Нистатин при кандидозе прямой кишки

Кандидоз – заболевание кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, обусловленное патогенным воздействием дрожжеподобных грибов рода Candida, которые являются условно-патогенными микроорганизмами. Они широко распространены во внешней среде, вегетируют главным образом в почве лугов, садов, на коре фруктовых деревьев, а также на плодах, овощах и фруктах, особенно несвежих; легко обнаруживаются на предметах обихода, в первую очередь используемых при уходе за детьми грудного возраста. В условиях пищевого производства при нарушении правил хранения дрожжеподобные грибы – постоянные спутники овощного и фруктового сырья, а также готовой продукции. В качестве сапрофитов они обитают на кожных покровах и слизистых оболочках здорового человека.

Клетки грибов рода Candida – бластоспоры – чаще округлые, овоидные, размножаются путем почкования. Сформировавшийся мицелий может прорастать эпителиальную клетку до ядра и вызывать ее деформацию и гибель. Глубина внедрения элементов грибов в пораженные ткани различна. Грибы рода Candida – аэробы. Для питания особенно охотно усваивают сахара, чем можно объяснить частый кандидоз при сахарном диабете. Оптимальная температура для роста грибов 21-27 С, они хорошо растут и при температуре 37 С, благоприятное для их размножения рН 5,8-6,5 и повышенная влажность; высушивание выносят хорошо; при кипячении погибают в течение нескольких минут.

Развитию кандидоза способствуют разнообразные экзогенные и эндогенные факторы. Из экзогенных воздействий наибольшее значение имеют микротравмы и химические повреждения, не только открывающие ворота для инвазии грибов, но и нарушающие защитную мантию кожи; повышение влажности и температуры, приводящие к мацерации кожи, особенно в складках, перианальной области и наружных половых органах; побочные действия антибиотиков (как при лечении, так и при их производстве и работе с ними), препаратов имидазола, цитостатиков, кортикостероидов, в том числе при местном применении, антидиабетических средств, оральных контрацептивов; хронические отравления никотином, алкоголем, наркотиками; лучевые поражения. В роли эндогенных факторов чаще всего выступают нарушение клеточного иммунитета; сахарный диабет; гиповитаминоз, особенно за счет витаминов группы В; дисбактериоз кишечника; общие тяжелые заболевания, прежде всего онкологические; хронические инфекции; беременность, гинекологические заболевания. Имеет значение и возраст больных: наиболее ранимы дети младшего возраста и лица преклонных лет.

Кандидоз полости рта

Вагинит, вульвовагинит. Начинаются внезапно, примерно за неделю до менструации. Зуд вульвы, жжение и боль, особенно при мочеиспускании, выделения из влагалища, боль во время полового акта. Клинически – белые творожистые выделения из влагалища. Отек, гиперемия и легко удаляемые белые бляшки на слизистой влагалища и шейки матки. Часто сочетается с кандидозом кожных складок (промежности, паховых складок).

Кандидоз кожи

Кандидоз кожи, а именно кожных складок: покраснение и зуд, гнойнички и эрозии, мокнутие в подмышечных впадинах, паховых, межъягодичных складках, под молочными железами. Межпальцевый кандидоз: зуд, жжение, эрозии между пальцами кистей и стоп. Часто сочетается с поражением околоногтевых валиков и ногтей. Баланит, баланопостит: раздражение головки полового члена, боль, жжение, выделения из полости крайней плоти. Появляются пустулы и эрозии, покраснение, белые бляшки, отек, язвы, трещины на крайней плоти (обычно у больных сахарным диабетом).

Кандидоз ногтей и ногтевых валиков . Покраснение и отек ногтевых валиков. Набухшие валики как бы нависают над ногтем. При надавливании из-под ногтевых валиков выделяется сливкообразный гной. Пальпация болезненная. Дистрофические изменения ногтевой пластинки: изменение цвета на желтый, зеленый, черный, появление борозд. Разрушение ногтей. Возможно осложнение гнойной инфекцией.

Кандидоз кишечника: симптомы, диагностика

У 10% населения, не имеющих клинических признаков грибкового поражения, Candida непостоянно выявляются в полости рта, у 65% – в содержимом кишечника. В нормальных условиях основным местом обитания Candidа в организме человека является кишечник.

Клинические проявления кандидоза кишечника могут быть различными:
– с проявлениями энтероколита: жалобы на боли в животе спастического характера, метеоризм, наличие примесей в стуле (крови и слизи), обычно имеются признаки системного кандидоза (поражение слизистых оболочек полости рта, гениталий). При эндоскопическом исследовании выявляются изменения по типу фибринозно-язвенного колита;
– напоминает упорное, резистентное к традиционной терапии, течение язвенной болезни 12-перстной кишки или неспецифического язвенного колита;
– пациенты предъявляют жалобы на неоформленный стул, метеоризм, дискомфорт в животе, при лечении антимикотическими препаратами отмечается положительная клинико-лабораторная динамика;
– при кандидозе прямой кишки могут отмечаться симптомы проктита (боли, тенезмы, патологические примеси в кале). В ряде случаев этому сопутствуют явления перианального кандидодерматита.

Кандидоз кишечника нередко сопровождается субфебрильной лихорадкой. Возможны осложнения в виде развития кишечной перфорации, пенетрации язв, кровотечения, генерализации с поражением паренхиматозных органов, развитием грибкового сепсиса. Поражение паренхиматозных органов (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа и др.) часто сопутствует глубокой нейтропении и наблюдается в терминальной фазе СПИДа.

Лабораторная диагностика включает в себя микроскопическое и бактериологическое исследование соскобов кожи, ногтей, слизистых оболочек, копрологические исследования, а также анализ кала на дисбактериоз. В более сложных ситуациях рекомендуется исследовать биоптаты слизистой оболочки или кожи. В последнее время стали проводить серологические исследования (антитела). Ложноположительные результаты серологических проб возможны при миконосительстве и у здоровых людей, сенсибилизированных антигенами грибов; ложноотрицательные пробы могут наблюдаться при иммунодефиците.

Лечение кандидоза – кишечного и ротового

Существуют разнообразные антимикотические средства: амфотерицин В, итраконазол, кетоконазол, флуконазол, леворин, нистатин и натамицин (пимафуцин), которые могут применяться местно, перорально и внутривенно. Назначение леворина и нистатина с достаточно высокой частотой сопровождается развитием побочных эффектов (диспепсические явления, аллергия, токсический гепатит).

Для лечения кишечного кандидоза необходимо проведение курса лечения противогрибковыми препаратами в течение 7-10 дней. Особенно важны своевременное распознавание и терапия кишечного кандидоза, как профилактика системного и генерализованного кандидоза у больных групп риска, к которым относятся, прежде всего, пациенты, получающие противоопухолевую лучевую и/или химиотерапию, противотуберкулезные препараты, пациенты, готовящиеся к плановым операциям на органах брюшной полости. В качестве местной терапии при кандидозе кожи используется раствор фукорцина, противогрибковые крема, мази и растворы (клотримазол, низорал, залаин, ламизил).

При кандидозе слизистых оболочек (ротовой кандидоз) – водный раствор метиленового синего, нистатин, свечи с противогрибковым компонентом. При рецидивирующем течении – пероральные противокандидозные средства – пимафуцин, нистатин, низорал, флуконазол, итраконазол, тербинафин, а также лечение сопутствующей патологии, иммунодефицитных состояний, витаминотерапия, антиоксиданты, сорбенты, пробиотики.

Лечением данного заболевания занимается Дерматолог

Что такое кандидоз?

Кандидоз – это заболевание слизистых оболочек и кожи, вызываемое дрожжеподобным грибком рода Candida (чаще всего - Candida albicans ). В организме любого здорового человека (в ротовой полости, в кишечнике, в половых путях) в норме всегда присутствует Candida albicans . Однако их количество незначительно, поскольку организм здорового человека самостоятельно регулирует размножение грибка, предотвращая развитие кандидоза. За это регулирование отвечает иммунитет, в случае ослабления которого по какой-либо причине создаются благоприятные условия для размножения грибка.

Таким образом, можно сказать, что кандидоз является заболеванием, сигнализирующим об ослаблении иммунитета человека. Его симптомы говорят о наличии в его организме проблем, требующих исследования и лечения.

Западные стандарты лечения
Индивидуальный подход к каждому пациенту
Соблюдаем полную анонимность
Все процедуры проводим без болевых ощущений
Специалисты с опытом работы за рубежом
Полный цикл: диагностика, лечение, реабилитация

Если судить по количеству людей, обращающихся за лечением кандидоза, он может развиться и у мужчин, и у женщин, причем в любом возрасте, начиная с грудного.

По признаку места локализации колоний грибка можно выделить следующие основные формы кандидоза:

При развитии заболевания больные замечают отечность слизистых оболочек полости рта, щек, языка, нёба. Покров языка становится толще, на нём появляются достаточно глубокие борозды, на дне которых находится налет, напоминающий творог или свернувшееся молоко. Отсюда, собственно, произошло народное название кандидоза – молочница. Налет достаточно трудно удаляется. После удаления слизистая имеет красный, воспаленный вид. Возможны эрозии.

Сам по себе кандидоз полости рта проходит преимущественно у грудничков, по мере укрепления иммунитета ребенка и при условии соблюдения гигиены ротовой полости. У взрослых же, и у мужчин, и у женщин, заболевание требует внимания специалиста, лечения в хорошей клинике. Ведь, как было сказано выше, кандидоз полости рта является сигналом о наличии других, зачастую гораздо более серьёзных проблем. Без лечения болезнь может осложниться кандидозом губ, уголков рта (заедой).

Как и кандидоз полости рта, поражение грибком Candida кожи свидетельствует о проблемах, имеющихся в организме человека. В норме на коже здорового человека грибок практически отсутствует. Чаще всего кандидоз кожи встречается у людей, страдающих ожирением и, как следствие, повышенной потливостью, сахарным диабетом и нарушениями в иммунной системе.

Болезнь, как правило, поражает места, где имеются крупные складки кожи, ведь такие места, как правило, больше подвержены потливости. Кандидоз вызывает эрозию и высыпания на коже вокруг пораженного участка. Для заболевания характерен сильный, мучительный зуд. В ряде случаев грибок может распространиться на участки гладкой кожи.

Это заболевание является осложнением дисбактериоза, возникшего по той или иной причине (неправильное лечение антибиотиками, последствия заболеваний кишечника и т.д.) – ведь в отсутствие нормальной флоры кишечника грибы размножаются очень быстро.

Для кандидоза кишечника характерны такие симптомы, как диарея, метеоризм (сильное газообразование), наличие в стуле творожистых хлопьев белого цвета. Такой кандидоз сам по себе лечить бессмысленно, борьба должна быть направлена на причины, вызвавшие дисбактериоз и на сам дисбактериоз.

Большая часть больных, обратившихся за лечением кандидоза, страдала генитальной формой этого заболевания, встречающейся и у мужчин, и у женщин (у женщин – в несколько раз чаще, что обусловлено анатомическими и физиологическими отличиями). Генитальный кандидоз, симптомы которого у женщин выражаются зудом и творожистыми выделениями из влагалища, у мужчин – эрозией головки полового члена под крайней плотью, творожистыми выделениями, зудом и жжением, лечат применением местных, а также принимаемых внутрь противогрибковых препаратов.

Генерализованный хронический кандидоз развивается при тяжелых нарушениях в работе иммунной и эндокринной систем организма и может привести к кандидозному сепсису и смерти больного. К счастью, эта форма встречается достаточно редко.

Нужно понимать, что кандидоз – это не просто досадная неприятность. Это заболевание требует внимательного и, главное, квалифицированного изучения специалистами хорошей клиники, располагающей современным лабораторным и диагностическим оборудованием. Ведь для успешной борьбы с кандидозом предстоит выявить и устранить причины, его вызвавшие. А это может оказаться сложным и длительным делом, и чем раньше Вы обратитесь к нам, тем лучше.

Если Вы обнаружили у себя признаки этого заболевания – не тяните! Обращайтесь к нам, в GMS Clinic! Стоимость анализов, обследования и лечения кандидоза Вы можете узнать, заглянув в раздел Наши цены.

Стоимость лечения кандидоза

Название услуги	Обычная цена	Цена со скидкой 30%
Первичный прием дерматолога	9 565 руб.	6 695 руб.
Повторный прием дерматолога	8 130 руб.	5 691 руб.
Первичная консультация ведущего специалиста	13 665 руб.	9 565 руб.
Повторная консультация ведущего специалиста	11 615 руб.	8 130 руб.

Цены, указанные в прайс-листе, могут отличаться от действительных. Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость по телефону +7 495 781 5577 (круглосуточно) или по адресам: г. Москва, 1-й Николощеповский пер., д. 6, стр. 1 (клиника GMS Смоленская) и ул. 2-я Ямская, д. 9 (клиника GMS Ямская). Прайс-лист не является публичной офертой. Услуги оказываются только на основании заключенного договора.

В нашей клинике принимаются к оплате пластиковые карты MasterCard, VISA, Maestro, МИР.

Кандидоз кишечника: современные подходы к диагностике и лечению

В последние десятилетия отмечается значительный рост оппортунистических инфекций, что связано с увеличением интенсивности воздействия на организм человека внешних факторов, вызывающих развитие иммуносупрессивных состояний [1, 2]. Микозы органов пищеварения могут быть вызваны различными грибами. Однако первое место по частоте поражений желудочно-кишечного тракта занимает кандидоз. По данным различных авторов [1–4], у 10–25 % лиц Candida выявляются на слизистых оболочках полости рта, у 20 % — в желудке, разные виды Candida выделяют из желчи — до 50 %, у 65–80 % — в кишечнике. В кале Candida albicans можно обнаружить у 70 % населения, у 50 % здоровых людей — в тощей кишке, у 70 % и более — в ободочной и прямой.

Микромицеты рода Candida — это одноклеточные микроорганизмы размерами 6–10 мкм, широко распространенные в окружающей среде — в почве, питьевой воде, пищевых продуктах, на коже и слизистых оболочках человека и животных. В большинстве случаев механизмы антифунгальной резистентности обеспечивают деконтаминацию макроорганизма, и такой контакт формирует транзиторное кандидоносительство. В то же время у лиц с нарушениями в системе антифунгальной резистентности контакт формирует как персистирующее носительство, так и кандидоз [5].

Возбудителями кандидоза кишечника являются разнообразные виды рода Candida, среди которых основное значение имеют: Candida albicans, Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida glabrata, Candida dubliniensis, Candida lusitaniae, Candida krusei.

Кандидоз кишечника представляет собой прогрессирующий рост Candida albicans, демонстрирует пример оппортунистической инфекции, развивающейся в условиях сниженной иммунной толерантности организма.

Заболевание кандидозом кишечника опосредуется факторами патогенности Candida. Клетки гриба могут прикрепляться к эпителиоцитам (адгезия), а затем через трансформацию в нитевидную форму (псевдомицелий) внедряться в тканевые пространства и вызывать некроз тканей макроорганизма за счет секреции аспартилпротеиназ и фосфолипаз [5, 6]. Защитную роль выполняют: целостность слизистой оболочки пищеварительного тракта и мукополисахариды слизи; нормальная микрофлора, заселяющая просвет ЖКТ — с выраженными антагонистическими свойствами; активность пищеварительных ферментов, фунгистатическое действие неспецифических гуморальных факторов (лизоцим, комплемент, IgA, трансферрин); функция клеток фагоцитарного ряда — полиморфноядерных лейкоцитов, мононуклеарных фагоцитов и естественных киллеров. Бета-клетки синтезируют специфические противокандидозные антитела классов IgA, IgM, IgG и обеспечивают гуморальный ответ. А СD4- и CD8-лимфоциты и активность цитотоксических клеток обеспечивают адекватный специфический клеточный иммунный ответ [7].

При нарушении в системе антифунгальной резистентности возникают факторы риска развития кандидоза. К ним относятся:

— физиологические иммунодефициты (ранний детский возраст, старческий возраст, беременность);

— врожденные иммунодефициты (генетически детерминированные);

— аллергические и аутоиммунные болезни на фоне лечения глюкокортикостероидами;

— заболевания эндокринной системы;

— нарушение нутритивного статуса (дефицит в рационе белков, витаминов);

Выделяют два механизма патогенеза кандидоза органов пищеварения: инвазивный и неинвазивный [4, 5].

Инвазивный кандидоз обусловлен внедрением нитчатой формы гриба Candida в ткани. Первым этапом кандидоза как инфекционного процесса служит адгезия к эпителиоцитам, затем происходит инвазия в эпителиальный слой, проникновение за пределы базальной мембраны. Абсолютизация факта инвазии и связанной с ней трансформации гриба рода Candida в нитчатую форму (псевдомицелий) приводит к ошибочному мнению, что инвазия — это кандидоз, а все остальное только контаминация (кандидоносительство).

При прогрессирующей инвазии возможно развитие лимфогематогенной диссеминации грибов (системный кандидоз с поражением слизистых оболочек других органов; генерализованный кандидоз с поражением висцеральных органов) [8].

Неинвазивный кандидоз не сопровождается превращением гриба в нитчатую форму; наблюдается избыточный рост его колоний в просвете кишечника. Важное патогенетическое значение при этом имеет нарушение полостного и пристеночного пищеварения, проникновение в системный кровоток микробных компонентов и метаболитов, развитие в той или иной степени выраженной системной иммуновоспалительной реакции [9].

Кандидоз внекишечной локализации — это проявление системного кандидоза, берущего свое начало из кишечника [1, 10].

Обследование при кандидозе органов пищеварения включает изучение анамнеза и клинической картины, оценку рутинных клинических тестов, эндоскопические исследования, микологические (культуральные, морфологические, серологические) и иммунологические тесты.

Клиническая картина кандидоза кишечника разнообразна в зависимости от уровня поражения. Специфические клинические проявления кандидоза отсутствуют, что осложняет диагностику данной патологии. В течении кандидоза выделяют три периода:

1. Скрытый, без клинических призна ков.

2. Длительный неясный лихорадочный синдром с многообразными проявлениями по общеинфекционному типу.

3. Висцерализации с признаками известных заболеваний.

При неинвазивном кандидозе кишечника больные предъявляют жалобы на неоформленный стул, метеоризм, чувство распирания, спастическую боль в животе, иногда присоединяются признаки умеренной интоксикации, зуд в области заднего прохода. Симптомы не исчезают при соблюдении диет, отмене антибиотиков. Отмечается положительная клинико-лабораторная динамика при лечении антимикотическими препаратами [11].

Клиника при инвазивном фокальном кандидозе кишечника напоминает течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или язвенный колит.

При диффузном инвазивном кандидозе кишечника больные предъявляют жалобы на боль в животе, метеоризм, диарею с примесями крови и слизи в кале. Выражена лихорадка.

При эндоскопическом исследовании выявляют фиброзно-язвенные поражения. При морфологическом исследовании слизистых оболочек — нитчатые формы Candida [12].

Как осложнения кандидоза кишечника могут развиться грибковый сепсис, кишечная перфорация, пенетрация язв в окружающие органы, кровотечения.

Диагностика кандидоза кишечника в ряде случаев сопряжена с определенными трудностями из-за отсутствия четких клинических, эндоскопических и гистологических критериев. Диагноз ставят методом исключения.

По мнению многих авторов, перспективным направлением диагностического поиска является комплексное клинико-лабораторное обследование пациентов: выявление факторов риска, обнаружение Candida albicans > 10 000 КОЕ/г при микробиологическом исследовании кала.

Для исключения органической патологии толстой кишки необходимо проводить эндоскопическое и цитологическое исследование ее слизистой оболочки. Эндоскопические признаки кандидоза кишечника — гиперемия и контактная ранимость слизистой оболочки, иногда с образованием белесоватого паутинообразного налета на слизистой оболочке. С целью выявления псевдомицелия используются следующие методики: цитологические — с окраской по Романовскому — Гимзе, Грамму и Циль — Нильсену; гистологические — с окраской биоптатов при помощи ШИК-реакции или по Гридли.

Обнаружение бластомицетов свидетельствует о кандидоносительстве, а наличие псевдомицелия позволяет поставить диагноз кандидоза [6].

Широко применяются методы быстрой идентификации C.albicans. Этот вид Candida способен образовывать ростковые трубки и короткие нити псевдомицелия в течение 2–4 ч при +37 °С на сыворотке крови, яичном белке и других питательных средах. Для C.albicans этот феномен характерен в 90 % случаев.

Известен также культуральный метод исследования — посев биоптата слизистой оболочки на питательной среде Сабуро. Этот метод позволяет идентифицировать грибы Candida, но не дифференцирует кандидоносительство и кандидоз [4].

Обнаружение Candida в крови позволяет поставить диагноз генерализованного кандидоза только в сочетании с соответствующей клинической симптоматикой (особенно информативно повторное обнаружение Candida в крови). Следует помнить о том, что у 70–80 % больных, реально страдающих генерализованным кандидозом, выявить грибы при посеве крови не удается.

Значение серологических методов состоит в выявлении больных с вероятными инвазивными микозами. Ложноположительные результаты серологических проб возможны при миконосительстве и у здоровых людей, сенсибилизированных антигенами грибов; ложноотрицательные пробы могут наблюдаться при иммунодефиците.

В план ведения пациентов с кандидозом кишечника необходимо включить диагностику и коррекцию фоновых заболеваний, санацию других очагов кандидозной инфекции, рациональную антифунгальную терапию и иммунокоррекцию [5].

Лечение кандидоза кишечника основано на применении антифунгальных препаратов. Общий принцип их действия — угнетение биосинтеза эргостерина клеточной стенки микромицетов.

Антифунгальные препараты делятся на препараты с системным действием — амфотерицин В, флуконазол, интраконазол, кетоконазол, которые всасываются в верхних отделах кишечника, и неадсорбирующиеся антифунгальные препараты — натамицин (Пимафуцин), леворин, нистатин.

В лечении кандидоза кишечника назначают неадсорбирующиеся антимикотические препараты в течение 7–10 дней. Нистатин назначают по 250 000 ЕД 6–8 раз в сутки. Назначение леворина и нистатина часто вызывает диспептические, аллергические явления.

Препаратом выбора для лечения кандидоза кишечника является натамицин (Пимафуцин) в дозе 100 мг (1 таблетка) 4 раза в сутки в течение 5–10 дней. Пимафуцин — полиеновый антимикотик, связывающий стеролы клеточных мембран, нарушая их целостность и функции, что приводит к гибели микроорганизмов.

К натамицину чувствительны большинство дрожжевых грибов, особенно Candida albicans. Случаев резистентности к натамицину в клинической практике не встречалось; при многократном применении этого препарата минимальная подавляющая концентрация его в отношении C.albicans не изменяется.

Одно из преимуществ Пимафуцина: он действует только в просвете кишечника, практически не всасываясь из желудочно-кишечного тракта. Препарат не угнетает нормобиоту кишечника [13] и, главное, к нему не развивается резистентность грибов [14].

Главным критерием эффективности терапии является исчезновение основных проявлений болезни, нормализация количества грибов по данным микологического исследования. В качестве профилактики рецидивов может быть эффективен повторный курс лечения Пимафуцином.

В группах риска у пациентов с анамнестическим прецедентом кандидоза кишечника с антибактериальным средством одновременно следует назначать пимафуцин 400 мг в сутки ежедневно в течение 5–10 дней.

1. Златкина А.Р., Исаков В.А., Иваников И.О. Кандидоз кишечника как новая проблема гастроэнтерологии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2001. —№ 6. — С. 33-38.

2. Бурова С.А., Курбатова И.В. Диагностика оппортунистической кандидозной инфекции // Клин. лаб. диагностика. — 2000. — № 8. — С. 41-43.

3. Степанов Ю.М., Власова О.М. Современные представления о кандидозе органов пищеварения // Гастроентерологія. — Дніпропетровськ, 2004. — Вип. 35. —С. 135-142.

4. Шульпекова Ю.О. Кандидоз кишечника // Рус. мед. журн. — 2002. —№ 3. — С. 1-8.

5. Шевяков М.А. Кандидоз слизистых оболочек пищеварительного тракта // Проблемы медицинской микологии. — 2000. — Т. 2, № 2. — С. 6-10.

6. Маянский А.И., Салина Е.В., Заславская М.И. Способ оценки прочности адгезии Candida albicans на эпителиоцитах // Клин. диагностика. — 2003. —№ 2. — С. 53-54.

7. Korthals Altes H., de Boer R., Boerlijst M. Role of avidity and breadth of the CD4 T cell response in progression to AIDS // Proc. Biol. Sci. — 2006. — Vol. 273. —P. 1697-1704.

8. Prescott R.J., Harris M., Banerjee S.S. Fungal infections of small and large intestine // J. Сlin. Path. — 1992. —Vol. 45. — P. 806-811.

9. Маев И.В., Бусарова Г.А. Кандидоз пищевода // Лечащий врач. — 2002. —№ 6. — С. 44-50.

10. Golab-Lipinska M., Kurnatowska A. Some aspects of fungi multifocal invasions connected with the genital organs in women // Wiad Parazytol. — 2000. —Vol. 47, Suppl. 1. — Р. 137-142.

11. Dromer F., Chevalier R., Sendid B. Synthetic analogues of beta-1,2 oligomannosides prevent intestinal colonization by the pathogenic yeast Candida albicans // Antimicrob. Agents. Chemother. — 2002 — № 46. — P. 3869-3876.

12. Freter R. Interaction between mechanisms controlling the intestinal microflora // Amer. J. Clinical Nutrition. — 1999. — Vol. 24, № 12. — P. 1409-1412.

13. Лыкова С.Г., Хрякин А.А., Петренко О.С. Выбор антимикотика: бренд или генерик? // Рос. журн. кожных и вен. болезней. — 2005. — № 2. — С. 39-42.

14. Макова Г.И., Курбатова И.В. Лечение больных висцеральным кандидозом // Терапевт. арх. — 2003. — № 8. —С. 76-78.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Белоусова О.Ю.

Обсуждаются роль грибов рода Candida в этиологии кишечного дисбиоза у детей , клинические формы заболевания, подходы к диагностике и лечению.

Moniliasis Intestinal Dysbiosis in Children

The role of Candida fungi in intestinal dysbiosis etiology in children , clinical forms, approaches to diagnosis and treatment are discussed

УДК 616.34-008.87:582.28]-053.2 БЕЛОУСОВА О.Ю.

Харьковская медицинская академия последипломного образования

КАНДИДОЗНЫЙ ДИСБИОЗ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ

Резюме. Обсуждаются роль грибов рода Candida в этиологии кишечного дисбиоза у детей, клинические формы заболевания, подходы к диагностике и лечению. Ключевые слова: кандидозный дисбиоз, кишечник, дети.

Одним из наиболее широко обсуждаемых вопросов не только педиатрической гастроэнтерологии, но педиатрии в целом является вопрос кишечного дисбиоза. При этом мнения, высказываемые авторами, порой диаметрально противоположны: от полного неприятия не только термина, но понятия в целом [17] до разработки новых лечебных препаратов для лечения дисбиоза кишечника [4].

Дисбиоз кишечника на начальных этапах может не иметь четких кишечных проявлений, однако даже легкие степени кишечного дисбиоза, часто не имеющие клинического эквивалента, негативно сказываются на состоянии макроорганизма, снижая его общую резистентность и сопровождаясь метаболическими и пищеварительными дисфункциями [9, 10].

Кроме различных вариантов микробного толстокишечного дисбиоза, в последние годы все большее внимание привлекает к себе кандидозный дисбиоз [14, 20].

Кандидозный дисбиоз характеризуется увеличением представительства грибов рода Candida в составе микрофлоры кишечника на фоне устойчивого дефицита нормальной бактериальной флоры. Развитию кандидозного дисбиоза кишечника как варианта кандидоза слизистых оболочек способствуют широко распространенная практика применения антибактериальной терапии, создающая условия для уничтожения естественных конкурентов грибов — бактерий, а также увеличение числа пациентов с иммунодефи-цитными состояниями различного происхождения [12, 13].

Род Candida представляет собой дрожжевые грибы, родственные Ascomycetes, и включает разнообразные виды (Candida spp.), среди которых основное значение как возбудители кандидоза имеют: Candida albicans, Candida tropicalis, Candidaparapsilosis, Candida glabrata, Candida dubliniensis, Candida lusitaniae, Candida krusei. Candida spp. представляют собой компонент микрофлоры, симбионтной для человека. У 10—25 % населения, не имеющих клинических признаков грибкового поражения, Candida spp. непостоянно выявляются в полости рта, у 65—80 % — в содержимом кишечника [13].

Одним из важнейших факторов риска развития кандидоза кишечника у детей является антибиотико-терапия, особенно длительное применение препаратов широкого спектра действия. Это может приводить к нарушению равновесия в микробном биоценозе кишечника, вследствие чего возможно избыточное развитие кандидозной популяции. Существенную роль играет и несбалансированное нерациональное питание, особенно детей первого года жизни (дефицит в рационе белков, витаминов). В эксперименте на животных показано, что недостаточное поступление белка в организм сопровождается снижением фагоцитарной и бактерицидной активности макрофагаль-ного звена, незавершенным фагоцитозом и повышением проницаемости кишечного барьера для Candida albicans [5, 16].

По современным представлениям, можно выделить два принципиально различных механизма патогенеза кандидоза органов пищеварения: инвазивный и неинвазивный кандидоз [11, 13].

Инвазивный кандидоз кишечника, связанный с трансформацией грибов в псевдомицелий и внедрением последнего в ткани кишечника, развивается у больных с глубокими иммунодефицитными состояниями вследствие основного заболевания.

Однако в практике педиатра чаще встречается неинвазивное поражение — дисбиоз кишечника с избыточным ростом Candida spp. В его основе лежит действие метаболитов грибов, резорбируемых в кишечнике при массивном росте последних в просвете кишки. Около 36 % всех дисбиозов кишечника протекает с избыточным интестинальным ростом Candida spp. [11, 12]. При кандидозном дисбиозе кишечника состояние больных, как правило, удовлетворительное. Симптомы заболевания характеризуются флатуленцией, умеренным абдоминальным дискомфортом, изменением консистенции кала и частоты стула (обычно кал кашицеобразный, чаще 2—3 раза в сутки), отмечаются признаки умеренной интоксикации и тенденция к обострению аллергических процессов.

Важно отметить, что кандидоз слизистых оболочек кишечника часто протекает как микст-инфекция. Это происходит из-за того, что дисбиоз (т.е. дефицит облигатных бифидобактерий и лактобацилл) создает условия для адгезии на слизистой оболочке кишечника не только дрожжеподобных грибов, но и условно-патогенной бактериобиоты. Так, частота микст-инфекции при дисбиозе кишечника с повышенной пролиферацией грибов рода Candida составляет 63 %. При этом чаще обнаруживают ассоциацию со значительным количеством бактерий с так называемым протеолитическим основным путем метаболизма (условно-патогенными): Esherichia coli, Ristella spp.,

Clostridium pefringens, Klebsiella spp., Morganella spp., Bacteroidesspp., Staphilococcus aureus, Pseudomonas [12].

Клинические варианты проявления роста микро-мицетов Candida spp. в кишечнике могут быть представлены следующим образом.

Кандидоносительство. Характеризуется транзитор-ностью, охватывает 60—80 % общей популяции.

Дисбактериоз кишечника с избыточным ростом Candida spp. Избыточное прогрессирование роста микро-мицетов в просвете кишечника на фоне дефицита нормобиоты. Факторы риска: терапия антибиотиками, острые кишечные инфекции, ферментные энте-ропатии.

Кандидозный колит. Трансформация гриба в псевдомицелий и инвазия тканей кишечника на фоне цитопенического синдрома с развитием воспалительных изменений кишечной стенки разной степени тяжести. Факторы риска: СПИД, ВИЧ-инфекция, высокодозная полихимиотерапия, генетически де-терминированые иммунодефициты, инсулинозави-симый сахарный диабет, гемодиализ, трансплантация органов, неспецифический язвенный колит, коло-ректальный рак.

Определенная роль кандидозного дисбиоза в патологии детского возраста подтверждена исследованиями, проведенными совместно кафедрой педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии Харьковской медицинской академии последипломного образования (проф. О.Ю. Белоусова) и бактериологической лабораторией (проф. Е.М. Савинова) Института вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова НАМН Украины. Изучено состояние кишечного биоценоза у 134 больных с хроническим неспецифическим неязвенным колитом (ХННК). Диагноз заболевания устанавливался на основании ректоромано-скопического исследования, выявившего у всех детей явления катарального или катарально-фолликулярно-го проктосигмоидита. У значительной части больных (86 %) диагноз ХННК подтверждался также результатами морфологического исследования — кафедра патологической анатомии ХМАПО (проф. Садчиков).

Исследования микробного пейзажа кишечника показали, что у всех 134 детей с ХННК имеют место те или иные нарушения кишечного биоценоза, которые носили преимущественно однонаправленный характер. Изменения кишечной микрофлоры при ХННК у детей представлены в табл. 1.

При анализе полученных данных прежде всего обращают на себя внимание количественные нарушения, характеризующиеся умеренным снижением количества бифидо- и лактобактерий. Несмотря на относительно незначительное уменьшение облигат-ной микрофлоры, значение этого показателя нельзя недооценивать, т.к. снижение ферментативной активности бифидо- и лактобактерий, а также сдвиг рН кишечника в щелочную сторону обусловливают торможение процессов утилизации организмом ребенка биологически активных веществ, усиление бродильных и гнилостных процессов. Нарушение колонизационной резистентности вызывает адгезию и колони-

Таблица 1. Характер изменений кишечной микрофлоры при ХННК у детей

— снижение бифидобактерий 107 20,9

Атипичные формы кишечной палочки:

Грибы рода Candida spp. 18 ± 4

Из них грибы рода Candida albicans в концентрации > 104-107 КОЕ/г фекалий 90,60 ± 3,17

Грибы рода Candida cruzei в концентрации > 104-105 9,40 ± 3,17

Золотистый и гемолизирующий стафилококк 8,2

зацию на слизистой оболочке кишечника патогенных и условно-патогенных бактерий и обусловливает поступление токсинов в кровь.

Кроме количественных, выявляются нарушения качественного состава микрофлоры. Прежде всего это касается изменения качественных свойств кишечной палочки: появление форм со сниженной ферментативной активностью и атипичных форм — лактозоне-гативной, гемолизирующей. Если принять во внимание, что штаммы Exoli содержат достаточно широкий набор факторов патогенности — эндо-, экзо- и цито-токсинов, факторы адгезии и тому подобные, то недооценивать ее роль в развитии патологического процесса невозможно [2, 3].

Качественные изменения микрофлоры при ХННК у детей заключались также в появлении условно-патогенной микрофлоры (золотистый и гемолизирующий стафилококк, грибы рода Candida, протей), что свидетельствует об ослаблении защитных возможностей индигенной анаэробной микрофлоры. При этом не может не обращать на себя внимание значительное содержание грибов рода Candida в высокой концентрации.

Таким образом, выявленные изменения биоценоза кишечника свидетельствуют о значительных дисбио-тических сдвигах у всех больных ХННК, причем нарушения носят не столько количественный, сколько качественный характер. Количественные изменения состоят в незначительном снижении индигенной микрофлоры, качественные — в снижении ее защитных свойств, росте кишечной палочки с измененными свойствами и условно-патогенной микрофлоры (прежде всего грибов рода Candida). Полученные данные дают основание полагать, что дисбиотические нарушения являются одним из важнейших звеньев формирования патологического процесса при ХННК у детей наряду с нарушениями нервной регуляции пищева-

рения и иммунологическими расстройствами, причем в ряде случаев именно дисбиоз кишечника может послужить пусковым механизмом патологического процесса, который можно представить следующим образом: дисбиоз ^ нарушение слизеобразования ^ изменение градиента пролиферации и дифференциации клеток ^ изменение местного иммунитета ^ развитие транзиторного иммунодефицита ^ развитие воспалительного процесса, факторами риска которого являются: длительное течение заболевания, обильный рост условно-патогенных бактерий на фоне дефицита физиологической флоры, снижение местной защиты СО кишечника, угнетение системы местного иммунитета с активацией процесса перекисного окисления липидов. Несмотря на то, что в наших наблюдениях наличие грибов рода Candida не свидетельствует об их безусловной роли в развитии воспалительного процесса (ХННК) в кишечнике, тем не менее и отрицать эту роль не представляется возможным. По-видимому, в развитии воспаления принимает участие смешанная (бактериальная и грибковая) флора, но наличие кан-дидозного дисбиоза при ХННК тем не менее можно считать доказанным.

Вышеизложенное не только пополняет представления о механизмах формирования ХННК у детей, но и определяет необходимость комплексной терапии дис-биоза с учетом его особенностей в каждом конкретном случае заболевания. При диагностике неинвазивного кишечного кандидоза к биопсионному материалу для микологического исследования не прибегают, в качестве стандарта диагностики используют следующие критерии: рост свыше 1000 КОЕ/г Candida spp. при посеве кишечного содержимого, взятого в стерильных условиях, в сочетании с явлениями кишечной диспепсии и положительной клинико-лабораторной динамикой при лечении антимикотическими препаратами [5]. К сожалению, правильный забор кишечного содержимого для культурального исследования технически сложен; широко распространенная в нашей стране методика посева кала на дисбактериоз не может служить опорой в оценке реального состава микрофлоры кишечника [13].

Неинвазивную форму кандидоза следует дифференцировать с широким спектром энтеритов и колитов другой этиологии. Косвенным свидетельством в пользу наличия кандидоза кишечника могут выступать внекишечные системные проявления кандидоза.

Обнаружение грибов рода Candida в большом количестве при бактериологическом анализе испражнений в сочетании с симптомом кишечной диспепсии,

особенно при безуспешности антибактериальной терапии, может служить показанием для назначения пациенту антимикотических средств в сочетаниии с про- и пребиотиками, способствующими восстановлению естественной антимикробной резистентности слизистой оболочки кишечника с целью предотвращения рецидивов дисбиоза [7, 12].

Во время лечения больным рекомендован пищевой рацион с ограничением простых углеводов (сахара, сладких фруктов и ягод, кондитерских изделий, меда, молока, яблок, винограда, белокочанной капусты, бобовых, сладких напитков). По показаниям допускается применение ферментных препаратов, энтеросорбентов, спазмолитиков, энтеросептиков. Назначаются антимикотические препараты, неадсор-бирующиеся из просвета кишечника [5].

Лечение кандидозного дисбиоза кишечника не требует назначения резорбируемых имидоазоловых антимикотиков (флуконазол). Чаще всего для селективной деконтаминации кишечника от микромице-тов рода Candida назначают нистатин и натамицин (пимафуцин) [5]. В отличие от имидазоловых антимикотиков, нистатин и натамицин (пимафуцин) практически не резорбируются в кишечнике, что обусловливает стабильно высокую их концентрацию именно в просвете кишечника. Самым частым нежелательным эффектом при назначении этих средств является раздражение слизистых оболочек и обусловленные этим тошнота и диарея. Необходимо отметить, что у пима-фуцина эти явления выражены в меньшей степени, чем у нистатина. В отличие от нистатина натамицин (пимафуцин) разрешен для применения у беременных, кормящих, новорожденных, назначают препарат в таблетках взрослым по 100 мг четыре раза в день, а детям по 100 мг 2 раза в день. Курсы лечения этим средством длительностью 5—10 дней обычно приводят к элиминации дрожжеподобных грибов из кишечника, однако при сохранении факторов, снижающих эффективность местных антифунгальных барьеров, возможна реинфекция. Поэтому на фоне лечения кандидозного дисбиоза и после его окончания широко используются пре- и пробиотики [19].

Следует помнить, что своевременное выявление и эффективная терапия кандидозного дисбиоза позволит предупредить развитие более тяжелой формы дисбиозного колита, лечение которого потребует значительно большего времени и использования более широкого спектра препаратов.

1. Баранов А.А. Научные и организационные приоритеты в детской гастроэнтерологии //Педиатрия. — 2002. — № 3. — С. 12-18.

2. Белоусова О.Ю. Хронический неспецифический неязвенный колит у детей. — X.: Оберк, 2009. — 184с.

3. Белоусова О.Ю. Дисбиоз кишечника как фактор риска развития хронических заболеваний кишечника у детей // Здоровье ребенка. — 2011. — № 1. — С. 73-75.

4. Бережной В.В. Микроэкологические нарушения у детей и современные возможности повышения эффективности их коррекции /Бережной В.В, Крамарев С.А., Мартынюк В.Ю. // Здоровье женщины. — 2002. — № 4. — С. 79-91.

5. ЗлаткинаА..Р, ИсаковВА., ИваниковИ.О. Кандидозкишеч-ника как новая проблема гастроэнтерологии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2001. — № 6. — С. 33-38.

6. Каширская Н.Ю. Значение пробиотиков и пребиотиков в регуляции кишечной микрофлоры // Рус. мед. журн. — 2000. — № 13— 14. — С. 3-612.

7. Сергеев А..Ю, Сергеев Ю.В. Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение. — М., 2001. — 472с.

8. Урсова Н.И. Проблемы функциональных расстройств би-лиарного тракта у детей и их коррекция // Русский медицинский журнал. — 2003. — № 3. — С. 138-142.

9. Хмельницкий О.К. О кандидозе слизистых оболочек//Архив патологии. — 2000. — Т. 62, № 6. — С. 3-10.

10. Циммерман Я.С. Гастроэнтерология. — М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2012. — С. 220-266.

11. Шевяков М.А., Авалуева Е.Б., Барышникова Н.В. Кишечный кандидоз //Здоровье Украины. — 2009. — 6(1). — С. 48-49.

12. Шевяков М.А. Диагностика и лечение кандидоза кишечника //Терапевтический архив. — 2003. — Т. 75, № 11. — С. 77-79.

13. Шульпекова Ю.О. Кандидоз кишечника// Русский медицинский журнал. — 2002. — Т. 4, № 1. — С. 25-28.

14. Forbes D., Ee L., Camer-Pesci P., Ward P.B. Faecal Candida and diarrhea //Arch. Dis. Child. — 2001. — Vol. 84. —P. 328-331.

15. Gores G.J. Mechanisms ofcellinjury and death sn cholestasis and hepatoprotectson by ursodeocsy choli acid // J. Hepatology. — 2000. — Vol. 32. — P. 11-13.

16. Danna P.L., Urban C, Bellin E, Rahal J.J. Role of Candida in pathogenesis of antibiotic-associated diarrhoea in elderly patients // Lancet. — 1991. — Vol. 337. — P. 511-514.

17. Hyams J.S. Inflammatory bowel disease/Hyams J.S. // Pediatr. Rew. — 2000. — № 21(9). — P. 291-295.

18. Levis L.G Gastroentestinal infection in children / Levis L.J. // Pediatr. — 1994. — V. 5. — P. 573-579.

19. Pancheva-Dimitrova R.Z., Georgieva-Shakola M., Tzaneva V. Probiotics and antibiotic-associated diarrhea in children //Abstracts of12 UEGW, Gut. — 2004. — 53 (Suppl. VI). — A137.

20. Segal E. Candida, still number one — what do we know and where are we goingfrom there// Mikol. Lek. — 2004. — 11(2). — Р. 133138.

21. Ott S.J. Reduction in diversity of the colonic mucosa associated bacterial microflora in patients with active inflammatory bowel diseas / S.J. Ott, M. Vusfeld, D.F. Wenderoth et al.//Gut. — 2004. — №53. — P. 685-693.

Харювська мелична академя пюлядипломно! освпи КАНДИДОЗНИЙ ДИСБЮЗ КИШЕЧНИКА У Д|ТЕЙ

Резюме. Обговорюються роль гр^в роду Candida в етю-логи кишечного дисбюзу у дггей, клшчш форми захворю-вання, тдходи до дiагностики та л^вання.

Kro40Bi слова: кандидозний дисбюз, кишечник, дни.

Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine

MONILIASIS INTESTINAL DYSBIOSIS IN CHILDREN

Summary. The role of Candida fungi in intestinal dysbiosis etiology in children, clinical forms, approaches to diagnosis and treatment are discussed.

Key words: moniliasis dysbiosis, intestine, children.

Читайте также: