Кандидозный цервицит при беременности

Проблема цервиковагинальных инфекций во время беременности в последние годы широко обсуждается в связи с большой их частотой и негативным влиянием на течение гестационного периода. Большинство авторов подтверждают причинно-следственную связь между инфекционным процессом в слизистых оболочках влагалища и шейки матки и такими осложнениями, как невынашивание беременности [1], плацентарная недостаточность [2], внутриутробными инфекциями плода [3] и высказываются о необходимости лечебных мероприятий для профилактики этих осложнений [4]. Несмотря на достаточное количество антибактериальных препаратов и имеющейся концепции двухэтапного метода терапии генитальной инфекции отмечается высокая частота их рецидивов [5,6]. Во время беременности частота рецидивов бактериального вагиноза составляет от 3,6 до 30%, неспецифических или аэробных вагинитов 16,7-35,9%, кандидозных вагинитов 22,5-45,9% 7. Среди причин рецидивов можно рассматривать отсутствие или неадекватную коррекцию биоценоза влагалища. Для восстановления состояния нормоценоза влагалища в клинической практике используют в основном две группы лекарственных средств: пробиотические препараты и средства, закисляющие влагалищную среду. Пробиотические препараты, содержащие штаммы лактобактерий оказывают стимулирующее влияние на колонизационную резистентность слизистых влагалища. Хорошо изученным является пробиотический штамм лактобактерий L. casei rhamnomsus Doderleini с высокой адгезивной активностью и способностью подавлять рост условно-патогенной микрофлоры [10,11].

Кислотосодержащие препараты, в частности, препараты молочной кислоты для интравагинального применения, снижают рН влагалищного содержимого, при этом индуцированная кислая среда подавляет рост анаэробных бактерий и стимулирует восстановление собственного пула лактобактерий [5]. Исследования последних лет отражают эффективность использования данных препаратов при инфекционных процессах влагалища и шейки матки [6, 12]. Однако до сих пор отсутствуют четкие критерии выбора препарата для восстановления биоценоза влагалища. Одним из таких критериев может быть состояние резидентной микрофлоры после применения антимикробных препаратов на первом этапе терапии.

Целью исследования явилась оценка эффективности дифференцированного подхода к восстановлению биоценоза влагалища с учетом состояния лактофлоры при цервиковагинальных инфекциях в профилактике их рецидивов во время беременности.

Материалы и методы исследования. Проведено проспективное исследование с участием 50 беременных женщин, которые были подобраны согласно критериям включения: наличие цервиковагинальной инфекции неспецифической этиологии (цервицит и /или цервиковагинит), срок беременности до 13 -14 недель, информированное согласие на участие в исследовании. Обследование пациенток проведено в первом триместре беременности при постановке на учет в женскую консультацию. Диагноз цервицита или цервиковагинита устанавливался при наличии патологических выделений из половых путей, признаков воспаления слизистых оболочек влагалища и шейки матки, выявлении лейкоцитарной реакции при обзорной микроскопии материала из влагалища и шейки матки. Для уточнения этиологии заболевания проводилось культуральное исследование отделяемого из цервикального канала, а также полимеразно-цепная реакция для исключения C. trachomatis, M. genitalium, N. gonorrhoeae, T. vaginalis. Все пациентки случайным образом были разделены на 2 группы. Основную группу составили 24 беременные женщины (13 пациенток с цервиковагинитом и 11 с цервицитом). В группу сравнения вошли 26 беременных (13 женщин с цервиковагинитом и 13 с цервицитом). Лечение генитальной инфекции проводилось в два этапа. Всем женщинам на первом этапе назначался разрешенный по инструкции к использованию на ранних сроках беременности антисептик деквалиния хлорид (по 1 вагинальной таблетке интравагинально – 6 дней). Восстановление микрофлоры влагалища на втором этапе лечения проводили с использованием препарата лиофилизированной культуры лактобактерий L. casei rhamnomsus Doderleini (интравагинально по 1 капсуле 2 раза в день-7 дней) или препарата, содержащего молочную кислоту и гликоген (интравагинально по одному тюбику – 7 дней). Пациенткам основной группы проводилось дополнительное микроскопическое исследование отделяемого влагалища с окраской по Граму (увеличение х2000). По результатам данного исследования, в зависимости от состояния лактофлоры после применения антисептика, осуществлялся выбор препарата для второго этапа. Пациенткам из группы сравнения на втором этапе препарат назначался без учета состояния лактофлоры. Проведен анализ анамнестических данных, жалоб, результатов клинико-лабораторного обследования, частоты рецидивов цервиковагинитов и дисбиотических состояний после проведенной терапии. Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью редактора данных IBM SPSS Statistics 12.1 Учитывая несоответствие полученных данных нормальному закону распределения, количественные и порядковые показатели представлены в виде медианы (Ме), 25 и 75 квартилей. Оценку различий между группами проводили при помощи непараметрического критерия Манна-Уитни. Для номинальных признаков приведены абсолютные значения и относительная частота встречаемости, различия в группах оценивались по критерию χ2 Пирсона. Достоверными считали значения р 10 4 КОЕ/мл) чаще всего высевались Gardnerella vaginalis (в 13% и 20% случаев соответственно), в единичных случаях определялись условно-патогенные микроорганизмы: Staphylococcus epidermidis, Streptococcus agalactiae, Enterococcus faecalis, Corynebacterium spp., Ureaplasma spp. Ассоциации нескольких микроорганизмов отмечены в 13% и 12% случаев соответственно.

Титр содержания лактофлоры (lg КОЕ/мл) и частота выделения (%) у женщин с цервиковагинальной инфекцией до лечения (культуральное исследование)

Цервицит — это тотальное воспаление шейки матки, включающее воспаление слизистой оболочки влагалищной части шейки матки (экзоцервицит) и слизистой оболочки канала шейки матки (эндоцервицит).

Цервицит — это тотальное воспаление шейки матки, включающее воспаление слизистой оболочки влагалищной части шейки матки (экзоцервицит) и слизистой оболочки канала шейки матки (эндоцервицит). Цервициты редко бывают изолированным состоянием, как правило, сочетаются с вульвитами, вагинитами, так как половые органы женщины (вульва, влагалище и шейка матки) образуют единую экосистему. Воспалительные процессы шейки матки составляют значительную долю воспалительных заболеваний женских половых органов. Наиболее часто цервициты выявляются у женщин репродуктивного возраста (до 70%), реже — в период перименопаузы. Истинную частоту распространения данной патологии установить достаточно сложно, так как в основном цервициты протекают бессимптомно, что не заставляет пациенток обращаться к врачу. В подавляющем большинстве цервициты обнаруживаются случайно при плановых профилактических осмотрах, при обращении женщин по поводу других болезней и синдромов.

Этиология. Слизистая оболочка шейки матки как пограничный барьер между верхним отделом генитального тракта и внешней средой постоянно подвергается воздействию повреждающих факторов. Среди последних наиболее агрессивным антигенным воздействием на цервикальный слизистый покров обладают инфекции, передаваемые половым путем [15]. Этиологическая структура цервицитов постоянно меняется. В последние годы возросло число хламидийной, вирусной, микоплазменной и смешанной инфекций, борьба с которыми представляет значительные сложности в связи с развивающейся устойчивостью микроорганизмов к антибиотикам и особенностями ответных реакций организма. По данным различных авторов, в структуре хронических воспалительных заболеваний цервикального канала в настоящее время доминируют цервициты, вызванные Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, вирусами папилломы человека и простого герпеса 2 серотипа [1, 5, 13]. Среди пациенток с патологией шейки матки хламидии обнаруживаются в 40–49% случаев [13]. Цервицит при трихомониазе возникает у 5–25% женщин, при гонорее — у 2%, около 86% женщин с наличием хронического цервицита инфицированы папилломавирусной инфекцией (ПВИ) [6, 16]. Именно на фоне генитальной инфекции развиваются воспалительные заболевания шейки матки, приобретающие хроническое рецидивирующее течение. В последние годы этиология изменилась: чаще выявляются грамотрицательные аэробы (кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтерококки) и неклостридиальные анаэробы (пептококки, бактероиды). Частота вирусных поражений, по данным разных авторов, колеблется в пределах от 7% до 80% ввиду трудностей в диагностике.

Гинекологическая патология. Следует помнить, что шейка матки является второй линией защиты репродуктивной системы от инфекций. Слизь, выделяемая шейкой матки, служит биологическим фильтром, препятствующим проникновению бактериальной флоры из влагалища в вышележащие отделы половой системы.

Защитные свойства слизистой пробки обусловлены: бактерицидностью; протеолитической активностью; иммунологической активностью (в слизи представлены иммуноглобулины всех классов). Наличие цервицитов и эктопии значительно ухудшает защитные свойства шейки матки и способствует распространению инфекции в вышележащие отделы и возникновению воспалительных заболеваний матки и придатков (ВЗМП). Проникновение инфекционных агентов в вышележащие отделы происходит с помощью сперматозоидов, трихомонад, также при введении внутриматочной спирали (ВМС), искусственном аборте или других внутриматочных вмешательствах. Последствиями перенесенных ВЗМП являются бесплодие, невынашивание беременности. Нередко, в 67,7% случаев, воспалительным процессам сопутствует эктопия шейки матки.

Хронические цервициты, сопутствующие большинству фоновых заболеваний шейки матки, привлекают внимание клиницистов, прежде всего, как основа малигнизации [10]. Процесс малигнизации связан с нарушением процесса репаративной регенерации, который, в свою очередь, во многом сопряжен с динамикой хронического воспалительного процесса. Среди инфекций, передающихся половым путем, наибольшее модулирующее влияние на течение процессов репаративной регенерации слизистой оболочки шейки матки оказывают вирусы и хламидии [10]. У больных хроническим экзоцервицитом прогрессируют деструктивные изменения эпителиоцитов эндо- и экзоцервикального типа, затрагивающие ядро, органеллы и цитоплазматические отростки. Нарушаются межклеточные контакты, снижается герметизация покровного эпителия. При нарастании агрессивности повреждающего воздействия на слизистую оболочку шейки матки (вирусы) у больных хроническим экзоцервицитом ускоряется клеточное обновление с замедлением клеточной дифференцировки (незрелые клеточные формы появляются среди клеток с признаками созревания). При этом интенсивность апоптоза эпителиоцитов прогрессивно снижается, что коррелирует с нарастанием атипических изменений в многослойном плоском эпителии, особенно у больных с ПВИ (тип вируса 16 и 18).

Акушерская патология. Особое значение проблема цервицитов приобретает при беременности. При наличии хронического цервицита высока вероятность невынашивания беременности, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода, послеродовых гнойно-септических осложнений.

В России частота внутриутробных инфекций колеблется от 6% до 53%, достигая 70% среди недоношенных детей. В структуре перинатальной смертности удельный вес внутриутробной инфекции составляет от 2% до 65,6%. Существует пять основных путей проникновения инфекции в организм беременной: восходящий, нисходящий, гематогенный, трансдецидуальный и смешанный. Наибольший риск представляет восходящий путь инфицирования, при котором инфекционные агенты могут проникать в полость матки через цервикальный канал. Наличие хронического воспаления в канале шейки матки открывает ворота для инфекции. При внутриутробном инфицировании в ранние сроки беременности формируются инфекционные эмбриопатии, которые проявляются врожденными пороками развития, первичной плацентарной недостаточностью, что нередко заканчивается самопроизвольным выкидышем, неразвивающейся беременностью. Инфицирование в более поздние сроки беременности сопровождается задержкой внутриутробного развития плода, формированием вторичной плацентарной недостаточности (часто на фоне плацентита), локальными и генерализованными инфекционными поражениями плода. Генерализованные формы внутриутробной инфекции чаще развиваются в раннем фетальном периоде (I триместр беременности), так как плод еще не способен локализовать воспалительный процесс. В поздний фетальный период (III триместр) воспалительные изменения пролиферативного характера вызывают сужение или обтурацию каналов и отверстий, что ведет к аномальному развитию уже сформировавшегося органа — псевдоуродствам (гидроцефалия, гидронефроз).

Инфицирование оболочек и вод может быть при восходящей инфекции. При данном виде инфицирования патогенные микроорганизмы, проникая в амниотическую жидкость, параллельно распространяются между оболочками по хориоамниальному пространству, достигая базальной пластинки. Здесь возбудитель встречает ответную реакцию в виде лейкоцитарной инфильтрации. В то же время в амниотической жидкости (бессосудистой и ареактивной среде) происходит формирование очага инфекции, плод при этом погибает. Можно предположить, что морфологические признаки воспалительной реакции появляются вторично, после накопления возбудителя в околоплодных водах, когда достаточная доза бактериальных токсинов и метаболитов проникает в ткани последа и индуцируют соответствующий патофизиологический механизм. По-видимому, в ряде случаев воспалительные изменения еще не успевают развиться, в то время как инфицирование амниотической жидкости и гибель плода уже произошли [4]. При этом установлено, что бактериальная микрофлора амниотической жидкости всегда совпадает с микроорганизмами, колонизирующими цервикальный канал.

На фоне действия внеклеточного фактора альтерации эпителиального пласта (инфицирование грибами, простейшими, бактериями) отмечается активизация местного цервикального иммунитета, который в целом отражает адекватную реакцию слизистой оболочки шейки матки как барьерного органа. В очаг хронического воспаления привлекаются мононуклеарные фагоциты, естественные киллеры, Т-хелперы, синтезирующие различные цитокины [2]. Во всех сроках беременности при наличии персистирующей инфекции продукты бактерий активируют Т-хелперы первого типа (ТhI). ThI-клетки выделяют провоспалительные цитокины: il-2, il-6, il-12, il-18, TNF-бета, ИФН-гамма, через синтез арахидоновой кислоты усиливается выработка простaгландинов (E2 и F2альфа), последние способствуют преждевременному излитию околоплодных вод, сокращению миометрия и прерыванию беременности на любом сроке гестации.

Диагностика. Диагностика цервицита часто затруднена в связи с малосимптомностью даже в острой стадии, что нередко обусловливает несвоевременное лечение и переход заболевания в длительный хронический процесс, который может протекать с обострениями и трудно поддается медикаментозному лечению. Помимо клинического гинекологического обследования обязательным является выполнение кольпоскопии, взятие мазков на онкоцитологическое и бактериоскопическое исследование. Дополнительными методами являются бактериологические посевы с последующим культуральным исследованием, иммуноферментные и иммунофлюоресцентные методы исследования, диагностика методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и лигазной цепной реакции (ЛЦР). Во время беременности обязательно требуется уточнение спектра этиологических факторов, вызывающих развитие хронического цервицита, для проведения этиотропной терапии с целью профилактики связанных с данной патологией осложнений.

На основании клинико-морфологической картины заболевания различают острый и хронический цервицит. Морфологические особенности цервицита определяются выраженностью патологических изменений в эпителиальном и стромальном компонентах шейки матки, характером течении воспалительного процесса. Острый цервицит, в основном, наблюдается при инфицировании гонококками, при послеродовой инфекции (стрептококки и стафилококки), вирусном поражении. Ранним стадиям воспалительного процесса свойственны полнокровие сосудов, экссудативные явления, интенсивная инфильтрация нейтрофильными гранулоцитами. В эпителиальных клетках отмечаются дистрофические изменения с вакуолизацией цитоплазмы и ядер клеток. Некроз вызывает изъязвление (эрозия шейки матки), наличие гнойного или серозно-гнойного экссудата на поверхности экзоцервикса. Репаративный процесс сопровождается развитием грануляционной ткани, появлением на поверхности, лишенной эпителия, слоя цилиндрических или незрелых метапластических клеток, которые впоследствии, по мере пролиферации и дифференцировки, образуют многослойный плоский эпителий [6].

Хронический эндоцервицит возникает в связи с инфицированием эндоцервикса, нередко являясь следствием вагинита. При этом складки слизистой цервикального канала утолщены, отечны, отмечается лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация с примесью плазмоцитов и нейтрофильных гранулоцитов, полнокровными сосудами, усилением секреции слизи с отторгшимися дистрофически измененными клетками эпителия и воспалительным детритом. Следует отметить, что связь между структурно-функциональными особенностями эпителия и стромы шейки матки и этиологическим фактором при хроническом цервиците отсутствует [9]. На этом фоне наиболее часто развивается цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН) и, возможно, рак шейки матки [18].

Лечение. Терапия экзо- и эндоцервицитов включает в себя применение антибактериальных, противотрихомонадных, противохламидийных и других средств в зависимости от данных микробиологического и специальных методов исследования. Поэтому в настоящее время золотым стандартом местного лечения цервицитов смешанной этиологии является применение комплексных препаратов с антимикотическим, антипротозойным и антибактериальным действием.
К таким препаратам относятся Тержинан, Клион-Д, Полижинакс (вагинальные таблетки и капсулы), Бетадин (вагинальные свечи), Макмирор-комплекс (вагинальные свечи), Тантум роза (раствор для спринцевания и порошки) и др.

В необходимых случаях (при трихомониазе, хламидийной, уреаплазменной инфекции, кандидозе) местное лечение цервицитов дополняется пероральным приемом препаратов.

При лечении хламидийной, уреаплазменной, микоплазменной инфекции прекрасно зарекомендовал себя препарат Сумамед® (азитромицин). Способность азитромицина накапливаться преимущественно в лизосомах особенно важна для элиминации внутриклеточных возбудителей. Доказано, что фагоциты доставляют азитромицин в места локализации инфекции, где он высвобождается в процессе фагоцитоза. Концентрация азитромицина в очагах инфекции достоверно выше, чем в здоровых тканях (в среднем на 24–34%), и коррелирует со степенью воспалительного отека. Несмотря на высокую концентрацию в фагоцитах, азитромицин не оказывает существенного влияния на их функцию. Азитромицин сохраняется в бактерицидных концентрациях в очаге воспаления в течение 5–7 дней после приема последней дозы, что позволило разработать короткие (3-дневные) курсы лечения. Кроме того, возможность применения данного препарата во время беременности расширяет показания для его назначения. По данным Кохрановского обзора, показатель микробиологической излеченности у беременных женщин в результате применения всех указанных в руководствах антибиотиков колеблется в пределах 90% [20]. В этом же обзоре делается вывод, что беременные женщины лучше переносят азитромицин и поэтому лечение азитромицином может быть более эффективным. Проведенные исследования не позволили сделать вывод о том, что микробиологическая излеченность во время беременности гарантирует от последующего заболевания новорожденных или послеродовых проявлений хламидийной инфекции у женщин.

В результате проведенного нами исследования пациенток с наличием хронического цервицита, осложнившегося прерыванием беременности в первом триместре (n = 20), получены следующие данные: инфицирование шейки матки у пациенток имело характер моно- и микст-инфекции. В форме моноинфекции хламидии обнаружены у 33,3% женщин; микоплазмы у 9,3%; уреаплазы у 5%. Среди ассоциаций микроорганизмов наиболее часто встречались: хламидии, микоплазмы — 26,8%; хламидии, гарднереллы — 12,8%; хламидии, микоплазмы, уреаплазмы — 10,2%; хламидии, уреаплазмы — 6,8%. При этом у большинства пациенток на влагалищной порции шейки матки отмечалась эктопия, которая в 1/3 случаев имела рецидивирующий характер после предшествующей деструктивной терапии в анамнезе. При исследовании уровня провоспалительных цитокинов были получены следующие данные: ИФН-гамма 114,2 ± 53,4 пкг/мл; il-6 3127 ± 103 пкг/мл; il-2 261,7 ± 51,6 пкг/мл. Учитывая характер выявленной микрофлоры в цервикальном канале, высокий уровень провоспалительных цитокинов с целью прегравидарной подготовки и снижения сроков терапии лечение проводилось препаратом Сумамед® по 500 мг за один час до еды ежедневно в течение трех дней. Критериями эффективности проведенного лечения служило отсутствие ДНК возбудителей в отделяемом цервикального канала. После проведенной терапии проводился контроль уровня провоспалительных цитокинов в слизи цервикального канала. Уровень ИФН-гамма в основной группе составил 3,8 ± 1,9 пкг/мл, что достоверно (р

Ключевые слова: хронический цервицит, плоскоклеточная метаплазия, воспалительные заболевания органов малого таза, внутриутробное инфицирование, невынашивание беременности

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Атабиева Д.А., Чилова Р.А., Гадаева И.В., Пикуза Т.В., Однокопытный А.В.

В статье затронуты вопросы улучшения обследования и лечения беременных женщин с хроническими цервицитами шейки матки на основании современных комплексных методов исследования и лечения. Были исследованы 106 беременных с хроническими цервицитами, которых разделили на две группы: в первой проведены лечебные мероприятия, во второй по разным причинам лечение проведено не было. Использовали инструментальные, цитологические и бактериологические методы исследования. Своевременная комплексная терапия цервицитов у беременных с использованием антисептиков, препаратов кипферон, вобэнзим, а также обязательным использованием пробиотиков, позволила снизить риск антенатальной инфекции в 5 раз и улучшить перинатальные исходы.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Атабиева Д.А., Чилова Р.А., Гадаева И.В., Пикуза Т.В., Однокопытный А.В.

TREATMENT OF CHRONIC CERVICITIS IN PREGNANT WOMEN

Objective. To improve screening and treatment of pregnant women with chronic cervicitis of uterine cervix on the basis of modern combined methods of investigation and treatment. Materials and methods. 106 pregnant women with chronic cervicitis were investigated. They were divided into two groups: the first group received treatment, the second group did not receive any treatment for various reasons. Instrumental, cytological and bacteriological methods were used. Results. Timely comprehensive treatment of cervicitis in pregnant women using antiseptics, drugs of Kipferon, Wobenzym as well as the mandatory use of probiotics made the risk of a prenatal infection 5 times as low and improved perinatal outcomes.

Д. А. Атабиева1, Р. А. Чилова1, И. В. Гадаева1, Т. В. Пику за2, А. В. Однокопытный2

Первый Московский государственный университет им. И. М. Сеченова, 2 Клиника акушерства и гинекологии им. В. Ф. Снегирева

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ЦЕРВИЦИТОВ У БЕРЕМЕННЫХ

В статье затронуты вопросы улучшения обследования и лечения беременных женщин с хроническими цервицитами шейки матки на основании современных комплексных методов исследования и лечения.

Были исследованы 106 беременных с хроническими цервицитами, которых разделили на две группы: в первой проведены лечебные мероприятия, во второй по разным причинам лечение проведено не было. Использовали инструментальные, цитологические и бактериологические методы исследования.

Своевременная комплексная терапия цервицитов у беременных с использованием антисептиков, препаратов кипферон, вобэнзим, а также обязательным использованием пробиотиков, позволила снизить риск антенатальной инфекции в 5 раз и улучшить перинатальные исходы.

Ключевые слова: беременность, хронический цервицит, комплексное лечение.

D. A. Atabieva, R. A. Chilova, I. V. Gadaeva, T. V. Pikuza, A. V. Odnokopitnyi TREATMENT OF CHRONIC CERVICITIS IN PREGNANT WOMEN

Objective. To improve screening and treatment of pregnant women with chronic cervicitis of uterine cervix on the basis of modern combined methods of investigation and treatment.

Materials and methods. 106 pregnant women with chronic cervicitis were investigated. They were divided into two groups: the first group received treatment, the second group did not receive any treatment for various reasons. Instrumental, cytological and bacteriological methods were used.

Results. Timely comprehensive treatment of cervicitis in pregnant women using antiseptics, drugs of Kipferon, Wobenzym as well as the mandatory use of probiotics made the risk of a prenatal infection 5 times as low and improved perinatal outcomes.

Keywords: pregnancy, chronic cervicitis, comprehensive treatment.

Несмотря на современные достижения в диагностике и лечении доброкачественных заболеваний шейки матки, патология шейки матки остается важнейшей проблемой в акушерстве и гинекологии. Частота патологии шейки матки (ШМ) у женщин репродуктивного возраста составляет 12-20 % [8, 11, 14].

Особую актуальность представляет проблема заболеваний шейки матки у беременных. Шейка матки при беременности - чрезвычайно важная анатомическая и функциональная структура. Нарушения, возникающие в шейке матки, могут серьезно влиять на исход беременности, но особое значение при беременности приобретает проблема цервицитов. При наличии хронического цервицита высока вероятность не вынашивания беременности, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода,

послеродовых гнойно-септических осложнений. Среди пациенток с патологией шейки матки хламидии обнаруживаются в 40-49 % случаев. Цервицит при трихомониазе возникает у 5-25 % женщин, при гонорее - у 2 %, около 86 % женщин с наличием хронического цервицита инфицированы папилломавирусной инфекцией [2, 13]. В лечении инфекционно-воспалительных заболеваний половых органов, в том числе ШМ, разрешены к применению даже в I триместре беременности бетадин, натамицин, иммуноглобулины для внутривенного введения, клиндами-цин, тержинан, джозамицин, ровамицин [9, 12]. Некоторые препараты используются во II и III триместрах: эритромицин, вильпрафен (джозамицин), ровамицин (спирамицин), азитромицин (су-мамед), амоксициллин, метронидозол, орнидозол, клиндамицин, тержинан, полиженакс, ацикловир,

фазижин, либерал, виферон, кипферон, пана-вир [1, 3, 5, 7, 12].

При хронических рецидивирующих заболеваниях, особенно при микст-инфекциях, часто наблюдается снижение иммунитета, причиной которого является снижение иммунологической реактивности и изменение интерферонового статуса. В таких случаях этиотропная терапия должна сочетаться с иммунотерапией препаратами: иммуномакс, циклоферон, ликопид, тамерит, неовир, галавит, панавир, иммунофан. Местно применяются иммуномодулирующие препараты: кипферон, виферон, генферон, галавит [9].

В составе комплексной терапии с целью повышения активности антибактериальной терапии, снижения частоты побочных эффектов широко применяется системная энзимотерапия (вобэнзим, флогэнзим) [6, 10].

Также рекомендуется применение медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, направленных на улучшение регенеративных процессов, предупреждение воспалительных процессов на ШМ, сокращение сроков регенерации. С этой целью возможно использование тампонов с метилурациловой мазью, куриозином, левомеколем и др.; местных комбинированных препаратов тержинан, бетадин, гиаферрон и др.; облучение ШМ низкоинтенсивным лазерным излучением красного и инфракрасного спектров [4].

Улучшить обследование и лечение беременных женщин с хроническими цервицитами шейки матки на основании современных комплексных методов исследования и лечения.

Проведены исследования у 106 беременных, которые были разделены на две группы: 1-я группа (82 пациентки) - с хроническими цервицитами, которым после постановки диагноза проведены лечебные мероприятия, 2-я группа состояла из 24 женщин с хроническими цервицитами, которым по разным причинам (запоздалая диагностика, отрицательное отношение женщин к лечению и т. д.) лечебные мероприятия проведены не были.

Возраст обследованных женщин колебался от 17 до 48 лет. Средний возраст беременных в среднем составляет (24,4 ± 3,1) лет. Средний возраст контрольной группы составил (23,3 ± 2,4) лет, а основной (24,8 ± 4,2) лет. В исследовании участвовали в основном женщины активного репродуктивного возраста - 72,7 %, подростки составляли 5,6 %. Из общего количества женщин, относились к старшей возрастной группе - 22,7 % беременных.

Анализ менструальной функции показал, что средний возраст менархе составлял (13,7 ± 0,1) лет. У большинства пациенток менструация установилась сразу, менструации были регулярными у 82 (77,4 %) женщин. Наиболее частым

нарушением менструального цикла у всех женщин были нерегулярные менструации у 24 (22,6 %) человек.

При оценке репродуктивного анамнеза в основном отмечали, что первые роды протекали у 23 (21,7 %) и повторные у 83 (78,3 %) женщин. Ранние репродуктивные потери в анамнезе были у каждой пятой женщины, у каждой третьей женщины в анамнезе были искусственные аборты. Внематочная беременность встречалась у 1,8 % и первичным бесплодием страдали 8,4 % женщин.

При оценке гинекологических заболеваний в анамнезе обращает на себя внимание высокая частота доброкачественных заболеваний шейки матки (41,5 %) и заболеваний, передаваемых половым путем у 35 (33,01 %). Воспалительные заболевания матки и придатков выявлены у 26 (24,5 %) беременных женщин. Отрицали гинекологические заболевания 33,9 % беременных.

Соматический статус обследованных женщин характеризовался высоким уровнем экстра-генитальных заболеваний в прошлом. Отмечена высокая частота перенесенных в детстве инфекций у 85 (78,3 %) беременных. Кроме перенесенных детских инфекций, наиболее часто у беременных отмечали в 40,5 % хронические заболевания ротоглотки (хронические тонзиллиты, фарингиты, риниты, кариес) и хронический пиелонефрит в 35,8 % случаев. Каждая третья пациентка лечила анемию различной степени тяжести до наступления настоящей беременности.

С целью рутинной диагностики воспалительных заболеваний ШМ использовали кольпо-скопию. Всем беременным проводили общеклиническое и бактериологическое исследование, определение инфекций, передаваемых половым путем, методом ПЦР, расширенную кольпоско-пию, трансабдоминальное УЗИ и ТВУЗИ, цитологическое исследование шеечных мазков. В процессе обследования беременных осматривали терапевт, стоматолог, лор-врач, при необходимости - эндокринолог, ревматолог, гематолог и другие специалисты. Если в анамнезе женщины имелись указания на перенесенные ранее цистит и/или эпизоды болезненного учащенного мочеиспускания, а также сведения о пиелонефрите, ее консультировали с урологом, нефрологом. При подтверждении диагноза пиелонефрита беременной выполняли ультразвуковое исследование почек, еженедельно исследовали мочу, при этом обнаружение в мочевом осадке более 6 лейкоцитов в поле зрения микроскопа расценивалось как пиурия и служило показанием для выполнения теста Нечипоренко.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Бактериологические исследования показали, что цервициты у беременных сопровождаются

существенными качественными и количественными изменениями вагинальной микрофлоры. Это проявлялось, прежде всего, снижением частоты выделения представителей нормального микробиоценоза (лакто- и бифидобакте-рий), а также расширением спектра патогенных и условно-патогенных микроорганизмов и сдвигом pH в сторону щелочной среды (> 4,5). Чаще всего у беременных с цервицитами выявляли грибы рода Candida (52,8 %). Затем следует контаминация стафилококковой инфекцией (38,7 %) с доминированием Staph. Epidermidis (30,1 %), Gerdnerella vaginalis, которые обнаружены у 19,8 % беременных женщин в виде моноинфекции или их комбинации.

Лечение хронических цервицитов в первом триместре беременности проводили, применяя местный антисептик гексикон в виде вагинальных свечей ежедневно продолжительностью 10 дней. Во втором и третьем триместрах беременности женщинам назначали свечи бетадина либо тержинана или вагинальные таблетки трихопо-ла в дозе 500 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней. Для восстановления нормального микроциноза слизистой влагалища применяли один из эубио-тиков в виде суппозиториев: лактобактерин, ацилакт, бифидумбактерин. Большинство беременных отмечали быстрое купирование клинических признаков цервицита, зуд, жжение, гиперемию полностью купировали к 4-5-м суткам.

В первой группе беременных при сочетании хронического цервицита с инфекцией передаваемой половым путем (ИППП) у пациенток проводили лечение при наличии клинических проявлений воспалительного процесса и симптомов угрожающего аборта. С этой целью применяли антибиотики широкого спектра действия (ровамицин по 3 млн ед. 3 раза в день или вильпрафен по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней) в сочетании с антимикотическими препаратами (пимафуцин интравагинально) и эубиоти-ками (лактобактерин в свечах, бифидумбактерин в свечах или перорально 5 доз ежедневно).

антимикотическим, противотрихомонадным): тер-жинан, полиженакс, макмирор-комплекс. После курса антимикотических средств, проводили восстановление микрофлоры влагалища, назначая эубиотики, а антимикотики сочетали с КИП-фероном. После завершения лечения полное исчезновение грибов рода Candida отмечали у 71,9 % беременных. У 12,2 % беременных отмечали значительное уменьшение их количества.

С целью повышения активности антибактериальной терапии и для снижения частоты побочных эффектов использовали системную энзимотерапию (вобэнзим, флогэнзим). Кроме того, для профилактики и/или лечения угрозы прерывания беременности с 20 недель беременности назначали токолитический препарат -адреномиметик (гинипрал), который принимали перорально по 5 мг 4-6 раз в день или внутривенно капельно в дозе 0,5 мг в 400 мл физиологического раствора. С иммуномодулирующей целью в третьем триместре назначали беременным суппозитории кипферон по одной, два раза в день, в течение 2-х недель.

Критерии оценки эффективности противовоспалительной терапии были следующими:

- отсутствие субъективных клинических симптомов, отсутствие воспалительных изменений слизистой влагалища и ШМ и отрицательный результат микроскопического, культу-рального исследований и ПЦР-теста вагинального отделяемого после завершения курса лечения.

- значительное уменьшение субъективных и/или объективных клинических симптомов.

- при кольпоскопии - нормализация кольпо-скопической картины: отсутствие сосудистых петель, крапчатости, точечных кровоизлияний, экскориаций, отечности, равномерное окрашивание слизистой раствором Люголя).

В группе беременных, у которых ШМ подвергалась санации, достоверно реже возникали осложнения беременности: ранний токсикоз диагностирован у 13,4 % женщин 1-й группы, по сравнению с 20,8 % 2-й группы; у 66,6 % женщин с несанированной ШМ беременность осложнилась угрозой прерывания, тогда как в 1-й группе - у 42,7 % и у 37,5 % беременных 2-й группы несвоевременно излились околоплодные воды, тогда как в 1-й группе женщин -только у 25,6 % рожениц (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

При этом в группе санированных достоверно реже беременность осложнялась ранним токсикозом, поздним гестозом, угрожающим выкидышем, несвоевременным излитием околоплодных вод.

1. Астахова А. В. Безопасность лекарств и фар-маконадзор. - Научный центр экспертизы средств медицинского применения Росздравнадзора. - 2009. -№ 2. - 62 с.

2. Ваганова И. Г. // Вопросы онкологии. - 2000. -Т. 46 (5). - С. 578-582.

3. Гомберг М. А. // Антибиотики и химиотерапия. -2002. - Т. 47 (5). - С. 14-16.

4. Коломеец Т. Д., Коломеец Е. В. // Вестник Рос. гос. мед. университета. - 2011. - № 2. -С. 157.

5. Краснопольский В. И. Система иммунокоррек-ции при хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях у беременных: пособ. для врачей. -М., 2002. - 28 с.

6. Кулаков В. И., Насонова В. А, Савельева B. C. Системная энзимотерапия. Опыт и перспективы. -СПб.: Интер-Медика, 2004. - 45 с.

7. Липова Е. В., Хрзаян P. C. // Росс. вестн. акуш.-гин. - 2006. - Т. 6 (5). - С. 66-68.

8. Прилепская В. Н. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. Клинические лекции. - М.: МЕДпресс, 2000. - 423 с.

9. Прилепская В. Н., Быковская О. В. // Акуш. и гин. -2007. - № 2. - С. 21-23.

10. Репина М. А, Стернин Ю. И. Секреты системной энзимотерапии в вопросах и ответах: пособ. для врачей. - СПб., 2009. - 64 с.

11. Рудакова Е. Б., Тирская Ю. И., Цыганкова О. Ю. и др. // Лечащий врач. - 2009. - № 10. - С. 63-66.

12. Сидорова И. С., Алеткин В. А, Афанасьев С. С. и др. // Росс. вестн. акуш-гин. - 2004. - Т. 4 (3). - С. 27-30.

13. Унанян А. Л., Косович Ю. М. // Росс. вестн. акуш.-гин. - 2012. - № 6. - С. 40-45.

1 4 . Ferris D. G., Hainer B. L., Pfenninger J. L., et al. // J. Fam. Pract. - 1995. - Vol. 41 (4). - Р. 337-344.

В. А. Антонов1, С. И. Жукова2, О. Б. Демьянова2, Р. О. Абдрахманова2

Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра молекулярной биологии и генетики Волгоградский научно-исследовательский противочумный институт Роспотребнадзора

ПРОБЛЕМА ЭКСТРЕННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В обзоре рассмотрены вопросы экстренной профилактики бактериальных инфекций, включая особо опасные инфекции. Показана важность сочетанного применения антибактериальных препаратов и специфической вакцино-профилактики. Обоснована целесообразность включения в схему экстренной профилактики иммуностимулирующих препаратов.

Ключевые слова: экстренная профилактика, особо опасные инфекции,

V. A. Antonov, S. I. Zhukova, О. B. Demjanova, R. O. Abdrachmanova

THE PROBLEM OF EMERGENCY PROPHYLAXIS OF INFECTIOUS DISEASES

The article reviews the issues of emergency prevention of bacterial infections including highly dangerous infections. We demosntrated the importance of combined use of antibiotics and specific vaccination for emergency preventive treatment. The expediency of the inclusion of immunostimulators in the regimens of emergency prophylaxis was substantiated.

Keywords: emergency prophylaxis, highly dangerous infection,

Инфекционные болезни - закономерные явления в истории человеческого общества, которые развиваются и изменяются вместе

с ним. На смену одним инфекциям приходят другие, а с ними - новые проблемы их профилактики. Несмотря на большие достижения в борьбе