Лечение перианального кандидозного дерматита

Воспаление кожи в области заднего прохода

Дерматит – это общее понятие, включающее различные по происхождению воспалительные заболевания. В раннем детском возрасте данная патология обусловлена нерациональным уходом за ребенком. По этой же причине развивается пеленочный дерматит. Перианальная область подвергается постоянному трению.

У взрослых людей это состояние чаще всего развивается вторично, на фоне заболеваний прямой кишки.

Очень широко встречается кандидозный перианальный дерматит, обусловленный дисбактериозом кишечника на фоне грибковой инфекции. Мужчины сталкиваются с данной проблемой гораздо чаще,чем женщины. Нередко это состояние развивается в пожилом возрасте. Причины – ограничение двигательной активности и невозможность должного гигиенического ухода за телом.

Причины возникновения недуга

Перианальный дерматит может быть вызван самыми разными причинами. Различают внешние и внутренние факторы. Первые связаны с какими-либо заболеваниями.

Выделяют следующие причины воспаления кожи возле анального отверстия:

ношение синтетического нижнего белья;
хроническую диарею;
паразитарные заболевания (энтеробиоз);
воздействие химических веществ;
несоблюдение правил личной гигиены;
ношение грязного белья;
воспалительные болезни (язвенный колит, парапроктит, болезнь Крона);
хронический геморрой;
дисбактериоз кишечника;
грибковые заболевания;
чесотку;
хронические анальные трещины.

Нередко с подобной проблемой сталкиваются люди, которые по роду своей деятельности вынуждены подолгу сидеть на одном месте. Это могут быть водители, кассиры, офисные служащие.

Иногда причиной воспаления является внедрение волос в задний проход.

Перианальный дерматит развивается у мужчин, которые часто бреют данную зону. Постепенно волосы становятся грубыми и напоминают щетину. Во время ходьбы или длительного сидения они раздражают кожу и вызывают воспаление.

Дерматит может быть связан с воздействием фекалий. Наблюдается это при недержании кала и хронической диарее.

У детей младшего школьного возраста основной причиной дерматита является энтеробиоз. Возбудители этого заболевания (острицы) во время ночного сна выползают наружу и откладывают яйца возле анального отверстия. При этом гельминты выделяют особые вещества, которые вызывают перианальный зуд. Ребенок расчесывает кожу, что приводит к проникновению инфекции.

Воспаление нередко обусловлено контактом кожи перианальной области с химическими соединениями. Это возможно, когда на белье имеются остатки стирального порошка. Он вызывает аллергическую реакцию и воспаление.

Как проявляется патология?

Данное заболевание не имеет специфической клинической картины. Как и любой другой дерматит, оно проявляется следующими признаками:

покраснением кожи возле заднего прохода;
отеком;
болезненностью.

При бактериальной этиологии появляется пузырьковая сыпь. Она представлена пустулами – пузырьками, содержащими гной. Со временем образуются небольшие эрозии. Возможно мокнутие. На месте сыпи формируются корочки. Наличие белесоватого налета и шелушения указывает на грибковую этиологию заболевания.

Элементы сыпи располагаются по краям участка гиперемии. Воспаленная зона имеет фестончатые края. Аллергический перианальный дерматит протекает с кожным зудом и папулами с серозным содержимым. После вскрытия элементов сыпи образуются эрозии.

Симптомы во многом определяются основной причиной воспаления кожи около анального отверстия.

Если это происходит на фоне геморроя или трещин, то имеет место боль во время дефекации.

При хроническом колите симптомы включают нарушение стула.

У некоторых людей развивается абсцедирующая форма перианального дерматита ( так называемая болезнь джипа). Она отличается формированием небольших свищевых ходов, локализующихся в складках кожи. При этой патологии возникают мелкие абсцессы.

Методы диагностики

Перианальная область не видна самому больному человеку, поэтому он не может увидеть признаки дерматита. Чаще всего люди обращаются к врачу по поводу сильного зуда и болезненности. При наличии симптомов перианального дерматита требуется консультация сразу нескольких специалистов. Для выявления причины данного недуга проводятся следующие исследования:

Анализ соскоба с перианальной зоны.
Исследование кала на микрофлору.
Анализ на яйца гельминтов и простейших.
Исследование соскоба на энтеробиоз.
Ректороманоскопия.
Колоноскопия.
Ирригоскопия.
Рентгенография.

Для установления возбудителя организуется бактериологический анализ взятого материала.

Лечение назначается только после всех исследований и опроса пациента.

Обязательно осматривается кожа в области анального отверстия. При наличии в кале крови или других симптомах проводится пальцевое ректальное исследование.

Лечебная тактика

Лечение больных с перианальным дерматитом направлено на устранение основной причины. Если это геморрой, то могут использоваться свечи и мази с противовоспалительным эффектом. Обязательно назначается лечебное питание. В тяжелых случаях требуется операция.

Если причиной воспаления кожи послужил кишечный дисбактериоз, то применяются эубиотики (Линекс, Хилак Форте).

При обнаружении в кале яиц остриц показаны противогельминтные препараты (Вермокс, Немозол, Вормин, Гельминтокс, Пирантел). Обязательно нужно соблюдать гигиенические мероприятия (ежедневно менять нижнее белье, стирать одежду в горячей воде, подстригать ногти).

Симптоматическое лечение перианального дерматита предполагает использование антигистаминных препаратов (Цетрина, Зодака, Зиртека, Кларитина), местных антисептиков, ванночки и мази. Противоаллергические лекарства позволяют избавиться от зуда.

Местное лечение включает использование Декспантенола в виде мази, ванночки на основе трав, применение растворов антисептиков, цинковой мази.

Грибковый дерматит является показанием для назначения лекарств на основе миконазола, флуконазола, изоконазола или итраконазола. В тяжелых случаях назначаются комплексные мази (Тридерм, Акридерм ГК).

Лечение бактериальной формы заболевания предполагает использование мазей. Образовавшиеся гнойные пустулы вскрывают, а затем обрабатывают кожу антисептиками.

Для скорейшего выздоровления следует отказаться от ношения белья из синтетической ткани. Рекомендуются хлопчатобумажные изделия. Большое значение имеет соблюдение личной гигиены. Больные должны регулярно менять белье и принимать душ. Если этот недуг развился у грудного ребенка, то нужно организовать правильное его пеленание.

Меры по предупреждению заболевания

Чтобы предупредить воспаление кожи возле анального отверстия, необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

ежедневно принимать душ или ванну;
пользоваться только качественными средствами личной гигиены;
вытирать насухо тело после водных процедур;
своевременно лечить грибковые заболевания;
мыть руки перед едой с целью профилактики энтеробиоза;
правильно питаться;
предупреждать воспалительные заболевания кишечника;
в случае дисбактериоза принимать пробиотики;
больше двигаться;
носить белье только из натуральной ткани;
тщательно полоскать одежду во время стирки.

Для профилактики болезни джипа рекомендуется чаще менять положение тела и делать разминку.

Для предупреждения перианального дерматита у младенцев необходимо обучиться правильному пеленанию и вскармливанию малыша.

Нередко причиной воспаления кожи является аллергия. Для ее предупреждения нужно исключить контакт с раздражающими веществами.

Таким образом, симптомы перианального дерматита встречаются у людей всех возрастов. Это заболевание не представляет особой опасности, но может доставить больному большой дискомфорт.

В последнее время этот вид дерматита достаточно распространен. Заболевание доставляет серьезный дискомфорт кожным зудом и жжением.

Основные признаки кандидозного дерматита

Заболевание часто развивается на фоне пеленочного дерматита и является одной из его разновидностей. Кандидозный дерматит имеет следующие симптомы:

Чаще всего кандидозный дерматит появляется у малышей 6-8 месяцев. Заболевание развивается в три стадии:

Кандидозный дерматит у ребенка

Заболевание может развиваться и у детей старшего возраста. Перианальный дерматит проявляется в виде покрасневших очагов и отслаиванием кожи, которые граничат с участками здоровой кожи. Нередко присоединяется вторичная инфекция, которая приводит к образованию гнойничков.

Почему развивается пеленочный кандидозный дерматит

Существует несколько факторов, провоцирующих развитие данного заболевания у детей:

Чаще всего перианальный кожный дерматит развивается в младенчестве и у детей младшего дошкольного возраста. Как правило, заболевание возникает из-за нарушения гигиены. Нередко причиной воспаления кожи является длительный контакт с мочой и калом. Если не менять пеленки и памперсы, то в пораженной коже начинают размножаться грибки и бактерии.
Итак, можно выделить ряд причин, которые приводят к заболеванию:

Если выявлен кандидозный дерматит, лечиться нужно срочно!

Не стоит думать, что кандизозный пеленочный дерматит проявляется всего лишь воспалениями на коже. Нередко в процесс вовлекаются и внутренние органы, кожные придатки. Заболевание вызывает грибок рода Кандида.

Как правило, заболевание передается от матери к ребенку даже во время беременности. Кроме того перианальный дерматит передается и бытовым путем и даже при контакте с домашними животными и через продукты питания.

Если имеются симптомы кандидозного дерматита у ребенка, то нужно незамедлительно обращаться к врачу и начинать лечение.

Важно! Заболевание распространяется с невероятной скоростью. Если незамедлительно не начать лечить, то через короткое время все тело будет поражено дерматитом. Перианальный дерматит может распространиться не только на поверхности кожи, но и на внутренние органы. Что приводит к очень серьезным последствиям!

Что входит в курс лечения

Лечение назначается в зависимости от возраста. Если заболевание выявлено у маленькихдетей, то правильный уход позволит быстрее избавить от него:

Если появились симптомы заболевания, то запускать их категорически нельзя! Нужно обязательно пользоваться присыпками, которые подсушивают кожу и препятствуют развитию воспалительной реакции. Если начатолечение заболевания нужно отказаться от детского мыла и просто мыть ребенка проточной водой. Пораженную кожу просто промокнуть полотенцем.

Использовать лекарства нужно только по рекомендации врача и под его контролем. Если заболевание протекает тяжело, то нередко требуется лечение противогрибковыми препаратами или цинком. Если нет аллергии, то можно использовать отвары трав и мази для заживления кожи.

Можно применять мази с Д-пантенолом и бепантен. В некоторых случаях требуется системное лечение противогрибковыми препаратами, которые назначаются внутрь и в виде уколов.

В заключение

У детей подросткового возраста лечение требует назначение витаминов, антигистаминных препаратов и специальной диеты. Кроме того очень важно выявить и устранить причину развития дерматита. Если кандидоз имеет упорное течение, то требуется назначение препаратов для поддержания иммунитета. В том случае, если заболевание находится на запущенной стадии, то оно нередко дает рецидивы.

(Монилиаз)

, MD, Dartmouth-Hitchcock Medical Center

Last full review/revision October 2018 by Denise M. Aaron, MD

В большинстве случаев при кандидозе поражаются только кожа и слизистые оболочки, однако среди больных с иммуносупрессией часто наблюдается инвазивный кандидоз, который может быть жизнеугрожающим. Системный кандидоз подробно обсуждается в разделе Грибки. Вульвовагинальный кандидоз рассматривается в разделе Кандидозный вагинит.

Этиология

Потенциально патогенные грибы включают дерматофиты и дрожжевые грибки. Группа Candida включает более 150 видов. C. albicans является причиной почти 70–80% всех случаев кандидоза. Другие значимые виды включают C. glabrata,C. tropicalis,C. krusei, и C. dubliniensis.

Candida – это вездесущие дрожжи, которые обитают на коже и слизистых оболочках, не причиняя вреда до тех пор, пока повышение влажности, тепло и нарушение местных и общих защитных механизмов не создадут благоприятные условия для размножения возбудителя.

Факторы риска кандидоза включают:

Плохое соблюдение личной гигиены

Иногда высыпания в области подгузников у детей или нижнего белья у взрослых

Нарушение флоры в результате применения антибиотикотерапии

Воспалительные заболевания (например, псориаз), возникающие в складках кожи

Иммуносупрессию, обусловленную приемом кортикостероидов и иммуносупрессивных препаратов, беременность, сахарный диабет, другие эндокринопатии (например, болезнь Кушинга, гипофункция надпочечников), дискразию крови, ВИЧ/СПИД или дефекты Т-клеток

Кандидоз чаще всего возникает в интертригинозных областях, таких как подмышечные ямки, пах и ягодичные складки (например, сыпь в области подгузника), межпальцевые складки, головка полового члена, складки под молочными железами. Вульвовагинальный кандидоз распространен среди женщин. После неправильно сделанного маникюра, у посудомойщиц и лиц, часто работающих руками в воде, могут развиться кандидозное поражение ногтевых пластин и паронихия ( Онихомикоз). У больных с ожирением кандидозная инфекция может возникнуть в области паннуса (в складках живота). Орофарингеальный кандидоз является частым признаком локальной или системной иммуносупрессии.

При хроническом слизисто-кожном кандидозе обычно поражаются ногти, кожа и ротоглотка. У больных отсутствуют защитные реакции кожи в отношении Candida, отсутствует пролиферативная реакция на антиген Candida (но сохраняется нормальная пролиферативная реакция на митогены) и сохранна реакция антител на антигены Candida и другие антигены. Хронический слизисто-кожный кандидоз может развиваться как аутосомно-рецессивное заболевание, ассоциированное с гипопаратиреозом и болезнью Аддисона (синдром Candida-эндокринопатии).

Клинические проявления

Интертригинозная инфекция манифестирует в виде зудящих эритематозных пятен разного размера и очертаний с четкими границами; эритему может быть трудно выявлять у темнокожих пациентов. Первично формирующиеся пятна могут сопровождаться сателлитными папулами или пустулами на прилежащих участках кожи.

При перианальном кандидозе образуются участки беловатой мацерации, сопровождающиеся зудом в области ануса.

Кандидоз – заболевание кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, обусловленное патогенным воздействием дрожжеподобных грибов рода Candida, которые являются условно-патогенными микроорганизмами. Они широко распространены во внешней среде, вегетируют главным образом в почве лугов, садов, на коре фруктовых деревьев, а также на плодах, овощах и фруктах, особенно несвежих; легко обнаруживаются на предметах обихода, в первую очередь используемых при уходе за детьми грудного возраста. В условиях пищевого производства при нарушении правил хранения дрожжеподобные грибы – постоянные спутники овощного и фруктового сырья, а также готовой продукции. В качестве сапрофитов они обитают на кожных покровах и слизистых оболочках здорового человека.

Клетки грибов рода Candida – бластоспоры – чаще округлые, овоидные, размножаются путем почкования. Сформировавшийся мицелий может прорастать эпителиальную клетку до ядра и вызывать ее деформацию и гибель. Глубина внедрения элементов грибов в пораженные ткани различна. Грибы рода Candida – аэробы. Для питания особенно охотно усваивают сахара, чем можно объяснить частый кандидоз при сахарном диабете. Оптимальная температура для роста грибов 21-27 С, они хорошо растут и при температуре 37 С, благоприятное для их размножения рН 5,8-6,5 и повышенная влажность; высушивание выносят хорошо; при кипячении погибают в течение нескольких минут.

Развитию кандидоза способствуют разнообразные экзогенные и эндогенные факторы. Из экзогенных воздействий наибольшее значение имеют микротравмы и химические повреждения, не только открывающие ворота для инвазии грибов, но и нарушающие защитную мантию кожи; повышение влажности и температуры, приводящие к мацерации кожи, особенно в складках, перианальной области и наружных половых органах; побочные действия антибиотиков (как при лечении, так и при их производстве и работе с ними), препаратов имидазола, цитостатиков, кортикостероидов, в том числе при местном применении, антидиабетических средств, оральных контрацептивов; хронические отравления никотином, алкоголем, наркотиками; лучевые поражения. В роли эндогенных факторов чаще всего выступают нарушение клеточного иммунитета; сахарный диабет; гиповитаминоз, особенно за счет витаминов группы В; дисбактериоз кишечника; общие тяжелые заболевания, прежде всего онкологические; хронические инфекции; беременность, гинекологические заболевания. Имеет значение и возраст больных: наиболее ранимы дети младшего возраста и лица преклонных лет.

Кандидоз полости рта

Вагинит, вульвовагинит. Начинаются внезапно, примерно за неделю до менструации. Зуд вульвы, жжение и боль, особенно при мочеиспускании, выделения из влагалища, боль во время полового акта. Клинически – белые творожистые выделения из влагалища. Отек, гиперемия и легко удаляемые белые бляшки на слизистой влагалища и шейки матки. Часто сочетается с кандидозом кожных складок (промежности, паховых складок).

Кандидоз кожи

Кандидоз кожи, а именно кожных складок: покраснение и зуд, гнойнички и эрозии, мокнутие в подмышечных впадинах, паховых, межъягодичных складках, под молочными железами. Межпальцевый кандидоз: зуд, жжение, эрозии между пальцами кистей и стоп. Часто сочетается с поражением околоногтевых валиков и ногтей. Баланит, баланопостит: раздражение головки полового члена, боль, жжение, выделения из полости крайней плоти. Появляются пустулы и эрозии, покраснение, белые бляшки, отек, язвы, трещины на крайней плоти (обычно у больных сахарным диабетом).

Кандидоз ногтей и ногтевых валиков . Покраснение и отек ногтевых валиков. Набухшие валики как бы нависают над ногтем. При надавливании из-под ногтевых валиков выделяется сливкообразный гной. Пальпация болезненная. Дистрофические изменения ногтевой пластинки: изменение цвета на желтый, зеленый, черный, появление борозд. Разрушение ногтей. Возможно осложнение гнойной инфекцией.

Кандидоз кишечника: симптомы, диагностика

У 10% населения, не имеющих клинических признаков грибкового поражения, Candida непостоянно выявляются в полости рта, у 65% – в содержимом кишечника. В нормальных условиях основным местом обитания Candidа в организме человека является кишечник.

Клинические проявления кандидоза кишечника могут быть различными:
– с проявлениями энтероколита: жалобы на боли в животе спастического характера, метеоризм, наличие примесей в стуле (крови и слизи), обычно имеются признаки системного кандидоза (поражение слизистых оболочек полости рта, гениталий). При эндоскопическом исследовании выявляются изменения по типу фибринозно-язвенного колита;
– напоминает упорное, резистентное к традиционной терапии, течение язвенной болезни 12-перстной кишки или неспецифического язвенного колита;
– пациенты предъявляют жалобы на неоформленный стул, метеоризм, дискомфорт в животе, при лечении антимикотическими препаратами отмечается положительная клинико-лабораторная динамика;
– при кандидозе прямой кишки могут отмечаться симптомы проктита (боли, тенезмы, патологические примеси в кале). В ряде случаев этому сопутствуют явления перианального кандидодерматита.

Кандидоз кишечника нередко сопровождается субфебрильной лихорадкой. Возможны осложнения в виде развития кишечной перфорации, пенетрации язв, кровотечения, генерализации с поражением паренхиматозных органов, развитием грибкового сепсиса. Поражение паренхиматозных органов (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа и др.) часто сопутствует глубокой нейтропении и наблюдается в терминальной фазе СПИДа.

Лабораторная диагностика включает в себя микроскопическое и бактериологическое исследование соскобов кожи, ногтей, слизистых оболочек, копрологические исследования, а также анализ кала на дисбактериоз. В более сложных ситуациях рекомендуется исследовать биоптаты слизистой оболочки или кожи. В последнее время стали проводить серологические исследования (антитела). Ложноположительные результаты серологических проб возможны при миконосительстве и у здоровых людей, сенсибилизированных антигенами грибов; ложноотрицательные пробы могут наблюдаться при иммунодефиците.

Лечение кандидоза – кишечного и ротового

Существуют разнообразные антимикотические средства: амфотерицин В, итраконазол, кетоконазол, флуконазол, леворин, нистатин и натамицин (пимафуцин), которые могут применяться местно, перорально и внутривенно. Назначение леворина и нистатина с достаточно высокой частотой сопровождается развитием побочных эффектов (диспепсические явления, аллергия, токсический гепатит).

Для лечения кишечного кандидоза необходимо проведение курса лечения противогрибковыми препаратами в течение 7-10 дней. Особенно важны своевременное распознавание и терапия кишечного кандидоза, как профилактика системного и генерализованного кандидоза у больных групп риска, к которым относятся, прежде всего, пациенты, получающие противоопухолевую лучевую и/или химиотерапию, противотуберкулезные препараты, пациенты, готовящиеся к плановым операциям на органах брюшной полости. В качестве местной терапии при кандидозе кожи используется раствор фукорцина, противогрибковые крема, мази и растворы (клотримазол, низорал, залаин, ламизил).

При кандидозе слизистых оболочек (ротовой кандидоз) – водный раствор метиленового синего, нистатин, свечи с противогрибковым компонентом. При рецидивирующем течении – пероральные противокандидозные средства – пимафуцин, нистатин, низорал, флуконазол, итраконазол, тербинафин, а также лечение сопутствующей патологии, иммунодефицитных состояний, витаминотерапия, антиоксиданты, сорбенты, пробиотики.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: кандидоз, кандидозный вульвовагинит, итраконазол

Несмотря на значительные успехи в области диагностики, терапии и профилактики нарушений микрофлоры нижних отделов половых путей, снижения распространенности гнойно-воспалительных заболеваний в акушерско-гинекологической практике в настоящее время не наблюдается. Это обусловлено рядом предрасполагающих факторов, таких как неконтролируемое использование антибактериальных препаратов широкого спектра действия, длительный прием кортикостероидов, цитостатиков, оральных контрацептивов, а также увеличением количества пациентов с эндокринной патологией, гиповитаминозами, иммунодефицитными состояниями.

Генитальная инфекция, вызванная дрожеподобными грибами рода Candida, все чаще становится причиной заболеваний различных органов и систем. По данным литературы, до 75% женщин репродуктивного возраста имели хотя бы один эпизод вагинального кандидоза и до 5–6% страдают рецидивирующей формой заболевания. При этом следует отметить, что длительное и упорное течение заболевания зачастую приводит к возникновению психосоматических нарушений, что оказывает неблагоприятное влияние как на общее состояние организма, так и на течение инфекционного процесса.

Распространенность кандидоза неодинакова в различных возрастных группах. До менархе данное заболевание встречается редко, частота его выявляемости у женщин в возрасте ближе к 20 годам резко возрастает, после менопаузы кандидозный вульвовагинит встречается в основном у женщин, принимающих гормональные препараты. Кандидоз определяется у 30–40% беременных, перед родами этот показатель может еще увеличиваться [1, 2, 3]. Столь высокая частота вульвовагинального кандидоза при беременности обусловлена изменением гормонального баланса, так как повышение уровня эстрогенов и прогестерона увеличивает адгезивные свойства эпителиоцитов влагалища. Кроме того, гиперэстрогенемия способствует повышенной пролиферации клеток влагалищного эпителия и увеличению содержания в них гликогена – питательной среды для грибов.

Грибы рода Candida могут вызывать целый ряд инфекционных поражений – от локального повреждения слизистых оболочек до угрожающих жизни диссеминированных инфекционных процессов с обширным поражением внутренних органов, требующих проведения лечения в условиях стационара. В акушерско-гинекологической практике грибы чаще всего поражают влагалище, вульву, кожу перианальной области и уретру. В связи с этим заболевание протекает по типу вульвовагинита или дерматита вульвы.

Кандидозный вульвовагинит – это инфекционное поражение нижнего отдела гениталий, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. Его источником могут быть Candida spp., обитающие в кишечнике, полости рта, коже или окружающей среде. При этом возможен и половой путь передачи, однако зависимость между заболеванием и количеством половых партнеров не обнаружена. Вместе с тем грибы рода Candida входят в состав нормальной микрофлоры влагалища, до 20% женщин являются кандидоносителями.

Грибы рода Candida являются одноклеточными условно-патогенными микроорганизмами, относящимися к классу аэробов. Помимо сапрофитирования в окружающей среде на субстратах живой и неживой природы, они часто обнаруживаются на кожных покровах и слизистых оболочках человека. Клетки гриба имеют круглую или овальную форму и размеры от 1,5 до 10 мкм. Они образуют псевдомицелий за счет удлинения клеток гриба и расположения их в виде цепи. Псевдомицелий лишен общей оболочки и перегородок. В местах сочленения псевдомицелия происходит отпочкование бластоспоры, а внутри псевдомицелия могут формироваться колбовидные вздутия, из которых образуются хламидоспоры; в процессе инвазии бластоспоры грибов трансформируются в псевдомицелий. Благоприятным для роста грибов является pH 6,0–6,5. Они могут длительно находиться и в очень кислых средах, однако при этом их развитие замедляется. Для развития грибов оптимальной считается температура 21–37 °С, при более высокой температуре их рост приостанавливается, а при 50 °С происходит отмирание клеток.

Род Candida насчитывает более 170 видов, при этом в 85–90% случаев возбудителем вульвовагинального кандидоза является C. аlbicans. Тем не менее наблюдается значительная тенденция к появлению других видов, таких как С. glabrata, С. krusei, C. tropicalis, C. guilliermondi, C. parapsilosis, которые ассоциируются с хроническими формами заболевания и имеют большую резистентность к антимикотическим препаратам [4, 5, 6]. Вторым после C. albicans возбудителем, выделяемым при вагинальном кандидозе, является C. glabrata (15–30%). C. glabrata значительно чаще определяется на фоне сахарного диабета и ассоциируется также с ВИЧ-инфекцией. Для вагинального кандидоза, вызванного C. glabrata, характерно хроническое рецидивирующее течение. В 7% случаев возбудители устойчивы к имидазольным антимикотикам, лечение которыми смешанной (C. albicans вместе с C. glabrata) инфекции приводит к селекции C. glabrata. По данным иностранных авторов, отмечена связь между наличием инфекции, вызванной C. glabrata, и пожилым возрастом [7, 8, 9].

В развитии кандидозной инфекции различают следующие этапы: адгезия грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией, инвазия в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды, гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем. В силу существующего на этом уровне динамического равновесия между микроорганизмами, которые не могут проникнуть в более глубоко расположенные слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, который сдерживает распространение, но не способен полностью элиминировать возбудитель, инфекция может персистировать на протяжении длительного времени [10, 11]. При этом сдвиги в этом равновесии могут привести либо к обострению заболевания, либо к ремиссии или выздоровлению. Показано, что штаммы C. albicans, выделенные у больных кандидозным вульвовагинитом и у носителей, существенно не различаются по биохимическим характеристикам, в связи с чем можно сделать вывод о ведущей роли состояния макроорганизма в развитии кандидозного вульвовагинита.

В зависимости от состояния вагинального микроценоза выделяют две формы кадидозной инфекции влагалища:

1) истинный кандидоз, при котором грибы являются единственным возбудителем (высокая концентрация грибов сочетается с высокой концентрацией лактобактерий);

2) сочетание кандидозного вульвовагинита и бактериального вагиноза, при котором грибы участвуют в микробных ассоциациях (грибы вегетируют при подавляющем преобладании облигатных анаэробов).

По характеру течения кандидозный вульвовагинит подразделяют на острый и хронический вульвовагинальный кандидоз. Кандидоносительство не является патологией ввиду наличия грибов у здоровых женщин, однако при микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища обнаруживают дрожжеподобные грибы в небольшом количестве ( 10⁴ КОЕ/мл). При этом длительность заболевания острой формой кандидоза не превышает 2 месяцев.

При хроническом течении заболевания выделяют рецидивирующий и персистирующий кандидозный вульвовагинит. На коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища могут преобладать вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации и атрофичности тканей.

Для рецидивирующего течения, причиной которого считается нарушение местной иммунной защиты влагалища, характерны 4 и более эпизода в течение года, подтвержденные данными лабораторной диагностики. Примерно у половины женщин с рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом симптомы заболевания появляются в интервале от нескольких дней до 3 месяцев после успешного излечения острой формы. Нередко хроническая рецидивирующая форма возникает на фоне экстрагенитальных заболеваний и бывает вызвана другими видами грибов (C. non-albicans). Следует отметить, что существуют два варианта возникновения хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза – реинфекция и рецидив, связанный с неполной элиминацией возбудителя [1, 3, 7, 11].

Наиболее тяжелым вариантом течения хронической формы является персистирующий вульвовагинит, при котором симптомы заболевания сохраняются постоянно с той или иной степенью выраженности, несколько уменьшаясь после проведенного курса терапии.

Для клинической картины кандидозного вульвовагинита характерны следующие симптомы: обильные или умеренные творожистые выделения из половых путей; раздражение в области наружных половых органов; зуд, жжение, усиление зуда во время сна или после водных процедур и полового акта; неприятный запах отделяемого влагалища, усиливающийся после половых контактов.

Диагностика включает оценку данных анамнеза, жалоб, клинических проявлений и результатов лабораторных исследований. Диагностическая точность микробиологических методов исследования достигает 95% [5, 10].

Одним из наиболее простых методов диагностики является микроскопическое исследование нативных и окрашенных препаратов. Наиболее информативна окраска вагинальных мазков по Граму, которая позволяет выявить наличие псевдомицелия и бластоспор дрожжеподобных грибов, а также определить общее количество микроорганизмов и соотношение различных морфотипов бактерий в исследуемом материале.

Культуральный метод позволяет определить родовую и видовую принадлежность грибов, их чувствительность к антимикотическим препаратам, а также дает возможность выявить степень микробной обсемененности сопутствующей микрофлорой.

Для обнаружения молекул ДНК возбудителей используют метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Это самый чувствительный метод диагностики инфекций, который используется для идентификации возбудителей, невидимых в обычном мазке и плохо растущих на питательных средах. Однако в качестве метода для диагностики кандидозного вульвовагинита возможно использование ПЦР-исследования как высокочувствительного и быстрого способа выделения возбудителя в случае хронической рецидивирующей формы заболевания, а также при подозрении на C. non-albicans-инфекцию [6, 13].

Кроме того, существуют методы экспресс-диагностики, которые в минимально короткие сроки с довольно высокой точностью позволяют выявить штаммы гриба при помощи готовых тест-систем с благоприятной средой для роста.

Таким образом, диагностика кандидозного вульвовагинита должна быть комплексной и включать в себя не только клинические, но и лабораторные методы, ведущим из которых является микробиологический.

В связи с выраженной тенденцией к распространению кандидоза следует отметить актуальность проблемы его лечения, кроме того, у 5–25% женщин возникают рецидивы в среднем через 1–3 месяца после завершения курса терапии и у 5% инфекция приобретает рецидивирующий характер.

При выборе препарата для терапии необходимо оценить его влияние на возбудителя (фунгистатическое или фунгицидное), а также на макроорганизм (учитывается как состояние иммунной системы, так и индивидуальная чувствительность к данному веществу). При этом лекарственные средства, применяемые для лечения кандидозного вульвовагинита, должны отвечать следующим требованиям:

иметь широкий спектр действия;
иметь минимальную частоту выработки резистентности у возбудителей;
обладать избирательным противогрибковым действием;
хорошо сочетаться с препаратами других фармакологических групп;
быть нетоксичными даже в случае длительного применения;
быть устойчивыми и хорошо всасываться из желудочно-кишечного тракта;
длительно действовать;
быть экономически доступными.

Различают следующие пути введения антимикотических препаратов: системный (перорально, внутривенно) и локальный (местно крем, растворы, свечи). Местные препараты действуют только на поверхности, уменьшая проявления кандидоза, при этом элиминация возбудителя часто не достигается. При пероральном введении препарата действующее вещество в первую очередь растворяется в кишечнике, затем поступает в кровоток и проникает во все органы и ткани. Системная терапия является основной и предпочтительной (за исключением лечения беременных). К преимуществам системной терапии вульвовагинального кандидоза относят: удобство применения препаратов, минимальную продолжительность лечения и дозу препарата при острых формах, воздействие на возбудителя любой локализации, высокий противорецидивный эффект [17].

Кроме того, традиционное интравагинальное лечение требует длительного соблюдения режима, что обусловливает плохую приверженность к терапии. Женщины нередко прекращают лечение по мере исчезновения симптомов заболевания, тогда как эрадикации возбудителя не происходит. Таким образом, наиболее современным методом лечения кандидоза в целом и кандидозного вульвовагинита в частности является применение системных противогрибковых средств.

Основными противогрибковыми препаратами являются:

антибиотики (нистатин, леворин, натамицин, амфотерицин В);
имидазолы (клотримазол, кетоконазол, миконазол, эконазол);
триазолы (итраконазол, флуконазол);
комбинированные препараты (Полижинакс, Клион-Д 100, Пимафукорт, Тержинан);
другие препараты (циклопирокс, повидон-йод, гризеофульвин, хлорнитрофенол).

Принимая во внимание рост устойчивости Candida к антимикотическим препаратам, в настоящее время системная терапия (особенно при хроническом рецидивирующем течении заболевания) должна быть назначена только с учетом чувствительности возбудителя [2, 12, 18]. В последнее время для лечения кандидозного вульвовагинита в клинической практике наиболее часто используются препараты, содержащие высокоэффективный и безопасный антимикотик итраконазол, относящийся к группе триазолов. Итраконазол – синтетическое противогрибковое средство широкого спектра действия, активный в отношении дрожжевых грибов Сandida spp., включая С. albicans, С. glabrata, С. krusei.

Как указывалось выше, достоинствами системных противогрибковых препаратов являются их распределение во многие органы и ткани и, как следствие, воздействие на возбудителя при любой локализации патологического процесса. Эти свойства максимально выражены у итраконазола. Данный препарат хорошо проникает в ткани, которые подвержены грибковым поражениям, при этом его терапевтическая концентрация в тканях влагалища сохраняется в течение 2 дней после окончания 3-дневного курса лечения в дозе 200 мг/сут и в течение 3 дней после однодневного курса (200 мг 2 р/сут).

При урогенитальном кандидозе итраконазол назначают внутрь, сразу после приема пищи (капсулы проглатываются целиком) по 200 мг 2 р/сут в течение 1 дня или 200 мг 1 р/сут в течение 3 дней. Для снижения частоты рецидивов вагинального кандидоза в некоторых случаях препарат может быть использован в дозе 200 мг 1 раз в месяц. Проведенные исследования показали высокую (100%) эффективность превентивного приема итраконазола в дозе 200 мг однократно.

Следует иметь в виду, что у части больных кандидозный вульвовагинит имеет тенденцию к рецидивированию, несмотря на проведенную терапию. Лечение хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита является сложной клинической проблемой. Оно состоит в устранении или снижении выраженности факторов риска и фоновых генитальных и экстрагенитальных заболеваний, терапии рецидивов, назначении поддерживающей антимикотической терапии с целью профилактики рецидивов заболевания в дальнейшем. Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит требует назначения длительной противорецидивной терапии итраконазолом. При этом необходимо соблюдение ряда условий: увеличение продолжительности курса лечения, профилактическая терапия после обострения и обязательная коррекция предрасполагающих состояний. В противном случае женщина должна принимать противогрибковые препараты в течение нескольких лет. При лечении рецидивирующего кандидоза может быть полезным сочетание итраконазола и местных противогрибковых препаратов.

Следует подчеркнуть, что схема терапии должна подбираться в каждом случае индивидуально, тем более что кандидозный вульвовагинит нередко сочетается с другими инфекционно-воспалительными заболеваниями женской половой сферы. После излечения кандидозного вульвовагинита следует приступить к восстановлению микробиоценоза влагалища. Для этого местно применяют Бифидумбактерин (5–10 доз в сутки) в виде влагалищных аппликаций в течение 8 дней или Ацилакт в виде вагинальных свечей по одной на ночь в течение 10 дней.

Таким образом, широкий спектр антимикотического действия итраконазола, высокая эффективность при коротком курсе лечения, хорошая переносимость и удобство применения, уменьшение колонизации грибами рода Candida прямой кишки позволяют рассматривать его в качестве одного из препаратов выбора как для лечения, так и для профилактики эпизодов кандидозного вульвовагинита у небеременных и некормящих женщин.

Читайте также: