Ситуационная задача по кандидозам

Ситуационные задачи по дисциплине по выбору

Клиническая задача № 1.

1. Согласны ли Вы с этим диагнозом? Выскажите свои предположения и обоснуйте их.

2.Какую информацию необходимо получить при сборе эпидемиологического анамнеза?

3. План обследования.

4. Прогноз. Тактика ведения.

Клиническая задача № 2.

40 лет, медсестра, поступила в стационар с жалобами на слабость, сухой кашель, одышку, повышение температуры до 38?С, жидкий стул, снижение аппетита, наложения в полости рта. Заболела 2 недели назад, когда повысилась температура до 38,7?С, появился сухой редкий кашель. Врач поликлиники диагностировал грипп, бронхит и назначил оксациллин. На фоне лечения состояние больной продолжало постепенно ухудшаться, температура сохранялась на уровне 38?С, кашель стал частым, появилась одышка, в полости рта налеты. На 12 день болезни больной сделана рентгенография грудной клетки, где выявлена очаговая пневмония и больная направлена в стационар. Из анамнеза – последние полгода периодически отмечала жидкий стул, потеряла 15 кг веса. При осмотре состояние тяжелое. Температура - 39?С. Кожные покровы бледные. Цианоз губ. Кахексия. Выраженная слабость, вялость. Положение в постели вынужденное, сидячее. В зеве и на слизистой щек множественные наложения белесоватого цвета, переходящие за пределы миндалин, хорошо снимаются. Пальпируется подмышечный лимфоузел справа, безболезненный. В легких дыхание ослаблено, немногочисленные сухие хрипы. ЧД – 38 в минуту. АД 100/60 мм. рт. ст. Пульс – 100 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул осмотрен – жидкий, с небольшим содержанием слизи. Со стороны мочевыделительной системы и ЦНС патологии не выявлено.

1.Укладывается ли картина болезни в указанный диагноз?

2.Предположите диагноз и обоснуйте его.

3.Каких данных не хватает для уточнения диагноза.

4.План обследования и лечения.

5.Для каких инфекционных заболеваний характерно развитие пневмонии.

Клиническая задача № 3.

При микроскопическом исследовании испражнений обнаружены ооцисты криптоспоридий. При посеве кала холерный вибрион не выделен.

1.Обоснуйте диагноз. Назовите оппортунистическую инфекцию, выявленную у больного.

2.Дифференциальный диагноз с холерой.

3.План лечения больного.

Клиническая задача №4

12 лет, школьник. Поступил в инфекционное отделение с жалобами на наличие высыпаний на коже, единичные высыпания вокруг рта, подьем температуры. Болен 2 недели, месяц назад переболел ангиной, принимал в течение 2-ух недель антибактериальные препараты (пенициллины, макролиды). Заметил появление сыпи в виде пузырьков, пузырьков на сводах стоп, пузырьки вокруг рта, которые по совету родителей смазывал зеленкой, соком чистотела, наступило ухудшение, появились пузырьки на кистях. Обратился к дерматологу, был направлен на стационар­ное лечение.

При осмотре на коже межпальцевых складок стоп - гиперемия, мацерация, поверхностные трещины. На сводах обеих стоп кожа гиперемирована, имеется масса многокамерных пузырей с плотной покрышкой и мутным содержимым. Некоторые пузыри вскрылись с образованием мокнущих эрозий с серозным отделяемым. На боковых поверхностях пальцев кистей и ладонях - множество пузырьков с прозрачным содержимым. Ногтевые пластинки кистей и стоп не поражены. В зеве –гиперемия и небольшой налет на слизистой Субъективно: жжение и болез­ненность в полости рта, боль при жевании пищи.

При микроскопировании соскобов с покрышек пузырей обна­ружены нити мицелия. С кистей грибы не обнаружены.

2. Дифференциальный диагноз?

3. Назначьте лечение больному.

Клиническая задача 5

13 лет обратился с жалобами на болезненность и жжение в области языка, слизистой оболочки рта, не связанные с приёмом пищи. Жалобы появились после лечения ангины антибиотиками.

Объективно: на спинке языка имеются плотно сидящие пленки белого цвета, при отделении которых обнаруживаются эрозированные поверхности. Микроскопически обнаружен псевдомицелий, при посеве – рост дрожжеподобных грибов Candida.

