Приказ о лечение микозов

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с ЗАО "Сбербанк-АСТ". Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Программа разработана совместно с ЗАО "Сбербанк-АСТ". Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

В соответствии со ст. 40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с грибовидным микозом (при оказании специализированной помощи).

2. Рекомендовать руководителям специализированных медицинских учреждений (подразделений) в субъектах Российской Федерации использовать стандарт медицинской помощи больным с грибовидным микозом (при оказании специализированной помощи).

Заместитель Министра

В. Стародубов

Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: грибовидный микоз (кожная Т-клеточная лимфома)

Код по МКБ-10: С 84.0

Осложнение: вне зависимости от осложнений

Условие оказания: стационарная помощь

Код	Наименование	Частота предоставления	Среднее количество
А01.01.001	Сбор анамнеза и жалоб в дерматологии	1	1
А01.01.002	Визуальное исследование в дерматологии	1	1
А01.01.003	Пальпация в дерматологии	1	1
А01.31.012	Аускультация общетерапевтическая	1	1
А01.31.016	Перкуссия общетерапевтическая	1	1
А02.03.005	Измерение роста	1	1
А01.01.005	Определение дермографизма	1	1
A02.09.001	Измерение частоты дыхания	1	1
A02.12.001	Исследование пульса	1	1
A02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	1	1
A02.31.001	Термометрия общая	1	1
A11.05.001	Взятие крови из пальца	1	1
A11.12.009	Взятие крови из периферической вены	1	1
A09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в крови	1	1
A08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	1	1
A12.05.001	Исследование оседания эритроцитов	1	1
A08.05.003	Исследование уровня эритроцитов в крови	1	1
A08.05.005	Исследование уровня тромбоцитов в крови	1	1
A08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)	1	1
A09.05.041	Исследование уровня аспарат-трансаминазы в крови	1	1
A09.05.042	Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови	1	1
A09.28.001	Микроскопическое исследование осадка мочи	1	1
A09.28.003	Определение белка в моче	1	1
A09.28.017	Определение концентрации водородных ионов мочи (рН мочи)	1	1
A09.28.023	Определение удельного веса (относительной плотности) мочи	1	1
A06.09.008	Рентгенография легких	1	1
A04.06.001	Ультразвуковое исследование селезенки	0,5	1
A04.14.001	Ультразвуковое исследование печени	0,5	1

Код	Наименование	Частота предоставления	Среднее количество
А01.01.001	Сбор анамнеза и жалоб в дерматологии	1	28
А01.01.002	Визуальное исследование в дерматологии	1	28
А01.01.003	Пальпация в дерматологии	1	28
А01.31.010	Визуальный осмотр общетерапевтический	1	28
А01.31.012	Аускультация общетерапевтическая	1	27
А01.31.011	Пальпация общетерапевтическая	1	27
А01.31.016	Перкуссия общетерапевтическая	1	27
А02.01.001	Измерение массы тела	1	3
А02.09.001	Измерение частоты дыхания	1	27
А02.12.001	Исследование пульса	1	27
А02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	1	27
А02.31.001	Термометрия общая	1	50
А11.05.001	Взятие крови из пальца	1	3
А11.12.009	Взятие крови из периферической вены	1	2
А09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в крови	1	3
А08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	1	3
А12.05.001	Исследование оседания эритроцитов	1	3
А08.05.003	Исследование уровня эритроцитов в крови	1	3
А08.05.005	Исследование уровня тромбоцитов в крови	1	3
А08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)	1	3
А09.05.010	Исследование уровня общего белка в крови	1	2
А09.05.041	Исследование уровня аспарат-трансаминазы в крови	1	2
А09.05.042	Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови	1	2
А09.05.026	Исследование уровня холестерина в крови	1	2
А09.05.023	Исследование уровня глюкозы в крови	1	2
А09.28.001	Микроскопическое исследование осадка мочи	1	2
А09.28.003	Определение белка в моче	1	2
А09.28.017	Определение концентрации водородных ионов мочи (рН мочи)	1	2
А09.28.023	Определение удельного веса (относительной плотности) мочи	1	2
А11.12.003	Внутривенное введение лекарственных средств	0,6	10
А11.02.002	Внутримышечное введение лекарственных средств	1	40
A11.01.013	Накожное применение лекарственных средств	1	50
А14.01.001	Уход за кожей тяжелобольного пациента	0,05	25
A14.01.002	Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного	0,05	25
А14.07.002	Уход за полостью рта тяжелобольного	0,05	25
А14.31.001	Перемещение тяжелобольного в постели	0,05	25
А14.31.002	Размещение тяжелобольного в постели	0,05	25
А14.31.005	Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному	0,05	10
А14.31.006	Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному	0,05	10
А14.31.007	Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных	0,05	25
А14.19.002	Постановка очистительной клизмы	0,05	5
А25.01.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи	1	25
А25.01.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи	1	25
А25.01.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи	1	25

Фармакотерапевтическая группа	АТХ группа*	Международное непатентованное наименование	Частота назначения	ОДД**	ЭКД***
Средства для лечения аллергических реакций			1
Антигистаминные средства		1
Клемастин	0,5	2 мг	20 мг
Хлоропирамин	0,5	50 мг	700 мг
Средства, влияющие на центральную нервную систему			0,6
Анксиолитики (транквилизаторы)		1
Доксиламин	0,5	15 мг	315 мг
Медазепам	0,5	25 мг	250 мг
Антидепрессанты и средства нормотимического действия		0,3
Амитриптилин	0,3	10 мг	250 мг
Тианептин	0,7	12,5 мг	250 мг
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему			1
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны		1
Бетаметазон	0,4	1 мл	3 мл
Преднизолон	0,5	50 мг	1250 мг
Флуоцинолон	0,3	5 г	90 г
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры			0,7
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства		1
Парацетамол	1	500 мг	10000 мг
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства			1
Цитостатические средства		1
Винбластин	0,5	10 мг	40 мг
Винкристин	0,5	1 мг	4 мг
Проспидия хлорид	0,7	0,1 г	З г
Циклофосфамид	0,3	200 мг	6000 мг
Сопутствующие средства для лечения опухолей		0,7
Интерферон альфа	0,5	3 млн ME	75 млн ME
Интерферон лейкоцитарный человеческий	0,5	10000 ME	100000 ME
Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания			0,8
Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия		1
Натрия хлорид	0,5	400 мл	2000 мл
Калия и магния аспаргинат	0,7	420 мг/ 474 мг	14700 мг/ 16590 мг

** - ориентировочная дневная доза

*** - эквивалентная курсовая доза

Текст приказа официально опубликован не был

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 21 марта 2003 г. N 116

О ВРАЧЕ - КЛИНИЧЕСКОМ МИКОЛОГЕ И ВРАЧЕ - ЛАБОРАТОРНОМ МИКОЛОГЕ

В соответствии с решением Совета по кадровой политике при Министре здравоохранения Российской Федерации от 22.01.2003 и Положением о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.04.2002 N 284 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 18, ст. 1771), приказываю:

1. Утвердить Положение об организации деятельности врача - клинического миколога (Приложение N 1) и Положение об организации деятельности врача - лабораторного миколога (Приложение N 2).

2. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра Т.И. Стуколову.

УТВЕРЖДЕНО
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 21 марта 2003 г. N 116

ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА - КЛИНИЧЕСКОГО МИКОЛОГА

1. Профессиональную деятельность в должности врача - клинического миколога могут осуществлять специалисты с высшим медицинским образованием по специальностям "лечебное дело" или "педиатрия", окончившие интернатуру, клиническую ординатуру, аспирантуру по специальности "клиническая микология", или врачи-специалисты, прошедшие профессиональную переподготовку по специальности "клиническая микология" и получившие сертификат специалиста по этой специальности.

2. Врач - клинический миколог осуществляет профессиональную деятельность в организациях здравоохранения независимо от организационно-правовой формы.

3. Врач - клинический миколог в своей работе руководствуется действующим законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами Минздрава России и настоящим Положением.

4. Врач - клинический миколог:

- участвует в организации комплексного процесса диагностики, лечения и профилактики микозов;

- проводит объективное обследование больных с предполагаемыми микотическими заболеваниями;

- назначает необходимые лабораторные и инструментальные мероприятия для диагностики микозов;

- организует правильный сбор диагностически значимых материалов из очагов поражения на коже и ее придатках (волосах и ногтях), на слизистых оболочках открытых полостей, естественных выделений (мокроты, мочи, содержимого пищеварительного тракта), крови, пунктатов и биоптатов;

- устанавливает диагноз на основании результатов объективного обследования, лабораторных и инструментальных исследований;

- назначает адекватное специфическое лечение;

- участвует в выявлении и анализе причин расхождения диагноза, при необходимости - в проведении клинико-лабораторной экспертизы;

- организует и контролирует профилактическую работу;

- контролирует правильность выполнения диагностических и лечебных процедур, эксплуатации инструментария, аппаратуры и оборудования, рационального использования лекарственных препаратов, выполнение правил техники безопасности и охраны труда средним и младшим медицинским персоналом;

- отвечает за соответствие рабочего места врача - клинического миколога, оборудования и оснащения для микологического обследования установленным требованиям;

- соблюдает правила техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима при проведении исследований и осуществлении диагностических и лечебных процедур с патологическим материалом;

- оформляет учетную и отчетную документацию, планирует и анализирует свою работу;

- популяризует современные методы диагностики, лечения и профилактики микозов среди клинической общественности;

- принимает участие в совещаниях, научно-практических конференциях, состоит членом различных общественных и профессиональных организаций.

5. Врач - клинический миколог повышает свою квалификацию не реже одного раза в пять лет в образовательных медицинских учреждениях, учреждениях дополнительного профессионального образования, проходит аттестацию на получение квалификационной категории.

6. Врач - клинический миколог несет ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

УТВЕРЖДЕНО
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 21 марта 2003 г. N 116

ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА - ЛАБОРАТОРНОГО МИКОЛОГА

1. Профессиональную деятельность в должности врача - лабораторного миколога могут осуществлять специалисты с высшим медицинским образованием по специальностям "лечебное дело", "педиатрия" или "медико-профилактическое дело", окончившие интернатуру, клиническую ординатуру, аспирантуру по специальности "лабораторная микология", или врачи клинической лабораторной диагностики, прошедшие профессиональную переподготовку по специальности "лабораторная микология" и получившие сертификат специалиста по этой специальности.

2. Врач - лабораторный миколог осуществляет профессиональную деятельность в организациях здравоохранения независимо от организационно-правовой формы и в своей работе руководствуется действующим законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами Минздрава России и настоящим Положением.

3. Врач - лабораторный миколог:

- участвует в организации комплексного процесса диагностики, составлении плана обследования пациентов, выборе объема и рациональных методик исследования с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации о микотическом заболевании;

- проводит анализ микропрепаратов и результатов посева патологического материала из очагов поражения на коже и ее придатках (волосах и ногтях), на слизистых оболочках открытых полостей, естественных выделений (мокроты, мочи, содержимого пищеварительного тракта), крови, пунктатов и биоптатов;

- контролирует забор проб из естественных сред на микобиоту (из воздуха операционных, смывов с твердых поверхностей, из воды, почвы, технологической одежды, с рук и т.п.);

- определяет до рода и вида изолированную микобиоту из различных источников;

- организует профилактическую работу и контролирует эффективность использования дезинфектантов в организациях здравоохранения;

- оценивает фунгистатическое и фунгицидное действие антимикотиков рекомендованными методами;

- осуществляет консультативную работу, участвует в выявлении и анализе причин расхождения диагноза и данных, полученных различными лабораторными методами. При необходимости участвует в проведении клинико-лабораторной и патоморфологической экспертизы;

- контролирует правильность выполнения лабораторных процедур, эксплуатации инструментария, аппаратуры и оборудования, рационального использования реактивов, выполнение правил техники безопасности и охраны труда средним и младшим медицинским персоналом;

- отвечает за соответствие рабочего места врача - лабораторного миколога, оборудования и оснащения установленным требованиям;

- соблюдает правила техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима при проведении исследований и лабораторных процедур с патологическим материалом и патогенами;

- оформляет учетную и отчетную документацию, планирует и анализирует свою работу;

- консультирует врачей-специалистов по вопросам применения наиболее совершенных методов лабораторной диагностики микозов;

- принимает участие в совещаниях, научно-практических конференциях, состоит членом различных общественных и профессиональных организаций.

4. Врач - лабораторный миколог повышает свою квалификацию не реже одного раза в пять лет в образовательных медицинских учреждениях, учреждениях дополнительного профессионального образования, проходит аттестацию на получение квалификационной категории.

5. Врач - лабораторный миколог несет ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ПРИКАЗ
22 июня 1983 г.
N 750
ОБ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
БОЛЬНЫМ ГЛУБОКИМИ МИКОЗАМИ
Изучение заболеваемости глубокими микозами в СССР показало, что они имеют значительную распространенность и играют определенную роль в патологии человека.
Глубокие микозы - это группа хронических и острых инфекционных неконтагиозных заболеваний, вызываемых патогенными грибами с поражением различных органов и тканей человека. На территории СССР зарегистрированы: актиномикоз, аспергиллез, кандидоз, криптококкоз, моноспориоз, мицетома стопы (мадуромикоз), мукороз, хромомикоз, цефалоспориоз и др. Имеются сообщения о выявленных больных глубокими микозами в хирургических, терапевтических, стоматологических и других лечебных учреждениях. Известны случаи профессиональных заражений глубокими микозами и развития их как осложнений (производственных, бытовых и боевых) травм.
Одним из наиболее существенных сдвигов в структуре болезней населения в последнее десятилетие является увеличение удельного веса кандидоза, плесневых микозов и других микотических процессов, развивающихся как самостоятельно, так и в сочетании с бактериальными и вирусными заболеваниями, особенно при снижении резистентности организма.
Рядом научно - исследовательских и лечебно - профилактических учреждений системы Министерства здравоохранения СССР в последние годы проведена определенная работа по выявлению и оказанию лечебно - консультативной помощи больным глубокими микозами, по разработке методов диагностики и лечения. Так, специализированная помощь больным глубокими микозами хирургического и терапевтического профиля в г.Москве осуществляется сотрудниками отдела глубоких микозов Института медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И.Марциновского на базе 81 городской клинической больницы.
В 1981 году в г. Ленинграде вступил в строй клинико - лабораторный корпус Научно - исследовательского отдела глубоких микозов с клиникой Ленинградского Государственного института усовершенствования врачей им. С.М. Кирова, что позволило расширить клиническую базу и улучшить возможности для изучения глубоких микозов, профессиональной микогенной аллергии и разработки диагностических препаратов. Однако, до сих пор организационные формы оказания медицинской помощи этой группе больных не разработаны. Отсутствует статистический учет наиболее важных нозологических форм глубоких микозов, что не позволяет судить об истинном уровне заболеваемости ими.
Медленно внедряются новейшие методы лабораторной диагностики в практику. Не налажен промышленный выпуск стандартных диагностических антигенов, ограничен выбор лечебных средств. В течение последних 5 лет поиск и разработка новых противогрибковых средств практически прекратились. Координация исследовательской работы по глубоким микозам осуществляется недостаточно. В некоторых учреждениях наметилась тенденция к свертыванию работы по диагностике и лечению этих заболеваний.
В целях улучшения оказания медицинской помощи больным глубокими микозами,
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Министрам здравоохранения союзных и автономных республик заведующим областными и краевыми отделами здравоохранения, начальникам Главных управлений здравоохранения Мосгорисполкома, Мособлисполкома, Ленгорисполкома:
1.1. Организовать в поликлинических отделениях одной из республиканских, областных, краевых и городских больниц консультативно - диагностическую помощь больным глубокими микозами. Обеспечить лечение их по показаниям в соответствии с локализацией патологического процесса в профильных стационарах: терапевтических, хирургических, гинекологических, стоматологических и др.
1.2. Обеспечить проведение диагностических лабораторных микологических исследований в клинико - диагностических лабораториях учреждений, оказывающих консультативно - диагностическую помощь.
2. Президиуму Академии медицинских наук СССР:
2.1. Принять меры для улучшения координации научно - исследовательских работ по разработке и совершенствованию методов диагностики и лечения глубоких микозов.
2.2. Поручить Проблемной комиссии АМН СССР "Вопросы микологии и организации борьбы с микозами" разработать Всесоюзную программу по борьбе с глубокими микозами и дальнейшему развитию исследований на период 1984 - 1990 гг.
3. Начальнику Главного управления лечебно - профилактической помощи Министерства здравоохранения СССР тов. Москвичеву А.М., начальнику Главного управления учебных заведений Министерства здравоохранения СССР тов. Лакину К.М., ректору Ленинградского Государственного института усовершенствования врачей им. С.М.Кирова тов. Симбирцеву С.А. организовать на базе научно - исследовательского отдела глубоких микозов с клиникой Ленинградского Государственного института усовершенствования врачей им. С.М.Кирова Всесоюзный центр по глубоким микозам, возложив на него организационно - методические функции по вопросам диагностики и лечения глубоких микозов и разработку мероприятий по совершенствованию медицинской помощи этой группе больных.
4. Начальнику Главного управления здравоохранения Мосгорисполкома тов. Ворохобову Л.А. оказать помощь для организации амбулаторного приема больных глубокими микозами клиническому отделу Института медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И.Марциновского Минздрава СССР и принять меры по увеличению количества терапевтических коек для лечения больных глубокими микозами.
УТВЕРЖДАЮ:
1. Временное положение о Всесоюзном центре по глубоким микозам Министерства здравоохранения СССР (приложение 1).
2. Методические указания по диагностике и лечению актиномикоза (приложение 2).
Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на начальника Главного управления лечебно - профилактической помощи Министерства здравоохранения СССР тов. Москвичева А.М.
Заместитель Министра
здравоохранения СССР
Е.Ч.НОВИКОВА

Приложение N 1
к приказу Минздрава СССР
от 22 июня 1983 года N 750
ВРЕМЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
О ВСЕСОЮЗНОМ ЦЕНТРЕ ПО ГЛУБОКИМ МИКОЗАМ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
1. Всесоюзный центр по глубоким микозам Министерства здравоохранения СССР организуется на базе научно - исследовательского отдела глубоких микозов с клиникой Ленинградского ордена Ленина института усовершенствования врачей им. С. М. Кирова в целях разработки вопросов диагностики и лечения больных глубокими микозами и дальнейшего совершенствования медицинской помощи указанной категории больных.
2. Основными задачами Всесоюзного центра по глубоким микозам Министерства здравоохранения СССР являются:
- организация, координация и проведение научных исследований по диагностике и лечению глубоких микозов и микогенной аллергии, разработке диагностических грибковых препаратов;
- консультативная помощь научно - исследовательским и лечебно - профилактическим учреждениям по вопросам диагностики, клиники и лечения глубоких микозов и микогенной аллергии;
- проведение мероприятий по повышению квалификации практических врачей и врачей - лаборантов в вопросах диагностики и лечения больных глубокими микозами.
3. Руководство Всесоюзным центром по глубоким микозам осуществляется заведующим научно - исследовательским отделом глубоких микозов с клиникой Ленинградского ордена Ленина института усовершенствования врачей им. С.М.Кирова.
4. Структура и штаты Всесоюзного центра по глубоким микозам утверждаются Министерством здравоохранения СССР по представлению ректора Ленинградского ордена Ленина института усовершенствования врачей им. С.М.Кирова.
Заместитель начальника Главного
управления лечебно - профилактической
помощи Министерства
здравоохранения СССР
И.Ф.СОЛОШЕНКО
Начальник Главного управления
учебных заведений Министерства
здравоохранения СССР
К.М.ЛАКИН

Приложение N 2
к приказу Минздрава СССР
от 22 июня 1983 года N 750
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АКТИНОМИКОЗА
1. Определение болезни
Актиномикоз вызывается лучистыми грибами, поражает различные органы и ткани человека, протекает хронически с развитием абсцедирующих инфильтратов, распространен повсеместно, неконтагиозен. По Международной классификации болезней (ВОЗ, Женева, 1980) актиномикоз отнесен к разделу "Бактериальные болезни".
Среди хронических гнойных процессов актиномикоз встречается в 6-8% случаев. На территории СССР ежегодно регистрируется около 800 вновь выявляемых случаев актиномикоза.
2. Этиология
Лучистые грибы (актиномицеты) - самостоятельная группа микроорганизмов, имеющих признаки грибов и бактерий. Они составляют 65% общего числа микроорганизмов в почве, сапрофитируют в воде, на растениях, в воздухе помещений. В организме человека актиномицеты сапрофитируют в криптах миндалин, кариозных полостях зубов, гайморовых пазухах, верхних дыхательных путях, кишечнике, эпителиальном копчиковом ходе.
3. Патогенез и патологическая анатомия
Актиномикоз развивается у больных на фоне "простуды", диабета, переохлаждения, кровопотери; на месте другого воспалительного процесса (бронхит, колит), травмы, кожного заболевания (экзема), послеоперационной раны. Внедрение массивной инфекции через дыхательные пути, пищевой тракт обусловливает развитие актиномикоза и у здоровых лиц. Состав неспецифической флоры в очаге зависит, за исключением стафилококка, от локализации первичного аффекта.
Инфекция распространяется по контакту или по продолжению анатомических границ, а также лимфо- и гематогенно. На месте внедрения гриба развивается специфическая гранулема - актиномикома. Многоядерные лейкоциты, лимфоциты, инфильтрируя окружающую ткань, скапливаются вокруг паразита. Фагоцитоз - энергичный, но незавершенный. Молодые клетки соединительной ткани образуют характерную "сотообразную" структуру, окруженную соединительнотканной капсулой. Гигантские клетки инородных тел перемещаются на периферию актиномикомы, выходят за пределы капсулы, истончающейся вследствие абсцедирования, и погибают. Вокруг освободившихся из них актиномицетов формируются новые, "дочерние" актиномикомы второго порядка - источники дальнейшего распространения инфекции. При поражении кожи и подкожной клетчатки в зоне поражения выявляются атрофия эпидермиса, гиперкератоз, расширение сосудов, накопление пигментных зерен. При костном актиномикозе полости, окруженные зоной склероза, заполнены грануляционной тканью, в дальнейшем - грубоволокнистой фиброзной тканью; некротические массы замещают костный мозг; трабекулы губчатой кости резорбируются; прилежащий участок надкостницы утолщается. Вокруг очага в легких просветы альвеол выполняются слущенным эпителием, просветы мелких бронхов зарастают; утолщается плевра, от которой в глубь легочной паренхимы проникают грубые тяжи соединительной ткани. Актиномикома в печени состоит из мелких абсцессов, содержащих густой желтый гной и отделенных друг от друга перегородками серого цвета; актиномикому окружают сдавленные, но сохранившие структуру печеночные клетки. На слизистой оболочке пораженного участка кишечника формируются сероватые бляшки, а в подслизистом слое - актиномикомы. При локализации актиномикоза в яичниках отмечается утолщение их паренхимы, постепенно замещаемой гомогенной соединительной тканью. На слизистой оболочке фаллопиевых труб и матки выявляются очаги рыхлой грануляционной ткани, в которой могут находиться друзы. Актиномикозные абсцессы в мозге отграничиваются тонким слоем васкуляризированной соединительной ткани; в окружающей ткани отмечаются уменьшение числа нервных волокон, отек и увеличение клеток микроглии.
4. Клиническая классификация актиномикоза
Локализация очага поражения обусловливает особенности клинической картины актиномикоза, трудность дифференциальной диагностики. Но независимо от локализации процесса, он имеет общую закономерность развития.
В соответствии с клинической классификацией актиномикоза болезнь характеризуется с точек зрения: 1) локализаций очага поражения (по Международной анатомической номенклатуре, М., 1980), 2) периода заболевания (начальный, хронический, выздоровления), 3) формы патологического процесса (локализационная, распространенная, генерализованная), 4) его фазы (обострение, ремиссия), 5) стадии развития очага поражения (инфильтративная, абсцедирования, свищевая, рубцевания), 6) тенденции болезни (прогрессирование, регрессирование), 7) ее исхода (выздоровление, смерть).
Развернутый клинический диагноз, составленный из приведенных элементов классификации, содержит информацию о течении болезни, тяжести состояния больного, ближайшем прогнозе. Например: "Актиномикоз подчелюстной области справа; хронический период, распространенная форма, фаза обострения, стадия абсцедирования, тенденция к прогрессированию". На основе этой классификации созданы схема поиска диагноза актиномикоза и принципиальная схема его лечения.
5. Клиника
Клинические проявления антиномикоза широко варьируют: от малосимптомного атеромоподобного образования до сепсиса с летальным исходом.
Актиномикоз челюстно - лицевой области и шеи встречается в практике стоматолога, онколога, но также - невропатолога, дерматолога, хирурга по поводу "невралгии тройничного нерва", "пиодермии". Инфекция исходит из кариозной полости зуба, из патологического кармана слизистой оболочки при затрудненном прорезывании "зуба мудрости", периодонтальной ткани, из бранхиогенного свища (рудимента жаберной щели). Периапикальные грануломы в 50% случаев являются актиномикомами. Обычная локализация - мягкие ткани подчелюстной или околоушно - жевательной области, вблизи от ворот инфекции. Форма заболевания, как правило, локализованная.
Безболезненный инфильтрат по мере увеличения своих размеров теряет подвижность. Сглаживается щечно - альвеолярная переходная складка слизистой оболочки полости рта. Инфильтративная стадия сменяется стадиями абсцедирования с общей и очаговой реакциями и свищевой - с густыми кровянисто - гнойными выделениями кремового цвета, без запаха в количестве до 2 мл. Из устья свища, разреза выбухают патологические грануляции. Неспецифическая микрофлора обусловливает увеличение выделений до 10 мл и более; они становятся жидкими, сероватого, желтоватого или зеленоватого цвета (в первых порциях - без примеси крови), с запахом, иногда - резким, зловонным.
Очаг может иметь форму песочных часов, а на боковой поверхности шеи - выраженную горизонтальную бороздчатость. Стойкая контрактура жевательных мышц "без видимых причин" - первый клинический признак актиномикоза крыловидно - челюстного пространства. При подкожном очаге она ликвидируется быстро, при подкожно - мышечном - сохраняется долго. Из области восходящей ветви нижней челюсти процесс распространяется на височную область.
Актиномикоз костей лицевого скелета развивается