Кандидозный менингит у недоношенных

Н.В. БЕЛОБОРОДОВА, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник академической группы академика РАМН Ю.Ф. Исакова.
При участии Ж.И. АРХИПОВОЙ, кандидата медицинских наук, НИИ детской гематологии. Серьезные экологических изменения, происходящие на планете в последние десятилетия, не могли не сказаться на состоянии микроэкологии и иммунореактивности современного человека.

В этом - одна из глобальных причин роста грибковых заболеваний, которыми сегодня, по данным Всемирной организации здравоохранения, страдает каждый пятый житель планеты. Чаще проявлениями грибковых заболеваний являются различные локальные поражения кожи, ногтей, слизистых оболочек полости рта, кишечника, уретры и влагалища, однако при серьезных нарушениях иммунореактивности организма может наступить генерализация процесса, и тогда грибковые заболевания приобретают жизнеугрожающий характер.

На фоне достижений современной медицины, увеличения продолжительности жизни наиболее ослабленных больных (глубоконедоношенные дети, пациенты с опухолями и иммунодефицитами) в лечебных учреждениях наблюдается широкое распространение инвазивных микозов, которые составляют до 12% в этиологической структуре внутрибольничных инфекций и до 40% в структуре инфекционной летальности. Ученые из Центра контроля заболеваемости (Атланта, США) называют кандидоз внутрибольничной эпидемией последнего десятилетия, так как заболеваемость им иммунокомпрометированных больных возросла в 11 раз.

Колонизация слизистых грибами Candida у практически здоровых людей колеблется от 15 до 40% и может возрасти до 80% на фоне какой-либо патологии в условиях длительной госпитализации, но инвазивный микоз у них не развивается благодаря большому количеству защитных механизмов против грибковой инфекции. Защитные механизмы, не связанные с иммунной системой, включают барьеры в виде кожи и слизистых, а также конкурентные взаимодействия с нормальными бактериями, которые обеспечивают защиту от кандидоза и других микозов посредством соревнования за пищу и, возможно, посредством локальной продукции веществ с антифунгальной активностью. Само по себе разрушение барьеров химической травмой, ожогом или операцией, как и нарушение нормального биоценоза кишечника после длительного применения антибиотиков широкого спектра действия, крайне редко приводит к развитию системного микоза, но вызывает предпосылки для этого в виде локального избыточного накопления грибов в тех местах, где действие физиологических барьеров нарушено.

Общеизвестными факторами риска возникновения грибковой инфекции являются длительная антибиотикотерапия и снижение защитных сил организма. В нормальном организме нейтрофилы, макрофаги и эозинофилы фагоцитируют и убивают бластоспоры кандид, а альвеолярные макрофаги и нейтрофилы способны блокировать прорастание спор аспергилл. Нейтрофилы и моноциты уничтожают также псевдогифы Candida и гифы Aspergillus. Поэтому первыми кандидатами на развитие диссеминированного кандидоза и аспергиллеза являются больные с количественными и функциональными дефектами нейтрофилов, особенно в условиях депрессии Т-клеточного звена иммунной сиcтемы. К специфическим условиям относится лекарственная нейтропения на фоне лечения цитостатиками, особенно глубокая ( 3 ) или длительная (>14 дней нейтрофилы 3 ). Глубоким дефектом Т-клеточной системы объясняется предрасположенность к развитию микозов при СПИДе.

У пациентов с онкогематологическими заболеваниями к появлению специфических факторов риска инвазивного микоза приводит терапия. На современном этапе она обязательно включает мощные цитостатики, глюкокортикоиды и антибиотики широкого спектра действия. Помимо возникновения нейтропении цитостатики приводят к разрушению кожных и слизистых барьеров, глюкокортикоиды угнетают Т-лимфоциты и макрофаги, антибиотики нарушают биоценоз кишечника. Неудивительно, что в онкогематологических стационарах инвазивные микозы становятся все возрастающей проблемой.

