Как пить итраконазол при системном кандидозе

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В последнее десятилетие все большее внимание уделяется проблеме кандидоза, который занимает в структуре кандидозных заболеваний вульвы и влагалища 30–45% [1, 2].

В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, из них возбудителями урогенитального кандидоза являются С. albicans – в 80%, C. glabrata – в 10–15%, C. tropicalis, C. crusei, C. parapsilosis – в 4–7% случаев [3, 4].

Грибы Сandida относятся к условно-патогенным растительным микроорганизмам, которые имеют округлые, овоидные, цилиндрические или удлиненные, иногда неправильной формы, клетки. Истинного мицелия дрожжеподобные грибы не имеют, а образуют псевдомицелий [5]. Установлено наличие у псевдомицелиальной формы гриба перфоративного органа, который способствует выраженному повреждающему воздействию его на клетки хозяина [6].

Урогенитальный кандидоз чаще встречается у женщин, реже – у мужчин. Заболевание составляет до 40% в структуре инфекционной патологии нижнего отдела гениталий [7]. В последние годы появились стертые и атипичные формы заболеваний, а также хронические, резистентные к проводимой терапии случаи урогенитального кандидоза. По мнению различных авторов, 75–80% женщин имеют по меньшей мере один эпизод кандидозного вульвовагинита (КВВ), а у 40–45% развивается рецидив заболевания [1–3].

Возбудители урогенитального кандидоза распространяются половым путем и при этом определенное значение имеют различные факторы:

физиологические состояния организма (возраст, гормональный статус, например, беременность);
наличие эндокринных заболеваний;
новообразования, инфекционные заболевания, истощение;
медикаментозные факторы: антибиотики, кортикостероиды, цитостатики;
оперативные вмешательства;
применение гормональных контрацептивов [6].

Общепринятой клинической классификации урогенитального кандидоза не существует. Рекомендуют различать следующие клинические формы:

кандиданосительство;
острый урогенитальный кандидоз;
хронический рецидивирующий урогенитальный кандидоз [6].
Под кандиданосительством подразумевают:
полное отсутствие клинических проявлений кандидоза;
постоянное обнаружение псевдомицелия в биологических средах, в основном почкующихся клеток дрожжеподобного гриба, в незначительном количестве и только изредка [8].

Увеличение случаев кандиданосительства у женщин обусловлено рядом эпидемиологических факторов:

частая передача дрожжеподобных грибов от матери к ребенку при прохождении по родовым путям;
возможность инфицирования половым путем;
нередкая диссеминация кандидозной инфекции из влагалища в другие органы [6].

Острая и подострая формы кандидоза характеризуются ярко выраженными воспалительными явлениями: гиперемией, отеком, высыпаниями везикул на коже и слизистых оболочках. Давность заболевания не превышает 2 мес. При хронических формах на коже и слизистых оболочках преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации, атрофичности тканей.

В последние годы отмечается учащение инфицированности мужчин дрожжеподобными грибами [9].

Кандидозный баланопостит развивается при определенных условиях, благоприятных для внедрения грибов: узкая или удлиненная крайняя плоть, скопление и разложение смегмы, мацерация кожно-слизистых покровов. Кандидозный баланопостит в 85–90% случаев развивается медленно, малозаметно для больного. Пациент не обращается за помощью, не получает адекватного лечения и может явиться источником инфицирования урогенитальным кандидозом. Учитывая высокую вероятность инфицирования урогенитальным кандидозом при сексуальных контактах, необходимо обследование и лечение партнеров.

Под нашим наблюдением находились 16 женщин в возрасте от 16 до 32 лет с острым и хроническим рецидивирующим кандидозом и 4 мужчины в возрасте от 24 до 30 лет с острым кандидозным уретритом и баланопоститом. Наличие кандидозной инфекции подтверждалось микроскопическим исследованием. У всех больных при микроскопическом исследовании влагалищного отделяемого, соскоба с головки полового члена или уретры определялось значительное количество нитей дрожжеподобных грибов, псевдомицелия почкующихся форм грибов рода Сandida, большое количество эпителиальных клеток и лейкоцитов.

Все больные прошли клинико-лабораторное обследование, для исключения смешанных инфекций проводилось исследование соскобов из цервикального канала и уретры методом ПИФ. У одной больной был выявлен уреаплазмоз.

Давность заболевания урогенитальным кандидозом составила от 1 нед. до 5 лет, острый КВВ и острый баланопостит были диагностированы у 8 больных, у 12 – хронический рецидивирующий вульвовагинит.

У женщин с острым КВВ отмечалась яркая симптоматика – гиперемия и отечность гениталий, вульвы, слизистой влагалища, обильные творожистые или желтовато-белесоватые выделения, интенсивный зуд во влагалище.

Кандидозный баланопостит характеризовался покраснением и отечностью головки полового члена, беловатым налетом.

У пациенток с хроническим КВВ жалобы были менее выражены и клиническая картина более стертая – небольшой дискомфорт, умеренный зуд и выделения.

Большинство женщин ранее лечились препаратами из группы флуконазола, местными антимикотическими средствами, 4 мужчин лечения по поводу кандидоза не получали.

У 4 женщин была выявлена эрозия шейки матки, у 4 – хронический сальпингоофорит.

Больные были разделены на 3 группы:

I группа – 8 пациентов (4 мужчины и 4 женщины) с острым кандидозным баланопоститом, уретритом и вульвовагинитом. Они получали Итразол по 200 мг за один прием в течение 3 дней.

II группа – 5 пациенток с хроническим рецидивирующим КВВ (обострение чаще 4–6 раз в год). Им назначался Итразол по 200 мг/сут в течение 7 дней, а затем – поддерживающая терапия – по 200 мг в 1-й день менструального цикла в течение 4 мес.

III группа – 7 женщин с рецидивами КВВ до 4 раз в году. Они получали Итразол по 200 мг в течение 3 дней и в последующие 4 мес. – профилактическое лечение по 200 мг в месяц однократно (рис. 1).

Улучшение состояния уже на 3-й день отмечали все пациенты с острым кандидозным баланопоститом и вульвовагинитом и большинство пациенток (67%) с хроническим вульвовагинитом, что проявлялось в уменьшении зуда, выделений, а у мужчин – уменьшением гиперемии и налета на головке полового члена.

При осмотре через 2 и 4 нед. в I группе у всех пациентов наступило полное разрешение воспалительного процесса и этиологическое излечение. Во II группе через 2 нед. у 2 женщин сохранялись жалобы на небольшой дискомфорт во влагалище, в мазках – лейкоцитоз до 15–20 лейкоцитов в поле зрения, при микроскопическом исследовании обнаружили единичные дрожжевые клетки.

При повторном контрольном исследовании через 4 нед. отмечалась дальнейшая положительная динамика. У 1 пациентки с хроническим вульвовагинитом сохранился периодический легкий зуд и единичные дрожжевые клетки в мазках из заднего свода влагалища. У остальных женщин наступило клиническое и этиологическое выздоровление.

В III группе – при осмотре через 2 нед. клинико-этиологическое излечение отмечалось у 2-х пациенток, 5 женщин жаловались на небольшой зуд, сохранялись явления кольпита.

При микроскопическом исследовании у 2-х женщин обнаружены единичные дрожжевые клетки.

Через 4 нед. этиологическое излечение отмечено у 6 больных, у одной пациентки сохранялся дискомфорт и в мазках обнаружены дрожжеподобные грибы (рис. 2).

Полученные результаты лечения Итразолом 20 больных урогенитальным кандидозом позволяют сделать заключение, что:

Кисина В.И и др. Гинекология. 2000. № 2 (6). С. 193–197.
Мишина Г.М. Гинекология. 2001. № 6 (3). С. 208–218.
Кунгуров Н.В., Герасимова Н.М. и др. Урогенитальный кандидоз. Учебно-методическое пособие. Екатеринбург, 2002. С. 3–4.
Кубанова А.А., Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н. Руководство по практической микологии. М., 2001. С. 143.
Кашкин П.М., Шеклаков Н.Д. Руководство по медицинской микологии. М.: Медицина, 1978. С. 137.
Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем. Н. Новгород: Издательство НГМА; М.: Медицинская книга, 2002. С. 232–234.
Прилепская В.Н., Анкирская А.С., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В. Вагинальный кандидоз. М. 1997. С. 40.
Антоньев А.А., Бульвахтер Л.А., Глазкова Л.К., Ильин И.И. Кандидоз кожи и слизистых оболочек. М.: Медицина, 1985. С.160.
Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Кандидоз. М.: Триада, 2000. С. 156.
Heykants J., Van Peer A., Van de Velde V. et al. The clinical pharmacokinetics of itraconazole: an overview // Mycoses. 1989. Vol. 32(Suppl. 1). P. 67–87.
Rees T., Philips R. Multicenter comparison of one-day oral therapy with fluconazole or itraconazole in vaginal candidiasis // Int. J. Gynecol. Obstet. 1992. Vol. 37(Suppl). P. 33–38.
Fong I.W. The value of chronic suppressive therapy with itraconazole versus clotrimazole in women with recurrent vaginal candidiasis // Genitourin. Med. 1992. Vol. 68(6). P. 374–377.

Только для зарегистрированных пользователей

Этиология и патогенез наверх

1. Этиологический фактор : грибы рода Candida spp . , чаще всего Candida albicans , также C . glabrata (ранее Torulopsis glabrata ), C . krusei , C . guilliermondii , C . parapsilosis , C . tropicalis , C . pseudotropicalis , C . lusitaniae , C . dubliniensis .

2. Источник инфекции и пути передачи : C . а lbicans широко распространены в природе: встречаются в почве, на животных, на различных предметах и в пище, а также в условиях стационара. Candida spp . — это общие сапрофиты, которые колонизируют организм человека и присутствуют на коже, желудочно-кишечном тракте и женских половых органах. Подавляющее большинство инфекций Candida эндогенного происхождения, но также возможна передача от человека к человеку.

3. Факторы риска инфицирования: снижение количества нейтрофилов (особенно при состояниях иммуносупрессии) или расстройство их функции (ингибирование дегрануляции [напр. сульфаниламидами] или фагоцитоза [напр. тетрациклинами, аминогликозидами]) повышает риск развития системной инфекции. Факторы риска развития системного кандидоза: нерациональная антибактериальная терапия, химиотерапия, искусственная вентиляция легких, иммуносупрессивная терапия (в том числе кортикостероидная терапия), новообразования (в частности, гематологические), нейтропения, операции на органах брюшной полости и грудной клетки, длительное нахождение внутрисосудистых и мочевыводящих катетеров, парентеральное питание, обширные ожоги, период новорожденности и дети с низкой массой тела при рождении, ВИЧ-инфекция с низким уровнем лимфоцитов CD4 + , внутривенное употребление наркотиков, цирроз печени.

4. Инкубационный период и период заражения: длительность разная, зависит от нескольких факторов, в том числе от иммунного статуса пациента, факторов риска заражения, внешней среды, местной предрасположенности.

КЛИНИЧЕСКАЯ картина И естественное течение наверх

Может встречаться кандидемия (наличие дрожжей в крови) без поражения внутренних органов, кандидемия с поражением внутренних органов или системный кандидоз без кандидемии.

1. Кандидемия — наличие дрожжей в крови.

2. Кандидоз сердечно-сосудистой системы: эндокардит (→разд. 2.13) и миокардит, перикардит, сосудистая инфекция (как правило, связаны с катетерами или сосудистыми протезами).

3. Кандидоз дыхательной системы →разд. 3.13.3.6.

4. Кандидоз мочевыводящих путей →разд. 14.8.9.

5. Кандидоз суставов, костей и костного мозга →разд. 16.13.

6. Кандидоз центральной нервной системы →разд. 18.7.1.

7. Кандидоз других органов : брюшины, печени, селезёнки, поджелудочной железы, желчного пузыря, щитовидной железы, глазных яблок.

8. Диссеминированный кандидоз : в процесс втянуты различные органы (микроабсцессы), преимущественно почки, мозг, сердце, глаза, реже легкие, желудочно-кишечный тракт, кожа и железы внутренней секреции.

Дополнительные методы исследования

1. Идентификация этиологического фактора

1) непосредственный посев и культивация — посевы крови в случае диссеминированного кандидоза обычно являются отрицательными, что осложняет диагностику. В случае выделения Candida spp . из крови, следует повторно взять анализ крови через 24 часа. При кандидемии или тяжелом системном кандидозе показано выполнение определения чувствительности к азолам (определение чувствительности к эхинокандинам показано у больных, ранее получавших эти препараты, а также при инфекции C . glabrata и C . parapsilosis ). При кандидемии посевы крови повторять ежедневно до получения отрицательного результата.

2) серологические исследования — тесты для выявления антигена и антител Candida spp . не являются общедоступными, а их результаты следует интерпретировать с осторожностью, потому что невозможно с абсолютной уверенностью отличить тяжелую диссеминированную инфекцию от загрязнения;

3) гистологическое исследование — самый надежный способ для диагностики диссеминированного кандидоза;

4) молекулярно-генетическое исследование (ПЦР) — актуально при инфицировании глаз.

1) визуальные и эндоскопические исследования — в зависимости от локализации инфекции;

2) офтальмоскопия — характерная картина глазного дна. В случае воспаления глазного яблока неясной этиологии — показано выполнение диагностической аспирации стекловидного тела. У всех пациентов с подтвержденной кандидемией (особенно относящихся к группе с высоким риском) в 1 нед. лечения следует проводить офтальмологическое обследование.

При выборе метода лечения следует принимать во внимание факторы риска, клинические формы, сосуществование нейтропении, а также вид Candida spp . В случае подозрения на кандидоз у пациента с факторами риска используйте эмпирическую терапию до момента подтверждения или исключения инфекции. В случае обнаружения другого вида, а не C . albicans , предшествующего применения флуконазола или тяжелой формы заболевания, рекомендуются препараты из группы эхинокандинов или амфотерицин B (препарат липидный [AmBLC] или обычный [AmB]).

Кандидемия у пациента без нейтропении

1 . Рекомендуемая терапия : эхинокандины — каспофунгин каждые 24 ч, первая доза 70 мг, затем 50 мг; или мукафунгин 100 мг каждые 24 ч; или анидулафунгин первая доза 200 мг, затем 100 мг каждые 12 ч.

2. Альтернативная терапия:

1) флуконазол 800 мг (12 мг/кг м. т.), затем поддерживающая доза 400 мг (6 мг/кг) на сутки; рассмотрите применение этого препарата, если течение болезни не тяжелое и подтверждено инфицирование штаммом, чувствительным к флуконазолу;

2) AmBLC 3–5 мг/кг/сут — в случае непереносимости или отсутствия эхинокандинов и устойчивости к другим классам противогрибковых препаратов.

3. Продолжительность фармакотерапии : продолжайте лечение в течение 14 дней после получения негативного результата посева крови, если процесс не распространился на органы. У клинически стабильных пациентов, инфицированных чувствительным к флуконазолу штаммом, после 5–7 дней приема эхинокандинов или AmBLC следует заменить препарат на флуконазол. При C . glabrata , чувствительной к флуконазолу или вориконазолу используйте в поддерживающей терапии вориконазол 400 мг (6 мг/кг) каждые 12 часов или флуконазол 800 мг (12 мг/кг м. т.) на сутки. В поддерживающей терапии при кандидемии C . krusei → вориконазол в стандартных дозах.

4. Удаление внутрисосудистого катетера — если не опасно для пациента.

Кандидемия у пациента с нейтропенией

1. Рекомендуемая терапия: эхинокандины — каспофунгин каждые 24 ч, первая доза 70 мг, затем 50 мг; или микафунгин 100 мг каждые 24 ч; или анидулафунгин первая доза 200 мг, затем 100 мг каждые 12 ч.

2. Альтернативная терапия :

1) AmBLC 3–5 мг/кг/сут.;

2) флуконазол (если больной раньше не принимал этот препарат) 800 мг (12 мг/кг), затем 400 мг (6 мг/кг/сутки) или вориконазол 400 мг (6 мг/кг) каждые 12 ч одни сутки, затем 200 мг (3 мг/кг) каждые 12 часов. При инфицировании C . krusei рекомендуются эхинокандины, AmBLC или вориконазол.

3. Продолжительность фармакотерапии: 14 дней с момента получения отрицательного результата посева крови и клинического улучшения, если процесс не распространился на органы.

4. Дополнительные методы лечения:

1) фактор роста гранулоцитов (G-CSF) у больных с хронической кандидемией;

2) удаление внутрисосудистого катетера — рассмотреть в индивидуальном порядке (у больных с нейтропенией часто являются причиной кандидемией другие факторы риска).

Подозреваемый кандидоз у пациентов без нейтропении — эмпирическая терапия

Показана у пациентов в тяжелом клиническом состоянии, с наличием факторов риска диссеминированного кандидоза и не установленной причиной лихорадки.

1. Рекомендуемая терапия: эхинокандины — каспофунгин каждые 24 ч, начальная доза 70 мг, затем 50 мг; или микафунгин 100 мг каждые 24 ч; или анидулафунгин первая доза 200 мг, затем по 100 мг каждые 12 ч.

2. Альтернативная терапия:

1) флуконазол 800 мг (12 мг/кг), затем 400 мг (6 мг/кг)/сут (у пациентов раньше не получавших в терапии азолов; не применять у больных, инфицированных штаммами, не чувствительными к азолам);

2) AmBLC 3–5 мг/кг/сут.

3. Продолжительность фармакотерапии: 2 нед.; у лиц без подтверждения грибковой инфекции, у которых не отмечено улучшения клинического состояния на протяжении 4–5 дней следует рассмотреть прекращение лечения.

Подозреваемый кандидоз у людей с нейтропенией — эмпирическая терапия

Лечение следует начать, если лихорадка сохраняется в течение 4 дней антибиотикотерапии.

1. Рекомендуемая терапия: AmBLC 3–5 мг/кг/сутки или каспофунгин (нагрузочная доза 70 мг, далее 50 мг/сутки) или вориконазол 400 мг (6 мг/кг) каждые 12 часов, далее 200 мг (3 мг/кг) каждые 12 часов.

2. Альтернативная терапия : флуконазол 800 мг (12 мг/кг), далее 400 мг (6 мг/кг/час) каждые 12 часов, или итраконазол 1200 мг (3 мг/кг) каждые 12 часов.

Хронический диссеминированный кандидоз, кандидоз печени и селезенки

1. Рекомендуемая терапия: начало лечения: AmBLC 3–5 мг/кг/сутки или эхинокандины (каспофунгин каждые 24 ч, первая доза 70 мг, затем 50 мг; или микафунгин 100 мг каждые 24 ч; или анидулафунгин первая доза 200 мг, затем 100 мг каждые 12 ч) на протяжении нескольких недель, далее продолжить прием флуконазола 400 мг, если нет резистентности к флуконазолу.

2. Продолжительность фармакотерапии : неопределенное время, как правило, несколько месяцев, до момента регрессии изменений; показано продолжение во время иммуносупрессии, а также во время химиотерапии и ТГСК (трансплантация гемопоэтических стволовых клеток).

3. Дополнительные методы лечения: у больных с хронической лихорадкой, рассмотреть вопрос об использовании НПВС или глюкокортикоидов в течение 1–2 недель.

1. Рекомендуемая терапия: AmBLC 3–5 мг/кг/сут (с флуцитозином 25 мг/кг каждые 6 ч или без флуцитозина) или эхинокандины (каспофунгин 150 мг/сут или микафунгин 150 мг/сут, или анидулафунгин 200 мг/сут). Терапию можно продолжать флуконазолом 400–800 мг (6–12 мг/кг)/сут, с учетом подтвержденной чувствительности. У больных в стабильном клиническом состоянии после ликвидации кандидемии, а также в случае инфицирования штаммом, устойчивым к флуконазолу, рекомендуется вориконазол 200–300 мг (3–4 мг/кг) каждые 12 ч или позаконазол 300 мг каждые 24 ч п/о при условии подтвержденной чувствительности.

2. Хирургическое лечение : замена клапана.

3. Продолжительность лечения: ≥6 недель после хирургической операции, или дольше в случае околоклапанного абсцесса или других осложнений; у больных с противопоказаниями к замене клапана → длительная терапия флуконазолом (400–800 мг/сут) в случае чувствительных штаммов Candida spp .

В случае инфекции искусственного клапана → лечение, как и в случае инфекции нативного клапана; продолжить лечение флуконазолом 400–800 мг/сут, с целью профилактики рецидивов инфекции.

Грибковый миокардит или перикардит

1. Фармакологическая терапия : AmBLC 3–5 мг/кг/сутки или флуконазол 400–800 мг/сутки (6–12 мг/кг/сутки), или эхинокандины.

2. Хирургическое лечение : в случае развития хронического констриктивного перикардита и хронического экссудативного перикардита решить вопрос о перикардэктомии.

3. Продолжительность фармакотерапии : как правило, несколько месяцев.

1. Фармакологическая терапия : AmBLC 3–5 мг/кг/сутки или флуконазол 400–800 мг/сутки (6–12 мг/кг/сутки), или эхинокандины (каспофунгин 150 мг/сут. или микафунгин 150 мг/сут., или анидулафунгин 200 мг/сут.). При инфицировании штаммами, чувствительными к азолам, после достижения ответа на первичное лечение, следует рассмотреть продолжение терапии флуконазолом 400–800 мг/сут (6–12 мг/кг).

2. Хирургическое лечение : рекомендуется, если это возможно.

3. Продолжительность фармакотерапии : лечение продолжайте 14 дней с момента получения отрицательного посева крови.

Грибковая инфекция кардиостимулятора, имплантированного кардиовертера-дефибриллятора ( ICD , implantable cardioverter defibrillator ) или искусственного желудочка сердца ( VAD , ventricular assist device )

1. Рекомендуемая терапия: AmBLC 3–5 мг/кг/сутки (с флуцитозином 25 мг/кг каждые 6 ч или без флуцитозина), или AmB 0,6–1 мг/кг/сутки (с флуцитозином 25 мг/кг каждые 6 ч или без флуцитозина), или эхинокандины (каспофунгин 150 мг/сут или микафунгин 150 мг/сут., или анидулафунгин первая доза 200 мг/сут.). Терапию можно продолжить флуконазолом 400–800 мг (6–12 мг/кг) на сут. с учетом подтвержденной чувствительности. У больных в стабильном клиническом состоянии после купирования кандидемии, а также в случае инфицирования штаммом, устойчивым к флуконазолу, рекомендуется вориконазол 200–300 мг (3–4 мг/кг) каждые 12 ч или позаконазол 300 мг каждые 24 ч п/о при условии подтвержденной чувствительности.

2. Продолжительность фармакотерапии: 4 нед. после удаления устройства в случае инфекции ложа; ≥6 нед. после замены электродов; в случае инфицирования искусственного желудочка сердца — длительное лечение флуконазолом на время применения искусственного желудочка сердца.

3. Хирургическое лечение : замена стимулятора, имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора сердца (ИКДС).

Грибковый симптоматический цистит

Удаление мочевого катетера.

1. Рекомендуемая терапия: штаммы, чувствительные к флуконазолу → флуконазол 200 мг (3 мг/кг/сутки) на протяжении 14 дней; штаммы C . glabrata , устойчивые к действию флуконазола → AmB 0,3–0,6 мг/кг на протяжении 1–7 дней или флуцитозин 25 мг/кг каждые 6 часов 7–10 дней; инфекция C . krusei → AmB 0,3–0,6 мг/кг в течение 1–7 дней.

2. Альтернативная терапия: интравезикальное введение AmB (50 мг/л стерильной воды/сут только в случае инфицирования штаммами, изначально устойчивыми к флуконазолу ( C . glabrata , C . krusei и др.); период лечения — 5 дней.

1. Рекомендуемая терапия : штаммы, чувствительные к флуконазолу → флуконазол 200–400 мг (3–6 мг/кг/сутки) на протяжении 14 дней; штаммы C . glabrata , устойчивые к действию флуконазола → AmB 0,3–0,6 мг/кг на протяжении 1–7 дней в монотерапии или с флуцитозином 25 мг/кг каждые 6 часов, или флуцитозин в монотерапии 14 дней; инфекция C . krusei → AmB 0,3–0,6 мг/кг в течение 1–7 дней.

2. Хирургическое лечение: устранение барьеров для оттока мочи; в случае стента или нефростомического катетера рассмотреть вопрос об их замене.

Кандидоз мочевыводящих путей с грибковыми отложениями

1. Фармакологическая терапия : флуконазол 200–400 мг (3–6 мг/кг/сутки) как в случае пиелонефрита; дополнительно промывать через нефростомический катетер — AmB 25–50 мг на 200–500 мл стерильной воды.

2. Хирургическое лечение : механическое удаление грибковых отложений.

1. Рекомендуемая терапия:

1) флуконазол 400 мг (6 мг/кг/сутки) на протяжении 6–12 мес.;

2) эхинокандины (каспофунгин 50–70 мг/сут.; или микафунгин 100 мг каждые 24 ч; или анидулафунгин 100 мг/сут.) на протяжении ≥2 нед., затем флуконазол 400 мг (6 мг/кг)/сут. на протяжении 6–12 мес.

2. Альтернативная терапия: AmBLC 3–5 мг/кг/сутки на протяжении ≥2 нед., после чего флуконазол до 6–12 месяцев.

3. Хирургическое лечение : часто необходимо чистка/удаление измененных участков.

Кандидоз центральной нервной системы →разд. 18.7.1.

При органном и диссеминированном кандидозе прогноз неблагоприятный. При кандидозе печени и селезенки риск смерти очень высок.

Профилактическое применение противогрибковых препаратов является спорным. Можно рассмотреть у:

1) реципиентов аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (флуконазол, позаконазол, микофунгин);

2) пациентов, находящихся на лечении в отделениях интенсивной терапии, особенно после хирургических операций (флуконазол);

3) больных с нейтропенией, вызванной химиотерапией, до момента подъема количества гранулоцитов;

4) ВИЧ-инфицированных пациентов с рецидивирующей грибковой инфекцией и низким количеством CD4 + .

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: кандидоз, кандидозный вульвовагинит, итраконазол

Несмотря на значительные успехи в области диагностики, терапии и профилактики нарушений микрофлоры нижних отделов половых путей, снижения распространенности гнойно-воспалительных заболеваний в акушерско-гинекологической практике в настоящее время не наблюдается. Это обусловлено рядом предрасполагающих факторов, таких как неконтролируемое использование антибактериальных препаратов широкого спектра действия, длительный прием кортикостероидов, цитостатиков, оральных контрацептивов, а также увеличением количества пациентов с эндокринной патологией, гиповитаминозами, иммунодефицитными состояниями.

Генитальная инфекция, вызванная дрожеподобными грибами рода Candida, все чаще становится причиной заболеваний различных органов и систем. По данным литературы, до 75% женщин репродуктивного возраста имели хотя бы один эпизод вагинального кандидоза и до 5–6% страдают рецидивирующей формой заболевания. При этом следует отметить, что длительное и упорное течение заболевания зачастую приводит к возникновению психосоматических нарушений, что оказывает неблагоприятное влияние как на общее состояние организма, так и на течение инфекционного процесса.

Распространенность кандидоза неодинакова в различных возрастных группах. До менархе данное заболевание встречается редко, частота его выявляемости у женщин в возрасте ближе к 20 годам резко возрастает, после менопаузы кандидозный вульвовагинит встречается в основном у женщин, принимающих гормональные препараты. Кандидоз определяется у 30–40% беременных, перед родами этот показатель может еще увеличиваться [1, 2, 3]. Столь высокая частота вульвовагинального кандидоза при беременности обусловлена изменением гормонального баланса, так как повышение уровня эстрогенов и прогестерона увеличивает адгезивные свойства эпителиоцитов влагалища. Кроме того, гиперэстрогенемия способствует повышенной пролиферации клеток влагалищного эпителия и увеличению содержания в них гликогена – питательной среды для грибов.

Грибы рода Candida могут вызывать целый ряд инфекционных поражений – от локального повреждения слизистых оболочек до угрожающих жизни диссеминированных инфекционных процессов с обширным поражением внутренних органов, требующих проведения лечения в условиях стационара. В акушерско-гинекологической практике грибы чаще всего поражают влагалище, вульву, кожу перианальной области и уретру. В связи с этим заболевание протекает по типу вульвовагинита или дерматита вульвы.

Кандидозный вульвовагинит – это инфекционное поражение нижнего отдела гениталий, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. Его источником могут быть Candida spp., обитающие в кишечнике, полости рта, коже или окружающей среде. При этом возможен и половой путь передачи, однако зависимость между заболеванием и количеством половых партнеров не обнаружена. Вместе с тем грибы рода Candida входят в состав нормальной микрофлоры влагалища, до 20% женщин являются кандидоносителями.

Грибы рода Candida являются одноклеточными условно-патогенными микроорганизмами, относящимися к классу аэробов. Помимо сапрофитирования в окружающей среде на субстратах живой и неживой природы, они часто обнаруживаются на кожных покровах и слизистых оболочках человека. Клетки гриба имеют круглую или овальную форму и размеры от 1,5 до 10 мкм. Они образуют псевдомицелий за счет удлинения клеток гриба и расположения их в виде цепи. Псевдомицелий лишен общей оболочки и перегородок. В местах сочленения псевдомицелия происходит отпочкование бластоспоры, а внутри псевдомицелия могут формироваться колбовидные вздутия, из которых образуются хламидоспоры; в процессе инвазии бластоспоры грибов трансформируются в псевдомицелий. Благоприятным для роста грибов является pH 6,0–6,5. Они могут длительно находиться и в очень кислых средах, однако при этом их развитие замедляется. Для развития грибов оптимальной считается температура 21–37 °С, при более высокой температуре их рост приостанавливается, а при 50 °С происходит отмирание клеток.

Род Candida насчитывает более 170 видов, при этом в 85–90% случаев возбудителем вульвовагинального кандидоза является C. аlbicans. Тем не менее наблюдается значительная тенденция к появлению других видов, таких как С. glabrata, С. krusei, C. tropicalis, C. guilliermondi, C. parapsilosis, которые ассоциируются с хроническими формами заболевания и имеют большую резистентность к антимикотическим препаратам [4, 5, 6]. Вторым после C. albicans возбудителем, выделяемым при вагинальном кандидозе, является C. glabrata (15–30%). C. glabrata значительно чаще определяется на фоне сахарного диабета и ассоциируется также с ВИЧ-инфекцией. Для вагинального кандидоза, вызванного C. glabrata, характерно хроническое рецидивирующее течение. В 7% случаев возбудители устойчивы к имидазольным антимикотикам, лечение которыми смешанной (C. albicans вместе с C. glabrata) инфекции приводит к селекции C. glabrata. По данным иностранных авторов, отмечена связь между наличием инфекции, вызванной C. glabrata, и пожилым возрастом [7, 8, 9].

В развитии кандидозной инфекции различают следующие этапы: адгезия грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией, инвазия в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды, гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем. В силу существующего на этом уровне динамического равновесия между микроорганизмами, которые не могут проникнуть в более глубоко расположенные слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, который сдерживает распространение, но не способен полностью элиминировать возбудитель, инфекция может персистировать на протяжении длительного времени [10, 11]. При этом сдвиги в этом равновесии могут привести либо к обострению заболевания, либо к ремиссии или выздоровлению. Показано, что штаммы C. albicans, выделенные у больных кандидозным вульвовагинитом и у носителей, существенно не различаются по биохимическим характеристикам, в связи с чем можно сделать вывод о ведущей роли состояния макроорганизма в развитии кандидозного вульвовагинита.

В зависимости от состояния вагинального микроценоза выделяют две формы кадидозной инфекции влагалища:

1) истинный кандидоз, при котором грибы являются единственным возбудителем (высокая концентрация грибов сочетается с высокой концентрацией лактобактерий);

2) сочетание кандидозного вульвовагинита и бактериального вагиноза, при котором грибы участвуют в микробных ассоциациях (грибы вегетируют при подавляющем преобладании облигатных анаэробов).

По характеру течения кандидозный вульвовагинит подразделяют на острый и хронический вульвовагинальный кандидоз. Кандидоносительство не является патологией ввиду наличия грибов у здоровых женщин, однако при микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища обнаруживают дрожжеподобные грибы в небольшом количестве ( 10⁴ КОЕ/мл). При этом длительность заболевания острой формой кандидоза не превышает 2 месяцев.

При хроническом течении заболевания выделяют рецидивирующий и персистирующий кандидозный вульвовагинит. На коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища могут преобладать вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации и атрофичности тканей.

Для рецидивирующего течения, причиной которого считается нарушение местной иммунной защиты влагалища, характерны 4 и более эпизода в течение года, подтвержденные данными лабораторной диагностики. Примерно у половины женщин с рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом симптомы заболевания появляются в интервале от нескольких дней до 3 месяцев после успешного излечения острой формы. Нередко хроническая рецидивирующая форма возникает на фоне экстрагенитальных заболеваний и бывает вызвана другими видами грибов (C. non-albicans). Следует отметить, что существуют два варианта возникновения хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза – реинфекция и рецидив, связанный с неполной элиминацией возбудителя [1, 3, 7, 11].

Наиболее тяжелым вариантом течения хронической формы является персистирующий вульвовагинит, при котором симптомы заболевания сохраняются постоянно с той или иной степенью выраженности, несколько уменьшаясь после проведенного курса терапии.

Для клинической картины кандидозного вульвовагинита характерны следующие симптомы: обильные или умеренные творожистые выделения из половых путей; раздражение в области наружных половых органов; зуд, жжение, усиление зуда во время сна или после водных процедур и полового акта; неприятный запах отделяемого влагалища, усиливающийся после половых контактов.

Диагностика включает оценку данных анамнеза, жалоб, клинических проявлений и результатов лабораторных исследований. Диагностическая точность микробиологических методов исследования достигает 95% [5, 10].

Одним из наиболее простых методов диагностики является микроскопическое исследование нативных и окрашенных препаратов. Наиболее информативна окраска вагинальных мазков по Граму, которая позволяет выявить наличие псевдомицелия и бластоспор дрожжеподобных грибов, а также определить общее количество микроорганизмов и соотношение различных морфотипов бактерий в исследуемом материале.

Культуральный метод позволяет определить родовую и видовую принадлежность грибов, их чувствительность к антимикотическим препаратам, а также дает возможность выявить степень микробной обсемененности сопутствующей микрофлорой.

Для обнаружения молекул ДНК возбудителей используют метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Это самый чувствительный метод диагностики инфекций, который используется для идентификации возбудителей, невидимых в обычном мазке и плохо растущих на питательных средах. Однако в качестве метода для диагностики кандидозного вульвовагинита возможно использование ПЦР-исследования как высокочувствительного и быстрого способа выделения возбудителя в случае хронической рецидивирующей формы заболевания, а также при подозрении на C. non-albicans-инфекцию [6, 13].

Кроме того, существуют методы экспресс-диагностики, которые в минимально короткие сроки с довольно высокой точностью позволяют выявить штаммы гриба при помощи готовых тест-систем с благоприятной средой для роста.

Таким образом, диагностика кандидозного вульвовагинита должна быть комплексной и включать в себя не только клинические, но и лабораторные методы, ведущим из которых является микробиологический.

В связи с выраженной тенденцией к распространению кандидоза следует отметить актуальность проблемы его лечения, кроме того, у 5–25% женщин возникают рецидивы в среднем через 1–3 месяца после завершения курса терапии и у 5% инфекция приобретает рецидивирующий характер.

При выборе препарата для терапии необходимо оценить его влияние на возбудителя (фунгистатическое или фунгицидное), а также на макроорганизм (учитывается как состояние иммунной системы, так и индивидуальная чувствительность к данному веществу). При этом лекарственные средства, применяемые для лечения кандидозного вульвовагинита, должны отвечать следующим требованиям:

иметь широкий спектр действия;
иметь минимальную частоту выработки резистентности у возбудителей;
обладать избирательным противогрибковым действием;
хорошо сочетаться с препаратами других фармакологических групп;
быть нетоксичными даже в случае длительного применения;
быть устойчивыми и хорошо всасываться из желудочно-кишечного тракта;
длительно действовать;
быть экономически доступными.

Различают следующие пути введения антимикотических препаратов: системный (перорально, внутривенно) и локальный (местно крем, растворы, свечи). Местные препараты действуют только на поверхности, уменьшая проявления кандидоза, при этом элиминация возбудителя часто не достигается. При пероральном введении препарата действующее вещество в первую очередь растворяется в кишечнике, затем поступает в кровоток и проникает во все органы и ткани. Системная терапия является основной и предпочтительной (за исключением лечения беременных). К преимуществам системной терапии вульвовагинального кандидоза относят: удобство применения препаратов, минимальную продолжительность лечения и дозу препарата при острых формах, воздействие на возбудителя любой локализации, высокий противорецидивный эффект [17].

Кроме того, традиционное интравагинальное лечение требует длительного соблюдения режима, что обусловливает плохую приверженность к терапии. Женщины нередко прекращают лечение по мере исчезновения симптомов заболевания, тогда как эрадикации возбудителя не происходит. Таким образом, наиболее современным методом лечения кандидоза в целом и кандидозного вульвовагинита в частности является применение системных противогрибковых средств.

Основными противогрибковыми препаратами являются:

антибиотики (нистатин, леворин, натамицин, амфотерицин В);
имидазолы (клотримазол, кетоконазол, миконазол, эконазол);
триазолы (итраконазол, флуконазол);
комбинированные препараты (Полижинакс, Клион-Д 100, Пимафукорт, Тержинан);
другие препараты (циклопирокс, повидон-йод, гризеофульвин, хлорнитрофенол).

Принимая во внимание рост устойчивости Candida к антимикотическим препаратам, в настоящее время системная терапия (особенно при хроническом рецидивирующем течении заболевания) должна быть назначена только с учетом чувствительности возбудителя [2, 12, 18]. В последнее время для лечения кандидозного вульвовагинита в клинической практике наиболее часто используются препараты, содержащие высокоэффективный и безопасный антимикотик итраконазол, относящийся к группе триазолов. Итраконазол – синтетическое противогрибковое средство широкого спектра действия, активный в отношении дрожжевых грибов Сandida spp., включая С. albicans, С. glabrata, С. krusei.

Как указывалось выше, достоинствами системных противогрибковых препаратов являются их распределение во многие органы и ткани и, как следствие, воздействие на возбудителя при любой локализации патологического процесса. Эти свойства максимально выражены у итраконазола. Данный препарат хорошо проникает в ткани, которые подвержены грибковым поражениям, при этом его терапевтическая концентрация в тканях влагалища сохраняется в течение 2 дней после окончания 3-дневного курса лечения в дозе 200 мг/сут и в течение 3 дней после однодневного курса (200 мг 2 р/сут).

При урогенитальном кандидозе итраконазол назначают внутрь, сразу после приема пищи (капсулы проглатываются целиком) по 200 мг 2 р/сут в течение 1 дня или 200 мг 1 р/сут в течение 3 дней. Для снижения частоты рецидивов вагинального кандидоза в некоторых случаях препарат может быть использован в дозе 200 мг 1 раз в месяц. Проведенные исследования показали высокую (100%) эффективность превентивного приема итраконазола в дозе 200 мг однократно.

Следует иметь в виду, что у части больных кандидозный вульвовагинит имеет тенденцию к рецидивированию, несмотря на проведенную терапию. Лечение хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита является сложной клинической проблемой. Оно состоит в устранении или снижении выраженности факторов риска и фоновых генитальных и экстрагенитальных заболеваний, терапии рецидивов, назначении поддерживающей антимикотической терапии с целью профилактики рецидивов заболевания в дальнейшем. Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит требует назначения длительной противорецидивной терапии итраконазолом. При этом необходимо соблюдение ряда условий: увеличение продолжительности курса лечения, профилактическая терапия после обострения и обязательная коррекция предрасполагающих состояний. В противном случае женщина должна принимать противогрибковые препараты в течение нескольких лет. При лечении рецидивирующего кандидоза может быть полезным сочетание итраконазола и местных противогрибковых препаратов.

Следует подчеркнуть, что схема терапии должна подбираться в каждом случае индивидуально, тем более что кандидозный вульвовагинит нередко сочетается с другими инфекционно-воспалительными заболеваниями женской половой сферы. После излечения кандидозного вульвовагинита следует приступить к восстановлению микробиоценоза влагалища. Для этого местно применяют Бифидумбактерин (5–10 доз в сутки) в виде влагалищных аппликаций в течение 8 дней или Ацилакт в виде вагинальных свечей по одной на ночь в течение 10 дней.

Таким образом, широкий спектр антимикотического действия итраконазола, высокая эффективность при коротком курсе лечения, хорошая переносимость и удобство применения, уменьшение колонизации грибами рода Candida прямой кишки позволяют рассматривать его в качестве одного из препаратов выбора как для лечения, так и для профилактики эпизодов кандидозного вульвовагинита у небеременных и некормящих женщин.

Читайте также: