Как вылечить кандидоз почек

Кандидоз — инфекционное заболевание, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida . Клинические проявления микоза широко варьируют от поверхностных, слабовыраженных поражений кожи и слизистых оболочек до тяжелых, угрожающих жизни инвазивных висцер

Кандидоз — инфекционное заболевание, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida. Клинические проявления микоза широко варьируют от поверхностных, слабовыраженных поражений кожи и слизистых оболочек до тяжелых, угрожающих жизни инвазивных висцеральных форм. Диагностика и терапия кандидоза непроста и часто требует привлечения специалистов различного профиля [1, 4, 8].

Число больных поверхностными и глубокими формами кандидоза в последние десятилетия значительно возросло во всех странах мира. Этот факт связывают со снижением естественной иммунной реактивности организма значительной части населения из-за поражения СПИДом, ятрогенных иммунодефицитов, возникающих при химиотерапии онкологических больных, трансплантации органов, вследствие применения глюкокортикоидов, цитостатиков, антиметаболитов, антибиотиков широкого спектра действия, в том числе в отделениях реанимации и интенсивной терапии [4, 8].

Главным возбудителем кандидоза является Candida albicans, которая, как и другие виды грибов Candida, обнаруживается в норме на слизистых и кожных покровах большинства обследованных, но поражает лишь ослабленный организм. Именно в этом кроется сложность проблемы кандидоза.

Природа возбудителя, его взаимоотношения с макроорганизмом, многие аспекты защиты организма от кандидозной инфекции, генетические механизмы резистентности различных видов Candida spp. к основным антимикотикам, применяющимся в лечении кандидоза, подробно изучена. Установлено, что подавляющее большинство штаммов C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis чувствительны к флуконазолу, однако у ВИЧ-инфицированных и других иммунокомпрометированных больных с инвазивным кандидозом возможна резистентность C. albicans к азольным соединениям. В то же время большинство штаммов C. krusei и часть штаммов C. Glabrata обнаруживают устойчивость к флуконазолу [8].

Известно, что грибы рода Candida сапрофитируют на коже и слизистых оболочках, не вызывая заболевания и лишь при повреждении наружных покровов, снижении местного иммунитета они могут проникнуть внутрь, пройдя стадии адгезии, колонизации и инвазии.

Этиотропная терапия любого инфекционного заболевания, в том числе и кандидоза, ставит своей целью удаление (эрадикацию) возбудителя. Однако особенностью кандидоза является то, что грибы рода Candida входят в состав постоянной биоты — нормобиоты, бактериобиоты человека, и легко колонизируют слизистые оболочки, то есть сама эрадикация этого гриба почти никогда не бывает абсолютной и окончательной. Учитывая оппортунистическую природу кандида-инфекции, саму эрадикацию возбудителя связывают с патогенетическими факторами, определяющими клиническую форму и тяжесть инфекции. Это иммунодефициты, нейтропения и другие. Вот что определяет выбор антимикотика, его дозу и длительность терапии.

Лечение может быть направлено на предупреждение гиперколонизации организма грибами рода Candida (при назначении антимикотиков широкого спектра действия и иммуносупрессантов). Местные оральные антимикотики — полиены (нистатин, леворин, микогептин) нерастворимы и почти не всасываются из желудочно-кишечного тракта, поэтому редко могут обеспечить элиминацию Candida. Здесь необходимы пероральные препараты системного действия (флуконазол, итраконазол) или препараты для инъекций, такие как флюцитозин, амфотерицин В, амбизом. Если амфотерицин В вследствие его чрезвычайной нефротоксичности назначается при кандидозе в суточной дозе 0,5 мг/кг массы тела, амбизом в 10 раз и более превышает эту дозу и не имеет противопоказаний к назначению [1, 2, 3, 4, 9, 10]. При лечении кандидозов кожи и слизистых оболочек часто используются антимикотики для наружного применения: полиены (леворин, нистатин, натамицин), производные имидазола (кетоконазол, оксиконазол, эконазол, тиоконазол, клотримазол, миконазол, изоконазол, бифоназол, амиказол), триазолы (терконазол), аллиламины (нафтифин, тербинафин), морфолины (аморолфин), прочие препараты (производные унденциленовой кислоты, анилиновые красители и др.).

Одно только перечисление антикандидозных препаратов уже свидетельствует об их множестве и разной степени эффективности, связанной с химической структурой и особенностями фармакокинетики. В частности, наружные средства не всегда создают достаточную концентрацию в подслизистом слое половых путей, глубоких слоях кожи и ее придатках.

В последние годы в России и за рубежом в системной терапии кандидоза с успехом применяется медофлюкон (флуконазол) [2, 3].

Флуконазол (медофлюкон) — противогрибковый препарат из группы триазолов, эффективный при системных и локальных микозах. Флуконазол избирательно подавляет синтез эргостерина клеточной мембраны грибков на уровне образования диметил-эргостатриенола из ланостерина путем ингибирования зависимой от цитохрома Р-450 реакции С14-альфа-демитиляции. Этот путь биосинтеза стеролов характерен только для грибов. За счет более высокого сродства к ферментам, катализирующим синтез эргостерина у грибов, чем к ферментам, катализирующим образование холестерина у человека, селективность действия флуконазола на грибы рода Candida, дерматофиты и возбудители глубоких микозов в 10 000 раз выше, чем на клетки макроорганизма.

Спектр фунгистатического действия флуконазола: Candida albicans, некоторые штаммы Candida nonalbicans (C. guilliermondii, C. pseudotropicalis, C. torulopsis, C. kefyr, C. stellatoidea), Cryptococcus neoformans, Microsporum spp., Trichophyton spp., Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum.

При пероральном и внутривенном применении фармакокинетика флуконазола сходная. При приеме внутрь биодоступность около 90%. Прием пищи не влияет на абсорбцию препарата. Максимальная концентрация достигается через 0,5 — 1,5 ч. После приема 150 мг она составляет 2,44 — 3,58 мкг/мл. Концентрация в крови прямо пропорциональна принятой дозе. Равновесная концентрация устанавливается к 4 — 5-му дню при приеме 1 раз в сутки. При использовании в первый день двойной дозы она достигается ко второму дню. Связь с белками плазмы 11 — 12%. Объем распределения приближается к общему объему воды в организме. Концентрации флуконазола в слюне, мокроте, суставной и перитонеальной жидкостях, вагинальном секрете, грудном молоке аналогичны таковым в плазме крови. Концентрация в ликворе составляет 50 — 90% (в среднем 70 — 80%) уровня в плазме крови, при менингите — до 93%. В роговом слое кожи, эпидермисе, дерме, потовой жидкости и моче концентрации достигают значений, в 10 раз превышающих концентрацию в плазме крови. Концентрация в роговом слое кожи после 12-дневного применения в дозе 50 мг 1 раз в сутки составляет 73 мкг/г. Концентрация в ногтях после 4-месячного применения в дозе 150 мг 1 раз в неделю составляет 4,05 мкг/г в здоровых и 1,8 мкг/г в пораженных ногтях. Препарат определяется в ногтях в течение 6 месяцев после завершения терапии. Т1/2 27 — 30 ч. Биотрансформации не подвергается. Экскретируется почками, на 80% — в неизмененном виде. Клиренс флуконазола пропорционален клиренсу креатинина. Концентрация флуконазола в плазме крови может быть уменьшена с помощью диализа (на 50% в течение 3 ч).

Медофлюкон применяется внутрь 1 раз в сутки (утром).

Дозы для взрослых:

• При кандидемии, диссеминированном кандидозе — 400 мг в первые сутки и 200 — 400 мг — в последующие дни. Продолжительность лечения 7 — 14 дней и более.
• При кандидозе кожи — 50 — 100 мг 1 раз в сутки или 150 мг 1 раз в неделю в течение 2 — 6 недель.
• При орофарингеальном кандидозе — 50 мг в сутки в течение 7 — 14 дней.
• При кандидозе другой локализации (кандидурии, кандидозном эзофагите и неинвазивном бронхолегочном кандидозе) — 50 — 150 мг в сутки в течение 14 — 30 дней.
• При онихомикозе — 50 мг 1 раз в сутки или 150 мг 1 раз в неделю в течение 3 — 6 месяцев при поражении ногтей пальцев рук и 6 — 12 месяцев — при поражении ногтей пальцев ног (до замещения инфицированного ногтя).
• При кандидозном баланопостите или вагинальном кандидозе — 150 мг однократно, при кандидозном вульвовагините — 50 мг в сутки в течение 7 дней или 150 мг двукратно, при хроническом рецидивирующем (3 — 4 раза в год или чаще) кандидозном вульвовагините 150 мг 3 — 4 раза в сутки с 3 — 7-дневными интервалами, иногда до 12 раз с месячными интервалами.
• При глубоких эндемических микозах — 200 — 400 мг в сутки ежедневно до 2 лет: 11 — 24 мес. при кокцидиомикозе, 2 — 17 мес — при паракокцидиомикозе, 1 — 16 мес. — при споротрихозе, 3 — 17 мес — при гистоплазмозе.
• При криптококковом менингите, криптококковых инфекциях другой локализации — 400 мг в первые сутки и 200 — 400 мг в последующие дни. Продолжительность лечения 7 — 14 дней, при криптококковом менингите — до 6 — 8 недель.
• Для профилактики грибковых инфекций — 50 — 400 мг в сутки на протяжении всего периода антибактериальной, глюкокортикоидной, цитостатической или лучевой терапии.

Специального подбора доз для пациентов пожилого возраста не требуется, если не угнетена функция почек (клиренс креатинина менее 40 — 50 мл/мин).

У больных с нарушениями функции почек доза должна быть снижена в соответствии со степенью почечной недостаточности.

Пациентам, находящимся на гемодиализе: однократно после каждого сеанса гемодиализа.

Российские авторы [3] приводят собственные данные о применении медофлюкона при различных поражениях, в том числе при висцеральных микозах, обусловленных грибами рода Candida. В частности, опубликованы данные об успешном лечении медофлюконом 9 больных кандидозом кишечника, 11 — полости рта, 3 — пищевода, 18 — вагинальным кандидозом при суточной дозе 50 — 200 мг и длительности курса 14 дней. Отечественные исследователи, оценив эффективность и безопасность препарата, уже в 1996 году назвали медофлюкон безусловным достижением в лечении кандидоза и рекомендовали его для лечения поверхностных и висцеральных форм микоза не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях.

К такому же выводу пришли и авторы, проводившие исследования медофлюкона в Московском центре глубоких микозов [2]. По их данным, из 79 больных кандидозным бронхитом, получавших в течение 2 недель 100 — 400 мг медофлюкона в сутки, излечено 74,7%, улучшение наступило у 22,8%, при кандидозной пневмонии выздоровело 66,75%, улучшение отмечено у 33,3%, эрадикация возбудителя — в 97,5 — 100%.

В дерматовенерологии медофлюкон наиболее часто применяется при лечении урогенитальных кандидозов, кандидоза слизистой оболочки полости рта, онихомикозах [4, 6, 7, 8].

Данные, приведенные из литературы, и наш опыт применения медофлюкона при кандидозном вульвовагините и онихомикозе свидетельствуют о его высокой эффективности, хорошей переносимости и безопасности, что делает флуконазол препаратом выбора при лечении различных форм кандидоза слизистых оболочек, кожных покровов и внутренних органов.

В. М. Лещенко, доктор медицинских наук, профессор
Городской микологический центр, Москва

Причины

Кандидоз (молочница) поражает не только наружные, но и внутренние органы. Причиной заболевания являются дрожжеподобные грибы, которые обитают в организме каждого человека.

1. Спровоцировать интенсивное размножение грибка может множество факторов. Например, переохлаждение, болезнь, стресс, изменение гормонального фона (во время беременности или приеме гормональных препаратов).
2. При приеме антибиотиков наряду с патогенными бактериями погибает и полезная микрофлора кишечника и влагалища, которая контролирует рост и развитие грибов Candida. Наличие хронического заболевания, снижающего активность иммунитета (ВИЧ, венерические заболевания, инфекции) очень часто вызывает кандидоз.
3. Кандидозом могут сопровождаться эндокринные заболевания (диабет, ожирение, нарушение функций щитовидной железы).
4. Наконец, причинами кандидоза могут стать жаркий климат или ношение неудобного тесного или синтетического белья.

Источником инфицирования кандидозом, как правило, является собственная флора организма (аутоинфекция), однако может произойти заражение извне. Вызывая болезнь, грибок не меняет своих свойств – свои свойства меняет организм (снижается местная защита). Прикрепляясь к клеткам эпителия, патогенный грибок начинает паразитировать в них, проникая вглубь тканей.

В борьбе организма с кандидозом часто возникает динамическое равновесие, когда грибок стремится проникнуть глубже в ткани, но не может, а организм пытается его отторгнуть и также не может. В таком случае процесс может длиться годами, смещение равновесия в ту или иную сторону приведет либо к выздоровлению, либо к обострению процесса.

Кандидозы встречаются в нескольких формах в зависимости некоторых особенностей.

1. Носительство.Человек является носителем заболевания. Симптомы кандидоза отсутствуют, лечить нет нужды.
2. Острая.Сопровождается зудом, высыпаниями, выделениями. Лечить необходимо комплексно и качественно. Чаще всего инфицированию подвержены дети младшего возраста.
3. Хроническая.Характерно затихание и проявление симптомов, возможны рецидивы. Развивается в случае, если неправильно лечить антибиотиками длительное время, применять гормональные контрацептивы.

Эта болезнь имеет несколько разновидностей, поскольку не имеет точной локализации в организме:

• Урогенитальный кандидоз
  • женский.
  • мужской.
• Кандидозы ротовой полости
  • Молочница губ
  • Молочница языка
  • Стоматит, а также орофарингеальный кандидоз – молочница слизистой оболочки рта, миндалин, десен.
• Кожные и ногтевые кандидозы
  • На складках кожи (подмышки, область между ягодицами, паховые складки).
  • Кандидоз открытых (или гладких) частей кожи. Встречается редко.
  • Кандидоз на ладонях.
  • Кандидоз на ногтевых пластинах.
  • Кандидоз стоп.
• Кандидозы внутренних органов
  • ЖКТ (желудка, пищевода, кишечника, заднего прохода).
  • Легких и бронхов.
  • Сердца.
  • Мозговой оболочки.
  • Глаз и ушей.
• Кандидозы новорожденных детей (например, псевдомембранозный)

Симптомы кандидоза

Заболевание распространено повсеместно. Возбудители кандидоза обнаружены в воздухе, почве, на овощах, фруктах, продуктах кондитерского производства. Дрожжеподобные грибы встречаются как сапрофиты на здоровой коже и слизистых оболочках.

Проявления кандидоза, а следовательно симптомы и признаки зависят от локализации очага заболевания.

Кандидоз слизистой оболочки рта (оральный кандидоз, детская молочница) чаще всего встречается у детей, как правило, они заражаются от матери через родовые пути. Симптомы:

• слизистая щек, зева, язык и дёсны становятся красными,
• появляется отечность,
• затем на слизистой оболочке полости рта возникают очаги белого творожистого налета.

При кандидозе кожи и ее придатков чаще всего очаги располагаются в крупных складках:

• пахово-бедренных,
• межъягодичных,
• подмышечных впадинах,
• под молочными железами.

Может поражаться кожа в межпальцевых складках, чаще у детей и взрослых, страдающих тяжелыми заболеваниями – на коже ладоней, стоп, гладкой коже туловища и конечностей. Очаги в крупных складках выглядят как мелкие 1-2 мм пузырьки, которые вскоре вскрываются с образованием эрозий. Эрозии увеличиваются в размерах, сливаются, образуя большие участки повреждения.

Очаги кандидоза имеют неправильную форму, темно-красную окраску, вокруг очага – полоска отслаивающегося эпидермиса. Вне складок очаги имеют вид красных пятен с шелушением в центре, изредка вокруг очага могут появляться мелкие пузырьки.

Кандидоз влагалища (кандидамикоз, молочница) — это инфекционное заболевание слизистой влагалища, которое нередко распространяется на шею матки и вульву. Практически каждая женщина сталкивалась с таким заболеванием, а некоторые признаки кандидоза беспокоят постоянно. Чаще всего встречается у женщин репродуктивного возраста, но может возникать у девочек

Кандидоз кишечника (дисбактериоз) часто сопровождает вагинальный кандидоз или развивается изолированно. Обычно кандидоз кишечника появляется после приема антибиотиков или перенесенных кишечных инфекций. Грибы рода Candida поселяются в тонком кишечнике. Симптомы характерные для этого вида кандидоза: в стуле больного, страдающего кандидозом кишечника, часто обнаруживаются белые творожистые хлопья.

Кандидоз пищевода – заболевание, которое среди всех имеющихся в области гастроэнтерологии очень трудно определить. Для недуга характерно несоответствие степени тяжести болезни, уровня поражения и состояния самого пациента.

Осложнение

При своевременном лечении кандидоз не наносит особого вреда здоровью. Но симптомы кандидоза могут доставить массу неприятных ощущений. Длительно существующий, он может приводить к поражению других органов, чаще всего мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и почек. В особо тяжелых случаях прогрессирующее заболевание может поражать репродуктивные органы, что приводит к бесплодию, как у мужчин, так и у женщин. Но наибольшую опасность кандидоз представляет для беременных женщин, т.к. очень высок риск поражения плода.

Как диагностируют заболевание

Визуальные методы диагностики кандидоза. При осмотре выявляются воспаление участков кожи, ограниченное бордюром отслаивающегося, мацерированного эпидермиса, белесоватый налет на слизистых оболочках.

Лабораторная диагностика. Вопреки распространенному мнению, главным методом диагностики кандидоза до сих пор является микроскопия мазка с пораженных участков слизистой. ПЦР (ДНК — диагностика), популярная в последнее время, как правило, плохо подходит для диагностики кандидоза.

Лабораторная диагностика заболевания включает в себя:

• микроскопию мазка выделений
• культуральную диагностику (посев)
• иммуно-ферментный анализ (ИФА)
• полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Лечение кандидоза

Лечение кандидоза направлено на устранение факторов, способствующих возникновению кандидоза. При поражении кожи проводится местное лечение открытым способом с применением противогрибковых мазей.

Лечащий врач от этого недуга назначает системные и местные лекарственные препараты. Местные средства не всасываются в кровь – действуют только на слизистую оболочку, пораженную грибком Candida. Они останавливают размножение и рост грибков, снимают неприятные ощущения и восстанавливают пораженные ткани.

Профилактика

Поскольку кандидоз представляет собой рецидивирующий инфекционный процесс, который встречается весьма часто, то существуют некоторые методы профилактики, приводящие к снижению частоты возникновения повторов заболевания, а также препятствуют первичному инфицированию.

Из общепринятых средств профилактики кандидоза следует отметить следующие:

1. закаливание организма,
2. употребление витаминов и микроэлементов весной и осенью,
3. регулярные стандартные методы гигиены;
4. особое значение следует отдать типу одежды и нижнего белья. Рекомендуется ношение хлопчатобумажного белья, дышащей и свободной повседневной одежды.

При своевременном лечении прогноз благоприятный, излечение как правило наступает в течение недели. При осложненных формах и поражениях внутренних органов лечение кандидоза затруднено.

Клинические проявления, вызванные инфекцией Candida, зависят от ее локализации. У больных с кандидозным верхних и нижних мочевых путей (пиелонефрит, цистит, уретрит) симптомы заболевания не отличаются от таковых при бактериальной инфекции. Пациенты с кандидозным циститом могут иметь учащенное или затрудненное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию, гематурию и пиурию (необходимо отметить, что такие состояния возникают достаточно редко). Цистоскопическая картина кандидозного цистита может соответствовать как очаговому, так и распространенному поражению в виде мягких, белесоватых, приподнятых над поверхностью участков на фоне воспалительно-измененной слизистой оболочки. Кандидемия редко является следствием кандидурии и, как правило, развивается вследствие обструкции мочевыводящих путей. При этом основными клиническими проявлениями кандидемии и острого диссеминированного кандидоза являются: резистентность к антимикробным препаратам широкого спектра действия, повышение температуры тела более 38°С, боли в пояснице, быстро прогрессирующее нарушение функции почек, септический шок, а также острая дыхательная или почечная недостаточность являются. Таким образом, в большинстве случаев при выявлении кандидурии необходима комплексная диагностика, направленная на исключение кандидоза мочевых путей и обязательной ее составляющей должно быть выявление факторов риска развития острого диссеминированного кандидоза.

Диагностика. При выявлении кандидурии показано проведение диагностических мероприятий для дифференциальной диагностики колонизации Candida spp. нижних отделов мочевыводяцих путей, инфекции мочевых путей и острого диссеминированного кандидоза с поражением почек. Важными диагностическими процедурами являются повторные микроскопии и посевы на специальные питательные среды правильно собранной мочи для исключения контаминации исследуемого биосубстрата. У больного с факторами риска (см. выше) инвазивного кандидоза и соответствующими клиническими признаками рекомендуется проведение полного обследования с целью исключения острого диссеминированного кандидоза: компьютерная томография или УЗИ почек, цистоскопия, повторные посевы крови и других биосубстратов, определение специфических антител и антигена в сыворотке крови и пр. Кроме того, постоянная бессимптомная кандидурия у больных с нейтропенией в отсутствие лихорадки требует дальнейшего обследования и исключения клинически бессимптомного гематогенного почечного кандидоза. Для определения вида возбудителя и его чувствительности к антимикотикам необходимы соответствующая квалификация работников диагностической лаборатории, современное оборудование и расходные материалы. С практической точки зрения определение вида возбудителя кандидурии и его чувствительности к антимикотикам показано при рецидивирующем течении кандидоза мочевыводящих путей и/или резистентности к стандартной антимикотической терапии, а также при высоком риске инвазивного кандидоза почек.

Лечение кандидурии и кандидоза мочевых путей. Назначение противогрибковых препаратов при выявлении кандидурии показано не во всех случаях. Так, при бессимптомной кандидурии у катетеризированных больных нет необходимости в лечении антимикотиками. Проведение противогрибковой терапии обязательно у пациентов с бессимптомной кандидурией, входящих в группу риска развития диссеминированного кандидоза: после трансплантации почек и хирургических вмешательств на органах брюшной полости, у перенесших распространенные глубокие ожоги или тяжелые травмы, до и после урологических операций, при наличии сопутствующей нейтропении, у новорожденных с низкой массой тела.

В случае диагностики кандидоза мочевых путей в настоящее время рекомендуется применение таких препаратов, как флуконазол, амфотерицин B или флуцитозин. Флуконазол является основным препаратом для лечения кандидоза мочевыводящих путей (использование других азольных антимикотиков -кетоконазола, итраконазола, - для лечения кандидоза мочевыводящих путей нецелесообразно, поскольку они нерастворимы в воде и концентрация активного препарата в моче недостаточна для подавления роста Candida spp.). Курс противогрибковой терапии при лечении кандидурии и кандидоза мочевых путей должен продолжаться 7 - 14 дней, при этом флуконазол назначается в дозе 3 мг/кг/сут (200 мг/сут). Обычно используется пероральная форма флуконазола, препарат для внутривенного введения следует использовать у пациентов с затруднением перорального приема. Критерии завершения лечения – исчезновение клинических признаков и эрадикация возбудителя.

В отсутствие эффекта от применения флуконазола при лечении кандидоза нижних мочевых путей оправданно использование амфотерицина В. Однако, несмотря на высокую активность данного препарата в отношении большинства представителей рода Candida, его концентрация в моче невысока. Кроме того, концентрация данного препарата в моче снижается при нарушении функции почек. Поэтому применение амфотерицина В показано только при тяжелых инфекциях, вызванных резистентными к флуконазолу возбудителями, например C. krusei, у больных без почечной недостаточности. Амфотерицин B в дозе от 0,3 до 1,0 мг/кг/сут применяют в течение 1 - 7 дней в виде внутривенных инфузий. Липосомальные формы амфотерицина В используются при тяжелых инфекциях, обусловленных резистентными к флуконазолу возбудителями, и наличии противопоказаний к применению обычного амфотерицина В (почечная недостаточность, инфузионные реакции и др.). При кандидозе мочевых путей также эффективно пероральное применение флуцитозина в дозе 25 мг/кг 4 раза в сутки, особенно если кандидоз вызван видами кандид, отличными от Candida albicans. Однако его назначение может привести к формированию резистентности патогенных штаммов Candida. Кроме того, применение данного препарата противопоказано у больных со сниженной функцией почек.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шатохина С. Н., Шабалин В. Н.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шатохина С. Н., Шабалин В. Н.

ROLE OF THE YEAST-LIKE CANDIDA FUNGUS IN DEVELOPMENT OF RENAL PATHOLOGY

Addressing of the leading state nephrologists to the new diagnostic technology is associated with significant increasing of the number of patients whose diagnosis according to clinical characteristics of the disease is glomerulonephritis . Patient urine investigation using method of sphenoid dehydration showed that in urinary faciae there were spore masses of the yeast-like fungus. Moreover, steroid prescription for treatment of supposed glomerulonephritis led to the massive dissemination of fungal cells and aggravation of the disease course. It has appeared that the imaginary picture of glomerulonephritis hides behind itself a spore form of chronic candidosis developing in the urinary organs.

го звена иммунитета. В целом картина изменений иммунного статуса при ХВДП отличалась сочетанием аутоиммунных проявлений с признаками иммунодефицита.

Представляют интерес впервые полученные данные о значимом повышении лишь у больных аксональными формами СГБ содержания клеток T-NK-минорной субпопуляции лимфоцитов с еще мало изученными свойствами. По данным C.B. Хайдукова [1, 5], содержание их в периферической крови в норме не превышает 3%. Особенностью T-NK-клеток является экспрессия инвариантного Т-клеточного рецептора, который распознает гликолипидный антиген в комплексе с неклассической молекулой МНС I класса

- С01с1. Кроме того, Т-1\1К регулируют продукцию важнейших цитокинов и сами продуцируют их, направляя течение иммунных реакций. Численность этих клеток при различных видах патологии мало изучена, однако предполагается их связь с аутоиммунными процессами. Возможно, что при аксональных формах СГБ повышение в крови содержания Т-1\1К-клеток, как и активация гуморального иммунитета, связаны с реакцией иммунной системы на некоторые ранее скрытые антигены гликолипидной природы. В качестве такого гли-колипидного антигена, вероятно, выступают ганглио-зиды периферических нервов, т.к. продукция антител к ним является доказанным фактом в патогенезе аксональных форм СГБ [6, 7].

Таким образом, изучение состояния иммунитета позволяет уточнить некоторые стороны патогенеза различных форм острых и хронических аутоиммунных полиневропатий, что дает возможность в перспективе более обоснованно использовать методы иммунокор-ригирующей терапии.

1. Вопросы современной проточной цитометрии. Клиническое применение / под ред. С.В. Хайдукова, А.В. Зу-рочки. Челябинск, 2008. С.195.

2. Левин О.С. Полиневропатии. Клиническое руководство. М.: Медицинское информационное агентство, 2006.

3. Пирадов М.А. Синдром Гийена - Барре. М.: Интермедика, 2003.

4. Сепиашвили Р.И., Балмасова И.П. Физиология естественных киллеров. М.: Медицина, 2005.

5. Хайдуков С.В. Многоцветный анализ в проточной цитометрии для медико-биологических исследований: Ав-тореф. дис. д-ра биол. наук. СПб., 2008.

6. Kusunoki S., Kaida К., Ueda М. Antibodies against gangli-osides and ganglioside complexes in Guillain - Barré syndrome: new aspects of research // Biochim. Biophys. Acta. 2008. V.1780, No.3. P.441-444.

7. Kusunoki S. Immune-mediated neuropathies // Rinsho Shinkeigaku. 2009. V.49, No.ll. P.956-958.

8. Maurer M., Toyka K.V., Gold R. Cellular immunity in inflammatory autoimmune neuropathies // Rev. Neurol. (Paris). 2002. V.158, No.12. Pt.2. P.7-15.

9. Petzold A., Brettschneider J., Jin R. et al. CSF protein biomarkers for proximal axonal damage improve prognostic accuracy in the acute phase of Guillain - Barre syndrome // Muscle Nerve. 2009. V.40. P.42-49.

10. Radziwill A.J., Kuntzer Т., Steck A.J. Immunopathology and treatments of Guillain-Barré syndrome and of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy// Rev. Neurol. (Paris). 2002. V.158, No.3. P.301-310.

РОЛЬ ДРОЖЖЕПОДОБНОГО ГРИБА РОДА CANDIDA В РАЗВИТИИ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК

С.Н. Шатохина1, В.Н. Шабалин2

1 ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт

им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)

Ключевые слова: хронический кандидоз органов мочевой системы, гломерулонефрит, дифференциальная диагностика, метод клиновидной дегидратации мочи.

ROLE OF THE YEAST-LIKE CANDIDA FUNGUS IN DEVELOPMENT OF RENAL PATHOLOGY

S.N. Shatochina1, V.N. Shabalin2

1 M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical and Research Institute (MONIKI)

2 Research-and-Clinical Center of Gerontology, Moscow

Addressing of the leading state nephrologists to the new diagnostic technology is associated with significant increasing of the number of patients whose diagnosis according to clinical characteristics of the disease is glomerulonephritis. Patient urine investigation using method of sphenoid dehydration showed that in urinary faciae there were spore masses of the yeast-like fungus. Moreover, steroid prescription for treatment of supposed glomerulonephritis led to the massive dissemination of fungal cells and aggravation of the disease course. It has appeared that the imaginary picture of glomerulonephritis hides behind itself a spore form of chronic candidosis developing in the urinary organs.

Key words: chronic candidosis of the urinary organs, glomerulonephritis, differential diagnosis, method of sphenoid dehydration of urine.

Изучение морфологической картины мочи методом клиновидной дегидратации [6] показало возмож-

ности получения качественно новой диагностической информации. Это касается выявления процесса камнеобразования в почках и степени его активности (Литос-система), процесса склерозирования почечной ткани, острого кандидоза органов мочевой системы, маркеров стадий хронического пиелонефрита, гломерулонефрита и других состояний [7]. Ведущие нефрологи России, участвующие в поиске новых критериев диагностики некоторых заболеваний органов мочевой системы с помощью новой технологии, основанной на морфологическом анализе биологических жидкостей, констатируют наличие частой ложноположительной диагностики гломерулонефрита, в связи с чем у больных с поставленным диагнозом этого заболевания

применение стероидных препаратов не приносит ожидаемого эффекта.

На рис. 1 представлена типичная фация мочи здорового человека, поверхность которой полностью заполнена анизотропными кристаллами солей.

Рис. 1. Фация мочи здорового человека в обычном (а) и поляризованном свете (б). х12

Рис. 3. Фация мочи и ее фрагмент больного А., 26 лет, после курса лечения по поводу инфекции мочеполового тракта. Кристаллы солей отсутствуют. Споры гриба рода Candida желто-коричневатого цвета в виде гроздей: а - х12; б - х 100

Все наблюдавшиеся больные с хронической патологией почек периодически принимали антибактериальные препараты без назначений врача. У части молодых мужчин, имеющих в качестве сопутствующего заболевания хронический простатит, высокая степень протеинурии и утяжеление общего состояния наступало после назначенного дермато-

венерологом комплексного лечения, включающего антибиотики.

Распространение кандидоза в XXI в. - результат чрезмерного применения антибиотиков, длительного лечения цитостатиками и иммунодепрессантами, широкого использования гормональных контрацептивных средств и других лекарственных препаратов. Крометого, значительную роль сыграли также экологические (радиация, химические загрязнения) и социальные факторы (наркомания, половая распущенность, низкое качество, модификация и фальсификация продуктов питания).

Грибы рода Candida относятся к условно-патоген-ной микрофлоре, они обитают на слизистых оболочках мочеполовой системы при различных патологических состояниях, а также могут выявляться у практически здоровых людей. При снижении иммунологической защиты динамическое равновесие между макроорганизмом, условно-патогенными грибами, бактериальной и вирусной флорой нарушается, развивается дис-биоз (дисбактериоз, кандидоз). Штаммы С. albicans, выделенные от больных кандидозом, отличаются от штаммов здоровых лиц более выраженными патогенными свойствами. Псевдомицелий гриба перфорирует слизистую мочевыводящих путей и обеспечивает ему широкую колонизацию и длительное размножение, что приводит к хроническим формам кандидоза.

Существующие методы лабораторной диагностики кандидоза не всегда дают убедительные результаты, и главным диагностическим ориентиром до сих пор остается клиническая картина. Несовершенство методов диагностики микотической инфекции приводит к позднему выявлению грибкового поражения органов и систем, несвоевременному назначению этио-тропной терапии и развитию рецидивирующих форм кандидоза. Выявленные нами причины возникновения тяжелой почечной патологии, связанной с грибковой инфекцией, заставили нас провести более широкие исследования по ее выявлению в органах мочевой системы у пациентов с хроническими заболеваниями почек без клинических признаков гломерулонефрита.

Были обследованы 568 больных с хроническими заболеваниями органов мочевой системы и отрицательным результатом культурального посева на наличие грибковой инфекции. Возраст больных составлял от 4 до 78 лет. При этом в фациях мочи были выделены четыре основных морфологических признака проявления гриба рода Candida в неактивном состоянии:

- споры желто-коричневатого цвета;

- бобовидные споры черного цвета;

- частично закристаллизованные колонии;

Споры желто-коричневатого цвета могли определяться по всей поверхности фаций мочи (рис. 4). У 29% обследованных, которые периодически принимали комплексное лечение, включающее антибиотики,

Рис. 4. Фрагменты фации мочи больного хроническим пиелонефритом. Споры гриба рода Candida желто-коричневатого цвета в виде россыпей: а - х40; б - х60

были выявлены споры желто-коричневатого цвета. У всех больных с наличием спор гриба в фации мочи отмечалась протеинурия.

Бобовидные споры черного цвета (рис. 5) выявлялись редко: в 1% случаев. Как правило, эти больные имели длительный стаж хронического пиелонефрита и признаки хронической почечной недостаточности (один больной находился на гемодиализе).

Рис. 5. Фрагмент фации мочи с наличием бобовидных спор. х100

Значение бобовидных спор до конца не установлено, однако при исследовании морфологической картины других видов биологических жидкостей такие споры были выявлены в сыворотке крови больных, перенесших кандидозную септицемию, а также в спинномозговой жидкости больных, перенесших кан-дидозный менингоэнцефалит. По-видимому, наличие данного вида спор указывает на тяжелое течение кан-дидозной инфекции.

Частично закристаллизованные колонии гриба у обследованных нами больных выявлялись в 7% случаев. Для идентификации колоний среди кристаллов солей в фациях мочи требуется определенный навык, так как их распознавание у взрослых людей представляет значительные трудности. Так, на рис. 6,а представлены четкие колонии гриба в фации мочи ребенка, перенесшего ранее острый кандидоз, а на рис. 6,6 - частично

закристаллизованные колонии в фации мочи взрослого пациента.

Рис. 6. Фации мочи с колониями гриба рода Candida: а - трехмесячного ребенка, перенесшего острый кандидоз в периоде новорожденности; б - взрослого с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии. х12

На рис. 7 демонстрируются различные виды колоний: у ребенка - в неактивной стадии (колония с замкнутым валиком по периферии и отсутствием вегетации клеток гриба); у ребенка с активной вегетацией клеток из внутреннего содержимого колонии через перфорацию ее стенки ростковой трубкой; у взрослого - частично закристаллизованная.

Рис. 7. Фрагменты фаций мочи с колониями гриба рода

Candida: а-с замкнутым контуром; б-в состоянии вегетации клеток; в - частично закристаллизованная (стрелка). Микроскопия в поляризованном свете. х90

Факт наличия колоний гриба рода Candida в морфологической картине фаций мочи взрослых людей должен оцениваться в качестве диагностического признака хронического кандидоза. Так, у пациентов с хроническим течением воспалительных заболеваний органов мочевой системы возникновение рецидива за-

болевания обусловлено не только активизацией патогенных бактерий, но и грибковой микрофлорой, значительно отягчающей течение воспалительного процесса.

Отсутствие положительных результатов по выявлению гриба рода Candida при культуральном посеве мочи исключало настороженность клиницистов в отношении данной инфекции. В результате роль патогенных грибов в патогенезе хронической патологии почек становилась всё более значимой. Отсюда следует необходимость более широкого использования метода клиновидной дегидратации мочи для диагностики грибковой инфекции как единственного метода, способного выявлять реальную картину патогенетической ситуации.

Таким образом, морфологический анализ мочи методом клиновидной дегидратации позволяет:

- проводить скрининговые обследования больных с хроническими заболеваниями почек с целью выявления грибковой инфекции как этиологического фактора;

- выявлять споровую форму хронического кан-дидоза у больных с клиническими признаками гломерулонефрита;

- устанавливать спектр ранее неизвестных мар-кёрных структур, чётко указывающих не только на наличие грибковой инфекции, но и на характер её течения и взаимоотношения с макроорганизмом;

- оценивать эффективность проводимой терапии.

1. Мухин H.A., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. 384 с.

2. Нефрология / под ред. Е.М. Шилова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 688 с.

3. Нефрология: Руководство для врачей / под ред. И.Е. Та-реевой. 2-е изд. М.: Медицина, 2000. 688 с.

4. Реброва РН. Грибы рода Candida при бактериальных инфекциях. М.: Медицина, 1979. 254 с.

5. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз. М.: Триада-Х, 2000. 472 с.

6. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Морфология биологических жидкостей человека. М.: Хризостом, 2001. 303 с.

7. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Диагностика различных патологических состояний по морфологической картине биологических жидкостей (Литос-система): новая медицинская технология. М., 2009. 80 с.