Как лечить кандидозный кератит

Роговица вместе со склерой относится к наружной оболочке глаза. В норме у здорового человека она прозрачная, сферичная и блестящая. Роговица состоит из пяти слоёв: эпителиального, Боуменовой мембраны, стромы, Десцеметовой мембраны, эндотелиального. Место перехода роговицы в склеру (непрозрачную часть наружной оболочки, в норме белого цвета) называется лимб.

Кератит — это воспалительное заболевание роговицы, характеризующееся её помутнением (см. фото) и снижением зрения. Оно может поражать как один глаз, так и оба одновременно. В зависимости от причины и при раннем начале лечения исход кератита в большинстве случаев благоприятный.

Симптомы кератита

Кератит обычно сопровождается болевым синдромом, который может быть умеренно или сильно выраженным в зависимости от причины и распространения воспалительного процесса. Внешне может быть заметно покраснение склер, нарушение блеска поверхности роговицы. Данное заболевание в ряде случаев проявляется также роговичным синдромом, включающим в себя фотофобию (светобоязнь), блефароспазм (стойкое спастическое смыкание век), слезотечение. При осмотре офтальмологом выявляются инфильтраты или помутнения роговицы, иногда — снижение её чувствительности.

Причины возникновения кератита

Классификация

Кератиты классифицируются на:
• экзогенные (источник воспаления обусловлен внешними факторами) и эндогенные (воспаление возникло в результате внутренних причин, присутствующих непосредственно в организме человека);
• острые, хронические и рецидивирующие;
• центральные и периферические (ближе к лимбу).

Кератит может протекать в лёгкой, умеренной или тяжёлой форме. Воспалительный процесс нередко распространяется и на другие структуры глаза. Кератоконъюнктивит — это воспаление роговицы и конъюнктивы. Кератоувеит — воспаление роговицы и увеального тракта, состоящего из радужки, цилиарного тела и сосудистой оболочки.

Бактерии, вирусы, грибки, паразиты способны вызвать инфекционный кератит.

Аллергия на переносимую по воздуху пыльцу растений или наличие бактериальных токсинов в слезе вызывают аллергический тип кератита.

Аутоиммунные заболевания дают сходные проявления. Они часто повреждают роговицу, что приводит к краевому (лимбальному) кератиту.

Вирус простого герпеса — наиболее распространённый возбудитель инфекционных кератитов. При этом он является основной причиной (60%) роговичной слепоты в России.

Бактериальные кератиты являются одним из наиболее существенных потенциальных осложнений ношения контактных линз и рефракционной хирургии. Более 20 процентов грибковых кератитов (преимущественно кандидозных) осложняются бактериальной инфекцией.

Для диагностики кератитов могут использоваться следующие методы диагностики:
• визометрия (исследование остроты зрения при помощи таблиц или проектора знаков);
• биомикроскопия (осмотр структур глаза при помощи щелевой лампы);
• флюоресцеиновый тест (исследование с использованием красителя — флюоресцеина);
• биопсия и соскоб с роговицы;
• метод полимеразной цепной реакции в случае с затруднениями в обнаружении патологического агента.

Лечение кератита

Схема лечения зависит от причины кератита. Если он вызван какой-либо инфекцией, требуется антибактериальная, противогрибковая или противовирусная терапия. Это лечение может включать назначение глазных капель, препаратов для перорального приёма (таблетки) и даже субконъюнктивального и внутривенного введения лекарственных средств. В некоторых случаях применяются лечебные контактные линзы, содержащие какой-либо препарат.

Если причиной кератита являются любые инородные тела в роговице или конъюнктиве, то они должны быть обязательно удалены.

Увлажняющие капли могут применяться, если кератит вызван нарушением механизма функционирования слезной плёнки, которая покрывает роговицу.

Стероидные глазные капли часто назначаются с целью купирования воспаления и остановки процессов рубцевания. Однако решение о применении препаратов данной группы должно приниматься осторожно и взвешенно, так как течение некоторых инфекций (герпетическая, грибковая) может ухудшаться при их использовании, а процессы эпителизации (заживления) — замедляться.

При кератитах, вызванных интенсивными источниками света, возможно применение нестероидных противовоспалительных средств для уменьшения болевых ощущений и воспалительного процесса.

В случаях кератита, причиной которого является гипо- или авитаминоз, могут назначаться препараты, содержащие соответствующие витамины.

Если кератит не отвечает на проводимое лечение либо его не поддающаяся устранению причина постоянно поддерживает воспалительный процесс в роговице, что приводит к значительному ухудшению зрения, доктор может рекомендовать проведение трансплантации роговицы.

Пользующимся контактными линзами рекомендуют прервать их ношение, даже если линзы не являются причиной развития кератита.

Кератит представляет собой воспалительное заболевание в области роговицы глаза.

Боль режущего характера, слезотечения и другие проявления заболевания могут быть признаками сильной усталости и других заболеваний. После слезотечения появляется светобоязнь. У человека часто эти симптомы кратковременные, но длительный воспалительный процесс способствует кератиту.

Нередко наряду с роговицей воспаляется склера, конъюнктива, сосудистая оболочка. Гнойное воспаление нескольких оболочек глаза приводит к гибели органа.

Каковы причины кератита?

Причин кератита у взрослых множество. Одна из основных – проникновение инфекции в роговицу глаза. Различают различные виды кератита: бактериальный, грибковый, вирусный. Последний проявляется наличием древовидного помутнения на роговице, сильными болями. Акантамебный кератит развивается в результате ношения линз, при несоблюдении правил их применения (промывание в водопроводной воде), купании в грязных водоемах.

Существуют предрасполагающие факторы:

слабый иммунитет (гипо- и авитаминоз);
аллергия;
хронические инфекции в организме;
вредные условия труда (например, фотокератит у сварщиков);
чрезмерное воздействие ультрафиолетовых лучей на глаза;
некоторые неврологические патологии.

У детей заболевание развивается по причине бактерий, вирусов, травм, дефицита витаминов. Отсутствие лечения приводит к частичной или полной потере зрения.

Симптомы кератита

В офтальмологии кератит характеризуется наличием роговичного синдрома. Он включает в себя три основных проявления:

боязнь света;
непроизвольные сокращения круговой мышцы глаза (блефароспазм);
слезотечение.

боль, усиливающаяся в ночное время суток;
покраснение глаза;
снижение остроты зрения;
невозможность открыть глаз;
помутнение роговицы;
чувство инородного тела;
выделения из пораженного органа;
наличие рубцов, язв на роговице.

При этих симптомах необходимо обратиться к офтальмологу. Без своевременной медицинской помощи кератит становится причиной опасных последствий. Длительный воспалительный процесс способствует появлению язв на роговице. В дальнейшем развивается ее помутнение. Зрение заметно падает. Помимо этого патологический процесс распространяется на другие оболочки глаза: конъюнктиву, склеру, радужную оболочку. В запущенных случаях вылечить кератит очень сложно.

Диагностика кератита

Точная диагностика – залог эффективного лечения. В On Clinic в отделении офтальмологии применяются различные методы обследования глаз.

Визуальный осмотр. При кератите врач фиксирует покраснение глаза, при тяжелых формах – помутнение.
Скиаскопия. Достоверный метод исследования рефракции глаза. Перед процедурой пациенту закапываются специальные капли в конъюнктивный мешок.
Офтальмоскопия. В ходе данной диагностической процедуры осматривается глазное дно. Исследуются оболочки, сетчатка, зрительный нерв.
Биомикроскопия. Методика подразумевает исследование глаз под микроскопом. Врач определяет глубину, локализацию и степень воспалительного процесса.
Тонометрия по Маклокову. Метод измерения внутриглазного давления.

При надобности могут быть проведены другие диагностические процедуры.

Как вылечить кератит?

Появилась режущая боль в глазах, слезотечение? У вас есть шанс вылечиться и избавиться от этих симптомов. В медицинском центре Он Клиник в Алматы принимает квалифицированный офтальмолог. Врач сделает диагностические процедуры. На основании их показателей вам порекомендуют терапевтический курс, который поможет именно при вашей форме болезни.

Лечение комплексное. Общая стоимость зависит от тяжести болезни, продолжительности курса. В отделении офтальмологии Он Клиник применяются консервативные методы лечения.

Парабульбарные инъекции. Препараты вводятся в кожу нижнего века. Данный метод введения лекарства широко применяется при воспалительных процессах в области глаз, в том числе и при кератитах.
Внутриконъюнктивальные инъекции. Лекарственный препарат вводится под глазную конъюнктиву. Процедура проводится под местным обезболиванием.
Инъекции под кожу виска. Данный метод подразумевает введение иглы непосредственно под кожу в области виска.

Все офтальмологические инъекции обладают высокой эффективностью. Некоторые лекарства вводятся традиционным способом – внутримышечно. Стоимость каждого вида инъекций различная. Цена также зависит от вводимого препарата.

Любое заболевание проще предупредить, чем лечить. Профилактика кератита заключается в соблюдении правил личной гигиены, правильном ношении линз. Также рекомендуется защищать органы зрения от попадания инородных тел, своевременно бороться с инфекциями в организме. Немаловажную роль играет правильное питание, так как при дефиците витаминов организм ослабевает, и повышается вероятность воспаления.

Не нужно ждать, пока заболевание перейдет в хроническую форму. На начальной стадии вылечить кератит намного проще, поэтому обращаться к врачу следует уже при ранних симптомах.

В качестве возбудителей инфекции в глазах описано более 70 различных видов грибов. Наиболее частыми патогенами человека являются грибы рода Aspergillus, Fusarium, дрожжевой грибок Candida.

Грибковая инфекция глаз (офтальмомикоз) – серьезная медицинская проблема. Связано это с тем, что:

заболевание трудно диагностируется;
патогенные микроорганизмы устойчивы к терапии;
болезнь вызывает тяжелые осложнения.

Фото: Siyanight / Shutterstock.com

Как следствие, эта группа заболеваний – одна из основных причин инвалидности по зрению.

Причины развития грибка глаз

Внутренней причиной обсеменения грибковой инфекцией глаз (чаще кандидозной) могут стать следующие факторы риска:

врожденное или приобретенное состояние иммунодефицита;
опухолевые заболевания;
назначение внутривенных препаратов;
бактериальный сепсис (заражение крови);
лечение системными антибиотиками, кортикостероидами;
трансплантация органов;
длительная недостаточность питания;
недавняя операция на органах желудочно-кишечного тракта;
алкоголизм;
диабет;
травма глаз;
гемодиализ.

Грибок рода Candida заселяет человеческий организм и в норме обнаруживается в женских половых путях, в желудочно-кишечном тракте, органах дыхания. В здоровом организме он находится под иммунным контролем. При ослаблении иммунной системы грибок способен избыточно размножаться, переносится в кровь. Через кровоток поражаются многие органы, в том числе и глаз.

Плесневый грибок (чаще Paecilomyces, Acremonium, Sporothrix) может быть занесен, развиться после травмы, хирургического лечения или закапывания смешанных растворов.

Симптомы грибковой инфекции глаз

При наружной инфекции первыми жалобами могут быть:

Если очаг находится на периферии сетчатки или если пациент находится в крайне тяжелом состоянии, грибок в глазах может протекать бессимптомно.

Виды грибковой инфекции глаз

Грибковая инфекция глаз может проявляться в разных формах:

как наружная инфекция – кератит;
как внутренняя инфекция – эндофтальмит.

Кератит – это воспаление роговицы глаза. Кератомикозы – воспалительные заболевания роговицы, возникающие при поражении глаз различными видами паразитических грибов (актиномицетами, аспергиллами).

Эндофтальмит – это гнойное воспаление внутренних оболочек глазного яблока. Грибковый эндофтальмит – тяжелое поражение глаз. Возбудителями чаще всего являются дрожжи (Candida, Malassezia, Micosporum), плесневые грибы Aspergillus, Cephalsporium, Mucor, Fusarium, Paecillomices. Плесневые грибы вызывают более тяжелые поражения, приводящие к потере глаза, а иногда и летальным исходам.

Грибковое поражение роговицы глаза часто возникает:

после микротравмы эпителия роговицы органическим материалом — травой, злаками, древесиной;
при инфицировании человека из вентиляционного воздуха, обсемененного грибом;
когда пациент проходит длительное лечение антибиотиками, глюкокортикоидными препаратами;
при ношении контактных линз.

Риск возникновения кератита, связанного с ношением контактных линз, выше у мужчин. Чаще заболевают пользователи, практикующие длительное ношение, нарушающие правила ношения и ухода за линзами, курящие.

Через 2 – 3 дня после травмы развиваются симптомы раздражения глаз:

отмечают беловатое или сероватое помутнение роговицы с крошковидной рыхлой поверхностью и желтоватым окаймлением;
нередко наблюдают гипопион – скопление гноя в передней камере глазного яблока, который в силу тяжести спускается вниз в радужно-роговичный угол и образует здесь характерную желтоватую полоску полулунной формы;
иногда обнаруживают небольшое выступание инфильтрата (скопление в тканях организма клеточных элементов с примесью крови и лимфы) над поверхностью роговицы.

На месте инфильтрата и язвы обычно формируется бельмо. Разрастание кровеносных сосудов незначительное или отсутствует. Прободение обычно возникает при присоединении вторичной бактериальной инфекции.

Для подтверждения диагноза необходимо провести микробиологическое исследование соскоба, полученного из очага поражения роговицы.

Грибок глаз протекает длительно, так как низкая температура поверхностных слоев роговицы – 33,7 °C (до 30 °C при открытых веках) – содействует поддержанию существования грибковой инфекции, особенно плесневой.

При аспергиллезном эндофтальмите может выявляться воспаление радужной оболочки и цилиарного тела глазного яблока со скоплением гноя в передней камере глаза или без него, желтый инфильтрат с поражением желтого пятна. Ухудшение состояния проявляется поражением стекловидного тела, при этом скрывая все детали глазного дна. Со временем очаги на сетчатке рубцуются.

Если грибок проникает в сосудистую оболочку глаза, может развиться отслойка сетчатки или ее некроз.

Грибковая инфекция глаз: лечение

Основные противогрибковые препараты, используемые для лечения грибка глаз, относятся к следующим классам препаратов:

полиены – амфотерицин Б, натамицин, нистатин;
азолы – флуконазол, вориконазол, миконазол, эконазол, кетоконазол, итраконазол, клотримазол;
пиримидины – флуцитозин;
эхинокандины – каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин.

Характеристика противогрибковых лекарств каждой группы представлена в Таблице 1.

Название препарата	Свойства
Нистатин	Практически не используется для лечения инфекций глаз, так как обладает низкой проникающей способностью, слабой чувствительностью к нему большинства грибов. Токсичен при местном применении.
Амфотерицин Б	Образует поры и каналы в мембране клетки гриба. В клетке активизируются окислительные реакции и нарушают метаболические процессы возбудителя. Амфотерицин Б назначают при кератитах, вызванных нитчатыми грибами. Активен также в отношении дрожжей и дрожжеподобных грибов, включая большинство штаммов родов Candida, Aspergillus, некоторых видов Paecilomyces, Cryptococcus, основных видов рода Fusarium, Mucorales. Но молекула лекарства имеет высокую молекулярную массу, поэтому плохо проникает вглубь глаза. Лекарство назначают при поверхностных инфекционных процессах. Описаны случаи выработки устойчивости к препарату рядом грибов.
Натамицин	Препарат выбора при кератитах, вызванных плесневыми грибами. Единственный противогрибковый препарат, одобренный управлением по санитарному надзору за качеством медикаментов (FDA) для местного применения в офтальмологии. Чувствительность к нему имеют грибы родов Fusarium, Aspergillus, Acremonium, Candida. Натамицин плохо растворим в воде, используется только местно в виде суспензии в концентрации 1% или 5%. Молекула Натамицина имеет высокую молекулярную массу, поэтому слабо проникает в глубокие слои оболочки и переднюю камеру глаза. Поэтому препарат в качестве монотерапии наиболее часто применяют для лечения поверхностных кератомикозов. Для лечения глубоких грибковых кератитов применяются комбинации Натамицина с другими лекарствами.
Флуконазол	Показал хорошие результаты при лечении кератитов, вызванных грибами рода Candida, устойчивых к лечению Натамицином и Миконазолом. Назначают для терапии глубоких кератитов, вызванных грибами рода Candida и Cryptococcus. В сравнении с Амфотерицином Б, Флуконазол имеет меньшую молекулярную массу и хорошую водную растворимость. Лекарство хорошо проникает в оболочку роговицы и переднюю камеру глаза.
Вориконазол	Имеет более широкий, чем Флуконазол, спектр активности. Эффективен при лечении кератитов, вызванных грибами родов Candida, Aspergillus, Fusarium, Scedosporium, Paecilomyces, Curvularia и других.
Миконазол	Имеет спектр активности против таких распространенных грибковых культур, как Aspergillus, Candida, Scedosporium. Однако получены неоднозначные данные о лечении кератомикозов, вызванных грибами рода Fusarium.
Эконазол	Лекарство с широким спектром активности по отношению к нитчатым грибам. Есть хорошие результаты в терапии грибковых кератитов, вызванных грибами Fusarium. Эконазол хуже лечит грибы рода Candida. Препарат коммерчески не выгоден для применения в офтальмологии из-за высокой стоимости, поэтому его применение ограничено.
Кетоконазол	Лекарство с широким спектром активности. Им можно лечиться перорально (принимать внутрь). Показана высокая активность кетоконазола по отношению к Aspergillus flavus, родам Candida, Curvularia и некоторым другим грибковым агентам. При этом отмечается низкая активность по отношению к Aspergillus fumigatus и грибам рода Fusarium. В литературе описаны примеры лечения нетяжелых грибковых кератитов путем перорального приема Кетоконазола в рекомендуемых дозах 200 – 600 мг в сутки. Длительный прием препарата может привести к осложнениям: импотенции, гинекомастии, алопеции и другим. Эти осложнения обычно обратимы.
Итраконазол	В ряде исследований показал высокую активность по отношению к грибам родов Aspergillus, Candida, значительного количества видов феоидных грибов, а также грибов-дерматофитов. Отмечено успешное лечение тяжелых грибковых кератитов, вызванных грибами родов Aspergillus и Curvularia. Есть хороший опыт лечения нетяжелых грибковых кератитов посредством местного применения 1% итраконазоловой мази.
Клотримазол	Синтетический имидазол с широким спектром противогрибковой активности. Эффективен в отношении грибов рода Aspergillus, Candida, но не воздействует на грибы рода Fusarium.
Флуцитозин	Флуцитозин активен в отношении грибов рода Candida, Cryptococcus и дрожжеподобных грибов. Однако имеется ограниченный спектр активности против нитчатых грибов и отсутствие эффекта против грибов рода Fusarium. В основном назначается как дополнительная терапия в сочетании с Амфотерицином Б от дрожжеподобных грибов. Флуцитозин не может использоваться в качестве монотерапии из-за быстрого развития к нему устойчивости.
Каспофунгин	Назначается для терапии грибковых кератитов, вызванных грибами родов Candida и Aspergillus, когда не помогают другие лекарственные средства. Устойчивость к эхинокандинам наблюдается редко, но есть сведения о перекрестной сопротивляемости. Назначается, как правило, внутривенно.
Микафунгин, анидулафунгин	При введении этих лекарств побочные эффекты возникают значительно реже, чем при применении Каспофунгина.

Из других групп препаратов наиболее изучен хлоргексидина биглюконат. Он нарушает целостность клетки и, как следствие, ее гибель. Также используют некоторые неспецифические антисептические препараты (Пиклоксидин, Мирамистин), и комбинированные лекарства. Но клинических исследований в их отношении не проводилось.

Для ослабления воспалительной реакции назначают нестероидные противовоспалительные средства местного действия: диклофенак, непафенак, индометацин.

Применение кортикостероидных препаратов при терапии грибковых инфекций с целью улучшить проникновение противогрибковых лекарств может иметь негативные последствия:

они предрасполагают к более глубокому проникновению не только лекарства, но и патогенного возбудителя в структуры глаза, что обуславливает неблагоприятный прогноз;
у пациентов c грибковым поражением роговицы, которым назначены кортикостероиды местно, внезапное прекращение применения стероидов приводит к резкому обострению воспалительной реакции;
при системном назначении кортикостероидов отмечается замедление терапевтического эффекта противогрибковой терапии.

Иногда назначают кортикостероиды в низких концентрациях (например, 0,001% раствор дексаметазона) в комбинации с противогрибковыми препаратами. Но необходимо проявлять настороженность и постоянный контроль. Абсолютным противопоказанием к их назначению являются иммунодефицитные состояния из-за возможности распространения грибковой инфекции по всему организму.

Лечение грибка глаз проводится длительно, часто требует многомесячных курсов. Лекарства назначают системно (внутрь), проводят капельное вливание, интравитреально (введением в полость глазного яблока с помощью иглы).

При глубокой язве роговицы проводят криотерапию (лечение холодом), диатермокоагуляцию (прижигание тканей током высокой частоты). После такой терапии глаз лечение продолжают назначением местных противогрибковых средств длительно.

При неэффективности медикаментозного лечения рекомендуется проводить кератопластику. Это хирургическая операция. Поврежденный участок роговицы пациента заменяется донорским трансплантатом. При этом существует риск рецидива грибковой инфекции после кератопластики. В особо тяжелых случаях приходится проводить операцию по удалению содержимого глазного яблока с сохранением склеры и прикрепляющихся к ней мышц, или удаление глазного яблока.

При терапии грибкового эндофтальмита важна своевременная диагностика, незамедлительное назначение высокоэффективных противогрибковых препаратов. Но офтальмологам приходится сталкиваться со значительными трудностями в процессе диагностики и лечения: на ранних стадиях, когда идет проникновение грибка в ткани глаза, воспалительная реакция ничем не отличается от других инфекций. И только на этапах множественного заселения гриба, его активного поверхностного роста можно выявить появление воспалительной жидкости.

К сожалению, большинство пациентов обращаются уже на поздних сроках, когда произошло значительное снижение зрения, так как часто это единственная жалоба при внутреннем грибковом поражении глаз.

Лечение грибкового эндофтальмита улучшается при выполнении операции по удалению стекловидного тела из внутренней части глаза – витреоэктомии. Преимущества такого лечения:

получение материала для посева;
удаление живых организмов и продуктов воспаления из инфицированной полости стекловидного тела;
предоставление доступа для противогрибковых препаратов.

Витреоэктомия выполняется в тех случаях грибкового эндофтальмита, когда отмечается прогрессирование болезни несмотря на лечение необходимым системным противогрибковым препаратом.

Исходы после лечения

Исход после лечения грибка в глазах зависит от степени патогенности грибка по отношению к организму человека, широты вовлеченности внутриглазных сред в инфекционный процесс, времени, когда начато лечение, вида лечения. Своевременно начатое лечение после ранней постановки диагноза помогает значимо снизить потерю зрения при всех формах грибка глаз.

Инфекция, связанная с плесневыми грибами, хуже чем с дрожжевыми. Хуже поддается лечению грибок рода Аспергиллы, так как очень часто поражается желтое пятно.

Точных методов для ранней диагностики грибкового поражения глаз нет. Конфокальная микроскопия – наиболее информативный метод исследования, который дает возможность выявить грибок в тканях роговицы.

Трудности определения вида, чувствительности возбудителя к противогрибковым препаратам не дают возможности вовремя распознать инфекцию, начать рано ее лечить. Грибковая инфекция глаз – сложная проблема в современной офтальмологии. Она может привести не только к слепоте, но и к потере глаза как органа.

--> -->Форма входа -->

--> -->Поиск -->

--> -->Календарь -->

--> -->Архив записей -->

--> -->Наш опрос -->

--> -->Друзья сайта -->

--> -->Статистика -->

Грибковые кератиты впервые описаны Лебером (Leber) в 1979 году. Данный микроорганизм не является типичной причиной воспаления роговицы, но в тропических странах представляет собой огромную проблему. Стоит помнить о возможной грибковой этиологии болезней глаза, поскольку в случае несвоевременной диагностики и эффективного лечения развиваются непоправимые разрушения роговицы.

Грибковый кератит – объединяющий термин для всех воспалительных заболеваний роговицы, вызванных вышеупомянутыми микроорганизмами. Грибки могут инфицировать, а, значит, и вызывать воспаление внешнего слоя глаза. Одним из возбудителей является род фузариум (Fusarium), вызывающий так называемый фузариумный кератит.

Грибковые кератиты бросают диагностический и терапевтический вызов офтальмологу. Трудности возникают при постановке диагноза, изоляции возбудителя в лаборатории, эффективном лечении топическими (местными) антигрибковыми средствами. К сожалению, в большинстве случаев диагноз выставляется слишком поздно, в основном из-за недостаточной настороженности относительно грибковых заболеваний глаз. Но даже в случае своевременной диагностики лечение является непростым процессом в связи с недостаточной проницаемостью роговицы и ограниченном коммерческом доступе противогрибковых средств.

Кроме того, заболеваемость грибковым кератитом выросла за последние 30 лет. Распространенность данного заболевания выросла в связи с широким применением топических кортикостероидов и антибактериальных средств при лечении других типов кератита, повышением числа лиц с ослабленной иммунной системой, улучшением лабораторной диагностики данного заболевания.

Эпидемиология

Заболеваемость грибковым кератитом сильно различается по географическому принципу, например, в Нью-Йорке составляет 2%, а во Флориде 35%. Микроорганизмы рода Фузариум являются наиболее распространенными возбудителями вышеупомянутого заболевания в южных штатах (45-76% грибковых кератитов), в то время как кандиды (Candida) и аспергиллы (Aspergillus) чаще встречаются в северных штатах.

Споры фузариума находят в почве, воде, на растениях по всему миру, особенно в условиях жаркого климата. Прошедшие исследования грибкового кератита указывают на то, что большинство случаев заболеваний связаны с травмой и заражением роговицы на природе (например, удар пальмовой веткой).

Примерно 30 миллионов людей в США носят мягкие контактные линзы. Ежегодная заболеваемость бактериальным кератитом составляет 4-21 человека на 10 000 населения, использующего контактные линзы, и зависит от того, снимает ли человек данные приспособления на ночь.

Аспергиллы – наиболее распространенные возбудители грибковых кератитов по всему миру. Множественные сообщения из Индии позволяют делать вывод, что аспергиллы обнаруживают в 27-64% случаев, фузарии, соответственно, в 6-32%, а пенициллины в 2-29%.

Каково соотношение заболеваемости и смертности?

Грибковые микроорганизмы могут проникать сквозь роговицу в склеру и внутриглазные структуры. В данных случаях возникают тяжелые инфекционные поражения, например, склерит, эндофтальмит или панофтальмит. В большинстве случаев такое поражение очень слабо поддается лечению и может закончиться значительным снижением зрения или даже потерей глаза.

Существует ли половая предрасположенность?

Грибковый кератит чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и часто связан с травмой глаза вне помещений (на открытом воздухе).

История заболевания

В большинстве случаев данному заболеванию предшествует травма глаза.

У пациентов с подозрением на грибковый кератит следует уточнить возможное влияние факторов риска (приведены ниже).

Симптомами грибкового поражения роговицы являются:

Ощущение инородного тела
Боль или дискомфорт в глазах
Внезапное появление размытого зрения
Необычное покраснение глаз
Чрезмерные выделения из глаз или слезотечение
Повышенная чувствительность к свету

Какие изменения происходят при грибковом кератите?

Клиническая постановка диагноза грибкового кератита основывается на анализе факторов риска и оценке состояния роговицы.

Наиболее частыми признаками грибкового кератита при обследовании с помощью щелевой лампы являются:

конъюнктивальные инъекции
дефект эпителия
нагноение
инфекции стромы
реакция передней камеры
гипопион

К специфическим факторам грибкового кератита относят инфильтрат с приподнятыми перистыми краями, неровной текстурой, серо-коричневой пигментацией, смежными повреждениями, гипопионом и эндотелиальными бляшками.

изящный или грубый грануляционный инфильтрат эпителия и передней стромы
серо-коричневый цвет, неровная поверхность, которая может быть приподнята
обычно неровный инфильтрат с перистыми краями
белый округлый налет на роговице и смежные повреждения возле края первичного очага инфекции

Каковы причины грибкового кератита?

Аспергиллы являются наиболее распространенными возбудителями грибкового кератита по всему миру. В любом случае, эпидемиология данного заболевания связана с особенностями климата. В южных широтах преобладают фузариозные поражения, особенно в штате Флорида. Напротив, в северных широтах преобладают кандидозные и аспергиллезные кератиты.

К наиболее распространенным факторам рискам грибкового кератита относят:

Травма (например, ношение контактных линз, попадание сторонних предметов). Согласно исследованиям заболеваемости в южной Флориде (США), в 44% случаев причиной заболеваний является травма природного характера (листья и ветки).
Применение топических кортикостероидов
Хирургические вмешательства на роговице, например, сквозная кератопластика, бесшовная операция на роговице при катаракте, лазерное лечение кератомиллеза (LASIK).
Хронический кератит в связи с вирусом простого герпеса, опоясывающего лишая или весенним кератоконъюнктивитом
Молодые здоровые мужчины без существенных глазных заболеваний
В недавнем времени травма глаза (на природе)
Сельскохозяйственная занятость

Факторами риска кандидозного кератита являются следующие:

Пациенты пожилого возраста
Предшествующие заболевания глаз
Влияние заболеваний роговицы
Хронический кератит
Длительное применение стероидов
Заболевания, угнетающие иммунную систему

Какие исследования понадобятся?

Диагностика грибкового кератита остается затруднительной. Многие клинические характеристики неспецифичны для грибковых изъязвлений, вот почему лечение должно быть отложено до получения подтверждения диагноза, исходя из лабораторных исследований.

Наиболее важным шагом в лечении предполагаемого грибкового заболевания роговицы является правильное взятие образца микроорганизмов для дальнейшего изучения и культурологического анализа. Наиболее распространенными методами исследования являются флюоресцентная микроскопия с акридиновым оранжевым (краситель) и калькуоровым белым.

Визуализирующие методы исследования

В случае клинических признаков или подозрений повреждения задних отделов глаза применяется ультразвуковое исследование глаза, способное подтвердить эндофтальмит.

Другие тесты

Лабораторное подтверждение грибкового кератита может быть затруднительно в связи с небольшим объемом соскоба, производящегося с изъязвления роговицы. Вот почему в данное время изучаются новые методы подтверждения диагноза, например, иммунофлюоресцентный метод, электронная и конфокальная микроскопия. Последний из вышеперечисленных методов может помочь правильной диагностике ранних форм грибкового поражения и в контроле прогрессирования процесса с краев и в глубине патологического очага. Конфокальная микроскопия полезна в принятии решений о необходимости кератопластики и определении момента, когда следует отменить лечение.

Полимеразная цепная реакция обещает стать отличным методом для диагностики грибковых кератитов, поскольку обладает высокой степенью чувствительности и снижением отрезка времени, необходимого для постановки диагноза.

Лечение

Противогрибковые препараты классифицированы следующим образом:

К полиенам относят натамицин, нистатин, афмотерицин Б. Данные препараты эффективны против нитчатых и дрожжевых грибов, производят разрушающее действие относительно грибков, поскольку встраивают в клеточную стенку эргостерол.

Амфотерицин Б – препарат выбора для лечения пациентов с грибковым кератитом, вызванным дрожжами.

Поскольку полиены плохо проходят сквозь ткани глаза, глубокопроницаемый амфотерицин Б больше других подходит для лечения грибковых кератитов кандидозного происхождения. Кроме того, данный лекарственный препарат эффективен относительно множества мицелиарных грибов. Применяют амфотерицин Б по следующей схеме: первые сутки каждые 30 минут, вторые – каждый час, а дальше медленно снижают кратность введения, исходя из клинического ответа на лечение.

Натамицин имеет широкий спектр активности относительно нитчатых грибков. Проникаемость амфотерицина Б при местном применении немного ниже, чем у натамицина через неповрежденный эпителий роговицы.

Натамицин – единственный коммерчески доступный местный лекарственный препарат от грибковых заболеваний глаз. Данное средство эффективно относительно нитчатых грибков, особенно рода Фузириум. В связи со слабой проницаемостью во внутренние структуры глаза в основном применяется против поверхностных инфекций.

Азолы (имидазолы и триазолы) включают кетоконазол, миконазол, флуконазол, интраконазол, эконазол, клотримазол. Препараты данной группы угнетают синтез эргостерола при небольших концентрациях, а при значительных проявляют прямое разрушающее действие на стенки клеток.

Оральные (применяемые внутренне) флуконазол и кетоконазол всасываются системно и обнаруживаются в высоких концентрациях в передней камере глаза и роговице, поэтому применяются при глубоких грибковых кератитах.

Имидазолы и триазолы являются синтетическими химическими противогрибковыми средствами. Высокие уровни кетоконазола и флуконазола в роговице были обнаружены при исследованиях на животных. В связи с отличной проницаемостью в ткани глаза данные препараты применяют системно при кератитах, вызванных нитчатыми и дрожжевыми грибами.

Субконъюнктивальные инъекции потребуются пациентам с тяжелым кератитом и кератосклеритом, а также в случае недостаточного ответа на применяемое лечение.

Оральные формы (кетоконазол и флуконазол) рекомендуется принимать пациентам с глубокими инфекциями стромы. Противогрибковое лечение обычно применяется на протяжении 12 недель под пристальным контролем.

Успешное противогрибковое лечение при кератите требует частого приема препарата длительный период времени (минимум 12 недель).

К признакам передозировки (токсичности) лечения относят:

Затянувшиеся во времени эпителиальные изъязвления
Выраженные эрозии эпителия роговицы
Диффузное поражение стромы

Хирургическое лечение

Пациентам, не отвечающим на системное и местное лечение противогрибковыми препаратами, необходимо хирургическое лечение, подразумевающее трансплантацию роговицы. Примерно 15-27% пациентов не обходятся без оперативного вмешательства. В отдельных случаях даже хирургия роговицы не восстанавливает зрение, и пациенты остаются слепыми (или с другими проблемами зрения). Вот почему ранняя диагностика и адекватное лечение крайне важны при грибковом кератите.

Какой уход необходим пациенту?

Показаниями к госпитализации пациента являются клинические признаки надвигающейся перфорации роговицы и невозможность частого применения глазных капель. В таких случаях применяют топическое лечение роговицы каждый час на протяжении суток с тщательным контролем состояния на предмет признаков перфорации.

Большинство пациентов с грибковым кератитом проходят лечение амбулаторно
Противогрибковое лечение длится 12 недель с периодически повторяющимися обследованиями.

Какие осложнения возможны?

Грибковый кератит может привести к тяжелой глазной инфекции с вовлечением любых внутриглазных структур и потере зрения или даже глаза.
Перфорация роговицы встречается редко, но способна вызвать вторичный эндофтальмит.

Какой прогноз при данном заболевании?

Прогноз зависит от нескольких факторов, например степени вовлечения роговицы от начала заболевания, состояния здоровья пациента (например, ослабленной иммунной системы), времени до постановки диагноза, подтвержденного лабораторно.
Пациенты с инфекцией легкой степени тяжести и рано поставленным диагнозом, подтвержденным микробиологически, имеют хороший прогноз. В любом случае, контроль эрадикации инфекции, распространяемой на склеру или внутриглазные структуры, очень сложен.
Примерно треть случаев лечения грибкового поражения роговицы заканчивается неудачей или перфорацией.

Подробное описание заболевания Грибковые кератиты, ответы на вопросы: что такое Грибковые кератиты? как лечить Грибковые кератиты? Симптомы, диагностика и профилактика болезни Грибковые кератиты, возможные способы лечения, лекарства и препараты.

Читайте также: