Кандидозное поражение цнс

Оглавление диссертации Ахмедова, Севиль Арифовна :: 2003 :: Москва

Глава 1. КАНДИДОЗ ЦНС У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ обзор литературы).

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Глава 3. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ КАНДИДОЗА ЦНС У ДЕТЕЙ.

Глава 4. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ТЕЧЕНИЯ

КАНДИДОЗА ЦНС У ДЕТЕЙ.

Глава 5. ДИАГНОСТИКА КАНДИДОЗА ЦНС У ДЕТЕЙ.

5.1 Показатели ликвора.

5.2 Результаты микологического исследования.

5.3 Результаты определения уровня метаболитов грибов в ликворе методом газовой хроматографии.

5.4 Результаты ультразвукового исследования мозга при кандидозе ЦНС.

5.5 Результаты исследования гемограмм у детей с кандидозом

5.6 Результаты биохимического исследования крови при кандидозе ЦНС у детей.

5.7 Содержание интерлейкина-2 в ликворе у детей с кандидозом

Глава 6. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СОВРЕМЕННОЙ ТЕРАПИИ

КАНДИДОЗА ЦНС У ДЕТЕЙ.

Глава 7. КАТАМНЕЗ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ КАНДИДОЗ ЦНС.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Ахмедова, Севиль Арифовна, автореферат

В последние годы в литературе все чаще появляются сообщения о поражениях центральной нервной системы (ЦНС) условно - патогенными грибами рода Candida. Грибы, преодолевая поверхностные барьеры кожи, слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей, прорастают через стенки артерий, вен и сосудов лимфатических узлов и, попадая при этом во внутреннюю среду, при естественных условиях могут достигать всех участков организма, включая ЦНС и вызывая менингит и энцефалит. Из - за недостаточной изученности многих вопросов этиологии, патогенеза и клиники микотические поражения ЦНС в настоящее время зачастую диагностируются лишь в результате патоморфологического исследования. По данным ряда авторов, на секционном материале у больных с патологией головного мозга в 6 -50% случаев выявлялись кандидозные поражения. Клинически у этих детей отмечалось развитие необъяснимой клинической симптоматики.

Актуальность проблемы кандидозных менингитов у новорожденных и детей первых месяцев жизни обусловлена нарастающей частотой заболевания (Цинзерлинг А.В., 1987, Шабалов Н.П., 1995). Наиболее важными причинами этого являются увеличение контингента восприимчивых детей и все большее возрастание агрессивности методов лечения. Кроме того, недостаточная настороженность врачей по отношению к выявлению кандидозных менингитов, поздняя его диагностика, обусловленная длительностью микологического исследования, отсутствие в схемах стартовой терапии менингитов неясной этиологии противогрибковых препаратов являются причинами высокой летальности (более 40%) и тяжелых остаточных явлений (Манеров Ф.К., Малаховский Ю.Е.идр., 1992).

Грибковые менингиты продолжают оставаться трудно диагностируемым заболеванием. Они не имеют специфической клинической картины. Это часто приводит к позднему выявлению заболевания и развитию осложнений, требующих оперативного вмешательства. Трудность дифференциальной диагностики кандидозных менингитов у детей раннего возраста определяется также тяжелым фоновым поражением ЦНС гипоксического генеза.

Причины, приводящие к возникновению грибкового поражения ЦНС многообразны. По мнению некоторых авторов (Бувалая С.А. с соавт., Караев 3.0. с соавт.,Самсыгина Г.А. с соавт., Шабалов Н.П.) ими являются кандидоз-ные кольпиты и вагиниты у женщин, которые создают возможность контаминации, реализующейся при наличии ятрогенных факторов, таких как искусственная вентиляция легких (ИВЛ), длительная катетеризация центральных сосудов, массивная антибиотикотерапия. В отдельных работах (Волина Л.Л., Извекова И.Я., Романюк Ф.П.) описывается клиническая картина грибкового поражения ЦНС, приводится характеристика течения, методов диагностики и лечения. Но, в тоже время, нам не встретилось работ, посвященных анализу основных факторов риска, приводящих к возникновению заболевания у различных по степени зрелости детей - доношенных и недоношенных. Также мы не встретили сведений об особенностях клинической картины у этих категорий пациентов и отдаленных результатах терапии и исходах кандидоза ЦНС в зависимости от варианта течения заболевания и проводимого лечения.

Поэтому целью нашей работы было изучение факторов риска развития, особенностей клинической картины, течения, методов диагностики и лечения, а также исходов кандидоза ЦНС у детей раннего возраста для определения наиболее эффективной диагностики и терапии этой патологии.

Для реализации поставленной цели было необходимо решение следующих задач:

1. Выявить факторы риска развития грибкового поражения ЦНС у детей раннего возраста в зависимости от степени гестационной зрелости больных.

2. Изучить особенности клинической картины кандидоза ЦНС в зависимости от характера течения заболевания.

3. Оценить диагностическую значимость наиболее широко используемых методов диагностики кандидоза ЦНС у детей.

4. Проанализировать эффективность различных схем применяемой в настоящее время антимикотической терапии при кандидозе ЦНС.

5. Изучить исходы кандидоза ЦНС у детей первых месяцев жизни в зависимости от преморбидного фона, особенностей клинической картины, течения заболевания и проведенной антимикотической терапии.

Проведенный анализ выявил более высокую отягощенность материнского анамнеза у доношенных новорожденных, развивших в последующем кандидоз ЦНС. У группы женщин со срочными родами была зарегистрирована более высокая частота инфекционной патологии, как экстрагенитальной, так и гени-тальной и преобладало патологическое течение родов по сравнению с группой женщин, родивших преждевременно.

Выделены 2 формы кандидоза ЦНС: острая и затяжная. При остром течении кандидоза ЦНС полное обратное развитие клинико-лабораторных симптомов было зарегистрировано в течение 3-8 недель (в среднем 5,86±1,57 нед). Такой вариант течения был диагностирован нами у 1/5 больных кандидозом ЦНС - у 7 детей (20%). У остальных 80% больных клинико-лабораторные проявления сохранялись более 8 недель, в течение 8-22 недель (в среднем 14,17±4,12нед), что позволило расценить течение кандидозного поражения ЦНС как затяжное. Показано, что затяжное течение кандидоза ЦНС коррелировало главным образом со степенью гестационной незрелости детей и длительной, интенсивной антибиотикотерапией в первые дни и недели жизни.

Проведенный анализ показал, что ни один из современных методов диагностики кандидоза ЦНС не может являться абсолютным, в частности лишь в 5% случаев отмечается совпадение данных газовой хроматографии и положительного микологического результата.

Показано, что монотерапия флуконазолом эффективна в 1/3 всех случаев заболевания, монотерапия амфотерицином В - в 50% случаев, определена минимальная длительность терапии, которая должна составлять не менее 3-4 недель. Показана крайне низкая эффективность монотерапии кандидоза ЦНС оральными препаратами флуконазола.

Выявлены факторы, способствующие летальному исходу в раннем детском возрасте: гестационная незрелость детей при рождении, затяжной характер течения кандидоза ЦНС и поздняя его диагностика.

Практическая ценность работы В результате проведенного исследования выявлены факторы риска развития кандидоза ЦНС в зависимости от степени зрелости ребенка. Описаны кли-нико-лабораторные критерии острой и затяжной форм кандидоза ЦНС. Выявлены факторы риска, приводящие к развитию затяжного течения заболевания. Описаны особенности картины ликвора в дебюте и разгаре заболевания в зависимости от варианта течения кандидоза ЦНС. Изучена специфичность и чувствительность отдельных диагностических методов кандидоза ЦНС. Проведен анализ различных схем антимикотической терапии и установлены сроки ее проведения при острой и затяжной форме заболевания. Описан исход кандидоза ЦНС и выявлены факторы неблагоприятного прогноза заболевания в раннем детском возрасте.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение Результаты научной работы внедрены в практику работы отделений для новорожденных и детей раннего возраста Морозовской детской клинической больницы. Научные положения и выводы диссертации используются в учебном процессе на кафедре детских болезней №1 педиатрического факультета РГМУ.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 за рубежом.

Н.В. БЕЛОБОРОДОВА, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник академической группы академика РАМН Ю.Ф. Исакова.
При участии Ж.И. АРХИПОВОЙ, кандидата медицинских наук, НИИ детской гематологии. Серьезные экологических изменения, происходящие на планете в последние десятилетия, не могли не сказаться на состоянии микроэкологии и иммунореактивности современного человека.

В этом - одна из глобальных причин роста грибковых заболеваний, которыми сегодня, по данным Всемирной организации здравоохранения, страдает каждый пятый житель планеты. Чаще проявлениями грибковых заболеваний являются различные локальные поражения кожи, ногтей, слизистых оболочек полости рта, кишечника, уретры и влагалища, однако при серьезных нарушениях иммунореактивности организма может наступить генерализация процесса, и тогда грибковые заболевания приобретают жизнеугрожающий характер.

На фоне достижений современной медицины, увеличения продолжительности жизни наиболее ослабленных больных (глубоконедоношенные дети, пациенты с опухолями и иммунодефицитами) в лечебных учреждениях наблюдается широкое распространение инвазивных микозов, которые составляют до 12% в этиологической структуре внутрибольничных инфекций и до 40% в структуре инфекционной летальности. Ученые из Центра контроля заболеваемости (Атланта, США) называют кандидоз внутрибольничной эпидемией последнего десятилетия, так как заболеваемость им иммунокомпрометированных больных возросла в 11 раз.

Колонизация слизистых грибами Candida у практически здоровых людей колеблется от 15 до 40% и может возрасти до 80% на фоне какой-либо патологии в условиях длительной госпитализации, но инвазивный микоз у них не развивается благодаря большому количеству защитных механизмов против грибковой инфекции. Защитные механизмы, не связанные с иммунной системой, включают барьеры в виде кожи и слизистых, а также конкурентные взаимодействия с нормальными бактериями, которые обеспечивают защиту от кандидоза и других микозов посредством соревнования за пищу и, возможно, посредством локальной продукции веществ с антифунгальной активностью. Само по себе разрушение барьеров химической травмой, ожогом или операцией, как и нарушение нормального биоценоза кишечника после длительного применения антибиотиков широкого спектра действия, крайне редко приводит к развитию системного микоза, но вызывает предпосылки для этого в виде локального избыточного накопления грибов в тех местах, где действие физиологических барьеров нарушено.

Общеизвестными факторами риска возникновения грибковой инфекции являются длительная антибиотикотерапия и снижение защитных сил организма. В нормальном организме нейтрофилы, макрофаги и эозинофилы фагоцитируют и убивают бластоспоры кандид, а альвеолярные макрофаги и нейтрофилы способны блокировать прорастание спор аспергилл. Нейтрофилы и моноциты уничтожают также псевдогифы Candida и гифы Aspergillus. Поэтому первыми кандидатами на развитие диссеминированного кандидоза и аспергиллеза являются больные с количественными и функциональными дефектами нейтрофилов, особенно в условиях депрессии Т-клеточного звена иммунной сиcтемы. К специфическим условиям относится лекарственная нейтропения на фоне лечения цитостатиками, особенно глубокая ( 3 ) или длительная (>14 дней нейтрофилы 3 ). Глубоким дефектом Т-клеточной системы объясняется предрасположенность к развитию микозов при СПИДе.

У пациентов с онкогематологическими заболеваниями к появлению специфических факторов риска инвазивного микоза приводит терапия. На современном этапе она обязательно включает мощные цитостатики, глюкокортикоиды и антибиотики широкого спектра действия. Помимо возникновения нейтропении цитостатики приводят к разрушению кожных и слизистых барьеров, глюкокортикоиды угнетают Т-лимфоциты и макрофаги, антибиотики нарушают биоценоз кишечника. Неудивительно, что в онкогематологических стационарах инвазивные микозы становятся все возрастающей проблемой.

Барьер №1 - конкурентное взаимодействие грибов с бактериями нормальной микрофлоры хозяина

Барьер №2 - целостность кожи и слизистых

Барьер №3 - фагоцитоз и иммунологические реакции

Основные факторы, способствующие разрушению барьеров

№1 - неадекватная (избыточная) антибиотикотерапия

№2 - повреждение эпителия (механическое, токсическое, воспалительное), замедление регенерации, авитаминоз

№3 - снижение иммунореактивности под влиянием цитостатиков, стероидных гормонов

Еще в 80-е годы грибковые инфекции возникали в основном на фоне длительной госпитализации, продолжительной антибиотикотерапии и повторных курсов химиотерапии. Средняя продолжительность периода от момента установления диагноза онкогематологического заболевания до развития грибкового осложнения составляла 19 месяцев. В настоящее время все чаще грибковые инфекции стали наблюдаться на ранних этапах лечения цитостатиками. Это связано как с агрессивностью режимов полихимиотерапии, так и с широким применением современных супермощных антибиотиков.

Важно отметить, что инвазивные грибковые поражения могут развиваться не только у больных при явнымх дефектах иммунореактивности, но и у пациентов с любыми хирургическими заболеваниями в случае осложненного течения послеоперационного периода, реанимационных мероприятий, интенсивной терапии, длительной искусственной вентиляции легких. Мы наблюдали таких пациентов после тяжелых комбинированных травм, после повторных операций по поводу абдоминального сепсиса, после кардиохирургических, нейрохирургических операций и др. В этих случаях предрасполагающим моментом является совокупность факторов, снижающих барьерную функцию слизистых оболочек (стресс, нарушения гемодинамики, гипоксия, длительная невозможность энтерального питания и др.) в сочетании с массивной комбинированной антибиотикотерапией, к сожалению, необходимой у больных высокого риска по жизненным показаниям. Забегая вперед, следует отметить, что даже при выделении грибов из крови или очагов инфекции при проведении целенаправленной противогрибковой терапии у таких пациентов не представляется возможным отказаться от одновременного введения антибиотиков в связи с высокой опасностью септического шока.

Самым частым видом микоза является кандидоз. В списке возбудителей кандидоза лидирующее место занимает Candida albicans. Этим видом грибов вызывается более 80% кандидозов. Однако инфекция может быть вызвана и другими видами: С. tropicalis, С. parapsilosis, С. krusei, С. lusitaniae, Torulopsis glabrata.

Кандидоз в зависимости от степени поражения может быть классифицирован как поверхностный и глубокий. Поверхностный кандидоз включает кожный, орофарингеальный, мочеполовой и характеризуется поражением соответствующих слизистых. Наиболее опасен глубокий кандидоз, составляющий основной спектр кандидозных инфекций у иммунокомпрометированных больных, который может быть классифицирован как фунгемия, диссеминированный кандидоз и кандидоз отдельных органов.

Инвазивное кандидозное поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Считается общепризнанным, что ЖКТ является основным эндогенным резервуаром Candida, откуда происходит проникновение грибов в кровь (феномен транслокации) и последующее распространение инфекции по организму. Однако у больного с агранулоцитозом локальное поражение ЖКТ грибами рода Candida не ограничивается хорошо описанной в литературе ролью "ворот" для диссеминации, а само по себе может вызвать жизнеугрожающие состояния: прогрессирование поражения быстро приводит к множественной инфильтрации или некрозам всей толщи стенки пищеварительного канала, вызывая такие тяжелые осложнения, как кишечная непроходимость, перитонит, желудочно-кишечное кровотечение, вплоть до летального исхода.

Поражение легких. Грибы рода Candida часто высеваются из респираторных секретов, однако клиническое значение таких высевов в большинстве случаев невелико, так как колонизация ротовой полости и верхних дыхательных путей приводит к контаминации мокроты. Более того, легочная инфекция грибами Candida обычно возникает в результате гематогенного распространения, и мокрота у таких больных не отделяется вовсе. Симптомы кандидозной пневмонии схожи с клиническими проявлениями бактериальной пневмонии, но носят более непостоянный характер. Обращает на себя внимание несоответствие выраженных нарушений дыхания скудным аускультативным и рентгенологическим признакам. Рентгенологические нарушения могут ограничиваться изменениями корня и усилением сосудистого рисунка, почти в половине случаев наблюдается рентгенонегативная кандидозная пневмония. В финале заболевания может развиться диссеминация по обоим легочным полям. Рентгенологически этот процесс характеризуется появлением множественных "мигрирующих" облаковидных теней. Сегодня для диагностики поражения легких у иммунокомпрометированных больных наиболее широко используется бронхоальвеолярный лаваж с последующим микробиологическим исследованием.

Поражение кожи встречается в 5-10% случаев острого диссеминированного кандидоза. Классически оно имеет вид плотных, приподнимающихся над поверхностью узлов 0,5-1 см в диаметре, розово-красного цвета, не исчезающих при надавливании. Однако у большинства больных изменения на коже представляют собой просто папулезную или пятнисто-папулезную сыпь, часто неотличимую от медикаментозной.

Изменения на коже и инфильтраты мягких тканей часто становятся информативным материалом для идентификации возбудителя, так как поверхностное расположение делает их удобными для биопсии. Сочетание посева с гистологическим исследованием значительно увеличивает этот показатель. Следует иметь в виду, что поражения кожи при кандидозе затрагивают дерму, в то время как поверхностный слой эпидермиса остается интактным, поэтому клиницист должен быть очень внимателен при заборе материала. При гистологическом исследовании обычно находят псевдомицелий грибов, фибрин и небольшие геморрагии в сочетании с отеком стенки сосудов и периваскулярной ткани.

Поражение ЦНС. Кандидозный менингит встречается относительно редко, наиболее характерен для новорожденных и недоношенных детей, а также как вторичное осложнение при шунтирующих нейрохирургических вмешательствах. В случае развития у имунокомпрометированных больных имеет исключительно агрессивное течение. Поражение оболочек головного мозга характеризуется достаточно ярко выраженными общемозговыми и менингеальными симптомами, а также нейтрофильным или лимфоцитарным плеоцитозом в ликворе - в зависимости от степени нейтропении. Candida имеет низкую высеваемость из ликвора, при морфологическом исследовании ликвора друзы гриба или псевдомицелий обнаружить, как правило, не удается, клинические симптомы (лихорадка, головная боль) не специфичны, поэтому грибковая природа менингита у больных с нейтропенией редко распознается при жизни. Внутримозговые абсцессы, связанные с Candida, могут вызывать очаговую неврологическую симптоматику, соответствующую их локализации.

Поражение сердца. Клиника кандидозного эндокардита не отличается от клиники бактериального, сопровождается длительной лихорадкой и формированием вегетаций на клапанах сердца. Особенностью этой локализации является частое сочетание с фунгемией: хотя бы однократный высев Candida из крови имеют до 80% больных кандидозным эндокардитом. На фоне иммунодефицита могут развиваться грибковые микроабсцессы в миокарде, что иногда проявляется аритмиями. Возможна закупорка грибковыми тромбоэмболами кардиальных артерий с развитием ишемии и сердечной недостаточности.

Хронический диссеминированный кандидоз (ХДК). Наиболее важный маркер ХДК - поражение печени и селезенки. Именно микроабсцессы в этих органах определяют хронический характер течения болезни. Термины "ХДК" и "гепатолиенальный кандидоз" в литературе являются синонимами. Клинически ХДК проявляется увеличением печени и селезенки на фоне длительной лихорадки. Иногда заболевание сопровождается желтухой или болями в правом подреберье. В крови отмечаются высокий лейкоцитоз и выраженная гипербилирубинемия (в основном за счет прямой фракции) в среднем у половины больных. Уровень трансаминаз повышается непостоянно и не более, чем в 3 раза. Наблюдения позволяют сказать, что в целом у большинства больных поражение печени грибами выглядит как холестатический гепатит. Такая особенность приводит к тому, что ХДК часто ошибочно принимается за токсическое поражение цитостатиками, особенно при отсутствии характерных изменений на УЗИ. Кандидозные микроабсцессы в паренхиматозных органах выглядят при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии как гипоэхогенные очаги, поэтому многие клиницисты считают обнаружение этих характерных изменений диагностическим критерием, подтверждающим инвазивную грибковую инфекцию.

Кандидемия. Многие авторы утверждают, что Candida spp., высеянная из крови, редко является контаминантом и должна быть принята во внимание как патоген практически во всех случаях. Фунгемия обнаруживается примерно в 30% случаев диссеминированного кандидоза и имеет важное диагностическое значение, так как служит основным прижизненным доказательством инвазивного кандидоза. Повторная (стойкая) кандидемия может быть результатом инфицирования центрального венозного катетера или проявлением деструктивного поражения глубоких тканей.

С момента возникновения проблемы грибковых инфекций в 60-70-е гг. огромные усилия медиков всего мира были направлены на разработку методов диагностики этих опасных осложнений, так как ранняя диагностика остается основным критическим моментом, определяющим успех в ведении больного с инвазивной инфекцией. Однако до настоящего времени от 20 до 75% случаев инвазивных микозов диагностируется лишь на аутопсии.

Кроме классических микробиологических методов серьезным подспорьем в лабораторной диагностике сегодня является определение маркеров кандидоза - Д-арабинитола и маннозы - методом газовой хроматографии. Даже при трудной локализации очага, недоступного для биопсии и посева, обнаружение высокого уровня маркеров в крови или спинномозговой жидкости позволяет подтвердить диагноз кандидоза, кроме того, в динамике объективно оценить эффект противогрибковой терапии.

Профилактика и лечение. Широко распространено мнение о необходимости одновременно с антибиотиками принимать нистатин, что гарантирует от грибковых осложнений. Действительно, нистатин препятствует массивному размножению кандид на слизистых ЖКТ. Однако крайне важно учитывать, что этот препарат не всасывается при приеме внутрь, то есть не способен воздействовать на клетки грибов, находящиеся вне просвета кишечника. Поистине революционным событием в этиотропной терапии кандидоза следует считать появление препарата флуконазола, наиболее известного под торговым названием дифлюкан. Хорошая биодоступность препарата обеспечивает высокую эффективность практически при любой локализации процесса - от распространенных кожных поражений до менингита. Почти всегда рекомендуется прием препарата внутрь за исключением редких случаев крайне тяжелого состояния больного, когда препарат вводят внутривенно. Благодаря отсутствию токсичности и низкой частоте побочных реакций флуконазол применяется даже у недоношенных детей. Очень важно правильно соблюдать режимы дозирования (см. табл.).

Пациенты	Показания и дозы флуконазола
Новорожденные и дети раннего возраста	кандидоз кожи и слизистых 5-6 мг/кг 1 раз в день 5 дней	грибковый сепсис 10 мг/кг 1 раз в день 10-14 дней	грибковый менингит 15 мг/кг 1 раз в день 10-14 дней
Взрослые	кандидоз кожи и слизистых 50 мг 1 раз в день 5 дней	вагинальный кандидоз 150 мг однократно (!)	кандидемия, диссеминированный кандидоз 200-400 мг 1 раз в день 2-4 недели

Когда терапия флуконазолом не дает эффекта, следует думать о кандидозе, вызванном природно резистентными видами кандид, например C.krusei. В этих случаях рекомендуется противогрибковая терапия эффективным, но потенциально токсичным препаратом амфотерицин В (относительно менее высокой токсичностью характеризуется препарат с торговым названием фунгизон). Лечение проводится только в стационаре под тщательным лабораторным контролем. Дозы амфотерицина В из-за опасности нефротоксических реакций не должны превышать 0,5-1 мг/кг в сутки внутривенно один раз в день или через день. При наличии микроабсцессов в печени, головном мозге и других органах наиболее эффективными являются липосомальные формы амфотерицина В (амфоцил и др.), которые, однако, малодоступны из-за высокой стоимости.

Таким образом, в настоящее время актуальность своевременной диагностики и раннего лечения кандидоза чрезвычайно высока.

Кандидамикоз (candidamycosis; синоним кандидоз) — инфекционное заболевание кожи, слизистых оболочек и внутренних органов, вызываемое дрожжеподобными грибками рода Candida. Встречается во всех странах мира, наиболее распространен в тропиках и субтропиках.

Выделяют поверхностный кандидоз слизистых оболочек, кожи, ногтевых валиков и ногтей; хронический генерализованный (гранулематозный) и висцеральный кандидоз, а также аллергические формы кандидоза. Самой распространенной формой кандидоза слизистых оболочек является кандидамикозный стоматит (молочница). Он развивается преимущественно у грудных детей и лиц пожилого возраста, ослабленных хроническими заболеваниями. На слизистой оболочке щек, небе, языке, деснах возникают точечные налеты белого цвета, сливаясь, они образуют пленки, напоминающие свернувшееся молоко, в которых обнаруживают почкующиеся клетки и псевдомицелий грибка. При их снятии обнажается розовая, иногда эрозированная, кровоточащая слизистая оболочка. Патологический процесс часто распространяется на язык (дрожжевой глоссит), миндалины (кандидозная ангина), красную кайму губ (кандидозный хейлит), углы рта (заеды).

При дрожжевом глоссите образуется белый пленчатый налет на спинке языка, его боковых поверхностях, а также в складках (бороздах); язык при этом отекает и увеличивается, нитевидные сосочки сглаживаются. При кандидозной ангине на миндалинах помимо налетов образуются пробки, но в отличие от обычной ангины температура тела не повышается, глотание безболезненно, регионарные лимфатические узлы не увеличены. Для кандидозного хейлита характерны сухость и покраснение красной каймы губ, сероватые отслаивающиеся чешуйки, чувство жжения, стягивания. При кандидозной заеде отмечаются мацерация и покраснение кожи и слизистой оболочки в углах рта, образуются серовато-белые крошки и пленки, под которыми возникают трещины и точечные эрозии.

Кандидамикоз слизистых оболочек половых органов (кандидозный вульвовагинит, баланопостит) проявляется покраснением и отечностью слизистой оболочки, образованием белых налетов в виде пленок и творожистых наслоений, поверхностных эрозий. Больных беспокоит зуд; могут быть серозно-гнойные выделения.

При кандидозе кожи поражаются главным образом кожные складки, межпальцевые, чаще кистей, под молочными железами, паховые, межъягодичная. На соприкасающейся поверхности складок возникает мокнущий очаг поражения с четкими мелкофестончатыми границами, он окружен бордюром из белесоватого мацерированного эпидермиса. Вокруг него могут быть так называемые отсевы — мелкие очажки. Местами очаг покрыт белесоватыми крошковатыми наслоениями, видны мелкие трещины, по периферии — точечные пузырьки, эритематозно-шелушащиеся пятна. Кандидамикоз гладкой кожи может протекать в виде эритематозных, везикулезных, псориазиформных высыпаний.

Кандидозная паронихия характеризуется отечностью и гиперемией ногтевого валика, исчезновением надногтевой кожицы. В дальнейшем поражается ногтевая пластинка, которая становится коричневой, бугристой (с полосами и вдавлениями) или истончается, иногда отслаивается (кандидозная онихия).

Хронический генерализованный (гранулематозный) кандидомикоз обычно развивается у детей с иммунодефицитным состоянием. Заболевание начинается, как правило, в раннем детском возрасте в виде молочницы, глоссита, кандидамикозного хейлита, затем, часто после применения антибиотиков, процесс распространяется; развиваются кандидозная паронихия и онихия, поражается гладкая кожа туловища, конечностей, волосистой части головы, где появляются гиперемированные и шелушащиеся пятна с инфильтрацией в основании, папулы и бугорки, разрешающиеся рубцеванием и приводящие к очаговому облысению. Часто наблюдаются кандидозные пневмонии, гастриты, гепатиты и другие признаки висцерального кандидоза. Дети отстают в физическом развитии.

При висцеральном кандидомикозе поражаются желудочно-кишечный тракт, органы дыхания, мочевыделительная система, ЦНС. При кандидамикозе желудочно-кишечного тракта отмечаются понижение аппетита, затрудненное глотание, частая рвота с выделением творожистых пленок, жидкие испражнения с примесью слизи, вздутие кишечника, лихорадочное состояние. Кандидамикоз органов дыхания характеризуется поражением гортани, что сопровождается приступами кашля, изменением голоса, выделением слизисто-гнойной мокроты, иногда с примесью крови. Часто встречаются кандидамикозные пневмонии, возникающие после длительного лечения антибиотиками, иммунодепрессантами. Кандидамикоз легких проявляется бронхитом, мелкоочаговой пневмонией, иногда напоминает туберкулез. Кандидамикоз мочевыделительной системы характеризуется появлением в моче большого количества элементов грибка, белка, эритроцитов и цилиндров. Кандидамикоз ЦНС напоминает развитие абцесса или опухоли головного мозга, поражение ЦНС может проявляться также кандидозным менингитом.

Аллергические формы кандидоза (левуриды, или кандидамикиды) возникают при наличии первичного очага (например, на коже, слизистой оболочке), приводящего к сенсибилизации организма. Обычно этому способствуют нерациональное применение антибиотиков, витаминная недостаточность и др. При этом левуриды могут быть в виде эритематосквамозных, везикулезных и других рассеянных высыпаний, в которых не обнаруживают возбудителя. Часто отмечаются головная боль, недомогание и др.

Дрожжеподобные грибки рода Candida являются аэробами, устойчивы к высушиванию и замораживанию. Прямые солнечные лучи и искусственное ультрафиолетовое излучение лишь при длительном воздействии и во влажной среде оказывают на них губительное влияние. Кипячение и автоклавирование убивают их в течение 3—5 минут как в культуре, так и в патологическом материале. Они чувствительны к спиртовым (0,5—2%) растворам йода, анилиновым красителям (генцианвиолету, митилвиолету) и дизинфицирующим средствам (2—5% растворам формалина, лизола, фенола и др.).

Развитию кандидозов способствуют иммунодефицитные состояния, эндокринопатии, гиповитаминозы, нарушения обмена веществ (например, сахарный диабет), тяжелые истощающие заболевания, нерациональное использование некоторых лекарственных средств (антибиотиков, кортикостероидов и др.), приводящих к дисбактериозу, а также травмы (например, постоянное травмирование слизистой оболочки при ношении зубных протезов), снижающие резистентность организма. Наиболее подвержены кандидамикозам дети и старики. Врожденный иммунитет к грибку отсутствует. В процессе заболевания у больных кандидозом и у носителей Candida образуются антитела, выявляемые с помощью реакций связывания комплемента, агглютинации, иммунофлюоресценции и реакции пассивной гемагглютинации, а также кожных аллергических проб с кандидааллергеном. Носители Candida и больные, особенно свежими формами кандидоза, могут быть источниками инфицирования других лиц. Заражение происходит при непосредственном соприкосновении с больным (поцелуй, половой контакт, инфицирование новорожденных при прохождении через родовые пути). Оно возможно также при контакте с зараженными фруктами, овощами, что наблюдается, например, у сборщиков, сортировщиков фруктов (профессиональный кандидамикоз). Развитию кандидамикоза способствуют повреждения кожи и слизистых оболочек, неблагоприятные условия труда (в т.ч. низкий уровень технического оснащения на кондитерских и фруктоперерабатывающих предприятиях), нарушения правил гигиены, например в родильных домах, яслях. Заболевание может быть обусловлено активацией дрожжеподобных грибков, находящихся в организме в микробных ассоциациях (развитие вторичного кандидоза при пневмонии, туберкулезе, дисбактериозе и др.).

Диагноз устанавливают на основании клинической картины. Подтверждают его результаты лабораторного исследования: неоднократное обнаружение грибка в исследуемом патологическом материале и выделение его в культуре. При висцеральном кандидамикозе необходимо проведение серологических реакций (агглютинации и связывания комплемента) и кожных аллергических проб с кандидааллергеном. Кандидамикоз кожи следует отличать от стрептодермии, экземы, эпидермофитии, руброфитии.

Лечение поверхностного кандидамикоза проводят амбулаторно, при висцеральном и гранулематозном кандидамикозе — в терапевтическом или дерматологическом стационаре. Назначают внутрь противогрибковые препараты. Рекомендуются также витамины С, А, группы В, общеукрепляющие и патогенетические средства.

Прогноз при поверхностном кандидозе обычно благоприятный, однако при гранулематозном и висцеральном кандидозе возможен летальный исход.

Для предотвращения развития кандидоза необходимо проведение комбинированной антибактериальной и кортикостероидной терапии различных заболеваний, которая предусматривает использование антибиотиков или кортикостероидов в сочетании с фунгицидными препаратами и поливитаминами, особенно группы В. В целях профилактики кандидомикоза у детей необходима тщательная дезинфекция белья и посуды в родильных домах, санация очагов кандидамикоза у беременных и кормящих матерей, контроль за наличием проявлений кандидамикоза у персонала по уходу за детьми, изоляция больных детей. Большое значение имеют устранение факторов, способствующих развитию кандидоза (лечение эндокринопатий, сахарного диабета и др.), витаминизированная пища, соблюдение правил гигиенического ухода за кожей и слизистыми оболочками, механизация и автоматизация технологических процессов на производстве по переработке овощей, фруктов, а также на кондитерском производстве.