1. Ваш диагноз, дифференциальный диагноз

3. Меры профилактики

Коментарии к задачам

Комментарии к задаче № 1.

Нет, т. к. для очаговой пневмонии на 12 день болезни на фоне лечения не характерно прогрессирующее ухудшение состояния, слабость, сохранение температуры, одышки. В диагноз пневмонии не укладывается увеличение лимфоузла, кахексия, длительная диарея, кандидоз полости рта ВИЧ–инфекция, стадия III В (СПИД). В пользу этого заболевания свидетельствует прогрессирующая потеря веса – 15 кг за полгода, рецидивирующая диарея, увеличение лимфоузла, вялотекущая очаговая пневмония. Необходимо уточнить эпидемиологические данные (половой, наркологический анамнез, возможность профессионального инфицирования). Для подтверждения диагноза необходимо проведение специфических исследований (ИФА, иммунный блот, ПЦР), а также бактериологическое исследование мокроты для уточнения этиологии пневмонии, кровь на иммунный статус, мокроту на ВК. Учитывая наиболее вероятную пневмоцистную этиологию пневмонии, больной следует назначить бисептол в течение 3-4 недель. Развитие пневмонии характерно для легионеллеза, орнитоза, Ку-лихорадки, микоплазмоза.

Комментарии к задаче № 3.

Снижение веса, диарея, поражение слизистых оболочек и кожи могут быть обусловлены образом жизни больного. Однако эти же симптомы могут свидетельствовать об иммунодефиците специфического характера и обязывают обследовать больного на ВИЧ-инфекцию (ИФА, иммунный блоттинг). Длительность заболевания, диарея, отсутствие боли в животе, повышение температуры тела, резкая потеря веса, вплоть до истощения, обнаружение в кале ооцист криптоспоридий позволяют поставить диагноз криптоспоридиоза. Полиорганность поражения может быть обусловлена микстом оппортунистических инфекций – криптоспоридиоза, туберкулеза, пневмоцистоза, ЦМВИ и др. Криптоспоридиоз кишечника сходен с холерой водянистой диареей, отсутствием боли в животе, потерей веса. Однако, длительность течения болезни, лихорадка, обнаружение ооцист криптоспоридий и отрицательный посев кала позволяют отвергнуть диагноз холеры. Потеря массы тела при криптоспоридиозе обусловлена мальабсорбцией, а при холере – обезвоживанием. При подтверждении ВИЧ-инфекции следует назначить антиретровирусную терапию. Для лечения криптоспоридиоза – метронидазол.

Комментарии к задаче № 4.

1. У больного А. – Системный кандидоз. Причина-длительный прием антибактериальной терапии.

2. При такой клинике кандидоз следует дифференцировать с дисгидротической экземой, при которой воспалительные явления распространяются на боковые поверхности и тыл стоп, грибы с очагов не обнаруживаются.

3. Лечение больного системным кандидозом проводится по основным принципам лечения экземы. Применяются антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, диазолин, димедрол), десен­сибилизирующие ( глюконат кальция ), мочегонные. Наружно: примочки с 0,25% раствором серебра или 2% раствором танина, смазывание эрозий 2% водным раствором мети­ленового синего, для эпителизации эрозий применяется цин­ковая или норсульфазоловая паста. Больному рекомендуется диета с исключением эк­зотических фруктов, острой, соленой, сладкой пищи. При применении антибиотиков, не дожидаясь развития кандидоза, следует назначать флуконазол по 150 мг 1 раз в неделю.

Комментарии к задаче № 5.

1. Кандидоз слизистой оболочки полости рта.

При хроническом кандидозе слизистых назначают системные антимикотики в течение 2-3 недель: флуконазол взрослым по 50-100 мг в сутки ежедневно, детям из расчета 3-5 мг на кг массы тела, взрослым - итраконазол по100-200 мг в сутки, кетоконазол по 200 мгв сутки ежедневно.

3. При применении антибиотиков, не дожидаясь развития кандидоза, следует назначать флуконазол по 150 мг 1 раз в неделю.

- Мази с противодрожжевыми антибиотиками

1. Иванов, О. Л. Кожные и венерические болезни: [Текст] / Учебник для вузов под редакцией О.Л. Иванова, Рекомендован УМО – М. : Шико,

2. Скрипкин, Ю. К. Кожные и венерические болезни. [Текст]: Учебник для вузов Рекомендован УМО / Ю. К. Скрипкин, А. А. Кубанова, В. Г.

Акимов.– М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. – 544 с.: ил.

б). Дополнительная литература:

учебное пособие для ВУЗов. Рекомендовано УМО / В.В. Дубенский, А.А.

Гармонов. - Тверь, 2006. – 70 с.

пособие для ВУЗов. Рекомендовано УМО / В.В. Дубенский, А.А.

Гармонов. - Тверь, 2007. – 83 с.

Методические указания для самоподготовки (1 час)

Кандидоз – это инфекционное заболевание кожи, слизистых оболочек и внутренних органов, вызываемых грибами рода Candida.

Впервые гриб рода Candida выделен Laugenbeck от больного человека в

1839 году, а с 1931 г. по предложению Langerou и Guerra называется Candida albicans.

Наиболее часто кандидозы вызывают Candida albicans, C. kruseu, C. tropicalis, C. pseudotropicalis.

Грибы рода Candida – широко распространены во внешней среде: почве

(лугов, садов и огородов), на коре фруктовых деревьев, на плодах и овощах;

коже и слизистых оболочках человека, животных и птиц.

Грибы рода Candida – аэробы, тропны к тканям, богатыми гликогеном,

оптимальная температура для роста грибов 21-27 о С, повышенная влажность и рН 5,8-6,5; размножаются почкованием; высушивание переносят; при кипячении – погибают; относятся к условно-патогенным возбудителям.

Клетки (бластопоры) имеют овоидную форму, округлые или неправильные очертания. Псевдомицелий может прорастать эпителиальную клетку, персистировать и размножаться в ней, вызывая в дальнейшем деформацию и гибель клетки хозяина.

Инфицирование может происходить как извне, так и за счет сапрофитов

(аутоинфекция), что объясняет его многоочаговость и склонность к хроническому рецидивирующему течению. Переход из сапрофитов в патогенные формы происходит в результате нарушения барьерных механизмов. Под воздействием эндогенных и экзогенных факторов.

Экзогенные факторы: микротравмы кожи и слизистых оболочек,

химические повреждения, повышение температуры и влажности, изменение рН.

Эндогенные факторы: нарушение обмена веществ (в том числе углеводного), гиповитаминозы (особенно недостаток витаминов группы В),

хронические интоксикации (алкоголем, наркотиками и др.), побочное действие лекарственных препаратов (антибиотики, оральные контрацептивы и др.), иммуносупрессия (врожденная, вторичная: при болезнях крови, после прием кортикостероидов и цитостатиков, при беременности, СПИДе)

I. Поверхностный кандидоз

- Кандидоз мелких складок

- Кандидоз крупных складок

- Кандидоз углов рта (кандидозная заеда)

- Кандидозные паронихии и онихии

II. Хронический генерализованный (гранулематозный)

III. Висцеральный кандидоз

Кандидоз мелких складок

Беспокоит интенсивный зуд; наиболее часто встречается у посудомоек,

уборщиц, работников овощных баз (при работе во влажной среде и с культурами грибов на овощах); локализация – между III и IV, IV и V

пальцами кистей; кожа гиперемирована, отечна; белая пленка с четкими границами или отслаивающийся ободок эпидермиса; при снятии пленки – ярко-красные эрозии.

Кандидоз крупных складок

Беспокоит интенсивный зуд; явления аутоинфекции;

предрасполагающие факторы – ожирение, сахарный диабет, вторичная иммуносупрессия; локализация – паховая область, подмышечные,

подкрыльцовые и складки под молочными железами; кожа гиперемирована,

отечна; на поверхности очага поражения - белая пленка с четкими границами или отслаивающийся ободок эпидермиса; пленки сначала снимаются легко,

при пропитывании фибрином – с трудом, обнажая ярко-красные эрозии.

Кандидоз ногтевого валика (паронихии)

Поражаются околоногтевые валики пальцев кистей (у детей – возможно и пальцев стоп); отмечается гиперемия и отечность околоногтевого валика;

наличие белого или желто-серого налета; ярко-красные эрозии (редко) на поверхности околоногтевого валика; возможное сочетание с кандидозным повреждением ногтевых пластинок.

Кандидоз слизистой оболочки полости рта (глоссит, стоматит)

Больных беспокоит жжение в местах поражения; у грудных детей - боль

и отказ от приема пищи; белесоватый налет на слизистой щек, деснах, языке

(в виде островков), который вначале заболевания снимается легко, затем с трудом и приобретает серо-желтый цвет, так как пропитывается фибрином;

при снятии налета обнажаются ярко-красные эрозии.

Боли в углах рта, гиперемированная и инфильтрированная красная кайма губ, отмечаются отдельные трещины красной каймы губ, по периферии красной каймы может быть гиперемированный венчик, незначительный налет белесоватого цвета.

Кандидоз углов рта (кандидозная заеда)

Жалобы на жжение и зуд, линейные эрозии по местам складок с белесоватым налетом на фоне гиперемии, по периферии могут быть чешуйки.

Выраженный зуд, возможны рези и жжение при мочеиспускании (при сочетании с уретритом), гиперемия и незначительная отечность крайней плоти и головки полового члена, белесоватый налет, который пропитываясь фибрином, приобретает желто-серый цвет, ярко-красные эрозии, хроническое рецидивирующее течение.

Жалобы на обильные белесоватые выделения, творожистый налет и интенсивный зуд во влагалище, гиперемия и отечность наружных половых органов и слизистой влагалища, обильные белесоватые выделения и налет в виде хлопьев в заднем своде, шейке, стенках влагалища, наличие ярко-

красных эрозий на слизистой влагалища, хроническое рецидивирующее течение.

Микроскопическое исследование – исследуют чешуйки кожи, соскобы с эрозий, слизистых оболочек, ногтей. Определяются округлые и овальные клетки в процессе почкования. Рядом с крупной материнской клеткой –

видны мелкие дочерние. Псевдомицелий. При окраске по Грамму – клетки гриба имеют фиолетовую окраску, по Романовскому-Гимза – розово-

фиолетовую, метиленовым синим – синюю.

Культуральное исследование – на среде Сабуро растет в течении 3-х

дней. Колонии белого цвета с округлыми очертаниями, выпуклая, блестящая,

сметанообразной консистенции. Микроскопически – ветвящийся псевдомицелий с бластоспорами.

В лечении поверхностных кандидозов используются системные и местные, а так же средства патогенетической направленности.

Из противогрибковых средств в настоящее время используются следующие системные антимикотики.

1. Препараты группы имидазола:

- Флуконазол (дифлюкан, микосист)

2. Полиеновые антибиотики:

3. Препараты группы аллиламина:

К средствам патогенетической терапии относятся устранение факторов,

способствующих развитию кандидоза. Используются витамины,

биостимуляторы, иммуномодуляторы и др.

Наружное лечение кандидозов кожи и слизистых оболочек имеет свои особенности.

Наружное лечение кандидоза гладкой кожи

1. Туширование спиртовыми растворами анилиновых красителей

(жидкость Кастеллани, фукорцин, 1% раствор бриллиантового зеленого,

1-2% раствор метиленового синего).

Наружное лечение кандидоза слизистой оболочки полости рта

1. Туширование водными растворами анилиновых красителей (1-2%

2. Сменные полоскания 3% раствором соды и 1-2% раствором борной кислоты (кроме детей и беременных).

3. Водный раствор Люголя.

4. 1% раствор перекиси водорода.

5. Карамели с декамином, защечные таблетки леворина.

6. Натрия тетроборат 10-20% (бура на глицерине). Не рекомендуется детям и беременным.

1. Составить таблицу по дифференциальной диагностике кандидоза слизистой оболочки полости рта с красным плоским лишаем (студентам стоматологического факультета).

2. Написать реферат по особенностям клиники, лечения и профилактики кандидозов кожи и слизистых оболочек у детей раннего возраста (для студентов педиатрического факультета).

Контрольные вопросы второго уровня по исходным знаниям

1. Какие патогенетические факторы наиболее часто выявляются при кандидозе слизистой оболочки полости рта?

2. Какие лекарственные средства, вызывая дисбактериоз кишечника,

снижают сопротивляемость организма и ведут к появлению кандидоза?

3. С какими заболеваниями следует дифференцировать кандидоз слизистой полости рта?

Контрольные вопросы 2-3 уровней по теме занятия

1. Почему дифференциальную диагностику кандидоза слизистых оболочек полости рта следует проводить с красным плоским лишаем?

2. Назовите причины кандидоза (молочницы) у детей.

3. Назовите средства наружного лечения кандидоза кожи и слизистых оболочек.

4. Назовите принципы лечения кандидоза.

Задача. Со слов матери ребенок стал беспокойным, плохо сосет грудь.

На слизистой оболочке полости рта (щек, десен, языка) на фоне гиперемии точечный, белого цвета, налет, напоминающий манную крупу. Местами налет сливается в сплошную пленку, легко снимается шпателем.

Поставьте диагноз и назначьте лечение

Примеры эталона ответов

1. На контрольные вопросы по исходным знаниям:

1. Нарушения обмена веществ, функциональные нарушения вегетативной нервной системы.

2. Иммуносупрессия, обусловленная длительным применением антибиотиков, гормонов и цитостатиков.

2. На контрольные вопросы по теме занятия:

1. Дифференцируемые заболевания имеют сходные клинические проявления: цвет, уплотнение в основании, локализацию процесса.

2. Искусственное вскармливание, механические повреждения кожи и слизистых оболочек при неправильном уходе, диспепсические расстройства, тяжело протекающие инфекционные заболевания.

3. На ситуационную задачу:

Кандидоз слизистой полости рта (глоссит, стоматит). Необходимо снять налет шпателем с помощью 3% раствора соды, далее использовать туширование слизистой 1% водным раствором метиленовой сини.

Цель. Используя учебную литературу и настоящие методические указания, электронный фотоатлас, необходимо добиться второго уровня усвоения знаний по теме. После чего студент должен знать:

1. Этиологию и факторы патогенеза эпидермофитии.

2. Основные проявления эпидермофитии.

3. Лабораторную диагностику эпидермофитии.

4. Основные принципы и средства для лечения эпидермофитии.

5. Меры общественной и личной профилактики эпидермофитии.

Студент должен уметь:

1. Правильно собирать анамнез у больного.

2. Выявлять связь заболевания с различными экзогенными и эндогенными факторами.

3. Описать патологический процесс на коже.

4. Осуществлять забор патологического материала для лабораторного исследования.

5. Оценить данные лабораторного исследования при эпидермофитии.

6. Поставить диагноз и обосновать его.

7. Дифференцировать эпидермофитию стоп с рубромикозом и микробной экземой.

8. Назначить адекватное системное и наружное лечение.

9. Проводить профилактические мероприятия для предупреждения

Средства для выполнения поставленной цели: методические указания для самоподготовки, лекции кафедры, учебная литература

(основная и дополнительная).

Задача 1. Больной Л., 56 лет, обратился в клинику с жалобами на сухой кашель, общее недомогание, быструю утомляемость при физической нагрузке. Нередко замечал в скудной мокроте прожилки крови, похудел. Снижение массы тела связывает с частыми обострениями бронхита. Месяц назад лечился по поводу кандидоза слизистой оболочки полости рта. В течение последних 6 месяцев беспокоят частые диспепсические расстройства. При рентгеноскопии в прикорневой зоне левого легкого обнаружена тень неправильной формы. При бронхоскопии левый нижнедолевой бронх сужен и в его просвете видна опухоль, кровоточащая при касании. Томография легкого подтвердила наличие опухоли в области корня легкого. Метастазов в лимфоузлах средостения не обнаружено. В крови эритроцитов 3,3 х 10 12 /л, лейкоцитов 2,7X 10 9 /л, тромбоцитов 90х10 9 /л, снижено содержание IgG, IgM.

• 1. Охарактеризуйте иммунологический статус больного.
• 2. Какие синдромы могут подтвердить этот статус у больного?
• 3. С чем связано нарушение иммунологического статуса у больного?
• 4. Чем обусловлены диспептические расстройства у больного?

1. Вторичный иммунодефицит, возникший в рамках паранеопластического синдрома (часто сопутствует злокачественной опухоли).

• 2. Иммунологическую недостаточность подтверждают следующие синдромы: синдром инфекционных осложнений (бактериальные и грибковые инфекции), синдром желудочно-кишечных расстройств (диспепсические расстройства), гематологический синдром (анемия, лейкопения, тромбоцитопения).
• 3. С иммуносупрессивным действием опухоли, отрицательным азотистым балансом в рамках паранеопластического процесса, диспептическими расстройствами (синдром мальабсорбции).
• 4. Снижение уровня IgM и, возможно, IgA как средства защиты от кишечной инфекции приводит к активации патогенной и условно патогенной кишечной микрофлоры.

Задача 2. Родители 5-летнего Коли обеспокоены частыми инфекционными заболеваниями в виде отита, синусита, пневмонии средней степени тяжести с того времени, как он был переведена на искусственное вскармливание (в возрасте 8 месяцев). При лабораторном исследовании крови выявлена нейтропения с ядерным сдвигом нейтрофилов вправо (2,6х10 9 /л). Клинико-иммунологическими исследованиями выявлено в сыворотке крови многократное уменьшение содержания IgA, IgM и IgG, а также значительное снижение количества В-лимфоцитов. Рентгенологически отмечалась гипоплазия лимфоидной ткани. Кроме того, в биоптате лимфоузлов и костного мозга отсутствовали плазмоциты.

• 1. О какой патологии можно предполагать?
• 2. По какому типу наследуются это заболевания?
• 3. Почему мальчик не болел в течение первых 8 месяцев жизни?
• 4. Как лечат данное заболевание?

• 1. Наследственный иммунодефицит с преимущественным поражением В-системы. Это подтверждают частые инфекционные заболевания, отсутствие фракции у-глобулинов в протеинограмме, снижение уровня IgA, IgM и IgG, лейкопения и снижение количества В-лимфоцитов в крови, отсутствие плазмоцитов в биоптате лимфоузлов и костного мозга.
• 2. Аутосомно-рецессивному, сцеплено с Х-хромосомой, поэтому болеют только мальчики.
• 3. Это связано с присутствием в крови ребенка противоинфекционных антител, получаемых с материнским молоком.
• 4. Лечение — заместительная терапия у-глобулином, плазмой, у-глобулин необходимо вводить в течение всей жизни. В периоды обострения инфекционных заболеваний следует применять антибиотики.

Задача 3. Родители двухлетнего Саши Н. обратились в клинику для обследования: в возрасте 1 года был диагностирован порок развития аорты, часто болеет. Из анамнеза жизни известно, что у ребенка отит, частые бронхиты, пневмонии, энтероколит. С первых дней жизни периодически возникают судороги. Недавно лечили по поводу кандидамикоза. Объективно: пониженное питание, низко расположенные ушные раковины, широкая переносица, косой разрез глаз, микрогнатия и незаращение твердого и мягкого неба. При обследовании выявлена аплазия тимуса, в крови снижено содержание Т-лимфоцитов, лимфо- цитопения, гипокальциемия.

• 1. Какое заболевание можно предполагать?
• 2. Каковы причина и механизмы развития данного заболевания?
• 3. Какой иммунодефицит имеет место у ребенка?
• 4. Какие иммунотропные препараты желательно назначить ребенку?

Задача 4. В ожоговое отделение поступил В., 45 лет, с термическими ожогами нижних конечностей и живота II—III степени площадью 48% в состоянии ожогового шока. Больной заторможен, дыхание частое поверхностное с участием вспомогательной мускулатуры, АД 75/50 мм рт. ст., ЧСС —135 мин 1 . На электрокардиограмме одиночные и групповые экстрасистолы, депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т. Объем циркулирующей крови уменьшен на 30%, показатель гематокрита возрос до 0,57 л/л. В крови увеличено содержание лейкоцитов за счет нейтрофилов, уменьшено содержание Т-лимфоцитов и иммуноглобулинов G и М.

• 1. Какой вид иммунодефицита имеет место у больного?
• 2. Какие факторы обусловливают нарушение функций иммунной системы?
• 3. Чем объясняется повышенная чувствительность пациента к бактериальным инфекциями?
• 4. За счет чего может снижаться интенсивность фагоцитоза?
• 5. Каков механизм формирования первоначально вторичного В-клеточного, а позднее Т-клеточного иммунодефицита?
• 6. Как лечить такого больного?