Резистентность молочницы к флуконазолу

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

НПЦ "Медбиоспектр", Институт повышения квалификации ФУМБ и ЭП при МЗ РФ, Москва

В последние годы существенно повысилась распространенность грибковых заболеваний, что связано с широким и не всегда рациональным применением антибиотиков, цитостатиков, кортикостероидных гормонов, повышением частоты внутрибольничных инфекций, развитием иммунодефицитных состояний.

Наиболее часто в клинической практике встречается кандидоз, вызываемый дрожжеподобным грибком Candida albicans. Развитию кандидоза способствуют как местные, так и системные факторы. Например, при кандидозе кожи большое значение имеет наличие мацерации, опрелости, паронихий. Наиболее часто кандидоз встречается у больных сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией, гемобластозами, а также при длительном и неконтролируемом приеме антибиотиков и кортикостероидных гормонов.

Клинические проявления кандидоза характеризуются поражением слизистых оболочек полости рта (стоматит), пищевода (эзофагит), урогенитального тракта, кожи и ногтей. К наиболее тяжелым проявлениям приводит гематогенная диссеминация (эндокардиты, менингиты, артриты, остеомиелиты, абсцесс головного мозга).

Кожные поражения при кандидозе характеризуются появлением пузырьков, пустул, которые быстро вскрываются и на их месте образуется эрозия. Очаги темно-красного цвета, блестящие, с влажной поверхностью, четкими границами и полоской отслаивающегося рогового слоя эпидермиса. У детей процесс может распространиться на кожу бедер, ягодиц, живота. Часто наблюдается появление межпальцевой кандидозной эрозии, чаще между III и IV IV и V пальцами кистей рук, реже стоп. Из субъективных ощущений отмечаются зуд, жжение, иногда болезненность в области поражения.

Кандидоз слизистой полости рта характеризуется поражением слизистой щек, языка, десен, углов рта. Процесс начинается с покраснения слизистой, затем появляются налеты белого цвета, сливающиеся с образованием крупных пленок. Вначале пленки легко отделяются, затем становятся плотными. В углах рта образуются трещины с выраженной мацерацией, отмечается жжение и болезненность при приеме пищи.

Кандидоз ногтевых валиков и ногтей начинается с покраснения и припухлости валика у основания ногтя, который набухает и при надавливании выделяется гной или сукровица. При внедрении грибковой инфекции в ногтевую пластинку она становится желтоватой, тусклой.

Урогенитальный кандидоз может протекать в острой или хронической форме. Острая форма характеризуется покраснением слизистой, наличием пузырьков, точечных эрозий и наличием творожистых или хлопьевидных, сливкообразных выделений. Пораженная слизистая имеет склонность к кровоточивости и появлению трещин в области преддверия влагалища и промежности. Зуд характерен для кандидоза вульвы, больших и малых половых губ, усиливается во время менструации, полового контакта и при длительной ходьбе. Для хронического урогенитального кандидоза характерны инфильтрация и трещины в области клитора, ануса, промежности и паховых складок. Кандидоз органов мочевыделения протекает в виде уретрита, цистита, пиелонефрита. Кандидозный цистит характеризуется частым мочеиспусканием, болями в надлобковой области. При уретрите появляются слизисто-гнойные выделения белого или желтого цвета, преимущественно в утреннее время. Зуд и жжение усиливаются при мочеиспускании.

Кандидозный баланопостит проявляется покраснением, отечностью головки полового члена, зудом и жжением при мочеиспускании. На соприкасающихся поверхностях головки и крайней плоти образуются пленки желтоватого цвета и рыхлая творожистая масса.

При кандидозе пищеварительного тракта развивается поражение пищевода, желудка, кишечника и желчного пузыря, что связано с распространением инфекции из полости рта и глотки. Больные жалуются на тошноту, отрыжку, рвоту, жидкий стул с примесью слизи, боли в животе. Слизистая оболочка гиперемирована, эрозирована, покрыта множественными налетами белого или желтого цвета.

Кандидозное поражение центральной нервной системы протекает по типу менингита, развивается в результате гематогенной диссеминации инфекции. Специфические клинические проявления отсутствуют, грибковая инфекция часто подтверждается только на аутопсии.

Гематогенная диссеминация грибковой инфекции C. albicans сопровождается лихорадкой, токсическими и очаговыми проявлениями (абсцесс сетчатки, кандидоз эндокарда, артриты, менингит, пневмония).

Кандидозный сепсис развивается при поражении слизистой оболочки ротовой полости и пищевода у детей раннего возраста и у больных сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией. В клинической картине преобладают симптомы интоксикации, резкие подъемы и спады температуры, снижение артериального давления.

Диагностика кандидоза основана на клинических проявлениях (зуд, жжение, налеты, отек слизистых, гиперемия и другие), микробиологических тестах (культивирование in vitro, гистология и выявление специфических антигенов в реакции иммунофлюоресценции с моноклональными антителами против C. albicans, выявление специфических антител методом иммуноферментного анализа).

Для лечения кандидоза применяют антимикотические препараты системного действия (полиеновые антимикотики, триазольные производные, пиримидиновые производные и аллиламины). Среди триазольных производных ведущее место занимает флуконазол (Микосист), являющийся селективным ингибитором синтеза стеролов в клетке грибка.

Флуконазол высокоактивен в отношении C. albicans: лишь около 3-5% штаммов C. albicans резистентны к флуконазолу или имеют промежуточную чувствительность. Candida krusei и отдельные штаммы Candida glabrata резистентны к флуконазолу.

После перорального приема флуконазола более 90% препарата попадает в системный кровоток. Он отлично проникает в слюну, мокроту, мочу и другие тканевые жидкости. Выводится флуконазол преимущественно с мочой в неизмененном виде. Период полувыведения при нормальной функции почек – 27-34 ч. Микосист (флуконазол) выпускается в двух формах – для внутривенного и для перорального введения, пероральная форма обладает очень хорошей биодоступностью.

Флуконазол является препаратом выбора при кандидозной инфекции мочевыводящих путей, эзофагите, перитоните, раневой инфекции, используется в лечении фебрильных нейтропений. При урогенитальном кандидозе флуконазол назначают в дозе от 50 до 200 мг в сутки в течение 7-28 дней. При кандидозном эзофагите рекомендуется доза 400 мг с последующим снижением до 200 мг.

Флуконазол считается средством выбора в системной терапии кандидоза полости рта. При орофарингеальном кандидозе флуконазол взрослым назначают в дозе 100 мг один раз в сутки в течение 7-14 дней. При атрофическом кандидозе полости рта предпочтительно назначать флуконазол в дозе 50 мг в сутки в течение 14 дней. При развивающейся устойчивости C. albicans дозу флуконазола повышают до 400–800 мг/сут. При частых рецидивах возможно назначение пульс–терапии флуконазолом (150 мг 1 раз в неделю). Интермиттирующие схемы позволяют предотвратить развитие устойчивости.

При кандидозе кожи эффективная доза флуконазола колеблется от 50 до 100 мг в сутки в течение 14-28 дней. При кандидозе кожи стоп мы рекомендуем дозу 150 мг в сутки в течение 14-28 дней.

Выбор лечения кандидной паронихии зависит от стадии процесса, выраженности воспаления, наличия кандидоза кожи или слизистых оболочек, онихомикоза. Флуконазол назначают при сопутствующем онихомикозе, сочетании паронихии с кандидозом кожи или слизистых оболочек. В этих случаях только местная терапия не гарантирует излечения и элиминации возбудителя. Флуконазол назначают по 150 мг 1 раз в неделю в течение 2–6 нед. Системную терапию можно сочетать с лечением местными антисептиками или противогрибковыми средствами.

Для профилактики кандидоза при проведении антибиотикотерапии доза флуконазола составляет от 50 до 300 мг в сутки однократно, в зависимости от риска развития грибковой инфекции.

У детей суточная доза составляет 3 мг/кг веса в сутки. В первый день целесообразно назначить ударную дозу 6 мг/кг в сутки. Длительность терапии у детей составляет от 1 до 14 дней, в зависимости от тяжести кандидозной инфекции.

Флуконазол хорошо переносится, побочные реакции встречаются в основном со стороны желудочно-кишечного тракта (боль в животе, тошнота, метеоризм), реже наблюдается головная боль, кожные высыпания.

• ЧТО ТАКОЕ ФЛУКОНАЗОЛ?
• ДЛЯ ЧЕГО ЕГО ПРИНИМАЮТ ЛЮДИ С ВИЧ?
• ЧТО ПО ПОВОДУ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ?
• КАК ЕГО ПРИНИМАЮТ?
• КАКОВЫ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ?
• КАК ОН ВЗАИМОДЕЙСТВУЕТ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВАМИ?

ЧТО ТАКОЕ ФЛУКОНАЗОЛ?
Флуконазол является противогрибковым препаратом. В США его брендом является Дифлюкан ®. В других частях мира он продается под различными названиями.

Противогрибковые препараты борются с инфекциями, которые вызывают различные виды грибков. Флуконазол борется с оппортунистическими инфекциями у людей с ВИЧ. Его производит "Пфайзер". "Бакстер" производит вариант генериков, утвержденный в 2000 году.

ДЛЯ ЧЕГО ЕГО ПРИНИМАЮТ ЛЮДИ С ВИЧ?
Флуконазол применяется, когда грибковые инфекции нельзя вылечить лосьонами и кремами для кожи. Он действует против нескольких видов грибков, включая дрожжевую инфекцию, которую называют кандидоз или молочница.
Многие бактерии живут в нашем организме и распространены в окружающей нас среде. Здоровая иммунная система может бороться с ними и контролировать их. Вместе с тем, ВИЧ-инфекция может ослабить иммунную систему. Инфекции, которые развиваются при ослабленной иммунной защите, называются "оппортунистическими инфекциями". У людей с продвинутой стадией ВИЧ-инфекции могут возникнуть оппортунистические инфекции. Для получения более подробной информации об оппортунистических инфекциях см. Информационный бюллетень 500.

Дрожжевая инфекция кандидоз или молочница широко распространена. У людей с ВИЧ она может проявляться более серьезно. Для получения более подробной информации о молочнице см. Информационный бюллетень 501.Другая оппортунистическая инфекция, cryptococcal менингит, обсуждается в Информационном бюллетене 503. Флюконазол одобрен для лечения обоих этих инфекций.
Некоторые врачи также применяют флюконазол для лечения других оппортунистических инфекций, которые вызывают грибки.

ЧТО ПО ПОВОДУ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ?
Всякий раз, когда вы принимаете лекарства, не забудьте принять все прописанные дозы. Многие люди прекращают прием, когда начинают чувствовать себя лучше. Это не очень хорошая идея. Если лекарство не убивает все бактерии, они могут измениться (мутировать), чтобы выжить даже тогда, когда вы принимаете лекарства. Когда это произойдет, то этот препарат перестанет работать. Это называется "приобретение устойчивости" к препарату.
Например, если вы принимаете флуконазол для борьбы с молочницей и пропустите слишком много приемов, то у молочницы в вашем организме может развиться устойчивость к флуконазолу. Тогда вам придется начать прием другого лекарства или нескольких препаратов для борьбы с молочницей.

Многие врачи предпочитают лечить молочницу кремами или пастилками, которые растворяются во рту. У молочницы гораздо меньше шансов для развития резистентности, когда проводится специальное лечение этой инфекции, а не лечение всего тела.

КАК ЕГО ПРИНИМАЮТ?
Флуконазол существуюет в нескольких формах. Его выпускают в таблетках 50, 100, 150, или 200 миллиграммов (мг). Он также бывает в гранулах для приготовления жидкой формы и в качестве жидкости для внутривенного использования. Доза и продолжительность приема зависит от вида инфекции, которую вы лечите.
Если у вас были проблемы с почками, вашему врачу, возможно, придется сократить дозировку флуконазола в вашем случае.
Вы можете принимать флуконазол вне зависимости от приема пищи.

КАКОВЫ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ?
Наиболее распространенными побочными эффектами флуконазола являются головная боль, тошнота и боли в животе. У небольшого количества людей возникает диарея. Большинство антиретровирусных лекарственных препаратов (АРВ) вызывают проблемы в работе пищеварительной системе. Флуконазол может ухудшить эти проблемы.
Флуконазол может быть тяжелым для печени. Ваш доктор, вероятно, будет следить тщательно за вашими анализами, чтобы выявить какие-либо признаки повреждения печени. Дайте вашему врачу знать, если ваша моча становится темной, а кал светло окрашенным.
Флуконазол также может привести к повреждению почек. Дайте вашему врачу знать, если вы заметили стремительный рост вашего веса, или если любая часть тела отекает.
В редких случаях, флуконазол может вызывать серьезные реакции (синдром Стивенса-Джонсона), которые проявляются в виде сыпи на коже.
Беременные и кормящие женщины не должны принимать флуконазол.

КАК ОН ВЗАИМОДЕЙСТВУЕТ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВАМИ?
Флуконазол в основном перерабатывается почками. Он не очень сильно взаимодействует с другими препаратами, которые попадают в печень, включая большую часть препаратов, применяемых для борьбы с ВИЧ. Вместе с тем, флуконазол взаимодействует с индинавиром (Криксиван), ритонавиром (Норвиром) и зидовудином (Ретровиром, АЗТ). Он также взаимодействует с рядом других препаратов, к которым относятся некоторые крове разжижающие препараты, лекарства против астмы, водные таблетки (диуретики), таблетки для снижения уровня сахара в крови и другие антибиотики. Удостоверьтесь, что ваш врач знает обо всех лекарствах, которые вы принимаете.

Аннотация научной статьи по ветеринарным наукам, автор научной работы — Желтикова Т.М.

Похожие темы научных работ по ветеринарным наукам , автор научной работы — Желтикова Т.М.

MONITORING THE RESISTANCE OF CLINICAL STRAINS OF CANDIDA YEAST TO FLUCONAZOLE (A BRIEF LITERATURE REVIEW)

The article analyzes the global and national research on the resistance of Candida yeasts to fluconazole . The studies demonstrate that the formation of resistance is determined by many factors: type of yeast, choice of the antimycotic medication, geographical location, etc. In addition, one can not disregard the socio-economic and even political causes. The frequency of detection of drug-resistant strains of different species of Candida yeast to fluconazole varies across different regions, between countries of the same region, and may vary from year to year within a country. In other words, the formation of yeast resistance / susceptibility to fluconazole , and to other antifungals alike, is dynamic and may be reversible.Therefore, both global and national studies conducted over the past decades and devoted to the formation of resistance of Candida yeast to azoles, in particular, fluconazole , have shown that it is still the medication of choice for the treatment of candidiasis , including acute vulvovaginal candidiasis , as well as for relief and prevention of exacerbations of recurrent vulvovaginal candidiasis . C. krusei was and remains one of the most fluconazole-resistant yeast species. Other species, such as C. inconspicua and C. norvegensis, the number and incidence of which is too low for the moment to make any statistically valid conclusions, may in the future be added to the list.

Т.М. ЖЕЛТИКОВА, д.б.н., Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова, Москва

МОНИТОРИНГ РЕЗИСТЕНТНОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ШТАММОВ ДРОЖЖЕЙ РОДА CANDIDA К ФЛУКОНАЗОЛУ

(КРАТКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

T.M. ZHELTIKOVA, D.Sc. (Biology),

I.I. Mechnikov Research Institute of Vaccines and Sera, Moscow

MONITORING THE RESISTANCE OF CLINICAL STRAINS OF CANDIDA YEAST TO FLUCONAZOLE (A BRIEF LITERATURE REVIEW) The article analyzes the global and national research on the resistance of Candida yeasts to fluconazole. The studies demonstrate that the formation of resistance is determined by many factors: type of yeast, choice of the antimycotic medication, geographical location, etc. In addition, one can not disregard the socio-economic and even political causes. The frequency of detection of drug-resistant strains of different species of Candida yeast to fluconazole varies across different regions, between countries of the same region, and may vary from year to year within a country. In other words, the formation of yeast resistance/ susceptibility to fluconazole, and to other antifungals alike, is dynamic and may be reversible.

Therefore, both global and national studies conducted over the past decades and devoted to the formation of resistance of Candida yeast to azoles, in particular, fluconazole, have shown that it is still the medication of choice for the treatment of candidiasis, including acute vulvovaginal candidiasis, as well as for relief and prevention of exacerbations of recurrent vulvovaginal candidiasis. C. krusei was and remains one of the most fluconazole-resistant yeast species. Other species, such as C. inconspicua and C. norvegensis, the number and incidence of which is too low for the moment to make any statistically valid conclusions, may in the future be added to the list.

Keywords: candidiasis, Candida, fluconazole, voriconazole, resistance.

Проблема резистентности организмов к химическим агентам, контролирующих/сдерживающих рост их численности, актуальна для самых различных сфер деятельности человека: медицины, сельского хозяйства, ветеринарии. Грибы рода Candida (С.) являются одними из ведущих условно-патогенных микроорганизмов, вызывающих различные оппортунистические микозы (кандидозы). Флуконазол рассматривается как препарат выбора при многих кандидозах, в том числе и вульвоваги-нальном (ВВК) [1]. В этой связи формирование резистентности дрожжей рода Candida к этому препарату затрудняет, осложняет лечение различных кандидозов. Цель данного обзора - проанализировать данные международных и национальных многолетних исследований, посвященных

изучению и мониторингу эпидемиологии резистентности дрожжей рода Candida к флуконазолу.

C 1997 по 2007 г. было проведено глобальное международное исследование ARTEMIS Disk (Global Antifungal Surveillance Program). Целью этого проекта было изучить эпидемиологию дрожжей, вызывающих микозы человека, в первую очередь рода Candida. Выявить их резистентность к азолам на примере флуконазола и вориконазола, широко применяемых при лечении кандидозов. С помощью многолетнего мониторинга изучить динамику резистентности у дрожжей в зависимости от географического региона, страны, профиля больничного отделения, клинического материала. В исследование было вовлечено 142 клиники из 41 страны, в т. ч. и России. Были выделены и исследованы

256 882 изолята дрожжей из различных органов (верхних и нижних отделов дыхательных путей, мочевыводящих и половых путей, нижнего отдела желудочно-кишечного тракта, кожного покрова) и биологических жидкостей человека (кровь, моча). Оценку резистентности проводили по единой методике согласно протоколу CLSI M44-A (диско-диффузионный метод) 3. Референсные препараты флу-коназола и вориконазола были предоставлены фармком-панией Pfizer PharmaceuticaLs (Groton, Conn.), которая первая синтезировала флуконазол и является производителем оригинального препарата Дифлюкан. Результаты исследования были опубликованы в научной печати, однако до сих пор их значение невозможно переоценить 12. В настоящее время статьи с результатами работы активно цитируют, а полученные данные продолжают анализировать. В процессе выполнения проекта ARTEMIS Disk были сформулированы несколько важных положений и сделаны выводы, касающиеся резистентности грибов рода Candida к азолам, в частности к флуконазолу.

Все графики построены по результатам представленных в таблицах цитируемых работ.

Частота выявления устойчивых штаммов зависит от вида дрожжей и используемого антимикотика.

В настоящее время, по-видимому, нет ни одного специалиста, который бы не разделял эту точку зрения. Однако несомненной заслугой проекта ARTEMIS Disk было продемонстрировать эти факты на большом клиническом и микробиологическом материале на протяжении длительного времени (рис. 1-3). Несмотря на то что спектр видов дрожжей рода Candida, являющихся возбудителями канди-дозов, постоянно расширяется (в 2005-2007 гг. был выделен 31 вид), доминирующими видами на протяжении всего исследования во всем мире оставались C. albicans, C. parapsilosis, C. glabrata, C. tropicalis и С. krusei, и их доля от общей численности достигала 92-99,7% [5, 8, 11, 12]. Остальные выявленные виды из рода Candida значительно уступают по частоте выявления даже С. krusei. Как по численности, так и по частоте выявления абсолютно доминировал C. albicans, доля которого в разные годы, в разных странах варьировала от 62,9 до 70,9% от общей численности всех дрожжей рода Candida [5, 8, 11, 12], а частота выявления - 83,7-86% [13, 14]. На протяжении исследования возросла доля других видов дрожжей: C.glabrata с 10,2 до 11,7%, C. tropicalis с 5,4 до 8,0%, C.parapsilosis с 4,8 до 5,6%. Особый интерес представляют редко выявляемые виды: C. rugosa, C. inconspicua, C. norvegensis, имеющие резистентные штаммы к флуконазолу. Интересно отметить, что в базе данных проекта ARTEMIS Disk 31% изолятов C. norvegensis и 75% C. inconspicua получены из трех европейских стран: России, Венгрии и Чешской Республики [5].

У 90,2% дрожжей рода Candida зарегистрирована чувствительность к флуконазолу. Больше всего чувствительных к флуконазолу штаммов было среди видов C. albicans (98,0%), C. tropicalis (91,0%), C parapsilosis (93,2%), C lusitaniae (92,1%), C. kefyr (96,5%), C. dubliniensis (96,1%), C. apicola (98,2%), C. intermedia (95,8%), C. pulcherrima (100%), C. collicu-losa (100%), C. holmii (100%), C. sphaerica (100%). Однако есть некоторые виды, которые в разной степени проявляли

устойчивость к флуконазолу. Пониженную чувствительность (частота выявления чувствительных штаммов меньше 75%) продемонстрировали виды: C. glabrata (68,7%), C. krusei (8,6%), C guilliermondii (73,5%), C inconspicua (22,6%), C rugosa (49,9%), C. norvegensis (41,9%), C. valida (23,8%), C. humi-cola (50%), C. lambica (0%), C. ciferrii (50%), C. marina (0%). При этом только около 30% штаммов, резистентных к флуконазолу, чувствительны к вориконазолу (рис. 2).

Среди доминирующих видов наиболее проблемным с точки зрения резистентности к флуконазолу является С. krusei. C. glabrata занимает промежуточное положение между чувствительными и резистентными видами. Есть данные, свидетельствующие о том, что до 74% C. glabrata чувствительны к флуконазолу, и проблему можно решить, увеличив дозу препарата во время лечения (дозозависи-мая резистентность) [13, 14]. Была выявлена высокая устойчивость С. krusei к флуконазолу (рис. 1) [7]. Однако частота выявления С. krusei и доля от общей численности дрожжей, колонизирующих человека, невысока и варьировала на протяжении 1997-2007 гг. от 2,2 до 2,5%.

А.С. Анкирская с сотрудниками в многолетнем исследовании, проведенном с 1997 по 2007 г. на штаммах дрож-

Рисунок 1. Частота выявления (%) устойчивых к флуко-

назолу штаммов в зависимости от вида дрожжей рода Candida [5, 12]

Рисунок 2. Частота выявления (%) устойчивых штаммов

дрожжей рода Candida к флуконазолу и вориконазолу [5]

C. albicans C. glabrata C. tropicalis C. parapsilosis C. krusei

Рисунок 3. Частота выявления (%) чувствительных штам-

мов дрожжей рода Candida к различным антимикотикам [16]

флуконазол клотримазол итраконазол бутоконазол миконазол

В длительном (с 2003 по 2013 г.) исследовании, проведенном в Санкт-Петербурге, в подавляющем большинстве случаев изоляты C. albicans, выделенные от 1 155 пациенток с рецидивирующим ВВК (РВВК), обладали высокой чувствительностью к флуконазолу - 98,8%. Резистентными оказались только 0,5% штаммов C. albicans. Вместе с тем среди других видов дрожжей рода Candida чувствительность к флуконазолу была зарегистрирована в 53% случаев, а частота выделения резистентных к флуконазолу штаммов составила 25%. При этом авторы пришли к выводу, что, поскольку к флуконазолу in vitro чувствительны 94% возбудителей РВВК, он остается препаратом выбора для лечения РВВК [15].

В Индии было проведено исследование чувствительности к различным антимикотикам штаммов рода Candida, выделенных от женщин с ВВК. Чувствительность к флуконазолу была наиболее высокой (рис. 3) [16].

Частота выявления устойчивых штаммов изменяется год от года в разных регионах и странах, зависит от профиля клинического учреждения и клинического материала.

Несмотря на то что во всех исследованных регионах мира (Европа, Латинская и Северная Америка, Африка/ Средний Восток, Азиатско-Тихоокеанский регион) в изоля-тах, выделенных от человека, абсолютно преобладали 5 видов дрожжей рода Candida: C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis, C krusei, количественное соотношение видов было различным. Так, например, доля C. albicans от общей численности всех дрожжей в Европе, Африке/ Среднем Востоке и Азиатско-Тихоокеанском регионе варьировало от 64 до 67%, в Латинской и Северной Америке была ниже и составляла 52 и 49% соответственно. C.glabrata наиболее часто выявляли в Северной Америке, а реже всего - в Латинской Америке (21 и 7,4% соответственно), а в остальных регионах доля C glabrata от общей численности всех дрожжей варьировала от 9 до 13%. Такая же вариабельность была зарегистрирована и для других видов [5, 6, 8].

Чувствительность/резистентность к флуконазолу разных штаммов Candida значительно варьировала по различным регионам. Так, наиболее часто выявляемая резистентность к флуконазолу у C. albicans была зарегистрирована в Северной Америке - 5,1%, а наименьшая - в Африке/Среднем Востоке - 0,6%. В остальных регионах резистентность C. albicans к флуконазолу варьировала от 0,9 до 2,1%. Среди штаммов C. tropicalis наиболее часто (6,5%) резистентные выявляли в Азиатско-Тихоокеанском регионе. В остальных регионах резистентность C. tropicalis

варьировала от 2,6 до 4,4%. Среди штаммов C. parapsilosis наиболее часто (15%) резистентные к флуконазолу выявляли в Африке/Среднем Востоке. В остальных регионах резистентность C. parapsilosis варьировала от 2,1 до 4,3%. Среди C. glabrata резистентные штаммы во всех регионах варьировали не так сильно - 13,0-19,5%. Наиболее часто резистентные штаммы к флуконазолу выявляли у C. krusei - в 66,8-80,8% изолятов [5].

Анализ многолетних результатов свидетельствует о том, что частота выявления резистентных штаммов различных видов дрожжей рода Candida к флуконазолу варьирует в разных климатогеографических регионах, по странам одного региона и внутри одной страны изменяется

Рисунок 4. Динамика частоты выявления (%) резистентных к флуконазолу штаммов Candida glabrata в разных странах [6]

Развитие резистентности к противогрибковым препаратам является основной проблемой в лечении кандидоза. Поэтому для эффективной терапии определение чувствительности различных штаммов Candida spp. к применяемым антифунгальным препаратам имеет особое значение. Предлагаем вашему вниманию обзор статьи K. Zomorodian, A. Bandegani, H. Mirhendi et al., в которой представлены результаты исследования in vitro, проведенного авторами с целью определения чувствительности клинических изолятов Candida spp. к нескольким препаратам азолового ряда, а также частоты развития эффекта парадоксального роста.

Кандидоз представляет собой инфекционное заболевание, которое характеризуется широким спектром симптомов: от умеренного дерматоза до системного поражения с высоким уровнем смертности. Дрожжеподобные грибы рода Candida являются наиболее частым видом грибов, выделяемых у больных раком. Они занимают второе место в структуре причин катетер-ассоциированной инфекции мочевыводящих путей, третье – среди патогенов, вызывающих сепсис у детей и, наконец, четвертое – по частоте нозокомиальной гематогенной грибковой инфекции с высочайшим уровнем смертности. В последнее время наблюдается тенденция к увеличению доли кандидозов, вызванных грибами вида non-albicans. Несмотря на то что вид Candida аlbicans по-прежнему является наиболее распространенным, частота выявления non-аlbicans значительно повысилась. Кроме того, важнейшей проблемой является растущая резистентность дрожжеподобных грибов, особенно вида non-albicans, к современным антифунгальным препаратам. Появление устойчивых штаммов повышает частоту случаев неэффективного лечения, а также риск развития осложнений и смертности, обусловливает увеличение срока пребывания пациента в стационаре. Некоторые факторы, например деятельность человека, чрезмерное или неправильное применение антибиотиков, увеличение в популяции количества иммунокомпрометированных лиц, усугубляют эту проблему. Поэтому первым шагом в преодолении антифунгальной резистентности является определение уровней локальной устойчивости.

С этой целью Институтом клинических лабораторных стандартов США и Европейским комитетом по определению антимикробной чувствительности рекомендовано два метода: метод последовательных микроразведений в питательной среде и диско-диффузионный. В процессе определения минимальной ингибирующей концентрации (МИК) препаратов этими методами основными проблемами становятся прочтение и интерпретация результатов. Трудности в оценке МИК связаны с так называемым феноменом парадоксального роста. Сущность этого явления состоит в сохраняющемся (хотя и уменьшенном) росте дрожжеподобных грибов в серии последовательных микроразведений. Хотя первопричина этого эффекта остается невыясненной, многими исследователями выдвинуто предположение о роли активации некоторых генов, участвующих в формировании резистентности к азольным препаратам. Кроме того, некоторые авторы считают, что в формировании феномена могут принимать участие такие факторы, как размер инокулюма, температура инкубации и молекулярная характеристика штаммов. Ряд ученых обнаружили, что добавление к питательной среде RPMI глюкозы или коррекция среднего уровня рН ≤ 5 способствует подавлению эффекта парадоксального роста. Несмотря на то что феномен парадоксального роста может осложнить определение МИК, он не свидетельствует о клинической резистентности. В соответствии с результатами экспериментов на моделях мышей изоляты, проявляющие данный эффект in vitro, могут оказаться чувствительными in vivo.

Целью представленного в статье исследования было определение in vitro чувствительности клинических изолятов Candida spp. к нескольким препаратам азолового ряда, а также частоты развития эффекта парадоксального роста.

Выделение и идентификация видов дрожжеподобных грибов

В общей сложности было протестировано 193 штамма грибов рода Candida, выделенных из клинического материала. Изоляты были получены из разных биотопов тела: 118 (57,6 %) – из ротовой полости; 64 (30,7 %) – из крови; 17 (8,3 %) – из генитального тракта; 7 (3,4 %) – из дыхательных путей. С целью первичной идентификации и выделения смешанных видов все изоляты дрожжеподобных грибов были посеяны на среду CHROMagar Candida. Идентификацию грибов проводили посредством метода полимеразной цепной реакции с анализом полиморфизма длины рестрикционных фрагментов.

Определение антифунгальной чувствительности

Чувствительность к флуконазолу, кетоконазолу, вориконазолу и итраконазолу исследовалась методом микроразведений в бульоне. МИК определяли визуально через 24 и 48 ч. МИК считалась минимальная концентрация лекарственного средства, при которой наблюдается подавление видимого роста микроорганизма (уменьшение мутности бульона) в сравнении с таковым в контрольном образце, не содержащем медикамента. Каждый опыт проводили троекратно. Эффект парадоксального роста, характеризующийся неполным подавлением роста, фиксировали через 48 ч инкубации. Кроме того, 10 мкл питательной среды из ячеек, в которых не отмечено видимого роста грибов, в дальнейшем были высеяны на агар Сабуро с декстрозой для определения минимальной фунгицидной концентрации (МФК). МФК считалась наиболее низкая концентрация с содержанием ≤ 4 колоний, что соответствует элиминации 98 % грибов первоначального инокулюма.

Критерии оценки (пограничные значения) чувствительности исследуемых антифунгальных препаратов соответствовали предложенным Институтом клинических лабораторных стандартов США. Пограничные значения МИК для флуконазола ≤ 8 мкг/мл, 16-32 мкг/мл и 64 мкг/мл соответствовали характеристикам категорий: чувствительные, чувствительные в зависимости от дозы, резистентные. Для итраконазола эти показатели составили ≤ 0,12 мкг/мл; 0,25-0,5 мкг/мл и ≥ 1 мкг/мл соответственно. Для валидации результатов были использованы два контрольных штамма (C. albicans ATCC 10261 и C. krusei ATCC 6258).

Наличие эффекта парадоксального роста определялось в штаммах тех грибов, которые проявляли чувствительность к МИК через 24 ч инкубации и резистентность – в последующие 48 ч.

Методом полимеразной цепной реакции с анализом полиморфизма длины рестрикционных фрагментов идентифицированы следующие виды дрожжеподобных грибов: 114 (59,1 %) С. albicans; 27 (14,0 %) C. parapsilosis; 17 (8,8 %) C. tropicalis; 16 (8,3 %) C. glabrata; 14 (7,2 %) C. dubliniensis; 3 (1,6 %) C. krusei; 2 (1,0 %) C. guilliermondii. Результаты определения чувствительности всех видов грибов к флуконазолу, кетоконазолу, вориконазолу и итраконазолу представлены в таблице 1.

Таблица 1. Уровни чувствительности грибов рода Candida к препаратам азолового ряда

Вид Candida