Факторы риска инвазивного кандидоза
Факторами риска развития кандидоза являются уменьшение числа и нарушение функции нейтрофилов и Т-лимфоцитов различного генеза; эндокринопатии; злокачественные новообразования; использование катетеров (сосудистых, мочевых, перитонеальных и др.); травмы, распространенные ожоги и хирургические вмешательства; применение АМПширокого спектра действия, глюкокортикоидов, иммуносупрессантов и инфузионной терапии; преждевременные роды; трансплантация органов и тканей.
Классификация
Спектр заболеваний, вызываемых Candidaspp., очень широк. Проявления этой инфекции варьируют отповерхностного кандидозас поражением слизистых оболочек, кожи и ногтей доинвазивногоидиссеминированногопоражения различных органов и тканей.
Инвазивный кандидоз
Инвазивный кандидоз характеризуется тяжестью клинических проявлений и высокой (30-70%) летальностью. В связи с этим адекватность противогрибковой терапии у пациентов с инвазивным кандидозом имеет особое значение. Основными антимикотиками для лечения инвазивного кандидоза являются амфотерицин Вифлуконазол. Роль другихазоловменее значима в связи с вариабельной биодоступностью при приеме внутрь и относительно небольшом опыте в лечении. При выборе препарата следует учитывать вид возбудителя и его чувствительность к антимикотикам.
Эмпирическая антифунгальная терапия - назначение антимикотиков пациентам с высоким риском инвазивного микоза до его лабораторного подтверждения. В настоящее время эмпирическая антифунгальная терапия рекомендована пациентам с резистентной к антибиотикам нейтропенической лихорадкой, а также при высоком риске развития острого диссеминированного кандидоза у некоторых категорий пациентов без нейтропении. Неоправданное эмпирическое применение антимикотиков в группах с низким риском инвазивного кандидоза может сопровождаться НР и способствовать селекции резистентных к противогрибковым препаратам штаммов Candidaspp.
Важным компонентом лечения инвазивного кандидоза являются устранение или уменьшение выраженности факторов риска (удаление в/в или мочевых катетеров, компенсация сахарного диабета и др.).
Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз Показания к терапии
однократное выделение Candida spp. при посеве крови, полученной в период подъема температуры тела выше 38 o C или наличия других признаков системной воспалительной реакции.
Острый диссеминированный кандидоз:
кандидемия в сочетании с выявлением Candida spp. при гистологическом исследовании и/или посеве материала из глубоких тканей (включая подкожную клетчатку)
выявление Candida spp. при гистологическом исследовании и/или посеве материала из глубоких тканей двух и более локализаций.
Выбор антимикробных препаратов
Выбор антимикотика зависит от вида возбудителя и его чувствительности к противогрибковым средствам, а также клинического состояния больного.
Возбудитель: C.albicans, C.tropicalis, C.parapsilosis
флуконазол 6,0 мг/кг/сут амфотерицин В 0,6 мг/кг/сут
амфотерицин В 0,8-1,0 мг/кг/сут флуконазол 12 мг/кг/сут
амфотерицин В 1,0 мг/кг/сут
Возбудитель: C.lusitaniae, С.guillermondii
флуконазол 6,0 мг/кг/сут
Возбудитель: не определен
амфотерицин В 1,0 мг/кг/сут
Состояние пациента нестабильно (шок, полиорганная недостаточность)
амфотерицин В 0,6 мг/кг/сут
Липосомальный амфотерицин Вв дозе 3,0 мг/кг/сут рекомендуется применять при почечной недостаточности (креатинин сыворотки крови более 220 мкмоль/л или клиренс креатинина менее 25 мл/мин), при неэффективности стандартногоамфотерицина Впосле его применения в суммарной дозе 7,0 мг/кг, а также в случае его нефротоксичности (повышение концентрации креатинина в сыворотке крови более 220 мкмоль/л у взрослых и более 133 мкмоль/л у детей) или выраженных инфузионных реакциях, не купируемых премедикацией.
После стабилизации состояния пациента и уточнения вида возбудителя амфотерицин В(стандартный или липосомальный) может быть замененфлуконазолом.
Всем пациентам с кандидемией показано раннее удаление (замена) всех внутрисосудистых катетеров.
Длительность терапии:не менее 2 нед после исчезновения всех клинических признаков кандидемии и острого диссеминированного кандидоза и последнего выявленияCandidaspp. при посеве крови и биосубстратов из очагов поражения. После завершения лечения показано наблюдение в течение не менее 2 мес для исключения возникновения поздних очагов гематогенной диссеминации.
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Колбин Алексей Сергеевич
ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ ВЫЯВИТЬ ЗНАЧИМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ КАНДИДЕМИИ У ДЕТЕЙ С ОЖОГАМИ . ПРОВЕДЕНО АНАЛИТИЧЕСКОЕ РЕТРОСПЕКТИВНОЕ КОНТРОЛИРУЕМОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. ПОКАЗАНО, ЧТО СТАТИСТИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫМИ ФАКТОРАМИ РИСКА РАЗВИТИЯ КАНДИДЕМИИ У ДЕТЕЙ С ОБШИРНОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ ( ОЖОГ III-IV СТЕПЕНИ) БЫЛИ: ПЛОЩАДЬ ГЛУБОКОГО ОЖОГА БОЛЕЕ 40% (OR БЕЗГРАНИЧНЫЙ, P = 0,008); ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИБИОТИКОВ ИЗ ГРУППЫ КАРБАПЕНЕМОВ (OR 0,16 С 95% ДИ 0,08-0,36, P = 0,023); ГЛИКОПЕПТИДОВ (OR 0,13 С 95% ДИ 0,05-0,33, P = 0,008); КОЛОНИЗАЦИЯ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ CANDIDA SPP. (OR 0,14 С 95% ДИ 0,06-0,32, P = 0,011). У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЧИСЛЕННЫМИ ФАКТОРАМИ РИСКА РАЗВИТИЯ КАНДИДЕМИИ НЕОБХОДИМО ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ СИСТЕМНЫМИ АНТИМИКОТИКАМИ, ТАКИМИ КАК ЛИПИДАССОЦИИРОВАННЫЕ ФОРМЫ АМФОТЕРИЦИНА В И ФЛУКОНАЗОЛ.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Колбин Алексей Сергеевич
Risk factors for development of disseminated forms of intrusive candidiasis among children, suffering from burns
THE AIM OF THE STUDY IS TO IDENTIFY THE SIGNIFICANT FACTORS FOR THE RISK OF CANDIDEMIA DEVELOPMENT AMONG CHILDREN , SUFFERING FROM BURNS . THE AUTHORS HAVE CONDUCTED AN ANALYTICAL RETROSPECTIVE CONTROLLING STUDY. IT SHOWS THAT STATISTICALLY SIGNIFICANT FACTORS THE RISK OF CANDIDEMIA DEVELOPMENT AMONG CHILDREN WITH MAJOR HEAT INJURY ( BURNS OF III-IV DEGREE) WERE THE AREA OF THE FULLTHICKNESS BURN OVER 40% (OR BOUNDLESS, P = 0,008); USE OF CARBAPENEM-CLASS ANTIBIOTICS (OR 0,16 WITH 95% CONFIDENCE INTERVAL 0,08-0,36, P = 0,023); GLYCOPEPTIDS (OR 0,13 WITH 95% CONFIDENCE INTERVAL 0,05-0,33, P = 0,008); MUCOSA COLONIZATION OF THE UPPER RESPIRATORY TRACTS WITH СANDIDA SPP (OR 0,14 WITH 95% CONFIDENCE INTERVAL 0,06-0,32, P = 0,011). AMONG PATIENTS WITH THE ABOVE-LISTED FACTORS FOR THE RISK OF CANDIDEMIA DEVELOPMENT IT IS NECESSARY TO CONDUCT PROPHYLAXIS BY SYSTEMIC ANTIMICOTICS, SUCH AS: LIPID-ASSOCIATED FORMS OF AMPHOTERICIN В AND FLUCONASOL.
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
Факторы риска развития диссеминированных форм инвазивного кандидоза у детей с ожогами
ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ — ВЫЯВИТЬ ЗНАЧИМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ КАНДИДЕМИИ У ДЕТЕЙ С ОЖОГАМИ. ПРОВЕДЕНО АНАЛИТИЧЕСКОЕ РЕТРОСПЕКТИВНОЕ КОНТРОЛИРУЕМОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. ПОКАЗАНО, ЧТО СТАТИСТИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫМИ ФАКТОРАМИ РИСКА РАЗВИТИЯ КАНДИДЕМИИ У ДЕТЕЙ С ОБШИРНОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ (ОЖОГ III-IV СТЕПЕНИ) БЫЛИ: ПЛОЩАДЬ ГЛУБОКОГО ОЖОГА БОЛЕЕ 40% (OR БЕЗГРАНИЧНЫЙ, Р = 0,008); ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИБИОТИКОВ ИЗ ГРУППЫ КАРБАПЕНЕМОВ (OR 0,16 С 95% ДИ 0,08-0,36, P = 0,023); ГЛИКОПЕПТИДОВ (OR 0,13 С 95% ДИ 0,05-0,33, P = 0,008); КОЛОНИЗАЦИЯ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ CANDIDA SPP. (OR 0,14 С 95% ДИ 0,06-0,32, P = 0,011). У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЧИСЛЕННЫМИ ФАКТОРАМИ РИСКА РАЗВИТИЯ КАНДИДЕМИИ НЕОБХОДИМО ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ СИСТЕМНЫМИ АНТИМИКОТИКАМИ, ТАКИМИ КАК ЛИПИДАССОЦИИРОВАННЫЕ ФОРМЫ АМФОТЕРИЦИНА В И ФЛУ-КОНАЗОЛ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЕТИ, ОЖОГИ, ИНВАЗИВНЫЙ КАНДИДОЗ, ФАКТОРЫ РИСКА.
Генерализованные формы инвазивных микозов у детей с проявлениями вторичного иммунодефицита — одна из основных причин летальности [1]. Выявление статистически значимых факторов риска является одним из основных путей к разработке эффективных мероприятий к предупреждению и лечению инвазивных микозов. К основным факторам риска развития инвазивного кандидоза у пациентов с обширной термической травмой относят: площадь поражения тела, распространённость поверхностной колонизации, использование антибиотиков, катетеризацию магистральных кровеносных сосудов, парентеральное питание и искусственную вентиляцию лёгких. В то же время, остается не решённой проблема выявления самостоятельного значения каждого из перечисленных факторов в развитии генерализованных форм инвазивного кан-дидоза.
Главная цель настоящего исследования — определить статистически значимые факторы риска развития диссеминированных форм инвазивного кандидоза.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
В период с сентября 2003 г. по декабрь 2004 г. проспективно обследовано 10 больных с термической травмой. Ретроспективно проанализированы истории болезни 38 детей с термическими поражениями, которые лечились в ожоговом центре детской городской больнице № 1 Санкт-Петербурга в период с 1995 по 2002 гг.
В группе проспективного исследования (n = 10) возраст больных составил от 3 до 18 лет (Me 7). Большинство пациентов были мальчики — 7 (70%). Длительность пребывания в отделении реанимации составила от 7 до 90 дней
Колбин Алексей Сергеевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры аллергологии и клинической фармакологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии Адрес: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2, тел. (812) 735-49-81 Статья поступила 15.01.2006 г., принята к печати 25.09.2006 г.
Saint Petersburg State Pediatric Medical Academy
Risk factors for development of disseminated forms of intrusive candidiasis among children, suffering from burns
THE AIM OF THE STUDY IS TO IDENTIFY THE SIGNIFICANT FACTORS FOR THE
RISK OF CANDIDEMIA DEVELOPMENT AMONG CHILDREN, SUFFERING FROM BURNS. THE AUTHORS HAVE CONDUCTED AN ANALYTICAL RETROSPECTIVE CONTROLLING STUDY. IT SHOWS THAT STATISTICALLY SIGNIFICANT FACTORS THE RISK OF CANDIDEMIA DEVELOPMENT AMONG CHILDREN WITH MAJOR HEAT INJURY (BURNS OF III-IV DEGREE) WERE THE AREA OF THE FULLTHICKNESS BURN OVER 40% (OR BOUNDLESS, P = 0,008); USE OF CAR-BAPENEM-CLASS ANTIBIOTICS (OR 0,16 WITH 95% CONFIDENCE INTERVAL 0,08-0,36, P = 0,023); GLYCOPEPTIDS (OR 0,13 WITH 95% CONFIDENCE INTERVAL 0,05-0,33, P = 0,008); MUCOSA COLONIZATION OF THE UPPER RESPIRATORY TRACTS WITH CANDIDA SPP (OR 0,14 WITH 95% CONFIDENCE INTERVAL 0,06-0,32, P = 0,011). AMONG PATIENTS WITH THE ABOVE-LISTED FACTORS FOR THE RISK OF CANDIDEMIA DEVELOPMENT IT IS NECESSARY TO CONDUCT PROPHYLAXIS BY SYSTEMIC ANTIMICOTICS, SUCH AS: LIPID-ASSOCIATED FORMS OF AMPHOTERICIN B AND FLUCONASOL.
KEY WORDS: CHILDREN, BURNS, INTRUSIVE CANDIDIASIS, RISK FACTORS.
