амбулаторно — на ночь в течение 4—5 сут) под компресс наносят мазь, содержащую салициловую (12,0), молочную (6,0) кислоту и вазелин (82,0). Хороший эффект дает молочно-салициловый коллодий (молочной и салициловой кислоты — по 10,0, коллодия — 80,0), которым смазывают подошвы утром и вечером в течение 6—8 дней, затем на ночь под компресс наносят 5% салициловый вазелин, после чего назначают ножные мыльно-содовые ванны; отслаивающийся эпидермис удаляют поскабливанием пемзой. Размягчение утолщенного (особенно при руброфитии) рогового слоя эпидермиса способствует проникновению в пораженные ткани наружных противогрибковых средств.

На основном этапе лечения микоза стоп применяются многочисленные противогрибковые препараты местного действия (клотримазол, экзодерил, микоспор, низорал, батрафен и др.), однако препаратом выбора является Ламизил ® . Его действующее вещество (тербинафин) наиболее эффективно в отношении основных возбудителей заболевания — дерматофитов. Противогрибковые мази (кремы) применяют 2 раза в день (ламизил — 1 раз), слегка втирая в пораженную кожу и прилегающие участки. Применение местных форм Ламизил® 1 раз в сутки обеспечивает более точное соблюдение пациентом рекомендаций врача. Местное лечение проводится при интактных ногтевых пластинках; в случае вовлечения в процесс ногтей проводится терапия системными антимикотиками.

Лечение онихомикоза сопряжено с определенными трудностями, особенно у пожилых и престарелых больных, обремененных нередко различными заболеваниями. С этих позиций в первую очередь показан Ламизил®, обладающий очень высокой активностью против дерматофитов, хорошей переносимостью и минимальным риском развития побочных действий.

ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРЕПАРАТА ЛАМИЗИЛ ®

Механизм действия	Фунгицидный. Действие осуществляется путем ингибирования фермента скваленэпоксидазы, расположенного на клеточной мембране гриба. Это ведет к дефициту эргостерола и внутриклеточному накоплению сквалена, что обусловливает гибель гриба.
Спектр действия	Широкий. Эффективность в отношении дрожжей меньше, чем у азолов (60—70%). Эффективность в отношении плесеней сопоставима с азолами. Эффективность в отношении дерматофитов очень высока и составляет 80—96%.
Безопасность	Как при приеме внутрь, так и при местном применении переносится хорошо. Побочные эффекты обычно слабо или умеренно выражены и носят преходящий характер. Не действует на систему цитохрома Р-450 и не оказывает влияния на метаболизм лекарственных препаратов. Не влияет на эндокринную систему и метаболизм гормонов. Практически отсутствуют осложнения со стороны печени (единичные наблюдения — 0,1%). Можно применять у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени. Не угнетает иммунную систему. Эффективен при лечении больных с иммуносуппрессивными состояниями, ВИЧ-инфекцией, после трансплантации органов и т.д.
Персистенция в тканях и органах	В крови — 12—14 нед, в ногтевой пластинке — 36—48 нед. При местном применении остается в фунгицидной концентрации в роговом слое эпидермиса как минимум еще в течение 7—10 дней, что снижает вероятность возникновения рецидивов дерматофитий.
Применение в детской практике	Прием пероральных форм разрешен с 2 лет. Опыт применения местных форм у детей недостаточен, в связи с чем их использование у детей не рекомендуется.
Противопоказания	Индивидуальная непереносимость препарата
Зависимость от алиментарных факторов	Уровень препарата в крови не зависит: от характера и приема пищи; от кислотности желудочного сока

Помимо противогрибкового эффекта, местные формы Ламизила® оказывают антибактериальное и противовосполительное действие.

Особое внимание следует обратить на две формы препарата: Ламизил® Дермгель, который быстро впитывается в кожу, не оставляет жирных пятен, обладает охлаждающим и эпителизирующим эффектом, и Ламизил® спрей, наносить который можно, не касаясь пораженных грибковой инфекцией участков кожи.

При онихомикозе стоп и кистей Ламизил® применяют по 250 мг/сут в течение соответственно 12 и 6 нед. В ногтях и плазме крови препарат долгое время сохраняется в терапевтической концентрации после окончания его приема. Микологическое излечение наступает раньше, чем клиническое, так как Ламизил® диффундирует в ноготь из ногтевого ложа, вызывая гибель гриба; для клинического излечения при тотальном и проксимальном онихомикозе необходима полная смена ногтевой пластины, что занимает 12—18 мес на ногах и до 6 мес — на руках. Микологическое излечение непосредственно по окончании курса Ламизила® отмечается в 80% случаев, а через 6 мес эффект, постепенно нарастая, достигает 94% [6].

При лечении дерматофитий кожных покровов (ограниченные варианты) без поражения ногтей Ламизил® принимают по 1 таблетке в сутки в течение 2 нед. Препараты Ламизил® для наружного применения (крем, Дермгель, спрей) наносят на очаги поражения 1 раз в сутки в течение 7 дней, что обеспечивает терапевтический эффект. При генерализации дерматофитий кожи и поражении длинных волос (что, впрочем, при отсутствии поражения ногтей встречается редко) необходим пероральный прием Ламизила® по 250 мг/сут в течение не менее 4 нед. Стремясь добиться 100% излечения онихомикоза, мы составили терапевтическую программу, в основу которой легли результаты исследований, опубликованных в последние годы, а также нашего собственного многолетнего опыта лечения дерматофитий и, в частности, онихомикоза. Предлагаемая тактика включает следующие положения:

диагноз онихомикоза должен быть подтвержден микроскопически;
необходимо тщательно собрать аллергологический анамнез, касающийся лекарственной и алиментарной переносимости;
произвести общеклинический и биохимический анализ крови;
ограничить прием лекарственных препаратов, за исключением жизненно необходимых;
придерживаться гипоаллергенной диеты;
исключить из пищи продукты, вызывающие метеоризм;
провести лечение Ламизилом® по 250 мг/сут в течение 12 нед при онихомикозе стоп и 6 нед — при онихомикозе кистей (возможно дополнительное применение кератолитических средств);
осуществлять клинический контроль в виде осмотра больного: 1-й раз — через 2 нед, затем 1 раз в месяц;
микроскопия — через 6 мес после окончания лечения; при выявлении мицелия патогенных грибов необходимы хирургическое удаление пораженных ногтей и повторный курс Ламизила®.
подбор удобной обуви.

Подобная тактика позволяет усилить терапевтический эффект Ламизила®, сократить его побочные действия, своевременно выявить возможные отклонения в состоянии пациента и во всех случаях добиться успеха.

Этиопатогенез онихомикозов

По данным Всемирной организации здравоохранения, грибковое поражение ногтей отмечается у 5–25% населения земного шара. Выделяют 3 группы возбудителей онихомикозов: дерматофиты, дрожжеподобные грибы и плесневые грибы-недерматофиты. До 90% поражений ногтей вызваны дерматофитами. В развитии дерматомикозов играют роль преимущественно нитчатые грибы. Таковыми, например, являются трихофития, эпидермофития, микроспория и фавус, а также микозы стоп и ногтей. Интенсивность изменений при этих микозах зависит от иммунного статуса больного, вирулентности возбудителя, состояния пораженных участков, локализации поражения.

В настоящее время чаще всего причиной онихомикозов является Trichophyton (Tr.) rubrum, реже — Tr. mentagrophytes. Значительно реже онихомикоз может быть вызван Tr. violaceum, Epidermophyton floccosum. Помимо дерматофитов возбудителями онихомикозов нередко являются дрожжеподобные грибы рода Candida. Именно кандидозное поражение превалирует при онихомикозе кистей. При кандидозном поражении достаточно характерны изменения кожи около ногтей: именно паронихии могут быть признаком кандидозного онихомикоза. Особенностью современной микологии является значительное повышение распространенности онихомикозов, вызванных плесневыми грибами. Плесневые грибы-недерматофиты представлены разными видами семейств Moniliaceae и Dematiaceae.

Чаще отмечается сочетанное грибковое поражение ногтей дерматофитами, дрожжеподобными грибами и плесенями. Не исключена также ассоциация грибковой и бактериальной инфекции. При подозрении на онихомикоз обязательно следует получить лабораторное подтверждение диагноза и уточнить вид гриба по результатам посева на питательные среды.

Как правило, источником заражения является больной человек. Онихомикоз преимущественно возникает в результате аутоинфицирования от самого больного с длительным грибковым поражением кожи, а при кандидозе — и слизистой оболочки. Нередко заражение происходит при контакте с зараженными предметами (пол душевой, сауны, жилых помещений, через чужую обувь). Онихомикозы почти никогда не поражают детей. Заболеваемость повышается с возрастом и наиболее высока у людей пожилого возраста. Онихомикоз на руках, вызванный Candida albicans, в 3 раза чаще диагностируют у женщин, профессионально связанных с кулинарией, кондитерским производством.

Предрасполагают к развитию онихомикоза: травмы, дистрофические процессы, нарушение иннервации, эндокринопатии (сахарный диабет и др.), ионизирующая радиация, хронические длительно протекающие инфекционные и неинфекционные заболевания на фоне иммунодефицита (включая СПИД), длительное применение антибиотиков, кортикостероидов и цитостатиков.

Сосудистые нарушения нередко обусловлены продолжительным влиянием на сосуды продуктов жизнедеятельности патогенного гриба, а микотическая сенсибилизация становится пусковым механизмом развития аллергического васкулита.

Согласно современным представлениям выделяют 4 формы онихомикоза: дистально-латеральную подногтевую, поверхностную белую, проксимальную подногтевую, тотальную дистрофическую.

Особенности микотического поражения ногтя

При онихомикозе проникновение возбудителя в ноготь обычно происходит с нижней поверхности ногтевой пластины. Однако для полного понимания сути процесса инфицирования ногтевой пластины при микотическом поражении и, соответственно, оценки проникновения системных противогрибковых препаратов в ноготь, остановимся на некоторых анатомических и функциональных его особенностях.

Существенную роль в формировании и росте ногтевой пластины играет ее васкуляризация (Paus R. et al., 2008). Для ногтей рук и ног характерно обильное сосудистое снабжение. Ведущую роль играют дигитальные артерии, кровоснабжающие фаланги. Они не имеют внутренней эластической пластины и покрыты гладкими мышцами с характерной архитектурой внутренних продольных и внешних круговых волокон. Эти сосуды восходят от двух ладонных и подошвенных дуг, создающих крупные анастамозы между артериями конечностей, кровоснабжающих пальцы. Эти дуги обеспечивают два независимых источника, снабжающих отдельные сегменты ногтевого матрикса, что поддерживает нормальный рост ногтя даже в период временного дефицита, например при травме. Уникальной анатомической особенностью являются крупные артериовенозные анастомозы, отмечаемые во всех зонах ногтя, за исключением его проксимальной части. Эти анастомозы отличаются от морфологически несложных немодифицированных анастомозов наличием оригинального комплекса сосудов и гломусных телец.

Рост ногтевой пластины заключается в ее постоянном обновлении у проксимального края и продвижении уже образованных роговых слоев к дистальному краю. В росте и формировании ногтевой пластины участвуют не только ростковые зоны, но и проксимальный и латеральный валики ногтя, ногтевое ложе и фаланга пальца.

Ногтевая пластина на руках за 1 мес вырастает на 2–4,5 мм или в среднем на 0,1 мм/сут. Ногти на ногах растут в 1,5 раза медленнее — в среднем 1 мм/мес.

Клинические проявления онихомикоза

Клинические проявления онихомикозов весьма однообразны, но все же имеют и некоторые отличительные черты. При кандидозном онихомикозе дрожжеподобные грибы внедряются в месте перехода надкожицы на пластину, затем процесс переходит на ногтевую пластину, появляются поперечные углубления и выпуклости, может отмечаться истончение, тусклость с буровато-коричневой окраской, отделение с боков от ногтевого ложа. При хроническом генерализованном (гранулематозном) кандидозе характерен онихогрифоз, ногтевая кожица может быть сохранена.

Онихомикоз, обусловленный красным трихофитоном (Tr. rubrum), распространяется по протяжению или лимфогенно. Поражение ногтевых пластинок пальцев рук может происходить с проксимального участка ногтя. Различают несколько разновидностей поражения ногтевых пластинок стоп и кистей: нормотрофический, гипертрофический и онихолитический. Tr. rubrum относится к достаточно агрессивным штаммам: поражает ноготь глубоко, в процесс вовлекается несколько ногтей, возможно проникновение в лимфатические узлы.

Трихофития ногтей чаще вызвана антропофильными грибами (Tr. violaceum, Tr. mentagrophytes) и локализуется преимущественно на пальцах кистей. Зоофильные трихофитоны поражают ногти крайне редко. Онихомикоз, вызванный трихофитонами, обычно возникает вторично вслед за изменением участка кожи, окружающей ноготь. Поражение ногтевых пластин происходит постепенно. На месте внедрения трихофитона в толще ногтя образуется пятно беловато-серого цвета. Наблюдается и так называемая трихофитийная лейконихия, когда пятно белого или сероватого цвета в толще ногтевой пластины остается длительное время единственным клиническим признаком. Значительно позже ноготь становится тусклым, бугристым, грязно-серого цвета. Иногда ногтевой валик слегка отечен, красновато-синюшного цвета. Трихофития ногтей может продолжаться многие годы.

Микроспория ногтей развивается при инфицировании ногтевой пластины антропофильными, зоофильными и геофильными микроспорумами от очагов на гладкой коже и волосистой части головы, либо непосредственно при соприкосновении с почвой. Отмечается микроспория ногтей крайне редко.

Поражение ногтей при эпидермофитии стоп вызвано интердигитальным трихофитоном (Tr. interdigitale) и захватывает только пальцы стоп. В толще ногтевой пластины появляются пятна охряно-желтого цвета, сопровождающиеся подногтевым гиперкератозом, разрыхлением ногтевой пластины.

Фавус ногтей диагностируют крайне редко, преимущественно поражаются ногтевые пластины пальцев кистей, возбудитель заболевания — Tr. schoenleinii. Прежде всего поражается кожа ногтевых валиков, затем в толще ногтя появляются серовато-желтые пятна, постепенно становясь конкретно желтыми (цвета скутулы на коже). Спустя довольно длительное время ноготь тускнеет, истончается, становится ломким, может отделяться от ложа, с явлениями подногтевого гиперкератоза.

Плесневой онихомикоз вызывают различные роды и отдельные виды плесневых грибов Aspergillus scopulariopsis, Penicillium. Чаще грибы внедряются в ногтевую пластину вторично, когда она уже изменена под воздействием дерматофитов или дрожжеподобных грибов. Клинические проявления плесневого онихомикоза мало отличаются от поражения ногтей, вызываемого дерматофитами. Часто развивается подногтевой гиперкератоз. Плесневые грибы чаще всего поражают ногти пальцев стоп, особенно первых.

Диагностика онихомикозов

Лабораторная диагностика микоза ногтей включает микроскопическое и культуральное исследования, в ходе которых следует обратить внимание на технику взятия материала.

Следует помнить о том, что различные изменения ногтей в подавляющем большинстве случаев связаны именно с их грибковым поражением. Даже симптоматические ониходистрофии (псориаз, красный плоский лишай, нейротрофические изменения и др.) вполне могут быть осложнены присоединением микоза. Разнообразные изменения ногтей при хронических заболеваниях и состояниях должны убедить врача в обязательной необходимости проведения микологического исследования.

Системный подход к терапии онихомикозов

Знание особенностей васкуляризации растущего ногтя в настоящее время позволило перенести акцент специфической противогрибковой терапии при онихомикозе на применение системных препаратов. Системная терапия обеспечивает проникновение противогрибковых препаратов в ногти через кровь, поступление препарата в ногтевое ложе при этом гарантировано. Ограничением системной терапии является риск развития побочных, а иногда токсических явлений, связанный с многомесячным приемом препаратов. Многие системные препараты накапливаются в матриксе ногтя в концентрациях, намного превышающих минимальные подавляющие концентрации, и способны сохраняться там после окончания лечения.

Лечение при микозе является сложной проблемой. Существует 4 основных группы противогрибковых препаратов:

полиены (нистатин, амфотерицин В);
азолы (итраконазол, кетоконазол, бифоназол, клотримазол, миконазол, изоконазол);
аллиламины (тербинафин, нафтифин);
морфолины (аморольфин).

Клинические наблюдения и данные литературы свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности тербинафина при дерматофитии гладкой кожи, микозе стоп и кистей, онихомикозе (Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю., 1998). При однократном приеме внутрь в дозе 250 мг максимальная концентрация препарата в плазме крови достигается в течение 2 ч и составляет 0,97 мкг/мл. Стабильные концентрации препарата в плазме крови достигаются через 10–14 дней. Продолжительность лечения при онихомикозе кистей составляет 6 нед, при онихомикозе стоп — 12–16 нед. Эффективность монотерапии тербинафином составляет 88–94%. Согласно данным двойного слепого с двойной имитацией исследования, непрерывное применение тербинафина у пациентов с онихомикозом обеспечивает убедительную долгосрочную микологическую и клиническую эффективность и более низкие показатели рецидива по сравнению с периодическим применением итраконазола (Sigurgeirsson B. et al., 2002).

Тербинафин быстро диффундирует через дермальный слой кожи и накапливается в липофильном роговом слое. Отмечена высокая концентрация его в волосяных фолликулах, волосах и секрете сальных желез. В течение нескольких первых недель приема препарата внутрь активное вещество накапливается в коже и ногтевых пластинах в концентрации, обеспечивающей фунгицидное действие. В печени препарат превращается в фармакологически неактивную субстанцию и выводится преимущественно с мочой, главным образом в виде метаболитов. Тербинафин проникает в ногтевую пластину преимущественно через матрикс, но также ногтевое ложе. После отмены лечения тербинафин сохраняется в ногтях в терапевтически эффективной концентрации в течение 4–6 нед.

В странах Европы и Северной Америки курс лечения тербинафином традиционно составляет 250 мг/сут в течение 3 мес, в Японии — 125 мг/сут на протяжении 5–6 мес.

Фармакокинетика тербинафина сходна с фармакокинетикой итраконазола, который традиционно применяли по схеме пульс-терапии. Оценка времени накопления тербинафина в ногтевой пластине, длительности удерживания его в ней после прекращения приема, продолжительности роста ногтя от проксимального до дистального отдела, а также необходимость считаться с возможным токсическим эффектом любого системного препарата способствовали разработке и глубокому анализу пульс-терапии при онихомикозе с применением тербинафина (Gupta A.K. et al., 2001; Warshaw E.M. et al., 2005; Paus R. et al., 2008).

Японские дерматологи прослеживали безопасность и эффективность пульс-терапии тербинафином у 55 больных онихомикозом. При пульс-терапии у пациентов с онихомикозом с применением тербинафина не применяли системные противогрибковые препараты за 6 мес до настоящего курса, у пациентов отсутствовали тяжелые системные заболевания, беременность и лактация, гематологические отклонения, дисфункция печени. Курс лечения включал прием тербинафина внутрь в дозе 500 мг/сут в течение 1 нед с последующим 3-недельным перерывом. Такой курс повторяли дважды. Клиническую и микологическую эффективность препарата оценивали спустя 12 мес. Кроме того, проводили лабораторное тестирование функционального состояния печени. В результате достигнут достаточный терапевтический эффект при хорошей переносимости препарата (Sanmano B. et al., 2004).

В дальнейшем другими авторами описана пульс-терапия тербинафином на протяжении 7 дней в дозе 500 мг/сут в 2 приема (Warshaw E.M. et al., 2005; Стелиос К.М. и соавт., 2007; Paus R. et al., 2008).

Проведенный анализ сообщений и собственный опыт убеждают в том, что методика лечения онихомикозов тербинафином в режиме пульс-терапии соответствует всем требованиям клинической и доказательной дерматологии.

Список использованной литературы

Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. (1998) Онихомикозы. Грибковые инфекции ногтей. Гэотар медицина, Москва, 126 с.
Стелиос К.М., Крипицер О.А., Богуш И.Г. (2007) Пульс-терапия пероральным тербинафином в комбинации с тербинафин-кремом в терапии дерматофийных онихомикозов. В кн.: Ю.В. Сергеев (ред.) Успехи медицинской микологии. Национальная академия микологии, Москва, с. 130.
Gupta A.K., Lynde C.W., Konnikov N. (2001) Single-blind, randomized, prospective study of sequential itraconazole and terbinafine pulse compared with terbinafine pulse for the treatment of toenail onychomycosis. J. Am. Acad. Dermatol., 44(3): 485–491.
Paus R., Peker S., Sundberg J.P. (2008) Biology of Hair and Nails. In: Dermatology, 1: 965–1036.
Sanmano B., Hiruma M., Mizoguchi M., Ogawa H. (2004) Combination therapy consisting of week pulses of oral terbinafine plus topical application of terbinafine cream in the treatment of onychomycosis. J. Dermatolog. Treat., 15(4): 245–251.
Sigurgeirsson B., Olafsson J.H., Steinsson J.B. et al. (2002) Long-term effectiveness of treatment with terbinafine vs itraconazole in onychomycosis: a 5-year blinded prospective follow-up study. Arch. Dermatol., 138(3): 353–357.
Warshaw E.M., Fett D.D., Bloomfield H.E. et al. (2005) Pulse versus continuous terbinafine for onychomycosis: a randomized, double-blind, controlled trial. J. Am. Acad. Dermatol., 53(4): 578–584.

Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников
Экзифин ®
Р.с. № UA/4720/01/01 от 10.08.2011 г., № UA/4720/02/01 от 28.01.2011 г.
Состав: Экзифин ® крем. 1 г крема содержит тербинафина гидрохлорида 10 г. Экзифин ® таблетки. 1 таблетка содержит тербинафина гидрохлорида 250 мг. Фармакотерапевтическая группа. Противогрибковый препарат для применения в дерматологии. Код АТС. D01AE15. Фармакологические свойства. Противогрибковое средство группы аллиламинов с широким спектром противогрибкового действия. В низких концентрациях проявляет фунгицидную активность относительно дерматофитов, плесневых и некоторых диморфных грибов. Активность в отношении дрожжевых грибов, в зависимости от их вида, может быть фунгицидной или фунгистатической. Специфически подавляет ранний этап биосинтеза стеринов в клеточной мембране гриба, что приводит к дефициту эргостерола, внутриклеточному накоплению сквалена и, в конечном итоге, гибели клетки гриба. Показания. Грибковые инфекции кожи, волос, ногтей, вызванные дерматофитами. Побочные эффекты. Со стороны системы крови и лимфатической системы: нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, панцитопения; со стороны нервной системы: головная боль, нарушения ощущения вкуса, головокружение, парестезия, гипестезия; со стороны желудочно-кишечного тракта: ощущение переполнения желудка, потеря аппетита, диспепсия, тошнота, незначительная, боль в области живота, диарея; со стороны гепатобилиарной системы: повышение уровня печеночных ферментов, желтуха, гепатит, печеночная недостаточность; со стороны кожи и подкожных тканей: сыпь, крапивница, зуд, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, острый генерализованный экзантематозный пустулез, псориазоподобные высыпания или обострение псориаза, выпадение волос; со стороны иммунной системы: анафилактоидные реакции, кожные и системные проявления системной красной волчанки; со стороны опорно-двигательной системы: артралгия, миалгия; общие нарушения: повышенная утомляемость.

Читайте также: