Густая слюна при кандидозе

А. П. Поляков, И.В. Решетов
Кафедра онкологии ФГОУ ИПК ФМБА России

В настоящее время во всем мире отмечается рост заболеваемости злокачественными новообразованиями головы и шеи, что обусловлено множеством факторов. В связи с развитием современных методов противоопухолевой терапии значительно улучшаются результаты лечения и выживаемость пациентов. Важно в настоящее время не только излечить пациента от злокачественной опухоли, но и избежать его инвалидизации. Успехами развития реконструктивной хирургии, в том числе с широким использованием метода микрохирургической аутотрансплантации тканей, обусловлено улучшение реабилитации пациентов, как функциональной, так и социальной. В связи с этим актуальной становится более полноценная функциональная и физиологическая реабилитация пациентов. Это в свою очередь повышает интерес клиницистов к лечению той патологии, которой ранее внимание уделялось не значительно. К такой патологии относится ксеростомия. Проведение лучевой и химиотерапии, выполнение радикального хирургического лечения с удалением околоушных, подчелюстных, подъязычных слюнных желез приводит к гипосиалии и асиалии. Это значительно ухудшает качество жизни больных и запускает ряд патологических процессов. Лечение ксеростомии и гипосаливации по-прежнему часто остается паллиативным, в особенности у пациентов, у которых ксеростомия и гипосаливация вызваны лучевой терапией злокачественных заболеваний области головы, шеи и челюстей. Терапия у данной категории больных заместительная, при ней используются препараты заменители слюны. Судя по результатам анализа клинических исследований, слюнозаменители существенно ослабляют симптомы ксеростомии и гипосаливации у пациентов после лучевой терапии и удаления слюнных желез. Эти данные указывают на необходимость дальнейшего широкомасштабного анализа активности слюнозаменителей.

Ключевые слова: ксеростомия, реабилитация, опухоли головы и шеи.

REHABILITATION OF PATIENTS WITH XEROSTOMIA IN ONCOLOGICAL PRACTICE. LITERATURE REVIEW

А. P. Polyakov, I.V. Reshetov
FSEII AT FMBA of RF, oncology department

Currently head and neck malignancies incidence raises all over the world, and this growth is determined by numerous factors. However, the development of modern methods of antitumor therapy enabled the improvement of the treatment results and survival rates .The extremely important aim of treatment is not onlypatients complete recovery but also the escape of invalidation. Successful development of reconstructive surgery including microsurgical tissues autotransplantation stipulates improvement of patients' rehabilitation results, either functional or social. Thus, the advances in physiological and functional rehabilitation become extremely relevant and enhance the clinician's interest to the problem which previously appeared to be underestimated. One of such particular problems is xerostomia. Radiotherapy and chemotherapy, as well as radical surgery with salivary glands (parotid, submandibular or sublingual) removal may lead to hyposalivation or asialia with significant decrement of patient's quality of life. Xerostomia and hyposalivation treatment is still limited by only palliative care usually, especially in patients whose salivation problems were caused by radiotherapy. The supportive care for such patients means the use of saliva substitutes. They are able to significantly reduce xerostomia and hyposalivation symptoms after radiotherapy and salivary glands removal. These data show the necessity of the further large analysis of their activity.

Key words: xerostomia, rehabilitation, head and neck tumors.

В настоящее время во всем мире отмечается рост заболеваемости злокачественными новообразованиями головы и шеи, что обусловлено множеством факторов. Статистика свидетельствует о неуклонном росте числа пациентов с онкозаболеваниями. С 2001 по 2011 год их прирост составил 17,3%. Долгосрочные прогнозы ВОЗ также неутешительны.

В связи с развитием современных методов противоопухолевой терапии значительно улучшаются результаты лечения и выживаемость пациентов. Это обусловлено повышением радикализма хирургического лечения, внедрением новых химиотерапевтических и таргетных препаратов, совершенствованием аппаратуры для проведения лучевой терапии. Важно в настоящее время не только излечить пациента от злокачественной опухоли, но и избежать его инвалидизации. Успехами развития реконструктивной хирургии, в том числе с широким использованием метода микрохирургической аутотрансплантации тканей, обусловлено улучшение реабилитации пациентов, как функциональной, так и социальной. Методы реконструктивной хирургии головы и шеи в настоящее время широко и успешно используются в мировой практике, имеют высокий уровень развития и достаточно стандартизованы.

В связи с этим актуальной становится более полноценная функциональная и физиологическая реабилитация пациентов, позволяющая еще больше повысить качество жизни этой сложной группы больных. Это в свою очередь повышает интерес клиницистов к лечению той патологии, которой ранее внимание уделялось не значительно. К такой патологии относится ксеростомия.

Ксеростомия (сухость рта) относится к распространенным побочным эффектам лучевой и медикаментозной терапии онкологических заболеваний. Важно понимать, что за этой официальной информацией стоят реальные человеческие страдания. К физическим мукам, которые несет с собой основной недуг, добавляются трудности, связанные с подавленной выработкой слюны или ее полным отсутствием. Это невозможность нормально говорить и глотать пищу, воспалительные процессы в полости рта, жжение и боль в результате травм пересохшей слизистой оболочки. К сожалению, этих бед при лечении онкологических заболеваний практически невозможно избежать. Сама специфика действия противоопухолевых препаратов и лучевой терапии (а именно они наиболее часто используются для лечения злокачественных опухолей) подразумевает массу побочных эффектов, к которым относится, в частности, и ксеростомия (А. Л. Барановский). Поданным МКБ-10 ксеростомия относится к болезням органов пищеварения. В то же время некоторые авторы сухость рта считают симптомом при ряде заболеваний, а не самостоятельной болезнью 17.

Симптом сухого рта (ксеростомия) может характеризоваться гипосиалией - снижением слюноотделения, или асиалией - полным отсутствием слюноотделения [18].

Лучевая терапия занимает центральное место в лечении злокачественных опухолей головы и шеи. Однако при этом она неизбежно провоцирует повреждение тканей ротоглотки, в том числе слюнных желез [1 ].

Как известно, устойчивость здоровых тканей, примыкающих к опухоли, является ограничивающим фактором для всех видов лучевой терапии. Из-за повышенной радиочувствительности слюнных желез лучевая терапия опухолей головы и шеи неизбежно приводит к гипосиалии [25].

Согласно исследованиям, лучевая терапия злокачественных новообразований головы и шеи (особенно злокачественных опухолей полости рта, слюнных желез, параназальных синусов) резко повышает ощущение сухости во рту, особенно если дозы облучения превышают 52 Гр [2, 3].

Изменение состава и количества слюны после начала лучевой терапии проявляется быстро. Уже на первой неделе лечения отмечается снижение слюноотделения на 50-60%, а в дальнейшем объем слюны постепенно сокращается до 5% изначального уровня [4].

Степень поражения слюнных желез зависит от общей дозы и общего объема облучения. Например, после дозы 23 Гр, полученной порционно, общий уровень слюноотделения достигает порога измерения через 2-3 недели [4]. При этом лучевая терапия опухолей головы и шеи по радикальной программе требует подведения суммарной очаговой дозы не менее 60-70 Гр. Лучевая терапия вызывает постоянное повреждение ткани слюнных желез полости рта и развитие сухости во рту.

Вопреки прежним представлениям, околоушные и подчелюстные железы обладают аналогичной радиочувствительностью [1 ]. Поражение слюнных желез в результате лучевой терапии проявляется сухостью во рту, как правило, постоянного характера. Сухость при этом более выражена, чем при приеме медикаментов, и носит выраженный инвалидизирующий характер, в результате чего оказывает существенное влияние на качество жизни онкологических больных. Следует отметить, что есть сообщения о поражениях слюнных желез при некоторых видах противоопухолевой химиотерапии, но они гораздо менее изучены [1]. Согласно имеющимся данным, сухость во рту, вызываемая цитотоксическими препаратами, обычно является обратимой. Существует порядка 400 лекарственных препаратов, ответственных за возникновение сухости во рту, и большая их часть относится к противоопухолевой линейке. Подобные препараты, как правило, цитотоксичны, то есть негативно воздействуют на ядро клеток. При этом наиболее чувствительны к их действию клетки, выстилающие полость рта и участвующие в процессе слюноотделения (А. Л. Барановский). Список назначений онкологическим больным редко содержит широкий спектр препаратов, которые приходится принимать ежедневно. Между тем, примерно пять ежедневно принимаемых сильнодействующих лекарств ощутимо повышают риск возникновения сухости во рту. 62 % пациентов с противоопухолевыми препаратами в листе назначений страдают от дискомфорта в ротовой полости, зуда и жжения, ощущения "песка" и иных проявлений ксеростомии.

По окончании лучевой терапии сначала, как правило, наблюдается обильное слюноотделение. Однако вскоре оно может смениться ксеростомией, когда слюна выделяется в недостаточном количестве и имеет ущербный состав. Особую группу составляют пациенты, перенесшие расширенные радикальные операции по поводу местнораспространенных опухолей полости рта, слюнных желез. В результате обширных резекций слизистой оболочки полости рта, удаления околоушной слюнной железы (радикальная паротидэктмия), подъязычных, подчелюстных желез [23, 24] (при выполнении радикальных шейных лимфаденэктомий, нередко с обеих сторон) значительно уменьшается количество слюны, вплоть до асиалии. При выполнении паротидэктомии значительное внимание уделяется реконструкции лицевого нерва и гораздо меньшее - лечению ксеростомии [22]. Замещение обширных по площади дефектов слизистой оболочки полости рта кожными порциями кожно-фасциальных и кожно-мышечных аутотрансплантатов [5, 6, 21] также неизбежно приводит к гипосиалии. К этой же категории больных относятся пациенты, которым наряду с удалением сиалопродуцирующих анатомических структур проведена интраоперационная лучевая терапия в разовых очаговых дозах до 25 Гр [7].

Слюна благодаря своему составу и физико-химическим свойствам, необходима для сохранения здоровья полости рта и зубов. Роль сухости во рту в развитии заболеваний зубов связана с такими функциями слюны, как смазка, увлажнение, самоочищение зубной поверхности, реминерализация эмали и регуляция ротовой флоры [8, 9].

Нормальное слюноотделение обеспечивает очистку зубов от кариесогенных остатков пищи. За счет содержания карбонатов и фосфатов слюна поддерживает рН ротовой полости. Слюна защищает зубы и благоприятствует их реминерализации за счет притока незаменимых минералов: кальция, фосфора. Благодаря содержанию факторов роста эпидермиса она участвует в восстановлении тканей. Наконец, слюна содержит различные антибактериальные, противовирусные и противогрибковые факторы, подавляющие бактериальную колонизацию зубов и слизистой.

Ксеростомия, вызванная лучевой или химиотерапией у онкологических больных со злокачественными опухолями, расположенными в челюстно-лицевой области, трудно поддается лечению. Связано это с тем, что при проведении облучения или химиотерапии в зону воздействия попадают практически все большие и малые слюнные железы с последующей гибелью ацинарной паренхимы - секретного органа. В такой ситуации медикаментозная терапия препаратами, стимулирующими саливацию (такими как пилокарпина гидрохлорид и галантамин) не эффективна. В данном случае лечение ксеростомии является только симптоматическим и оно не влияет на секретирующие комплексы слюнных желез и не восстанавливает их. Аналогичная ситуация у тех пациентов, которым выполнено удаление слюнных желез или обширные резекции слизистой оболочки полости рта и дна полости рта.

Лечение ксеростомии и гипосаливации по-прежнему часто остается паллиативным, в особенности у пациентов, у которых ксеростомия и гипосаливация вызваны лучевой терапией злокачественных заболеваний области головы, шеи и челюстей (S. Hanel et al., 2009). Учитывая частоту и тяжесть таких побочных эффектов ксеростомии и гипосаливации, как деминерализация зубов и кариес, кандидоз, воспаление тканей слизистой, проблемы с удержанием протезов, затруднения при еде, говорении, глотании, изменения вкусовых ощущений, эта группа пациентов считается одной из наиболее сложных в лечении [10].

В таких случаях для устранения ощущения сухости во рту и других побочных эффектов чаще всего применяются имеющиеся в продаже слюнозаменители. Однако полностью имитировать естественную слюну сложно, поэтому основными задачами слюнозаменителей считаются обеспечение смазки тканей полости рта, устранение ощущения сухости и защита тканей зуба от разрушения. Терапия у данной категории больных является заместительной, при которой используются лекарственные средства протекторного свойства, защищающие слизистую оболочку полости рта и зубы от неблагоприятного воздействия потовой микрофлоры и ликвидирующие на время чувство сухости во рту. К заместительной терапии относятся различные по составу препараты. Слюнозаменители отличаются друг от друга, в особенности по базовой субстанции, химическому составу и вязкости. На сегодняшний день разработано и выведено на рынок большое количество слюнозаменителей, в частности, на основе муцина, карбоксиметилцеллюлозы, гидроксиэтилцеллюлозы, ксантановой камеди, льняного семени и полиэтиленоксида. В основном это различные гели, которые по составу напоминают искусственную слюну. Гель наносят на палец и растирают по слизистой оболочке полости рта. Применение гелей позволяло улучшить состояние больных, однако использование было довольно неудобным, особенно в "полевых" условиях.

Спрей Гипосаликс в отличии от гелей является, более гигиеничным (не требует наносить его на слизистые оболочки с помощью пальцев рук), удобен в применении: выпускается в виде спрея во флаконах, который можно взять с собой на деловые встречи и прогулку (В. В. Афанасьев, 2012). Устройство для орошения полости рта Гипосаликс представляет собой металлический флакон емкостью 100 мл со съемным распылителем, заполненный жидкостью, находящейся под давлением. Состав на 100 мл раствора: калия хлорид 62,450 мг, натрия хлорид 86,550 мг, магния хлорид 5,875 мг, кальция хлорид 16,625 мг, калия гидрофосфат 80,325 мг, калия дигидрофосфат 32,600 мг. Другие ингредиенты: сорбитол, натрийкарбоксиметилцеллюлоза, очищенная вода. Консервант: метилпарагидроксибензоат (Е 218). Газ-пропеллент: азот. Регулятором вязкости является карбоксиметилцеллюлоза - один из основных компонентов препарата.

При оценке эффективности заменителей слюны изучаются следующие параметры: вязкость, смазывающая способность, противомикробная активность in vitro, де- и реминерализация эмали и дентина 12. Regelink и соавт. утверждают, что существует корреляция между вязкостью слюнозаменителя и его клинической эффективностью [14].

Многочисленные исследования заменителей слюны на основе карбоксиметилцеллюлозы (Nakamoto et al., 1994, Andersson et al., 1995, Momm et al., 2005, Nagy et al., 2007) показали высокую клиническую приемлемость (73,1 % и более) препаратов и объективное улучшение по параметрам речи, приема пищи, глотания, болезненности, сна и повышения качества жизни.

Для лечения ксеростомии спрей Гипосаликс с помощью пульверизатора наносится пациентом на слизистую оболочку щек, языка и глотки. Процедура повторяется в случае необходимости. Больной распространяет спрей языком по всей поверхности полости рта.

По данным В. В. Афанасьева, при обследовании у всех больных с ксеростомией после проведенной радиотерапии обнаруживается объективное выраженное снижение секреции слюнных желез, выявленное после сиалометрии, сопровождающееся отсутствием свободной слюны, гиперемией слизистой оболочки и явлениями мукозита. Лечение больных с использованием спрея Гипосаликс позволяет получить хороший положительный результат (длительное снижение сухости рта) практически у 100% пациентов. Это подтверждается данными динамической сиалометрии и интервалом в 1 месяц после приема спрея Гипосаликс, также отмечается увеличение секреции слюны в 9% случаев. Таким образом, после спрея Гипосаликс уровень саливации практически не изменился. Анализ результатов изменения компонентов смешанной слюны до и после лечения без учета заболевания показал, что не имелось достоверного различия по результатам измерения АЛТ, ACT, общего белка, щелочной фосфотазы, мочевины и амилазы. В то же время у всех больных было отмечено значительной снижение глюкозы в смешанной слюне после использования Гипосаликса спустя 3-4 недели после терапии.

Анализ результатов исследования компонентов смешанной слюны в зависимости от диагноза показал следующие результаты. У больных после радио- или химиотерапии злокачественных опухолей челюстно-лицевой области достоверных изменений в смешанной слюне после терапии с использование спрея Гипосаликс не отмечено со стороны АЛТ, щелочной фосфатазы, мочевины и амилазы. В то же время отмечено увеличение таких компонентов смешанной слюны, как ACT и общий белок. Для решения вопроса о причинах этого явления необходимы дополнительные методы обследования. Глюкоза смешанной слюны у всех больных данной группы достоверно снижалась. У больных с патологией слюнных желез уровень компонентов смешанной слюны после лечения оставался на уровне, описанном выше, и с понижением уровня глюкозы.

Таким образом, результаты исследований В. В. Афанасьева показали высокую эффективность спрея Гипосаликс для лечения больных ксеростомией различного генеза. Препарат позволяет значительно снизить или предотвратить сухость полости рта. Не отмечено побочных эффектов при использовании Гипосаликса. Препарат удобен в применении, относительно недорогой, поэтому может быть рекомендован к применению у больных с ксеростомией в качестве симптоматической терапии. Использование спрея Гипосаликс имеет несомненные преимущества перед гелем в связи с лучшими гигиеническими свойствами и удобством.

Судя по результатам анализа клинических исследований, слюнозаменители существенно ослабляют симптомы ксеростомии и гипосаливации у пациентов после лучевой терапии. Эти данные указывают на необходимость дальнейшего широкомасштабного анализа активности слюнозаменителе

Вход Регистрация

• Главная →
• Новости и статьи по стоматологии →
• Стоматология →
• Ксеростомия и гипофункция слюнных желез: диагностика и лечение

Гипофункция слюнных желез, которая проявляется недостатком слюны, может быть вызвана влиянием огромного количества факторов. Причины ксеростомии (ощущения сухости во рту), а следовательно и гипофункции слюнных желез, включают дыхание через рот, курение табака или марихуаны, кандидоз, менопаузу, старение, дегидратацию, диабет, радиотерапию и ряд других общесоматических нарушений (депрессию, стресс, аутоиммунную нейропатию, CREST-синдром, синдром эозинофильной миалгии, ВИЧ/СПИД, болезнь Лайма, лимфому, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, первичный биллиардный цирроз, первичная фибромиалгия, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, волчанку, SOX-синдром, зоб, гиперлипидемию 5 типа). При этом для стимуляции слюноотделения часто могут использоваться совсем не обоснованные медицинские препараты. Жалобы на сухость в рту более часто отмечаются среди пожилых пациентов, приблизительно 80% больных с ксеростомией – это люди 80 лет и старше, у которых кроме сухости отмечаются признаки жжения и нарушения вкуса даже при приеме определенных назначенных препаратов.

Для того, чтобы определить причину гипофункции слюнных желез врачам приходиться прибегать к лабораторному анализу крови, а временами – и к биопсии слюнных желез, по результатам которой можно поставить диагноз синдрома Шегрена, амилоидоза, а также саркоидоза.

Клинические особенности, связанные со слюной

Гипофункция желез

Пациент с гипофункцией слюнных желез или с ощущениями сухости во рту характеризуется наличием еще целого ряда клинических признаков и симптомов. Последние включают нарушение чувствительности и функции речи, жжение в области языка и слизистой без причины, а также при контакте с определенными продуктами, кандидоз полости рта, признаки накусывания щек, хейлит, кариес, эрозии и абразии зубных тканей, дисфагия, застревание пищи между зубами, гингивит и пародонтит, галитоз, ГЭРБ, общая потеря веса. Подобные клинические симптомы начинают развиваться при уменьшении слюноотделения как минимум на 50%, и у пациентов могут отмечаться как отдельные симптомы поражения, так и комплексы таких симптомов.

При нарушении слюноотделения изменяются и параметры слюны. Она стает белой, пенистой, густой, липкой и волокнистой. Из-за этого пациент может ощущать наличие своеобразной слюнной пленки на зубах и на слизистой. Иногда больные жалуются на чрезмерно количество слюны о рту, что вызвано тем, что повышается ее плотность. В норме скорость слюноотделения достигает 2-3 мл на протяжении 5 минут, при ее увеличении до более, чем 1 мл на протяжении минуты, диагностируют сиалорею. У пациентов с признаками сухости во рту обычный уровень слюноотделения уменьшен приблизительно в да раза.

При уменьшенном слюноотделении слизистая оболочка полости рта становиться сухой и в ходе диагностике к ней могут прилипать перчатки, валики и даже стоматологические зеркала. На спине языка могут визуализироваться нитевидные сосочки и трещины, наличие которых позволяет поставить диагноз волосатого языка (фото 1). В пришеечных областях зуба часто визуализируются участки кариозного поражения (фото 2), небольшие эритематозные пятна диагностируются на слизистой щеки, где также могут присутствовать следы накусывания от зубов (фото 3). У пациентов также могут отмечаться признаки гингивита, рецессии и пародонтита (фото 4).

Фото 1. Белесоватые нитевидные сосочки у пациента с ксеростомией. Присутствует также запах из полости рта.

Фото 2. Кариозные и сопутствующие поражения у пациента с ксеростомией.

Фото 3. Следы накусывания щеки.

Фото 4. Признаки гингивита при выраженной гипофункции слюнных желез.

Объективная диагностика

У пациентов с легкой формой ксеростомии ощущений сухости в полости рта может не отмечаться вообще, но при этом у них могут наблюдаться и другие симптомы нарушения. В качестве одного из тестов для объективизации симптомов ксеростомии рекомендовано проводить оценку скорости слюноотделения хотя бы раз в год. При этом подобную оценку можно проводить как при стимуляции слюноотделения, так и без какой-либо стимуляции процесса. Для диагностики скорости слюноотделения врач используется трубку, делительную воронку, полоски для определения рН, полоски для проведения теста Ширмера на разрыв. Объем выделения слюны после стимуляции может определяться после того, как пациента на протяжении 1 минуты пожевал парафин. Эти данные можно сравнить с данными, полученными без стимуляции, а также данными после введения определенного препарата, стимулирующего слюноотделение.

Оценка слюноотделения также может проводиться посредством использования полосок Ширмера и рН-полосок до и после введения 5 мг пилокарпина. За два часа до исследования пациент должен ничего не есть, не пить, не пользоваться жевательной резинкой, и даже не чистить зубы. Диагностика нестимулированного слюноотделения проводиться в стоматологическом кресле при положении пациента в позиции кучера, положа руки на подлокотники. Пациент удерживает мерную воронку и трубку на губах, глаза при этом должны быть открыты, но мигать не запрещается. На протяжении 5 минут слюна должна просто стекать в колбу и трубку. После этого собранный объем слюны делиться на 5, таким образом позволяя установить скорость слюноотделения в минуту. Средние показатели в норме составляют 0,3-0,4 мл/минуту.

Таким образом, гипофункцию слюнных желез диагностируют при скорости потока слюны меньше 0,3 мл/мин. Когда же данный показатель меньше 0,1 мл/мин, то регистрируют тяжелую форму гипофункции слюнных желез. В норме рН слюны составляет 7-7,5, то есть оно является нейтральным или несколько щелочным. Низкая скорость слюноотделения провоцирует развитие эрозии зубов, раздражения слизистой и ощущение жжения. При нормализации скорости слюноотделения обычно нормализуются и показатели рН, и наоборот – при гипофункции слюнных желёз рН слюны стает более кислым.

Лечение

Слюна является сложной жидкостью, состоящей из ферментов, протеинов, минералов других компонентов, способствующих поддержке здорового состояния ротовой полости. Таким образом, нормализация слюноотделения – это составляющей аспект комплексного лечения стоматологических пациентов. Для пациентов, которые не могут контролировать стимуляцию слюны, применяют заменители слюны или ее аналоги в форме лубрикантов. Специфика лечения ксеростомии зависит от основного причинного заболевания. Цель подобной терапии состоит в том, чтобы купировать симптомы сухости в полости рта, и обеспечить профилактику сопутствующих осложнений в форме кариеса, кандидоза и других поражений. Кроме того, лечения ксеростомии также позволяет замедлить полную потерю функции слюнной железы, а иногда даже способствует ее восстановлению. По крайней мере, при аутоиммунных заболеваниях при помощи стимулянтов слюноотделения удается максимально долго поддерживать определенный уровень функции слюнных желез, а такой препарат как ритуксимаб даже способствует восстановлению структуры слюнных желез при синдроме Шегрена. Применение таких пищевых добавок как коэнзима Q10 по 100 мг в день в течение 1 месяца также способствует увеличению слюноотделения и снижает развитие симптомов сухости во рту. Лечения фармакологически-индуцированной ксеростомии проводиться так же, как и лечение других форм этого заболевания. Данная форма патологии, как правило, является обратимой, однако стоматолог должен учитывать, каким именно препаратом она была вызвана, и какое участие он принимает в лечение общесоматической патологии. Контроль основного симптома сухости во рту может проводиться посредством пилокарпина или цевимелина, а также других препаратов в зависимости от настоящего состояния патологии. Будущее в лечении ксеростомии очевидно связано с генной инженерией, использованием стволовых клеток и инженерией тканей, однако принципы терапии остаются теми же: нормализация, оптимизации слюноотделения, обеспечения адекватной гидратации полости рта и формирование условий для смазывания всех структур ротовой полости.

Нормализация/оптимизация скорости слюноотделения

В идеале лечение гипофункции слюнных желез предусматривает восстановление их функции и физиологической скорости и объема слюноотделения. Одним из вариантов лечения является стимуляция выделения слюны за счет приема соответствующих препаратов. Последние позволяют увеличить исходный уровень слюноотделения, таким образом также снижения риск развития последующих осложнений (кариеса и кандидоза). Улучшение скорости слюноотделения может быть достигнуто за счет приема пилокарпина от 5 до 7,5 мг в форме таблеток три-четыре раза в день или капсулы по 30-60 мг три раза в день. Пилокарпин и цевимелин являются стимуляторами выделения слюны, которые FDA предписывает для коррекции симптомов сухости во рту. По своей природе они являются мускариновыми агонистами. Они увеличивают поток слюны и уменьшают ощущение сухости в полости рта. Наиболее распространенными побочными эффектами при приеме данных препаратов остаются потоотделение, частое мочеиспускание и желудочно-кишечный дискомфорт. Эти препараты нельзя принимать при неконтролируемой астме, узкоугольной глаукоме и остром ирите. Также их следует назначать с осторожностью пациентам с тяжелыми формами сердечно-сосудистых нарушений, болезни Паркинсона, астмы или хронической обструктивной болезни легких.

Поликарпин и цевимелин являются холинергическими агонистами, которые стимулируют рецепторы мускаринового типа в структуре слюнных желез и, в некоторой степени, и в структуре других экзокринных желез. Пилокарпин обычно начинает действовать через 20-30 минут, продолжительность действия составляет от 3 до 5 часов, и остаточный эффект у этого препарата отсутствует. Прием пилокарпина за 20-30 минут до еды со стаканом воды позволяет достичь оптимального уровня слюноотделения уже на момент приема пищи, облегчает процессы жевания и глотания. Прием препарата перед сном позволит купировать симптомы у тех пациентов, которых сухость во рту тревожит наиболее сильно в ночное время. Цевимелин начинает действовать через 30-90 минут и обеспечивает эффект на протяжении 6-8 часов. У данного препарата, в отличие от пилокарпина, отмечается остаточный эффект, и со временем у пациентов отмечается более высокая скорость слюноотделения. Пациенты также могут отмечать более частое глотание после начала приема препарата для стимуляции слюноотделения. Дело в том, что частота глотания уменьшается при гипофункции слюнных желез, и снова нормализуется в ходе лечения ксеростомии.

В норме пациент глотает до 2000 раз в день. Если у пациента нельзя добиться восстановления скорости или необходимого объема слюноотделения, ему могут назначать прием искусственной слюны. Таковыми препаратами являются Caphosol (EUSA Pharma), NeutraSal (OraPharma) и SalivaMAX (Forward Science); Aquoral (Mission Pharmacal). Они позволяют купировать сухость во рту при определенных заболеваниях, воспалениях, приеме медицинских препаратов, химио- и радиотерапии, стрессе, и старении. Aquoral кроме купирования ксеростомии, также позволяет решить трудности с глотанием, речью и изменениями вкуса.

Гидратация

Дегидратация полости рта связана с уменьшенным уровнем слюноотделения, последний же может быть связан с общей дегидратацией всего организма. Потеря около 8% воды организма человека, что составляет около 4 литров жидкости, провоцирует развитие почти полного отсутствия слюноотделения. Даже после регидратации функция слюнных желез восстанавливается только через 24 часа. В данный период слюну можно заместить за счет питья 64-80 унций напитков, не содержащих ни алкоголя, ни кофе. Необходимый для приема объем жидкости также можно определить путем разделения веса пациента (в фунтах) на два, полученный результат – число количества унций жидкости, которое нужно пить ежедневно.

Смазывание полости рта

Поскольку препараты, стимулирующие слюноотделение, не восстанавливают физиологическую функцию слюны, иногда пациенты считают нужным использовать дополнительные лубриканты для купирования ощущения дискомфорта во время речи или глотания. Препараты такого типа включают ACT Dry (Chattem Inc.), Allday Dry Mouth Spray (Elevate Oral Care), Biotene Oralblance (GlaxoSmithKline), Entertainer Secret Throat Relief (KLI Corp.), MedActive Oral Relief (MedActive Oral Pharmaceuticals, LLC), MighTeaFlow (Camellix), MI Paste (GC America), Moi-Stir Mouth Moistening Spray (Kingswood Labs, Inc.), Mouthe Kote (Parnell), Oasis (Gebauer Consumer Healthcare), Orajel (Church and Dwight, Inc.), Salese (Nuvora Inc.), Salivart Synthetic Salica (Gebauer Consumer Healthcare), SalivaSure Saliva Substiture Tablets (Scandinavian Pure and Naturals), Spry Rain mouth spray (Xlear, Inc.), Stoppers4 Dry Mouth Spray (Woodridge Labs), Xerostom products (Practicon). Пациентам можно предложить попробовать новые продукты, чтобы найти те, которые лучше всего подходят для них. Ополаскивание ротовой полости соленой водой или соленой водой (1/2 чайной ложки) и бикарбонатом натрия (1/2 чайной ложки), разведенной в 8 унциях воды, способствует очищению рта, нейтрализации кислот и удалению зубного налета. Капля минерального масла или глицерина, помещенных на язык, может полностью распространиться по слизистой полости рта и улучшить уровень комфорта пациента. Рекомендации по уходу за ротовой полостью также предполагают прием большого количества воды, чистку зубов как минимум два раза в день, использование жевательных резинок без сахара, регулярные визиты к стоматологу, отказ от курения, приема кофеина или алкоголя.

Стимуляция слюноотделения- электростимуляция

Чрескожная электрическая стимуляция нерва (TENS) в области размещения околоушной железы в течение 5 минут позволяет доиться увеличения уровня слюноотделения у 68-81% пациентов, принимавших участие в исследовании. Для этой цели доступны различные виды TENS-аппаратов, которые были одобрены FDA. Они представляют собой портативные аналоги форме шариковой ручки, которые продуцируют электрические импульсы. Таковые уже можно купить в Европе и Австралии, в США пока что они еще не прошли процедуры окончательной сертификации.

Поведенческие изменения

Рекомендации стоматолога относительно лечения ксеростомии могут предусматривать необходимость изменения определенных аспектов поведения человека. Последние включают более частое питье воды, использование различных фторид-содержащих препаратов местного действия, а также разных ополаскивателей, отказ от сахарсодержащих жевательных резинок, применение слюнозамещающих гелей-лубрикантов, спреев, увлажнителей. Эти продукты могут использоваться так часто, как это необходимо, поскольку они не реагируют с лекарственными средствами, отпускаемыми по рецепту, и, как правило, не имеют побочных эффектов, если пациент, конечно, не чувствителен к какому-то определенному ингредиенту. Исследования показали, что пациенты предпочитают использовать препараты для стимулирования слюны, а не ее заместители. Кроме того, стоматологи могут порекомендовать пациенту с сухостью полости рта ополаскивания соленой водой, прием ледяных чипсов, и частое глотание мелких порций жидкости.

Кроме того, жевание также стимулирует поток слюны, поэтому употребление определенных продуктов ежедневно, таких как сырая морковь, может помочь в решении проблемы ксеростомии. Следует избегать сигарет, алкоголя, кофеина и пряных, соленых или кислотных продуктов, а также рафинированных углеводов (сахар) в своём рационе при наличии симптомов сухости полости рта. Пациентам с ксеростомией следует обеспечить тщательный уход за полостью рта посредством частой чистки зубов, использования зубной нити, зубных паст и гелей, содержащих фтор. Для отдельных пациентов с повышенным риском развития кариеса можно изготовить каппы для ночных процедур фторирования. Увлажняющие гели также могут быть использованы один или два раза на протяжении часа после сна, чтобы снизить уровень дискомфорта после каппы.

Выводы

Пациенты с ксеростомией или гипофункцией слюнных желез могут быть диагностированы, исходя из наличия определенных клинических симптомов и результатов, полученных в ходе объективной диагностики уровня и состояния слюноотделения. Текущие варианты лечения ксеростомии включают прием определенных препаратов для купирования симптомов и профилактики потенциальных осложнений. Подобные препараты включат стимуляторы слюноотделения, искусственную слюну, лубриканты, ополаскиватели, спреи и гели. Стимуляция слюноотделения также может быть обеспечена за счет электрической стимуляции. Такие виды лечения, как генная терапия, терапия стволовыми клетками или тканевая инженерия, в будущем могут стать основными для коррекции дисфункции слюнных желез.