Препарат итраконазол в лечении микозов
ИНСТРУКЦИЯ
по медицинскому применению препарата
Торговое название препарата: Итраконазол.
Химическое название: 4 - [4 - [4 - [4 - [[2 - (2,4 - дихлорфенил) - 2 - (1Н - 1,2,4 - триазол - 1 - илметил) -1,3- диоксолан - 4 - ил] метокси] фенил] - 1пиперазинил] фенил] - 2, 4 -дигидро - 2 - (1 - метилпропил) - ЗН - 1,2,4, - триазол - 3 - он.
Состав
Каждая капсула содержит итраконазола пеллеты (22 %) — 0,460 г.
Состав пеллет:
активное вещество: итраконазол — 0,100 г,
вспомогательные вещества: гипромеллоза (гидроксипропилметилцеллюлоза Е-5) - 0,1472 г, бутилметакрилата, диметиламиноэтилметакрилата и метилметакрилата сополимер [1:2:1] (эудрагид Е-100) - 0,0046 г, сахароза (сахар) - 0,2070 г. Состав оболочки капсул:
корпус: желатин, титана диоксид (Е 171), азорубин (кармуазин) Е 122;
крышечка: желатин, титана диоксид (Е 171), индигокармин — F D&C Blue 2 (Е 132).
Описание: твердые желатиновые капсулы № 0 непрозрачные розового цвета с крышечкой синего цвета. Содержимое капсул — сферические микрогранулы (пеллеты) от белого до кремового цвета.
Код ATX: J02AC02.
Фармакологические свойства
Фармакодинамика
Синтетическое противогрибковое средство широкого спектра действия. Производное триазола. Подавляет синтез эргостерола клеточной мембраны грибов. Активен в отношении дерматофитов (Trichophyton spp., Sficrosporum spp., Epidermophyton floccosum), дрожжевых грибов Candida spp. (включая Candida albicans, Candida parapsilosis), плесневых грибов (Cryptococcus neo/ormans, Aspergillus spp., Trichosporon spp., Geotrichum spp., Penicillium marneffei, Pseudallescheria boydii, Histoplasma spp., Coccidioides immitis, Paracoccidioides braziliensis. Sporothrix schenckii, Fonsecaea spp., Cladosporium spp., Blastomyces dermatidis), Sfalassezia spp.
Некоторые штаммы могут быть устойчивы: Candida glabrata. Candida krusei, Candida tropicalis, Absidia spp., Fusarium spp. ,Mucor spp., Rhizomucor spp., Rhizopus spp., Scedosporium proliferans, Scopulariopsis spp.
Эффективность лечения оценивается через 2-4 недели после прекращения терапии (при микозах), через 6-9 месяцев - при онихомикозах (по мере смены ногтей).
Фармакокинетика
Всасывается из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) достаточно полно. Прием итраконазола в капсулах сразу после еды увеличивает биодоступность. Прием его в виде раствора натощак приводит к более высокой скорости достижения максимальной концентрации (Сmах) и большей величине концентрации равновесной фазы (Css) по сравнению с приемом после еды (на 25 %).
Время достижения максимальной концентрации (ТСmах) при приеме капсул - около 3-4 ч. Css при прнеме 100 мг препарата 1 раз в сутки - 0,4 мкг/мл; при приеме 200 мг 1 раз в сутки — 1,1 мкг/мл, 200 мг 2 раза в сутки - 2 мкг/мл. ТСmах при приеме раствора - около 2 ч при приеме натощак и 5 ч - после еды. Время наступления Css в плазме при длительном применении — 1-2 недели. Связь с белками плазмы - 99,8%.
Хорошо проникает в ткани и органы (в т. ч. в слизистую оболочку влагалища), содержится в секрете сальных и потовых желез. Концентрация итраконазола в легких, почках, печени, костях, желудке, селезенке, скелетных мышцах в 2-3 раза превышает его концентрацию в плазме; в тканях, содержащих кератин, - в 4 раза. Терапевтическая концентрация итраконазола в коже сохраняется в течение 2-4 недель после прекращения 4 недельного курса лечения. Терапевтическая концентрация в кератине ногтей достигается через 1 неделю после начала лечения и сохраняется в течение 6 месяцев после завершена 3 месячного курса лечения. Низкие концентрации определяются в сальных и потовых железах кожи. Метаболизируется в печени с образованием активных метаболитов, в т. ч. гидроксиитраконазола. Является ингибитором изофермеитов CYP3A4, CYP3A5 и CYP3A7.
Выведение из плазмы — двухфазное: почками в течение 1 недели (35% в виде метаболитов, 0,03%— в неизмененном виде) и через кишечник (3-18% в неизмененном виде). Период полувыведения (Т½) - 1 - 1,5 дня. Не удаляется при проведении диализа.
Показания к применению
Вульвовагинальный кандидоз; дерматомикоз, разноцветный лишай, кандидоз слизистой оболочки полости рта, кератомикоз; онихомикоз, вызванный дерматофитами или дрожжеподобным грибами; системные микозы — системный аспергиллез или кандидоз, криптококкоз (в т.ч. криптококковый менингит) у иммунокомпромитированных лиц и криптококкоз центральной нервной системы независимо от иммунного статуса при неэффективности терапии 1-й линии; гистоплазмоз, бластомикоз, споротрихоз, паракокцидиоидоз; прочие редко встречающиеся системные и тропические микозы.
Противопоказания
Гиперчувствительностъ, хроническая сердечная недостаточность, в т.ч. в анамнезе (за исключением терапии жизнеугрожающих состояний); одновременный прием субстратов изофермента CYP3A4, удлиняющих интервал QT (астемизол, бепридил, цизаприд, дофетилид, левацетилметадол, мизоластатин, пимозид, хинидин, сертиндол, терфенадин); ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы, метаболизирующиеся изоферментом CYP3A4 (ловастатин, симвастатин); одновременный пероральный прием триазолама и мидазолама, алкалоидов спорыньи (дигидроэрготамин, эргометрин, эрготамин, метилэрготамин), нисолдипина, элетриптана; беременность, период лактации.
С осторожностью
Почечная и печеночная недостаточность, периферическая нейропатия, факторы риска: хроническая сердечная недостаточность (ишемическая болезнь сердца, поражение сердечных клапанов, тяжелые заболевания легких, в т.ч. хроническая обструктивная болезнь легких, состояния, сопровождающиеся отечным синдромом), нарушение слуха, одновременный прием блокаторов медленных кальциевых каналов, детский и пожилой возраст.
Способ применения и дозы
Внутрь. Сразу после еды. Капсулы проглатывают целиком.
Выведение препарата итраконазол из кожи и ногтевой ткани осуществляется медленнее, чем из плазмы. Таким образом, оптимальные клинические и микологические эффекты достигаются через 2-4 недели после окончания лечения при инфекциях кожи и через 6-9 месяцев после окончания лечения ногтевых инфекций.
Продолжительность лечения может быть скорректирована в зависимости от клинической картины лечения:
- при вульвовагинальном кандидозе - 200 мг 2 раза в сутки в течение 1 дня или 200 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней;
- при дерматомикозах - 200 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней или 100 мг 1 раз в сутки в течение 15 дней;
- поражения высококератинизированных участков кожи (дерматофития стоп и кистей) -200 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней или 100 мг 1 раз в сутки в течение 30 дней;
- при отрубевидном лишае - 200 мг 1 раз сутки в течение 7 дней;
- при кандидозе слизистой оболочки полости рта - 100 мг 1 раз в сутки в течение 15 дней (в некоторых случаях у иммунокомпромитированных лиц биодоступность итраконазола может снижаться, что иногда требует удвоения дозы);
- при кератомикозах - 200 мг 1 раз в сутки в течение 21 дня (длительность лечения зависит от клинического ответа);
- при онихомикозе - 200 мг 1 раз в сутки в течение 3 месяцев или 200 мг 2 раза в сутки в течение 1 недели на курс;
- при поражении ногтей на ногах (независимо от наличия поражения ногтей на руках) проводят 3 курса с интервалом 3 недели. При поражении ногтей только на руках проводят 2 курса с интервалом 3 недели;
- элиминация итраконазола из кожи и ногтей медленная; оптимальный клинический ответ при дерматомикозах достигается через 2-4 месяца после завершения лечения, при онихомикозах - 6-9 месяцев;
- при системном аспергиллезе - 200 мг/сут в течение 2-5 месяцев; при прогрессировании и диссеминации заболевания дозу увеличивают до 200 мг 2 раза в сутки;
- при системном кандидозе - 100-200 мг 1 раз в сутки в течение 3 недель - 7 месяцев, при прогрессировании и диссеминации заболевания дозу увеличивают до 200 мг 2 раза в сутки;
- при системном криптококкозе без признаков менингита - 200 мг 1 раз в сутки в течение 2-12 месяцев. При криптококковом менингите - 200 мг 2 раза в сутки в течение 2-12 месяцев.
- лечение гистоплазмоза начинают с 200 мг 1 раз в сутки, поддерживающая доза - 200 мг 2 раза в сутки в течение 8 месяцев;
- при бластомикозе - 100 мг 1 раз в сутки, поддерживающая доза - 200 мг 2 раза в сутки в течение 6 месяцев;
- при споротрихозе - 100 мг 1 раз в сутки в течение 3 месяцев;
- при паракокцидиоидозе - 100 мг 1 раз в сутки в течение 6 месяцев;
- при хромомикозе -100-200 мг 1 раз в сутки в течение 6 месяцев;
- детям назначают, если ожидаемая польза превышает потенциальный риск.
Передозировка
Данные отсутствуют. При случайной передозировке следует применять поддерживающие меры. В течение первого часа провести промывание желудка и, если это необходимо, назначить активированный уголь. Итраконазол не выводится при гемодиализе. Какого-либо специфического антидота не существует.
Взаимодействия с другими лекарственными средствами
- Лекарственные средства, оказывающие влияние на абсорбцию итраконазола Лекарственные средства, уменьшающие кислотность желудка, снижают абсорбцию итраконазола, что связано с растворимостью оболочек капсул.
- Лекарственные средства, оказывающие влияние на метаболизм итраконазола. Итраконазол в основном метаболизируются изоферментом CYP3A4. Было изучено взаимодействие итраконазола с рифампицином, рифабутином и фенитоином, являющимися мощными индукторами изофермента CYP3A4. Исследованием было установлено, что в этих случаях биодоступность итраконазола и гидроксиитраконазола значительно снижается, что приводит к существенному уменьшению эффективности препарата. Одновременное применение итраконазола с данными препаратами, являющимися потенциальными индукторами микросомальных ферментов печени, не рекомендуется. Исследования взаимодействия с другими индукторами микросомальных ферментов печени, такими как карбамазепин, фенобарбитал и изониазид, не проводились, однако, аналогичные результаты можно предположить. Мощные ингибиторы изофермента CYP3A4, такие как ритонавир, индинавир, кларитромицин и эритромицин, могут увеличивать биодоступность итраконазола.
- Влияние итраконазола на метаболизм других лекарственных средств. Итраконазол может ингибировать метаболизм препаратов, расщепляемых изоферментом CYP3A4. Результатом этого может быть усиление или пролонгирование их действия, в том числе и побочных эффектов. Перед началом приема сопутствующих лекарственных препаратов, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом по поводу путей метаболизма данного препарата, указанных в инструкции по медицинскому применению. После прекращения лечения концентрации итраконазола в плазме снижаются постепенно в зависимости от дозы и длительности лечения (см. раздел Фармакокинетика). Это необходимо принимать во внимание при обсуждении мигрирующего эффекта итраконазола на сопутствующие лекарственные средства.
Препараты, которые нельзя назначать одновременно с итраконазолом:
- Влияние на связь белками плазмы.
Особые указания
Воздействие на способность водить автомобиль и работать с техникой
Итраконазол может вызвать головокружение и другие побочные эффекты, которые могут повлиять на способность управлять транспортными средствами и другой техникой, требующей повышенного внимания при работе.
Форма выпуска
Капсулы по 100 мг.
По 1,3,4,5,6 или 7 капсул в контурную ячейковую упаковку.
По 1,2,3,4 или 5 контурных ячейковых упаковок вместе с инструкцией по применению в пачку из картона.
Условия хранения
В сухом, защищенном от света месте, при температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности
3 года. Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Чеботарев В. В.
выбор препарата и эффективность терапии
Кафедра дерматовенерологии и косметологии Ставропольской государственной медицинской академии Росздрава
Грибковые поражения ногтей — онихоми-козы — относятся к весьма распространенным заболеваниям, встречаясь у 5—10% населения, а в возрасте старше 60 лет — у 30%.
Онихомикозы не безобидны ни в эпидемиологическом, ни в клиническом отношении. Как правило, онихомикозам сопутствует поражение грибами кожи, а, следовательно, происходит инфицирование членов семьи и других лиц в местах общего пользования (душевые, бассейны, сауны, пляжи и т.д.). Грибы вызывают сенсибилизацию и интоксикацию организма, а также синтезируют антибиотикоподобные вещества, что может провоцировать резистентность бактериальной флоры.
В связи с этим онихомикозы подлежат обязательному лечению. Однако эта проблема была трудноразрешима в 1960-70-е годы, так как возможности лечения были ограничены гризеофульвином, а в дальнейшем кетоконазолом, длительное применение которых приводило к возникновению многих нежелательных эффектов. Появление итраконазола и тербинафина во многом решило проблему лечения больных онихомикозами.
В настоящее время к пероральным анти-микотикам предъявляются следующие требования:
• широкий спектр действия (элиминация всех возможных возбудителей онихоми-козов);
• выраженное противогрибковое (фунги-статическое и фунгицидное) действие;
Лечебное дело 4.2008-
• отсутствие токсичности даже при длительном применении;
• отсутствие резистентности возбудителей;
• длительное противогрибковое действие (после отмены препарата).
Наши наблюдения свидетельствуют о том, что в структуре возбудителей онихоми-козов превалирует Trichophyton rubrum в качестве моноинфекции или в сочетании с грибами рода Candida или плесневыми грибами (рис. 1).
Плесневые грибы являются условно-патогенными и у них отсутствуют факторы агрессии, в частности кератолитические ферменты. В связи с этим внедриться в здоровый ноготь и вызвать онихомикоз большинство из известных плесневых грибов не могут (исключая Scopulariopsis brevicaulis, который синтезирует кератолитические ферменты). Исследования показали, что частота встречаемости плесневого онихо-микоза в Мексике и Нидерландах составляет около 1%, в Гонконге — 3%. Однако более высокий удельный вес грибов Candida и плесневых грибов среди возбудителей онихомикозов можно встретить у определенных групп пациентов. Плесневые микозы наблюдались на фоне иммунодефицита у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС в 18% случаев; среди лиц, принимавших участие в испытаниях ядерного оружия — у 8%.
Более высокая частота выявления плесеней иногда объясняется погрешностями исследования. Плесневые грибы могут попасть на среду выращивания из воздуха, их
Опыт лечения ошомикош
споры находят и на здоровых ногтях. Поэтому надо четко соблюдать требования к забору материала, использовать парные посевы на среду Сабуро, при этом в одну из сред добавляют актидион (циклогекси-мид). Если на среде с актидионом, подавляющим рост плесени, обнаруживается рост T. rubrum или T. mentagrohytes, то плесени как возбудитель исключаются, даже если они выросли в парной среде.
Что касается этиологической роли грибов рода Candida в поражении ногтей, то чаще это происходит у больных сахарным диабетом, при иммунодефицитных состояниях (в частности, у больных СПИД) и наличии других сопутствующих заболеваний.
Известно, что итраконазол эффективен в отношении дерматофитов, грибов рода Candida и плесневых грибов. А эффективен ли в отношении двух последних тербина-фин (Ламизил)? К сожалению, долгое время на публикации по этому вопросу не обращали должного внимания. В 1998 г. J. Torres-Rodriguez et al. при определении чувствительности плесневого гриба Aspergillus versicolor к системным антими-котикам (гризеофульвин, флуконазол, ам-фотерицин В, итраконазол, кетоконазол, тербинафин) установили наибольшую эффективность тербинафина. По данным Н.В. Кожичкиной, определявшей чувствительности культур Aspergillus spp., Scopulariopsis brevicaulis, Cephalosporium recifei и Alternaria alternata к системным ан-тимикотикам, максимальная задержка роста у всех грибов была отмечена под действием тербинафина.
Эти факты были подтверждены и клиническими наблюдениями. Так, Gupta A. et al. изучали эффективность тербинафина, ит-раконазола, флуконазола, гризеофульвина и кетоконазола при лечении онихомикоза стоп, вызванного Scopulariopsis brevicaulis, через 12 мес после начала лечения. В ходе исследования наибольшая эффективность выявлена у тербинафина и итраконазола.
□ Т. rubrum □ Т. rubrum + Candida spp.
■ Т. mentagrophytes □ Т. rubrum + плесени
Рис. 1. Структура возбудителей онихомикозов.
Таким образом, заблуждение о том, что тербинафин не действует на плесневые грибы, стало исчезать. Учитывая, что из плесневых грибов наиболее часто встречаются S. brevicaulis и Fusarium spp., реже Aspergillus spp., то тербинафин (Ламизил) не только не уступает по эффективности итраконазолу, но даже превосходит его.
Наблюдения С.А. Буровой и соавт. подтверждают эффективность Ламизила не только в отношении плесневых грибов, но и грибов рода Candida. Авторы назначали Ламизил 39 больным в комплексном лечении трофических язв, показанием к его использованию было наличие в отделяемом, помимо бактерий, Candida albicans или Penicillium spp. Контрольная группа из 22 пациентов Ламизил не получала. В группе Ламизила выздоровление отмечено у 43,6% больных (в контрольной группе — у 27,3%), не было эффекта у 2,6 и 18,2%.
Исследования О.В. Беленко и соавт. подтверждают более высокую эффективность Ламизила при ежедневном приеме в сравнении с итраконазолом (пульс-терапия) в лечении онихомикозов как в ближайшие, так и в отдаленные сроки. Эффективность лечения тербинафином (Ламизилом) в ближайшие сроки составила 100%, итрако-назолом — 68%. Через 2 года после терапии Ламизилом рецидивы наступили у 2%, через 3 года — ни у одного пациента. После лечения итраконазолом через 2 года рецидивы не наблюдались, а через 3 года рецидивы возникли у 25%.
Рис. 2. Частота микологического излечения онихомикоза: ближайшие и отдаленные результаты. Различия между группами терапии достоверны, р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Федотов В.П. Современные вопросы диагностики и терапии дерматомикозов // Дерма-тол. косметол. сексопатол. 2001. № 2, 3 (4). С. 5-16.
Чеботарев В.В. Современные исследования, расширяющие возможность лечения онихо-микоза тербинафином (ламизилом): Обзорная лекция. Ставрополь, 2008. С. 14.
Evans E., Sigurgeirsson B. Double blind, randomised study of continuous terbinafine compared with intermittent itraconazole in treatment of toenail onychomycosis. The LION Study Group // Br. Med. J. 1999. V. 318. P. 1031-1035.
Gupta A., Ryder I., Johnson A. Cumalative meta-analysis of systemic antifundal agents for the treatment of onychomycosis // Вг. J. Dermatol. 2004. V. 150. P. 537-544.
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
О нихомикозы – грибковые инфекции ногтей – представляют давнюю проблему с неубывающей актуальностью. Заболеваемость населения России составляет не менее 5–15% и определяется различными факторами, включая экологические и социальные, а также индивидуальные особенности организма, такие как пол и возраст, состояние сосудистой, иммунной и эндокринной систем, а также наличие других патологических состояний.
Заболеваемость онихомикозами увеличивается с возрастом: грибковые инфекции ногтей казуистически редко встречаются у детей и широко распространены у лиц зрелого возраста, достигая почти 50% у больных в возрасте от 70 лет и выше. Мужчины страдают онихомикозом в 1,3 раза чаще, чем женщины. Немалую роль в развитии онихомикоза играют сосудистые заболевания (особенно сосудов нижних конечностей), ожирение, плоскостопие и другие деформации стоп. Особенно часто грибковые поражения ногтей возникают у больных сахарным диабетом, при котором создаются особенно благоприятные условия, связанные с повышенным содержанием в крови глюкозы, используемой грибами для метаболических процессов, а также изменениями крупных и мелких сосудов (диабетическая ангиопатия), приводящие к снижению трофики тканей и ослаблению защитных сил организма.
Известных возбудителей онихомикозов принято делить на три группы: дерматофиты, дрожжевые грибы рода Candida и плесневые грибы–недерматофиты. Актуальность проблемы онихомикоза обусловлена не только чрезвычайно широкой распространенностью заболевания среди населения, но и в немалой степени связана со сложностями его терапии, что в определенной мере обусловлено анатомо–физиологическими особенностями ногтя. Ногтевая пластинка интимно связана с ногтевым ложем и матриксом и представляет собой полностью кератинизированный слой роговых клеток, плотно прилегающих к ногтевому ложу.
Эпителий ногтевого ложа состоит из нескольких клеточных слоев и имеет протяженность от лунки до гипонихиума. Ногтевое ложе кератинизируется в отсутствие гранулированного слоя и фактически включает внутренний слой ногтевой пластинки. Ногтевое ложе может составлять около одной трети толщины окончательной ногтевой пластинки. Дорсальная и промежуточная части ногтевой пластинки происходят от ногтевого матрикса. Матрикс состоит из быстроразмножающихся клеток – кератоцитов, из которых строятся ногтевая пластинка и ногтевое ложе. За счет постоянного образования в матриксе кератоцитов идет рост ногтя от проксимального конца к дистальному.
В структуре грибковых инфекций внутренних органов за последние 15 лет наметилась четкая тенденция к увеличению доли плесневых микозов с 1,5% до 17% .
Особенно часто плесневыми грибами поражается бронхо–легочная система. Это обстоятельство обусловлено особенностями возбудителя, а именно, размером канидий (спор) гриба. Споры диаметром 2,0–3,0 мкм при экзогенном проникновении через верхние дыхательные пути легко попадают в терминальные отделы и альвеолярные пространства легких.
У больных хроническими пневмопатиями плесневые микозы присоединяются в 10–15% случаев, у пациентов с бронхиальной астмой – до 35%, а после трансплантации легких – у 19% больных. Как правило, плесневые микозы, развиваются у лиц с нейтропенией, онкопатологией, туберкулезом, эндокринопатиями, хронических неспецифических заболеваний легких и др.
Клинические проявления онихомикоза определяются как путем внедрения грибковой инфекции, так и свойствами самого гриба. Основным фактором, способствующим внедрению грибковой инфекции, является нарушение целостности ногтя и окружающих его тканей, например, травма во время маникюра, спортивные травмы, ношение неудобной обуви. Главные факторы патогенности грибов: выживаемость в среде макроорганизма, способность к инвазивному росту и выработке литических ферментов.
В настоящее время выделяют следующие клинические формы онихомикоза (N. Zaias, 1972):
– поверхностная (поверхностная белая) – поражение верхних слоев ногтевой пластинки без вовлечения матрикса;
– дистальная (дистально–латеральная) подногтевая – поражение ногтевого ложа, ногтевой пластики и реже – матрикса, часто сопровождающееся развитием подногтевого гиперкератоза (реакция ногтевого ложа на присутствие гриба);
– проксимальная подногтевая – начало заболевания с поражения зоны матрикса, не сопровождается гиперкератозом.
Одна из групп поражения легких от воздействия плесневых грибов характеризуется развитием синдрома гиперчувствительности и микогенной аллергии (экзогенная астма, экзогенный аллергический альвеолит, аллергический пневмомикоз) и требует проведения адекватной десенсибилизирующей и дезинтоксикационной терапии.
Другую группу составляют инвазивные плесневые микозы (острый и язвенный трахеобронхит, хронический некротический аспергиллез, аспергиллезный обструктивный бронхит, гнойно–некротический бронхит, пневмония, плеврит, острая аспергиллома и др).
Лечение онихомикозов представляет сложную проблему. Необходимо объяснить пациенту, что лечение будет длительным и потребует от него максимум усилий. Главной задачей лечения онихомикоза является удаление этиологического фактора – патогенного гриба из пораженных ногтей. В зависимости от пути воздействия на патогенный агент выделяют следующие виды этиотропного лечения:
а) местное (наружное) – когда противогрибковый препарат наносится непосредственно на пораженный ноготь;
б) системное – в случае назначения противогрибкового препарата внутрь, когда он попадает в ткани ногтя с током крови;
в) комбинированное – сочетание системного и местного лечения.
Выбор той или иной тактики лечения определяется клинической характеристикой онихомикоза: клинической формой, распространенностью поражения ногтя и выраженностью подногтевого гиперкератоза.
Местное лечение показано при поверхностной форме онихомикоза, когда поражаются только верхние слои ногтевой пластинки, нет угрозы вовлечения матрикса и подногтевого гиперкератоза, и при дистально–латеральной форме, в случаях, когда имеется поражение до 1/3 глубины с отсутствующим и умеренным гиперкератозом или до 2/3 глубины ногтя с отсутствующим или умеренным гиперкератозом.
В местной терапии используются вспомогательные методы, позволяющие удалить поврежденный ноготь. Это может быть механическое воздействие – спиливание поврежденной части ногтя одноразовой пилкой, хирургическое удаление ногтя, или воздействие химическими веществами, например, наложение уреапласта с последующей чисткой ногтевого ложа. Затем на ногтевое ложе наносятся крема, растворы, лаки.
Системная терапия показана при проксимальной и дистально–латеральной формах онихомикоза с поражением до 2/3 глубины ногтя с умеренным или выраженным гиперкератозом или более 2/3 глубины ногтя с отсутствующим или умеренным гиперкератозом.
Комбинированная терапия показана при дистально–латеральной форме с поражением более 2/3 глубины с выраженным гиперкератозом.
Объем лечения зависит от того, какие ногти поражены – при вовлечении ногтей на стопах потребуется схема наибольшей продолжительности. Особенность онихомикоза в России – большой удельный вес пожилых пациентов – заставляет чаще учитывать и возрастной фактор. У пожилых лиц скорость роста ногтей снижается в среднем на 25% по сравнению с молодыми. На фоне патологии сосудов и трофических нарушений замедление роста может быть еще более выраженным. Почему следует учитывать скорость отрастания ногтя перед началом лечения? Дело в том, что современные противогрибковые препараты в терапевтических дозах не способны к радикальной элиминации возбудителя в ногте. Механизм действия таких препаратов при онихомикозе сводится к подавлению роста гриба на время роста ногтевой пластинки. Иными словами, пока действует противогрибковый препарат, рост ногтевой пластинки опережает встречный (приостановленный) рост гриба, смещая его кнаружи. Однако если ногти растут медленно, то для достижения перевеса в скорости требуется большая сила воздействия, определяемая концентрацией и дозой препарата.
Выбрав подход к терапии, врачу остается предложить своему пациенту препарат для осуществления намеченной программы лечения. Современный выбор средств лечения онихомикоза достаточно широк – пять системных и не менее десяти местных противогрибковых препаратов.
При системном лечении могут быть использованы препараты содержащие флуконазол – является бис–триазолом, селективно ингибируя синтез стеролов в клетке гриба, он оказывает противогрибковое действие, основное его действие направлено на фермент 14 a–деметилазу, входящий в систему цитохрома Р–450, с этим связана высокая специфичность флуконазола к зависимым от цитохрома Р–450 ферментам гриба.
При этой патологии в комплексное лечение, наряду с общеукрепляющей и симптоматической терапией, включают и этиотропное средство. Существует несколько противогрибковых препаратов, воздействующих на плесневую флору.
Амфотерицин Б часто применяется для лечения плесневых микозов. Но, обладая широким спектром фунгистатического действия против грибов, к сожалению, параллельно оказывает иногда нежелательное пирогенное и токсическое влияние на организм человека. При внутривенном введении антимикотика нередко возникают ознобы, подъем температуры, головная боль, боль в суставах и мышцах, диарея, высыпания на коже, нарушение функции печени и почек. Амфотерицин иногда комбинируют с 5–флюороцитозином, но миелосупрессивный эффект последнего не позволяет применять его у пациентов с иммуносупрессией.
Тербинафин – представляет собой аллиламин и обладает широким спектром противогрибкового действия. Тербинафин специфическим образом изменяет ранний этап биосинтеза стеролов, поисходящего в грибах. Это ведет к дефециту эргостерола и внутриклеточному накоплению сквалена, что вызывает гибель клетки гриба. Действие тербинафина осуществляется путем ингибирования фермента скваленэпоксидазы, расположенного на клеточной мембране гриба. Этот фермент не относится к системе цитохрома Р–450.
Итраконазол является производным триазола и воздействует на фермент 14 a–деметилазу, входящий в систему цитохрома Р–450, нарушая синтез эргостерола и приводя к разрушению клеточной мембраны гриба. В последние годы на российском фармацевтическом рынке появился новый отечественный итраконазол под торговой маркой Ирунин (фармацевтическая компания Верофарм), по цене доступный большому количеству пациентов.
При выборе препарата в зависимости от необходимой продолжительности лечения учитывают известные сроки, в течение которых этот препарат задерживается в ногте. При использовании Ирунина в распространенной схеме пульс–терапии (см. ниже) эти сроки известны и составляют от 3 до 4 месяцев в зависимости от числа пульсов. Этот период является наибольшим среди современных системных антимикотиков, поэтому подробнее остановимся на данном препарате. Ирунин (итраконазол) активен в отношении дерматофитов (Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton), дрожжевых и дрожжеподобных грибов (Cryptococcus neoformans, Pitysporum, Candida), а также Aspergillus, Histoplasma, Fonsecaea, Cladosporium, Paracoccidioides brasiliensis, Sporothrix schenckii, Blastomyces dermatitidis. Эффективность Ирунина клинически подтверждена в многочисленных исследованиях в различных городах России, включая Москву, Санкт–Петербург, Красноярск, Нижний Новгород, Волгоград, Омск, Кемерово, Новосибирск, Уфу.
Максимальная биодоступность Ирунина отмечается в том случае, если препарат принимают сразу же после плотной еды. После однократного приема препарата Смах итраконазола в плазме достигается через 3–4 часа. Связывание с белками плазмы составляет 99,8%. Ирунин распределяется в различных тканях. Терапевтическая концентрация в кератине ногтей достигается через одну неделю после начала лечения и сохраняется, по крайней мере, в течение 6 месяцев после завершения 3–месячного курса лечения. Ирунин метаболизируется в печени, с образованием большого числа метаболитов. Выводится из организма почками в виде метаболитов и с калом в неизмененном виде.
При онихомикозе препарат назначают в виде пульс–терапии или в виде непрерывного лечения. Один курс пульс–терапии заключается в назначении итраконазола по 200 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.
При поражении ногтевых пластинок стоп (вне зависимости от того, имеется или нет поражение ногтей на руках) проводят 3 курса лечения (1 неделя приема препарата, 3 недели – перерыв). При повреждении ногтевых пластинок кистей проводят 2 курса лечения (1 неделя приема препарата, 3 недели – перерыв). При непрерывном лечении аспергиллеза, системного кандидоза итраконазол назначают по 200 мг 1 раз в сутки в течение 3 недель – 7 месяцев, при необходимости возможно повышение дозы до 200 мг 2 раза в сутки.
У пациентов с циррозом печени и/или с нарушением функции почек препарат применяют под контролем уровня итраконазола в плазме и при необходимости корригируют дозу итраконазола.
В случае проведения терапии в течение более 1 месяца, необходим контроль показателей функции печени. Контроль показателей функции печени необходим также в тех случаях, когда у пациента, принимающего препарат, развивается анорексия, тошнота, рвота, боли в животе или темный цвет мочи. При обнаружении нарушений функций печени препарат отменяют.
Под наблюдением С.А. Буровой находилось 32 больных, в возрасте от 28 до 52 лет, из них 11 аспергиллезным трахеобронхитом, 8 аспергиллезным обструктивным бронхитом, 2 аспергилломой, 1 мукорозом придаточных пазух носа, 1 аспергиллезным поражением кожи и мягких тканей, 5 – плесневым отомикозом, 4 – пенициллиозом легких. У 7 больных аспергиллезный трахеобронхит протекал на фоне бронхиальной астмы легкой и средней тяжести.
Аспергиллома легких локализовалась у обоих больных в верхней доле. На рентгенограммах она имела округлую форму с характерным серповидным просветлением вокруг и значительной зоной перифокального воспаления. У одного больного аспергиллома дренировалась в бронх.
Пенициллиоз легких по клинической симптоматике соответствовал пневмонии. На рентгенограммах были видны инфильтративные тени, фиброзные прикорневые узлы. Предшествующая антибиотикотерапия вполне закономерно, не давала положительного эффекта.
Отомикоз проявлялся снижением слуха, болевыми ощущениями, выделениями из слуховых проходов, налетами белого, желтоватого или черного цвета.
Мукороз придаточных пазух носа был диагностирован на основании микробиологического исследования материала из пазух, характерного затемнения на рентгенограмме, заложенности носа, головных болей и др.
Аспергиллез мягких тканей плечевого пояса развился после травмы пациентки с иммуносупрессией и внешне напоминал вяло текущую гнойную рану, с индуративной инфильтрацией в основании и рыхлыми желто–белыми наслоениями на поверхности.
В исследовании Ирунин играл роль этиотропного средства и входил в схему комплексного лечения каждого конкретного больного наряду с общеукрепляющей, симптоматической, наружной и физиотерапией. Изучали эффективность лечения и переносимость препарата.
Полное клиническое и микологическое излечение хронических грибковых заболеваний наблюдалось у 14 (43,7%) больных, улучшение у 17 (53,1%), отсутствие эффекта – у 1 (3,2%). Общая эффективность составила 96,8%.
Профилактические мероприятия при онихомикозе сводятся к тому, чтобы не допустить развитие инфекции у еще не болевших (первичная профилактика), а у болевших и получивших лечение предотвратить ее рецидив или повторное возникновение (вторичная профилактика). Соответственно уровню профилактических мероприятий мы выделяем личную (индивидуальную) профилактику и общественную, ставящую целью предотвратить распространение инфекции среди групп населения.
Меры первичной личной профилактики включают личную гигиену, уход за ногтями, устранение или компенсацию факторов риска, профилактическое использование местных антимикотических средств при посещении мест общего пользования, а также своевременное выявление и излечение микоза стоп.
Первичная общественная профилактика во многом обеспечивается санитарно–гигиеническим просвещением населения. Его задачи включают не только рекомендации о том, как избежать заражения, но и объяснение необходимости лечения для уже болеющих онихомикозом, то есть своевременным выявлением и санацией источника инфекции на уровне популяции.
Читайте также:
