Пути введения препаратов при урогенитальном кандидозе

Кандидоз вульвы и влагалища (МКБ Х В37.3 при N77.1) или, в соответствии с клинической классификацией – урогенитальный кандидоз (В37.4) – широко распространенное заболевание, удельный вес которого в структуре инфекционной патологии нижних отделов мочеполовой системы женщин занимает до 45 % [1–12].

Среди особенностей современного течения урогенитального кандидоза (УК) подмечено наличие частых повторных эпизодов заболевания, несмотря на, казалось бы, адекватно назначенное лечение и широкий выбор противогрибковых препаратов. Одной из причин рецидивирования инфекции, как правило, является ошибочная диагностика и некорректное назначение противомикотических средств, что приводит к видовому перераспределению в структуре возбудителей кандидозной инфекции и селекции устойчивых штаммов патогенных видов микроорганизмов [6, 8].

В связи с неоправданно частым назначением антибиотиков врачами и бесконтрольным применением противогрибковых препаратов пациентами повсеместно наблюдается изменение видового состава возбудителей УК. По данным зарубежных исследователей, C. albicans как причина УК выявляется всего в 43 %, тогда как обнаружение C.glabrata достигает уже 36 % [10, 11].

Все большее значение виды Cаndida non-albicans (C. glabrata, C. krusei, С. tropicalis, C. parapsilosis) приобретают и в России [2, 5–7].

Виды C. non-albicans имеют гораздо более низкую чувствительность к флуконазолу, а некоторые из них отличаются природной резистентностью [2, 6, 8]. Что особенно тревожно, с 2000 г. нарастает доля штаммов C. albicans, устойчивых к основным группам существующих антимикотиков. Так, по данным J.K.Lee и других исследователей, чувствительными к флуконазолу были только 71 % штаммов этого вида, дозозависимая чувствительность отмечалась у 6 %, а резистентность – у 23 % [2, 8, 10].

Разработанные Федеральные клинические рекомендации (2013), включающие разделы лечения больных кандидозом, содержат усредненные показатели частоты представления и кратности применения медицинских (в том числе диагностических) услуг и зарегистрированных, в соответствии с действующим законодательством, лекарственных препаратов – не являются алгоритмом лечения конкретного заболевания, не решают проблемы стабильности реконвалесценции пациента [9].

Поэтому врачу, прежде чем назначить лечение кандидозной инфекции, необходимо выполнить ряд общеустановленных положений: провести дифференциальный диагноз между состояниями колонизации Cаndida spp. или собственно инфекцией Cаndida spp. Обнаружение же грибов методом ПЦР или культурально при отсутствии клинических симптомов и анамнестических данных расценивается как бессимптомная колонизация (кандиданосительство). Лечение при этом не назначается [5, 9].

В тех случаях, когда имеются провоцирующие факторы или предрасполагающие состояния (антибиотикотерапия, сахарный диабет, беременность и другие), необходимо применять профилактическое лечение [9].

Выбор препарата, суточной и курсовой дозы определяется видом возбудителя, его чувствительностью к антимикотикам, формой клинического течения заболевания и ответа на терапию. Эрадикация возбудителя подтверждается исследованием мазка, но не культуры и не ПЦР, во избежание ложноположительных результатов [4, 7–9].

Для достижения успешного результата лечения УК или кандидоза вульвы и влагалища на этапе сбора анамнеза заболевания необходимо установить форму его течения. Согласно классификации, предложенной еще в 1998 году Sobel J.D., выделяют неосложненный и осложненный вульвовагинальный кандидоз [12].

Неосложненный, подразумевает наличие всех ниже перечисленных признаков (нормальное состояние организма, чаще обусловлен C. albicans, имеет легкое и средне-тяжелое течение, возникает спорадически или нечасто).

Осложненный подразумевает наличие какого-либо одного признака (развивается у больных с экстрагенитальной патологией (сахарный диабет и др. эндокринопатии, иммунодефицит или состояния, связанные с иммуносупрессией, онкологические заболевания и др., вызван этиологически non-albicans, имеет тяжелое течение и рецидивирующий или персистирующий характер течения).

Таким образом, наблюдаемые современные трансформации в течении УК, сопровождающиеся частым рецидивированием, чаще обусловлены ростом распространения видов C. non-albicans, и растущая резистентность микроорганизмов C. albicans к антимикотическим препаратам, отсутствие четких критериев выбора лекарственного препарата и послужило толчком к формированию цели настоящего исследования для разрешения отдельных вопросов терапии урогенитального кандидоза [2–5, 7].

Цель исследования: обосновать выбор препаратов для лечения урогенитального кандидоза для повышения комплаентности.

Материалы и методы исследования

Эффективность выбора лекарственных препаратов оценена у 119 пациенток в возрасте от 19 до 46 лет (средний возраст 32,5 ± 13,5) без провоцирующих и предрасполагающих факторов в анамнезе, обратившихся на прием к врачу-дерматовенерологу, которым был установлен диагноз урогенитального кандидоза и назначено соответствующее лечение. Из них в исследование эффективности местных форм лекарственных препаратов были включены 82 пациентки с острым неосложненным течением урогенитального кандидоза, а в исследование эффективности пероральных форм, включена 91 пациентка с непрерывно рецидивирующим урогенитальным кандидозом.

Материалом для лабораторного исследования служил соскоб эпителиальных клеток свода влагалища и отделяемое уретры. Для выявления этиологического фактора инфекции нами были интерпретированы результаты микроскопического исследования отделяемого половых путей (окрашенный препарат), а для идентификации вида дрожжеподобных грибов рода Candida мы использовали Candiselect.

Для характеристики дополнительно присутствующей микробиоты во влагалище применяли набор реагентов для исследования биоценоза урогенитального тракта у женщин методом ПЦР в режиме реального времени по ТУ 9398-020-46482062-2008 в комплектации: Фемофлор-16 (Россия).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов анализа с использованием пакета прикладной программы BioStat на основе использования методов доказательной медицины.

Результаты исследования и их обсуждение

По видовой характеристике наиболее встречаемым видом Candida spp. в группе пациенток с острым течением инфекции (82 женщины) микробиологически возбудителем инфекции в 68 случаях явилась C. albicans (82,9 ± 0,1 %), в 9 случаях – C. tropicalis (10,9 ± 0,1 %), в 5 случаях – C. krusei (6,09 ± 0,1 %). Полученные результаты по идентификации Candida spp. были сопоставимы между собой (p ≤ 0,05) и не противоречили данным проанализированных литературных источников.

В группе пациенток с рецидивирующим течением (91 женщина) в 72,53 ± 0,1 % случаев выделяли C. albicans (66 чел), в 18,68 ± 0,2 % случаев – C. tropicalis (17 чел) и в 8,79 ± 0,1 % случаев – C. kefir (8 чел). В вагинальном биотопе женщин с рецидивирующим УК в 60,44 % случаев наблюдали присутствие условно-патогенной микрофлоры: E. coli, St. aureus, G. vaginalis, более чем у половины больных (55 человек). В анамнезе пациенток данной группы отмечено: длительное лечение антибиотиками у 69 женщин, в том числе лечение ИППП – у 55, абдоминальный симптомокомплекс – у 23 пациенток. Длительность рецидивирующего компонента заболевания у пациенток данной группы составляла от 2 месяцев до 2 лет. Большинство женщин отмечали неоднократное, бесконтрольное самолечение. У половых партнеров 78 женщин диагностирован кандидозный баланопостит.

Проведенное исследование позволило выделить характерные данные кандибиоты влагалища, соответствующие клиническому варианту течения кандидозной инфекции, что обусловило выбор назначения препаратов для лечения пациенток.

Так, пациенткам с острым течением было назначено лечение местными формами лекарственных средств. Выбор был остановлен на препаратах, где лекарственная субстанция содержит бутоконазола нитрат (гинофорт – 2 % крем), однократно, период действия 4,5 дней (49 человек) и кетоконазол (ливарол – вагинальные свечи) 400 мг/сутки 5 раз (57 человек). Через 7–10 дней после лечения клиническая эффективность однократной дозы бутоконазола нитрата отмечена у 48 из 49 больных (97,9 %), микробиологическая – у 47 из 49 (95,9 %). Среди особенностей лечения данным методом нужно отметить позитивное влияние препарата на нормальную микрофлору влагалища: до лечения угнетение нормобиоты (снижение количества лактобацилл) отмечено у 16 женщин (32,65 %), а после лечения – лишь у 1 из 49 женщин (2,0 %). Таким образом, можно сделать заключение, что местное лечение лекарственным препаратом, содержащим высокоэффективную противокандидозную субстанцию – бутоконазола нитрат – можно рекомендовать для лечения неосложненного урогенитального кандидоза в режиме однократной лечебной дозы.

Результат эффективности лечения местным воздействием кетоконазолов оказался чуть менее эффективным: микологическая санация и клиническое выздоровление были достигнуты у 53 пациенток из 57, что составило 92,9 %, у 4 (7,01 %) пациенток при микроскопии мазков спустя 7 дней после окончания терапии вновь были обнаружены грибы. Этим больным назначен повторный 5-дневный курс используемого ранее препарата. После повторного курса грибы в окрашенных препаратах не обнаруживались. Данные результаты подтверждают хороший положительный эффект местных кетоконазолов от двукратного минимально допустимого курса лечения урогенитального кандидоза. Диспансерное наблюдение за больными в течение 3–4 месячного периода показало, что микологическая санация и клиническое выздоровление были достигнуты в 100 % случаев. Половым партнерам пациенток из групп местного лечения назначалось обязательное обследование и, при выявлении у них кандидозного баланопостита или уретрита, обязательное лечение противокандидозными препаратами. Диспансерное наблюдение за половыми партнерами показало, что микологическая санация и клиническое выздоровление были достигнуты у 98,9 %.

При лечении рецидивирующих форм течения урогенитального кандидоза назначение лекарственных средств согласно федеральным клиническим рекомендациям должно проводиться пероральными системными препаратами. Их очевидное преимущество заключается в большем удобстве применения по сравнению с местными формами. Спектр системных препаратов включает три группы азоловых производных: флуконазол, итраконазол кетоконазол. Поскольку кетоконазол при системном применении характеризуется рядом серьезных побочных явлений, он потерял клиническое значение как пероральный препарат.

Современные противогрибковые системные триазолы (флуконазол и итраконазол) остаются препаратами выбора в лечении кандидоза вульвы и влагалища [9].

Однако чувствительность разных видов дрожжеподобных грибов к этим двум антимикотикам неодинакова (таблица).

Согласно данным, представленным в таблице, виды грибов non-albicans обладают сравнимо меньшей чувствительностью к итраконазолу относительно флуконазола, что, конечно, следует учитывать врачу при назначении лечения, особенно в случаях осложненного течения заболевания. Оптимальным выбором в таких случаях является обязательное микробиологическое исследование видовой принадлежности возбудителей и определение их чувствительности к противогрибковым агентам.

МГМСУ, кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета (зав. каф. – А.М.Торчинов)

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний, с которыми на практике приходится сталкиваться акушерам и гинекологам. Вульвовагиниты, обусловленные грибковой инфекцией, занимают, по данным разных авторов, от 30 до 40% в структуре инфекционных поражений наружных половых органов (вульвы и влагалища) и их число неуклонно увеличивается. Причем ВВК является одной из наиболее частых причин обращения женщин за медицинской помощью. Чаще им страдают женщины репродуктивного возраста. ВВК представляет собой значительную социальную проблему, существенно снижает качество жизни женщины, может привести к осложнениям беременности.

Существует ряд известных факторов, предрасполагающих к развитию ВВК:

• • изменение гормонального фона (беременность, постменопауза). Риск развития вагинального кандидоза изменяется в соответствие с фазами менструального цикла, причем пик заболеваемости приходится на вторую фазу цикла. Это связано с повышением содержания гликогена в эпителиоцитах, сдвигом рН и угнетением механизмов иммунной защиты;
• • лечение некоторыми лекарственными препаратами может быть осложнено развитием вагинального кандидоза (антибиотики, иммунодепресанты, кортикостероиды, контрацептивы и спермициды). Антибиотики широкого спектра действия подавляют нормальную вагинальную флору, включая лактобактерии (Lactobacterium acidophillus). Нарушение структуры нормальной бактериальной флоры может изменять кислую pH влагалища и уменьшать конкуренцию за нутриенты, такие как гликоген. Эти факторы облегчают пролиферацию кандиды во влагалище, что приводит к развитию инфекции.

