Лечение грибовидного микоза в германии

Проанализированы данные иммуногистохимических и морфометрических исследований имиджей биоптатов кожи 30 больных I, II и III стадиями грибовидного микоза. Определены диагностически значимые пороговые значения показателей объемной доли позитивной окраски кл

The data of Immunohistochemical and Morphometric studies of skin biopsy images of 30 patients with I, II and III stages of Mycosis Fungoides were analyzed. Diagnostically relevant threshold values of the volume fraction of positive staining cells of the dermal infiltrate with MCA CD3, CD4, CD8 and Ki67 were evaluated. These data allow to build a mathematical model which allows effectively to distinguish between early (I-IIA) and late (IIB-III) stages of Mycosis Fungoides. Clinical examples of use of this model are given.

Грибовидный микоз (ГМ) — форма первичной эпидермотропной Т-клеточной лимфомы кожи, характеризующаяся пролиферацией малых и средних Т-лимфоцитов с наличием церебриформных ядер и сопровождающаяся этапностью развития клинических проявлений в виде пятен, бляшек и опухолей. Согласно рекомендациям Международного общества по лимфомам кожи (International society for cutaneous lymphomas, ISLE) и Европейской организации по изучению и лечению рака (European organization for research and treatment of cancer, EORTC) выделяют ранние (IA–IIA) и поздние (IIB–IVB) стадии развития ГМ. Определение стадии заболевания базируется на четырех характеристиках злокачественного процесса (T, N, M, В), когда под каждой буквой указывается число, которое характеризует морфологические элементы (пятна, папулы, бляшки, опухоли) и распространенность кожных проявлений, вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов, внутренних органов и крови [1–3].

Проведенное изучение иммуноморфологических характеристик клеток дермального инфильтрата в биоптате кожи у 30 больных ГМ продемонстрировало закономерные изменения их популяционного состава в динамике прогрессирования заболевания (табл. 1).

Как видно из табл. 1, в группе больных с поздними (IIB–III) стадиями ГМ наблюдалось достоверное увеличение количества всех зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) и Т-хелперной субпопуляции лимфоцитов (CD4+), хелперно-индукторной субпопуляции лимфоцитов над супрессорно-цитотоксической (CD4+/CD8+) при сопоставлении с аналогичными показателями дермального инфильтрата у больных ранними (I–IIA) стадиями заболевания. Кроме этого было обнаружено, что у больных ГМ в IIB–III стадии показатели объемной доли позитивности Ki67 (0,053 ± 0,004) в 2,9 раза превышали аналогичные показатели у больных I–IIA стадиями заболевания, что свидетельствовало о высокой пролиферативной активности исследованных клеток дермального инфильтрата при поздних стадиях заболевания. В исследуемых группах больных ГМ отсутствовали изменения позитивной экспрессии Granzymе B+ на клетках инфильтрата и отмечалась недостоверная тенденция к увеличению количества Т-цитотоксической субпопуляции лимфоцитов (CD8+) при развитии последующих стадий заболевания.

Методом нелинейной динамики [10, 11] в исследуемых группах больных были рассчитаны пороговые значения средних объемных долей позитивного окрашивания опухолевых клеток инфильтрата МКА CD3, CD4, CD8 и Ki67, достоверно отличающие ранние и поздние стадии ГМ (табл. 2).

С учетом пороговых значений показателей объемной доли позитивной окраски клеток дермального инфильтрата МКА CD3, CD4, CD8 и Ki67 была построена математическая модель определения стадии ГМ:

F = 0,75 × X1 + 1,9 × X2 + 2,99 × X3 + 10,53 × X4 + 0,22,

где: F — суммарный диагностический индикатор указанных МКА; X1 — среднее значение объемной доли позитивной окраски CD3; X2 — среднее значение объемной доли позитивной окраски CD4; X3 — среднее значение объемной доли позитивной окраски CD8; X4 — среднее значение объемной доли позитивной окраски Ki67; 0,75, 1,9, 2,99, 10,53 и 0,22 — поправочные коэффициенты.

В качестве иллюстрации применения способа определения стадии ГМ у больных приводим следующие клинические наблюдения.

Анамнез жизни, аллергоанамнез и профессиональный маршрут у больного без особенностей. Наследственность по кожным заболеваниям и онкопатологии не отягощена. При общем осмотре патологических отклонений по системам и органам не выявлено. Подмышечные лимфатические узлы диаметром до 1,5–2 см, мягкие, безболезненные и подвижные при пальпации. Физиологические отправления в норме.

Локальный статус: кожный процесс имеет распространенный характер. На коже плеч, предплечий, груди, живота, спины и правого бедра присутствуют розовато-красные пятна и умеренно инфильтрированные бляшки диаметром до 3,5 см, округлой формы, с четкими границами и шероховатой поверхностью. На поверхности бляшек отсутствует рост волос, имеются экскориации с точечными геморрагическими корочками. Кроме этого, на коже правой половины живота имеются 4 округлых высыпания, максимально возвышающихся над уровнем кожи, которые за счет своей выраженной инфильтрации не позволяют их отнести к бляшкам или опухолям. Дермографизм белый (рис. 2).

Лабораторные данные. В общем анализе крови, общем анализе мочи, биохимической гепатограмме и иммунограмме отклонений не выявлено. Комплекс серологических реакций к Treponema pallidum отрицательный. Антитела к ВИЧ, гепатитам В и С не обнаружены.

Патоморфологическое исследование биоптата кожи больного. Эпидермис неравномерно гиперплазирован, с гиперкератозом и небольшим акантозом. В верхних отделах дермы присутствуют полосовидные эпидермотропные инфильтраты из лимфоидных клеток малого и среднего размера. Дермоэпидермальная граница нечеткая, с формированием небольших единичных скоплений в эпидермисе типа микроабсцессов Потрие.

Иммуногистохимическое исследование биоптата кожи больного: опухолевый инфильтрат имеет Т-клеточный иммунофенотип: клетки экспрессируют CD3, CD4 и CD8; В-лимфоциты (СD20) — в виде единичных скоплений среди опухолевых клеток.

Иммуногистохимические препараты биоптата кожи больного были подвергнуты морфометрии с использованием компьютерной программы SIAMS Photolab, вычисленные показатели составили: среднее значение объемной доли позитивной окраски CD3 = 0,263, среднее значение объемной доли позитивной окраски CD4 = 0,152, среднее значение объемной доли позитивной окраски CD8 = 0,078, среднее значение объемной доли позитивной окраски Ki67 = 0,017.

Для определения у больного стадии ГМ в уравнение были подставлены значения соответствующих признаков: F = 0,75 × 0,263 + 1,9 × 0,152 + 2,99 × 0,078 + 10,53 × 0,017 + 0,22. У данного больного было получено значение F = 1,118, что было характерно для ранней стадии ГМ (0,220 ≤ F ≤ 1,969).

На основании анамнеза, клинической картины, данных гистологического, иммуногистохимического и морфометрического методов исследования биоптата кожи больному был установлен окончательный диагноз: первичная лимфома кожи, грибовидный микоз, IIA стадия (T₂N₁M₀B₀).

Анамнез жизни, аллергоанамнез и профессиональный маршрут у больного без особенностей. Наследственность по кожным заболеваниям и онкопатологии не отягощена. При общем осмотре патологических отклонений по системам и органам не выявлено. Подмышечные и паховые лимфатические узлы диаметром до 1,5–2,0 см, мягкие, безболезненные и подвижные при пальпации. Физиологические отправления в норме.

Локальный статус: непораженные участки кожных покровов физиологической окраски, нормальной влажности и тургора. Видимые слизистые влажные, физиологической окраски. Кожный процесс имеет распространенный характер, поражены — грудь, живот, спина, плечи и предплечья. На коже груди, живота, предплечий и поясничной области имеются многочисленные пятна бледно-красного цвета, диаметром до 2–3 см, с четкими границами, без шелушения и экскориаций. На коже живота и спины присутствуют округлые бляшки, кирпично-красного цвета, диаметром до 6 см, с точечными геморрагическими корочками в местах экскориаций. На поверхности бляшек отсутствует рост волос, имеются единичные трещинки в местах физиологических складок кожи и незначительное мелкопластинчатое шелушение. На коже левой половины живота имеются 2 наиболее инфильтрированных образования, округлой формы, диаметром 1,8 см и 2,5 см, насыщенно-красного цвета, с гладкой поверхностью, которые по своей морфологии и размерам не позволяют их отнести либо к бляшкам, либо к опухолям. Дермографизм белый (рис. 3).

Лабораторные данные. В общем анализе крови, общем анализе мочи и иммунограмме отклонений не выявлено. В биохимической гепатограмме — повышение общего билирубина до 24,3 мкмоль/л. Комплекс серологических реакций к Treponema pallidum отрицательный. Антитела к ВИЧ, гепатитам В и С не обнаружены.

Иммуногистохимические препараты биоптата кожи больного были подвергнуты морфометрии, при этом средние значения объемной доли позитивной окраски составили: CD3 = 0,606, CD4 = 0,56, CD8 = 0,24, Ki67 = 0,059.

Для определения стадии ГМ в уравнение были подставлены значения соответствующих признаков: F = 0,75 × 0,606 + 1,9 × 0,56 + 2,99 × 0,24 + 10,53 × 0,059 + 0,22. У данного больного было получено значение F = 3,07, что было характерно для поздних стадий ГМ (1,970 ≤ F ≤ 4,973).

На основании анамнеза, клинической картины, результатов патоморфологического, иммуногистохимического и морфометрического методов исследования биоптата кожи больному Г. был установлен окончательный диагноз: первичная лимфома кожи, грибовидный микоз, IIB стадия (T₃N₁M₀B₀). С целью назначения профильной терапии больной был направлен к гематологу.

Проведенный анализ иммуноморфологических характеристик клеток дермального инфильтрата больных продемонстрировал закономерные изменения их популяционного состава в динамике прогрессирования заболевания.

Результаты использования математической модели определения стадии ГМ в 97,3% совпали с экспертной оценкой и патоморфологической верификацией диагноза у больных, причем 100% достоверность была зафиксирована у больных с поздними стадиями ГМ (IIB–III), что является особенно актуальным для этой группы больных с неблагоприятным прогнозом заболевания.

Литература

Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. 5-е изд., перераб. и доп. М.: Деловой экспресс, 2016. 768 с.
Малишевская Н. П., Кохан М. М., Соколова А. В., Куклин И. А. и соавт. Дерматоонкология (злокачественные новообразования кожи, первичные лимфомы кожи): Атлас / Под общ. ред. Н. В. Кунгурова. Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2016. 168 с.
Вольф К., Голдсмит Л. А., Кац С. И. Дерматология Фицпатрика в клинической практике / Пер. с англ. М.: Изд. Панфилова. БИНОМ, 2012. Т. 2. С. 1514–1531.
Willemze R., Dreyling M. Primary cutaneous lymphoma: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up mze // Annals of Oncology. 2009. Vol. 20. P. 115–118.
Сафонова Г. Д., Кохан М. М., Зильберберг Н. В., Римар О. Г., Куклин И. А. Оптимизация диагностики и перспективы патогенетических исследований первичных лимфом кожи (обзор литературы) // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2014. № 12. С. 264–268.
Qureshi A., Pervez S. Allred scoring for ER reporting and it’s impact in clearly distinguishing ER negative from ER p ositive breast cancers // Journal Pakistan Medical Association. 2010. Vol. 60 (5). P. 350–353.
Allred D. C. Assessment of prognostic and predictive factors in breast cancer by immunohistochemistry // Connection. 2005. Vol. 9. P. 4–5.
Сыдиков А. А., Заславский Д. В., Зайцев В. С., Насыров Р. А. Иммуногистохимические критерии диагностики мелкобляшечного парапсориаза, крупнобляшечного парапсориаза и грибовидного микоза // Современные проблемы науки и образования. 2013. № 6. С. 568–575.
Жуков А. С., Белоусова И. Э., Хайрутдинов В. Р. и соавт. Уровень пролиферативной активности лимфоцитов при грибовидном микозе и бляшечном псориазе // Вестник дерматологии и венерологии. 2014. № 1. С. 30–36.
Сергиенко В. И., Бондарева И. Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 256 с.
Арнольд В. И. Математические методы классической механики. 5-е изд., стереот. М.: Едиториал УРСС, 2003. 416 с.

И. А. Куклин 1 , кандидат медицинских наук
М. М. Кохан, доктор медицинских наук, профессор
Г. Д. Сафонова, кандидат биологических наук
Н. П. Торопова, доктор медицинских наук, профессор
И. Д. Кузнецов, кандидат медицинских наук

ГБУ СО УрНИИДВиИ, Екатеринбург

Грибовидный микоз: совершенствование диагностики ранних и поздних стадий с помощью квантифицированной оценки результатов иммуногистохимического исследования биоптата кожи/ И. А. Куклин, М. М. Кохан, Г. Д. Сафонова, Н. П. Торопова, И. Д. Кузнецов
Для цитирования: Лечащий врач № 11/2018; Номера страниц в выпуске: 15-19
Теги: кожа, лимфома, дерматоз, пятна, зуд

Грибовидный микоз

Грибовидный микоз – это самая частая Т-клеточная лимфома. При ней страдает главным образом кожа, внутренние органы и лимфатические узлы изменяются редко и, как правило, после нескольких месяцев, а то и лет болезни.

Болезнь протекает очень медленно, годами или даже десятилетиями.

Общие симптомы (похудание, потливость, высокая температура) бывают очень редко, поэтому такие больные иногда ошибочно обращаются к специалисту по кожным заболеваниям, который и направляет пациента к гематологу.

Кроме классической формы существуют и другие виды грибовидного микоза. Они внешне отличаются от классической формы. Некоторые из них очень близки друг другу по лечению, течению и прогнозу (гипо- и гиперпигментационная, крупнопузырчатая формы). Другие имеют свои особенности как по лечению, так и по прогнозу (фолликулотропная, педжетоидный ретикулез, синдром Сезари , гранулематозное сморщивание кожи).

Диагноз

Чтобы поставить диагноз, необходимо взять фрагмент измененной кожи для гистологического и иммуногистохимического исследования. Если болезнь протекает долго, то можно найти опухолевые клетки и в крови методом проточной цитометрии. Только такой сложный, комплексный анализ позволяет поставить точный диагноз и провести эффективное лечение.

Чтобы узнать, не затронуты ли болезнью внутренние органы, необходимо сделать компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости и таза.

Лечение

Прогноз и лечение пациента во многом зависит от того, насколько болезнь распространилась по организму к моменту обращения за помощью гематолога. Так, например, если площадь шелушения и покраснения кожи составляет менее 10% поверхности тела, то практически все пациенты (98%) лечатся вполне успешно и живут многие годы.

Если болезнь находится только в коже и размер опухоли мал, то используют, как правило, местное лечение. Применят разные средства, начиная от простых гормональных мазей или мазей с лечебными химиопрепаратами и заканчивая такими сложными и современными методами, как облучение крови с псораленом, фотоферез, облучение всей кожи пучками электронов и другие. Более сильную терапию применяют в случаях, когда у пациента имеются опухоли во внутренних органах или болезнь перешла в более агрессивную крупноклеточную лимфому.

Фолликулотропная форма

При этой форме грибовидного микоза опухолевые клетки больше группируются вокруг волосяных луковиц, поэтому она чаще проявляется на коже шеи и головы. Кожа краснеет, возникают гнойнички, уплотнения, больного мучает сильный кожный зуд, у него могут выпадать волосы. Лечение фолликулотропной формы микоза в целом такое же, как и классической формы. Однако, поскольку опухолевые клетки лежат глубже и лечебным препаратам достигать их труднее, врач предпринимает более активные действия, такие как местное облучение или комбинированная лекарственная терапия.

Педжетоидный ретикулез

При этой форме грибовидного микоза на руках и ногах больного появляются плотные пятна, которые похожи на псориаз. Они растут чрезвычайно медленно, и пациенты живут с ними многие десятилетия. Для данной лимфомы также применяют местное лечение: удаление больных кожных пятен хирургически, местные лечебные химиотерапевтические или гормональные мази, локальное облучение.

Гранулематозное сморщивание кожи

Это чрезвычайно редкий вид грибовидного микоза, который выглядит как покраснение и сморщивание кожи обычно в паху или подмышками. Развивается болезнь крайне медленно – годами или десятилетиями.

Лечение также местное.

Синдром Сезари

Признаки этой болезни разнообразны. У больных полностью или частично краснеет кожа, они страдают от кожного зуда, у них увеличиваются лимфатические узлы, в крови плавает большое количество опухолевых клеток. Лечение этой формы грибовидного микоза является одной из самых трудоемких, и лечебных воздействий применяют много. С успехом используют фотоферез (облучение крови специальным прибором), длительно лечат малыми, но достаточными дозами химиопрепаратов.

Лечение кожных заболеваний у людей, страдающих этими заболеваниями, занимает достаточно продолжительное время, в виду специфичности этой болезни и индивидуальности кожи каждого пациента. В современном мире нагрузка на нашу кожу резко возросла, проблемные вещества в косметике, текстиле, в ювелирных изделиях и окружающей среде делают наш тонкий “панцирь” ломким и хрупким, в результате миллионы людей страдают от различных кожных заболеваний. Однако, кожные заболевания, могут быть получены наследственным путем. Кожа является “географически” большим человеческим органом, соответственно кожные заболевания могут происходить во многих частях тела.

Виды кожных заболеваний

прыщи на лице	экзема	псориаз	буллезный пемфигоид	периоральный дерматит
розовые угри	бородавки	грибок ног и ногтей	контагиозный моллюск	грибовидный микоз
себорейный дерматит	отрубевидный лишай	родинки	афтозная язва	лейкоцитокластический васкулит
старческий кератоз	очаговая алопеция	лекарственная аллергия	базальная карцинома	выпадение волос
аллергия	пигментные пятна	базально-клеточный рак	кандидоз	остроконечные кондиломы
лобковые вши	липома	герпес	меланома	опоясывающий лишай
герпес на губах	чесотка	перепончатокрылых яд	дерматиты	вши
пищевая аллергия	крапивница	нейродермиты	псориаз	солнечная лентиго

Причины кожных заболеваний много, кроме того, отдельные причины могут взаимодействовать, что вызывает заболевание кожи, поэтому многие люди имеют генетическую предрасположенность к развитию псориаза или экземы, но это может быть усилено стрессом или бактериальной, вирусной инфекцией. При многих кожных заболеваниях не всегда понятна причина развития данной болезни.

Симптомы кожных заболеваний

Симптомы кожных заболеваний достаточно заметны, потому что, пораженная кожа, отличается по внешнему виду от здоровой кожи. Это могут быть пятна (макулы), узелки (папулы), гнойные узелки (пустулы), волдыри (уртика), пузырьки (везикула), узелки (нодус), бляшки, корки, трещины, перхоть (чешуя), язвы. Некоторые из этих поражений не заметны. В то же время, другие вызывают сильный дискомфорт (зуд, жжение, боль). Кроме того, у многих пациентов увеличивается психологический стресс и социальная адаптивность - из-за внешнего вида и зуда.

Лечение кожных заболеваний в Германии

Лечение кожных заболеваний в Германии осуществляется в специализированных клиника. Ниже данного текста Вы найдёте название, почтовый индекс и город, где находится нужная клиника, что позволяет пациенту территориально выбрать, где ему проходить лечение, например: близкое проживание знакомых или родственников к выбранному городу, или ещё какие то интересы связанные с данным городом, или близкой к нему территории. Конечно же, это далеко не весь перечень больниц, где лечится заболевание данного пациента, в основном в списке университетские клиники в которых в общем-то лечат практически все заболевания. Пациент может обратиться к нам с просьбой о лечении в определённом городе, не вошедшем в список, мы постараемся найти лечебное заведение, для лечения конкретной болезни заявленной пациентом, в указанному городе или близко к этому городу.

Организация лечения в Германии проводится в соответствии со статьей Лечение в Германии Все пожелания и вопросы на странице Написать письмо ещё можно позвонить, данные на странице Контакты или заполнить анкету на странице Форма

ЦЕНТРЫ ДЕРМАТОЛОГИИ В ГЕРМАНИИ

Университетская клиника

Аахен

Болезни кожи, включая рак кожи и аллергии , относятся к числу наиболее распространенных заболеваний. К ним относятся воспалительные заболевания, такие как псориаз и экзема, аллергии, кожные инфекции , заболевания слизистых оболочек, ногтей и волос.

Но особенно, всё более распространенные опухолевые заболевания, такие как черно-белый рак кожи. Лечение, можно проводить в амбулаторных отделениях, в стационарных палатах и частично в дневной стационарной клинике, предназначенных для диагностики и инновационной консервативной, и хирургической терапии в сочетании с экспертными советами.

Клиника - это центр максимального ухода, которая имеет все возможности современной дерматологической диагностики и терапии, где используются современные методы лечения пациентов с кожными заболеваниями. Цель всех сотрудников клиники дерматологии - предложить пациентам самые современные знания, ориентированные на пациента и гуманистическую помощь.

Ассоциация Университетских клиник Германии

Берлин

Verband der Universitätsklinika Deutschlands e.V. (VUD) 10559 Berlin

Университетская клиника Рурского университета в Бохуме

Бохум

Ruhr-Universität Bochum 44780

Университетская Клиника Бонн

Бонн

Universitätsklinikum Bonn 53127 Bonn

Университетская клиника Карла Густава

Дрезден

Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität Dresden 01307 Dresden

Университетская клиника Дюссельдорфа

Дюссельдорф

Universitätsklinikum Düsseldorf 40225 Düsseldorf

Университетская клиника Эрланген

Эрланген

Universitätsklinikum Erlangen 91054 Erlangen

Эссен

Universitätsklinikum Essen 45147 Essen

Университетская Клиника Франкфурта

Франкфурт

Universitätsklinikum Frankfurt 60590 Frankfurt

Фрайбург

Universitätsklinikum Freiburg D 79110 Freiburg

Университетская клиника Юстуса Либиха Гиссен

Гиссен

Justus-Liebig-Universität Giessen 35390 Gießen

Университетская клиника Гёттинген

Гёттинген

Universitätsmedizin Göttingen Georg-August-Universität 37075 Göttingen

Университет медицины Грайфсвальд

Грайфсвальд

Universitätsmedizin Greifswald 17475 Greifswald

Университетская клиника Галле

Галле

Universitätsklinikum Halle (Saale) 06097 Halle (Saale)

Университетская клиника Гамбург-Эппендорф (UKE)

Гамбург

Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) 20246 Hamburg

Медицинский Университет Ганновера (MHH)

Ганновер

Medizinische Hochschule Hannover (MHH) 30625 Hannover

Клиника при университете города Хайдельберг

Хайдельберг

Heidelberg University Hospital 69120 Heidelberg

Университетская клиника Саар

Хомбург

Universitätsklinikum des Saarlandes D-66421 Homburg

Университетская Клиника Йены

Йена

Universitätsklinikum Jena D-07743 Jena

Университетская Клиника Шлезвиг-Гольштейн Киль

Киль

Universitätsklinikum Schleswig-Holstein 24105 Kiel

Университетская Клиника Кельна

Кельн

Universitätsklinikum Köln (AöR) 50937 Köln

Университетская Клиника Лейпцига

Лейпциг

Universitätsklinikum Leipzig 04103 Leipzig

Университетская Клиника Шлезвиг-Гольштейн Любек

Любек

Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck 23538 Lübeck

Университетская клиника Магдебурга

Магдебург

Universitätsklinikum Magdeburg 39120 Magdeburg

Университетская клиника Майнца

Майнц

Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität 55131 Mainz

Университетская клиника Мангейма

Мангейм

Klinikum Mannheim GmbH Universitätsklinikum 68167 Mannheim

Университетская клиника Гиссен и Марбург (UKGM)

Марбург

Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH 35392 Gießen, 35043 Marburg

Мюнхен

Klinikum der Universität München 81377 München

Университетская клиника Мюнстера

Мюнстер

Universitätsklinikum Münster 48149 Münster

Университетская Клиника Регенсбурга

Регенсбург

Universitätsklinikum Regensburg D-93053 Regensburg

Университет медицины в Ростоке

Росток

Universitätsmedizin Rostock 18057 Rostock

Университетская Клиника Тюбинген

Тюбинген

Universitätsklinikum Tübingen 72076 Tübingen

Университетская клиника Ульм

Ульм

Universitätsklinikum Ulm 89070 Ulm

Университетская Клиника Вюрцбурга

Вюрцбург

Universitätsklinikum Würzburg 97080 Würzburg

Клиника Нюрнберг. Клиника "Норд", Клиника "Зюд"

Нюрнберг

Klinikum Nürnberg Nord 90419 Nürnberg

Klinikum Nürnberg Süd 90471 Nürnberg

Клиника Майн-Кинциг

Шлюхтен, Гельнхаузен

Main-Kinzig-Kliniken GmbH 63571 Gelnhausen, Main-Kinzig-Kliniken GmbH 36381 Schlüchtern

Читайте также: