Микоз миндалин у ребенка лечение

На рубеже XIX-XX вв. уже были описаны почти все основные микозы человека и их возбудители. Имена Вирхова, Груби, Ремарка, Шенлейна, а затем Сабуро тесно связаны с историей становления медицинской микологии. В связи с широким применением антибиотиков, вто

На рубеже XIX-XX вв. уже были описаны почти все основные микозы человека и их возбудители. Имена Вирхова, Груби, Ремарка, Шенлейна, а затем Сабуро тесно связаны с историей становления медицинской микологии. В связи с широким применением антибиотиков, вторая половина XX в. сопровождалась значительным ростом заболеваемости микозами, которые в настоящее время поражают от 5 до 20% взрослого населения (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2003). Среди всех микотических поражений организма человека на втором месте после онихомикоза стоит кандидамикоз слизистых оболочек, до 40% случаев которого, в свою очередь, составляет орофарингеальный микоз (В. Я. Кунельская, 1989).

Значительно реже — в 5-6% случаев — наблюдается микоз глотки, вызванный микроорганизмом бактериальной природы Leptotrix buccalis и грибами Aspergillus, Penicillium, Mucor и др. В ряде случаев поражение глотки обусловлено двумя и более видами грибов — Pharingomycosis mixta.

Практически все эти виды грибов являются сапрофитами, условно-патогенной микрофлорой, активизируются и становятся возбудителями заболевания при нарушении реактивности организма (И. В. Чумичева, 2003).

Развитие фарингомикоза провоцирует сахарный диабет, системные заболевания крови и желудочно-кишечного тракта, особенно дисбактериоз кишечника. Дефицит бифидобактерий и других молочно-кислых бактерий приводит к нарушению синтеза витаминов группы В и к беспрепятственному заселению грибками не только кишечника, но и других соприкасающихся с внешней средой полостей организма (полости носа, рта, уха). Кроме того, отрицательное влияние оказывают злокачественные новообразования, при которых нарушается баланс витаминов, углеводный и белковый обмен, страдает общая, в том числе антимикотическая, резистентность организма. Особенно часто отмечаются микозы у больных СПИДом, 10% которых умирают от грибковых инфекций. Нередко фарингомикоз глотки и полости рта развивается при длительном и неправильном применении топических глюкокортикостероидов при бронхиальной астме.

В формировании патогенетических механизмов грибкового поражения глотки на первое место выступает перестройка иммунной реактивности — накопление и циркуляция в крови грибковых антител, которые обусловливают реакции немедленного и замедленного типа. Имеет значение и изменение клеточного иммунитета. Немаловажное звено в патогенезе фарингомикоза — специфическая и неспецифическая сенсибилизация и аллергия. Определенную роль здесь играет и травматическое повреждение слизистой оболочки глотки — как фактор, предрасполагающий к развитию грибкового процесса.

Микотические очаги в глотке обычно локализуются на небных миндалинах, дужках, небной занавеске, задней стенке, языке. Тканевые реакции выражаются атипической гиперплазией эпителия, образованием гранулем, иногда имеющих псевдотуберкулезный характер, а также в некротических изменениях различной степени выраженности. Гиперплазия эпителия в форме гиперкератоза особенно выражена в криптах миндалин на фоне воспалительного процесса в строме и может принимать форму папилломатоза. В тканях слизистой оболочки глотки, языка и строме миндалин определяются грибковые элементы, располагающиеся субэпителиально.

Микроскопия нативного препарата — наиболее простой и надежный способ диагностики микозов, позволяющий не только установить наличие гриба в исследуемом материале, но и отличить сапрофитию от грибкового заболевания. При сапрофитии в препаратах встречаются лишь единичные непочкующиеся клетки, а при микозе в каждом препарате постоянно определяются все элементы грибов: и мицелий, и бластоспоры.

Забор материала из глотки для исследования на грибы производят ушным пинцетом, ушными щипцами Гартмана или ушной ложкой Фолькмана. Недопустимо для этой цели использовать ватный тампон, поскольку основная часть липкого патологического содержимого остается на тампоне, в связи с чем при микроскопическом исследовании или посеве возможен ложноотрицательный результат. Собранный материал осторожно наносят на стерильное предметное стекло. Материал нельзя растирать по стеклу, так как при этом могут быть повреждены нежные элементы гриба, что также снижает достоверность результатов микроскопии. Выполняют микроскопию неокрашенного и окрашенного по Романовскому-Гимзе нативного препарата, посев патологического отделяемого, полученного при соскобе с миндалин или задней стенки глотки, на элективную питательную среду Сабуро с последующим пересевом культур грибов на среду Чанека для идентификации возбудителя. При выделении культуры Candida нередко требуется количественная оценка. В случае актиномикоза при микроскопии находят значительное разрастание грануляционной ткани с актиномицетами.