Барьер №1 - конкурентное взаимодействие грибов с бактериями нормальной микрофлоры хозяина

Барьер №2 - целостность кожи и слизистых

Барьер №3 - фагоцитоз и иммунологические реакции

Основные факторы, способствующие разрушению барьеров

№1 - неадекватная (избыточная) антибиотикотерапия

№2 - повреждение эпителия (механическое, токсическое, воспалительное), замедление регенерации, авитаминоз

№3 - снижение иммунореактивности под влиянием цитостатиков, стероидных гормонов

Еще в 80-е годы грибковые инфекции возникали в основном на фоне длительной госпитализации, продолжительной антибиотикотерапии и повторных курсов химиотерапии. Средняя продолжительность периода от момента установления диагноза онкогематологического заболевания до развития грибкового осложнения составляла 19 месяцев. В настоящее время все чаще грибковые инфекции стали наблюдаться на ранних этапах лечения цитостатиками. Это связано как с агрессивностью режимов полихимиотерапии, так и с широким применением современных супермощных антибиотиков.

Важно отметить, что инвазивные грибковые поражения могут развиваться не только у больных при явнымх дефектах иммунореактивности, но и у пациентов с любыми хирургическими заболеваниями в случае осложненного течения послеоперационного периода, реанимационных мероприятий, интенсивной терапии, длительной искусственной вентиляции легких. Мы наблюдали таких пациентов после тяжелых комбинированных травм, после повторных операций по поводу абдоминального сепсиса, после кардиохирургических, нейрохирургических операций и др. В этих случаях предрасполагающим моментом является совокупность факторов, снижающих барьерную функцию слизистых оболочек (стресс, нарушения гемодинамики, гипоксия, длительная невозможность энтерального питания и др.) в сочетании с массивной комбинированной антибиотикотерапией, к сожалению, необходимой у больных высокого риска по жизненным показаниям. Забегая вперед, следует отметить, что даже при выделении грибов из крови или очагов инфекции при проведении целенаправленной противогрибковой терапии у таких пациентов не представляется возможным отказаться от одновременного введения антибиотиков в связи с высокой опасностью септического шока.

Самым частым видом микоза является кандидоз. В списке возбудителей кандидоза лидирующее место занимает Candida albicans. Этим видом грибов вызывается более 80% кандидозов. Однако инфекция может быть вызвана и другими видами: С. tropicalis, С. parapsilosis, С. krusei, С. lusitaniae, Torulopsis glabrata.

Кандидоз в зависимости от степени поражения может быть классифицирован как поверхностный и глубокий. Поверхностный кандидоз включает кожный, орофарингеальный, мочеполовой и характеризуется поражением соответствующих слизистых. Наиболее опасен глубокий кандидоз, составляющий основной спектр кандидозных инфекций у иммунокомпрометированных больных, который может быть классифицирован как фунгемия, диссеминированный кандидоз и кандидоз отдельных органов.

Инвазивное кандидозное поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Считается общепризнанным, что ЖКТ является основным эндогенным резервуаром Candida, откуда происходит проникновение грибов в кровь (феномен транслокации) и последующее распространение инфекции по организму. Однако у больного с агранулоцитозом локальное поражение ЖКТ грибами рода Candida не ограничивается хорошо описанной в литературе ролью "ворот" для диссеминации, а само по себе может вызвать жизнеугрожающие состояния: прогрессирование поражения быстро приводит к множественной инфильтрации или некрозам всей толщи стенки пищеварительного канала, вызывая такие тяжелые осложнения, как кишечная непроходимость, перитонит, желудочно-кишечное кровотечение, вплоть до летального исхода.

Поражение легких. Грибы рода Candida часто высеваются из респираторных секретов, однако клиническое значение таких высевов в большинстве случаев невелико, так как колонизация ротовой полости и верхних дыхательных путей приводит к контаминации мокроты. Более того, легочная инфекция грибами Candida обычно возникает в результате гематогенного распространения, и мокрота у таких больных не отделяется вовсе. Симптомы кандидозной пневмонии схожи с клиническими проявлениями бактериальной пневмонии, но носят более непостоянный характер. Обращает на себя внимание несоответствие выраженных нарушений дыхания скудным аускультативным и рентгенологическим признакам. Рентгенологические нарушения могут ограничиваться изменениями корня и усилением сосудистого рисунка, почти в половине случаев наблюдается рентгенонегативная кандидозная пневмония. В финале заболевания может развиться диссеминация по обоим легочным полям. Рентгенологически этот процесс характеризуется появлением множественных "мигрирующих" облаковидных теней. Сегодня для диагностики поражения легких у иммунокомпрометированных больных наиболее широко используется бронхоальвеолярный лаваж с последующим микробиологическим исследованием.

Поражение кожи встречается в 5-10% случаев острого диссеминированного кандидоза. Классически оно имеет вид плотных, приподнимающихся над поверхностью узлов 0,5-1 см в диаметре, розово-красного цвета, не исчезающих при надавливании. Однако у большинства больных изменения на коже представляют собой просто папулезную или пятнисто-папулезную сыпь, часто неотличимую от медикаментозной.

Изменения на коже и инфильтраты мягких тканей часто становятся информативным материалом для идентификации возбудителя, так как поверхностное расположение делает их удобными для биопсии. Сочетание посева с гистологическим исследованием значительно увеличивает этот показатель. Следует иметь в виду, что поражения кожи при кандидозе затрагивают дерму, в то время как поверхностный слой эпидермиса остается интактным, поэтому клиницист должен быть очень внимателен при заборе материала. При гистологическом исследовании обычно находят псевдомицелий грибов, фибрин и небольшие геморрагии в сочетании с отеком стенки сосудов и периваскулярной ткани.

Поражение ЦНС. Кандидозный менингит встречается относительно редко, наиболее характерен для новорожденных и недоношенных детей, а также как вторичное осложнение при шунтирующих нейрохирургических вмешательствах. В случае развития у имунокомпрометированных больных имеет исключительно агрессивное течение. Поражение оболочек головного мозга характеризуется достаточно ярко выраженными общемозговыми и менингеальными симптомами, а также нейтрофильным или лимфоцитарным плеоцитозом в ликворе - в зависимости от степени нейтропении. Candida имеет низкую высеваемость из ликвора, при морфологическом исследовании ликвора друзы гриба или псевдомицелий обнаружить, как правило, не удается, клинические симптомы (лихорадка, головная боль) не специфичны, поэтому грибковая природа менингита у больных с нейтропенией редко распознается при жизни. Внутримозговые абсцессы, связанные с Candida, могут вызывать очаговую неврологическую симптоматику, соответствующую их локализации.

Поражение сердца. Клиника кандидозного эндокардита не отличается от клиники бактериального, сопровождается длительной лихорадкой и формированием вегетаций на клапанах сердца. Особенностью этой локализации является частое сочетание с фунгемией: хотя бы однократный высев Candida из крови имеют до 80% больных кандидозным эндокардитом. На фоне иммунодефицита могут развиваться грибковые микроабсцессы в миокарде, что иногда проявляется аритмиями. Возможна закупорка грибковыми тромбоэмболами кардиальных артерий с развитием ишемии и сердечной недостаточности.

Хронический диссеминированный кандидоз (ХДК). Наиболее важный маркер ХДК - поражение печени и селезенки. Именно микроабсцессы в этих органах определяют хронический характер течения болезни. Термины "ХДК" и "гепатолиенальный кандидоз" в литературе являются синонимами. Клинически ХДК проявляется увеличением печени и селезенки на фоне длительной лихорадки. Иногда заболевание сопровождается желтухой или болями в правом подреберье. В крови отмечаются высокий лейкоцитоз и выраженная гипербилирубинемия (в основном за счет прямой фракции) в среднем у половины больных. Уровень трансаминаз повышается непостоянно и не более, чем в 3 раза. Наблюдения позволяют сказать, что в целом у большинства больных поражение печени грибами выглядит как холестатический гепатит. Такая особенность приводит к тому, что ХДК часто ошибочно принимается за токсическое поражение цитостатиками, особенно при отсутствии характерных изменений на УЗИ. Кандидозные микроабсцессы в паренхиматозных органах выглядят при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии как гипоэхогенные очаги, поэтому многие клиницисты считают обнаружение этих характерных изменений диагностическим критерием, подтверждающим инвазивную грибковую инфекцию.

Кандидемия. Многие авторы утверждают, что Candida spp., высеянная из крови, редко является контаминантом и должна быть принята во внимание как патоген практически во всех случаях. Фунгемия обнаруживается примерно в 30% случаев диссеминированного кандидоза и имеет важное диагностическое значение, так как служит основным прижизненным доказательством инвазивного кандидоза. Повторная (стойкая) кандидемия может быть результатом инфицирования центрального венозного катетера или проявлением деструктивного поражения глубоких тканей.

С момента возникновения проблемы грибковых инфекций в 60-70-е гг. огромные усилия медиков всего мира были направлены на разработку методов диагностики этих опасных осложнений, так как ранняя диагностика остается основным критическим моментом, определяющим успех в ведении больного с инвазивной инфекцией. Однако до настоящего времени от 20 до 75% случаев инвазивных микозов диагностируется лишь на аутопсии.

Кроме классических микробиологических методов серьезным подспорьем в лабораторной диагностике сегодня является определение маркеров кандидоза - Д-арабинитола и маннозы - методом газовой хроматографии. Даже при трудной локализации очага, недоступного для биопсии и посева, обнаружение высокого уровня маркеров в крови или спинномозговой жидкости позволяет подтвердить диагноз кандидоза, кроме того, в динамике объективно оценить эффект противогрибковой терапии.

Профилактика и лечение. Широко распространено мнение о необходимости одновременно с антибиотиками принимать нистатин, что гарантирует от грибковых осложнений. Действительно, нистатин препятствует массивному размножению кандид на слизистых ЖКТ. Однако крайне важно учитывать, что этот препарат не всасывается при приеме внутрь, то есть не способен воздействовать на клетки грибов, находящиеся вне просвета кишечника. Поистине революционным событием в этиотропной терапии кандидоза следует считать появление препарата флуконазола, наиболее известного под торговым названием дифлюкан. Хорошая биодоступность препарата обеспечивает высокую эффективность практически при любой локализации процесса - от распространенных кожных поражений до менингита. Почти всегда рекомендуется прием препарата внутрь за исключением редких случаев крайне тяжелого состояния больного, когда препарат вводят внутривенно. Благодаря отсутствию токсичности и низкой частоте побочных реакций флуконазол применяется даже у недоношенных детей. Очень важно правильно соблюдать режимы дозирования (см. табл.).

Пациенты	Показания и дозы флуконазола
Новорожденные и дети раннего возраста	кандидоз кожи и слизистых 5-6 мг/кг 1 раз в день 5 дней	грибковый сепсис 10 мг/кг 1 раз в день 10-14 дней	грибковый менингит 15 мг/кг 1 раз в день 10-14 дней
Взрослые	кандидоз кожи и слизистых 50 мг 1 раз в день 5 дней	вагинальный кандидоз 150 мг однократно (!)	кандидемия, диссеминированный кандидоз 200-400 мг 1 раз в день 2-4 недели

Когда терапия флуконазолом не дает эффекта, следует думать о кандидозе, вызванном природно резистентными видами кандид, например C.krusei. В этих случаях рекомендуется противогрибковая терапия эффективным, но потенциально токсичным препаратом амфотерицин В (относительно менее высокой токсичностью характеризуется препарат с торговым названием фунгизон). Лечение проводится только в стационаре под тщательным лабораторным контролем. Дозы амфотерицина В из-за опасности нефротоксических реакций не должны превышать 0,5-1 мг/кг в сутки внутривенно один раз в день или через день. При наличии микроабсцессов в печени, головном мозге и других органах наиболее эффективными являются липосомальные формы амфотерицина В (амфоцил и др.), которые, однако, малодоступны из-за высокой стоимости.

Таким образом, в настоящее время актуальность своевременной диагностики и раннего лечения кандидоза чрезвычайно высока.

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Last full review/revision July 2018 by Brenda L. Tesini, MD

Бактериальный менингит новорожденных возникает с частотой 2:10000 у доношенных детей и 2:1000 среди новорожденных с низкой массой тела при рождении, в основном заболевают мальчики. Данное заболевание выявляют примерно у 15% новорожденных с сепсисом, иногда развивается изолированно.

Этиология

Escherichia coli (особенно штаммы, содержащие K1 полисахарид)

Другие указанные патогены включают: энтерококки, стрептококки группы D (неэнтерококки), альфа-гемолитические стрептококки, Staphylococcus aureus, коагулазонегативный стафилококк и другие грамотрицательные кишечные микроорганизмы (например, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter diversus) также являются возбудителями бактериального менингита новорожденных. Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, и Streptococcus pneumoniae.

Бактериальный менингит новорожденных наиболее часто является результатом бактериемии, развивающейся при неонатальном сепсисе; чем выше число колоний микроорганизмов при посеве из крови, тем выше риск заболевания менингитом. Бактериальный менингит новорожденных может развиться в результате поражения кожи головы, особенно при пороках, приводящих к сообщению поверхности кожи с субарахноидальным пространством, что предрасполагает к развитию тромбофлебита диплоических вен. Редко заболевание распространяется в ЦНС при развитии отита (например, среднего отита).

Клинические проявления

Часто четко выражены только симптомы, типичные для неонатального сепсиса (например, нестабильная температура, расстройство дыхания, желтуха, апноэ). Проявления со стороны центральной нервной системы (например, летаргия, судороги (особенно фокальные), рвота, раздражительность) более точно указывают на наличие неонатального бактериального менингита. Так называемая парадоксальная раздражительность, при которой объятия и утешение родителей скорее раздражают, а не утешают новорожденного, является более специфичной при диагностике. Набухший или выпуклый родничок выявляют примерно в 25% случаев, а ригидность в 15%. Чем младше пациент, тем реже встречаются эти признаки. Аномалии черепных нервов (особенно связанные с III, VI и VII нервами), также могут присутствовать.

Менингит, вызванный стрептококками группы В, может развиться в первые недели жизни, сопровождаясь раним сепсисом новорожденных, и часто первично проявляющийся в виде системного заболевания с выраженными признаками дыхательной недостаточности. Однако чаще менингит, вызванный стрептококками группы В, развивается по прошествии этого периода (наиболее часто в первые 3 мес. жизни) как изолированное заболевание, характеризующееся отсутствием предшествующих акушерских или перинатальных осложнений и наличием более четких признаков менингита (например, лихорадки, вялости, эпилептических припадков).

Вентрикулит часто сопровождает бактериальный менингит новорожденных, особенно когда вызван грамотрицательными кишечными бациллами. Возбудители, которые вызывают менингит вместе с тяжелым васкулитом, особенно C. diversus и Cronobacter (formerly Enterobacter) sakazakii, могут вызвать кисты и абсцессы. Pseudomonas aeruginosa, E. coli К1, и виды Serratia также могут вызвать абсцессы мозга. Ранними клиническими признаками абсцесса головного мозга являются повышение внутричерепного давления, обычно проявляющееся рвотой, выпуклый родничок, а иногда и увеличение размера головы. Ухудшение ранее стабильных новорожденных с менингитом выражается прогрессирующим повышением внутричерепного давления, вызванным абсцессом, гидроцефалией или разрывом абсцесса в систему желудочков мозга.

Классические признаки менингита являются редкостью у новорожденных; выпуклый родничок или его набухание возникает только у около 25% новорожденных, а ригидность затылочных мышц – только у 15% новорожденных.

Диагностика

Определение количества клеток, глюкозы и белка, окрашивание по Граму и посев спинномозговой жидкости

Иногда ультрасонография или КТ, или МРТ головного мозга

Окончательный диагноз неонатальный бактериальный менингит устанавливают на основании исследования спинномозговой жидкости посредством спинномозговой пункции, которую нужно проводить всем новорожденным с подозрением на сепсис или менингит. Тем не менее, ЛП может быть тяжело провести у новорожденного, и есть некоторый риск возникновения гипоксии. Тяжелое клиническое состояние пациента (дыхательная недостаточность, шок, тромбоцитопения) делает проведение ЛП затруднительным. Если проведение ЛП откладывается, при наличии клинических признаков новорожденного следует рассматривать как имеющего менингит. Даже при улучшении клинического состояния наличие воспалительных клеток и аномальных уровней глюкозы и белка в СМЖ в течение нескольких дней после начала заболевания также дает нам право предположить наличие менингита. При проведении ЛП нужно использовать иглу с троакаром, чтобы избежать заноса частиц эпителия и последующего развития эпителиом.

СМЖ, даже если в ней отсутствуют кровь или клетки, следует исследовать культуральным методом. Примерно 15–35% новорожденных с отрицательными культуральными тестами с кровью имеют положительные результаты культуральных тестов со СМЖ. Если культуральное исследование СМЖ отрицательное, в случае подозрения на бактериальный менингит (например, если была возможность влияния на микроорганизмы предшествующим приемом антибиотиков) можно провести исследование СМЖ на наличие нескольких распространенных патогенных микроорганизмов с помощью мультиплексных ПЦР-панелей. ЛП повторяют через 24–48 ч при сомнительном клиническом ответе и через 72 ч при вовлечении грамотрицательных микроорганизмов (для подтверждения стерильности).

Повторные анализы СМЖ помогают определить продолжительность терапии и предсказать прогноз. Некоторые эксперты считают, что повторная ЛП в промежутке от 24 до 48 часов у новорожденных с менингитом, вызванным стрептококком группы В, имеет прогностическое значение. ЛП не нужно повторять в конце терапии, если отмечается положительная динамика в состоянии ребенка.

Нормальные показатели СМЖ противоречивы и частично зависят от возраста ребенка. В целом как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных с менингитом в спинномозговой жидкости содержится ≤ 20 лейкоцитов/ мкл (одна пятая из которых могут быть полиморфо-ядерными лейкоцитами). Содержание белка в спинномозговой жидкости при отсутствии менингита более изменчиво: доношенные дети содержат 100 мг/дл, в то время как у недоношенных детей этот показатель составляет до 150 мг/дл. Содержание глюкозы в СМЖ при отсутствии менингита составляет 75% от значений в сыворотке крови, измеренных в то же время. Этот показатель может снижаться до 20–30 мг/дл (1,1–1,7 ммоль/л). Бактериальный менингит был диагностирован с помощью культурального исследования у новорожденных с нормальными показателям СМЖ, демонстрируя, что нормальные значения СМЖ не исключают диагноз менингита.

Вентрикулит у детей возникает в том случае, если антибактериальная терапия неэффективна. Диагноз вентрикулита ставят при наличии больше лейкоцитов при вентрикулярной пункции, чем при спинномозговой, при положительном окрашивании по Граму или по результатам культуральных тестов ликвора из желудочков, а также при повышенном давлении в желудочках мозга. При подозрении на вентрикулит или абсцесс мозга диагностике может помочь ультрасонография или МРТ, или КТ с контрастированием, расширенные желудочки также подтверждают наличие вентрикулита.

Прогноз

Без лечения смертность от бактериального менингита новорожденных приближается к 100%. При проведении лечения на прогноз влияет масса тела при рождении, тяжесть состояния ребенка и клинических проявлений. Уровень смертности среди новорожденных, которых лечили от бактериального менингита, составляет 5-20%. Микроорганизмы, вызывающие васкулит или абсцесс мозга (некротический менингит), могут обусловливать смертность до 75%. Неврологические осложнения (например, гидроцефалия, потеря слуха, умственная отсталость) развиваются у 20–50% выживших детей, имевших неблагоприятный прогноз вследствие того, что возбудителями были грамотрицательные кишечные бациллы.

Прогноз также частично зависит от числа микроорганизмов, выявленных в СМЖ на момент постановки диагноза. Продолжительность получения положительных результатов культуральных тестов СМЖ имеет прямую корреляцию с частотой осложнений. Обычно, культура СМЖ новорожденных с инфекцией, вызванной стрептококками группы B, становится стерильной в течение первых 24 ч антимикробной терапии. При менингите грамотрицательной этиологии культуральные тесты остаются положительными дольше – в среднем 2 дня.

Смертность при менингите, вызванном стрептококками группы B, значительно ниже, чем при раннем сепсисе, вызванном этими же возбудителями.

Лечение

Эмпирически: ампициллин + гентамицин, цефотаксим или оба препарата с последующим определением специфической антибиотикочувствительности

Начальное эмпирическое лечение зависит от возраста пациента и по-прежнему обсуждается. Для новорожденных многие эксперты рекомендуют применять ампициллин с аминогликозидами (см. Таблицу рекомендованной дозировки некоторых аминогликозидов для новорожденных [Table Recommended Dosages of Select Aminoglycosides for Neonates]). При подозрении на менингит, вызванный грамотрицательным возбудителем, также добавляют цефалоспорины 3-го поколения (например, цефотаксим) пока результаты культурального исследования и чувствительности не будут доступны. Тем не менее, устойчивость может развиваться быстрее при регулярном применении цефотаксима для эмпирической терапии, а длительное использование цефалоспоринов 3-го поколения является фактором риска развития инвазивного кандидоза. Ампициллин активен в отношении стрептококков группы B, энтерококков и Listeria. Гентамицин обеспечивает синергизм в отношении этих организмов, а также лечит многие инфекции, вызванные грамотрицательной флорой. Цефалоспорины третьего поколения обладают достаточной активностью в отошении большинства грамотрицательных микроорганизмов.

Госпитализированные новорожденные, ранее получавшие антибиотики (например, при сепсисе с ранним началом), могут иметь резистентные микроорганизмы; грибковые заболевания могут также возникать после длительной госпитализации у новорожденных без врожденной инфекции. Больным новорожденным с внутрибольничной инфекцией необходимо сначала ввести ванкомицин (см. Таблица дозирования ванкомицина для новорожденных [Table Vancomycin Dosage for Neonates]) плюс аминогликозиды вместе с цефалоспоринами 3-го поколения или без них либо карбапенемами, активными в отношении Pseudomonas aeruginosa, такими как цефепим или меропенем, в зависимости от тяжести менингита.

Антибиотикотерапию корректируют после получения результатов культурального исследования СМЖ и данных о чувствительности микроорганизмов. Не следует использовать результаты окрашивания по Граму для сужения спектра действия, пока не станут известны результаты посева.

Рекомендованное стартовое лечение менингита, вызванного стрептококками группы Б (GBS meningitis), у новорожденных в возрасте 1 нед, включает применение пенициллина G в дозе 100 000 ед/кг внутривенно каждые 6 ч или ампициллина в дозе 100 мг/кг внутривенно каждые 8 ч для детей ≤ 7 дней или 75 мг/кг каждые 6 ч для детей > 7 дней. Кроме того, гентамицин назначается для достижения синергизма в дозе, соответствующей возрастной норме ( Рекомендованные дозировки некоторых аминогликозидов для новорожденных). При выявлении клинического улучшения или стерильной СМЖ применение гентамицина можно прекратить.

При инфекциях, вызванных энтерококками или L. monocytogenes, лечение, как правило, состоит из ампициллина в комбинации с гентамицином в течение всего курса.

Менингит, вызванный грамотрицательными бактериями, трудно поддается лечению. При применении традиционной схемы ампициллина с аминогликозидами смертность может достигать 15–20% с высоким уровнем осложнений у выживших. Следует применить цефалоспорины 3-го поколения (например, цефотаксим) у новорожденных с доказанным грамотрицательным менингитом. При подозрении на наличие антибиотикорезистентности можно использовать аминогликозиды и цефалоспорины 3-го поколения или β-лактамы широкого спектра (например, меропенем) до установления чувствительности.

Парентеральное введение препаратов при грамположительном менингите продолжают в течение как минимум 14 дней, а при тяжелом грамположительном или грамотрицательном менингите – как минимум 21 день. Внутрижелудочковое введение антибиотиков не рекомендуется.

Поскольку менингит может рассматриваться как часть продолжающегося неонатального сепсиса, для лечения этого заболевания у новорожденных также нужно применять дополнительные меры, используемые при лечении сепсиса у новорожденных. Глюкокортикоиды при лечении менингита у новорожденных не применяют. У пациентов следует четко отслеживать неврологические осложнения в течение раннего детства, в том числе нейросенсорную потерю слуха.

Основные положения

Наиболее распространенными причинами являются стрептококки группы В, E. coli, и L. monocytogenes.

Проявления часто неспецифические (например, нестабильность температуры, дыхательная недостаточность, желтуха, апноэ).

Хотя признаки со стороны ЦНС (например, летаргия, судороги, рвота, раздражительность) могут присутствовать, классические симптомы, такие как выпуклый родничок или его набухание и ригидность затылочных мышц не являются распространенными.

Культуральное исследование СМЖ имеет решающее значение, потому что некоторые новорожденные с менингитом имеют нормальные показатели в СМЖ (например, уровни лейкоцитов, белка и глюкозы).

Эмпирическое лечение начинают с применения ампициллина, гентамицина и цефотаксима, с последующим назначением препаратов в соответствии с результатами культурального исследования и тестирования на чувствительность.

Глюкокортикоиды при менингите у новорожденных не применяют.