Кандидоз других урогенитальных локализаций

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

Российское общество дерматовенерологов и косметологов
Российское общество акушеров-гинекологов

1. Краткая информация

Урогенитальный кандидоз (УГК) – обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida заболевание мочеполовой системы.

Возбудители - грибы рода Candida:

80-93% C. аlbicans;
10–17% C. non-albicans (C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. guillermondi, C. kefyr) - часто ассоциированы с рецидивами, СД, ВИЧ.
Candida spp. – условно-патогенные факультативные анаэробы с тропизмом к богатым гликогеном тканям.

Этапы развития УГК:

адгезия возбудителя к слизистой оболочке с её колонизацией;
инвазия в эпителий;
преодоление эпителиального барьера слизистой;
попадание в соединительную ткань собственной пластинки;
преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов;
проникновение в сосуды;
гематогенная диссеминация с поражением органов и систем.

Эндогенные факторы риска УГК:

эндокринные заболевания;
фоновые гинекологические заболевания,
нарушения местного иммунитета.

Экзогенные факторы риска УГК:

приём антибиотиков, глюкокортикоидов, цитостатиков, иммунодепрессантов;
лучевая терапия;
ношение тесной одежды, синтетического белья;
регулярное использование гигиенических прокладок;
длительное применение ВМС, влагалищных диафрагм, спринцевания, спермицидов.

Рецидивы возможны при отсутствии факторов риска (ФР), вероятно из-за локальных иммунных нарушений, обусловленных врожденными качествами эпителиоцитов.

воспалительные заболевания органов малого таза;
уретроцистит;
возрастание частоты осложнений беременности;
увеличение риска анте- или интранатального инфицирования плода с последующей внутриутробной гибелью или преждевременными родами;
послеродовый кандидозный эндометрит.

УГК не передаётся половым путём, однако не исключается развитие кандидозного баланопостита у половых партнеров больной женщины.

Чаще в репродуктивном возрасте.

Частота кандидозного вульвовагинита 30-45% от всех инфекционных поражений вульвы и влагалища.

70-75% женщин в течение жизни хотя бы раз имели кандидозный вульвовагинит, у 5-15% -рецидивирующий.

Диагностируется хотя бы один эпизод:

у 50% до 25-летия;
у 75% до менопаузы.

В постменапаузе очень редко, преимущественно при ЗГТ.

В37.3 – Кандидоз вульвы и вагины

В37.4 – Кандидоз других урогенитальных локализаций

N51.2 – Кандидозный баланит

N37.0 – Кандидозный уретрит

По течению: острый; хронический рецидивирующий.

У женщин: вагинит; вульвовагинит; цервицит.

У мужчин: баланит; баланопостит; уретрит.

неосложнённый (спорадический) УГК с умеренными проявлениями вульвовагинита; у женщин без ФР, часто С. аlbicans;
осложнённый УГК с выраженным вульвовагинитом, рецидивирующий более 4 раз в год; у женщин с ФР, часто C. non-albicans.

гиперемия и отёчность в вульвы, влагалища;
творожистые, густые выделения, адгезированные на слизистой вульвы, в заднем и боковых сводах влагалища;
трещины кожи и слизистых вульвы, задней спайки и перианальной области;
сухость, атрофия, лихенификация в зоне поражения, скудные беловатые выделения при рецидивирующем течении.

гиперемия и отёчность головки полового члена;
пятна, папулы, эрозии головки, нередко с белым налетом;
трещины головки, гиперемия губок уретры;
творожистые выделения из уретры.

2. Диагностика

Субъективные симптомы у женщин:

творожистые, густые или сливкообразные выделения, часто усиливающиеся перед менструацией;
аногенитальный зуд, жжение;
дискомфорт в наружных половых органах;
диспареуния;
дизурия.

Субъективные симптомы у мужчин:

покраснение и отечность головки полового члена;
зуд, жжение головки полового члена;
высыпания на головке часто с белым налетом;
дискомфорт в наружных половых органах;
диспареуния;
дизурия.

В детском возрасте аналогичные симптомы УГК.

Методы верификации диагноза:

микроскопический – чувствительность 65-85%, специфичность при симптоматике 100%;
культуральный с видовой идентификацией при отрицательной микроскопии или рецидиве;
молекулярно-биологический по специфическим фрагментам ДНК возбудителя при отрицательном культуральном;
тест-системы.

Консультация акушера-гинеколога:

при вовлечении в воспалительный процесс органов малого таза;
при ведении беременных с УГК.

Консультация эндокринолога при частых рецидивах для исключения сопутствующих заболеваний, способствующих нарушению нормальной влагалищной микробиоты.

3. Лечение

При женском УГК интравагинально 1 раз в день перед сном один из препаратов:

200 мг клотримазол вагинальная таблетка 3 дня;
100 мг клотримазол вагинальная таблетка 7 дней;
1% клотримазол крем 7-14 дней;
100 мг натамицин суппозитории 6 дней;
2% бутоконазол крем однократно;
200 мг итраконазол вагинальная таблетка 10 дней.

У женщин перорально один из препаратов:

150 мг флуконазол однократно;
200 мг итраконазол 3 дня.

При выраженных объективных симптомах вульвовагинита:

увеличение до 10-14 дней длительности интравагинальной терапии препаратами группы азолов;
или 150 мг флуконазола дважды с промежутком в 72 часа.

Лечение хронического рецидивирующего УГК проводят в 2 этапа:

купирование рецидива по указанным выше схемам;
поддерживающая терапия.

При чувствительным к азолам Candida при рецидивах местное лечение проводится до 14 дней или перорально принимается 150 мг флуконазола трижды с интервалами в 72 часа.

При выявлении С. non-albicans рекомендуется 100 мг натамицина интравагинально 1 раз в сутки 6-12 дней.

Поддерживающая терапия 6 месяцев 1 раз в неделю одним из препаратов:

100 мг натамицин суппозитории;
500 мг клотримазол вагинальная таблетка;
150 мг флуконазол перорально.

При рецидиве реже 4 раз в год после завершения поддерживающей терапии лечение отдельного эпизода проводится по стандартным схемам. Если рецидивы чаще 4 раз в год - возобновляется поддерживающая терапия.

Нет доказательств целесообразность применения:

влагалищных спринцеваний антисептиками;
вагинальных свечей с лактобактериями.

Для лечения беременных интравагинально 1 раз в сутки любой препарат:

100 мг натамицин вагинальные суппозитории 3-6 дней (с 1 триместра);
100 мг клотримазол вагинальная таблетка 7 дней (со 2 триместра);
1% клотримазол крем 7 дней (со 2 триместра).

Лечения урогенитального кандидоза у мужчин перорально один из препаратов:

150 мг флуконазол однократно;
200 мг итраконазол 3 дня.

Мужчинам наружно назначают на выбор 7 дней:

2% натамицин крем 1-2 раза в сутки;
1% клотримазол крем 2 раза в сутки.

У детей применяют внутрь однократно флуконазол 2 мг/кг массы.

При резистентности УГК к стандартной терапии, при рецидивирующей форме УГК показана видовая идентификация Candida с определением чувствительности к антимикотическим препаратам и патогенетическое лечение с исключением факторов, предрасполагающих к поддержанию хронического течения заболевания.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) занимает 2-е место среди всех инфекций влагалища и является одной из наиболее распространенных причин обращения женщин к гинекологу. Отмечается рост резистентности C. albicans и non-albicans к большинству имеющихся в арсенале практикующих врачей препаратов, что требует поиска новых эффективных средств терапии. Поэтому практически у каждой десятой женщины с острым ВВК может возникать хронизация процесса. В статье дан обзор литературы об урогенитальном кандидозе, методах его диагностики и принципах лечения. Предоставлена информация об антимикотическом препарате сертаконазоле (Залаин), опыте его применения в акушерстве и гинекологии в случаях острого и рецидивирующего процесса, а также дана сравнительная характеристика применения его и другого антимикотика в гинекологической практике. На примере имеющихся данных научных исследований известными российскими учеными показаны высокая эффективность препарата сертаконазол в лечении острых и хронических форм ВВК, комплаентность принимавших препарат пациенток, а также отсутствие у него способности ингибировать жизнедеятельность молочнокислых бактерий, что позволяет избежать нарушения функции вагинальной микробиоты и существенно снизить риск новых обострений.

Ключевые слова: вульвовагинальный кандидоз, частота встречаемости кандидоза, методы диагностики и лечения, беременность и кандидоз, сертаконазол.

Для цитирования: Зароченцева Н.В., Белая Ю.М. Проблема урогенитального кандидоза у женщин в современном мире // РМЖ. 2016. № 15. С. 976–981.

Для цитирования: Зароченцева Н.В., Белая Ю.М. Проблема урогенитального кандидоза у женщин в современном мире. РМЖ. Мать и дитя. 2016;15:976-981.

The problem of urogenital candidiasis in women in modern world
Zarochentseva N.V., Belaya Y.M.

Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Moscow

Vulvovaginal candidiasis takes the second place among all vaginal infections and is one of the most common reasons for the visit to gynecologist. Growth of C. albicans and non-albicans resistance to the majority of available drugs conditions the necessity of new efficient medicines search. Therefore, almost one out of ten women with the first episode of acute vulvovaginal candidiasis is at risk of process chronization.
The article reviews contemporary literature on urogenital candidiasis, diagnostic methods and treatment principles. Information about antifungal drug sertaconazole (Zalain), experience about its clinical usage in obstetrics and gynecology in cases of acute and recurrent process are presented. Comparative analysis with other antimycotics used in gynecological practice is given. On the basis of available Russian scientific trials, high efficacy and compliance for sertaconazole in treatment of acute and chronic vulvovaginal candidiasis are proven, as well as the absence of lactic acid bacteria inhibition, thus avoiding vaginal microbiota dysfunction and significantly reducing the risk of new exacerbations.