Иммунологическая диагностика основана на обнаружении антигенов возбудителя в крови. Серологическая диагностика — разновидность иммунологической диагностики, позволяющая обнаружить в крови антитела к компонентам клетки возбудителя. Особенностью иммунологических методов диагностики является то, что серийные наборы антител или антигенных диагностикумов разработаны только для нескольких, наиболее распространенных возбудителей (кандидоза, криптококкоза, аспергиллеза; диформных грибов). К недостаткам методов иммунодиагностики относят недостаточную чувствительность и специфичность. Однако с помощью иммунодиагностики удается, в частности, прослеживать эффективность лечения по снижению титров (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2003).

Микотическое поражение глотки бывает острым, при этом оно, как правило, сопровождается распространенным поражением слизистой полости рта и глотки, и хроническим, при котором поражение нередко является ограниченным в пределах небных миндалин (тонзилломикоз) или задней стенки глотки (фарингомикоз), — различают рецидивирующую и персистирующую формы хронического фарингомикоза. По клинико-морфологической картине фарингомикозы делятся на псевдомембранозные, которые встречаются чаще всего при данной локализации; эритематозные (атрофические), гиперпластические (гипертрофические, или кандидозная лейкоплакия); эрозивно-язвенные встречаются редко (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2003).

Клиническая картина фарингомикоза разнообразна и определяется не столько разновидностью гриба, вызвавшего заболевание, сколько общей и антимикотической активностью организма. Клиника кандидоза, пенициллиоза и аспергиллеза практически идентична (М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова, 2001). Заболевание характеризуется болями в горле, подъемом температуры, гиперемией слизистой оболочки, появлением вначале мелких белых налетов, а затем и обширных некрозов эпителия, возникающих под влиянием поражения его грибами, стойко сохраняющимися при лечении традиционными консервативными методами. На слизистой оболочке видны множественные серовато-белые налеты неправильной формы, располагающиеся на миндалинах, дужках, небе, а также в других местах и снимающиеся с трудом; после их удаления остается эрозированная поверхность. При хронической форме типичные жалобы появляются с характерной цикличностью, через две-три недели. При поверхностном микозе определяется нерезко выраженная гиперемия слизистой оболочки с небольшими участками полупрозрачных или плотных пикообразных налетов сероватого или белого цвета, чаще имеющих творожистый, комковатый характер. Налеты снимаются легко, обнажая гладкую гиперемированную слизистую оболочку. В ряде случаев налеты могут сливаться и уплотняться. После их удаления обнажается слизистая оболочка, кровоточащая при малейшем повреждении, что очень напоминает поражение глотки при дифтерии. При язвенно-пленчатом поражении процесс, как правило, локализуется на инфильтрированных, бугристых миндалинах и распространяется на прилежащие образования. Язвы с неровными краями покрыты белым, легко снимающимся налетом. Регионарные лимфатические узлы (за- и подчелюстные) увеличиваются незначительно и мало болезненны (И. В. Чумичева, 2003).

Нередко такие поражения обнаруживаются не только в глотке, но и в других отделах дыхательного и пищеварительного трактов, что значительно ухудшает состояние больного. Исключительно тяжелым течением, сходным по симптоматике с сепсисом, отличается поражение грибками внутренних органов (В. Я. Кунельская, 1989).

Лептотрихоз глотки выражается образованием шиповидных, остроконечных, очень плотных выростов (стебельчатых пленок в виде шипов) серого или желтовато-серого цвета на поверхности неизмененной слизистой оболочки небных, язычной, глоточной миндалин, боковых валиков и гранул задней стенки глотки, а также на небных дужках. Эти выросты являются следствием ороговения плоского эпителия, отрываются с трудом, по частям и содержат клетки Leptotrix buccalis. Заболевание часто бессимптомное и длительное, иногда больные жалуются на ощущение инородного тела в глотке. Воспалительные изменения слизистой оболочки и лихорадка отсутствуют. Течение болезни упорное (В. Я. Кунельская, 1989).

Актиномикоз характеризуется образованием плотных бугристых инфильтратов темно-красного цвета (специфическая инфекционная гранулема), медленно растущих (иногда процесс проявляется в виде острой флегмоны), располагающихся чаще в области полости рта и шеи, реже в области языка, миндалин, носа и гортани. Со временем происходит нагноение опухоли, образуются абсцессы. В процесс вовлекаются окружающие ткани подбородочной области и щеки, затем опухоль может самостоятельно вскрыться с образованием свища. В содержимом можно найти желто-зеленые друзы гриба. Вследствие воспалительного отека жевательных мышц появляется их тризм; регионарная лимфаденопатия нехарактерна (М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова, 2001).

Кандидомикоз глотки следует отличать от дифтерии, фузоспирохетоза и поражения глотки при заболеваниях крови (В. Я. Кунельская, 1989).

Комплексный метод лечения тонзилло- и фарингомикоза включает три основополагающих принципа.

• Общее и местное использование современных противогрибковых препаратов (при этом отменяют ранее применявшиеся антибиотики).
• Восстановление нарушенного микробиоценоза кишечника.
  В коррекции изменений микробиоценоза кишечника, в свою очередь, имеют значение три фактора:
  • нормализация химических процессов в кишечнике и борьба с условно-патогенной флорой с помощью диеты (продукты с бактерицидным действием), антибактериальные средства, интестопан, мексаформ;
  • прием бактериальных препаратов, содержащих живые культуры (бифидумбактерин, колибактерин, лактобактерин);
  • повышение неспецифических защитных реакций организма, способствующих формированию здоровой микрофлоры; для этого в комплексной терапии кандидоза от трех недель до трех месяцев используют эубиотики (аципол, бактисубтил, хилак-форте, линекс).
• Коррекция нарушений интерферонового статуса. В качестве заместительной интерфероновой терапии используется комплексный препарат виферон, содержащий рекомбинантный α-2-интерферон - реаферон, а также антиоксидантные и мембраностабилизирующие компоненты. Препарат назначается по одной свече два раза в день с интервалом в 12 ч ежедневно в течение 30 дней, а затем в той же дозировке два раза в день три раза в неделю - например, в понедельник, среду, пятницу на протяжении двух-трех месяцев. По окончании лечения проводится контроль интерферонового статуса (И. В. Чумичева, 2003).

В большинстве случаев лечение фарингомикоза начинают с назначения местной терапии, а затем, при необходимости, подключают системную терапию производными азолов: флуконазол (дифлюкан, микосист, флюкостат, флюмикон) по 100 мг/сут, кетоконазол (низорал) по 200 мг/сут, а также итраконазол по 100 мг/сут и др. При этом системные препараты принимают в течение одной—трех недель от одного до трех курсов (L. L. Patton et al., 2001). Антимикотическое действие этих препаратов основано на нарушении синтеза эргостерина (микостатическое) или связывании его (микоцидное) с эргостерином — основным компонентом клеточных мембран грибов.

Препараты для местной этиотропной терапии делятся на антисептики и антимикотики. Продолжительность лечения острых форм местными антимикотиками составляет обычно две-три недели, антисептиками — несколько больше. Лечение проводят до полного исчезновения клинических проявлений, а затем продолжают еще в течение недели (H.-J. Tietz, 2002).

Антисептики с противогрибковым действием обычно назначают в форме смазываний и полосканий. Смазывания проводят 1-2% водными растворами бриллиантового зеленого или метиленового синего, нанося их на предварительно высушенную поверхность слизистой. Эти препараты широко распространены и доступны, однако по эффективности уступают антимикотикам, к ним быстро развивается устойчивость, а непрерывное их использование ведет к раздражению слизистой. Более эффективен разведенный в два-три раза раствор Люголя, 10—15% раствор буры в глицерине. Полоскания растворами марганцево-кислого калия (1:5000), 1% борной кислоты проводят два-три раза в день или после каждого приема пищи (М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова, 2001). Местные антисептики рекомендуется чередовать каждую неделю. Более эффективны современные антисептики — 0,12% хлоргексидина биглюконата или 0,1% раствора гексетидина, который выпускается также в виде аэрозоля. Для полосканий необходимо 10—15 мл любого из этих растворов, процедуру выполняют на протяжении 30—60 с после приема пищи дважды в день. Аэрозоль распыляют в течение 1-2 с. В отличие от полосканий с антимикотиками, растворы антисептиков нельзя глотать.

Антимикотики — полиеновые антибиотики (нистатин, леворин, амфотерицин, натамицин и др.) и имидазольные производные (флуконазол, кетоконазол, клотримазол) — назначают в виде растворов, аэрозолей, капель, обычных и жевательных таблеток. Необходимо объяснить больному, что любой препарат для местного лечения должен как можно дольше оставаться в полости рта. Таблетки нистатина следует разжевывать и долго держать кашицу во рту. При быстром проглатывании они не оказывают никакого действия на микотический процесс в глотке, так как не всасываются через кишечную стенку.

Имеется предварительное сообщение об эффективности топического нестероидного препарата бензидамина, выпускаемого в виде спрея и раствора для полоскания. Он обладает противовоспалительным и местно-анестезирующим действием, способствует эпителизации. Орошение бензидамином проводят три—шесть раз в день за час до или через час после еды (И. П. Петрова, А. И. Мащенко, 2002). Однако статус данного исследования не позволяет сделать окончательное заключение об эффективности препарата.

При распространенном кандидозе глотки не рекомендуют проведение оперативных вмешательств на лимфатическом глоточном кольце, промывание лакун миндалин, УВЧ- и СВЧ-терапию, паровые ингаляции, компрессы на шею, а также использование антибиотиков пенициллинового и тетрациклинового ряда (М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова, 2001). При лептотрихозе производят удаление, крио- или лазеродеструкцию патологических структур лишь на небных миндалинах. В случае актиномикоза назначают комплексное лечение: антибактериальную и противогрибковую терапию, йодистые препараты внутрь, широкое вскрытие, дренирование и промывание антисептиками воспалительных инфильтратов, иммунотерапию (инъекции актинолизата). В тяжелых случаях проводят рентгенотерапию.

Выработаны следующие рекомендации по профилактике орофарингеального кандидоза.

Длительность курсов антибиотикотерапии должна быть достаточной для эрадикации бактериального возбудителя, но не более. Не следует профилактически назначать антибиотики, в частности при респираторных вирусных инфекциях. При назначении повторных курсов антибиотикотерапии показано обязательное проведение сопутствующей противогрибковой терапии.

Необходим контроль за состоянием слизистой оболочки ротоглотки при лечении местными и системными кортикостероидами; при лечении бронхиальной астмы применяются небулайзеры.

Следует тщательно после каждого приема пищи полоскать рот кипяченой водой, 2-3% раствором питьевой соды, слабым раствором марганцево-кислого калия, а также чистить зубы пастами, содержащими противомикробные добавки.

Необходимо своевременно проводить лечение кариеса, периодонтита, хронического тонзиллита и других заболеваний полости рта и глотки (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2003).

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

И. И. Акулич, кандидат медицинских наук
А. С. Лопатин, доктор медицинских наук, профессор
ЦКБ МЦ УД Президента РФ, Москва

Грибы - это не только белые и шампиньоны, мир грибов чрезвычайно разнообразен, они населяют почву, воду и атмосферу, встречаются на корнях растений, разрушают древесину и обшивку кораблей, поражают рыб, птиц, млекопитающих. Из-за неблагоприятных изменений экологических условий их все чаще можно обнаружить в жилых помещениях с подтекающими трубами, сырыми стенами и потолком, в вентиляционных системах и кондиционерах. Они охотно селятся на зерне, пищевых продуктах: лежалом хлебе, фруктах и овощах. Грибы присутствуют и в организме человека, не причиняя ему до поры до времени никакого вреда. Напротив, многие из них даже выполняют полезную работу: они участвуют в обменных процессах и способствуют перевариванию пищи. Но при определенных условиях грибы становятся весьма агрессивны.

По данным медицинских исследований, на сегодняшний день грибковые заболевания - одни из самых распространенных, ими страдает каждый пятый житель нашей планеты. Что представляют собой эти заболевания?

Все грибковые заболевания делятся на две группы: поверхностные и глубокие микозы. Поверхностные микозы, называемые в народе лишаями, и микозы ногтевых пластинок легко обнаружить при осмотре больного. Заразиться ими можно от больных людей, реже - от животных и инфицированных предметов (более подробно см. "Наука и жизнь" № 4, 1995 г.). Глубокие же микозы (их около 20 видов) поражают внутренние ткани, они как бы подтачивают организм изнутри, дестабилизируя функции наиболее уязвимых органов. К сожалению, о наличии таких микозов узнают, когда болезнь уже прогрессирует. Обнаружить глубокие микозы в самом начале можно только при своевременном обращении к специалистам - врачам-микологам. Микологические исследования позволяют установить грибковую природу заболевания в отличие от бактериальной.

Из глубоких микозов чаще всего встречается кандидоз. Возбудитель болезни - дрожжеподобные грибы рода Candida. Через желудочно -кишечный тракт или кожу эти грибы могут проникать во внутренние органы человека и поражать придаточные пазухи носа, миндалины, желудок, кишечник, суставы, легкие, почки. Наиболее частые клинические формы кандидоза: бронхит, пневмония, синусит, воспаление пищевода и желудка, простатит. Весьма характерные клинические симптомы этих инфекций: кашель, зуд, жжение, выделения из уретры, неустойчивость стула, белесоватые творожистые налеты на слизистых оболочках и отсутствие эффекта от лечения антибактериальными препаратами.

Другая нередко встречающаяся патология - плесневые микозы. Наиболее распространенные заболевания этой группы: аспергиллез, пенициллиоз, зигомикоз, моноспоридиоз, курвулляриоз.

Возбудитель плесневых микозов - грибы рода Aspergillus, они широко распространены в природе, их можно увидеть в виде белой или зеленоватой плесени на гнилом дереве, стружке, овощах, фруктах, хлебе, домашних заготовках, сухофруктах. Конидии (споры) аспергилл - наиболее частого возбудителя плесневых микозов - отрываются от конидиоспор и через верхние дыхательные пути при глубоком вздохе легко достигают бронхов и альвеолярных пространств легких. В результате попадания большого количества аспергилл может возникнуть отравление и развиться аспергиллезный микотоксикоз. Так что будьте осторожны, особенно при разборке старых, ветхих дач или использовании лежалого строительного материала. Особенно опасны аспергиллы, поселившиеся на дереве. Менее опасны грибы на пищевых продуктах. Небольшие пятна плесени на хлебе нужно тщательно вырезать. При значительном распространении плесени придется хлеб выбросить. Загнивающие места в яблоках также можно вырезать, а вот с сочными фруктами и овощами, например помидорами, грушами, абрикосами или персиками, особенно если плесень появилась вокруг косточки, придется сразу же распрощаться. Необходимо вылить без колебания компоты, соки и сиропы с пятнами плесени; в конфитюрах же, варенье с высоким содержанием сахара достаточно удалить ее верхний толстый слой. Нельзя есть заплесневевшие ядра орехов с горьким затхлым привкусом. Лучше отказаться от творога и других заплесневелых молочных продуктов. Кусочки плесени на сыре можно удалить. Если же плесень образовалась внутри "головки", не стоит рисковать. А вот сыру "рокфор" плесень придает особый пикантный привкус, но от такого любимого некоторыми лакомства при грибковой инфекции придется на время отказаться.

Жертвами глубоких микозов в первую очередь становятся люди, имеющие хронические заболевания или перенесшие тяжелые операции, у которых резко понижена сопротивляемость организма. Так, "положительно" реагируют на грибы до 50% больных бронхиальной астмой, до 30% лиц с пересаженной почкой, не менее 23% женщин с воспалительными заболеваниями половых органов и беременных. Много кандидоза и аспергиллеза среди страдающих хроническими бронхитами и сахарным диабетом. Но аспергиллез может возникнуть и у людей с нормальным иммунитетом, например инвазийный аспергиллез. Провоцируют это заболевание серьезные травмы, нарушение диеты и режима жизни, всевозможные стрессы. Проявляется оно в различных формах: острая и хроническая аспергиллома, бронхит, пневмония, синусит. Эти формы могут существовать каждая самостоятельно, переходить одна в другую или развиваться одновременно.

Грибковую инфекцию могут разбудить не только травмы, но и оставшийся в десне корень больного зуба, парадонтоз, хронический тонзиллит и даже неправильное питание: лечебное голодание, недостаточно калорийная пища или, напротив, переедание.

Главное - не допускать развития грибковых инфекций, вовремя обращаться к врачам-микологам и тем более не заниматься самолечением. Печальная реальность: многие врачи не знают грибковых инфекций и вовремя не направляют своих больных на специальное обследование. Не беря во внимание возможное существование гриба, врач может назначить антибиотики, а они при определенных видах микоза (при кандидозе, аспергиллезе) строго противопоказаны и лишь усугубляют состояние больного. При малейших подозрениях на развитие грибковой инфекции врачи обязаны направлять своих пациентов к врачам-микологам. В Москве с 1994 года на базе городской клинической больницы № 81 открыт Центр глубоких микозов. Руководитель центра - доктор медицинских наук София Алексеевна Бурова, член Международного общества микологии человека и животных, президент Российского общества по изучению глубоких микозов при Европейской конференции медицинской микологии. Центр находится на бюджетном обеспечении департамента здравоохранения Москвы. Прием больных и микологические исследования проводятся бесплатно. Помимо диагностической микологической лаборатории в центре организовано амбулаторное и стационарное лечение в хирургическом и терапевтическом отделениях.

Врачи-микологи, работающие здесь, успешно применяют схемы комплексного лечения грибковых инфекций. Они включают не только назначение специальных противогрибковых препаратов нового поколения, но и проведение общеукрепляющих процедур, заставляющих организм человека самостоятельно бороться с болезнью. Это комплекс витаминов с микро- и макроэлементами, а также средства, повышающие иммунитет. В последнее время все шире применяется плазмоцитофорез. Нередко используются сердечно-сосудистые, гипотензивные, седативные препараты, ферменты, улучшающие функции пищеварительной системы, регуляторы кишечной микрофлоры, желчегонные средства, гепатопротекторы.

Одновременно с противогрибковым лечением большое внимание уделяется специальной "антигрибковой" диете. На время приходится отказываться от продуктов, богатых углеводами. Ведь нарушение углеводного обмена приводит к повышению уровня сахара в крови, а сахар - отличная среда для грибов. Не рекомендуются макаронные изделия, блюда из круп, а также все, что приготовлено с использованием дрожжей: пиво, квас, шампанское, различные сдобы, пирожные, торты. Даже хлеб необходим только сегодняшний, на второй-третий день в нем начинает расти плесень.

Чтобы во время приема сильнодействующих грибковых препаратов разгрузить печень, врачи рекомендуют воздерживаться от жирной свинины, баранины, копченостей, наваристых бульонов, жареных блюд, а также от мяса утки и гуся. Прекрасно подходят для "антигрибковой" диеты овощи: блюда из моркови, капусты, тыквы, кабачков, зеленого горошка, фасоли. Не повредят нежирные творог и сметана. При любой грибковой инфекции показаны кисломолочные продукты, бифидок, ацидофилин. Можно оставить в рационе телятину, говядину, курицу, рыбу в отварном или тушеном виде.

А как избежать наступления грибов-паразитов на организм человека? По заверению врачей центра, довольно просто: соблюдать гигиену, режим работы, сна, отдыха и питания, заниматься спортом, не запускать хронические инфекции и принимать лекарства только по назначению врача.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Солдатский Юрий Львович, Онуфриева Е. К., Щепин Н. В., Стеклов А. М., Гаспарян С. Ф.

Грибковое поражение миндалин ( тонзилломикоз ) является частой патологией в детском возрасте. В работе проанализирована клиническая эффективность аэрозоля для местного применения, который содержит гексэтидин , обладающий как антимикробным, так и антимикотическим действием, по сравнению с традиционной топической антифунгальной терапией в комплексном лечении тонзилломикоза у детей . По данным исследования, клиническая эффективность изучаемого препарата сопоставима с традиционным лечением , однако, комплаентность пациента при его использовании статистически значимо выше. Полученные результаты позволяют рекомендовать аэрозоль с содержанием гексэтидина для широкого применения в комплексной терапии воспалительных заболеваний ротоглотки, в том числе грибкового характера.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Солдатский Юрий Львович, Онуфриева Е. К., Щепин Н. В., Стеклов А. М., Гаспарян С. Ф.

Efficacy of local therapy of mycotic lesion of tonsils in children

Fungal infection of tonsils (tonsillomycosis) is a common disorder in childhood. In this paper we analyzed the clinical efficacy of topical aerosol containing gexetidin , possessing both antimicrobial and antimycotic activity, as compared with conventional topical antifungal therapy of tonsillomicosis in children . According to the study, the clinical efficacy of the investigated product is comparable to the conventional treatment , but the therapy firepower was significantly higher with gexetidin aerosol. The obtained results allow to recommend an aerosol containing gexetidin for widespread use in the treatment of inflammatory diseases of the oropharynx, including fungal nature.

Актуальные проблемы лечения болезней ЛОР-органов

Ю.Л. Солдатский1, Е.К. Онуфриева2, Н.В. Щепин2, А.М. Стеклов2, С.Ф. Гаспарян2, С.Н. Попова1

1 Научная группа при кафедре болезней уха, горла и носа Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

2 Детская городская клиническая больница Святого Владимира, Москва

Эффективность местной терапии микотического поражения миндалин у детей

Солдатский Юрий Львович, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник, профессор кафедры болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Грибковое поражение миндалин (тонзилломикоз) является частой патологией в детском возрасте. В работе проанализирована клиническая эффективность аэрозоля для местного применения, который содержит гексэтидин, обладающий как антимикробным, так и антимикотическим действием, по сравнению с традиционной топической антифунгальной терапией в комплексном лечении тонзилломикоза у детей. По данным исследования, клиническая эффективность изучаемого препарата сопоставима с традиционным лечением, однако, комплаентность пациента при его использовании статистически значимо выше. Полученные результаты позволяют рекомендовать аэрозоль с содержанием гексэтидина для широкого применения в комплексной терапии воспалительных заболеваний ротоглотки, в том числе грибкового характера.

Ключевые слова: гексэтидин, тонзилломикоз, лечение, дети.

Острые респираторные инфекции занимают ведущие позиции в общей структуре заболеваемости детей и сопровождаются, как правило, болезненными ощущениями или дискомфортом в горле. Основной причиной поражения верхних дыхательных путей считается вирусная инфекция, часто в ассоциации с разнообразными микроорганизмами, в том числе патогенными грибками. Более того, рост числа заболеваний, сопровождающихся различными иммунодефицитными состояниями, широкое (часто бесконтрольное) применение системных антибиотиков приводит к росту числа грибковых поражений кожи и слизистых оболочек, в том числе ЛОР-органов [1]. Микотические заболевания ротоглотки по частоте занимают второе место среди микозов

ЛОР-органов [2, 3]. В частности, более чем у 25% больных с хроническим фарингитом и тонзиллитом выявляют грибковое поражение глотки, при этом возрастает роль штаммов Candida, отличных от Candida albicans [4]. В то же время, грибковые заболевания верхних дыхательных путей встречаются значительно чаще, чем диагностируются, особенно в педиатрической практике, когда бывает крайне сложно выяснить жалобы больного, и терапия назначается на основании таких распространенных симптомов, как лихорадка и наложения в горле. Новорожденные и грудные дети никогда не страдают хроническим тонзиллитом, но этот диагноз (обычно ошибочно) выставляют детям с упорно рецидивирующими наложениями на миндалинах, причиной

J.L. Soldatskiy1, E.K. Onufrieva2, N.V. Schepin2, A.M. Steklov2, S.F. Gasparyan2, S.N. Popova1

1 Research Group at the Department of Ear, Nose and Throat of the First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov

2 Children's City Clinical Hospital of Saint Vladimir, Moscow

Efficacy of local therapy of mycotic lesion of tonsils in children

Fungal infection of tonsils (tonsillomycosis) is a common disorder in childhood. In this paper we analyzed the clinical efficacy of topical aerosol containing gexetidin, possessing both antimicrobial and antimycotic activity, as compared with conventional topical antifungal therapy of tonsillomicosis in children. According to the study, the clinical efficacy of the investigated product is comparable to the conventional treatment, but the therapy firepower was significantly higher with gexetidin aerosol. The obtained results allow to recommend an aerosol containing gexetidin for widespread use in the treatment of inflammatory diseases of the oropharynx, including fungal nature.

Key words: gexetidin, tonsillomicosis, treatment, children.

Основным действующим веществом препарата является гексэтидин, противомикробное действие которого связано с подавлением окислительных реакций метаболизма бактерий (антагонист тиамина). Препарат обладает широким спектром антибактериального (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus epidermidis, Clostridium perfringens, Mycobacterium tuberculosis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris, Actinomyces spp., Trichophyton spp., Histoplasma capsulatum и др.) и противогрибкового действия, в том числе в отношении грибов рода Candida. Развитие устойчивости к гексэтидину при продолжительном, в течение 5 мес, применении не наблюдается даже у штаммов с приобретенной устойчивостью к антибиотикам. Гексэтидин оказывает также слабое анестезирующее действие на слизистую оболочку. Благодаря хорошей адгезии к слизистой оболочке и низкой всасываемости, активные концентрации гексэтидина сохраняются в течение 10-14 ч после применения.

Целью исследования стало изучение клинической эффективности аэрозоля с содержанием гексэтидина для местного применения в комплексной терапии детей, страдающих тонзилломикозом.

Критерии включения детей в исследование:

• наличие клинических симптомов тонзилломикоза;

• возраст ребенка старше 3 лет;

• информированное согласие ребенка или его родителей на участие в исследовании.

• необходимость в системной антибактериальной терапии;

• необходимость в хирургическом удалении миндалин или ином хирургическом вмешательстве;

• неявка на контрольный осмотр;

• нарушение кратности приема или самостоятельное прекращение приема препарата;

• индивидуальная чувствительность к любому из компонентов исследуемого препарата.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование было включено 60 больных (27 девочек и 33 мальчика) в возрасте от 3 до 14 лет (в среднем 6,6 ± 2,91 лет), обратившихся в клинику по поводу частых (ежемесячных и чаще) респираторных инфекций (23 ребенка; 38,3%), стойкого или рецидивирующего затруднения носового дыхания (18; 30%), периодически возникающих жалоб на боль/дискомфорт в глотке (11; 18,3%), наложения на миндалинах (8; 13,3%). При фарингоскопии у всех пациентов были обнаружены характерные для тонзилломикоза наложения на миндалинах. В зависимости от порядка обращения больные были разделены на 2 группы: в 1-ю вошли 16 мальчиков и 14 девочек (средний возраст — 6,7 ± 2,8 лет); во 2-ю — 17 мальчиков и 13 девочек (средний возраст — 6,4 ± 2,99 лет). По результатам посева, взятого со слизистой оболочки миндалин, диагноз тонзилломикоза удалось подтвердить у 47 детей; во всех случаях были высеяны грибы рода Candida (у 25 — в 1-й группе и у 22 — во 2-й). Лишь в 3 наблюдениях Candida была выделена в качестве монофлоры, у всех остальных больных, в том числе у пациентов без микробиологического подтверждения основного диагноза, — различная бактериальная флора, преимущественно в ассоциациях (рис. 1).

Всем больным была назначена антифунгальная терапия, включающая флуконазол в возрастной дозировке

Рис. 1. Динамика микробиоценоза ротоглотки в обеих группах больных

нет стрептококк pneumoniae

□ 1 группа при обращении □ 1 группа - через 1 месяц

□ 2 группа при обращении □ 2 группа - через 1 месяц

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2011/ ТОМ 8/ № 5

Актуальные проблемы лечения болезней ЛОР-органов

Рис. 2. Оценка пациентами (их родителями) переносимости местной терапии

в течение 2 нед, полоскание (орошение) глотки щелочными растворами. Всем пациентам было рекомендовано обратиться к гастроэнтерологу в связи с вероятным дис-биозом кишечника. Больным 1-й группы дополнительно в качестве местной терапии было назначено орошение миндалин аэрозолем для местного применения Гексорал по 1-2 с на каждую миндалину 2 раза в день в течение

2 нед; детям 2-й группы — обработка миндалин 10% раствором буры в глицерине 3 раза в день в течение 2 нед. При необходимости допускалось применение других препаратов, выбор которых зависел от конкретного клинического наблюдения.

лось достоверным при уровне статистическом значимости р 0,05).

К гастроэнтерологу обратились 17 детей 1-й группы и 14 — из 2-й. По данным проведенного обследования, дисбактериоз обнаружен у 26 (83,9%) больных; этим пациентам дополнительно назначена коррекция микробиоценоза кишечника.

Среди больных с жалобами на затрудненное носовое дыхание состояние нормализовалось у 8 из 10 — в 1-й группе и у 6 из 8 — во 2-й. При эндоскопии носоглотки у пациентов с сохраняющимся затруднением носового дыхания после проведенного курса терапии была диагностирована гипертрофия глоточной миндалины 11—111 степени и рекомендована аденотомия. За время наблюдения респираторная инфекция отмечена у 4 больных 1-й группы и у 5 — 2-й; жалобы на сохраняющийся дискомфорт в глотке — у 2 и 5 детей, соответственно.

Таким образом, по нашим данным, эффективность применения местной терапии в обеих группах больных оказалась сопоставимой (р > 0,05). Однако, при анализе приверженности терапии между наблюдавшимися группами статистически более высокая оценка (р = 0,045) отмечена в 1-й группе пациентов (рис. 2). Ни в одном наблюдении не отмечено аллергических реакций или иных нежелательных явлений, связанных с проведением терапии.

В заключение отметим, что применение аэрозоля для местного применения, содержащего гексэтидин, в комплексной терапии грибкового поражения миндалин у детей сопоставимо по эффективности с традиционными местными антимикотическими препаратами, однако значительно превосходит их по удобству применения и не вызывает побочных эффектов. С учетом того, что высокая комплаентность в лечении особенно важна в педиатрической практике, целесообразно рекомендовать широкое использование препарата Гексорал для местной терапии воспалительных заболеваний ротоглотки, в том числе грибкового характера.

1. Лопатин А. С., Овчинников А. Ю. Орофарингеальный кандидоз в практике врача-оториноларинголога // Вестник оториноларингологии. — 2010; 6: 26-30.

2. Кунельская В. Я. Микозы в оториноларингологии. — М.: Медицина, 1989. — 320 с.

3. Pappas P G., Rauffman C. A., Andes D. et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America // Clin. Infect. Dis. — 2009; 48 (5): 503-535.

4. Крюков А. И., Кунельская В. Я., Шадрин Г. Б. Аспекты современной эпидемиологии ЛОР-микозов // Вестник оториноларингологии. — 2011; 2: 13-15.

5. Чистякова В. Р Клиническое значение анатомии и физиологии ЛОР-органов у новорожденных и грудных детей. В кн.: Болезни уха, горла, носа в детском возрасте: национальное руководство / под ред. М. Р Богомильского, В. Р. Чистяковой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — С. 24-46.

6. Schwarze R., Seebacher C., Blaschke-Hellmessen R. Candida infektionen im sauglings und kleinkindesalter // Z. Arztl. Fortbild. Qualitats sich. — 1998; 92 (3): 163-168.