Препараты для лечения микозов у детей
На современном рынке существует масса препаратов для лечения микозов кожи и масса нюансов их применения. Как в них сориентироваться? Советует кандидат медицинских наук, директор Академии микологии в Москве Алексей Юрьевич СЕРГЕЕВ .
- Есть мнение, что применение сильнодействующих противогрибковых препаратов для лечения микозов кожи и ногтей — заболеваний, не угрожающих жизни больного, — не оправдано и даже вредно. Что вы думаете по этому поводу?
- Ситуации бывают разные. Когда болезнь запущена, помочь могут только, как вы сказали, сильнодействующие лекарства. Поэтому в подобных случаях их применение, безусловно, оправдано. Другое дело, когда поражение кожи или ногтей невелико. Тогда, конечно, нужно искать альтернативу. По возможности применять местные противогрибковые средства — мази, кремы, лаки, спреи.
Сейчас фармацевтические фирмы поставлены в жесткие условия. Новые противогрибковые препараты должны обладать низкой токсичностью, хорошей переносимостью и высокой эффективностью. В настоящее время известно более 200 противогрибковых средств. Среди них много хороших лекарств. Но ведь важно еще, в чьих руках они находятся. А нюансов их применения достаточно.
При назначении лекарства, к примеру, обязательно нужно учитывать иммунный статус, состояние эндокринной системы больного. Кроме того, важно обращать внимание на кровообращение, потливость или, наоборот, сухость кожи. Ну и, конечно, необходимо абсолютно точно знать, против чего мы боремся. А это значит, нужна совершенная диагностика.
Но вернемся к самим лекарствам. Их, как я уже говорил, очень много. Одни препараты нужно принимать внутрь, другие наносятся на кожу или ногти в виде мазей кремов, лаков, пластыря. Конечно, наиболее эффективны таблетки и капсулы. Сейчас существуют три основных препарата для внутреннего применения. Их еще называют системными. Это ламизил, орунгал, микомакс (дифлюкан). Они гарантируют излечение от микозов стоп и ногтей почти в 95% случаев.
Но за быстрое излечение, к сожалению, приходится расплачиваться. Препараты для внутреннего применения, как правило, имеют побочные эффекты, отрицательно действуют на желудок, кишечник, печень. Менее токсичен ламизил. А вот орунгал может даже вмешаться в работу эндокринных органов. Поэтому после его приема пусть редко, но все-таки случается снижение либидо. Но зато это единственный препарат, который убивает всех грибков, поражающих ногти.
Системные препараты часто противопоказаны детям, беременным и кормящим мамам, их нельзя принимать одновременно с некоторыми другими лекарствами. Например, ламизил не сочетается с антибиотиком рифампицином, орунгал — с препаратом для понижения артериального давления нифедипином, гормональными контрацептивами.
Во всех отношениях безопаснее местные противогрибковые средства. Они просто не проникают в кровь. Но, чтобы избавиться от грибков, применять их придется дольше. При кожных микозах — 2-4 недели, при грибках на ногтях — несколько месяцев. А при тяжелых формах заболевания, когда, например, поражена вся ногтевая пластина, подобные лекарства самостоятельно справиться с инфекцией не в состоянии.
- Появляются все новые и новые лекарства, а грибком болеют, насколько мне известно, год от года все большее число людей. С чем это может быть связано?
- Прежде всего с тем, что стало гораздо больше людей с ослабленным иммунитетом. "Злоупотребления" сильнодействующими лекарствами, плохая экология, недостаток витаминов ослабляют защитные силы организма. Поэтому, кстати, больным микозами кожи часто назначают стимуляторы иммунитета — левамизол, тактивин, тимоген, поликсидоний.
Для повышения иммунитета желательно принимать также адаптогены и антиоксиданты — женьшень, элеутерококк, заманиху, дибазол, облепиховое масло, линетол, витамин Е, эссенциале. Ну и, конечно, лечение любой грибковой инфекции не обходится без витаминов и микроэлементов.
Диета больных микозами кожи обязательно должна содержать продукты, богатые серой, — яйца, творог, зелень. Недостаток желатина и пектина, приводящий к ломкости и расщеплению ногтей, хорошо восполняют рыбные и мясные блюда, фруктовые и ягодные желе, мармелад. Полезны пищевые добавки — риалам, сплат-кламин, спирулина ВЭЛ.
- Снижение иммунитета — главная, но не единственная причина распространения грибковых заболеваний?
- Вы правы. Заболевание, конечно же, не возникнет, если нет возбудителя. Ведь большинство грибков постоянно на коже не живут. Заражение происходит при непосредственном контакте с больным человеком или его обувью, одеждой, предметами обихода — ковриками в ванной, мочалками, маникюрными принадлежностями. Инфицированию способствуют мелкие травмы, плохо высушенные складки между пальцами, потливость или, наоборот, сухость кожи, опрелости. Чаще грибок поражает людей, страдающих плоскостопием, тех, кто носит тесную обувь.
Вот несколько простых правил, которые помогут вам надежно защититься от заражения:
Ходите в гости со своей обувью, не пользуйтесь чужими тапочками.
На пляже, в бассейне и сауне не появляйтесь без резиновых шлепанцев. После купания насухо вытирайте ноги, особенно между пальцами. Для профилактики наносите на кожу противогрибковое средство, например оксиконазол (мифунгар).
Не примеряйте обувь в магазине на босую ногу, пользуйтесь носками — риск заразиться грибком через тонкие колготки очень велик.
Чаще меняйте обувь. Не носите одну пару обуви два дня подряд — обувь должна проветриваться.
После того, как вы сняли ботинки, обработайте их внутри дезодорирующим спреем для обуви.
Если своевременно не начать лечение, грибок будет завоевывать все новые участки, могут быть поражены живот, ягодицы, грудь, бедра, вообще весь кожный покров человека. Грибки могут находиться даже в костях фаланг пальцев. Но, к счастью, внутренние органы они не поражают.
Наружные противогрибковые препараты
Кетоконазол
Грибковые поражения кожи, отрубевидный лишай, себорейный дерматит. Возможно раздражение и жжение кожи, контактный дерматит. Разрешен детям, беременным и кормящим мамам.
Микозорал крем
Грибковые поражения кожи и слизистых оболочек. Возможно раздражение и жжение кожи. Разрешен детям, беременным и кормящим мамам.
Низорал крем
Грибковые поражения ногтей. Возможно жжение кожи. Противопоказан маленьким детям, беременным и кормящим мамам.
Пимафуцин крем
Грибковые поражения кожи и ногтей. Возможно покраснение и раздражение кожи, жжение и покалывание, контактный дерматит. Противопоказан маленьким детям, беременным и кормящим мамам.
Лоцерил
Грибковые поражения кожи и ногтей. Возможен зуд и жжение, покраснение и шелушение кожи. Противопоказан маленьким детям, беременным и кормящим мамам. лак Грибковые поражения кожи, ногтей и слизистых оболочек. Профилактика грибковых поражений. Возможно покраснение и зуд. Не рекомендуется беременным и кормящим женщинам.
Владимир ЩЕРБАКОВ
"Женское здоровье"
Эффективное лечение грибковых инфекций (микозов) остается одной из наиболее актуальных и не до конца решенных задач современного здравоохранения. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) каждый третий житель планеты страдает микозами, а 90% людей хотя бы раз в жизни сталкивались с грибковым заболеванием. Частота возникновения данных заболеваний неуклонно повышается: каждые 10 лет число пациентов увеличивается в 2,5 раза (Климко Н.Н., 2007).
Грибковые поражения кожи в общей структуре дерматологических нозологий занимают 2-е место после пиодермий (Михайлец Н.В., 2010; Михайлец Н.В., Святенко Т.В., 2010). Частота онихомикозов составляет около 50% всех грибковых заболеваний кожи. (Коляденко В.Г., Заплавская Е.А., 1999). Каждое десятое обращение к дерматологу связано именно с этими заболеваниями. В Украине за последние 10 лет заболеваемость микозом стоп возросла в 2,3 раза. В некоторых социальных группах (военнослужащие, спортсмены, шахтеры) микоз стоп выявляют с частотой 20–50%, у ликвидаторов аварии на ЧАЭС — 42,7% (Бойко С.Ю., 2002).
Ведущая роль в возникновении микозов принадлежит дерматофитам (до 94%). Из них 75–85% составляют Trichophyton rubrum, 10–20% — Trichophyton mentagrophytes var. interdogotale и до 3% — другие (Бойко С.Ю., 1999; Глухенький Б.Т. и соавт., 1999). К ним относят роды Trichophyton (Tr.), Microspomm, Epidermophyton (Ep.). Значительно реже возбудителями грибковых заболеваний кожи являются дрожжевые и недерматофитные плесневые грибы. Дрожжевые грибы — сапрофиты кожи и ее придатков — выявляют у 69% здоровых людей. Поэтому, как правило, дрожжи являются вторичными возбудителями, не играющими важной этиологической роли (Roberts D.T., 1997).
В числе основных причин, вызывающих такое широкое распространение заболеваний данной группы, рассматриваются:
- нерациональное использование антибактериальных препаратов;
- широкое распространение нозологий, требующих применения иммуносупрессивных препаратов, цитостатиков, глюкокортикостероидов;
- увеличение числа больных с нарушением иммунного статуса;
- тяжелые соматические нарушения (например сахарный диабет и др.);
- распространение резистентных штаммов патогенных и условно-патогенных грибов, развитие глубоких микозов, возбудителями которых являются оппортунистические грибы;
- сложное экономическое положение и низкий уровень санитарного просвещения населения.
Лечение грибковых заболеваний требует комплексного подхода, который включает как топическую, так и системную терапию. Комбинированную терапию применяют в целях повышения эффективности системных препаратов, сокращения сроков терапии, профилактики рецидивов заболевания. Комбинированная терапия в настоящее время считается наиболее эффективным методом лечения грибковых заболеваний (Кутасевич Я.Ф., 2000).
Сегодня антимикотики — одна из наиболее многочисленных групп дерматологических препаратов. Выделяют следующие группы противогрибковых лекарственных средств, применяемых в лечении грибковых заболеваний кожи и ее придатков:
- антибиотики — гризаны (гризеофульвин), полиены (амфотерицин В, нистатин, натамицин);
- азолы — имидазолы (бифоназол, кетоконазол, клотримазол, миконазол и др.), триазолы (итраконазол, флуконазол и др.);
- аллиламины (нафтифин, тербинафин);
- производные морфолина (аморолфин);
- производные оксипиридона (циклопирокс);
- детергенты и антисептики (йодофоры, ундециленовая кислота, соли четвертичных аммониевых оснований и др.) (Зайченко А.В. и соавт., 2012).
Наиболее значимой проблемой, которая существенно ограничивает использование антимикотиков группы азолов, является увеличение числа резистентных штаммов грибов. Резистентность к тербинафину, имеющему другую химическую структуру, развивается значительно медленнее, и на данный момент большинство штаммов грибов восприимчивы к нему (Roberts D.T., 1997).
Тербинафин, открытый в 1983 г., относится к противогрибковым препаратам из группы аллиламинов. Он является производным нафтифина, от которого отличается замещением фенильного кольца трет-бутил ацетиленом в боковой цепи молекулы. Эта замена обеспечивает в 10–100 раз более высокую активность тербинафина in vitro по сравнению с нафтифином и, как следствие, большую клиническую эффективность препарата (Терехова Ю.Б. и соавт., 2010).
Эффективность тербинафина обусловлена механизмом его действия, который отличается от других противогрибковых препаратов. В основе противогрибкового эффекта большинства антимикотиков лежит воздействие на цитоплазматические мембраны клеток грибов за счет блокады синтеза их основного компонента — эргостерола. Тербинафин начинает действовать на более раннем этапе: подавляя скваленэпоксидазу в клеточной мембране гриба, он нарушает ранний этап синтеза эргостерола. Таким образом, механизм действия тербинафина на грибковые клетки является двухкомпонентным: препарат обладает фунгистатическими и фунгицидными свойствами. Фунгистатическое действие обусловлено подавлением синтеза эргостерола, вследствие чего нарушается целостность цитоплазматической мембраны грибковой клетки, а сама клетка утрачивает способность расти и развиваться. Фунгицидное действие препарата обусловлено накоплением в клетке скваленов (за счет ингибирования фермента скваленэпоксидазы). Сквалены, накапливаясь в клетке гриба, экстрагируют из клеточной мембраны липидные компоненты. Накапливающиеся внутри клетки липидные гранулы, постепенно увеличиваясь в объеме, разрывают цитоплазматические мембраны, реализуя таким образом фунгицидное действие препарата. При приеме внутрь тербинафин эффективен в отношении возбудителей дерматомикозов (Trichophyton, например Т. rubrum, Т. mentagrophetes, Т. verrusonum, Т. violaceum, а также Microsporum canis, Epidermophyton floccosum). При местном применении тербинафин также эффективен по отношению к дрожжеподобным грибам рода Candida (в основном Candida albicans), а также в отношении Pityrоsporum orbiculare (Malassezia furtur) — возбудителя отрубевидного (разноцветного) лишая. Препарат проявляет фунгицидный эффект даже в очень низких концентрациях. Одним из важнейших свойств является то, что минимальная ингибирующая и минимальная фунгицидная концентрации практически одинаковы.
Высокая эффективность препарата Экзифин ® обусловлена особенностями фармакодинамики и фармакокинетики тербинафина. При пероральном применении действующее вещество быстро диффундирует через дермальный слой кожи и накапливается в липофильном роговом слое. Тербинафин также выделяется с кожным жиром, в результате чего создаются его высокие концентрации в волосяных фолликулах, волосах. В экспериментальных исследованиях было показано, что тербинафин имеет более выраженный тропизм к грибковым эпоксидазам, чем к животным, не влияет на метаболизм половых гормонов, обладает высокой эпидермо- и онихотропностью. В течение первых нескольких недель после начала приема препарата внутрь активное вещество накапливается в коже и ногтевых пластинках в концентрациях, обеспечивающих фунгицидное действие. Стабильные концентрации препарата достигаются через 10–14 дней. При топическом применении всасывается менее 5% дозы, что свидетельствует о минимальном системном действии. Тербинафин метаболизируется в печени с образованием фармакологически неактивных метаболитов. В метаболизме тербинафина принимают участие по меньшей мере 7 различных изоферментов системы цитохрома P450 (CYP). Наличие 7 альтернативных путей метаболизма тербинафина позволяет практически полностью исключить возможность фармакогенетически детерминированной неэффективности препарата. Наличие нескольких путей метаболизма выгодно выделяет тербинафин на фоне других антимикотиков, большинство из которых имеют только один (реже — несколько) путь метаболизма. Учитывая полифункциональную природу тербинафина как субстрата для системы CYP, можно предполагать, что потенциальные лекарственные взаимодействия при назначении тербинафина будут выражены незначительно. Это является еще одним значимым преимуществом Экзифина ® , поскольку антимикотики относятся к одной из групп лекарственных препаратов, имеющих наибольшее число нежелательных лекарственных взаимодействий. Препарат выводится преимущественно с мочой, главным образом в виде неактивных метаболитов, не кумулирует в организме. Таким образом, у пациентов с нарушениями функции печени и почек эффективность тербинафина не снижается, а повышается, что требует перерасчета (снижения) дозы (Гафаров М.М. и соавт., 2003; Кошкин С.В. и соавт., 2003; Файзулина Е.В. и соавт., 2003).
В кожно-венерологическом диспансере № 1 Донецка лечение Экзифином получали 63 пациента с онихомикозом. Возраст пациентов составлял от 4 до 73 лет. Давность заболевания — от 5 мес до 40 лет. Диагноз у всех больных был подтвержден микроскопически, и у 46 — культурально (получен рост Trichophyton rubrum). Поражение ногтевых пластин стоп отмечали у 48 пациентов, кистей — у 9, стоп и кистей — у 6. Взрослые получали Экзифин ® по 250 мг ежедневно, дети с массой тела до 20 кг — 62,5 мг, 20–40 кг — 125 мг, более 40 кг — 250 мг. Продолжительность лечения составила 2–4 мес. Результаты исследования свидетельствуют о том, что Экзифин ® является высокоэффективным препаратом при лечении больных онихомикозом, обусловленным Trichophyton rubrum. Препарат обладает хорошим профилем безопасности, а сравнительно невысокая стоимость позволяет применять его у пациентов различных слоев населения. Все пациенты терапию Экзифином переносили хорошо (Куценко И.В., 2002).
В дерматологическом диспансере № 2 Киева под наблюдением находились 42 пациента (22 мужчины и 20 женщин) в возрасте 18–53 лет. У 18 больных (10 мужчин и 8 женщин) был определен микоз стоп без поражения ногтей. У 24 пациентов (12 мужчин и 12 женщин) поражение кожи стоп сочеталось с онихомикозом. Диагноз микоза у всех больных подтвержден микроскопическими и культуральными исследованиями. Длительность заболевания — от 1 года до 19 лет. Пациентам с поражением только кожи назначали Экзифин ® 250 мг 1 раз в сутки внутрь на протяжении 16 дней; отслойку по Ариевичу — 2 раза в неделю; мыльные промывания и содовые ванночки — ежедневно в течение 10 дней; обработку очагов поражения 1% кремом Экзифин ® — 1 раз в сутки в течение 3 нед. Пациентам с онихомикозом системное лечение продлевали до 3 мес. Ногтевые пластинки размягчали пастой, содержащей 50% мочевины, с последующим их удалением специальными бурами. После удаления ногтевой пластинки ногтевое ложе обрабатывали 1% кремом Экзифин ® 2 раза в сутки на протяжении всего курса лечения системным антимикотиком.
В группе больных без сопутствующего онихомикоза клиническое и микологическое излечение наступило у 18 пациентов (100% случаев). За весь период наблюдения рецидивов заболевания не выявлено. У 23 больных с поражением ногтевых пластинок отмечено клиническое и микологическое излечение (95,8%). Эффективность комплексного лечения микоза стоп и онихомикоза составила 95,5%, что значительно выше результатов монотерапии системными антимикотическими препаратами . Побочных эффектов во время лечения не отмечено ни у одного больного (Бойко С.Ю., 2002).
Результаты вышеописанных клинических исследований свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности применения тербинафина в виде препарата Экзифин ® в лечении микозов (в том числе хронических, а также сочетанных онихо- и дерматомикозов). Наряду с подтвержденной терапевтической эффективностью и безопасностью ценовая доступность данного препарата создает дополнительное потребительское преимущество для пациента.
Суммируя вышесказанное, очевидно, что препарат Экзифин ® — хорошо изученное, высокоэффективное, безопасное и экономически доступное средство для лечения различных видов микозов, — это дает провизору и фармацевту веские основания уверенно пользоваться им в качестве надежного инструмента фармацевтической опеки посетителей своей аптеки ( алгоритм ).
Алгоритм беседы провизора с посетителем аптеки
Необходимо обработать пораженный участок кожи антисептиком, затем нанести крем с противогрибковым действием (тербинафин — например Экзифин (Dr. Reddy`s Laboratories Ltd).
Если в течение 3 дней состояние не улучшится, необходимо обратиться к врачу!
