Лечение микозов придаточных пазух носа

ЛАРИНГОМИКОЗЫ. КЛИНИКА. ЛЕЧЕНИЕ

Микозы — это инфекционное заболевание, поскольку патологический процесс возникает вследствие патогенного воздействия гриба. Это определяет и основное положение, что в принципе все микозы заразны. Однако болезнь развивается не во всех случаях контакта с грибами, а только при определённых условиях, так называемых предрасполагаемых факторах. Это особенно относится к микозам ЛОР-органов, поскольку основными возбудителями грибковых заболеваний уха и верхних дыхательных путей являются условно-патогенные грибы.

Проблема выявления и лечения микозов в оториноларингологии приобретает большое значение не только из-за их всё более широкого распространения, но и потому, что грибковые поражения верхних дыхательных путей и уха протекают тяжелее, чем другие воспалительные процессы той же локализации, могут явиться первичным очагом висцерального микоза и стать причиной сепсиса, особенно в детском возрасте.

Различают поверхностные и глубокие микозы. К поверхностным микозам относятся кератомикозы и дерматофитии (дерматомикозы), при которых поражается кожа, слизистая оболочка и придатки кожи — ногти, волосы. К глубоким микозам относятся поражения естественных полостей организма, внутренних органов и тканей.

Основными нозологическими формами грибковых заболеваний JIOP- органов являются: отомикоз, фарингомикоз, ларингомикоз, грибковые заболевания полости носа и придаточных пазух. По нашим данным, чаще всего встречается отомикоз (50% от всех диагностированных больных с микозами ЛОР-органов), затем следуют фарингомикозы (24%), микозы носа и околоносовых пазух (14%) и ларингомикоз (12%).

В данной работе остановимся на проблеме ларингомикозов. Среди всех больных с микотическими поражениями верхних дыхательных путей больные микозом гортани составляют 18%. У мужчин ларингомикоз встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Очевидно, это можно объяснить большей распространенностью хронических неспецифических заболеваний гортани у мужчин, влиянием различного рода раздражителей (курение, алкоголь). Возбудителями микозов могут являться различные грибы, но отмечается закономерность, свойственная микотическим поражениям ротоглотки, доминируют грибы рода Candida (в 90% наблюдений).

Клиническое проявление при микотических поражениях гортани обусловлено локализацией процесса и специфическим воздействием грибковой инфекции. Различают три основные формы специфических микотических ларингитов: катарально-пленчатую, атрофическую (или субатрофическую) и инфильтративную. В клинической картине отмечаются как признаки, характерные для всех патологических процессов в гортани, так и особенности, свойственные определенным микозам. При микотических ларингитах слизистая оболочка гортани обычно гиперемирована, в определённых участках неравномерно инфильтрирована (но при инфильтрированных формах встречаются опухолевидные инфильтраты) и частично покрыта налётами, которые могут быть очень тонкими и более плотными, точечными и островчатыми. Иногда они распространяются со слизистой оболочкой среднего отдела гортани на надгортанник и в ротоглотку или в подскладочное пространство.

Микозы гортани, как и другие виды специфического воспаления, имеют хроническое течение, характеризующееся малозаметным началом заболевания, его постепенным развитием и значительной продолжительностью.

Диагноз грибкового заболевания JIOP-органов, как и любого инфекционного заболевания, устанавливается на основании комплексных лабораторных микологических методов исследования.

Терапия микотических заболеваний ЛОР-органов представляет известные трудности и не всегда бывает достаточно действенной, несмотря на применение эффективных противогрибковых препаратов. Это связано в первую очередь со спецификой развития инфекционного процесса. Необходимо учитывать, что условно-патогенные грибы родов Candida, Aspergillum, Penicillium и др. вызывают заболевание только при определённых предрасполагающих факторах. Следовательно, терапию, по возможности, следует начинать с устранения всех возможных условий, при которых возникло данное заболевание у конкретного больного: отмена антибиотиков, проведение комплексного общеукрепляющего лечения, витаминотерапия. Необходимо выявлять и направлять на лечение больных с заболеваниями, имеющими значение в патогенезе микоза (диабет, заболевание крови, иммунодефицитные состояния, заболевания желудочно- кишечного тракта и др.). Следует учитывать и роль аллергии в патогенезе заболевания, поскольку грибы обладают выраженными аллергенными свойствами. Следовательно, одновременно с противогрибковой следует проводить и противоаллергенную терапию антигистаминными препаратами.

Грибковые заболевания ЛОР-органов склонны к рецидивированию, поэтому необходимы повторные курсы лечения. Показателями выздоровления больного помимо нормализации общего состояния и местного статуса являются отрицательные результаты повторных микологических исследований.

При правильном лечении микозов ЛОР-органов в целом терапия достаточно эффективна. Неудовлетворительные результаты во многом связаны с тем, что клинические проявления при микозах ещё не достаточно знакомы врачам, грибковый процесс долго не распознаётся, нужное лечение запаздывает и начинается тогда, когда заболевание уже распространилось и перешло в хроническую форму.

В целом противогрибковая лекарственная терапия должна основываться на результатах лабораторных исследований чувствительности грибов к применяемым препаратам. При правильном подборе средств лечение длится в среднем две недели, с последующим контролем через полгода и год.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Суслова Л. Г.

ЛЕЧЕНИЕ МИКОЗОВ ПОЛОСТИ РТА И ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА В ГОСПИТАЛЕ ВВ МВД

Госпиталь ВВ МВД РФ, г. Киров

В последние годы проблема микотических заболеваний человека приобретает важное социальное значение в связи со значительным увеличением их частоты. Врачи - отоларингологи зачастую недостаточно знакомы с клиникой и диагностикой микозов ЛОР - органов, что обусловливает их позднюю диагностику и приводит к хроническому течению заболеваний, создавая в дальнейшем трудности в лечении.

ЛОР-микозы - это инфекционное заболевание. Однако болезнь развивается не у всех, кто вступает в контакт с грибами, а возникает при определённых условиях, так называемых предрасполагающих факторах. Это особенно относится к микозам ЛОР-органов, поскольку основными возбудителями грибковых заболеваний уха и верхних дыхательных путей являются условно - патогенные грибы.[1,2]. Основными возбудителями грибковых заболеваний ЛОР-ор-ганов являются дрожжеподобные грибы родов Candida, Geotricbum, плесневые грибы родов Aspergillus, Penicillum, Scopulariopsis, Mucor, Cepbalosporium, Alternaria [1].

Возбудителями микозов ЛОР-органов могут быть и особо патогенные грибы, вызывающие глубокие микозы, такие как кокцидиодоз, гистоплазмоз, бластомикоз, криптококкоз, споротрихоз - заболевания, свойственные странам с влажным тропическим климатом, Но в послед-

ние годы эти заболевания привлекают всё большее внимание, что обусловлено распространением спорадических случаев этих тяжелейших микозов во многих странах, в том числе СНГ[2]. Примером тяжёлых форм микоза при имму-нодефицитных состояниях являются больные СПИДом, у которых наблюдаются тяжёлые генерализованные поражения не только кожи, но и внутренних органов - кишечника, лёгких и в частности ЛОР-органов с нередким летальным исходом.[1]

Возникновение микозов часто обусловлено широким применением антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков. Одним из факторов развития микозов в отоларингологии является травматический. При повреждении кожи и слизистой оболочки открываются пути для внедрения гриба, облегчается проникновение инфекции вглубь тканей, ослабляются защитные силы на месте повреждения, что способствует развитию и размножению грибов. Кроме того, в повреждённой слизистой оболочке и коже создаются благоприятные условия для размножения грибов, так как выделяемый секрет травмированного покровного эпителия является хорошим питательным материалом. Особенно роль травмы чётко прослеживается при развитии отомикозов[1]. Участились случаи фарингомикозов при повреждении слизистой оболочки полости рта неудачно подобранными зубными протезами, после травмирования инородным телом. Нередко развивается кандидоз верхних дыхательных путей после интубационного наркоза и при инструментальной травматизации слизистой оболочки.

Основными локализациями микозов ЛОР-органов являются: отомикозы, фарингомикозы, ларингомикозы, грибковые заболевания носа и придаточных пазух носа.

При фарингомикозах и микозах полости рта преобладает кандидоз, а излюбленной локализацией поражения - нёбные миндалины. Обычно кандидоз миндалин классифицируется как грибковая ангина. Очаги появляющиеся после интубации и/или травматизации слизистой оболочки полости рта могут локализоваться на внутренней поверхности нижней губы, щёк [2,3]. Микоз ротовой полости чаще проявляется появлением некротических афт, нередко кровоточащих при контакте. Микотический фарингит начинается с небольшого покраснения и сухости слизистой оболочки полости рта, в дальнейшем появляются беловатые творожистые налёты, нередко обширными, захватывающими, не только миндалины и дужки, но и мягкое нёбо, заднюю

Материалы научно-практической конференции

стснку глотки. Учащаются язвенно - плёнчатые грибковые поражения ротоглотки. Язвенный процесс на миндалинах сочетается с гиперплазией лимфоидной ткани. [2]

Микозы придаточных пазух и носа стоят на втором месте при поражении грибами верхних дыхательных путей. Наиболее часты заболевания верхнечелюстных пазух. Микотические процессы в пазухах могут протекать в основном в двух формах: как поверхностное (неинвазивное) поражение только слизистой оболочки и как глубокое (инвазивное) инфильтрирующее поражение не только слизистой оболочки, но и надкостницы и кости остеомиелитического характера. Инвазивный процесс более часто бывает при аспергиллёзе, мукорозе. Неинвазивный

- при кандидозе, пенициллёзе. Грибковые поражения верхнечелюстных пазух особенно при поверхностной форме сопровождаются аллергическими проявлениями.

В клинике преобладают симптомы, характерные для обычных синуситов - выделения из носа, заложенность, головная боль и другие, имеют место и при микозах, но они своеобразные. Характерна почти полная и чаще всего постоянная заложенность носа. Выделения из носа бывают периодическими, приступообразными (зависяг от стадии развития грибов) и обильными. При кандидозах - беловатого цвета и имеют вид творожистых масс. При плесневых микозах отделяемое более плотное, кашицеобразное (некротические массы с продуктами жизнедеятельности грибов) иногда с неприятным запахом. [1,2]. Больных часто беспокоят неприятные локальные ощущения тяжести, давления в поражённой микозом пазухе, ко торые они характеризуют как ощущение инородною тела.

Диагноз устанавливается на основании комплексных лабораторных микологических методов исследования. Выраженная клиника заболевания не является тестом для диагностики микоза, как бы она не была характерна. Микологическая диагностика проводится в основном в двух направлениях: микроскопическое исследование патологического отделяемого как нативных, так и окрашенных препаратов и посевы патологического отделяемого на различные элективные питательные среды для выделения культур грибов и их родовой и видовой идентификации. [1,2]

Для уточнения диагноза в ряде случаев необходимо производить серологические, аллергологические и гистологические методы исследования.

Терапия микотических заболеваний ЛОР-органов представляет известные трудности и

не всегда бывает достаточно действенной, несмотря на применение эффективных противогрибковых препаратов. При терапии больных с микозами ЛОР-органов необходимо учитывать все возможные условия, при которых возникло данное заболевание у конкретного больного с целью их возможного устранения: отмена антибиотиков, проведение комплексного общеукрепляющего лечения, витаминотерапия. Необходимо выявлять заболевания, которые имели значение в патогенезе микоза (диабет, заболевания крови, иммунодефицитные состояния, заболевания жслудочно - кишечного тракта и др.). Следует учитывать и роль аллергии в патогенезе заболевания, поскольку грибы обладают выраженными аллергенными свойствами [2]. Следовательно, одновременно с противогрибковой, следует проводить и десенсибилизирующую терапию.

Для специфического противогрибкового лечения в настоящее время применяется целый ряд эффективных антимикотических препаратов как общего системного, так и местного наружного действия.

При местной терапии целесообразно использовать препараты: питрофунгин, микозолон, дифлюкан, клотримазол. При этом выраженная эффективность при аспергиллёзе отмечается при применении нитрофунгина и нафтифина. Клотримазол, дифлюкан натамицин целесообразно применять при кандидозных поражениях.^]

Общая терапия должна сочетаться с местным воздействием на микотический очаг инфекции. В целом противогрибковая терапия должна основываться на результатах лабораторных исследований чувствительности грибов к применяемым препаратам. Грибковые процессы ЛОР-органов склонны к рецидивированию, поэтому необходимы повторные курсы лечения.[2]

Показателями выздоровления больного помимо нормализации общего состояния и местного статуса являются отрицательные результаты повторных микологических исследований.

Приводим собственные наблюдения. У больной Л. после проведения интубациопного наркоза была травмирована правая передняя нёбная дужка ларингоскопом. Спустя неделю появились, изменения на слизистой оболочке нижней губы, нёбной дужке и миндалинах в виде некротических афт, покрытых беловатыми творожистыми налётами. При диагностическом соскобе с очагов обнаружены обильные колонии гриба рода Candida в сочетании со стафилококковой и стрептококковой флорой. Несмотря на внутривенное введение препарата Дифлюкан,

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНИЙ В ОБЛАСТИ УХА, НОСА, ГЛОТКИ И ГОРТАНИ В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОЙ БОЕВОЙ ОБСТАНОВКИ Госпиталь ВВ МВД РФ, г. Киров

Ранения головы и шеи в современных военных конфликтах составляют порядка 9% от всех боевых травм, что сопоставимо с данными по Великой Отечественной войне (6-8%) [1]. Объём и форма оказания лечебной помощи, в том числе и специализированной отоларингологической помощи на этапах эвакуации определяются общетактической и медицинской обстановкой,

Во время боевых действий применяются принципы этапного лечения. На этапе первой врачебной помощи, при хирургической обработке ран врачи-неспециалисты в целях обеспечения дыхания иногда прибегают к помощи трахеотомической трубки, которую вставляют в трахею или гортань через наружную рану или через разрез в нетипичном месте. Питание раненого производится с помощью зонда, вводимого через рот на время кормления.

На этапе квалифицированной помощи при осмотре таких раненых оториноларинголог в целях борьбы с асфиксией перемещает трахеотомическую трубку в правильное, классическое положение, производит ревизию или хирургическую обработку шейной раны и удаляет легко доступные инородные тела, дополняя медицинскую помощь, оказанную в войсковом районе.

При расстройстве глотания через нос или шейную рану в пищевод вставляется зонд для кормления. Проводится рентгеноскопическое исследование раненого для исключения инородного тела.

На этапе специализированной помощи осуществляется дальнейшее наблюдение за динамикой симптомов в случаях таких травм. Производится декашолизация и удаление желудочного зонда. При нарастании реактивных воспалительных явлений применяются необходимые терапевтические воздействия. При ранениях гортани в целях предупреждения перихондрита производится фенестрация гортанного хряща.

Если раненый нуждается в продолжительном лечении свыше 2 месяцев, его обычно эвакуируют в госпиталь внутреннего района, расположенный в тылу.

Лечение ЛОР - раненых на этапе первой врачебной помощи (полковые и дивизионные пункты, медсанбаты и хирургические полевые подвижные госпитали)

Лечение раненых в область уха, носа и горла

эффекта не наблюдалось. Положительная динамика появилась лишь после дополнительного местного применения препарата Метрагил Дента. Мы добились полной санации полости рта, что подтвердилось лабораторно. Кроме этого, тяжесть протекания кандидоза обусловлена тем, что больная находилась в тяжёлой гииоксиче-ской коме.

Другой случай. В специализированном отделении госпиталя ВВ В декабре 2007 года в специализированном отделении госпиталя ВВ поступила больная М. с жалобами на заложенность носа, головную боль, периодическую отечность лица. Рентелогически было выявлено субтотальное затемнение правой верхнечелюстной пазухи, а при диагностической пункции крошковидный гной и слизистые нити чёрного цвета. В патологическое содержимом из пазухи при лабораторном исследовании были обнаружены грибы рода Candida. Помимо десенсибилизирующей и противомикотической парентеральной терапии, в пазуху капельно вводился раствор Дифлюкана. Было проведено восемь лечебных пункций. При контрольной рентгенографии придаточных пазух носа результат положительный - пневтамизация пазухи восстановлена.

В целом при правильном лечении микозов JTOP-органов терапия достаточно эффективна. Неудовлетворительные результаты во многом связаны с тем, что клинические проявления при микозах ещё не достаточно знакомы врачам, грибковый процесс долго не распознаётся, нужное лечение запаздывает и начинается тогда, когда заболевание уже распространилось и перешло в хроническую форму.[2]

1. В.Л. Кунельская. Микозы в отоларингологии. - М.:Медицина, 1989. - 320 с.

2. В.Я. Кунельская. Микозы в отоларингологии // Медицинский консилиум. - 2001. - №8.

3. В.Л. Кунельская, Мачулин А.И. Роль микотической флоры в развитии воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей у детей. // Вестник оториноларингологии. 2006.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Асильбекова Ж. А.

Вестник хирургии Казахстана №1, 2012

Современные методы лечения грибковых заболеваний ЛОР-органов

Роль грибковых заболевании в настоящее время значительно возросла. Все большее значение приобретают микозы в оториноларингологии. Причиной многих проблем с носом, горлом, ушами стали патогенные микроорганизмы - грибы. По данным ВОЗ, каждый пятый житель планеты поражен грибковой инфекцией, в том числе микотическими заболеваниями ЛОР-органов. В настоящее время известно около 500 видов грибов, патогенных для человека. А возбудителями грибковых заболеваний ЛОР-органов в большинстве случаев становятся дрожжеподобные грибы родов Candida и плесневые грибы родов Aspergillus.

Основными формами грибковых заболеваний ЛОР-органов являются: отомикозы, фарингомикозы, ларингомикозы, грибковые заболевания носа и придаточных пазух. По последним данным, установлено, что чаще всего встречается отомикоз (50% от всех диагностированных больных с микозами ЛОР-органов), затем следуют фарингомикозы (24%), микозы носа и околоносовых пазух (14%) и ларингомикозы (12%).

Отомикоз встречается у 18,6% взрослых и 26,3% детей, регулярно страдающих отитами. Основными симптомами, помогающими отличить грибковый отит от обычного бактериального, является заложенность, зуд в ухе, а также выделения, характер которых зависит от вида гриба-возбудителя. Типично также образование корочек, пробок в наружном слуховом проходе. Главной проблемой выявления болезни является позднее диагностирование и неправильное лечение, которые могу привести к различным осложнениям, в том числе тугоухости.

Фарингомикоз начинается с небольшого покраснения и сухости слизистой оболочки полости рта, в дальнейшем появляются беловатые творожистые налеты, нередко захватывающие не только миндалины и дужки, но и мягкое небо, заднюю стенку глотки. Грибковую ангину нередко ошибочно диагностируют как микробную, неправильно лечат антибиотиками, что способствует формированию хронического грибкового тонзиллита. Частые ангины (от двух до десяти раз в год) - серьезный повод проверить наличие патогенных грибков в полости рта.

Для микозов носа и околоносовых пазух характерна постоянная заложенность носа. Обильность и частота выделений из носа зависят от стадии развития грибковой инфекции. Больных беспокоят неприятные ощущения тяжести в пораженной микозом пазухе, а слизистая становится очень болезненной.

Внедрение в медицинскую практику последних лет целой серии антимикотиков существенно улучшило результаты лечения грибковых заболеваний. Было проведено изучение терапевтической эффективности новых антимикотических препаратов интраконазола и медофлюкона при лечении микоза ЛОР-органов.

Медофлюкон - это препарат производимый компанией Medochemie, обладающий высокоспецифичным действием, ингибируя активность ферментов грибов. Активное вещество препарата флуконазол. Данный препарат активен при микозах вызванных Candida spp., Microsporum spp., Trichophyton spp., применяется один раз в сутки, в дозе 50 мг Один раз в сутки.

До начала проведения этиотропной терапии микоза ЛОР-органов, мы проводили определение чувствительности выделенных от больного грибов к противогрибковым препаратам. Эти исследования проводились одновременно с видовой идентификацией возбудителя, которая являлась основным тестом диагностики микоза ЛОР-органов.

Таким образом, выбор противогрибкового препарата основывался на следующих положениях: интраконазол применялся при всех локализациях грибкового поражения ЛОР-органов, возбудителем которых были плесневые грибы как в виде моноинфекции, так и при ассоциации с грибами рода Candida; при кандидозах, в случае выявления более высокой чувствительности их к интраконазолу, чем к медофлюкону; медофлюкон применялся при всех локализациях кандидозных поражений с учетом показателей чувствительности грибов к препарату.

Были проведены клинические испытания интраконазола и медофлюкона при лечении 44 больных с грибковым поражением ЛОР-органов.

Интраконазол был применен у 18 больных (в возрасте от 18 до 60 лет). Из 18 больных отомикоз был диагностирован у 7 больных, микоз носа и околоносовых пазух у 4 больных, фарингомикоз у 7 больных. Длительность заболевания составляла от 1 месяца до 10 лет. Возбудителями заболевания были грибы родов Aspergillus (7 больных), Penicillium (1 больной), Candina (10 больных). Всем больным отомикозом проводилось общее и местное лечение. При системной терапии больные получали интраконазол внутрь по 100 мг/сут. в течение 10 дней. При местном лечении использовался раствор нитрофунгин-нео 2 раза в день (на турундах на 10 минут) в течение 14 дней. При фарингомикозе и ларингомикозе проводилась только системная терапия интраконазолом по 100 мг/ сут в течение 10 дней. При микозах носа и околоносовых пазух по 100 мг/сут в течение 14 дней.

В результате лечения препаратом интраконазол 18 больных излечение было достигнуто у 13 больных (69,6%), улучшение у 4 (23,2%), отсутствие эффекта у 1 (7,2%).

Таблица №1. Результаты лечения больных препаратом интраконазол.

Форма заболевания Возбудитель Кол-во больных Излечение Улучшение Отсут. эффек-

Отомикоз Aspergillus spp. 4 3 1

Candina spp. 3 3

Penicillium spp. 1 1

Микоз носа Aspergillus spp. 3 1 2

и ОНП Candina spp. 1 1

Penicillium spp. 1 1

Фарингомикоз Candina spp. 5 3 1 1

Всего: 18 13 4 1

Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова

Медофлюкон применен у 26 больных (в возрасте от 18 до 62 лет). Длительность заболевания составляла от 2 месяцев до 10 лет Из 26 больных отомикоз диагностирован у 6 больных, микоз носа и околоносовых пазух у 3 больных, фарингомикоз - у 17 больных. Возбудителями заболевания были дрожжеподобные грибы рода СапсМпа. Всем больным назначен медофлюкон перорально в дозе 50 мг 1 раз в сутки. Продолжительность лечения при отомикозе составляла 10 дней, местно применялся 1% крем клотримазол (на турундах на 10 мин). При фарингомикозе медофлюкон назначался - 14 дней, при поражении носа и околоносовых пазух - 20 дней.

Таблица №2. Результаты лечения больных препаратом медофлюкон.

Форма заболевания Возбудитель Кол-во больных Излечение Улучшение Отсутствие эффекта

Отомикоз СапС1па 6 4 2

Микоз носа и ОНП Брр. 3 2 1

Фарингомикоз 17 10 5 2

Всего: 26 16 8 2

В результате лечения 26 больных с микозом препаратом медофлюкон излечение было достигнуто у 16 больных (64,1%), улучшение у 8 (30,7%), неэффективно у 2 (5,2%). Контрольные клинические и микологические исследования проводились через 14 дней, через 1 и 2 месяца после приема препаратов.

Таким образом, терапия больных с грибковым поражением препаратами интраконазол и медофлюкон оказалась эффективной. В целом положительный эффект лечения

интраконазолом получен у 92,85% больных, хороший терапевтический эффект достигнут при всех нозологических формах заболевания и при различных грибковых возбудителях.

При терапии препаратом медофлюкон положительный эффект достигнут в 94,8% у больных с кандидозным поражением ЛОР-органов. Следует отметить хорошую переносимость препаратов, поскольку ни в одном случае не было отмечено побочных реакций при приеме этих препаратов. В обеих группах больных установлена зависимость эффективности лечения от длительности заболевания. Во всех случаях, когда терапия была безрезультатной или не было достигнуто полного излечения, продолжительность заболевания составляла от 7 до 10 лет.

Следует ещё раз подчеркнуть, что медикаментозное лечение больных с микозом ЛОР-органов интраконазолом и медофлюконом необходимо проводить с учётом определения чувствительности к этим препаратам.

1. Крюков А.И., Кунельская В.Я., Петровская А.Н. и др. Отомикоз: Метод. рекомендации. М 2002.

2. Кубанова А.А., Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н. Руководство по практической микологии. М 2001.

3. Кунельская В.Я. Микозы в оториноларингологии. М 1989.

4. Лещенко В.М. Лабораторная диагностика грибковых заболеваний. М 1982.

5. Лещенко В.М. Аспергиллез. М 1973.

6. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. М 2003.

Беспункционное лечение острого гнойного гайморита

Байдельдинов Б. Г.

Воспалительные заболевания верхнечелюстных пазух до настоящего времени остаются одной из актуальных проблем оториноларингологии.

Наблюдающееся в последние годы увеличение распространенности заболеваний органов дыхания, в частности, верхних дыхательных путей, их активная роль в формировании многочисленных осложнений является одним из закономерных итогов растущих темпов изменений экологических ситуаций, насыщенности биосферы повреждающими биотическими и физико-химическими факторами, снижения резервных возможностей верхних дыхательных путей.

В настоящее время серьезные экологические сдвиги, в частности, возросшая загрязненность и загазованность воздушной среды, увеличение числа респираторных вирусных инфекций, количества ингалируемых аллергенов, способствуют росту заболеваний слизистой оболочки носа и околоносовых пазух.

По данным эпидемиологических исследований, болезни органов дыхания являются наиболее распространенными заболеваниями современного общества. В структуре общей заболеваемости синуиты различной этиологии занимают одно из первых мест, принося расстройство здоровью человека, нанося социальный ущерб государству. Важно также отметить, что среди синуитов разной локализации наиболее часто встречается воспаление верхнечелюстных пазух.

В последнее десятилетие заметно возрос уровень распространенности болезней носа и околоносовых пазух. В настоящее время - это ведущая патология в оториноларингологии как в поликлиниках, так и в стационарах. Заболеваемость синуитом

за последние 8 лет увеличилось в 2 раза.

Острый гайморит по данным литературы широко распространен среди всех возрастных групп, но наибольшее число больных приходится на возраст от 18 до 55 лет, то есть на наиболее активную и трудоспособную часть населения. Удельный вес госпитализированных по поводу заболеваний околоносовых пазух увеличивается ежегодно на 1,5 - 2%. .

Нос и околоносовые пазухи - первый основной физиологический барьер и фильтр, защищающий органы дыхания от болезнетворных воздействий различных факторов внешней среды, и первый орган дыхательной системы, реагирующий на эти воздействия развитием местных воспалительных и аллергических реакций бронхо-легочной системы в целом. От нормального функционирования верхних дыхательных путей зависит нормальное состояние бронхолегочной системы.

Отсюда повышенное внимание современной оториноларингологии к морфо-функциональной организации слизистой оболочки носа и околоносовых синусов в аспекте защитно- приспособительных возможностей этих органов.

Развитие представлений о механизмах формирования синуитов создает предпосылки для рационального подбора и обоснования адекватных методов лечения.

Несмотря на разработку в последнее десятилетие новых щадящих консервативных методик, в проблеме лечения больных острым гнойным гайморитом, остается много нерешенных вопросов, имеется определенная несогласованность практических врачей в выборе адекватного варианта лечения, а заболеваемость острым синуитом остается высокой и имеет

Микозы носа и околоносовых пазух – поражение слизистых оболочек носовой полости и придаточных синусов грибковой этиологии. Основные клинические проявления – интоксикационный синдром, сухость, зуд и ощущение дискомфорта, которые сменяются нарушением носового дыхания и обильными выделениями творожистого, гнойного или кашицеобразного характера с неприятным запахом. Диагностика основывается на данных анамнеза, передней риноскопии, бактериологического и микроскопического исследования, результатах лучевых методов визуализации. При лечении проводят хирургическую санацию очага инфекции, используют противогрибковые препараты и симптоматические средства.

Общие сведения

Микозы носа и околоносовых пазух являются наименее распространенным вариантом грибкового поражения ЛОР-органов – порядка 4% от всех поражений верхних дыхательных путей. Тем не менее, согласно статистическим данным, более 50% всех синуситов имеют грибковую этиологию. Основными возбудителями являются грибы C.albicans, A.niger и А.fumigatus – ими обусловлено 75-80% всех микотических поражений этой области. 70-90% всех пациентов с грибковыми патологиями носа и придаточных пазух страдают сопутствующими иммунодефицитными состояниями, зачастую – СПИД. Показатель смертности колеблется в широких пределах и составляет от 10 до 80% в зависимости от этиологического варианта заболевания.

Причины микозов носа и околоносовых пазух

В подавляющем большинстве случаев микотическое поражение возникает на фоне снижения местного или системного иммунитета либо непосредственного поражения слизистых оболочек. Только некоторые виды грибов способны вызывать развитие заболевания при нормальной резистентности организма. Возникновение микоза может быть обусловлено:

• Иммунными нарушениями. Это могут быть как врожденные патологии (синдромы Ди-Джорджи и Вискотта-Олдрича, дефицит синтеза лимфокинов и другие), так и приобретенные состояния (ВИЧ-инфекция, раковые опухоли, онкогематологические заболевания, авитаминозы, алиментарное истощение).
• Местным повреждением слизистых оболочек. Прямое повреждающее воздействие на слизистые оболочки отмечается при паровых, термических и химических ожогах, травматических повреждениях челюстно-лицевой области и хирургических манипуляциях в этой зоне.
• Эндокринными заболеваниями. Возникновению микозов способствует сахарный диабет, синдром Кушинга, гипокортизолизм, гипотиреоз и гипопаратиреоз, чрезмерный синтез половых стероидов и полиэндокринопатии.
• Медикаментозным влиянием. Среди фармакологических средств развитие грибкового поражения околоносовых пазух и носовой полости вызывают антибиотики, кортикостероиды, иммунодепрессанты, цитостатики, оральные контрацептивны. Более чем у половины больных, прошедших курс химиотерапии, в дальнейшем диагностируются микозы.

Грибковые патологии слизистых оболочек носа и околоносовых синусов вызывают различные виды грибов. Наиболее распространенными вариантами болезни являются:

• Кандидоз. В роли возбудителя выступают грибы рода Candida, зачастую – C.albicans, которая встречается повсеместно. Основной способ проникновения к слизистым пазух и носа – контактный, через руки пациента.
• Аспергиллез. Вызывается тремя представителями рода Aspergillus: А.fumigatus, A.flavus и A.niger. Они в большом количестве содержатся в гниющем зерне, овощах и фруктах. В полость носа попадают при вдохе воздуха, содержащего споры.
• Мукоромикоз или мукороз. Эту разновидность микоза вызывают грибы видов Rhizopus, Mucor и Absidia. Патология часто развивается на фоне сахарного диабета. Механизм и основные источники схожи с аспергиллами.
• Риноспоридиоз. Эндемическое заболевание для Пакистана и Индии. Основной возбудитель – Rhinosporidium seeberi – попадает в организм человека вместе с воздухом или водой, инфицированной коровами, лошадьми и другими животными.
• Гистоплазмоз. Вариант микоза, который возникает при заражении Histoplasma capsulatum. Встречается на прилегающей к рекам Миссисипи и Огайо территориях. Механизм заражения – вдыхание спор гриба.
• Бластомикоз. Возбудитель – Blastomyces dermatitidis. Патология эндемична для африканского континента и Южной Америки. Грибы проникают через легкие, откуда с током крови распространяются по организму.

Патогенез

В основе заболевания лежит повышение восприимчивости слизистых оболочек к воздействию грибов, что обусловлено иммунодефицитом или нарушением целостности тканей. При нормальной работе иммунной системы и целостности слизистых микозы, обусловленные условно-патогенными видами грибов, не возникают. Однако это не касается заболеваний, вызываемых особо патогенными возбудителями гистоплазмоза, бластомикоза. В целом развитие микоза проходит в несколько стадий: адгезия, колонизация, инвазия, генерализация.

На первом этапе частицы гриба или его споры прикрепляются к поверхности слизистой. Возможен аэрогенный, гематогенный, травматический и другие пути проникновения возбудителя. Стадия колонизации проявляется активным размножением возбудителя и выделением продуктов его жизнедеятельности, что вызывает местные воспалительные изменения и первые клинические симптомы. У больных со склонностью к атопии развиваются местные аллергические реакции: отек и эозинофильная инфильтрация слизистых, выход большого объема жидкости за пределы сосудистого русла. Инвазивный рост – это прорастание гриба в подлежащие ткани с деструкцией костных структур. Генерализация характеризуется проникновением частей гриба, спор и токсинов системный кровоток с последующим образованием метастатических очагов инфекции.

Классификация

На основе морфологических изменений, которые возникают в тканях при микозе носа и околоносовых пазух, выделяют две основные формы заболевания:

1. Инвазивные. К ним относятся аспергиллез и мукороз, которые проявляются выраженной деструкцией подслизистого шара тканей, костей лицевого черепа. По динамике развития их разделяют на два варианта:

2. Неивазивные. Обычно вызываются условно-патогенными типами грибов, в основном – кандидами. До проникновения инфекции в сосудистое русло изменения ограничены слизистым шаром. Разделяются на следующие клинические варианты:

• Аллергический или эозинофильный. Ассоциирован с бронхиальной астмой, клиническая картина имитирует полипозный риносинусит.
• Мицетома или грибковый шар. Возникает в результате попадания инородного в полость синуса, чаще всего – пломбировочного материала во время стоматологических манипуляций. Наиболее распространенная форма микоза на территории СНГ.

Симптомы микозов носа и околоносовых пазух

Симптомы во многом определяются видом гриба и клинической формой болезни. Первые проявления микотического поражения неспецифичны. Зачастую это зуд, сухость или жжение в полости носа либо околоносовых пазухах, которые могут сохраняться от нескольких часов до 1-2 дней. При инвазивных микозах они быстро дополняются интоксикационным синдромом различной степени выраженности: лихорадкой, ознобом, повышением температуры тела до 38,0-40,0 °C, общей слабостью, недомоганием, головной болью.

Осложнения

Возможные осложнения зависят от вида грибов, характера сопутствующих патологий, своевременности и адекватности оказанной медицинской помощи. Инвазивные формы, особенно острые, быстро осложняются расплавлением костных тканей и распространением инфекционного процесса в полость черепа, приводя к абсцессам головного мозга, тромбозу кавернозного синуса и т. д. Неивазивные варианты микотического поражения провоцируют подобные изменения только при длительном течении и тяжелых сопутствующих нарушениях. Проникновение грибов в системный кровоток, которое встречается при обеих формах, становится причиной развития сепсиса и образования очагов инфекции в отдаленных органах и тканях.

Диагностика

Диагностика грибкового поражения придаточных пазух и полости носа осуществляется путем сопоставления анамнестических сведений, результатов физикального, лабораторного и инструментального обследования. Важную роль играет анамнез пациента, в котором отоларинголог должен обратить внимание на перенесенные травмы, присутствие онкологических заболеваний, выраженного снижения иммунитета, предшествующего бесконтрольного приема антибиотиков или иммуносупрессивных препаратов. Полная диагностическая программа включает в себя:

• Физикальный осмотр. При инвазивных формах микоза пальпация и перкуссия верхней челюсти болезненна, кожные покровы в области проекции пазухи несколько отечны и гиперемированы.
• Передняя риноскопия. При визуальном осмотре носовых ходов наблюдается выраженная отечность и гиперемия слизистых оболочек, наличие белого, серого или серо-желтого налета, выделение патологических масс. При риноспоридиозе также присутствуют грануляционные и полипозные кровоточащие очаги.
• Общий анализ крови. Отражает наличие воспалительного процесса в организме: лейкоцитоз, повышенное количество сегментоядерных нейтрофилов, увеличение СОЭ. При аллергическом варианте повышается уровень эозинофилов.
• Бактериальный посев и микроскопия. В качестве материала для исследования используются патологические выделения из носа и синусов. Их осмотр под микроскопом дает возможность уточнить вид грибов по их специфическим признакам (например – наличию псевдомицелия или перегородочных гифов), а результаты посева – определить чувствительность к препаратам.
• Пункция синусов. Выполняется для оценки характера патологических масс в полости придаточных синусов. Содержимое пазух обычно желатинообразное или творожистое, зелено-черного или бурого цвета.
• Лучевая диагностика. Используется рентгенография околоносовых пазух или КТ. Большинство неивазивных микозов проявляется утолщением слизистой оболочки и заполнением синусов патологическими массами без выраженной деструкции костной ткани. Инвазивные формы характеризуются разрушением костной ткани, при использовании контраста выявляется тромбоз региональных сосудов.

Лечение микозов носа и околоносовых пазух

Терапевтическая программа зависит от фазы и тяжести течения заболевания, сопутствующих патологий и сформировавшихся осложнений. На ранних этапах достаточно консервативной терапии в сочетании с коррекцией иммунодефицита. Тяжелые случаи требуют госпитализации стационар с дальнейшим хирургическим и медикаментозным лечением.

• Оперативное лечение. Суть хирургического вмешательства – санация околоносовых пазух, удаление пораженных слизистых оболочек, восстановление проходимости носовых ходов и входных отверстий синусов. Техника операции (гайморотомия, полисинусотомия) зависит от локализации и объема пораженных тканей.
• Медикаментозная терапия. Фармакотерапия при микозах состоит из специфических и неспецифических средств. К первым относятся антимикотические препараты местного и системного действия. Чаще всего используется флуконазол, клотримазол, тербинафин. Выбор конкретного средства зависит от результатов бактериального посева. Неспецифические мероприятия включают промывание антисептическими растворами, дезинтоксикационную терапию, введение иммуномодуляторов и кортикостероидов. С целью профилактики бактериальных осложнений назначаются антибиотики широкого спектра действия.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от формы болезни. Острое инвазивное грибковое поражение характеризуется быстрым развитием опасных осложнений и высокой летальностью – 65-85%. Для хронического микоза прогноз благоприятный, однако рецидивы возникают более чем у 80% больных. Мицетома в 90-100% случаев заканчивается полным выздоровлением. Даже при адекватном лечении аллергического грибкового синусита рецидивирование отмечается более чем у 50% пациентов. Профилактика этой группы заболеваний основывается на коррекции иммунопатологических состояний, предотвращении травматических повреждений, соблюдении дозировки и схемы употребления ранее назначенных препаратов.