Микозы рода имеющие медицинское значение mucor

Учебная медицинская литература, онлайн-библиотека для учащихся в ВУЗах и для медицинских работников

В природе широко распространены микроскопические грибы — микромицеты . Их насчитывается более 500 тысяч видов, из которых более 100 — являются патогенными или условно патогенными для человека. Они могут поражать практически все органы и ткани, но чаще других мишенью грибковой инфекции становятся покровные ткани: кожа и слизистые оболочки полостей, сообщающихся с внешней средой, в том числе, слизистые оболочки бронхов и ткань легких. По морфологической структуре грибы, имеющие значение в патологии бронхов и легких, делятся на нитчатые (мицелиальные или плесневые) и дрожжевые. К мицелиальным грибам относятся возбудители особо опасных эндемичных микозов (Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis и другие), а также повсеместно распространенные плесневые грибы родов Aspergillus, Penicillium, Rhizopus, Mucor. Из дрожжеподобных грибов микозы органов дыхания и респираторные микогенные аллергии вызывают грибы родов Candida и Cryptococcus [Антонов В.Б. и соавт., 1999]. В общей структуре микотически обусловленной заболеваемости преобладают микозы, вызываемые дрожжеподобными грибами, но в последние годы наметилась тенденция в сторону увеличения этиологической роли мицелиальных грибов [Viscoli С. et al., 1997].

Заболевания органов дыхания, обусловленные грибами, в зависимости от биологических свойств возбудителя и состояния иммунореактивности макроорганизма, могут быть инвазивными (пневмомикоз) или аллергическими (респираторный микоаллергоз). Микотические поражения подразделяются на первичные, вызываемые облигатными, и вторичные — условно-патогенными грибами. Преимущественное значение имеют вторичные микозы и микогенная аллергия, вызываемые условно-патогенными грибами, повсеместно распространенными в природе. Особо опасные пневмомикозы — гистоплазмоз, кокцидиоидоз — могут встретиться у лиц, возвратившихся из природных очагов распространения их возбудителей — некоторых регионов Америки и Африки [Кашкин П.Н. и соавт.,1978].

Эпидемиология микозов . Человек в течение всей жизни соприкасается с грибами как компонентами его среды обитания. Большинство клеток грибов при попадании на кожу, слизистые оболочки, во внутренние органы гибнет, соприкасаясь с микробицидными факторами неспецифической защиты. Некоторая часть грибов может оставаться на покровных тканях, используя в качестве питательной среды отмирающие клетки тканей и продукты желез слизистых оболочек и кожи. Так формируется миконосительство. Высеваемость грибов рода Candida из биосубстратов здоровых лиц достигает 5%, у практически здоровых -14-50%. Из патологического материала больных Candida выделяется в 55%-60% случаев. Микозы, вызываемые дрожжеподобными грибами, в большинстве своем имеют эндогенное происхождение. При развитии иммунодефицита грибы, колонизирующие слизистые оболочки, образуют тканевые формы и приобретают паразитарные свойства. Исключение составляют внутригоспитальные инфекции, особенно в родильных домах, где возможны массовые вспышки острого генерализованного кандидоза, вызванного имплантацией “госпитального” штамма грибов рода Candida непосредственно на кожу и слизистые оболочки новорожденных [Пронина Е.В., Громов М.Б, 1995].

В отличие от дрожжеподобных, мицелиальные (плесневые) грибы попадают на кожу и слизистые оболочки из воздуха в виде спор, количество которых в единице объема зависит от степени загрязненности среды [Антонов В.Б., 1997]. Предельно допустимой нормой содержания спор плесневых грибов в воздухе жилых помещений условно можно считать их количество до 500 КОЕ в 1 м 3 .

Патогенез микозов и микогенной аллергии. Грибы образуют вещества, являющиеся факторами агрессии: эндотоксин, протеолитические и липолитические ферменты, которые обеспечивают способность внедрения грибковой клетки в глубокие ткани макроорганизма. У Candida albicans, наиболее часто вызывающего заболевания у человека, выявлены и другие факторы вирулентности: интенсивное формирование ростовых трубок, высокая протеолитическая способность и фосфолитическая активность.

Кроме того, Candida albicans обладает иммуносупрессивными свойствами: подавляет формирование гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), угнетает функцию макрофагов, тормозит функцию лимфоидных клеток. Выделяют следующие этапы взаимодействия гриба-возбудителя заболевания с макроорганизмом: адгезия — прилипание клетки гриба к покровным тканям, инвазия в эпителий, инвазия в сосуды, перенос возбудителя в отдаленные органы, диссеминация и генерализация инфекции.

Инвазивные формы микоза развиваются на фоне снижения неспецифической и иммунной резистентности. Особенно большое значение в развитии заболевания имеет нейтропения. В отличие от них, аллергические формы возникают в отсутствие иммунодефицита у субъектов с атопическим статусом. Микогенная аллергия чрезвычайно широко распространена. Наиболее аллергенными являются плесневые грибы родов Penicillium, Aspergillus, Mucor, Alternaria, Cladosporium, а также дрожжеподобные грибы рода Candida.

Факторы риска развития микозов. Из внешних факторов риска развития микозов имеютзначение повторное и систематическое применение антибиотиков, стероидных гормонов и цитостатиков, использование в диагностике и лечении инвазивных методов (пункции и катетеризация сосудов и полостей, искусственная вентиляция легких и др.). Большое значение придается неблагоприятным экологическим влияниям -повышению радиационного фона и загрязнению атмосферы токсическими выбросами промышленных предприятий и автотранспорта.

Важнейшим внутренним фактором риска микозов является снижение иммунной защиты. Инвазивные микозы осложняют течение хронических и особенно онкологических заболеваний. Обязательным условием заболевания микозом является наличие возбудителя и иммунодефицитного состояния любого происхождения.

Выделяют следующие группы риска по развитию микозов. Это дети, длительно или повторно получающие антибиотики, новорожденные, особенно недоношенные, больные, страдающие хроническим бронхитом и бронхиальной астмой, туберкулезом, все больные с иммунодефицитом любого происхождения, ВИЧ-инфицированные и больные СПИД [Антонов В.Б., 1999]. Особую группу риска составляют недоношенные и маловесные (менее 1500 г) дети родильных отделений [Пронина Е.В. и соавт., 1995]. Микогенная аллергия развивается у больных хроническими формами болезней бронхов и легких, а также у детей, живущих на первых и последних этажах зданий, наиболее загрязненных спорами плесневых грибов.

Диагностика микозов и микогенной аллергии. Микозы, вызываемые условно-патогенными грибами, в большинстве своем не имеют патогномоничной клинической картины. В постановке диагноза имеют значение анамнез и микологические лабораторные исследования. Они проводятся в следующей последовательности: микроскопия нативного материала (соскобы кожи и слизистых оболочек полости рта, миндалин, микробиоптаты бронхов, мокрота, промывные воды бронхов, кал, моча и пр.), посев биосубстратов от больного на питательные среды, серологические исследования с антигенами грибов [Антонов В.Б. и соавт., 1999].

Такая совокупность исследований позволяет не только выделить, но и идентифицировать род, вид и штамм возбудителя, определить его количество и степень сенсибилизации к нему макроорганизма. Диагностика микогенной аллергии основывается на данных анамнеза, результатах серологических и аллергологических исследований с антигенами грибов.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГРИБОВ. СТРОЕНИЕ И ОСОБЕННОСТИ ФИЗИОЛОГИИ ГРИБОВ. МЕТОДЫ ИХ ИЗУЧЕНИЯ.

Различают два основных типа грибов: гифальный и дрожжевой.

Гифальные (плесневые) грибы образуют ветвящиеся тонкие нити (гифы), сплетающиеся в грибницу, или мицелий (плесень). Толщина гиф колеблется от 2 до 100 мкм. Гифы, врастающие в питательный субстрат, называются вегетативными гифами (отвечают за питание гриба), а растущие над поверхностью субстрата – воздушными, или репродуктивными гифами (отвечают за бесполое размножение). Гифы низших грибов не имеют перегородок. Они представлены многоядерными клетками и называются ценоцитными (от греч. koenos – единый, общий). Гифы высших грибов разделены перегородками, или септами, с отверстиями.

Диморфизм грибов. Многие грибы характеризуются диморфизмом – способностью к гифальному (мицелиальному) или дрожжеподобному росту, в зависимости от условий культивирования. Например, в инфицированном организме они растут в виде дрожжеподобных клеток (дрожжевая фаза), а на питательных средах образуют гифы и мицелий. Такая реакция связана с температурным фактором: при комнатной температуре образуется мицелий, а при 37 О С (при температуре тела человека) – дрожжеподобные клетки.

Размножение грибов происходит половым и бесполым (вегетативным) способами. Половое размножение грибов происходит с образованием гамет, половых спор и других половых форм. Половые формы называются телеоморфами.

Основные типы конидий – артроконидии (артроспоры), или таллоконидии (старое название – оидии, таллоспоры) – образуются путем равномерного септирования и расчленения гиф; бластоконидии образуются в результате почкования. Одноклеточные небольшие конидии называются микроконидиями. Многоклеточные, большие конидии называются макроконидиями. К бесполым формам грибов относят также хламидоконидии, или хламидоспоры (толстостенные крупные покоящиеся клетки или комплекс мелких клеток), и склероции (твердая масса клеток с оболочкой) – покоящиеся органы грибов, способствующие их выживанию в неблагоприятных условиях.

Типы грибов. Среди грибов, имеющих медицинское значение (табл. 1), выделяют три типа – Phylum (или отдела), имеющие половой способ размножения (так называемые совершенные грибы): зигомицеты (Zygomycota), аскомицеты (Ascomycota) и базидиомицеты (Basidiomycota). Кроме того, выделяют условный, тип/группу грибов – дейтеромицеты (Deiteromycota), у которых имеется только бесполый способ размножения (так называемые несовершенные грибы).

Зигомицеты относятся к низшим грибам (мицелий несептированный). Они включают представителей родов: Mucor, Rhizopus, Rhizomucor, Absidion, Basidiobolus, Conidiobolus. Распространены в почве, воздухе и способны вызывать зигомикоз (мукоромикоз) легких, головного мозга и других органов человека и животных. Полове размножение у зигомицетов осуществляется путем образования зигоспор. При бесполом размножении этих грибов на плодоносящей гифе, спорангиеносце, образуется спорангий – шаровидное утолщение с оболочкой, содержащее многочисленные спорангиоспоры.

К высшим совершенным грибам относятся аскомицеты и базидиомицеты. К высшим несовершенным грибам относятся дейтеромицеты.

Аскомицеты (сумчатые грибы) имеют септированный мицелий (за исключением одноклеточных дрожжей). Свое название аскомицеты получили от основного органа плодоношения – сумки, или аска, содержащего 4 или 8 гаплоидных половых спор (аскоспор). К аскомицетам относятся отдельные представители (телеоморфы) родов Aspergillus, Penicillium и др.

Большинство грибов родов Aspergillus, Penicillium являются анаморфами, т.е. размножаются только бесполым путем, с помощью бесполых спор – конидий и должны быть отнесены по этому признаку к несовершенным грибам. Они отличаются особенностями формирования плодоносящих гиф. У Aspergillus (леечная плесень) на концах плодоносящих гиф, конидиеносцах, имеются утолщения – стеригмы, фиалиды, на которых образуются цепочки спор – конидии. Некоторые виды аспергилл могут вызывать аспергиллезы и афлатоксикозы. Плодоносящая гифа у грибов рода Penicillium (кистевик) напоминает кисточку, так как из нее (на конидиеносце) образуются утолщения, разветвляющиеся на более мелкие структуры – стеригмы, фиалиды, на которых находятся цепочки конидий. Пенициллы могут вызывать заболевания – пенициллинозы.

Представителями аскомицетов являются также дрожжи – одноклеточные грибы, утратившие способность к образованию истинного мицелия. Дрожжи имеют овальную форму, диаметр которых 3 – 15 мкм. Они размножаются почкованием, бинарным делением (делятся на две равные клетки) или половым путем с образованием аскоспор. Заболевания, вызываемые некоторыми видами дрожжей, получили название дрожжевых микозов.

К аскомицетам относится и возбудитель эрготизма (спорынья Claviceps purpurea), паразитирующий на злаках. Многие виды аскомицетов являются продуцентами антибиотиков, используются в биотехнологии.

Базидиомицеты – шляпочные грибы с септированным мицелием. Они образуют половые споры – базидиоспоры путем отшнуровывания от базидия – концевой клетки мицелия, гомологичной аску.

К базидиомицетам относятся некоторые дрожжи, например, телеоморфы Cryptococcus neoformans.

К дейтеромицетам относятся несовершенные грибы (дрожжеподобные грибы), например некоторые грибы рода Candida, поражающие кожу, слизистые оболочки и внутренние органы (кандидоз). Они имеют овальную форму, диаметр 2 – 5 мкм; делятся почкованием, образуют псевдогифы (псевдомицелий) в виде цепочек из удлиненных клеток и септированные гифы. Эти грибы называют дрожжеподобными, в отличие от истинных дрожжей, которые относятся к аскомицетам, образующим аскоспоры. Для Candida albicans характерно образование хламидоспор.

Подавляющее большинство грибов, вызывающих заболевания у человека (микозы), относятся к несовершенным грибам.

Грибы используются в молочной промышленности, в производстве витаминов, аминокислот, антибиотиков, спиртов, органических кислот, в процессах хлебопечения, приготовления вина и пива, получения белковых кормов и очищения окружающей среды от различных загрязнений, в разложении отходов нефти, при получении ферментов. При получении кормового белка используют Candida utilis. Человек широко использует грибы для получения препаратов, подавляющих развитие вредителей и возбудителей болезней растений, при получении органических кислот, в генной инженерии и биотехнологии, при изучении физиологических, генетических, цитологических, биохимических и других процессов (одной из используемых моделей является Blastocladiella emersonii). Дерматомикозы – большая группа кожных грибковых заболеваний всех видов сельскохозяйственных и домашних животных, пушных зверей и лабораторных животных. Все больные животные, независимо от вида, являются источником заражения человека и особенно детей.

Актиномицеты – это лучистые грибы, относящиеся к прокариотам. Свое название они получили благодаря лучистому строению их колонии и образованию лучисто расположенных зерен (друз) в гное, хорошо видимых под микроскопом. По своей физиологии актиномицеты занимают промежуточное положение между несовершенными грибами и бактериями. К бактериям они более близки – у актиномицетов имеются те же структурные элементы, что и у бактерий. Подавляющее большинство актиномицетов – сапрофиты, широко распространенные и обитающие в почве, воде и воздухе, принимающие активное участие в круговороте веществ. Актиномицеты являются активными продуцентами метаболитов, в том числе и антибиотиков, используемых с лечебной целью. Среди актиномицетов есть виды, входящие в состав нормальной микрофлоры человека и животных. Они входят в состав микрофлоры кишечника, постоянно присутствуют в зубном налете, в кариозных зубах. Но наряду с этим имеются и патогенные виды, способные вызывать заболевания у растений, птиц, рыб, животных и человека. У человека и животных патогенные виды актиномицетов вызывают заболевание актиномикоз, протекающее в хронической форме и по клинике очень сходное с микозом. При актиномикозе как у людей, так и у животных могут поражаться все ткани и органы. У людей болезнь встречается спорадически, а у животных могут возникать и эпизоотии. Болезнь встречается у людей и животных всех возрастов.

Особенности питания и дыхания грибов

По типу дыхания в окружающей среде грибы – аэробы, их тканевые формы (при попадании в макроорганизм) – факультативные анаэробы. По способу питания различают три основные группы грибов: паразиты, сапрофиты и симбионты. Эти группы нельзя резко разграничить, ибо у сапрофитов, например, нередко появляется способность питаться за счет живого субстрата. Обязательные (облигатные) питаются только за счет живых тканей и, как правило, не растут на искусственных питательных средах. Среди условных (факультативных) грибов одни питаются преимущественно органическими веществами разлагающихся тканей (сапрофиты), но могут паразитировать и на живых тканях; у других факультативных сапрофитов обычный способ питания – паразитический, но они могут расти и на мертвых тканях.

В лабораторных условиях чистые грибные культуры получают при выделении из исследуемого материала методами механического разобщения и культивирования на искусственных питательных средах. Грибы растут медленнее бактерий, видимый рост их колоний на твердых питательных средах обычно наблюдается на 3 – 5-й день. Образование колоний грибов на твердых питательных средах – результат апикального роста главной гифы и ее ответвлений. Грибы обладают выраженной сахаролитической активностью, поэтому их выращивают на специальных средах, содержащих углеводы: среда Сабуро, сусло-агар, морковный агар и другие, при этом рН среды должно составлять 6,0 – 6,5. Для роста грибам необходимы соли фосфора и серы. Накопить большую биомассу грибов для промышленных целей позволяют добавки ионов меди, магния и натрия, витаминов, биотина, рибофлавина, тиамина. Грибы растут в широком диапазоне температур (20 – 45 О С); грибы, вызывающие заболевания человека, обычно культивируются при температуре 37 О С. При росте многоклеточных грибов на питательных средах различают субстратный, или погружной, мицелий (врастающие колонии, большая часть в среде) и воздушный мицелий (большая часть его находится над питательной средой). С воздушным мицелием связано образование конидий, с субстратным – бласто-, хламидо- и артроспор.

Грибы – это санитарно-показательные микроорганизмы воздуха. Количественный и видовой состав микрофлоры воздуха представляют грибы родов Penicillium, Aspergillus и Rhodotorula.

Для диагностики микозов могут быть использованы микроскопические, микологические (культуральные), аллергические, серологические, биологические и гистологические методы исследования. В зависимости от патогенеза материалом для исследования могут быть гной, мокрота, пораженные волосы, ногти, чешуйки кожи, пунктаты костного мозга, лимфатических узлов, внутренних органов, кровь, желчь, испражнения, биоптаты тканей и т.п.

Микроскопическое исследование включает микроскопию нативных (неокрашенных) и окрашенных мазков. Для приготовления нативных препаратов волосы, соскобы кожи, ногтей просветляют в 10 – 30% растворов KOH и NAOH. Обработанный щелочью материал помещают на предметное стекло в каплю глицерина, накрывают покровным стеклом и микроскопируют (можно использовать фазово-контрастную микроскопию), что дает возможность изучить строение гриба, расположение спор, но окончательное заключение о видовой принадлежности гриба можно сделать только после культуральных исследований.

Для окраски мазков чаще всего используют методы Грама, Циля-Нильсена, Романовского-Гимзы. Для окраски дерматофитов применяют также методы Сабуро, Адамсона и др.

Культуральное (микологическое) исследование проводят для выделения чистой культуры гриба и ее идентификации. Используют плотные и жидкие питательные среды (Сабуро, сусло-агар, Чапека и др.). Инкубация в термостате (22 – 28 О С) длительная (3 – 4 недели). Чистую культуру гриба идентифицируют по совокупности признаков: форме колоний, их цвету, консистенции, микроскопической картине (характер мицелия, расположение спор, конидиеносцев) и другим признакам.

Серологические реакции для диагностики грибковых заболеваний проводят с грибковыми антигенами по общепринятым методикам, как и для диагностики других инфекционных заболеваний (РА, РП, РСК, РНГА, РИФ и др.).

Аллергические пробы можно проводить по общепринятым методикам внутрикожным введением соответствующих аллергенов (полисахаридные и белковые фракции из клеток и клеточных оболочек, взвесь клеток убитых грибов, фильтраты культур). Для выявления ГНТ можно использовать тест дегрануляции тканевых и сывороточных базофилов, а для выявления ГЗТ – реакции торможения миграции фагоцитов, бластной трансформации лимфоцитов.

Биологическое исследование проводят на лабораторных моделях (мыши, крысы, морские свинки, кролики, собаки, кошки). Биологическую модель микоза используют для выявления патогенности возбудителя, выделения чистой культуры, изучения новых антимикотиков (противогрибковых средств).

Гистологическое исследование дает возможность обнаружить гриб в тканях, изучить его морфологию и особенности патологического процесса, вызванного им в организме.

Основные группы грибов, имеющих медицинское значение*

Висцеральные микозы и микогенная аллергия, вызываемые условно патогенными грибами, до середины XX века описывались как спорадические наблюдения. Только с начала пятидесятых годов в связи с применением антибактериальных антибиотиков, цитостатиков и стероидных гормональных препаратов микотически обусловленная заболеваемость стала резко возрастать. Самыми частыми возбудителями микозов и микогенной аллергии на территории России являются дрожжеподобные грибы рода Candida и мицелиальные, плесневые грибы родов Aspergillus, Penicillium, Mucor и некоторые другие.

Из внутренних органов наиболее часто поражаются грибами органы пищеварения и дыхания, потому что по отношению к внешней среде это открытые системы. Клетки дрожже-подобных грибов - колониеобразующие единицы (КОЕ), попадая на слизистые оболочки полости рта, затем пищевода, а также трахеи и бронхов, трансформируются в тканевую форму и начинают активно вегетировать, используя для своего питания сначала мертвый субстрат, например, десквамированный эпителий, а затем приобретают паразитарные свойства и внедряются в живые ткани. Споры мицелиальных грибов с током вдыхаемого воздуха попадают непосредственно в дыхательные пути и там колонизируют участки цилиндрического эпителия с нарушенной мукоцилиарной функцией.

Грибковая инфекция в большинстве случаев вторична. Она представляет собой суперинфекцию, развивающуюся на фоне инфекционного процесса, вызванного другими возбудителями.

Одним из таких фоновых для развития микозов хронических инфекционных заболеваний является туберкулез органов дыхания. Микотическая инфекция может осложнить туберкулез легких в любой его форме и фазе. Можно считать, что микоз - патогенетический и экологический спутник туберкулеза. Как и туберкулез, микоз возникает на фоне иммунодефицита, ему способствует дальнейшее медикаментозное подавление иммунитета у больного. Его развитию способствуют неблагоприятные бытовые условия - проживание в сырых помещениях, полы, стены и потолки которых поражаются плесенью. Таким образом, заболеваемость микозом, наряду с заболеваемостью туберкулезом, отражает не только состояние здоровья популяции, но и социальное положение общества.

По данным специалистов Санкт-Петербурга профессоров М.С. Греймер и Т.Н. Соловьевой, грибковая инфекция у больных туберкулезом легких утяжеляет течение последнего и способствует развитию осложнений, а во многих случаях и решает исход заболевания.

При этом у большинства больных не появляется принципиально новых симптомов, просто основное заболевание начинает протекать с некоторыми не всегда объяснимыми особенностями. Так, у больного может проявиться резистентность к терапии основного заболевания, неожиданное повышение температуры тела, нарушение функции внешнего дыхания в виде бронхообструктивного синдрома и др. Поэтому чисто клинические возможности постановки диагноза микоза легких у больного туберкулезом весьма ограничены. Только лабораторное микологическое исследование биосубстратов - мокроты или промывных вод бронхов - позволяет обнаружить вегетативные формы грибов.

По данным НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина, микологическое исследование мокроты при заболеваниях легких и бронхов имеет лишь ориентировочное значение и не может служить основанием для постановки диагноза, поскольку элементы возбудителя в изучаемый субстрат могут попасть из полости рта. В этом отношении обнаружение возбудителя в промывных водах бронхов несомненно диагностически более значимо.

Мы рекомендуем следующую последовательность проведения микологической диагностики: микроскопическое исследование биосубстрата, затем культурное исследование с посевом на селективные среды и последующей видовой идентификацией гриба, а в качестве дополнительных исследований - серологические пробы, предпочтительно иммуноферментный анализ - с антигенами дрожжеподобных и мицелиальных грибов.

При обнаружении возбудителя рекомендуется его качественная оценка. Так, отдельные КОЕ не имеют диагностического значения, диагностически значимы только активно вегетирующие формы - почкующиеся клетки и нитчатые образования - мицелий и псевдомицелий. Имеет значение и количество КОЕ. Принято считать допустимым наличие до тысячи клеток грибов в исследуемом субстрате. Превышение этой количественной "нормы" свидетельствует о трансформации миконосительства в новую стадию - микотический инфекционный процесс. Поэтому больные туберкулезом - "миконосители", подлежат микологическому мониторингу. В принципе, все больные туберкулезом должны быть обследованы микологически. Эта рекомендация предусмотрена обязательными медицинскими стандартами, утвержденными Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга.

У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких возможно образование аспергиллем - гигантских колоний грибов, свободно перемещающихся в полостях каверн при изменении положения тела. Это единственная форма аспергиллеза легких, относительно достоверно диагностируемая рентгенологичсски. Ее патогномоничным признаком является наличие в полости каверны круглой тени с полулунным просветом над ней, сохраняющим свое положение вверху полости при изменении положения тела больного (симптом погремушки). В случае сомнения в достоверности диагноза традиционные рентгенологические методы уточняются с помощью компьютерной томографии.

Кроме поверхностных и инвазивных форм кандидоза и аспергиллеза возможно развитие микогенной аллергии, вызванной этими грибами и диагностируемой серологическими исследованиями с их антигенами. В микологической клинике НИИ медицинской микологии наблюдалась больная туберкулезом легких (ВК-) с множественными аспергиллемами, бронхообструктивным синдромом и положительными серологическими пробами с антигенами мицелиальных грибов. Проведение противовоспалительной терапии в сочетании с фунгистатическими препаратами позволяло повторно добиваться ремиссии в течении заболевания.

Лечение микозов и микогенной аллергии на фоне туберкулеза легких требует соблюдения некоторых условий. К ним относятся лечение фонового заболевания, если это показано в данный период, иммунокоррекция в зависимости от особенностей нарушения иммунитета, терапия, направленная на снятие тягостных для больного синдромов (кашель, бронхиальная обструкция), и применение фунгистатических препаратов с учетом их биодоступности, эффективности, переносимости больными и удобства применения. С этих точек зрения получен большой опыт применения полиеновых антибиотиков - амфотерицина-В (фунтизон), амфоглюкамината, дактарина, эффективных в отношении дрожжеподобных и плесневых грибов, кетоконазола (низорал) - при лечении кандидоза и производных триозола - флюконазола (дифлюкан) итраконазола (орунгал); последний препарат обладает широким спектром противогрибкового действия и хорошо переносится больными. Но при кандидозе бронхов и легких - наиболее частом осложнении туберкулеза - дифлюкан имеет преимущества перед другими препаратами, потому что выпускается в разнообразных лекарственных формах (капсулы для приема внутрь, растворы для внутривенного введения, сироп для детей) и практически не обладает побочными эффектами. Это качество позволяет рекомендовать его и для превентивной терапии при миконосительстве или угрозе рецидива микоза. Нистатин и леворин при микозах легких неэффективны, их довольно часто практикуемое назначение в этих случаях следует считать ошибочным.

Перед назначением противогрибкового лечения необходима консультация больного микологом для решения вопросов о показаниях, схемах фунгистатической терапии, совместимости антибиотиков с уже назначенными больному препаратами. При отсутствии собственного специалиста можно обратиться за консультацией в НИИ медицинской микологии. Однако для туберкулезных больниц и отделений совершенно необходима подготовка собственных нештатных микологов из числа фтизиатров. Рекомендации о подготовке таких специалистов в ЛПУ города были даны Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга в 1993 году.

Профилактика микотических осложнений туберкулеза легких должна предусматривать своевременное микологическое обследование больных, при миконосительстве - проведение профилактического лечения системными антимикотиками или ингаляций растворимых фунгистатиков (амфотерицин-В, леворин-натриевая соль) при хорошей переносимости их больными, а также иммунокоррекцию, в основном, адъювантными средствами.

Очень большое значение для каждого больного туберкулезом имеет приведение жилища в соответствие с гигиеническими нормами. Для профилактики микозов легких у жителей города необходимо микологическое обследование жилищ, причем не только самих жилых помещений, но и подвалов и чердаков, могущих быть источниками микогенного загрязнения квартир. При обнаружении колоний грибов на поверхности или в толще стен жилых домов и больничных зданий должен проводиться их капитальный ремонт с дезинфекцией и последующим микологическим контролем эффективности проведенной работы.

Только своевременная диагностика микозов у больных туберкулезом, их раннее профессионально грамотное лечение, а также сочетание индивидуальной и общественной (муниципальной) профилактической работы может способствовать снижению количества этих осложнений, а значит - повышению эффективности лечения самого туберкулеза и, в конечном счете, снижению заболеваемости туберкулезом.