Флюкостат от молочницы ливарол
Многие женщины неправильно лечат вульвовагинальный кандидоз или вовсе игнорируют его симптомы.
Такое пренебрежительное отношение к себе может обернуться осложнением заболевания и учащением рецидивов.
Во власти мифов
Есть среди посетительниц аптек немало тех, кто уверен: молочница передается только половым путем. Но на самом деле это не так. Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) может развиваться при снижении защитных сил организма. Когда иммунитет ослаблен, происходит активный рост и размножение дрожжеподобных грибов Candida, вызывающих неприятные симптомы (белые творожистые выделения, зуд и жжение, покраснение, отек и др.) 2,3 . Развитию заболевания способствуют несколько факторов, а иногда и их совокупность. Также широко распространено заблуждение, что молочницу можно не лечить, она пройдет сама. Однако это маловероятно, и для избавления от симптомов потребуется прием антимикотиков. Хронический (рецидивирующий) ВВК также поддается лечению, правда, в этом случае нужен более продолжительный курс противорецидивной терапии. Подход к лечению может различаться в зависимости от причины заболевания, выраженности симптомов и частоты повторных эпизодов молочницы.
Местно или внутрь
Для лечения молочницы традиционно используются антимикотические препараты. Они могут быть как местного (вагинальные свечи, капсулы, кремы и др.), так и системного (таблетки, капсулы) действия. Местные ЛС (Пимафуцин®, Ливарол®, Полижинакс® и др.) применяются непосредственно в очаге поражения и эффективны при неосложненных формах молочницы. К тому же могут обладать рядом недостатков: их не рекомендуется использовать во время менструации 4,5 , они могут вызывать жжение и раздражение слизистой 6 , требуют длительного курса лечения (в среднем около 7 дней) 7 и могут снижать противозачаточный эффект презервативов из латекса 8 . Наиболее удобны 9 в этом случае могут быть системные ЛС, например оригинальный препарат Дифлюкан®. Его действующее вещество – флуконазол – всасывается в кровь и воздействует на очаги поражения в различных органах, в том числе в тканях влагалища, где достигается концентрация препарата, необходимая для подавления роста и размножения грибов Candida 1 . Длительность лечения острой формы Дифлюканом составляет 1 день 1 .
Причины развития молочницы 3,10
- Применение некоторых ЛС (антибиотики, гормональные препараты, кортикостероиды и др.);
- Гигиенические факторы (ношение синтетического белья, несоблюдение гигиены и др.);
- Сексуальные привычки (высокая частота половых контактов и др.);
- Пищевые привычки (употребление большого количества сладостей и фруктов);
- Жаркий климат и любые факторы, создающие теплую и влажную среду в промежности;
- Курение, стрессы, склонность к аллергическим реакциям.
Неосложненный ВВК
Если молочница у женщины появляется реже 4 раз в год или возникла впервые и характеризуется легкими или умеренными симптомами, в большинстве случаев с ней можно справиться при помощи 1 капсулы Дифлюкана 150 мг 1 . Это может помочь быстро избавиться от неприятных ощущений – выделений, зуда и жжения.
При рецидивирующем ВВК
При появлении неприятных симптомов молочницы 4 и более раз в год требуется длительный курс противорецидивной терапии. В этом случае необходимо обратиться за консультацией к врачу, который назначит нужное лечение, и строго придерживаться рекомендаций. Как правило, необходимо принять 3 капсулы Дифлюкана 150 мг с интервалом в 3 дня (1-й, 4-й и 7-й день), после чего использовать препарат в качестве поддерживающей терапии для профилактики рецидивов 1 раз в неделю в течение 6 месяцев 1 .
Для удобства применения при рецидивирующей форме заболевания, требующей длительного курса лечения с целью профилактики рецидивов, Дифлюкан® 150 мг выпускается в экономичной упаковке на три месяца противорецидивного лечения, содержащей 12 капсул 1 .
1. Инструкция по медицинскому применению препарата Дифлюкан® (РУ П № 013546/02)
2. Клинические рекомендации Урогенитальный кандидоз. Минздрав РФ, 2016 г.
3. Федеральные клинические рекомендации: Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин. М., 2013.
6. Workowski. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, MMWR 2010, 59, 1-110.
7. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии (под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н.), 2000-2007, НИИАХ СГМА.
9. Raymond Cha et aI., Fluconazole for the treatment of candidiasis:15 years experience, Expert Rev. Anti-infect.Ther. 2 (3), 357-366 (2004)
10. Прилепская В.Н.,Байрамова Г.Р. Вульвовагинальный кандидоз клиника, диагностика, принципы терапии. ГЭОТАР-медиа, 2010.
Мнение авторов статьи может не совпадать с мнением компании Пфайзер.
Варианты предложения: вагинальные свечи Гинезол 7, Залаин, Клотримазол, Ливарол, Пимафуцин, вагинальные таблетки Кандид (500 мг), вагинальный гель Кандид, вагинальный крем Дафнеджин и др.
Факторы выбора препарата
Другие безрецептурные средства применяют дольше:
- 3—5 дней — Ливарол;
- 3—6 дней — Пимафуцин или его генерики;
- 6—7 дней — Дафнеджин, свечи Клотримазол в дозе 100 мг, Гинезол 7, вагинальный гель Кандид.
Лечение проводится до полного исчезновения клинических симптомов острого ВВК.
2. Ограничения к применению
Варианты предложения: препараты флуконазола (референтный препарат — капсулы Дифлюкан, генерики — капсулы Дифлазон, Микомакс, Микосист, Флуконазол-Тева, таблетки Микофлюкан и многие др.); препарат натамицина (таблетки Пимафуцин).
Факторы выбора препарата
1. Принцип действия
Если флуконазол всасывается в кровь и оказывает системное противогрибковое действие, то натамицин после приема внутрь действует только на уровне ЖКТ, который выполняет в организме роль одного из резервуаров Candida. Как следствие, при лечении острого ВВК флуконазол может применяться в качестве альтернативы местным вагинальным средствам, натамицин — только в качестве дополнения.
3. Ограничения к приему
- Флуконазол противопоказан при беременности, прием натамицина в этот период возможен.
- Флуконазол может вызывать головокружение, о чем следует предупредить пациенток, управляющих автомобилем.
4. Терапевтическая эквивалентность
Если пероральный натамицин в настоящее время представлен в России лишь одним торговым наименованием, то флуконазолов, напротив, чрезвычайно много. Не ставя под сомнение факт сопоставимой эффективности различных препаратов с этим МНН в равнозначных дозировках и лекарственных формах, тем не менее, обозначим те генерики, которые официально признаны FDA терапевтически эквивалентными по отношению к Дифлюкану (код эквивалентности AB). Из препаратов, зарегистрированных в России, к таковым относятся Микофлюкан и Флуконазол-Тева5.
Антисептики с противогрибковыми свойствами
Обоснование предложения: обладают неспецифической активностью против Candida. Могут использоваться в дополнение к специализированным противогрибковым средствам, в т.ч. при подозрении на смешанные инфекции.
Варианты предложения: растворы для вагинального введения Мирамистин, Сангвиритрин, Тантум Роза, вагинальные свечи Бетадин и др.
На заметку провизору
Иммуномодуляторы
Обоснование предложения: усиливают сопротивляемость организма инфекции, могут повышать эффективность противогрибковых средств при упорном течении заболевания.
Варианты предложения: ректальные свечи Виферон (500 000 МЕ), ректальные и вагинальные свечи Полиоксидоний, спрей для местного применения Эпиген интим и др.
На заметку провизору
Средства интимной гигиены
Обоснование предложения: при регулярном применении поддерживают нормальную микроэкологию интимной зоны, способствуют снижению сухости и раздражения слизистых оболочек, уменьшают риск новых вагинитов.
Варианты предложения: гель-дезодорант Вагисил, интрагель Витамин Ф99, гель увлажняющий Гинокомфорт, гель Сальвагин и др.
На заметку провизору
Противогрибковые средства местного действия
Цель применения: прямое подавление/уничтожение возбудителей заболевания в очаге инфекции.
Представители: итраконазол (вагинальные таблетки Ирунин), бутоконазол (вагинальный крем Гинофорт), фентиконазол (вагинальный крем или вагинальные капсулы Ломексин), миконазол + метронидазол (вагинальные суппозитории Нео-Пенотран, Нео-Пенотран форте, вагинальные таблетки Клион Д) и др.
На заметку провизору
Пероральные противогрибковые средства
Представители: итраконазол (капсулы Орунгал, Ирунин, Итраконазол-Тева, Румикоз и др.), нифурател (таблетки Макмирор), нистатин (таблетки Нистатин).
На заметку провизору
Иммуномодулирующие средства
Представители группы: интерферон альфа-2b + таурин + бензокаин (вагинальные и ректальные суппозитории Генферон), синтетический пептид (раствор для местного применения Гепон), оксодигидроакридинилацетат натрия (раствор для инъекций Неовир) и др.
На заметку провизору
Перечисленные иммуномодуляторы могут назначаться врачами не только при ВВК, но и при других инфекционных гинекологических заболеваниях (бактериальный вагиноз, трихомониаз и др.).
Действующее вещество
Фармакологическая группа
Нозологическая классификация (МКБ-10)
Состав и форма выпуска
| Капсулы | 1 капс. |
| флуконазол | 50 мг |
| 150 мг |
в контурной ячейковой упаковке 7 (50 мг) или 1 (150 мг) шт.; в коробке 1 упаковка.
| Раствор для в/в введения | 1 мл |
| флуконазол | 2 мг |
| вспомогательные вещества: натрия хлорид; вода для инъекций |
во флаконах по 50 мл; в пачке картонной 1 флакон.
Описание лекарственной формы
Раствор для внутривенного введения — прозрачная бесцветная жидкость.
Характеристика
Противогрибковое средство из группы производных триазола.
Фармакологическое действие
Селективно ингибирует синтез стеролов в клеточной стенке грибов.
Фармакодинамика
Активен в отношении Candida spp., Cryptococcus neoformans, Microsporum spp., Trichoptyton spp., Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis и Histoplasma capsulatum.
Фармакокинетика
При приеме внутрь хорошо всасывается в ЖКТ . Cmax достигается через 0,5–1,5 ч после приема натощак. Хорошо проникает во все жидкости организма, через 6 мес после завершения терапии определяется в ногтях. Выводится почками до 80%.
После в/в введения флуконазол хорошо проникает в ткани и жидкости организма. Концентрации препарата в слюне и мокроте соответствуют концентрациям в плазме. У больных грибковым менингитом содержание флуконазола в спинно-мозговой жидкости достигает 80% соответствующих уровней в плазме. После нескольких введений по 1 дозе в сутки 90% уровень равновесной концентрации достигается к 4–5-му дню, при введении в 1-й день дозы, в 2 раза превышающей обычную суточную дозу, — ко 2-му дню. Кажущийся объем распределения приближается к общему объему воды в организме. С белками плазмы связывается 11–12% флуконазола. Т1/2 — 30 ч. Выводится почками 80% в неизмененном виде. Клиренс флуконазола прямо пропорционален клиренсу креатинина. Метаболитов в периферической крови не обнаружено.
Показания препарата Флюкостат ®
Криптококкоз, кандидоз генерализованный ( в т.ч. кандидемия), диссеминированный ( в т.ч. у больных, получающих иммуносупрессивные средства), кожи, слизистых оболочек ( в т.ч. полости рта и глотки, пищевода), острый или рецидивирующий урогенитальный кандидоз (вагинальный, кандидозный баланит), бронхолегочный кандидоз; профилактика рецидивов орофарингеального кандидоза у больных СПИДом, урогенитального кандидоза, грибковых инфекций во время цитостатической химио- или лучевой терапии; микоз кожи, в т.ч. микоз стоп, тела, паховой области, отрубевидный лишай, онихомикоз, глубокие эндемические микозы.
Противопоказания
Гиперчувствительность ( в т.ч. к близким по структуре азольным соединениям), одновременное применение терфенадина, астемизола, цизаприда.
Применение при беременности и кормлении грудью
При беременности противопоказано (за исключением тяжелых, генерализованных и потенциально опасных для жизни грибковых инфекций). На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.
Побочные действия
При приеме внутрь.
Со стороны органов ЖКТ : тошнота, диарея, метеоризм.
Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, головокружение.
Аллергические реакции: кожная сыпь, анафилактические реакции.
При в/в введении.
Со стороны органов ЖКТ : тошнота, рвота, диарея, метеоризм, боль в животе, печеночная недостаточность (гепатит, повышение уровня щелочной фосфатазы, билирубина, сывороточного уровня аминотрансфераз).
Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, судороги.
Аллергические реакции: кожная сыпь, анафилактические реакции, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз.
Прочие: алопеция, почечная недостаточность.
Взаимодействие
При сочетании с кумариновыми антикоагулянтами возможно увеличение протромбинового времени (следует его контролировать), с терфенадином — возможен риск развития аритмии, цизапридом — увеличение побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы, в т.ч. пароксизмальной желудочковой тахикардии. Удлиняет T1/2 препаратов сульфонилмочевины из сыворотки (повышается риск развития гипогликемии). Повышает концентрацию фенитоина, циклоспорина, зидовудина в крови. Рифампицин укорачивает T1/2 Флюкостата.
Способ применения и дозы
При криптококковых инфекциях, кандидемии, диссеминированном кандидозе и других инвазивных кандидозных инфекциях: в 1-й день — 400 мг, затем — 200–400 мг 1 раз в сутки.
Для профилактики рецидива криптококкового менингита у больных СПИДом после полного курса первичного лечения: 200 мг/сут в течение длительного периода.
При атрофическом оральном кандидозе, связанном с ношением зубных протезов: 50 мг 1 раз в сутки в течение 10–14 дней.
При других кандидозных инфекциях слизистых оболочек: 50–100 мг/сут в течение 14–30 дней.
Для профилактики рецидивов орофарингеального кандидоза у больных СПИДом после завершения полного курса первичного лечения: по 150 мг 1 раз в неделю.
При вагинальном кандидозе и баланите: однократно 150 мг. Для профилактики рецидивов — 150 мг 1 раз в месяц, в течение 4–12 мес.
Для профилактики кандидоза у онкологических больных во время цитостатической химио- или лучевой терапии: 50–400 мг 1 раз в сутки. При наличии высокого риска развития генерализованной инфекции: 400 мг 1 раз в сутки за несколько дней до ожидаемого появления нейтропении; после повышения числа нейтрофилов более 1000/ мм 3 лечение продолжают еще в течение 7 сут.
При микозах кожи (стоп, паховой области и др.), в т.ч кандидозных инфекциях: 150 мг 1 раз в неделю или 50 мг 1 раз в сутки. Длительность терапии — 2–4 нед, при микозах стоп — до 6 нед.
При отрубевидном лишае: 50 мг 1 раз в сутки в течение 2–4 нед.
При онихомикозе: 150 мг 1 раз в неделю до вырастания неинфицированного ногтя (3–6 и 6–12 мес для ногтей пальцев рук и ног соответственно).
При глубоких эндемических микозах: 200–400 мг/сут в течение 11–24 мес (кокцидиоидомикоз), 2–17 мес (паракокцидиомикоз), 1–16 мес (споротрихоз), 3–17 мес (гистоплазмоз).
Детям при кандидозе слизистых оболочек в 1-й день — 6 мг/кг/сут, далее — 3 мг/кг/сут, при системных кандидозах или криптококкозах — 6–12 мг/кг в зависимости от тяжести заболевания. Для профилактики на фоне сниженного иммунитета (в зависимости от выраженности нейтропении) — 3–12 мг/кг/сут.
В/в капельно (со скоростью не более 20 мг/мин (10 мл/мин) при криптококковых инфекциях, кандидемии, диссеминированном кандидозе и других инвазивных кандидозных инфекциях: в 1-й день — 400 мг/сут, затем — 200–400 мг 1 раз в сутки (при криптококковых инфекциях в течение 6–8 нед ).
При переводе с в/в введения на прием капсул и наоборот нет необходимости изменять суточную дозу.
Передозировка
При передозировке необходимо промывание желудка и проведение симптоматической терапии, форсированного диуреза или гемодиализа (гемодиализ в течение 3 ч уменьшает концентрацию флуконазола на 50%).
Меры предосторожности
Лечение следует начинать до получения результатов посева и других лабораторных исследований. У пациентов пожилого возраста при нарушении функции почек необходима коррекция режима дозирования. При почечной недостаточности ( Cl креатинина 11–50 мл/мин) применяется доза, равная 50% терапевтической. Больным, постоянно находящимся на диализе, необходим прием 100% дозы после проведения каждой диализной процедуры. При появлении клинических признаков поражения печени, кожных реакций препарат следует отменить.
Особые указания
Раствор для инфузий совместим с растворами: 20% глюкозы, Рингера, Хартмана, хлористого калия в глюкозе, натрия бикарбоната 4,2%, изотоническим раствором натрия хлорида и аминофузином.
Производитель
Условия хранения препарата Флюкостат ®
Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности препарата Флюкостат ®
раствор для внутривенного введения 2 мг/мл — 3 года.
капсулы 50 мг — 2 года.
капсулы 150 мг — 2 года.
Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: кандидоз, этиология, иммуносупрессия, Пимафуцин, Нистатин, Ливарол, Клотримазол, Микогал, Гино-певарил, Гино-травоген
Диагноз хронического рецидивирующего вагинального кандидоза (ХРВК) ставят в тех случаях, когда в течение одного года регистрируются 4 или более клинически выраженных случаев данного заболевания. Кроме того, показано, что у 50% женщин с ХРВК симптомы появляются вновь в интервале от нескольких дней до 3-х месяцев после успешного излечения эпизода ВК. Проведенные исследования показали, что чаще ХРВК страдают женщины в возрасте от 21 до 40 лет, т.е. наиболее трудоспособные, что свидетельствует о высокой социальной значимости данной проблемы.
Возбудителем кандидозного вульвовагинита являются дрожжеподобные грибы рода Candida – одноклеточные микроорганизмы величиной 6-10 мкм. Грибы рода Candida – диморфны, образуют бластомицеты (клетки-почки) и псевдомицелий (нити удлиненных клеток). Бластомицеты ответственны за размножение грибка, а псевдомицелий определяет его способность к инвазии в эпителий. Следует отметить, что наиболее высокой патогенностью обладает Candida albicans, являющаяся в 75%-80% случаев возбудителем вульвовагинального кандидоза. Вместе с тем данные литературы свидетельствуют о том, что в настоящее время при сохранении ведущей роли С.аlbiсаns отмечается четкая тенденция увеличения числа вспышек заболеваний, не связанных с Candida albicans. По данным литературы, на их долю приходится до 17-30% всех видов Candida (3, 4, 8).
Среди наиболее часто встречающихся видов, следует отметить С.glаbгаtа, С.tropicalis, С.krusei, Candida guillermondii, Saccharomyces cerevisiae. и др. Важно подчеркнуть, что среди видов, выделенных при ВВК, лидирует С.glаbгаtа. Вульвовагинальный кандидоз, вызванный данным возбудителем, как правило, протекает в хронической рецидивирующей форме.
В 7-10% случаев, С.glаbгаtа устойчива к препаратам азолового ряда, применяемым местно и системно, и часто проявляется при ВВК на фоне сахарного диабета. Кроме того, виды вышеперечисленных возбудителей встречаются у некоторых этнических групп, в частности у африканской расы, а также у народов стран Средиземноморья и Ближнего Востока. Помимо этого, ХРВК, независящий от Candida albicans, можно предположить у пациенток, неоднократно применявших антимикотики азолового ряда (11).
Данные ряда авторов свидетельствуют о том, что рецидивы ВВК, как правило, вызываются одним штаммом гриба (7). Причину ХРВК склонны объяснять состоянием организма больной, в частности – особенностями защитной системы влагалища. Частые рецидивы заболевания могут наблюдаться при нарушении местных иммунных механизмов. Слизистая влагалища содержит большое количество эпителиальных и дендритоподобных клеток Лангерганса, макрофагов и Т-лимфоцитов. Клеточный иммунитет обеспечивается мононуклеарными клетками и Т-лимфоцитами, которые осуществляют основную защитную функцию как при системном кандидозе, так и кандидозе слизистых. Ряд авторов указывает на то, что возникновению рецидивов могут способствовать особые штаммы Candida albicans, склонные к персистированию (16, 19). Данные Fidel P. J. Jr. и соавт. (15) свидетельствуют о том, что частые рецидивы могут быть обусловлены нарушениями локального иммунитета слизистой оболочки влагалища, в частности – хронический рецидивирующий кандидоз как синдром, развивается на фоне дефектов иммунной системы и профиля сенсибилизации к антигенам грибов (17). Возбудителем указанного синдрома является Candida albicans как наиболее патогенный вид гриба. Известно, что предрасполагающим фактором, приводящим к рецидивированию заболевания, можно также считать уменьшение количества влагалищного экссудата. Это способствует колонизации влагалища грибами. Вместе с тем рядом исследователей показано, что частая смена антимикотических средств, порой недостаточная их доза, применение препаратов без определения вида возбудителя также обуславливает хронизацию процесса (17, 20).
Следует отметить, что крайне редко удается выявить одну причину, приводящую к стойкому рецидиву патологического процесса. Как правило, это сочетание нескольких предрасполагающих факторов: сахарный диабет, патология щитовидной железы, применение иммуносупрессоров, гормональных препаратов, присоединение заболеваний вирусной и бактериальной этиологии, генетически – детерминированные иммунные состояния и т.д. Кроме того, показано, что бесконтрольное и длительное применение антибиотиков широкого спектра также может способствовать развитию кандидозной инфекции (14).
Существуют различные классификации ВВК. Принято выделять: острый, хронический кандидозный вульвовагинит и кандидоносительство. Хронический рецидивирующий кандидоз (ХРВК) подразделяют на первичный (идиопатический) и вторичный. При первичном ХРВК изначальная резистентность к C.albicans как причина данной формы заболевания наблюдается редко. Вопрос, является ли первичный ХРВК истинным рецидивом или реинфекцией, к настоящему моменту остается спорным. Вторичный ХРВК может развиваться как под воздействием эндогенных (сахарный диабет, многократное применение антибиотиков, иммунодефицит), так и экзогенных (оральные контрацептивы, заместительная гормонотерапия) факторов. Важную роль в развитии вторичного ХРВК играет сексуальное поведение: орально-генитальные контакты, высокая частота половых контактов.
Ряд авторов (12) выделяет неосложненный (острый ВВК) и осложненный ВВК, на фоне экстрагенитальной патологии (сахарный диабет, иммуносупрессия и др.), а также ВВК, не связанный с Candida albicans.
Следует отметить, что существует два основных механизма возникновения хронического рецидивирующего кандидоза – реинфекция влагалища и рецидив, связанный с неполной элиминацией возбудителя. Исследования, проведенные в настоящее время, опровергают теорию возможности реинфекции влагалища Саndida из желудочно-кишечного тракта или других источников, например, эндометрия. Показано, что у 25-50% женщин с ХРВК получены отрицательные результаты культурального исследования на протяжении 4-6 недель, что не согласуется с предположением о реинфекции влагалища штаммами дрожжеподобных грибов, обитающих в желудочно-кишечном тракте. Получены также данные о том, что эндометрий не может служить резервуаром инфекции Саndida. Однако другие исследователи опровергают эту точку зрения.
Клиническая картина кандидозного вульвовагинита весьма типична и характеризуется обильными творожистыми или белыми выделениями из половых путей, зудом, жжением, которые усиливаются перед менструацией или после согревания. Пациентов беспокоят также болезненные ощущения в половых органах, усиливающиеся при мочеиспускании или во время полового акта. Кроме того, процесс может распространяться и на перианальную область, а также на внутреннюю поверхность бедер. При осмотре наблюдается отек и гиперемия слизистой половых органов, белые налеты на вульве и слизистой влагалища. Клиническая картина при ХРВК характеризуется меньшей распространенностью поражений, не столь интенсивной гиперемией и отечностью, влагалищные выделения не обильны, или могут совсем отсутствовать.
Определенное значение в диагностике ВК принадлежит расширенной кольпоскопии, которая позволяет оценить состояние эпителия шейки матки и влагалища, выявить патологический очаг, дифференцировать доброкачественные изменения от подозрительных в отношении малигнизации, выбрать наиболее измененный участок экзоцервикса для прицельной биопсии. Кроме того, данный метод позволяет не только правильно поставить диагноз, но и определить эффективную схему последующего лечения.
Критериями оценки состояния экзоцервикса при кольпоскопии является наличие того или иного типа эпителия, состояние сосудов шейки матки и их рисунок, его цвет и поверхность, характер стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия, реакция на пробу с уксусной кислотой и пробу Шиллера.
Несомненно и то, что кольпоскопическая картина шейки матки и влагалища может зависеть не только от характера возбудителя, но и от стадии менструального цикла, гормональной насыщенности организма, этапа воспалительного процесса, возраста пациентки и т.д. Совокупность всех перечисленных признаков и определяет особенности клинического течения воспаления.
Следует подчеркнуть, что изменения шейки матки на фоне воспалительной реакции, обусловленной, в частности, кандидозной инфекцией, могут привести в затруднение морфолога. Это объясняется морфологической схожестью картин воспаления и цервикальной интраэпителиальной неоплазии шейки матки. В связи с этим целесообразно проведение на I этапе противовоспалительной терапии (в частности – терапии, направленной на лечение ВВК). После получения отрицательных клинических и лабораторных методов исследования, на II этапе, при подозрении на патологию шейки матки – проведение цитологического и/или гистологического методов исследования для получения более достоверных результатов.
Наряду с клиническими признаками, при постановке диагноза ВК важное значение приобретает микробиологический анализ. В настоящее время многие авторы сходятся во мнении о необходимости комплексной оценки результатов культуральной диагностики и микроскопии мазков вагинального отделяемого (1, 5).
Перед назначением терапии при ХРВК необходимо провести оценку микробиоценоза влагалища с идентификацией вида Candida и определение его чувствительности к антимикотикам. Нередко ВВК протекает как полиэтиологический воспалительный процесс, когда грибы являются его участниками наряду с другими возбудителями (хламидиями, уреаплазмами, аэробными и анаэробными условно-патогенными микроорганизмами и др.). Проведение дополнительных методов исследования и выявление сопутствующих заболеваний может помочь в выборе оптимальной терапии. Учитывая возможность атипичных проявлений кандидозной инфекции, следует проводить дифференциальную диагностику с различными как инфекционными, так и неинфекционными заболеваниями вульвы (краурозом, склеродермией, вульводинией и др.).
Терапия ХРВК является сложной с клинической точки зрения проблемой. Основными ее принципами являются: лечение фунгицидными препаратами эпизода ВВК с последующей профилактикой (с целью предотвращения рецидивов заболевания).
Осложненное течение ВК, при котором данное заболевание, как было сказано выше, носит хронический рецидивирующий характер, протекающее нередко на фоне сахарного диабета, патологии щитовидной железы, хронических заболеваний, иммунодефицитных состояний и др., плохо поддается терапии и требует удлинения курса препаратами как локального, так и системного действия. Как правило, время лечения увеличивается вдвое, в частности, локальная терапия препаратами полиенового ряда (Пимафуцин, Нистатин), имидазолового ряда (Ливарол, Клотримазол, Микогал, Гино-певарил, Гино-травоген и др.) проводится в течение 14 и более дней.
До настоящего времени не выработано единой и наиболее эффективной схемы лечения хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза (13, 21).
Широкое применение в клинической практике лечения ХРВК нашли препараты триазолового ряда (Флуконазол, Итраконазол). Схемы терапии ХРВК препаратом Флуконазол различны, некоторые авторы рекомендуют применение Флуконазола по следующим схемам: проведение основного курса терапии: по 150 мг однократно, через 72 часа повторный прием препарата в дозе 150 мг (10); по 50 мг в сутки в течение 14 дней или по 150 мг 1 раз в 3 дня – всего 3 приема.
С целью предотвращения рецидивов заболевания, поддерживающая терапия складывается следующим образом: по 150 мг с интервалом от 1-ой недели до 1-го месяца, или по 100 мг однократно 1 раз в неделю в течение 6 месяцев. Ряд авторов (8) рекомендуют применение препарата Флуконазол в режиме пульс-терапии: по 150 мг 1 раз в неделю в течение 1-3-х месяцев.
Одним из препаратов, который также широко используется в лечении ХРВК, является Итраконазол. Препарат относится к производным триазолового ряда и обладает фунгицидной активностью в отношении многих возбудителей ВВК: С.аlbicans, С.glаbrata и др.
Итраконазол применяется по 200 мг в день после еды в течение 3 дней.
С целью предотвращения рецидивов заболевания при ХРВК рекомендовано применение препарата по 200 мг в первый день менструации в течение 6 менструальных циклов.
В исследование были включены 30 женщин в возрасте 18-50 лет (средний возраст 27,1 + 1,1 года) с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом в стадии обострения – с клиническими проявлениями и микробиологической верификацией диагноза.
Все штаммы грибов, выделенные при первичном исследовании, а также штаммы, выделенные из вагинального отделяемого в случае неэффективного лечения, тестировали на чувствительность к антимикотикам. Всем пациенткам с подтвержденным диагнозом ХРВК по данным клинико-лабораторных методов исследования, назначали вагинальные суппозитории Ливарол, содержащие 400 мг кетоконазола в сочетании с пероральным приемом препарата дифлюкан (Флуконазол). Схема применения: дифлюкан (Флуконазол) в дозе 150 мг per os однократно в сочетании с препаратом Ливарол (кетоконазол) по 1-му суппозиторию ежедневно, интравагинально, на ночь в течение 10 дней. В последующем антитирецидивная терапия заключалась в назначении препарата Ливарол по 1-му суппозиторию вагинальному на ночь в течение 5 дней перед менструацией в течение 6 месяцев.
Клинико-микробиологическую эффективность оценивали через 12-15 дней и 3, 6 и 12 месяцев от начала терапии.
Большинство пациенток – 93,3%, предъявляли жалобы на зуд во влагалище и в области наружных половых органов, выделения из половых путей отмечали 56,7% пациенток, жжение в области наружных половых органов – 46,7%; дизурические расстройства – 43,3% пациенток.
При расширенной кольпоскопии у всех пациенток были выявлены признаки экзоцервицита. Микробиологическое исследование показало, что у 23 женщин (76,7%) диагностирован классический вариант ВВК, у 7 (23,3%) – сочетанная форма бактериального вагиноза (БВ) и ВВК. При идентификации дрожжеподобных грибов было установлено, что они были представлены двумя родами: Candida и Saccharomyces. У всех женщин дрожжеподобные грибы выделены в монокультуре. Всего выделено 30 штаммов грибов: 25 штаммов (83,3%) – Candida albicans, 3 штамма (10%) – Saccharomyces cerevisiae и 2 штамма (6,7%) – Candida glabrata.
Тестирование грибов, выделенных при первичном исследовании, на чувствительность к антимикотикам показало, что большинство штаммов (29 из 30 или 96,7%) были чувствительны к кетоконазолу – активной составляющей препаратов Ливарол и Флуконазол.
Через 12-15 дней от начала терапии, клинические симптомы, характерные для ВВК, и явления экзоцервицита при расширенной кольпоскопии отсутствовали у 29 (96,7%) пациенток. У одной пациентки отмечалось незначительные клинические симптомы заболевания. При микробиологическом исследовании установлено, что элиминация дрожжеподобных грибов из вагинального отделяемого достигнута у 29 женщин (96,7%). У одной пациентки (3,3%) повторно выделены Candida albicans в небольшом количестве (10 3 КОЕ/мл). При этом, Candida albicans были обнаружены только при культуральном исследовании, а вагинальный мазок при микроскопии соответствовал критериям нормы. Выделенный штамм повторно тестирован на чувствительность к антимикотикам. Установлено, что штамм Candida albicans, как и при первичном исследовании, был чувствителен ко всем изученным препаратам. В то же время обращает на себя внимание случай положительного исхода лечения ВВК, ассоциированного со штаммом Candida albicans, исходно имевшего множественную устойчивость, в том числе – к кетоконазолу и Флуконазолу. По-видимому, факт элиминации Candida albicans в данном случае является подтверждением мысли о том, что сведения об устойчивости in vitro не всегда соответствуют клинической неэффективности лечения. Таким образом, клинико-микробиологическая эффективность лечения эпизода рецидивирующего ВВК на I этапе составила 96,7%. Пациентка, у которой на I этапе лечения не удалось достичь полной элиминации возбудителя, была исключена из исследования.
При контрольном клинико-микробиологическом исследовании через 3 месяца от начала терапии не выявлено рецидива заболевания ни в одном случае. Динамическое наблюдение в течение 6 месяцев от начала терапии показало, что рецидив заболевания отмечен у одной из 29 (3,4%) пациенток. При детальном опросе было выявлено, что клинические проявления заболевания ВВК пациентка отмечает после перенесенного ОРВИ.
Контрольное клинико-микробиологическое исследование через 12 месяцев от начала терапии выявило рецидив заболевания у 2-х пациенток. Обе пациентки связывают возобновление клинических проявлений заболевания с приемом антибактериальных препаратов по поводу сопутствующих заболеваний: в одном случае перенесенного бронхита, в другом – обострения цистита.
Таким образом, отдаленные результаты через 6-12 месяцев от начала терапии ХРВК свидетельствуют о рецидиве заболевания ВВК у 4-х женщин (13,8%). Идентификация возбудителей рецидива заболевания показала, что все штаммы, как и при первичном исследовании, относились к Candida albicans, и все 4 штамма были чувствительны ко всем изученным препаратам.
В процессе изучения терапевтической эффективности оценивалась безопасность и переносимость препарата на основе регистрации нежелательных явлений. Побочные реакции в виде легкой тошноты и жжения в области вульвы и влагалища были отмечены у 2-х пациенток, что не потребовало отмены препарата и назначения дополнительной терапии.
Таким образом, проведенное клинико-лабораторное исследование показало, что эффективность комбинированной терапии препаратом Ливарол в сочетании с Флуконазолом (дифлюканом) при лечении ХРВК составила 96,7%. Учитывая, что доля Candida albicans в составе возбудителей ВВК составила 83,3% при почти 100%-ной чувствительности к кетоконазолу (Ливаролу) и Флуконазолу и элиминации возбудителя после лечения, очевидна целесообразность комбинированной терапии в лечении ХРВК.
Использование препарата Ливарол (кетоконазол) с противорецидивной целью в течение 6 месяцев показало высокую его эффективность. Эффективность терапии через 6 месяцев от ее начала составила 96,6%. Отдаленные результаты через 7-12 месяцев от начала терапии показали достаточно высокую эффективность лечения, которая составила 89,3%.
Данные исследования позволяют рекомендовать комбинированную терапию препаратами Ливарол в сочетании с Флуконазолом (дифлюканом) при лечении хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза с последующим назначением препарата Ливарол с противорецидивной целью.
При хроническом рецидивирующем ВК целесообразно проведение клинико-микологического контроля в течение 3-х последовательных менструальных циклов (после менструации).
Следует отметить, что назначение эубиотиков на втором этапе терапии кандидозной инфекции является нецелесообразным. Их применение должно быть обоснованным и индивидуальным в каждом конкретном случае.
Читайте также:
