Микробиологические исследования при кандидозах

Микробиологическое исследование, в ходе которого определяют наличие и видовую принадлежность дрожжеподобных грибов рода Candida , используемое для диагностики и контроля лечения кандидоза слизистых оболочек.

Кандидоз полости рта, генитальный кандидоз. Посев на среду с определением вида гриба и его резистентности к противогрибковым препаратам.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Мазок из десневого кармана.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Не проводить туалет полости рта в день взятия биоматериала на исследование.

Общая информация об исследовании

Кандидоз слизистой – это инфекционно-воспалительный процесс, вызываемый дрожжеподобными грибами рода Candida, на слизистых оболочках. Наибольшее клиническое значение имеет кандидоз полости рта и генитальный кандидоз.

Дрожжеподобные грибы рода Candida (Candida spp.) считаются представителями нормальной микробиоты слизистых организма человека. Действительно, дрожжевые грибы могут быть выявлены примерно у 60 % взрослых здоровых людей в полости рта и у 12 % женщин во влагалище. В норме дрожжевые грибы находятся в равновесии с бактериальными комменсалами слизистых оболочек и не вызывают никаких воспалительных изменений ("здоровое носительство"). В некоторых ситуациях, однако, рост дрожжевых грибов усиливается, что сопровождается возникновением локального инфекционно-воспалительного процесса – кандидоза, который также известен под названием "молочница". Чаще всего причиной кандидоза слизистых является C. albicans, однако все большее значение приобретает кандидоз, вызванный другими видами этого рода – C. glabrata, C. dubliniensis, C. krusei и др.

Кандидоз слизистых встречается очень часто. Факторами риска кандидоза полости рта являются младенческий и пожилой возраст, наличие тяжелых заболеваний с иммунодефицитом (особенно лейкоз, лимфомы, карциноматоз и ВИЧ), недостаточная гигиена полости рта, синдром Шегрена, сахарный диабет и другие эндокринологические заболевания, ношение зубных протезов, применение ингаляционных и системных глюкокортикоидов. Факторы риска генитального кандидоза (вульвовагинита) менее ясны, однако предполагается значение нарушения баланса эстрогенов и применения антибиотиков.

Клиническая картина кандидоза слизистых достаточна характерна (наличие крошковатых налетов белого цвета на фоне гиперемии при псевдомембранозной форме кандидоза), однако она может напоминать другие заболевания, в первую очередь лейкоплакию и красный плоский лишай. Для дифференциальной диагностики этих заболеваний проводят лабораторные тесты.

Существует несколько способов идентификации дрожжеподобных грибов: микроскопия окрашенного по Граму или с помощью метиленового синего мазка/соскоба, микроскопия мазка/соскоба после обработки раствором гидроксида калия KOH, микроскопия нативного мазка (для вульвовагинита) и посев на среду (микробиологический метод).

Посев на среду – это самый точный метод диагностики. С помощью этого метода удается не только выявить дрожжеподобные грибы, но и определить конкретный вид гриба и его количество, а также его чувствительность к противогрибковым препаратам. Определение видовой принадлежности культуры микроорганизмов, в том числе грибов, называется выделением "чистой культуры". Выделение чистой культуры и определение чувствительности к противогрибковым препаратам имеет особое значение при наличии у пациента резистентного к стандартной (эмпирической) антимикотической терапии кандидоза или при рецидивирующем течении заболевания. Исследование может применяться как для первичной диагностики, так и для оценки эффективности лечения заболевания.

С учетом большой распространенности "здорового носительства" грибов рода Candida, у многих людей при микробиологическом исследовании может быть определен незначительный рост дрожжеподобных грибов. При отсутствии каких-либо клинических признаков кандидоза такой рост не имеет никакого клинического значения. С другой стороны, обилие колоний дрожжевых грибов (более 10 4 КОЕ/мл) у пациента с минимальными признаками кандидоза или вовсе без них, но с факторами риска этого заболевания должно насторожить врача и, возможно, потребует назначение антимикотических препаратов. В этом случае дополнительным диагностическим исследованием, которое может существенно помочь при интерпретации результатов, является микроскопия - определение в мазке множества делящихся дрожжеподобных грибов свидетельствует в пользу кандидоза.

С учетом того, что иногда кандидоз слизистой (в первую очередь, полости рта) является симптомом более серьезного заболевания, в некоторых случаях могут быть рекомендованы дополнительные лабораторные тесты, в том числе анализ глюкозы крови, определение гормонов щитовидной, паращитовидной, половых желез и надпочечников, анализ на ВИЧ и иммунологические исследования. Более широкое лабораторное обследование также показано при наличии хронического кандидоза кожи и слизистых. Следует отметить, что генитальный кандидоз не относится к числу инфекций, передающихся половым путем (ИППП), поэтому при выявлении этого заболевания у пациента обследование его половых партнеров не показано.

Для чего используется исследование?

• Для диагностики и контроля лечения кандидоза слизистых оболочек.

Когда назначается исследование?

• При наличии признаков кандидоза слизистых оболочек: жжения, болезненности, зуда, наличия крошковатых налетов белого цвета на фоне гиперемии;
• при наличии факторов риска кандидоза полости рта: младенческий и пожилой возраст, наличие тяжелых заболеваний с иммунодефицитом (лейкоз, лимфомы, карциноматоз и ВИЧ), недостаточная гигиена полости рта, синдром Шегрена, сахарный диабет и другие эндокринологические заболевания, ношение зубных протезов, применение ингаляционных и системных глюкокортикоидов.

Что означают результаты?

Выдается результат по грибам рода Candida - обнаружены/не обнаружены + результат по микроскопии (наличие нормальной микрофлоры/ клетки эпителия, лейкоциты, палочки, кокки и т.д.).

• кандидоз слизистых;
• "здоровое носительство".

• норма;
• эффективное лечение противогрибковыми препаратами.

Что может влиять на результат?

• Применение противогрибковых препаратов (флуконазол, итраконазол) может приводить к ложноотрицательному результату.



• При отсутствии каких-либо клинических признаков кандидоза незначительный рост колоний гриба (менее 10 4 КОЕ/мл) не имеет клинического значения;
• иногда кандидоз слизистой (в первую очередь, полости рта) является симптомом более серьезного заболевания, поэтому могут быть рекомендованы дополнительные лабораторные тесты.

Кто назначает исследование?

Терапевт, дерматовенеролог, врач общей практики.

Литература

1. Gonsalves WC, Chi AC, Neville BW. Common oral lesions: Part I. Superficial mucosal lesions. Am Fam Physician. 2007 Feb 15;75(4):501-7.
2. Burns T., Breathnach S., Cox N., Griffiths C. Rook’s Texbook of Dermatology / T. Burns, S. Breathnach , N. Cox, C. Griffiths; 8th ed. – Wiley-Blackwell, 2010.

Это микробиологическое исследование, позволяющее выявить в биоматериале дрожжеподобные грибы рода Candida (С. spp.), определить их чувствительность к противогрибковым (антимикотическим) препаратам.

Посев на грибы рода кандида (Candida, кандидоз) и определение чувствительности к антимикотическим (противогрибковым, антифунгальным) препаратам.

Синонимы английские

Yeast culture, fungus identification and susceptibility, Candida сulture, fungus identification and susceptibility.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Разовую порцию мочи, мазок урогенитальный, мокроту, мазок из ротоглотки, мазок из носоглотки, отделяемое уха, мазок из носа, мазок с конъюнктивы, ногти, эякулят.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Женщинам рекомендуется сдавать урогенитальный мазок или мочу до менструации или через 2-3 дня после ее окончания.
• Мужчинам не следует мочиться в течение 3 часов до сдачи урогенитального мазка или мочи.

Общая информация об исследовании

Простейшие дрожжеподобные грибы рода Candida, насчитывающего более 170 видов, в небольшом количестве встречаются в составе нормальной микрофлоры полости рта, влагалища, желудочно-кишечного и мочеполового тракта у здоровых людей. Они являются условно-патогенными организмами: при определенных условиях, способствующих бурному размножению этих грибов (нарушении иммунитета, ВИЧ-инфекции, приеме антибиотиков широкого спектра действия, иммунодепрессантов, кортикостероидов или оральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов, онкологических заболеваниях, туберкулезе, заболеваниях крови, сахарном диабете, беременности, внутриматочной спирали, тесной синтетической одежде, гемодиализе и др.), развивается кандидоз.

Candida spp. попадает в организм половым, контактным путем, а также во время беременности и родов. В 30-40 % случаев кандидоз развивается вследствие половых контактов, однако чаще заболевание обусловлено эндогенной инфекцией, когда при воздействии неблагоприятных факторов, приводящих к нарушению баланса естественной микрофлоры, происходит бурное размножение этих грибов.

Candida обычно поражает слизистые оболочки или кожу. Чаще всего встречается кандидоз слизистой мочеполового тракта, который характеризуется жжением и зудом в половых органах, творожистыми белыми выделениями (налетом), болями при мочеиспускании и иногда появлением мелких пузырьков, эрозий и трещин. Вульвовагинальный кандидоз составляет 75 % всех случаев кандидоинфекции, как правило, это бессимптомное кандидоносительство. Возможно развитие кандидозного эндоцервицита, уретрита или цистита. При кандидозе ротовой полости (псевдомембранозном мукозите, молочнице) появляется белый налет на слизистой оболочке щек, задней стенке глотки и языке. Чаще всего он встречается у новорождённых. У взрослых кандидоз ротовой полости нередко бывает ранним признаком СПИДа. Кандидоз желудочно-кишечного тракта развивается, как правило, после приема антибиотиков широкого спектра действия и характеризуется клиническими признаками колита и/или дисбактериоза кишечника. При кандидозе кожи возникает много мелких пузырьков, на месте которых образуются эрозии с четкими границами. Могут наблюдаться "отсевы" на здоровой коже в виде мелких язв и розовые пятна, шелушащиеся в центре, паронихии, поражение межпальцевых складок кистей и стоп, паховых и подмышечных областей, области заднего прохода. В некоторых случаях происходит генерализация инфекции с инфицированием различных органов (чаще почек, печени, головного мозга, сердца, легких и глаз), формированием вторичных метастатических очагов и появлением симптомов лихорадки, поражения центральной нервной системы, дисфункции органов желудочно-кишечного тракта и изменений периферической крови. Может развиться сепсис, эндокардит, эндофтальмит, инфекция мочевыводящих путей и т. д.

Золотым стандартом в выявлении Candida spp. является микробиологический метод – культивирование на питательных средах (посев на среду Сабуро). Определение чувствительности выделенных микроорганизмов к противогрибковым (антимикотическим) препаратам используется главным образом при недостаточной эффективности лечения или при переходе от парентеральных противогрибковых препаратов одного класса на пероральные препараты другого класса (например, флуконазол) при необходимости длительного лечения кандидозной инфекции (например, при кандидозном менингите, эндокардите или остеомиелите).

Для чего используется исследование?

• Для выявления кандидоза.
• Для дифференциальной диагностики (наряду с другими исследованиями) при заболеваниях, протекающих со сходными симптомами (бактериальном вагинозе, трихомониазе, генитальном герпесе, неспецифическом вагините и др.).
• Чтобы выбрать рациональную противогрибковую терапию и оценить ее эффективность.

Когда назначается исследование?

• При подозрении на грибковую инфекцию, в том числе после антибактериальной терапии и при клинических признаках дисбактериоза кишечника (вздутии и боли в животе, жидком стуле).
• При выделениях из влагалища, сопровождающихся зудом.
• При противогрибковой терапии (для оценки эффективности лечения).

Что означают результаты?

Референсные значения: отрицательно.

Выявление Сandida spp. в биоматериале из стерильных в норме органов и тканей свидетельствует об этиологической роли этих грибов в развитии заболевания.

• Кандидоз.
• Сочетание вагинального кандидоза с бактериальным вагинозом.

Что может влиять на результат?

Предшествующая противогрибковая терапия способствует ложноотрицательному результату.

При кандидозном вульвовагините у беременной женщины риск кандидоза ротовой полости у ребенка в будущем увеличивается в 35 раз. Поэтому во избежание у ребенка молочницы целесообразно провести лечение кандидозного вульвовагинита у матери во время беременности.

Кто назначает исследование?

Гинеколог, уролог, врач общей практики, педиатр, гастроэнтеролог, инфекционист.

Доктор медицинских наук, профессор Селькова Е.П.

Сегодня человечество переживает эпидемию оппортунистических инфекций, среди которых микозам принадлежит одно из ведущих мест. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в последнее десятилетние около 20% населения мира страдает микозами.

Микозы - инфекционные заболевания, этиологическим возбудителем которых являются микробов. Чаще всего микозом болеют люди, имеющие первичные или вторичные иммунодефицитные состояния. Микоз относится к оппортунистическим инфекциям.

Кандидоз - антропонозный микоз, характеризующийся поражением слизистых оболочек и кожи.

Возбудители кандидоза. Поражения у человека вызывают С. albicans (более 90% поражений), С. tropicalis, С. krusei, С. lusitaniae, С. parapsilosis, С. kefyr, С. guilliermondii и др. В начале XX в. кандидозы наблюдали сравнительно редко. С началом применения антибиотиков и по настоящее время заболеваемость кандидозами значительно возросла и продолжает расти. Немаловажное значение в развитии кандидозов имеет неблагоприятная экологическая обстановка, оказывающая отрицательное воздействие на иммунную систему организма человека. Кандидоз обычно возникает эндогенно в результате дисфункций иммунной системы и дисметаболических расстройств организме. В последние годы кандиды являются наиболее распространёнными возбудителями оппортунистических микозов. При поражении организма кандидами возможно развитие тяжёлых висцеральных форм, чаще с вовлечением лёгких и органов пищеварения и других систем организма.

Наиболее часто встречающийся возбудитель микозов С. albicans - нормальный комменсал полости рта, ЖКТ, влагалища и иногда кожи. С. Albicans относятся к условно-патогенным микроорганизмам с высоким уровнем носительства, которое проявляет выраженную тенденцию увеличения: если в 20-е годы оно составляло на слизистой ротовой полости 10%, то в 60 - 70-е годы возросло до 46 - 52%. На слизистой влагалища небеременных женщин носительство иногда достигает 11 - 12,7% и резко увеличивается в последней трети беременности, составляя по данным разных авторов 29,3 - 46 - 86%. В фекалиях частота выделения грибов рода Candida достигает 80%, на неповрежденной коже - до 9,5%. Общий уровень носительства этого вида грибов формируется к 16 - 18-летнему возрасту, оставаясь в дальнейшем без существенных изменений.

Во многих исследованиях показано, что любые нарушения резистентности организма или изменения нормального микробного ценоза могут приводить к развитию заболеванияКандидоза..

Мочеполовой кандидоз передаётся половым путём.

Первичное инфицирование организма человека кандидами происходит при прохождении через родовые пути матери, о чем свидетельствует высокая частота выделения Candida у новорожденных (до 58%), и почти полное совпадение видового состава Candida у ребенка и матери. Инфицированию способствует увеличенная частота носительства и кандидоза влагалища в последней трети беременности. Имеются сведения о передаче грибов рода кандида при кормлении грудью.

Кандидозный вульвовагинит у беременных развивается в 10 - 20 раз чаще, чем в контрольной группе. Предполагают, что беременность является предрасполагающим фактором в развитии кандидоза из-за иммуносупрессивного действия высокого уровня прогестерона и присутствия в сыворотке иммуносупрессивного фактора. Последующая колонизация организма ребенка происходит за счет предметов обихода, рук персонала и пищевых продуктов, в результате чего к концу 1 года почти у 60% детей формируется ГЗТ к антигенам C. albicans.

Новорожденные проявляют высокую чувствительность к экзогенному заражению: у 98,5% инфицированных детей на 5 - 6 день жизни развивается кандидоз ротовой полости. Прогноз заболевания благоприятный, за исключением недоношенных, у которых микоз может приобретать висцеральный и генерализованный характер.

Описан трансплацентарный путь заражения при кандидозе, прогноз которого зависит от степени доношенности: при рождении ребенка после 36 недель беременности заболевание, как правило, протекает в виде легко купируемых поверхностных поражений, а при рождении в более ранние сроки микоз принимает системный характер с высокой летальностью.

Поражение слизистых кандидами обусловлено тем, что C. albicans на слизистых обладает свойством активно прилипать к эпителию. Это свойство наиболее интенсивно выражено при 37 о и рН 7,3; довольно высокая степень адгезии отмечена и при слабокислых значениях среды (рН 6,0). Таким образом, условия организма способствуют активной колонизации слизистых C. albicans, где этот гриб на поверхности клеток размножается в виде дрожжевой фазы.

Патогенез. В патогенезе микозов наиболее важными факторами являются:

- нарушение целостности кожи и слизистых (ожоги, лучевая терапия, потертость и т.п.);

- длительное применение антибиотиков;

- нарушении гормонального баланса (сахарный диабет);

Грибы, паразитирующие на коже человека, питаются частицами эпидермиса, роговыми массами ногтевых пластинок, а продукты их жизни - белки - вызывают аллергическую реакцию.

Факторами патогенности грибов рода Candida являются его способность к адгезии и инвазии с последующим цитолизом ткани, а затем - и к лимфогематогенной диссиминации. Candida spp. способны к инвазивному процессу в слизистых оболочках, в первую очередь представленных многослойным плоским эпителием, и реже - однослойным цилиндрическим. Чаще всего инвазивный микотический процесс наблюдается в полости рта, пищеводе, в желудке и кишечнике.

Доказано, что даже без внедрения вглубь эпителия, Candida spp. могут вызывать патологию человека - неинвазивную форму кандидоза

Контакт поверхностных и корпускулярных антигенов гриба с имммуннокомпетентными клетками макроорганизма может привести к выработке повышенных количеств специфических IgE и сенсибилизированных лимфоцитов, что служит патогенетической основой для микогенной сенсибилизации. Аллергенами у Candida albicans являются и первичные метаболиты - алкогольдегидрогеназа и кислый P2-протеин.

Это потенциально опасно в плане развития микогенных аллергических заболеваний - специфической бронхиальной астмы, атопического дерматита, крапивницы.

Резорбция в кишечнике продуктов метаболизма грибов рода Candida его плазмокоагулаза, протеазы, липофосфорилазы гемолизин и эндотоксины могут вызвать специфическую интоксикацию и вторичный иммунодефицит.

Наконец, за счет взаимодействия с представителями облигатной нормобиоты и условно-патогенными микроорганизмами Candida spp. могут индуцировать дисбиоз и микст-инфекцию слизистых оболочек.

Ключевым фактором начала инфекционного кандидозного процесса является нарушение неспецифической и специфической резистентности организма, как на местном, так и на общем уровне.

К факторам неспецифической резистентности традиционно относят адекватный баланс десквамации и регенерации эпителиоцитов, мукополисахариды слизи, нормальную микробиоту слизистых оболочек, (Bifidumbacterium spp., Lactobacillus spp., Escherihia coli, Peptostreptococus spp.,), перистальтическую активность и кислотно-ферментативный барьер пищеварительного тракта. Показано например, что лечение больных препаратами, содержащими бифидобактерии, значительно снижает содержание грибов рода Candida в кале больных.

К неспецифическим факторам относят так же секреторный IgA, лизоцим, трансферрин, компоненты комплемента. Однако наиболее важны число и функция полиморфно-ядерных мононуклеарных фагоцитов, в частности их способность к хемотаксису, аттракции, килингу и презентированию грибкового антигена. Именно в условиях нейтропении развиваются жизнеугрожающие формы кандидоза, включая висцеральные поражения (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы).

Специфический иммунный ответ при кандидозе представлен наработкой специфических противокандидозных антител классов IgA, IgG, IgM, инактивирующих ферменты инвазии и эндотоксины гриба, а также вместе с компонентами комплемента участвующими в опсонизации.

Конфликт между факторами патогенности гриба и факторами антифунгальной резистентности приводит к развитию той или иной формы кандидоза. Механизмы патогенеза двух принципиально различных форм кандидоза (инвазивного и неинвазивного) легли в основу классификации кандидоза кишечника. Для практических целей необходимо выделять три формы поражения.

Первая - инвазивный диффузный кандидоз кишечника, вторая - фокальный (вторичный при язве двенадцатиперстной кишки, при неспецифическом язвенном колите), третья - неинвазивный (так называемый кандидозный дисбиоз).

Отдельно выделяют перианальный кандидодерматит, обусловленный инвазией псевдомицелия микромицетов в кожу перианальной области. Однако основной симптом этого заболевания - рецидивирующий анальный зуд обуславливает большую частоту обращений не к дерматологу, а к гастроэнтерологу.

Клинические проявления микозов (кандидозов) могут быть различными в зависимости от их локализации.

Диареи. В последние годы является актуальной проблема осложнений антибиотикотерапии, и в первую очередь так называемой антибиотик-ассоциированной диареей (ААД). Согласно общепринятому определению ААД - это три или более эпизодов неоформленного стула в течение двух или более последовательных дней, развившихся на фоне применения антибактериальных средств.

Основными причинами развития ААД, развивающихся после применения антибиотиков , являются:

• Аллергические, токсические, и фармакологические побочные эффекты собственно антибиотиков.
• Осмотическая диарея в результате нарушения метаболизма желчных кислот и углеводов в кишечнике
• Избыточный микробный рост в результате подавления облигатной интестинальной микробиоты.

Симптомокомплекс, развившийся на фоне применения антибиотикотерапии, может варьировать от незначительного преходящего интестинального дискомфорта до тяжелых форм диареи и колита. Клинически выделяют три основных варианта заболевания:

Колонизации кишечника Candida spp. способствует лечение широкоспектральными антибиотиками с анаэробной активностью, применение третьей генерации цефалоспоринов, а так же антибиотиков с интенсивной концентрацией в кишечнике. Колонизация кишечника микромицетами может привести к кандидемии при наличии следующих факторов риска: массивная колонизация кишечника Candida spp., первичное повреждение кишечника, гипохлоргидрия желудка, снижение кишечной перистальтики, цитотоксическая химиотерапия.

Клинически поражение грибами кишечника может представлять собой носительство, неинвазивный микотический процесс и инвазивный кандидоз.

Клинические проявления роста микромицетов

Микробиологические исследования

Микробиологическое исследование биоматериала при отсутствии микроорганизмов или при их количестве ниже диагностических титров облигатно-анаэробных микроорганизмов
Микробиологическое исследование биоматериала при выделении каждого штамма микроорганизмов, их идентификации до рода и определение чувств. к 6-8 антибак. препар. без. колич. характер.эробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов
Микробиологические исследования биоматериала при выделении каждого штамма микроорганизмов, их идентификации до рода и определение чувствительности к 6-8 антибактериальным препаратам без количественной характеристике облигатно-анаэробных микроорганизмов
Микробиологическое исследование биоматериала при выделении каждого штамма микроорганизмов, их идентификации до рода и определения чувствительности к 6-8 антибактериальным препаратам с количественной характер. аэробных и факультативно-анаэробных;
Микробиологическое исследование биоматериала при выделении каждого штамма микроорганизмов, их идентификации до вида и определение чувствительности к 12-16 антибак. препар. без колич. характ. аэробных и факультативно-анаэробных;
Микробиологическое исследование биоматериала при выделении каждого штамма микроорганизмов, их идентиф. до вида и определение чувствительности к 12-16 антибак. препар. с колич. характер. аэробных и факультативно-анаэробных;
Микробиологическое исследование кала с идентификацией микроорганизмов, количественной характеристикой аэробных и факультативно-анаэробных ( исследование на дисбактериоз);
Микробиологическое исследование биоматериала на кандидоз при отсутствии подозрительных колоний;
Микробиологическое исследование биоматериала на кандидоз при получении подозрительных колоний;
Микробиологическое исследование биоматериала на кандидоз при положительном результате с изучением свойств микроорганизмов;
Микроскопия мазков-отпечатков из патологических очагов и биоптатов при использовании окраски метиленовым синим и другие простые методы окраски;
Микроскопия мазков-отпечатков из патологических очагов и биоптатов при использовании окраски по Граму и других сложных методов окраски;
Реакция агглютинации на стекле до 10 реакций одномоментно;
Реакция агглютинации на стекле на каждые последующие 10 реакций;
Биохимическая идентификация микроорганизмов до 8-ми тестов;
Биохимическая идентификация микроорганизмов от 9-ти до 14-ти тестов;
Исследование b-лактамазы;
Определение чувствительности одного штамма микроорганизма к антибиотикам, дезинфектантам и др. диск-диффузионным методом к 6-8 препаратам;
Определение чувствительности одного штамма микроорганизма к антибиотикам, дезинфектантам и др. методом серийных разведений к 6-8 дополнительным препаратам;
Определение чувствительности одного штамма микроорганизма к лечебным бактериофагам
Исследование на дифтерию (зев, нос) - без отбора колоний;
Исследование на дифтерию (зев, нос) - с изучением морфологических, биохимических, токсигенных свойств
Исследование фекалий на дизентерию без отбора колоний;
Исследование фекалий на дизентерию с изучением культуральных свойств и отбором колоний на 3-х сахарный агар;
Исследование фекалий на дизентерию с изучением культуральных свойств и идентификацией;
Исследование на сальмонеллез (испражнения, кровь и т.д.) без отбора колоний;
Исследование на сальмонеллез (испражнения, кровь и т.д.) с изучением культуральных свойств и идентификацией;
Исследование на сальмонеллез (испражнения, кровь и т.д.) с отбором изучаемых колоний.

В соответствии со ст. 30 Основ законодательства об охране здоровья россияне имеют следующие права в области медицины, причем независимо от формы прохождения лечения — платная или бесплатная.

Право на бесплатную медицинскую помощь удостоверяется полисом обязательного медицинского страхования (полис ОМС).

Данный документ бессрочно вправе получить:

• лица, имеющие гражданство РФ
• иностранцы и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории РФ
• лица без гражданства, беженцы и иностранные граждане, временно проживающие на территории РФ, вправе получить полис ОМС со сроком действия, соответствующим сроку временного пребывания в России

Кандидоз вульвы и влагалища (МКБ Х В37.3 при N77.1) или, в соответствии с клинической классификацией – урогенитальный кандидоз (В37.4) – широко распространенное заболевание, удельный вес которого в структуре инфекционной патологии нижних отделов мочеполовой системы женщин занимает до 45 % [1–12].

Среди особенностей современного течения урогенитального кандидоза (УК) подмечено наличие частых повторных эпизодов заболевания, несмотря на, казалось бы, адекватно назначенное лечение и широкий выбор противогрибковых препаратов. Одной из причин рецидивирования инфекции, как правило, является ошибочная диагностика и некорректное назначение противомикотических средств, что приводит к видовому перераспределению в структуре возбудителей кандидозной инфекции и селекции устойчивых штаммов патогенных видов микроорганизмов [6, 8].

В связи с неоправданно частым назначением антибиотиков врачами и бесконтрольным применением противогрибковых препаратов пациентами повсеместно наблюдается изменение видового состава возбудителей УК. По данным зарубежных исследователей, C. albicans как причина УК выявляется всего в 43 %, тогда как обнаружение C.glabrata достигает уже 36 % [10, 11].

Все большее значение виды Cаndida non-albicans (C. glabrata, C. krusei, С. tropicalis, C. parapsilosis) приобретают и в России [2, 5–7].

Виды C. non-albicans имеют гораздо более низкую чувствительность к флуконазолу, а некоторые из них отличаются природной резистентностью [2, 6, 8]. Что особенно тревожно, с 2000 г. нарастает доля штаммов C. albicans, устойчивых к основным группам существующих антимикотиков. Так, по данным J.K.Lee и других исследователей, чувствительными к флуконазолу были только 71 % штаммов этого вида, дозозависимая чувствительность отмечалась у 6 %, а резистентность – у 23 % [2, 8, 10].

Разработанные Федеральные клинические рекомендации (2013), включающие разделы лечения больных кандидозом, содержат усредненные показатели частоты представления и кратности применения медицинских (в том числе диагностических) услуг и зарегистрированных, в соответствии с действующим законодательством, лекарственных препаратов – не являются алгоритмом лечения конкретного заболевания, не решают проблемы стабильности реконвалесценции пациента [9].

Поэтому врачу, прежде чем назначить лечение кандидозной инфекции, необходимо выполнить ряд общеустановленных положений: провести дифференциальный диагноз между состояниями колонизации Cаndida spp. или собственно инфекцией Cаndida spp. Обнаружение же грибов методом ПЦР или культурально при отсутствии клинических симптомов и анамнестических данных расценивается как бессимптомная колонизация (кандиданосительство). Лечение при этом не назначается [5, 9].

В тех случаях, когда имеются провоцирующие факторы или предрасполагающие состояния (антибиотикотерапия, сахарный диабет, беременность и другие), необходимо применять профилактическое лечение [9].

Выбор препарата, суточной и курсовой дозы определяется видом возбудителя, его чувствительностью к антимикотикам, формой клинического течения заболевания и ответа на терапию. Эрадикация возбудителя подтверждается исследованием мазка, но не культуры и не ПЦР, во избежание ложноположительных результатов [4, 7–9].

Для достижения успешного результата лечения УК или кандидоза вульвы и влагалища на этапе сбора анамнеза заболевания необходимо установить форму его течения. Согласно классификации, предложенной еще в 1998 году Sobel J.D., выделяют неосложненный и осложненный вульвовагинальный кандидоз [12].

Неосложненный, подразумевает наличие всех ниже перечисленных признаков (нормальное состояние организма, чаще обусловлен C. albicans, имеет легкое и средне-тяжелое течение, возникает спорадически или нечасто).

Осложненный подразумевает наличие какого-либо одного признака (развивается у больных с экстрагенитальной патологией (сахарный диабет и др. эндокринопатии, иммунодефицит или состояния, связанные с иммуносупрессией, онкологические заболевания и др., вызван этиологически non-albicans, имеет тяжелое течение и рецидивирующий или персистирующий характер течения).

Таким образом, наблюдаемые современные трансформации в течении УК, сопровождающиеся частым рецидивированием, чаще обусловлены ростом распространения видов C. non-albicans, и растущая резистентность микроорганизмов C. albicans к антимикотическим препаратам, отсутствие четких критериев выбора лекарственного препарата и послужило толчком к формированию цели настоящего исследования для разрешения отдельных вопросов терапии урогенитального кандидоза [2–5, 7].

Цель исследования: обосновать выбор препаратов для лечения урогенитального кандидоза для повышения комплаентности.

Материалы и методы исследования

Эффективность выбора лекарственных препаратов оценена у 119 пациенток в возрасте от 19 до 46 лет (средний возраст 32,5 ± 13,5) без провоцирующих и предрасполагающих факторов в анамнезе, обратившихся на прием к врачу-дерматовенерологу, которым был установлен диагноз урогенитального кандидоза и назначено соответствующее лечение. Из них в исследование эффективности местных форм лекарственных препаратов были включены 82 пациентки с острым неосложненным течением урогенитального кандидоза, а в исследование эффективности пероральных форм, включена 91 пациентка с непрерывно рецидивирующим урогенитальным кандидозом.

Материалом для лабораторного исследования служил соскоб эпителиальных клеток свода влагалища и отделяемое уретры. Для выявления этиологического фактора инфекции нами были интерпретированы результаты микроскопического исследования отделяемого половых путей (окрашенный препарат), а для идентификации вида дрожжеподобных грибов рода Candida мы использовали Candiselect.

Для характеристики дополнительно присутствующей микробиоты во влагалище применяли набор реагентов для исследования биоценоза урогенитального тракта у женщин методом ПЦР в режиме реального времени по ТУ 9398-020-46482062-2008 в комплектации: Фемофлор-16 (Россия).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов анализа с использованием пакета прикладной программы BioStat на основе использования методов доказательной медицины.

Результаты исследования и их обсуждение

По видовой характеристике наиболее встречаемым видом Candida spp. в группе пациенток с острым течением инфекции (82 женщины) микробиологически возбудителем инфекции в 68 случаях явилась C. albicans (82,9 ± 0,1 %), в 9 случаях – C. tropicalis (10,9 ± 0,1 %), в 5 случаях – C. krusei (6,09 ± 0,1 %). Полученные результаты по идентификации Candida spp. были сопоставимы между собой (p ≤ 0,05) и не противоречили данным проанализированных литературных источников.

В группе пациенток с рецидивирующим течением (91 женщина) в 72,53 ± 0,1 % случаев выделяли C. albicans (66 чел), в 18,68 ± 0,2 % случаев – C. tropicalis (17 чел) и в 8,79 ± 0,1 % случаев – C. kefir (8 чел). В вагинальном биотопе женщин с рецидивирующим УК в 60,44 % случаев наблюдали присутствие условно-патогенной микрофлоры: E. coli, St. aureus, G. vaginalis, более чем у половины больных (55 человек). В анамнезе пациенток данной группы отмечено: длительное лечение антибиотиками у 69 женщин, в том числе лечение ИППП – у 55, абдоминальный симптомокомплекс – у 23 пациенток. Длительность рецидивирующего компонента заболевания у пациенток данной группы составляла от 2 месяцев до 2 лет. Большинство женщин отмечали неоднократное, бесконтрольное самолечение. У половых партнеров 78 женщин диагностирован кандидозный баланопостит.

Проведенное исследование позволило выделить характерные данные кандибиоты влагалища, соответствующие клиническому варианту течения кандидозной инфекции, что обусловило выбор назначения препаратов для лечения пациенток.

Так, пациенткам с острым течением было назначено лечение местными формами лекарственных средств. Выбор был остановлен на препаратах, где лекарственная субстанция содержит бутоконазола нитрат (гинофорт – 2 % крем), однократно, период действия 4,5 дней (49 человек) и кетоконазол (ливарол – вагинальные свечи) 400 мг/сутки 5 раз (57 человек). Через 7–10 дней после лечения клиническая эффективность однократной дозы бутоконазола нитрата отмечена у 48 из 49 больных (97,9 %), микробиологическая – у 47 из 49 (95,9 %). Среди особенностей лечения данным методом нужно отметить позитивное влияние препарата на нормальную микрофлору влагалища: до лечения угнетение нормобиоты (снижение количества лактобацилл) отмечено у 16 женщин (32,65 %), а после лечения – лишь у 1 из 49 женщин (2,0 %). Таким образом, можно сделать заключение, что местное лечение лекарственным препаратом, содержащим высокоэффективную противокандидозную субстанцию – бутоконазола нитрат – можно рекомендовать для лечения неосложненного урогенитального кандидоза в режиме однократной лечебной дозы.

Результат эффективности лечения местным воздействием кетоконазолов оказался чуть менее эффективным: микологическая санация и клиническое выздоровление были достигнуты у 53 пациенток из 57, что составило 92,9 %, у 4 (7,01 %) пациенток при микроскопии мазков спустя 7 дней после окончания терапии вновь были обнаружены грибы. Этим больным назначен повторный 5-дневный курс используемого ранее препарата. После повторного курса грибы в окрашенных препаратах не обнаруживались. Данные результаты подтверждают хороший положительный эффект местных кетоконазолов от двукратного минимально допустимого курса лечения урогенитального кандидоза. Диспансерное наблюдение за больными в течение 3–4 месячного периода показало, что микологическая санация и клиническое выздоровление были достигнуты в 100 % случаев. Половым партнерам пациенток из групп местного лечения назначалось обязательное обследование и, при выявлении у них кандидозного баланопостита или уретрита, обязательное лечение противокандидозными препаратами. Диспансерное наблюдение за половыми партнерами показало, что микологическая санация и клиническое выздоровление были достигнуты у 98,9 %.

При лечении рецидивирующих форм течения урогенитального кандидоза назначение лекарственных средств согласно федеральным клиническим рекомендациям должно проводиться пероральными системными препаратами. Их очевидное преимущество заключается в большем удобстве применения по сравнению с местными формами. Спектр системных препаратов включает три группы азоловых производных: флуконазол, итраконазол кетоконазол. Поскольку кетоконазол при системном применении характеризуется рядом серьезных побочных явлений, он потерял клиническое значение как пероральный препарат.

Современные противогрибковые системные триазолы (флуконазол и итраконазол) остаются препаратами выбора в лечении кандидоза вульвы и влагалища [9].

Однако чувствительность разных видов дрожжеподобных грибов к этим двум антимикотикам неодинакова (таблица).

Согласно данным, представленным в таблице, виды грибов non-albicans обладают сравнимо меньшей чувствительностью к итраконазолу относительно флуконазола, что, конечно, следует учитывать врачу при назначении лечения, особенно в случаях осложненного течения заболевания. Оптимальным выбором в таких случаях является обязательное микробиологическое исследование видовой принадлежности возбудителей и определение их чувствительности к противогрибковым агентам.