Противогрибковые препараты при микозе ногтях

На современном рынке существует масса препаратов для лечения микозов кожи и масса нюансов их применения. Как в них сориентироваться? Советует кандидат медицинских наук, директор Академии микологии в Москве Алексей Юрьевич СЕРГЕЕВ .

- Есть мнение, что применение сильнодействующих противогрибковых препаратов для лечения микозов кожи и ногтей — заболеваний, не угрожающих жизни больного, — не оправдано и даже вредно. Что вы думаете по этому поводу?

- Ситуации бывают разные. Когда болезнь запущена, помочь могут только, как вы сказали, сильнодействующие лекарства. Поэтому в подобных случаях их применение, безусловно, оправдано. Другое дело, когда поражение кожи или ногтей невелико. Тогда, конечно, нужно искать альтернативу. По возможности применять местные противогрибковые средства — мази, кремы, лаки, спреи.

Сейчас фармацевтические фирмы поставлены в жесткие условия. Новые противогрибковые препараты должны обладать низкой токсичностью, хорошей переносимостью и высокой эффективностью. В настоящее время известно более 200 противогрибковых средств. Среди них много хороших лекарств. Но ведь важно еще, в чьих руках они находятся. А нюансов их применения достаточно.

При назначении лекарства, к примеру, обязательно нужно учитывать иммунный статус, состояние эндокринной системы больного. Кроме того, важно обращать внимание на кровообращение, потливость или, наоборот, сухость кожи. Ну и, конечно, необходимо абсолютно точно знать, против чего мы боремся. А это значит, нужна совершенная диагностика.

Но вернемся к самим лекарствам. Их, как я уже говорил, очень много. Одни препараты нужно принимать внутрь, другие наносятся на кожу или ногти в виде мазей кремов, лаков, пластыря. Конечно, наиболее эффективны таблетки и капсулы. Сейчас существуют три основных препарата для внутреннего применения. Их еще называют системными. Это ламизил, орунгал, микомакс (дифлюкан). Они гарантируют излечение от микозов стоп и ногтей почти в 95% случаев.

Но за быстрое излечение, к сожалению, приходится расплачиваться. Препараты для внутреннего применения, как правило, имеют побочные эффекты, отрицательно действуют на желудок, кишечник, печень. Менее токсичен ламизил. А вот орунгал может даже вмешаться в работу эндокринных органов. Поэтому после его приема пусть редко, но все-таки случается снижение либидо. Но зато это единственный препарат, который убивает всех грибков, поражающих ногти.

Системные препараты часто противопоказаны детям, беременным и кормящим мамам, их нельзя принимать одновременно с некоторыми другими лекарствами. Например, ламизил не сочетается с антибиотиком рифампицином, орунгал — с препаратом для понижения артериального давления нифедипином, гормональными контрацептивами.

Во всех отношениях безопаснее местные противогрибковые средства. Они просто не проникают в кровь. Но, чтобы избавиться от грибков, применять их придется дольше. При кожных микозах — 2-4 недели, при грибках на ногтях — несколько месяцев. А при тяжелых формах заболевания, когда, например, поражена вся ногтевая пластина, подобные лекарства самостоятельно справиться с инфекцией не в состоянии.

- Появляются все новые и новые лекарства, а грибком болеют, насколько мне известно, год от года все большее число людей. С чем это может быть связано?

- Прежде всего с тем, что стало гораздо больше людей с ослабленным иммунитетом. "Злоупотребления" сильнодействующими лекарствами, плохая экология, недостаток витаминов ослабляют защитные силы организма. Поэтому, кстати, больным микозами кожи часто назначают стимуляторы иммунитета — левамизол, тактивин, тимоген, поликсидоний.

Для повышения иммунитета желательно принимать также адаптогены и антиоксиданты — женьшень, элеутерококк, заманиху, дибазол, облепиховое масло, линетол, витамин Е, эссенциале. Ну и, конечно, лечение любой грибковой инфекции не обходится без витаминов и микроэлементов.

Диета больных микозами кожи обязательно должна содержать продукты, богатые серой, — яйца, творог, зелень. Недостаток желатина и пектина, приводящий к ломкости и расщеплению ногтей, хорошо восполняют рыбные и мясные блюда, фруктовые и ягодные желе, мармелад. Полезны пищевые добавки — риалам, сплат-кламин, спирулина ВЭЛ.

- Снижение иммунитета — главная, но не единственная причина распространения грибковых заболеваний?

- Вы правы. Заболевание, конечно же, не возникнет, если нет возбудителя. Ведь большинство грибков постоянно на коже не живут. Заражение происходит при непосредственном контакте с больным человеком или его обувью, одеждой, предметами обихода — ковриками в ванной, мочалками, маникюрными принадлежностями. Инфицированию способствуют мелкие травмы, плохо высушенные складки между пальцами, потливость или, наоборот, сухость кожи, опрелости. Чаще грибок поражает людей, страдающих плоскостопием, тех, кто носит тесную обувь.

Вот несколько простых правил, которые помогут вам надежно защититься от заражения:
Ходите в гости со своей обувью, не пользуйтесь чужими тапочками.
На пляже, в бассейне и сауне не появляйтесь без резиновых шлепанцев. После купания насухо вытирайте ноги, особенно между пальцами. Для профилактики наносите на кожу противогрибковое средство, например оксиконазол (мифунгар).
Не примеряйте обувь в магазине на босую ногу, пользуйтесь носками — риск заразиться грибком через тонкие колготки очень велик.
Чаще меняйте обувь. Не носите одну пару обуви два дня подряд — обувь должна проветриваться.
После того, как вы сняли ботинки, обработайте их внутри дезодорирующим спреем для обуви.

Если своевременно не начать лечение, грибок будет завоевывать все новые участки, могут быть поражены живот, ягодицы, грудь, бедра, вообще весь кожный покров человека. Грибки могут находиться даже в костях фаланг пальцев. Но, к счастью, внутренние органы они не поражают.

Наружные противогрибковые препараты

Кетоконазол
Грибковые поражения кожи, отрубевидный лишай, себорейный дерматит. Возможно раздражение и жжение кожи, контактный дерматит. Разрешен детям, беременным и кормящим мамам.

Микозорал крем
Грибковые поражения кожи и слизистых оболочек. Возможно раздражение и жжение кожи. Разрешен детям, беременным и кормящим мамам.

Низорал крем
Грибковые поражения ногтей. Возможно жжение кожи. Противопоказан маленьким детям, беременным и кормящим мамам.

Пимафуцин крем
Грибковые поражения кожи и ногтей. Возможно покраснение и раздражение кожи, жжение и покалывание, контактный дерматит. Противопоказан маленьким детям, беременным и кормящим мамам.

Лоцерил
Грибковые поражения кожи и ногтей. Возможен зуд и жжение, покраснение и шелушение кожи. Противопоказан маленьким детям, беременным и кормящим мамам. лак Грибковые поражения кожи, ногтей и слизистых оболочек. Профилактика грибковых поражений. Возможно покраснение и зуд. Не рекомендуется беременным и кормящим женщинам.

Владимир ЩЕРБАКОВ
"Женское здоровье"

- Уважаемый Валентин Гавриилович, у меня к вам несколько вопросов. У меня грибы поразили ногти на ногах около двадцати лет назад. Сначала они беспокойства не доставляли, но с течением времени иммунитет ослаб, грибок перешел на ногти на руках, потом возникли, как я понял, из-за грибка проблемы с аллергией. Я понял, что надо лечиться. И хотел бы поинтересоваться, насколько эффективны лекарства, которые широко рекламируются, и насколько они разрушают печень и нарушают ее функции?

- И тербинафины (экзифин, ламизил), и интраконазол являются в целом довольно неплохо переносимыми лекарственными средствами, потому что они обладают минимальным воздействием на функции печени. Вместе с тем они обладают высокой степенью фунгицидности, т.е. способны останавливать размножение патогенных грибов в очагах поражения и даже лизировать их.

- А врач мне сказал, что если хотите посадить свою печень, можете их принимать.

- Нет, неправда. Эти препараты не являются супергепатоксичными, т.е. опасными для печени.

- Но ведь лечение длится не неделю и даже не месяц.

- Да, при приеме системных антимикотиков лечение длится от 3 до 6 месяцев. Чем старше человек, тем дольше ему приходится лечиться. Тут такой порядок: у людей в возрасте до 45-50 лет ногти на ногах отрастают за 3,5-4 месяца, на руках - за 2,5-3 месяца. А с каждым следующим десятком лет добавляйте к лечению еще месяц. Т.е. если человеку 80 лет, то у него здоровый ноготь отрастет за 7-8 месяцев. Если же вас беспокоит печень, то можно поддерживать ее гепатопротекторами, которые повысят ее устойчивость к патологическим воздействиям и различным повреждениям. В этом качестве можно использовать легалон, карсил, эссенциале форте, лив 52, поливитаминные комплексы. Но в принципе это необязательно, если печень не беспокоит.

- Скажите, доктор, какой метод лечения грибковых заболеваний на ногтях самый эффективный?

- Самый эффективный – комбинированное лечение. Сегодня онихомикоз (то, что вы называете грибком на ногтях) лечится системными препаратами, которые больной принимает внутрь, но для ускорения процесса есть и аппаратная чистка, и пластыри, и лаки, которые накладываются на ногти. Онихомикоз лечится практически в 100% случаев. Нужны лишь время, деньги, желание вылечиться и усердие.

- А чем опасен грибок, кроме проблем эстетического плана?

- Микозы на ногтях – это источник аллергии, что создает и другие проблемы в организме. Патогенные грибы могут давать самые разные перестройки иммунной системы.

- Тогда будем лечить. Спасибо.

- Доктор, здравствуйте. Подскажите, как лечить грибок на ногах?

- Это не так уж сложно при наличии современных средств. Сегодня мы имеем большой выбор и для системой терапии, и для местного лечения. А у вас только кожа поражена?

- Да, кожа между пальцами.

- В таком случае можно ограничиться кремами, мазями или лосьонами. Из наиболее эффективных можно назвать препараты тербинафина. Но вообще лучше побывать на приеме у врача и посоветоваться с ним. Лечить по телефону ни один врач еще не научился.

- Я служил в армии, заработал грибок. Как бы узнать, чем лучше его лечить, а то на ногти уже страшно смотреть.

- Если поражены ногти, без системной терапии не обойтись. Я бы вам советовал обратиться в кождвендиспансер, пройти микологическое обследование и получить культуру гриба, чтобы выяснить возбудителя болезни. Для каждого из видов грибов есть свой наиболее хорошо действующий ключевой антимикотический препарат. Если это кандиды, то лучше всего будет работать флюконазол, если трихофитон красный, то лучше работают препараты группы тербинафина и итраконазола. Так что обращайтесь к врачу. А с лекарством проблем не будет – были бы деньги.

- А вы ведете прием?

- Да, каждый вторник в городском кожно-венерологическом диспансере на Прилукской, 46а, кабинет 33, в порядке живой очереди с 9 до 12 часов. Кроме меня в кожвендиспансере по средам и четвергам консультируют профессора Н.З.Яговдик, Л.Г.Барабанов и другие доценты кафедры кожных и венерических болезней медуниверситета. Никто не откажет вам в приеме, приходите. Денег за консультации мы не берем.

- Добрый день, меня зовут Сергей Леонидович, мне 49 лет. У меня грибок на ногтях. Говорят, самое эффективное средство – тербинафин. Но я знаю, что это очень дорого.

- А сколько времени надо лечиться?

- В вашем возрасте не менее 3-4 месяцев.

- Из Могилевской области беспокоят.

- Весь во внимании.

- Пожалуйста, помогите избавиться от грибка на ногтях и шелушения на пятках. Я три месяца мазал ноги разными мазями – эффекта почти никакого. Скажите честно, от этой заразы избавиться можно?

- Одними мазями грибок на ногтях не вылечишь. Нужна и системная, и местная терапии. Если будете лечиться только одними системными средствами, т.е. пить таблетки – даю 86-88% гарантии, что вы излечитесь. Если добавить еще местное лечение, т.е. пластыри, лаки или механическую (аппаратную) чистку ногтей, то 98-100% гарантии, что вы вылечитесь.

- Меня знакомые пугают, что придется удалять ногти.

- Сегодня снятие ногтя – это последняя мера, к которой мы прибегаем. Максимум, что может быть в особо запущенных случаях, - снимаем пораженную часть ногтя. Но, поверьте, это абсолютно безболезненно.

- Здравствуйте, доктор. У меня такая проблема. Муж сестры заразил сестру грибком. А я отдыхаю там часто с внуком и очень боюсь заразиться.

- Достаточно соблюдать элементарные правила гигиены – и грибок вас не тронет. У всех членов семьи должны быть индивидуальные тапочки, обувь, полотенца. Перед принятием ванной или душа, если кто-то был там до вас, недостаточно просто ополоснуть ванну - нужно обязательно вымыть ее с моющими средствами.

- А нужно ли для профилактики пользоваться антигрибковыми кремами?

- Обязать вас никто не может, но это было бы неплохо.

- Такой еще вопрос. Когда я мою посуду с моющим средством, у меня выступает между пальцами что-то типа аллергии.

- Скажите, как узнать, у меня грибок или нет?

- А какие симптомы?

- У меня образовались такие чашечки на ногах, они шелушатся.

- Да, похоже на микоз. Я бы вам советовал, пока не поздно и грибок не перешел на ногти, воспользоваться антимикотическими кремами. А еще лучше – обратитесь к врачу, он уточнит диагноз и подберет для вас оптимальный препарат.

- И еще, если можно, вопрос. У моей мамы постоянно трескаются пятки. Как можно это вылечить?

- Скорее всего, кожу стоп вашей мамы поразил грибок красный трихофитон. Возможно, ей придется прибегнуть к системной терапии препаратами тербинафина или итраконазола. Пусть посоветуется с врачом-дерматовенерологом.

- Добрый день. Я хотела бы узнать, чем лучше лечить ушной грибок?

- Я бы вам рекомендовал поработать системно:ь внутрь таблетки и на этом фоне применять наружно мази. Какие именно таблетки, вам лучше подскажет врач при личном приеме, а насчет мазей я могу посоветовать экзифин. Но лучше мази использовать вместе с таблетками.

- Валентин Гавриилович, мой сын третий месяц принимает экзифин, а ногти все равно имеют неприглядный вид.

- А вы сходите на осмотр, и врач вам скажет, есть ли результат. Препараты тербинафина, одним из которых и является экзифин, довольно эффективные антимикотики. Особенность их действия состоит в том, что они быстро накапливаются в ногтевом ложе и ногтевой пластинке и вытесняют грибок. Я думаю, у вашего сына растет здоровый ноготь с малой скоростью и не проведена чистка пораженной части ногтевой пластинки, что маскирует этот рост. Нужно провести чистку ногтя.

- Об этом мы не подумали. Спасибо.

- Доктор, мы излечились от грибка. Сколько ушло денег – вспоминать не буду. Теперь меня беспокоит, как не заразиться повторно. Что нам сделать с обувью, которая, скорее всего, и стала причиной заражения?

- Вы абсолютно правы, опасаясь снова заразиться, тем более если пользуетесь той же обувью. Споры грибка сохраняются месяцами. Вам следует обработать обувь формалином или уксусом. Формалин продается в аптеках, уксус, я думаю, у каждой хозяйки есть. Делается это так: надеваете резиновые перчатки, берете кусок ваты, смачиваете ее в растворе, протираеете обувь внутри, ставите в полиэтиленовый пакет, завязываете его вместе с тампоном, смоченным формалином, и ставите на сутки-двое в теплое место, чтобы шло испарение. Получится своеобразная пароформалиновая камера на дому. Через 24-48 часов от грибка останется лишь неприятное воспоминание.

Наталия КРИВЕЦ
Комсомольская правда, 3 сентября 2013

Этиопатогенез онихомикозов

По данным Всемирной организации здравоохранения, грибковое поражение ногтей отмечается у 5–25% населения земного шара. Выделяют 3 группы возбудителей онихомикозов: дерматофиты, дрожжеподобные грибы и плесневые грибы-недерматофиты. До 90% поражений ногтей вызваны дерматофитами. В развитии дерматомикозов играют роль преимущественно нитчатые грибы. Таковыми, например, являются трихофития, эпидермофития, микроспория и фавус, а также микозы стоп и ногтей. Интенсивность изменений при этих микозах зависит от иммунного статуса больного, вирулентности возбудителя, состояния пораженных участков, локализации поражения.

В настоящее время чаще всего причиной онихомикозов является Tricho­phyton (Tr.) rubrum, реже — Tr. mentagro­phytes. Значительно реже онихомикоз может быть вызван Tr. violaceum, Epidermo­phyton floccosum. Помимо дерматофитов возбудителями онихомикозов нередко являются дрожжеподобные грибы рода Candida. Именно кандидозное поражение превалирует при онихомикозе кистей. При кандидозном поражении достаточно характерны изменения кожи около ногтей: именно паронихии могут быть признаком кандидозного онихомикоза. Особенностью современной микологии является значительное повышение распространенности онихомикозов, вызванных плесневыми грибами. Плесневые грибы-недерматофиты представлены разными видами семейств Moniliaceae и Dematiaceae.

Чаще отмечается сочетанное грибковое поражение ногтей дерматофитами, дрожжеподобными грибами и плесенями. Не исключена также ассоциация грибковой и бактериальной инфекции. При подозрении на онихомикоз обязательно следует получить лабораторное подтверждение диагноза и уточнить вид гриба по результатам посева на питательные среды.

Как правило, источником заражения является больной человек. Онихомикоз преимущественно возникает в результате аутоинфицирования от самого больного с длительным грибковым поражением кожи, а при кандидозе — и слизистой оболочки. Нередко заражение происходит при контакте с зараженными предметами (пол душевой, сауны, жилых помещений, через чужую обувь). Онихомикозы почти никогда не поражают детей. Заболеваемость повышается с возрастом и наиболее высока у людей пожилого возраста. Онихомикоз на руках, вызванный Candida albicans, в 3 раза чаще диагностируют у женщин, профессионально связанных с кулинарией, кондитерским производством.

Предрасполагают к развитию онихомикоза: травмы, дистрофические процессы, нарушение иннервации, эндокринопатии (сахарный диабет и др.), ионизирующая радиация, хронические длительно протекающие инфекционные и неинфекционные заболевания на фоне иммунодефицита (включая СПИД), длительное применение антибиотиков, кортикостероидов и цитостатиков.

Сосудистые нарушения нередко обусловлены продолжительным влиянием на сосуды продуктов жизнедеятельности патогенного гриба, а микотическая сенсибилизация становится пусковым механизмом развития аллергического васкулита.

Согласно современным представлениям выделяют 4 формы онихомикоза: дистально-латеральную подногтевую, поверхностную белую, проксимальную подногтевую, тотальную дистрофическую.

Особенности микотического поражения ногтя

При онихомикозе проникновение возбудителя в ноготь обычно происходит с нижней поверхности ногтевой пластины. Однако для полного понимания сути процесса инфицирования ногтевой пластины при микотическом поражении и, соответственно, оценки проникновения системных противогрибковых препаратов в ноготь, остановимся на некоторых анатомических и функциональных его особенностях.

Существенную роль в формировании и росте ногтевой пластины играет ее васкуляризация (Paus R. et al., 2008). Для ногтей рук и ног характерно обильное сосудистое снабжение. Ведущую роль играют дигитальные артерии, кровоснабжающие фаланги. Они не имеют внутренней эластической пластины и покрыты гладкими мышцами с характерной архитектурой внутренних продольных и внешних круговых волокон. Эти сосуды восходят от двух ладонных и подошвенных дуг, создающих крупные анастамозы между артериями конечностей, кровоснабжающих пальцы. Эти дуги обеспечивают два независимых источника, снабжающих отдельные сегменты ногтевого матрикса, что поддерживает нормальный рост ногтя даже в период временного дефицита, например при травме. Уникальной анатомической особенностью являются крупные артериовенозные анастомозы, отмечаемые во всех зонах ногтя, за исключением его проксимальной части. Эти анастомозы отличаются от морфологически несложных немодифицированных анастомозов наличием оригинального комплекса сосудов и гломусных телец.

Рост ногтевой пластины заключается в ее постоянном обновлении у проксимального края и продвижении уже образованных роговых слоев к дистальному краю. В росте и формировании ногтевой пластины участвуют не только ростковые зоны, но и проксимальный и латеральный валики ногтя, ногтевое ложе и фаланга пальца.

Ногтевая пластина на руках за 1 мес вырастает на 2–4,5 мм или в среднем на 0,1 мм/сут. Ногти на ногах растут в 1,5 раза медленнее — в среднем 1 мм/мес.

Клинические проявления онихомикоза

Клинические проявления онихомикозов весьма однообразны, но все же имеют и некоторые отличительные черты. При кандидозном онихомикозе дрожжеподобные грибы внедряются в месте перехода надкожицы на пластину, затем процесс переходит на ногтевую пластину, появляются поперечные углубления и выпуклости, может отмечаться истончение, тусклость с буровато-коричневой окрас­кой, отделение с боков от ногтевого ложа. При хроническом генерализованном (гранулематозном) кандидозе характерен онихогрифоз, ногтевая кожица может быть сохранена.

Онихомикоз, обусловленный красным трихофитоном (Tr. rubrum), распространяется по протяжению или лимфогенно. Поражение ногтевых пластинок пальцев рук может происходить с проксимального участка ногтя. Различают несколько разновидностей поражения ногтевых пластинок стоп и кистей: нормотрофический, гипертрофический и онихолитический. Tr. rubrum относится к достаточно агрессивным штаммам: поражает ноготь глубоко, в процесс вовлекается несколько ногтей, возможно проникновение в лимфатические узлы.

Трихофития ногтей чаще вызвана антропофильными грибами (Tr. violaceum, Tr. mentagrophytes) и локализуется преимущественно на пальцах кистей. Зоофильные трихофитоны поражают ногти крайне редко. Онихомикоз, вызванный трихофитонами, обычно возникает вторично вслед за изменением участка кожи, окружающей ноготь. Поражение ногтевых пластин происходит постепенно. На месте внедрения трихофитона в толще ногтя образуется пятно беловато-серого цвета. Наблюдается и так называемая трихофитийная лейконихия, когда пятно белого или сероватого цвета в толще ногтевой пластины остается длительное время единственным клиническим признаком. Значительно позже ноготь становится тусклым, бугристым, грязно-серого цвета. Иногда ногтевой валик слегка отечен, красновато-­синюшного цвета. Трихофития ногтей может продолжаться многие годы.

Микроспория ногтей развивается при инфицировании ногтевой пластины антропофильными, зоофильными и геофильными микроспорумами от очагов на гладкой коже и волосистой части головы, либо непосредственно при соприкосновении с почвой. Отмечается микроспория ногтей крайне редко.

Поражение ногтей при эпидермофитии стоп вызвано интердигитальным трихофитоном (Tr. interdigitale) и захватывает только пальцы стоп. В толще ногтевой пластины появляются пятна охряно-желтого цвета, сопровождающиеся подногтевым гиперкератозом, разрыхлением ногтевой пластины.

Фавус ногтей диагностируют крайне редко, преимущественно поражаются ногтевые пластины пальцев кистей, возбудитель заболевания — Tr. schoenleinii. Прежде всего поражается кожа ногтевых валиков, затем в толще ногтя появляются серовато-желтые пятна, постепенно становясь конкретно желтыми (цвета скутулы на коже). Спустя довольно длительное время ноготь тускнеет, истончается, становится ломким, может отделяться от ложа, с явлениями подногтевого гиперкератоза.

Плесневой онихомикоз вызывают различные роды и отдельные виды плесневых грибов Aspergillus scopulariopsis, Penicillium. Чаще грибы внедряются в ногтевую пластину вторично, когда она уже изменена под воздействием дерматофитов или дрожжеподобных грибов. Клинические проявления плесневого онихомикоза мало отличаются от поражения ногтей, вызываемого дерматофитами. Часто развивается подногтевой гиперкератоз. Плесневые грибы чаще всего поражают ногти пальцев стоп, особенно первых.

Диагностика онихомикозов

Лабораторная диагностика микоза ногтей включает микроскопическое и культуральное исследования, в ходе которых следует обратить внимание на технику взятия материала.

Следует помнить о том, что различные изменения ногтей в подавляющем большинстве случаев связаны именно с их грибковым поражением. Даже симптоматические ониходистрофии (псориаз, красный плоский лишай, нейротрофические изменения и др.) вполне могут быть осложнены присоединением микоза. Разно­образные изменения ногтей при хронических заболеваниях и состояниях должны убедить врача в обязательной необходимости проведения микологического исследования.

Системный подход к терапии онихомикозов

Знание особенностей васкуляризации растущего ногтя в настоящее время позволило перенести акцент специфической противогрибковой терапии при онихомикозе на применение системных препаратов. Системная терапия обеспечивает проникновение противогрибковых препаратов в ногти через кровь, поступление препарата в ногтевое ложе при этом гарантировано. Ограничением системной терапии является риск развития побочных, а иногда токсических явлений, связанный с многомесячным приемом препаратов. Многие системные препараты накапливаются в матриксе ногтя в концентрациях, намного превышающих минимальные подавляющие концентрации, и способны сохраняться там после окончания лечения.

Лечение при микозе является сложной проблемой. Существует 4 основных группы противогрибковых препаратов:

• полиены (нистатин, амфотерицин В);
• азолы (итраконазол, кетоконазол, бифоназол, клотримазол, миконазол, изоконазол);
• аллиламины (тербинафин, нафтифин);
• морфолины (аморольфин).

Клинические наблюдения и данные литературы свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности тербинафина при дерматофитии гладкой кожи, микозе стоп и кистей, онихомикозе (Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю., 1998). При однократном приеме внутрь в дозе 250 мг максимальная концентрация препарата в плазме крови достигается в течение 2 ч и составляет 0,97 мкг/мл. Стабильные концентрации препарата в плазме крови достигаются через 10–14 дней. Продолжительность лечения при онихомикозе кистей составляет 6 нед, при онихомикозе стоп — 12–16 нед. Эффективность монотерапии тербинафином составляет 88–94%. Согласно данным двойного слепого с двойной имитацией исследования, непрерывное применение тербинафина у пациентов с онихомикозом обеспечивает убедительную долгосрочную микологическую и клиническую эффективность и более низкие показатели рецидива по сравнению с периодическим применением итраконазола (Sigurgeirsson B. et al., 2002).

Тербинафин быстро диффундирует через дермальный слой кожи и накапливается в липофильном роговом слое. Отмечена высокая концентрация его в волосяных фолликулах, волосах и секрете сальных желез. В течение нескольких первых недель приема препарата внутрь активное вещество накапливается в коже и ногтевых пластинах в концентрации, обеспечивающей фунгицидное действие. В печени препарат превращается в фармакологически неактивную субстанцию и выводится преимущественно с мочой, главным образом в виде метаболитов. Тербинафин проникает в ногтевую пластину преимущественно через матрикс, но также ногтевое ложе. После отмены лечения тербинафин сохраняется в ногтях в терапевтически эффективной концентрации в течение 4–6 нед.

В странах Европы и Северной Америки курс лечения тербинафином традиционно составляет 250 мг/сут в течение 3 мес, в Японии — 125 мг/сут на протяжении 5–6 мес.

Фармакокинетика тербинафина сходна с фармакокинетикой итраконазола, который традиционно применяли по схеме пульс-терапии. Оценка времени накопления тербинафина в ногтевой пластине, длительности удерживания его в ней после прекращения приема, продолжительности роста ногтя от проксимального до дистального отдела, а также необходимость считаться с возможным токсическим эффектом любого системного препарата способствовали разработке и глубокому анализу пульс-терапии при онихомикозе с применением тербинафина (Gupta A.K. et al., 2001; Warshaw E.M. et al., 2005; Paus R. et al., 2008).

Японские дерматологи прослеживали безопасность и эффективность пульс-терапии тербинафином у 55 больных онихомикозом. При пульс-терапии у пациентов с онихомикозом с применением тербинафина не применяли системные противогрибковые препараты за 6 мес до настоящего курса, у пациентов отсутствовали тяжелые системные заболевания, беременность и лактация, гематологические отклонения, дисфункция печени. Курс лечения включал прием тербинафина внутрь в дозе 500 мг/сут в течение 1 нед с последующим 3-недельным перерывом. Такой курс повторяли дважды. Клиническую и микологическую эффективность препарата оценивали спустя 12 мес. Кроме того, проводили лабораторное тестирование функционального состояния печени. В результате достигнут достаточный терапевтический эффект при хорошей переносимости препарата (Sanmano B. et al., 2004).

В дальнейшем другими авторами описана пульс-терапия тербинафином на протяжении 7 дней в дозе 500 мг/сут в 2 приема (Warshaw E.M. et al., 2005; Стелиос К.М. и соавт., 2007; Paus R. et al., 2008).

Проведенный анализ сообщений и собственный опыт убеждают в том, что методика лечения онихомикозов тербинафином в режиме пульс-терапии соответствует всем требованиям клинической и доказательной дерматологии.

Список использованной литературы

• Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. (1998) Онихомикозы. Грибковые инфекции ногтей. Гэотар медицина, Москва, 126 с.
• Стелиос К.М., Крипицер О.А., Богуш И.Г. (2007) Пульс-терапия пероральным тербинафином в комбинации с тербинафин-кремом в терапии дерматофийных онихомикозов. В кн.: Ю.В. Сергеев (ред.) Успехи медицинской микологии. Национальная академия микологии, Москва, с. 130.
• Gupta A.K., Lynde C.W., Konnikov N. (2001) Single-blind, randomized, prospective study of sequential itraconazole and terbinafine pulse compared with terbinafine pulse for the treatment of toenail onychomycosis. J. Am. Acad. Dermatol., 44(3): 485–491.
• Paus R., Peker S., Sundberg J.P. (2008) Biolo­gy of Hair and Nails. In: Dermatology, 1: 965–1036.
• Sanmano B., Hiruma M., Mizoguchi M., Ogawa H. (2004) Combination therapy consisting of week pulses of oral terbinafine plus topical application of terbinafine cream in the treatment of onychomycosis. J. Dermatolog. Treat., 15(4): 245–251.
• Sigurgeirsson B., Olafsson J.H., Steinsson J.B. et al. (2002) Long-term effectiveness of treatment with terbinafine vs itraconazole in onychomycosis: a 5-year blinded prospective follow-up study. Arch. Dermatol., 138(3): 353–357.
• Warshaw E.M., Fett D.D., Bloomfield H.E. et al. (2005) Pulse versus continuous terbinafine for onychomycosis: a randomized, double-blind, controlled trial. J. Am. Acad. Dermatol., 53(4): 578–584.

Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников
Экзифин ®
Р.с. № UA/4720/01/01 от 10.08.2011 г., № UA/4720/02/01 от 28.01.2011 г.
Состав: Экзифин ® крем. 1 г крема содержит тербинафина гидрохлорида 10 г. Экзифин ® таблетки. 1 таблетка содержит тербинафина гидрохлорида 250 мг. Фармакотерапевтическая группа. Противогрибковый препарат для применения в дерматологии. Код АТС. D01AE15. Фармакологические свойства. Противогрибковое средство группы аллиламинов с широким спектром противогрибкового действия. В низких концентрациях проявляет фунгицидную активность относительно дерматофитов, плесневых и некоторых диморфных грибов. Активность в отношении дрожжевых грибов, в зависимости от их вида, может быть фунгицидной или фунгистатической. Специ­фически подавляет ранний этап биосинтеза стеринов в клеточной мембране гриба, что приводит к дефициту эргостерола, внутриклеточному накоплению сквалена и, в конечном итоге, гибели клетки гриба. Показания. Грибковые инфекции кожи, волос, ногтей, вызванные дерматофитами. Побочные эффекты. Со стороны системы крови и лимфатической системы: нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, панцитопения; со стороны нервной системы: головная боль, нарушения ощущения вкуса, головокружение, парестезия, гипестезия; со стороны желудочно-кишечного тракта: ощущение переполнения желудка, потеря аппетита, диспепсия, тошнота, незначительная, боль в области живота, диарея; со стороны гепатобилиарной системы: повышение уровня печеночных ферментов, желтуха, гепатит, печеночная недостаточность; со стороны кожи и подкожных тканей: сыпь, крапивница, зуд, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, острый генерализованный экзантематозный пустулез, псориазоподобные высыпания или обострение псориаза, выпадение волос; со стороны иммунной системы: анафилактоидные реакции, кожные и сис­темные проявления системной красной волчанки; со стороны опорно-двигательной системы: артралгия, миалгия; общие нарушения: повышенная утомляемость.