Развитию ВВК способствуют хронические заболевания женских половых органов, как воспалительные, так и дисгормональные. Также важно состояние желудочно-кишечного тракта (качество пищи, нерегулярное питание, различные диеты, которые приводят к дисбактериозу кишечника).

ВВК – болезнь современной цивилизации, его развитию способствуют ношение белья из синтетических тканей, плотно облегающих тело. В этих условиях создается микроклимат с повышенной влажностью и температурой, что приводит к мацерации рогового слоя кожи, возникновению термостатных условий для развития местной микрофлоры, в частности грибов.

Необходимо отметить неадекватное спринцевание (контрацепция, самостоятельное лечение), применение современных интимных средств гигиены, которые являются триггером развития реакции гиперчувствительности и предрасполагают к колонизации грибковой инфекции.

Также важную роль в развитии ВВК играет сексуальное поведение: орогенитальные контакты, высокая частота половых сношений [12].

Вульвовагинальный кандидоз чаще всего вызывается избыточным ростом дрожжевого гриба Candida albicans, который в норме находится в вагинальной флоре. С. albicans является единственной причиной вагинального кандидоза в 85–90% случаев, на остальные виды Candida (C. glabrata, C. krusei, C. tropicals, C. parapsilosis, C. lusitaniae) остается 10–15%.

C. albicans – нормальный компонент флоры влагалища, кожи и кишечника. Более 40% женщин имеют C. albicans в составе вагинальной флоры без симптомов болезни. В нормальных условиях Candida не вызывает заболевания. Тем не менее все виды C. albicans – оппортунистические патогены, и при определенных условиях под действием экзогенных и/или эндогенных факторов, они могут расти, становятся патогенными и вызывают заболевание.

Причинами возникновения ВВК являются трансформация сапрофитной формы дрожжеподобных грибов в вирулентную и аутоинфицирование из экстрагенитальных очагов кандидоза (преимущественно из кишечника) [2].

В развитии патологического процесса большое значение имеет колонизационная резистентность слизистой оболочки влагалища, которая определяет устойчивость ее эпителия к колонизации условно-патогенными и патогенными микроорганизмами [1].

Триггером развития ВВК является не изменение свойств возбудителя, а снижение резистентности организма-хозяина.

Грибы рода Candida нередко участвуют в микробных ассоциациях и могут являться маркерами воспалительных заболеваний мочеполовых органов, вызванных возбудителями инфекций, передающихся половым путем.

Способ заражения и пути передачи возбудителя при кандидозном вульвовагините остаются предметом дискуссии.

Несмотря на то что партнеры могут быть носителями одного и того же штамма возбудителя, половой путь передачи заболевания в настоящее время не считается значимым. У 5–25% половых партнеров женщин с вагинальным кандидозом выявляют носительство грибов [3].

В случаях хронического, рецидивирующего заболевания женщин следует исследовать половые органы и сперму их партнеров. При обнаружении грибов, а чаще это те же виды, что и у женщины, следует провести лечение независимо от клинического состояния партнера.

Стоит отметить основные факторы защиты макроорганизма, препятствующие развитию ВВК, такие как нормальный состав микрофлоры влагалища, местные противогрибковые и противомикробные факторы, синтезируемые слизистой влагалища и иммунная система, причем основная роль антител заключается в блокировании Candida-рецепторов и литических ферментов возбудителя. Необходимо помнить о собственных механизмах грибов рода Candida: смена фаз роста, возможность существования при разной температуре и РН среды, структура их клеточной стенки, которая позволяет избежать многих противогрибковых факторов, протеиназы и каталаза грибов противостоят фунгицидным факторам макрофагов и системы перекиси водорода [13].

В настоящее время выделяют три формы кандидозной инфекции [4]:

• грибы рода Candida могут быть выделены из влагалища практически здоровых женщин при отсутствии клинических признаков ВВК, что подразумевает носительство;
• острый кандидозный вульвовагинит: длительность заболевания не превышает 2 мес. В клинической картине преобладают выраженные признаки местного воспаления вульвы и влагалища (гиперемия, отек, творожистые серо-белые выделения, зуд и жжение);
• хронический (рецидивирующий) кандидозный вульвовагинит: длительность заболевания составляет более 2 мес., при этом на слизистых оболочках вульвы и влагалища выражены инфильтрация, лихенизация и атрофия. Нередко в патологический процесс вовлекается мочевая система с развитием клинических проявлений цистита и уретрита.

Нозологическая дифференцировка целесообразна с точки зрения выбора рациональной этиотропной терапии [10].

Для диагностики ВВК используется микроскопическое исследование, позволяющее определить наличие гриба, его спор, мицелия, количество лейкоцитов, облигатно анаэробных бактерий и лактобацилл. Для видовой идентификации гриба обязательно культуральное исследование.

В связи с выраженной тенденцией к распространению ВВК особую важность приобретает проблема его лечения. Причем значительные трудности возникают при лечении рецидивирующей формы кандидозной инфекции. Проблемы этиотропной терапии ВВК зависят от особенностей возбудителей, от неспособности некоторых препаратов обеспечить полную эрадикацию Candida spp. во влагалище [9]. Это наблюдается при наличии устойчивости к противомикробной терапии, чаще для системных антимикотиков, и неконтролируемой концентрации местных противогрибковых препаратов с большой дозировкой и очень коротким курсом лечения.

Часто болезнь протекает длительно и без желаемого эффекта от проводимой терапии. Одной из причин этого является необоснованное использование лекарственных средств, так как часто пациентки занимаются самолечением. После завершения курса лечения, несмотря на отрицательные результаты культурального исследования, эрадикация микроорганизма может быть неполной, что может привести к развитию рецидивов.

Вопросы лечения ВВК представляют собой большие трудности. Одновременно с антимикотической терапией необходимо проводить коррекцию состояний, приводящих к развитию ВВК [10]. Согласно клиническим рекомендациям, при назначении лечения, необходимо, во-первых, достигнуть элиминации возбудителя, во-вторых, устранить факторы, поддерживающие рецидивирующий характер заболевания, и, в-третьих, проводить лечение сопутствующих заболеваний, утяжеляющих урогенитальный кандидоз.

Выделяют следующие этапы развития инфекционного процесса при проникновении в организм грибов рода Candida:

• прикрепление (адгезия) грибов к поверхности слизистой оболочки и ее колонизация;
• внедрение (инвазия) в эпителий;
• преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, проникновение в соединительную ткань собственной пластинки;
• преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов;
• проникновение в сосуды;
• гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.

При ВВК инфекционный процесс затрагивает чаще только поверхностные слои эпителия влагалища; если макроорганизм полностью не способен элиминировать возбудитель, инфекция персистирует десятки лет [10]. Также на поверхности слизистой оболочки влагалища грибы рода Candida вступают во взаимодействие с различными представителями микрофлоры. Бактерии в большинстве случаев тормозят рост грибов и их прикрепление к эпителиоцитам влагалища за счет секреции антифунгальных веществ и конкуренции за рецепторы на эпителиоцитах влагалища. Огромную роль играют лактобациллы: они вырабатывают вещества, тормозящие рост грибов и их прикрепление к эпителиоцитам влагалища.

Применение местных препаратов патогенетически обосновано, так как они наиболее безопасны, высокоэффективны, имеют широкий спектр действия и несклонны к формированию устойчивости.

С появлением новых препаратов разрабатываются новые схемы лечения ВВК, особенно его хронической, рецидивирующей формы. Так как причинами рецидивирующего ВВК чаще являются изменения в локальном и клеточном иммунитете на уровне слизистой влагалища [10], целесообразно применение местных препаратов с курсом лечения не менее 5–7 дней.

При лечении ВВК используют как системные, так и интравагинальные антимикотические средства, сопоставимые по эффективности [1, 2, 9–11).

Лекарственное средство должно удовлетворять ряду требований:

• обладать высокой эффективностью;
• безопасностью;
• удобством в применении;
• оптимальным соотношением "цена–качество".

Лечение показано при наличии клинической картины заболевания, подтвержденной микроскопически и/или культурально. Вопрос о необходимости фармакотерапии при бессимптомном носительстве в настоящее время до конца не решен. Перед предстоящими диагностическими вмешательствами возможно назначение противогрибковых лекарственных средств [1, 7].

Адгезии грибов Candida к эпителию влагалища способствует, в частности, уменьшение резидентной микрофлоры влагалища и изменение рН вагинального секрета. Характерным отличием кандидозной инфекции от кандидоносительства является инвазия дрожжеподобных грибов в эпителиальную клетку, обуславливающая развитие тканевой реакции [8]. Санация влагалища при вагинитах может быть достигнута с помощью местно-действующих препаратов, обладающих активностью в отношении дрожжеподобных грибов.

Результаты нескольких клинических исследованиях свидетельствуют о том, что интравагинальный путь введения антимикотических препаратов остается востребованным практикующими врачами и пациентками и обладает рядом преимуществ (возможность создания высокой концентрации действующего вещества при его минимальной системной абсорбции, что позволяет избежать нежелательные явления и лекарственные взаимодействия) [11].

Необходимо помнить, что проводя системное лечение ВВК во время и/или после антибиотикотерапии, мы повышаем нагрузку на органы элиминации. При случайном (чаще самостоятельном) лечении, при неуточненной беременности местные препараты менее опасны.

Для лечения ВВК в настоящее время используются полиеновые антибиотики, производные имидазола, триазолы. Препараты с фунгицидным действием (чаще ими являются лекарственные средства местного действия) оказывают непосредственное повреждающее воздействие на клетку гриба. Фунгистатическое действие – нарушение синтеза разных компонентов мембраны клетки гриба и ингибирование роста клетки – характерно для системной терапии.

В связи с этим целесообразно использовать лекарственное средство, обладающее и фунгистатическим и фунгицидным эффектом. Таким препаратом из группы азолов является кетоконазол – синтетическое диоксолановое производное имидазола. Нарушение синтеза мембраны лежит в основе фунгистатического действия этого препарата. При очень высоких концентрациях препарата, достигаемых только при местном применении, тяжелые повреждения мембраны дают фунгицидный эффект.

Другим механизмом действия кетоконазола является угнетение тканевого дыхания на уровне цитохром С оксидазы. Причем нарушенная деятельность мембранных ферментов приводит к подавлению синтеза хитина клеточной стенки.

Кетоконазол в виде таблеток проявляет преимущественно фунгистатический эффект, но в местных формах (кремы, вагинальные суппозитории) его концентрации (1–2%) достаточны для развития фунгицидного действия.

В состав вагинальных суппозиториев "Ливарол", помимо кетоконазола, входит полиэтиленоксидная основа, которая способствует увлажнению слизистых оболочек и улучшает взаимодействие активного компонента препарата с вагинальными эпителиоцитами.

Кетоконазол в виде вагинальных суппозиториев "Ливарол" назначается по 1 суппозиторию (400 мг) в сутки в течение 5 дней при остром ВВК, при хроническом ВВК предлагается удвоенная дозировка (по 1 суппозиторию – 400 мг – 2 раза в день) в течении 7 дней и последующая интермиттирующая превентивная терапия по 1 суппозиторию (400 мг) в сутки 5 дней перед менструациями в течение 6 мес. [9].

Результаты проведенных клинических исследований препарата "Ливарол" [9, 11, 12], свидетельствуют о высоком уровне чувствительности к нему микрофлоры пациенток с ВВК и его безопасности, так как не выявлено ни одного случая непереносимости препарата или возникновения нежелательных явлений при его применении.

Учитывая данные клинических исследований, подтвердившие высокий антимикотический эффект препарата, в связи с достаточно равномерно распределенной концентрацией лекарственного средства, его безопасностью, удобством применения, отсутствием побочных явлений и системного воздействия, "Ливарол" рекомендуется для широкого использования в практике акушеров-гинекологов.

Выбор лекарственного препарата в каждом конкретном случае должен зависеть от тяжести клинического течения заболевания, наличия микстинфекции и сопутствующих заболеваний. Только комплексный подход к данной проблеме позволит повысить эффективность лечения ВВК, снизить процент и частоту рецидивирования.

ЛИТЕРАТУРА
1. Серов В.Н. Рациональная терапия влагалищной инфекции. Гинекология, 2005; 2 (7).
2. Ткаченко Л.В., Жукова С.И. Преимущества комбинированной терапии хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита. Гинекология, 2006; 2 (7).
3. Jack D. Sobel Epidemiology and pathogenesis of recur-rent vulvovaginal candidiasis. Am J Obst Gynecolol 1995.
4. Прилепская В.Н., Анкирская А.С., Байрамова Г.Р., Муравьева ВВ. Вагинальный кандидоз. М., 1997.
5. Романовская ТА. Современная практика и вопросы стандартизации терапии кандидозного вульвовагинита. Гинекология, 2004; 1.
6. Kent HL. Epidemiology of vaginitis. Am J Obstet Gynecol 1999; 165: 1168–75.
7. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии, 2005.
8. Кисина ВИ. Комбинированная терапия смешанных инфекций влагалища. Consilium Medicum 2005; 7 (5).
9. Романовская Т.А., Сергеев ЮВ. Хронический вагинальный кандидоз: новые возможности терапии. Иммунопатол., аллергол., инфектол. 2005; 1.
10. Тихомиров АЛ. Варианты терапии острого и хронического кандидозного вульвовагинита. Гинекология. 2005; 3 (7).
11. Мирзаболаева А.К., Долго-Сабурова Ю.В., Колб ЗК и др. Опыт применения вагинальных суппозиториев "Ливарол" у больных ОКВВ. Гинекология. 2006; 2 (8).
12. Байрамова Г.Р ВВК. Рациональная фармакотерапия. Гинекология. Экстравыпуск. 2006.
13. Хамаганова И.В. Кандидозный вульвовагинит. Леч. врач. 2007; 3: 50–3.
14. Савичева АМ. Диагностика и лечение урогени-тального кандидоза Трудн. пациент. 2006; 9 (4): 28–33.
15. Прилепская ВН., Байрамова ГР. Вульвовагиналь-ный кандидоз – современные пути решения проблемы. Трудн. пациент. 2006; 9 (4): 33–7.
16. Тихомиров АЛ. Основные принципы лечения кандидозного вульвовагинита. Consilium Medicum 2006; 6 (8): 58–62.

Из противопоказаний препарата – только чувствительность к компонентам лекарства. Мазь можно использовать во время беременности и кормлении грудью. Побочных эффектов у крема также немного: возможно лишь легкое раздражение и жжение в месте нанесения Пимафуцина. При вульвите, вульвовагините, баланопостите крем наносят на пораженные участки 1 или несколько раз в сутки. При упорном течении болезни обычно к крему дополнительно назначают Пимафуцин в виде таблеток.

Пациенты, использовавшие препарат, в целом его хвалят и говорят о его эффективности. Из минусов женщины называют только относительно высокую стоимость Пимафуцина, которая составляет порядка 300-600 рублей.

Этот крем является противогрибковым средством широкого спектра действия. Принцип работы этого препарата связан с нарушением синтеза эргостерина, входящего в состав клеточной мембраны грибков, что изменяет проницаемость мембраны и вызывает последующее разрушение клетки.

Препарат используется только местно. Его наносят наружно от двух до трех раз в сутки на пораженные области. Курс лечения составляет 6-12 дней. Побочные действия препарата незначительны. Возможны всего лишь ощущения зуда или жжения в месте применения. Среди противопоказаний лекарственного средства специалисты называют период менструации, первый триместр беременности и повышенную чувствительность к клотримазолу или вспомогательным веществам.

Также для предотвращения урогенитальной реинфекции врачи рекомендуют использовать одновременное лечение половых партнеров.

У данного препарата существует множество аналогов: Амиклон, Антифунгол, Гине-Лотримин, Имидил, Йенамазол, Кандибене, Кандид, Кандизол, Канестен, Канизон, Клотримазол-Акри, Лотримин, Фактодин. Пациенты хорошо отзываются о препарате, называя его недорогим и эффективным. К слову, цена Клотримазола варьируется от 11 до 70 рублей.

Большим плюсом препарата является то, что устойчивость к Нистатину развивается очень медленно. Эта мазь только для наружного применения, ее наносят на пораженную поверхность от одного до двух раз в сутки. Курс лечения составляет всего 10-14 дней.

Однако у Нистатиновой мази могут возникнуть побочные эффекты: кожный зуд, высыпания, гиперемия в месте нанесения мази. При проявлении побочных эффектов лучше отменить применение лекарственного средства и провести симптоматическую терапию. В качестве противопоказаний можно выделить только гиперчувствительность к активному веществу препарата или к любому вспомогательному веществу данного лекарства.

Применять Нистатин во время беременности врачи, как правило, не рекомендуют. Это возможно только в том случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Хоть препарат и всасывается в незначительном количестве, пока доподлинно неизвестно, выделяется ли он с грудным молоком или нет. Поэтому во время грудного вскармливания препарат также не рекомендуется применять.

В качестве достоинств препарата пациенты называют его доступность и эффективность, но встречаются также и замечания. В основном пациенты говорят о том, что мазь сложно выдавить из тюбика, она неприятно пахнет и может оставлять следы на нижнем белье.

Стоимость препарата составляет в среднем от 33 до 169 рублей.

Следует обратить внимание, что сам Левомеколь не борется с причиной молочницы – дрожжеподобными грибами. Его врачи назначают только в рамках комплексной терапии смешанной инфекции. Одним из главных действующих веществ мази является антибиотик левомицетин. Он подавляет положительные микроорганизмы, разрушая формирование белков. Кроме антибиотика в состав крема также входит метилурацил, стимулирующий регенерацию поврежденных клеток кожи. Иными словами, Левомеколь не может бороться с молочницей, но может использоваться как одно из средств комплексной терапии.

Среди противопоказаний специалисты выделяют повышенную чувствительность к компонентам препарата и детский возраст до 1 года. В качестве побочных действий могут быть только аллергические реакции – кожные высыпания. Во время беременности и лактации мазь лучше не применять вовсе.

Стоит Левомеколь в пределах 150 рублей.

Это комбинированное противовоспалительное, противогрибковое и антибактериальное лекарственное средство широкого спектра. Активным веществом мази является Натамицин, который относится к противогрибковым препаратам полиенового ряда, оказывает фунгицидное действие в отношении дрожжевых и дрожжеподобных грибов рода Кандида. Неомицин является антибиотиком широкого спектра действия и активен в отношении ряда грамположительных и грамотрицательных бактерий. Гидрокортизон обладает противовоспалительным и сосудосуживающим действием, а также помогает устранить воспалительные явления и зуд, вызванные молочницей.

Препарат нельзя применять пациентам, гиперчувствительным к компонентам препарата, страдающим туберкулезом кожи, сифилисом и вирусными кожными инфекциями. Запрещено применять мазь на открытых ранах, язвах. В качестве противопоказаний к применению лекарственного средства также можно назвать угревую болезнь, розацею, ихтиоз, аногенитальный зуд, опухоли кожи.

Применять препарат во время беременности и кормлении грудью возможно, но необходимо учитывать возможный риск развития ототоксического действия неомицина. В связи с этим категорически запрещено использовать Пимафукорт длительное время и наносить его под окклюзионные повязки.

Побочные эффекты препарата, как правило, развиваются редко и носят обратимый характер. Возможны зуд, жжение, покраснение или сухость кожи. Крайне редко — атрофия и истончение кожи, телеангиэктазии, стрии, пурпура, розацеаподобный и периоральный дерматит, замедление заживления ран, депигментация, гипертрихоз, синдром отмены после прекращения лечения.

Препарат применяется исключительно местно. Его наносят на пораженные участки кожи от двух до четырех раз в сутки. Продолжительность лечения определяется индивидуально и обычно не превышает двух недель.

Стоимость препарата составляет примерно 500 рублей.