Key words: vulvovaginal candidiasis, candidiasis prevalence, diagnosis and treatment methods, pregnancy and candidiasis, sertaconazole.

For citation: Zarochentseva N.V., Belaya Y.M. The problem of urogenital candidiasis in women in modern world // RMJ. 2016. № 15. P. 976–981.

Статья посвящена проблеме урогенитального кандидоза у женщин

Урогенитальный кандидоз (УГК) – воспалительное заболевание мочеполового тракта, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida (шифр по Международной классификации болезней МКБ-10 В37) [1]. Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) занимает 2-е место среди всех инфекций влагалища и является одной из наиболее распространенных причин обращения женщин к гинекологу. В США и Европе ежегодно регистрируются 13 млн случаев этого заболевания [2, 3].

Классификация кандидозов [1]:
– кандидоз вульвы и вагины;
– кандидоз других урогенитальных локализаций: кандидозный баланит;
– кандидоз неуточненный.
Традиционная клиническая классификация ВВК, принятая в отечественной литературе, включает в себя острую и хроническую форму ВВК в соответствии с характером течения заболевания.
Рядом экспертов предлагается иная клиническая классификация [1]:
− неосложненный (спорадический) урогенитальный кандидоз: как правило, вызывается C. albicans; является впервые выявленным или развивающимся спорадически (менее 4 раз в год); сопровождается умеренными проявлениями вульвовагинита; наблюдается у женщин, не имеющих факторов риска развития заболевания, сопровождающихся подавлением реактивности организма (СД, прием цитостатических, глюкокортикостероидных препаратов и др.);
− осложненный урогенитальный кандидоз: как правило, вызывается Candida non-albicans; является рецидивирующим (развивается 4 и более раз в год); сопровождается выраженными объективными симптомами вульвовагинита (яркая островоспалительная эритема, отек, изъязвления, трещины слизистых оболочек и кожи перианальной области); наблюдается у женщин, имеющих факторы риска развития заболевания, сопровождающиеся подавлением реактивности организма.
При анализе анамнестических данных необходимо учитывать, что изменения вагинального биоценоза могут быть связаны с воздействием различных факторов. К эндогенным предрасполагающим факторам относят эндокринные заболевания (СД, ожирение, патология щитовидной железы и др.), фоновые гинекологические заболевания, нарушения местной реактивности. К экзогенным предрасполагающим факторам относят прежде всего прием антибактериальных, глюкокортикостероидных, цитостатических препаратов, иммунодепрессантов, лучевой терапии. Также экзогенными факторами риска развития заболевания являются ношение тесной одежды, белья из синтетических тканей, применение гигиенических прокладок, длительное использование внутриматочных средств, влагалищных диафрагм, спринцевания, спермицидов. Вопрос о причинах формирования рецидивирующего УГК не решен окончательно, т. к. рецидивирующие формы встречаются и у женщин, не имеющих вышеперечисленных факторов риска. Ведущее значение придают локальным иммунным нарушениям, обусловленным врожденными качествами эпителиоцитов влагалища.

Диагностика [1]
Верификация диагноза УГК базируется на результатах лабораторных исследований:
− микроскопического исследования нативных препаратов, препаратов с добавлением 10% раствора гидроксида калия (КОН) и препаратов, окрашенных по Граму (преобладание вегетирующих форм грибов Candida – псевдомицелия и почкующихся дрожжевых клеток). Чувствительность микроскопического исследования составляет 65–85%, специфичность (при наличии клинических проявлений) – 100%;
− культурального исследования, которое показано при отрицательном результате микроскопического исследования на фоне клинических проявлений заболевания. Культуральное исследование также может применяться при рецидивирующем течении УГК для видовой идентификации возбудителя (С. albicans или non-albicans) с целью определения тактики лечения. В случаях неудачи проведенной терапии культуральное исследование может использоваться с целью определения чувствительности выделенных грибов Candida spp. к антимикотическим препаратам;
− для видовой идентификации грибов рода Candida могут применяться молекулярно-биологические методы, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК возбудителя (с использованием тест-систем, разрешенных в Российской Федерации). Необходимость видовой идентификации возбудителя в практическом отношении обусловлена устойчивостью некоторых видов Саndidа к антимикотическим препаратам.

Лечение
Цели лечения:
− клиническое выздоровление;
− нормализация лабораторных показателей: отсутствие элементов грибов и повышенного количества лейкоцитов при микроскопическом исследовании, отсутствие роста или значительное снижение концентрации грибов при культуральном исследовании отделяемого мочеполового тракта;
− предотвращение развития осложнений, связанных с беременностью, послеродовым периодом и выполнением инвазивных гинекологических процедур.
Требования к результатам лечения:
– клиническое выздоровление;
– нормализация микроскопической картины и показателей культурального исследования (отсутствие роста культуры грибов на питательной среде или снижение концентрации по сравнению с исходно высокой).
Улучшению терапии ВВК способствуют сексуальное воздержание, объяснение врачом природы инфекции и способов лечения, понимание пациенткой, что исчезновению симптомов заболевания должна сопутствовать микробиологическая санация [9].
Для лечения ВВК в настоящее время используют следующие основные антимикотические препараты:
– полиенового ряда: натамицин, нистатин, леворин, амфотерицин В;
– имидазолового ряда: клотримазол, кетоконазол, омоконазол, миконазол, бифоназол и имидазол+бензотиофен (сертаконазол);
– триазолового ряда: флуконазол, итраконазол;
– прочие: гризеофульвин, флуцитозин, хлорнитрофенол, деквалиния хлорид, препараты йода и др.
Различают следующие пути введения противогрибковых средств:
– системный (пероральный, внутривенный и др.);
– местный (вагинальные суппозитории, таблетки и глобули, кремы, растворы) [10].
Также выделяют различные схемы лечения в случае осложненного и неосложненного кандидоза. В соответствии с этим используют либо однократный курс лечения, либо проводят несколько циклов терапии в год с целью предотвратить рецидив заболевания.
Неэффективность лечения кандидоза и рост доли часто рецидивирующих форм заболевания диктуют необходимость отказа от привычных клинических решений и рутинных схем и направляют внимание специалистов на новые средства. Действенный антимикотик должен обладать высокой активностью, справляться со всеми видами грибов Candida (как albicans, так и non-albicans) не только при остром, но и при рецидивирующем процессе.
При хронических формах заболевания показано присоединение к лечению системных антимикотических препаратов. При назначении последних следует учитывать некоторые особенности их воздействия. Фактически для организма человека все антифунгальные препараты из групп азолов, аллиламинов, морфолинов и некоторых других можно отнести к ксенобиотикам (от греч. xenоs – чужой), которые, оказавшись in vivo, взаимодействуют с белками-ферментами, подвергающими ксенобиотики детоксикации или биотрансформации. От этого зависит скорость их выведения из макроорганизма, поскольку в результате 1–й фазы биотрансформации (окисление, восстановление или гидролиз) молекула ксенобиотика приобретает полярные группы, а в результате 2-й фазы (конъюгации) модифицированный ксенобиотик ассоциируется с эндогенными гидрофильными молекулами, и образуются глюкурониды, эфирсульфаты, ацетильные производные и др., выводимые из организма [11, 12]. Часто в терапии ВВК применяется флуконазол – препарат из группы азолов, являющийся синтетическим производным бистриазола. Как и другие препараты группы азолов, флуконазол угнетает образование эргостерола, основного компонента мембраны грибов, действуя на фермент 14--деметилазу, входящий в систему цитохрома Р450. Нарушение биосинтеза мембраны обусловливает фунгистатический эффект препарата, а в более высоких концентрациях повреждения мембраны в ходе перекисного окисления и других процессов приводят к гибели клетки гриба. Среди грибов рода Candida наиболее чувствительными к флуконазолу являются C. albicans, чувствительны к флуконазолу C. tropicalis, C. parapsilosis, штаммы C. krusei, в меньшей степени – C. glabrata. При неосложненном ВВК назначают 150 мг однократно, при других формах заболевания – по 150 мг 1 р./нед. в течение 2–5 нед. Важно помнить, что при длительном применении препарата возможны нарушения функции печени и почек, тошнота, рвота, лейкопения, тромбоцитопения, аллергические кожные реакции, алопеция. Системные антимикотики не рекомендуется применять при беременности и лактации.
Одним из эффективных представителей новых антимикотических препаратов является сертаконазол (Залаин). Европейские исследователи разработали вещество, содержащее 2 синергичных класса в 1 молекуле: 1-(2-арил-2-замещенную-этил) азоловую группу и бензотиофеновую группу. В основе действия сертаконазола лежит двойной механизм действия в отношении любых возбудителей ВВК; препарат обладает фунгицидным и фунгистатическим действием в низких терапевтических дозах, приводя к разрыву плазматической мембраны грибковой клетки и ее гибели [13–16].

Фунгицидный эффект
Фунгицидная активность сертаконазола связана с его прямым влиянием на плазматическую мембрану грибов. Это показано экспериментально с помощью измерения внеклеточной концентрации АТФ (или К+), возрастание которой (параллельно с уменьшением внутриклеточной концентрации АТФ) совпадает с быстрым снижением числа жизнеспособных грибов.
В течение метаболических процессов в грибах, особенно в процессе усвоения пищи, органические вещества распадаются на более мелкие фрагменты с помощью гидролитических реакций, катализируемых ферментами, которые грибы синтезируют и секретируют в окружающую среду (экзоферменты). Белки окружающей ткани хозяина расщепляются протеазами с образованием пептидов и свободных аминокислот, которые затем поглощаются микроорганизмом. Среди этих аминокислот имеется триптофан – аминокислота с ароматической структурой.
Транспорт или баланс аминокислот играет важную роль в изменениях морфологии клетки гриба (специфичен для перехода дрожжи – мицелий). Эти изменения также важны для успешного существования гриба в организме хозяина [17, 18].
Конкурентный антагонизм с триптофаном, о котором сообщалось при исследованиях на различных ферментах, показывает, что бензо-()тиофеновая группировка в молекуле сертаконазола сходна по структуре и имитирует индольное кольцо триптофана (рис. 1).

Потенциально опасные инфекционные агенты могут присутствовать в организме человека с рождения. Это условно-патогенные микроорганизмы, входящие в состав микрофлоры кожи и слизистых оболочек внутренних органов. В нормальных условиях такие бактерии и грибки никак не проявляют себя из-за функционирования иммунной системы человека, однако неблагоприятные факторы могут спровоцировать развитие заболевания. Патогены начинают быстро размножаться и поражать окружающие ткани, в результате чего возникает инфекционный процесс. Чаще всего условно-патогенные микроорганизмы проявляют свою вирулентность при снижении иммунитета, однако возможны и другие варианты патогенеза.

Дрожжеподобные грибы рода Candida могут активно размножаться в тканях при неблагоприятных условиях и провоцировать развитие молочницы. Эти патогены присутствуют в микробиоме органов дыхательной, пищеварительной и мочеполовой систем. Кандидоз наружных половых органов часто диагностируется у женщин, что может быть связано со специфическими факторами риска. В случае серьезного нарушения функций иммунитета увеличивается вероятность развития генерализованной инфекции. При несвоевременном лечении кандидозный сепсис может стать причиной смерти пациента.

Подробнее о заболевании

Кандидоз представляет собой грибковую инфекцию, поражающую кожу, слизистые оболочки и внутренние органы. Наиболее распространенной формой болезни является урогенитальная молочница. Характерная симптоматика недуга включает покраснение и отечность кожи, появление неприятных выделений из половых органов, болезненность. Сам по себе кандидоз редко является жизнеугрожающим состоянием, однако проявления инфекции негативно влияют на психологическое состояние человека. Медикаментозное лечение необходимо проводить как можно быстрее, поскольку заболевание может перейти в хроническую форму.

Кандидоз не всегда можно распознать по симптомам, поскольку это инфекционное состояние может иметь нехарактерные клинические проявления. Чем сильнее выражен иммунодефицит, тем более разнообразными могут быть патологические признаки молочницы. Все чаще врачи диагностируют грибковые поражения печени, селезенки и других органов брюшной полости. Важно отметить, что при воздействии неблагоприятных факторов Candida легко может проникать в ткани и мигрировать в кровоток, поэтому всегда присутствует риск формирования системной инфекции.

Пациенты терапевтических и хирургических отделений больниц входят в группу повышенного риска, поскольку молочница является оппортунистической инфекцией. Исследования показывают, что проблема внутрибольничного заражения постепенно усугубляется: врачи в стационарах постоянно сталкиваются с кандидозом различных органов у пациентов. В большинстве случаев такое осложнение распространено в отделениях интенсивной терапии, педиатрии и общей хирургии.

Особенности возбудителя инфекции

Главным возбудителем молочницы является гриб Candida albicans. Это одноклеточный микроорганизм, способный формировать псевдомицелий и споры с двойной оболочкой. Кандида присутствует в нормальной микрофлоре 80% людей и проявляет свою вирулентность только при снижении местного иммунитета и других неблагоприятных состояниях. Грибок заражает ткани еще во время внутриутробного развития организма или родов, после чего патоген проникает в кишечник, слизистую оболочку респираторного тракта и мочеполовых органов.

Для проявления своей патогенной активности грибку необходимы факторы вирулентности. Это специальные приспособления, позволяющие микроорганизму проникать в ткани и активно распространяться в анатомических структурах. Изучение особенностей вирулентности инфекционного агента помогает специалистам разрабатывать эффективное лечение недуга.

Основные факторы вирулентности Candida albicans:

Поверхностные молекулы, обеспечивающие присоединение микроорганизма к клеткам и других структурам.
Кислые протеазы и фосфолипазы - эти химические соединения дают грибку возможность нарушать целостность клеточной оболочки и проникать в ткани.
Возможность преобразования в гифальную форму.

Неблагоприятные состояния, способствующие развитию молочницы, включают повреждение слизистых оболочек, использование определенных лекарств, а также нарушение гуморального и клеточного иммунитета.

Причины возникновения

В естественной микрофлоре кожи и слизистых оболочек внутренних органов могут присутствовать полезные, нейтральные и условно-патогенные микроорганизмы. Полезные бактерии часто выполняют дополнительные функции, улучающие работу определенного органа. Иммунная система постоянно контролирует численность бактерий и грибков, поэтому в норме состав микрофлоры не изменяется. Соответственно, основной причиной молочницы является расстройство защитных систем организма.

Дополнительные причины и факторы риска

Прием антибиотиков. Противомикробные препараты широкого спектра действия могут изменять состав микробиома. Уничтожение бактериальных колоний, сдерживающих численность других микроорганизмов, может вызывать развитие оппортунистической инфекции.
Повышенный уровень женских половых гормонов (эстрогенов). Грибковые заболевания могут возникать у женщин в период гормональных перестроек, поэтому к факторам риска развития молочницы можно отнести беременность и прием лекарств на основе эстрогена.
Сахарный диабет. Если пациент не контролирует уровень сахара в крови, вероятность развития дрожжевой инфекции увеличивается.
Врожденные и приобретенные иммунодефициты. Такие состояния могут формироваться на фоне ВИЧ-инфекции, кортикостероидной терапии и неблагоприятной наследственности.
Хирургическое лечение внутренних органов. В этом случае молочница обусловлена не только послеоперационным приемом антибиотиков, но и обширным повреждением тканей.
Спринцевание влагалища. Промывание наружных половых органов лечебными средствами приводит к нарушению состава микрофлоры слизистой оболочки. Такой же эффект может возникать при частой эякуляции полового партнера женщины в область влагалища.

Существуют разные виды грибков рода Candida, отличающиеся степенью вирулентности. Некоторые факторы риска провоцируют развитие более агрессивной инфекции.

Урогенитальный кандидоз — это грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, из них возбудителями урог

Урогенитальный кандидоз — это грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida.

В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, из них возбудителями урогенитального кандидоза являются: C. albicans — в 80% (за рубежом — в 45–70%), C. glabrata — в 15–30%, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis — в 4–7% случаев.

Заболевание поражает и мужчин и женщин, однако чаще встречается у женщин репродуктивного возраста. По распространенности кандидозный вульвовагинит стоит на втором месте среди всех вульвовагинальных инфекций. Пик заболеваемости отмечается в 20–45 лет.

Половой путь передачи инфекции встречается в 30–40% случаев. Чаще (60–70%) заболевание обусловлено эндогенной инфекцией. При беременности заболеваемость возрастает на 10–20%, риск передачи инфекции новорожденному в родах составляет примерно 70–85%.

К факторам риска обычно относят беременность, применение гормональной контрацепции и заместительной гормонотерапии (особенно гормональными препаратами первого поколения), длительное и бессистемное использование антибиотиков, иммунодепрессантов, цитостатиков и некоторых других препаратов. Однако необходимо отметить, что антибактериальные средства выступают как фактор риска только на фоне существующего кандидоносительства и их влияние кратковременно. Нарушения углеводного обмена, обусловленные сахарным диабетом, способствуют упорному течению урогенитального кандидоза с частыми рецидивами, плохо поддающимися терапии.

Иммунодефицитные состояния, системные заболевания, приводящие к иммунной недостаточности, также провоцируют возникновение и рецидивы урогенитального кандидоза. Особенно тяжело протекает кандидаинфекция у ВИЧ-инфицированных пациентов. Нередко в терминальной стадии СПИДа развивается генерализованная кандидаинфекция.

К основным патогенетическим факторам традиционно относят дисбаланс микрофлоры влагалища, повышение концентрации эстрогена и прогестинов в тканях, нарушение местного иммунитета половых путей.

Вульвовагинальный кандидоз — наиболее часто употребляемое название заболевания, поскольку его основными клиническими проявлениями являются вульвит и вагинит. Однако по локализации выделяют также кандидозный цервицит, кольпит, уретрит, бартолинит. По характеру течения заболевания различают:

острый (свежий, спорадический) кандидоз (протекает не более 2 мес);
хронический, в том числе: а) рецидивирующий (не менее 4 эпизодов в год); б) персистирующий (симптомы заболевания сохраняются постоянно, несколько уменьшаясь после лечения).

Острый генитальный кандидоз характеризуется ярко выраженной воспалительной картиной. Основные жалобы и симптомы при кандидозном вульвовагините — зуд и жжение, постоянные или усиливающиеся во второй половине дня, вечером, ночью, после длительной ходьбы, а у пациентов с атопической предрасположенностью — под действием множества разных факторов. В области вульвы и половых губ зуд, как правило, интенсивный, сопровождается расчесами. Сильный, постоянный зуд нередко ведет к бессоннице, неврозам. Чувство зуда и жжения, боли, особенно в области расчесов, препятствует мочеиспусканию и может приводить к задержке мочи. Болезненность и чувство жжения во влагалище усиливаются во время коитуса и приводят к появлению страха перед половым сношением и расстройству половой жизни (диспареунии).

Следующий симптом — лейкорея. Бели не обильны, белого цвета, густые (сливкообразные) или хлопьевидные, творожистые, пленчатые, имеют нерезкий, кисловатый запах. Редко бывают водянистыми, с творожисто-крошковатыми вкраплениями. Могут отсутствовать полностью.

При поражении близлежащих кожных покровов отмечаются гиперемия, мацерация кожи, отдельные пустулезные элементы, зуд в области заднего прохода.

У пациентов, имеющих предрасположенность, кандидоз нередко рецидивирует, т. е. наблюдаются возвраты болезни после полного угасания клинических проявлений и восстановления нарушенных функций слизистой в процессе лечения. Если такие рецидивы наблюдаются не менее 4 раз в год, то заболевание классифицируется как хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз. Тактика лечения в этом случае отличается от таковой при спорадических эпизодах.

Другая форма течения хронической инфекции — персистирующий вульвовагинальный кандидоз, при котором клинические симптомы сохраняются постоянно и лишь несколько стихают после лечения. Рецидивы следует отличать от обострений, которые развиваются не после болезни, а на фоне сохраняющейся клинической симптоматики. Разумеется, и подход к лечению в этом случае несколько иной, чем при других формах.

Если ранее хронизацию и рецидивирование заболевания объясняли реинфицированием (либо эндо-, либо экзогенным), то в настоящее время причиной этих явлений считают состояние макроорганизма, так как постоянно выделяется один и тот же штамм гриба.

К вторичному вульвовагинальному кандидозу обычно относят случаи возникновения инфекции на фоне существующего неинфекционного поражения половых органов при красном плоском лишае, болезни Бехчета, пемфигоиде.

Как правило, симптомы кандидоза развиваются быстро, за неделю до менструации и несколько стихают во время менструации. При хронической персистирующей форме нарастает их интенсивность.

В плане дифференциальной диагностики схожие симптомы имеют две другие наиболее частые инфекции влагалища — бактериальный вагиноз и трихомониаз.

Симптомы бактериального вагиноза, как правило, возникают в первую неделю менструального цикла и самостоятельно проходят в середине цикла. Рецидив бактериального вагиноза иногда следует за рецидивом вагинального кандидоза.

Для острого трихомониаза характерны зуд и более выраженное жжение. Выделения, как правило, более обильные, жидкие, пенистые.

Микроскопия нативного препарата или окрашенного мазка — наиболее простой и доступный метод выявления гриба, его мицелия и спор. Культуральная диагностика рекомендуется лишь в некоторых случаях:

для подтверждения диагноза при отрицательном результате микроскопии и наличии типичной клиники;
для видовой идентификации при подозрении на нетипичную этиологию;
для определения чувствительности к антимикотикам (обычно вместе с видовой идентификацией).

Выделение более 1•10 4 КОЕ/мл при отсутствии клиники расценивают как бессимптомную колонизацию (кандиданосительство), лечение при этом не назначается (10–25% населения являются транзиторными носителями Candida в полости рта, 65–80% — в кишечнике, 17% — в детрите гастродуоденальных язв). Однако при наличии предрасполагающих (провоцирующих) факторов (например, антибиотико-, химио-, лучевая, стероидная и др. иммуносупрессивная терапия) часто проводят профилактическое (превентивное) лечение. Широко применяемым профилактическим препаратом служит нистатин. Однако он эффективен для профилактики кандидоза только в просвете кишечника. Системная абсорбция его не более 3–5%, поэтому он не способен воздействовать на грибы, находящиеся не в просвете кишечника. Для профилактики урогенитального кандидоза предпочтение отдается местным формам антимикотиков (вагинальным таблеткам и свечам, растворам и мазям). В профилактике кандидоза у лиц, страдающих тяжелыми заболеваниями, которые рассматриваются в качестве предрасполагающих факторов (сахарный диабет), реально эффективными могут быть только системные азольные препараты и амфотерицин.

Противокандидозные препараты включают:

полиены — нистатин, леворин, амфотерицин;
имидазолы — кетоконазол, клотримазол, миконазол, бифоназол, изоконазол;
триазолы — флуконазол, итраконазол;
прочие — флуцитозин, нитрофунгин, декамин, препараты йода и др.

Большинство случаев вульвовагинального кандидоза поддается терапии местными противогрибковыми средствами и антисептиками.

Преимуществом местных средств является безопасность, так как системная абсорбция практически невелика, в то же время создаются очень высокие концентрации антимикотика непосредственно в области поражения, т. е. на поверхности слизистой.

Вагинальные кремы рекомендуются для лечения вульвитов, таблетки и суппозитории — вагинитов.

При лечении беременных женщин местные антимикотики по показаниям можно назначать только во II и III триместрах. Системные антимикотики при беременности не рекомендуются.

Довольно часто при кандидозном вульвовагините отмечаются сопутствующие инфекции или нарушение влагалищного микробиоценоза. В таких случаях используются комбинированные препараты, которые отличаются высокой клинической эффективностью и могут с успехом применяться в терапии вульвовагинитов смешанной этиологии. Среди таких препаратов наибольшей популярностью пользуются:

травокорт — изоконазола нитрат + дифторкортолона-21-валерат;
клион-Д — миконазол + метронидазол;
макмирор комплекс 500 — нистатин + нифурател;
полижинакс — нистатин + неомицин + полимиксин;
тержинан — нистатин + неомицина сульфат + тернидазол + преднизолон.

Однако за рубежом комбинированные формы не рекомендуются к применению, так как, по мнению некоторых исследователей, они ухудшают фармакокинетику за счет конкуренции составляющих комбинированного препарата. В таких случаях предпочтение отдается сочетанию местного лечения с системным.

В терапии вульвовагинального кандидоза используются также местные антисептики:

растворы соды, борной кислоты, тетрабората натрия, марганцовокислого калия (для спринцеваний и тампонов), анилиновых красителей (для смазывания в зеркалах);
суппозитории — повидон-йодин (бетадин, вокадин, йодоксид) — на ночь;
вагинальные капсулы — борная кислота 600 мг/сут;
кортикостероидные кремы (I и II класса).

При выраженном вульвите назначают теплые ванночки с содой и местные кортикостероидные кремы I и II классов. Отличных результатов в ходе терапии удается достигнуть, применяя при выраженном вульвите крем травокорт, который содержит антимикотик изоконазол в сочетании с кортикостероидом II класса дифлукортолона-21-валератом. Такое оптимальное сочетание позволяет быстро купировать симптомы у женщин и особенно у мужчин. Этот крем удобен в применении, так как назначается всего 1 раз в сутки (на ночь) у женщин и 2 раза (утром и вечером) — у мужчин. Травокорт не имеет запаха и не пачкает белье.

Высокоактивные кортикостероидные мази III и IV классов не рекомендуются, так как могут привести к обострению, усилению симптомов. Патогенетическая терапия включает также использование антигистаминных препаратов и кетотифена.

В упорных случаях и при диссеминированном кандидозе предпочтение отдается системной терапии, а в ряде случаев — сочетанию системного и местного лечения.

При беременности и лактации использовать системные препараты не рекомендуется, а существующие в некоторых работах ссылки на положительные результаты не доказаны достаточным количеством наблюдений и научных исследований.

Продолжительность системной терапии при неосложненном вульвовагинальном кандидозе минимальна (однократный прием, или прием пероральных препаратов не более 5 дней).

Общей рекомендацией по лечению осложненных форм является удлинение курса терапии (объем местной и системной терапии увеличивается вдвое).

На основании собственного опыта нами предложены схемы терапии неосложненного и осложненного вульвовагинального кандидоза (табл.).

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что наиболее адекватными являются методы профилактики рецидивов при помощи как местных, так и системных препаратов.

Начальный курс: микофлюкан (флуконазол) по 50 мг ежедневно в течение 14 дней или по 150 мг 1 раз в 3 дня в течение 2 нед (всего на курс 14 таблеток по 50 мг или 5 таблеток по 150 мг).
Профилактический курс: микофлюкан (флуконазол) по 150 мг 1 раз в неделю в течение 3–4 мес.

Начальный курс проводится такой же, как при хроническом рецидивирующем кандидозе. Поддерживающая терапия состоит в постоянном приеме противокандидозных препаратов: флуконазол (микофлюкан), таблетки по 150 мг,1–2 раза в месяц в течение 12–24 мес.

В лечении устойчивого к антимикотикам кандидоза, если терапия оказалась неэффективной, требуется повторно подтвердить диагноз, производя посев и выделение возбудителя с последующим определением его вида и чувствительности к противогрибковым препаратам. Выбор системного или местного антимикотика и его дозы далее осуществляется в соответствии с результатами исследования.

После повторного подтверждения диагноза возможен переход на местную терапию антимикотиками или антисептиками, назначаемыми в высоких дозах, часто и длительными курсами.

Целесообразно также использование витаминных комплексов, содержащих биотин.

Н. В. Кунгуров, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Герасимова, доктор биологических наук, профессор
И. Ф. Вишневская
Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Минздрава России, г. Екатеринбург

Читайте также: