Протокол лечения кандидозного вульвита

1. Полное клиническое выздоровление и микологическая санация: отсутствие субъективных клинических симптомов, отсутствие воспалительных изменений слизистой влагалища и отрицательный результат микроскопического и культурального исследования вагинального отделяемого после завершения курса лечения.

2. Улучшение: значительное уменьшение субъективных и/или объективных клинических симптомов.

3. Рецидив: повторное появление субъективных и/или объективных симптомов вагинального кандидоза и положительный результат микроскопического и культурального исследования вагинального отделяемого в течение 2–4 недель после завершения курса лечения.

Основными клиническими симптомами острого вагинального кандидоза являлись:

1) обильные или умеренные выделения из половых путей, часто творожистого характера;

2) зуд, жжение, раздражение в области наружных половых органов;

3) усиление зуда во время сна или после водных процедур и полового акта.

При кольпоскопии выявлялись изменения, характерные для воспалительного процесса: выраженный сосудистый рисунок, после нанесения раствора Люголя – йодпестрая картина диффузного кольпита.

Диагноз острого вагинального кандидоза установлен на основании наличия клинических проявлений и обнаружения в вагинальном отделяемом более 10 4 КОЕ/мл дрожжеподобных грибов у всех 20 пациенток.

Выявлено, что у подавляющего числа пациенток с рецидивирующим кандидозом – 31 из 36 (86%) показатели нормальной микрофлоры были существенно снижены (число лактобактерий не превышало 10 3 КОЕ/мл). У 33 больных (91,7%) высевались грибы рода Candida, у 3 (8,3%) – дрожжеподобные грибы рода Geobratum.

Наряду с этим у всех обследованных женщин определялась сопутствующая условно–патогенная или патогенная бактериальная микрофлора (см. табл. 1).

Чаще всего высевался условно–патогенный эпидермальный стафилококк (41,7%). Только у 5 пациенток (13,9%) определялся патогенный золотистый стафилококк и у одной (2,8%) – патогенный стрептококк (S. pyogenes). Условно–патогенные представители кишечной группы (E. сoli, K. pneumoniae, P. vulgaris) были идентифицированы всего у 13 больных (36%), у 2 женщин (5,6%) из влагалища выделена синегнойная палочка.

Таким образом, у женщин с рецидивирующими формами кандидоза выделенная бактериальная флора отличалась достаточным разнообразием, что требовало проведения дополнительного лечения.

Схема лечения первичного эпизода кандидозного вульвовагинита состояло в пероральном назначении препарата Микосист 150 мг двукратно. При рецидивирующем кандидозе схема лечения помимо Микосиста (150 мг х 2 раза) включали дополнительно локальную терапию вагинальными таблетками Клион–Д (Гедеон Рихтер, Венгрия) 1 раз в сутки в течение 6 дней.

Эффективность лечения вульвовагинального кандидоза устанавливали на основании результатов тех же клинико–лабораторных тестов через 8–10 дней и 30–32 дня после окончания комплексной терапии.

Улучшение состояния большинство пациенток отметили уже на 3–4 день от начала лечения: уменьшилось количество выделений, а также зуд, жжение в области гениталий. Анализ результатов клинико–микробиологического обследования, проведенного через 8–10 дней после завершения лечения у больных с первичным острым вульвовагинальным кандидозом, позволил диагностировать клиническое выздоровление и элиминацию C. аlbicans у 19 (95%) пациенток. 1 пациентка отмечала вагинальные выделения и легкий дискомфорт в области наружных половых органов, а при контрольном микроскопическом исследовании мазков выделены грибы Candida в количестве более 104 КОЕ/мл. Пациентке была назначена повторная доза препарата Микосиста в дозе 150 мг. Побочных явлений не наблюдалось.

Было отмечено, что дрожжевые грибы в небольшом количестве (101–102 КОЕ/мл) высевались у 4 из 36 женщин (11%) с рецидивирующим кандидозом, у остальных – высевы на грибы были отрицательными. Показано, что после проведенного лечения количественные показатели бактериальной микрофлоры достоверно снижались, что сопровождалось возрастанием во влагалище количества лактобактерий, при этом клинические проявления кандидоза, как правило, отсутствовали или были минимальными.

При очередном контрольном обследовании через 30–32 дня после завершения лечения у всех пациенток наблюдалась микологическая санация и полное клиническое выздоровление.

Предложенная схема лечения первичного эпизода кандидозного вульвовагинита (двукратное пероральное назначение препарата Микосист в дозе 150 мг, а при рецидивирующем кандидозе Микосист 150 мг двукратно в комплексе с препаратом Клион–Д в виде вагинальных таблеток, которые назначают 1 раз в сутки в течение 6 дней) является наиболее эффективной, так как позволяет предотвратить рецидив инфекции.

Учитывая высокую эффективность (95%), малую токсичность, минимум побочных реакций, быстроту купирования симптомов, удобство применения, а также доступную цену препаратов данные схемы терапии можно рекомендовать для лечения острого и рецидивирующего кандидозного вульвовагинита у небеременных и некормящих женщин.

1. Анкирская А.С., Муравьева В.В., Акопян Т.Э., Байрамова Г.Р.// Клиническая лабораторная диагностика. – 1997. – № 7. – С. 41–45.

2. Байрамова Г.Р., Прилепская В.Н. Кандидозная инфекция в акушерстве и гинекологии // Provisorum. – Том 1. – № 3. – С. 20–21.

3. Mardh PA, Tchoudomirova K, Elshibly S, Hellberg D. Symptoms and sings in single and mixed genital infections. Int J Gynecol Obstet 1996;63:145–152.

4. Kukner S, Ergin T, Cicek N, Ugur M, Yesilyurt H, Gokmen J. Treatment of vaginitis. Int J Gynecol Obstet 1996;52:43–47.

5. Sharma JB, Buckshee K, Gulati N. Oral ketoconazole and miconazol vaginal pessary treatment for vaginal candidosis. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1991;31:276–278.

6. Sobel JD, Chaim W. Vaginal microbiology of women with acute recurrent vulvovaginal candidiasis. J Clin Microbiol 1996;34:2497–9.

Л.В. Ткаченко, Н.Д. Углова, Н.И. Свиридова

Волгоградский Государственный Медицинский Университет

В настоящее время, несмотря на большой арсенал антимикотических препаратов, проблема лечения вульвовагинального кандидоза (ВВК) не теряет своей актуальности. Учитывая высокую частоту заболевания, зачастую его хроническое и рецидивирующее течение, необходим обоснованный подход к лечению ВВК.
Вульвовагинальный кандидоз – одна из наиболее частых причин обращения женщин за медицинской помощью. Частота его за последние 10 лет почти удвоилась и составляет 30-45 % в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища [2, 3, 6]
По данным различных авторов от 70 до 80 % женщин репродуктивного возраста отмечают в течение жизни минимум один эпизод ВВК. До 20 % женщин являются бессимптомными носителями возбудителя. А от 5 до 7 % женщин планеты страдают рецидивирующим ВВК [5, 6].
Возбудители кандидоза – дрожжеподобные грибы рода Candida насчитывают более 180 видов. Наибольшее значение в возникновении заболевания имеет C. albicans, являясь его возбудителем в 85-90 %. затем – С. glabrata (2,7 %), С. parapsilosis (1,2 %) и Saccharomyces cerevisiae (0,4 %). В последние годы многими авторами отмечается тенденция увеличения частоты заболевания, особенно при хронических и рецидивирующих формах, вызванных другими non-albicans видами Candidа [2, 3].
Значительное учащение случаев ВВК обусловлено действием ряда предрасполагающих факторов, таких как длительный (а иногда и бесконтрольный) приём антибиотиков, кортикостероидов, оральных контрацептивов, нарушение обмена веществ и функции эндокринной системы, дисбактериоз на фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта.
В настоящее время принято различать 3 клинические формы генитального кандидоза.
1. Кандидоносительство.
2. Острый кандидозный вульвовагинит.
3. Хронический (рецидивирующий) кандидозный вульвовагинит.

Рецидивирующая форма ВВК диагностируется при наличии 4 и более эпизодов заболевания в год и наблюдается более чем у 5 % женщин репродуктивного возраста. Причину развития такой формы заболевания определить бывает крайне сложно – например, при наличии сахарного диабета или при применении препаратов, подавляющих активность иммунной системы. Как показало длительное наблюдение за пациентками с рецидивирующими формами ВВК, с использованием метода ДНК-типирования, причиной заболевания служат штаммы C. albicans, склонные к персистированию или non-albicans виды. Кроме того, за частые рецидивы данного заболевания могут быть ответственны местные вагинальные иммунные механизмы. К одному из биологических предрасполагающих факторов следует отнести уменьшение количества влагалищного экссудата, так как при этом усиливается дрожжевая колонизация [5, 6]. По мнению некоторых авторов, причиной рецидива заболевания может быть снижение чувствительности кандидозной инфекции к противогрибковым препаратам [1, 3, 5].
Патогенез рецидивирующего ВВК сложен и до настоящего времени остается недостаточно изученным. Учитывая, что при всех трёх клинических формах выделяются практически одни и те же штаммы C. albicans и non-albicans, можно предположить, что причиной развития заболевания являются особенности резистентности организма хозяина. В связи с чем, кандидоз чаще возникает на фоне состояний, изменяющих сопротивляемость макроорганизма: иммунодефицитные состояния, психоэмоциональные стрессы, приём лекарственных средств, экстрагенитальные заболевания. Особое значение в данных условиях приобретают воспалительные заболевания половых органов [5, 6].
Одной из основных особенностей хронических форм генитального кандидоза является нередкое сочетание кандидозной инфекции с бактериальной условно-патогенной флорой, обладающей высокой ферментативной и литической активностью, что создает благоприятные условия для инвазии грибов в эпителий. По мнению некоторых авторов, причина рецидивирования кроется в несостоятельности иммунного контроля организма. В частности, считается, что ключевую роль играет недостаточность локальных иммунных механизмов, опосредованных клетками иммунной системы [3, 5].
Вторая частая причина возникновения рецидивирующих форм ВВК связана с non-albicans видами возбудителя данного заболевания. Их частота увеличилась вдвое за последние 10 лет и составляет в настоящее время 5-15 % случаев данного заболевания. ВВК, вызванный вторым по распространенности возбудителем – С. glabrata, часто протекает в хронической рецидивирующей форме, т. к. микроорганизмы устойчивы к препаратам имидазолового ряда и, как следствие, неадекватной терапии заболевание принимает рецидивирующее течение. Третье место по частоте встречаемости занимает C. tropicalis, реже – C. krusei, C. parapsilosis и др. He-albicans кандидозы (НАК) относят к осложнённому грибковому поражению гениталий, потому что заболевание протекает с частыми рецидивами после неоднократного лечения азольными антимикотиками, с жалобами на зуд при незначительных выделениях из половых путей; при обнаружении сопутствующих инфекций, передаваемых половым путём; при отсутствии псевдомицелия гриба при микроскопии мазка и выделении его путём микробиологического посева с типированием Candida до вида.
В связи с выраженной тенденцией к распространению кандидоза особую важность приобретает проблема его лечения. Значительные трудности возникают при лечении хронических рецидивирующих форм кандидоза. При назначении терапии следует принимать во внимание рост устойчивости грибов рода Candida к антимикотикам (C. glabrata развивает устойчивость к флуконазолу в процессе лечения, а C. krusei – генетически устойчива к флуконазолу).
Арсенал средств специфической терапии грибковых поражений человека разнообразен и включает препараты, действующие на различных этапах жизнедеятельности и метаболизма грибов. Некоторые из них позволяют в минимально короткие сроки при минимальном проценте побочных реакций достичь высокого терапевтического эффекта. В последние годы широкое применение в лечении КВВ нашли препараты системного действия, содержащие в своем составе итраконазол.
Цель исследования: изучить эффективность применения препарата Румикоз (ОАО Щёлковский витаминный завод, Россия), активным веществом которого является итраконазол, при лечении рецидивирующего ВВК у женщин репродуктивного возраста.

Материал и методы исследования
Проведено клинико-лабораторное и инструментальное обследование 48 пациенток в возрасте от 18 до 45 лет с хроническим (рецидивирующим) ВВК. Диагноз базировался на оценке данных анамнеза, субъективных и объективных клинических признаках, результатах лабораторного обследования, проводимого до лечения и через 8-10 дней и 1 месяц после окончания лечения.
Основные методы диагностики – микроскопия мазков вагинального отделяемого в комплексе с культуральным исследованием. Микроскопия выполнялась в нативных и окрашенных по Граму препаратах.
Выделенные штаммы грибов Candida определяли на основании результатов посева на различные питательные среды (среда Сабуро, кровяной агар, ЖСА, среда Эндо).
Исследуемый материал в различных разведениях засевали на питательные среды. По числу выросших колоний (колониеобразующих единиц – КОЕ) определяли концентрацию бактерий во влагалищном содержимом (КОЕ/мл), а также проводили родовую и видовую идентификацию микроорганизмов.
Критерии оценки клинической и микробиологической эффективности:

Длительность заболевания у обследованных больных составила 2,3 ± 0,6 года. Основными клиническими симптомами рецидивирующего вагинального кандидоза являлись изнуряющий зуд и дискомфортные ощущения на фоне умеренных выделений из половых путей, редко творожистого характера. Большинство пациенток (80 %) указывали усиление зуда во время сна, после водных процедур и полового акта.
При объективном осмотре обращала на себя внимание слабая гиперемия и инфильтрация слизистых оболочек, скудные беловатые пленки в виде вкраплений и островков, сухость слизистой малых и больших половых губ, слизистые оболочки их выглядели атрофичными. У двух пациенток с длительным анамнезом (более 5 лет) отмечался кандидоз паховых складок и промежности.
Диагноз кандидоза установлен на основании наличия клинических проявлений и обнаружения в вагинальном отделяемом более 103 КОЕ/мл дрожжеподобных грибов у всех 48 пациенток.
Выявлено, что у подавляющего числа пациенток с хроническим рецидивирующим КВВ – 42 (87,5 %) показатели нормальной микрофлоры были существенно снижены (число лактобактерий не превышало 102 КОЕ/мл). У 72,9 % больных высевались дрожжеподобные грибы рода C. albicans, у 14,6 % – С. glabrata, у 6,3 % – C. krusei, у 4,1 % – C. tropicalis, у 2,1 % – C. parapsilosis (рисунок).
Наряду с этим у всех обследованных женщин определялась сопутствующая условно-патогенная или патогенная бактериальная микрофлора (табл. 1).
Чаще всего высевался условно-патогенный эпидермальный стафилококк – 41,7 %, у 12,8 % пациенток определялся патогенный золотистый стафилококк и у 2,8 % – патогенный стрептококк (S. руоgenes). Условно-патогенные представители кишечной группы (Е. coli, К. pneumoniae, P. vulgaris) были идентифицированы всего у 27 % больных, у 6,2 % женщин из влагалища выделена синегнойная палочка.
Таким образом, у женщин с рецидивирующими формами кандидоза выделенная бактериальная флора отличалась достаточным разнообразием, что требовало проведения дополнительного лечения.
В последние годы широкое применение в лечении ВВК нашел препарат Румикоз (итраконазол), относящийся к новому классу триазольных соединений. Он угнетает биосинтез стеролов мембраны грибов, связывает группу зависимого от цитохрома Р-450 фермента ланостерол-14-деметилазы грибковой клетки, нарушает синтез эргостерина, в результате чего ингибируется рост грибов. Итраконазол активен в отношении всех видов Candidа.
Схема лечения хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита состояла в пероральном назначении препарата Румикоз 200 мг (по 2 капсулы) однократно в день в течение 3 дней. Учитывая, что при рецидивирующем кандидозе у большинства больных рецидив возникает за несколько дней до менструации, противорецидивная терапия заключалась в дополнительном приёме препарата за 3 дня до менструации в течение трёх последующих менструальных циклов (табл. 2)
Эффективность лечения ВВК устанавливали на основании результатов тех же клинико-лабораторных тестов через 8-10 дней и через 1 месяц после окончания трёх курсов терапии.
Улучшение состояния большинство пациенток отметили уже на 3-4 день от начала лечения: уменьшилось количество выделений, а также зуд, жжение в области гениталий. Анализ результатов клинико-микробиологического обследования, проведенного через 8-10 дней после завершения лечения у больных с хроническим ВВК, позволил диагностировать клиническое выздоровление и элиминацию С. albicans у 91,6 % пациенток.
Было отмечено, что дрожжевые грибы в небольшом количестве (101-102 КОЕ/мл) высевались у 8,4 % женщин с рецидивирующим кандидозом, у остальных – посевы на грибы были отрицательными. Побочных явлений не наблюдалось.
Показано, что после проведённого лечения количественные показатели бактериальной микрофлоры достоверно снижались, что сопровождалось возрастанием во влагалище количества лактобактерий, при этом клинические проявления кандидоза, как правило, отсутствовали или были минимальными.
При очередном контрольном обследовании через 1 месяц после завершения лечения у 91,6 % пациенток наблюдалась микологическая санация и полное клиническое выздоровление.

Выводы
Предложенная схема лечения хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза – Румикоз в дозе 200 мг (2 капсулы) однократно в сутки в течение 3-х дней, последовательно в течение 3-х менструальных циклов – является наиболее эффективной, так как позволяет в 91,6 % случаев предотвратить рецидив инфекции.
Учитывая высокую эффективность (91,6 %), хорошую переносимость, минимум побочных реакций, быстроту купирования симптомов, удобство применения, а также доступную цену препарата, данные схемы терапии можно рекомендовать для лечения хронического рецидивирующего ВВК у женщин вне беременности и лактации.

2 2. Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9: МКБ-10 МКБ-9 Код Название Код Название N75 Болезни бартолиновой железы Удаление кисты бартолиниевой железы N75.0 Киста бартолиновой железы Другие манипуляции на N75.1 Абсцесс бартолиновой железы бартолиновой железе N75.8 Другие болезни бартолиновой железы N75.9 Болезнь бартолиновой железы неуточненная N76 Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы N76.0 Острый вагинит N76.1 Подострый и хронический вагинит N76.2 Острый вульвит N76.3 Подострый и хронический вульвит N76.4 Абсцесс вульвы N76.5 Изъязвление влагалища N76.6 Изъязвление вульвы N76.8 Другие уточненные воспалительные болезни влагалища и вульвы 3. Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год. 4. Пользователи протокола: ВОП, акушер - гинекологи. 5. Категория пациентов: гинекологические пациенты. 6. Шкала уровня доказательности: А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. В Высококачественный (++) систематический обзор когортных исследований случай-контроль Высококачественное (++) когортное исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. С Когортное исследование случай-контроль

3 D контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию РКИ с очень низким невысоким риском систематической ошибки (++ +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. Описание серии случаев неконтролируемое исследование мнение экспертов. 7. Определение [1,2]: Воспалительные заболевания промежности, вульвы и влагалища это воспалительный процесс наружных и внутренних (влагалища) гениталий (бартолинит, вульвит, вагинит). Бартолинит это воспалительное заболевание большой железы преддверия влагалища (бартолиновой железы). Вульвит это воспалительное заболевание предверия влагалища (вульвы). Вагинит это воспалительное заболевание влагалища. 8. Классификация [1,2, 3]: Бартолиниты: Клинические формы: острый бартолинит воспалительный процесс бартолиновой железы без закупорки протока; абсцесс бартолиновой железы воспалительный процесс бартолиновой железы с закупоркой протока. Вульвит и вагинит: По клинической стадии: острые (не более 1 месяца); подострые (до 3 месяцев); хронические (свыше 3 месяцев). По этиологии: специфические (вызванные инфекциями, передающимися половым путем); неспецифические (неспецифические инфекционные, механические, термические, химические, эндокринные факторы). 9. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: 1) Диагностические критерии Жалобы и анамнез: Бартолинит: боли в области пораженной железы; неприятные ощущения при половом акте; неудобство при ходьбе;

6 Жалобы и анамнез специальный гинекологический осмотр лабораторные методы исследования инструментальные исследования по показаниям. 3) Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований: Дифференциальная диагностика воспаление бартолиновой железы (бартолинит). Диагноз Киста бартолиновой железы Гематома в области вульвы Фурункулез больших половых губ Парауретральные кисты Обоснование для дифференциальной диагностики Жалобы на образование в области вульвы, дискомфорт при половых контактах, боль. Жалобы на образование в области вульвы, дискомфорт при половых контактах, боль. Жалобы на образования в области промежности, общее недомогание, гиперемия, отек, гипертермия Жалобы на образование в области вульвы, дискомфорт при половых контактах, боль. Обследования Специальный гинекологический осмотр. - Сбор анамнеза; - Специальный гинекологически й осмотр. Специальный гинекологический осмотр. Специальный гинекологический осмотр. Критерии исключения диагноза Отсутствие гиперемии, отека, флюктуации - Связывает с механической травмой, родами; - Расположена не в области проекции большой железы предверия. Образование локализуется в области волосяного фолликула, сальной железы. Образования располагаются парауретральной области. в

7 Таблица 2. Дифференциальная диагностика вульвита и вагинита. Диагноз Атрофический вульвит/вагинит Обоснование для дифференциальной диагностики Жалобы на зуд, жжение, выделения из половых путей. Обследования - Специальный гинекологический осмотр; - Кольпоскопия; - Мазок на цитологическое исследование. Критерии исключения диагноза - Сглаженность слизистой вульвы и влагалища, истонченность, кровоточивость при контакте; - Истончение эпителия вульвы и влагалища, неравномерное окрашивание по Шиллеру; - Клетки базальных и парабазальных слоев. 4) Тактика лечения: Бартолинит: При наличии бессимптомного течения кисты бартолиниевой железы бартолинита лечение не требуется. Нужно только наблюдение, достаточная гигиена и сбалансированное питание; При остром бартолините при спонтанном разрыве абсцесса рекомендуются местные теплые ванночки и обезболивание [9]; Несозревшие малые абсцессы также можно лечить с помощью местных теплых ванночек, для содействия спонтанному дренажу развития до стадии, пригодной для разреза и дренажа [9,10,11]; После дренажа абсцесса (самостоятельного хирургического) рекомендуются антибиотики широкого спектра действия; Разрез и дренаж может потребоваться, если не происходит спонтанного дренажа. При этом тампонирование полости (марсупзация) снижает риск рецидива абсцесса, частота которого после разреза и дренажа составляет до 15% [9,10,11] (УД B,C). Вульвит/вагинит [4]: Лечение вульво-влагалищного кандидоза и бактериального вагиноза проводится только при наличии симптомов заболевания. Лечение симптомов кандидозного вульвовагинита препаратами местного воздействия, могут потребоваться более длительные курсы терапии (УД 1-А).

8 Применение высоких доз препаратов для лечения трихомониаза может привести к возникновению резистентных случаев трихомониаза. (УД I-А) Во время беременности, лечение трихомониаза пероральным метронидазолом является оправданным для профилактики преждевременных родов. (УД I-А) Более длительные курсы терапии бактериального вагиноза рекомендуется для женщин, с документально подтвержденными частыми рецидивами. (УД I-А) Бартолинит: Немедикаментозное лечение нет Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания): Перечень основных лекарственных средств: Антибиотики широкого спектра действия не менее 7 дней (УД GPP) 1 линия препаратов (УД GPP): Амоксициллин+клавулоновая кислота 500 мг 3 раза в день per os; Цефалексин 500 мг 3 раза в день per os; Цефтриаксон 250 мг в/м однократно + метронидазол 500 мг 2 раза в день. 2 линия препаратов (УД GPP): Цефуроксим мг в/в каждые 8 часов. Перечень дополнительных лекарственных средств: Парацетамол мг per os 4-6 часов по требованию, максимум 4000 мг в день с целью обезболивания. Алгоритм действий при неотложных ситуациях: Оценка состояния консервативная терапия вскрытие и дренирование антибиотики широкого спектра действия Обезболивание Другие виды лечения: Марсупиализация (операция, при которой края стенки полости пришиваются к краям операционной раны с образованием искусственного кармана и оставляется открытой до тех пор, пока она не заживет), дренаж Word катетером. Данные методы предпочтительны после разрешения воспаления. Существует недостаток доказательств в поддержку той/иной стратегии управления. Вульвит/вагинит:

9 Немедикаментозное лечение нет Медикаментозное лечение [4]: Нозология При беременности Вне беременности Бактериальный вагиноз Предпочтительна пероральная форма применения [УД А] metronidazole: 250 mg перорально 3 раза в день 7 дней 500 мг 2 раза в день 7 дней. Трихомонадный вагинит/вульвит Метронидазол во время беременности препарат из категории В. Метронидазол 2 г тинидазол 2г (как альтернативная терапия) per os однократно и одномоментно. 1-я линия Метронидазол не зависимо от формы применения [УД А, В]. Метронидазол 500 мг 2 раза в день 7 дней Метронидазол гель 1% по 5 гр (1 аппликатор) интравагинально 1 раз в день на ночь 5 дней. Клиндамицин [УД С]. Клиндамицин 2% крем однократно интравагинально по 5 г (1 аппликатор) на ночь 7 дней вагинальные свечи 100 мг 1 раз в день 3 дня клиндамицин 300 мг 2 раза в день 7 дней per os. 2-я линия Тинидазол 2 г в день 3 дня 1 г в день 5 дней per os. При рецидивирующей форме: Метронидазол 500 мг 2 раза в день 10-14дней; Метронидазол гель 1% по 5 гр (1 аппликатор) интравагинально 1 раз в день на ночь 10 дней, далее 2 раза в неделю 3-6 мес. Местная терапия не эффективна. Рекомендуются препараты системного пользования для эффективной иррадикации инфекции. [УД А, В]: Метронидазол 2 гр одномоментно 500 мг 2 раза в день 7 дней, тинидазол 2 г одномоментно. Лечение полового партнера

10 Кандидозный вульвит/вагинит Рекомендуется местная терапия. Клотримазол является препаратом выбора [УД А]. Clotrimazole: 100 mg интравагинально 1 раз в день на ночь 7 дней. улучшает показатель эффективности лечения [УД I-A]. Лечение может быть пероральным местным [УД А]. Возможно лечение краткими курсами (1-3 дня). Лечение полового партнера не рекомендуется. Вutoconazole: (2% cream) по 5 g (1 аппликатор) интравагинально 3 дня. clotrimazole: (1% cream) по 5 g интравагинально на ночь 7-14 дней clotrimazole: 100 mg вагинальные таблетки интравагинально на ночь 1 раз в день 7 дней 2 раза в день 3дня miconazole: (2% cream) по 5 g интравагинально на ночь 7 дней miconazole: 100 mg вагинальные свечи 1 раз в день на ночь 7 дней 2 раза в день 3 дня tioconazole: (6.5% ointment) по 5 g интравагинально однократно на ночь (после регистрации в РК) fluconazole: 150 mg/dose однократно, одномоментно nystatin: 100,000 интравагинально 1 раз в день на ночь 14 дней. При осложненной форме:

11 Аллергический вульвит/вагинит clotrimazole: 100 mg интравагинально 7 дней по 1 разу в день fluconazole: 150 mg перорально 1 раз в день 3 дня. При рецидивирующей форме: Imidazole cream: дней как при неосложненной форме. fluconazole: 150 mg/dose: 3 дозы, в течении 72 часов; Кандидоз не-albicans: Амфотерецин-В суппозитории: 50 мг один раз в день 14 дней. Нистатин свечи Ед 1 раз в день 3-6 мес. Негормональные вагинальные кремы и гели, смягчающие средства, доступны без рецепта и обычно используются для восстановления рн влагалища и облегчения раздражения влагалища и зуд, а также увеличения количества вагинальной влаги. Перечень основных лекарственных средств: Метронидазол 500 мг, гель 1% Клиндамицин 2%, таблетки 300 мг, вагинальные свечи 100 мг Тинидазол 500 мг, таблетки Вutoconazole 2% крем, Сlotrimazole 1%, 100 мг, вагинальные таблетки Miconazole 2%, вагинальные свечи 100 мг. Tioconazole 6,5% крем Fluconazole 150 мг Nystatin 100,000, вагинальные свечи Перечень дополнительных лекарственных средств: Супрастин, Антигистаминные средства при сильном зуде Вагинальные свечи с лактобактериями Препараты для стимуляции регенерации пораженного эпителия: Витамин С, Витамин А для перорального интравагинального применения. Алгоритм действий при неотложных ситуациях:

12 осмотр врача бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища и поверхности вульвы бактериологическое (культуральное) исследование отделяемого из влагалища и вульвы с определением чувствительности к антибиотикам ПЦР диагностика на ИППП назначение лечения Другие виды лечения: нет 5) Показания для консультации специалистов: Бартолинит - нет; Вульвит, вагинит: консультация аллерголога при аллергическом вульвовагините; консультация эндокринолога при подозрении на эндокринную патологию; консультация инфекциониста при инфекционном заболевании. 6) Профилактические мероприятия: Предупреждение инфекционных заболеваний, барьерные методы контрацепции. Необходимо избегать ежедневного применения женских гигиенических средств, презервативов из латекса/диафрагмы, спринцевания и раздражителей, таких как сильные мыла пены для ванн. Дополнительное применение вагинальных свечей с лактобактериями снижает риск рецидива бактериального вагиноза до 6 месяцев [7,8]. 7) Мониторинг состояния пациента: индивидуальная карта наблюдения пациента, индивидуальный план действий. После основной терапии, с целью профилактики рецидива рекомендуется еженедельное применение флуконазола длительностью до 6 мес. (УД II-2A): clotrimazole: 100 mg вагинальные таблетки интравагинально 5 дней, 1 раз в месяц в течение 6 месяцев; fluconazole: 150 mg перорально 1 раз в неделю; ketoconazole 100 мг 1 раз в день (под контролем побочных явлений). 8) Индикаторы эффективности лечения: улучшение самочувствия; прекращение выделений;