Показатели Проспективная группа (п = 10) Ретроспективная группа (п = 38) Значение р
Возраст, лет 10 ±8 8 ±7 > 0,05
Пол, мальчики (%) 7 (70) 27 (71) > 0,05
Длительность пребывания на отделении, дни (Me) 7-90 (24) 5-264 (30) > 0,05
Ш — 1У степень ожога, пациенты (%) 10 (100) 38 (100) > 0,05
Площадь поверхностного ожога, % (Me) 40-70 (45) 30-95 (50) > 0,05
Площадь глубокого ожога, % (Me) 40-75 (50) 20-90 (40) > 0,05
(Me 24 дней). В группе ретроспективного исследования возраст больных составил от 11 мес до 15 лет (Me 8). Большинство пациентов были мальчики — 27 (71%). Длительность лечения в отделении реанимации от 5 до 264 дней (Me 30 дней). В обеих группах дети имели ожоги III и IV степени тяжести. Как видно из представленных в табл. 1 данных, не выявлено статистически значимой разницы в демографических параметрах и основных нозологических формах между проспективной и ретроспективной группами (p > 0,05). Это позволило нам в некоторых фрагментах исследования использовать общие результаты, либо проводить их сопоставление.
Для постановки диагноза инвазивного кандидоза были использованы клинические и лабораторные критерии, предлагаемые Международным Консенсусом по диагностике инвазивных микозов у иммуноскомпрометирован-ных больных [2]. Согласно данной классификации, выделяли диссеминированные формы инвазивного кандидо-за. Клиническим критерием явилась персистирующая, рефрактерная к назначению антибиотиков широкого спектра действия лихорадка более 96 ч. Микробиологическими критериями являлись: положительные результаты цитологического исследования или прямой микроскопии с обнаружением элементов дрожжей в крови; выделение Candida spp. при посевах крови. Под фунгемией понималось состояние, при котором в крови имелось наличие Candida spp. с соответствующими клинико-лабораторными признаками инфекционного процесса, связанного с данным возбудителем. Инфекцию глубоких тканей диагностировали в случае, если при гисто- или цитопатологическом исследовании были обнаружены грибки Candida spp. в биоптатах или аспиратах.
Для определения статистической значимости факторов риска в развитии инвазивных микозов применяли следующие вычислительные методы и критерии значимости различий: отношения шансов (odds ratio — OR) 4. OR — отношение шансов событий в одной группе к другой; доверительный интервал (ДИ) — диапазон колебания истин-
ных значений: 95% доверительный интервал означал, что 95% измерений, полученных в исследованиях с такими же размерами выборки и структурой, лежали в пределах рассчитанного интервала; критерий р: соответствовал вероятности того, что наблюдаемые различия носили случайный характер. Было решено считать их истинными, если этот показатель был 1 на 20 (0,05). При р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
В объединённой группе детей с обширной термической травмой в 100% случаев инвазивных микозов был диагностирован инвазивный кандидоз. По данным проспективного и ретроспективного анализа частота инвазивного кандидоза у детей с обширной термической травмой составила 40% (4 больных) и 26% (10 больных) соответственно. Различия были статистически незначимыми (р > 0,05). Наиболее частым возбудителем инвазивного кандидоза была Candida albicans. Характеристика различных форм инвазивного кандидоза представлена в табл. 2. Как видно из представленных в табл. 2 данных, при проспективном и ретроспективном исследованиях был диагностирован диссеминированный (кандидемия) и локализованный инвазивный кандидоз (инфекция мочевыводящих путей). Различия не были статистически значимыми (р > 0,05). Были выделены клинические факторы риска развития кандидемии. Статистически значимыми факторами риска развития кандидемии были: площадь глубокого ожога более 40% (OR безграничный, p = 0,008); использование антибиотиков группы карбапенемов (OR 0,16 с 95% ДИ 0,08-0,36, p = 0,023) и гликопептидов (OR 0,13 с 95% ДИ 0,05-0,33, p = 0,008) (табл. 3). Необходимо отметить, что из группы аминогликозидных антибиотиков чаще использовали гентамицин и амикацин; цефалоспоринов — цефазолин; аминопенициллинов — ампициллин; гликопептидов — ванкомицин; карбапенемов — имипенем + циластатин; фторхинолонов — ципрофлоксацин. Так же, статистически значимым фактором риска развития кан-
Таблица 2. Характеристика инвазивного кандидоза у обследованных больных
Инвазивный микоз Проспективная группа (п = 4) Ретроспективная группа (п = 10) Значение р
Диссеминированный инвазивный кандидоз (кандидемия) 2 (50) 6 (60) > 0,05
Локализованный инвазивный кандидоз (инфекции мочевыводящих путей) 2 (50) 4 (40)
Всего 4 (100) 10 (100) > 0,05
Примечание: в скобках — проценты.
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2006/ ТОМ 3/ № 5
Факторы Показатели Число пациентов (n = 48) Частота инфекции, % (n) OR (95% доверительный интервал) Значение р
площадь поверхностного ожога, % 5G 14 34 14,28 (2) 17,64 (6) 1,29 (0,60-2,76) > 0,05
площадь глубокого ожога, % 4G 8 4G G (G) 2G (8) БГ = 0,008
длительность пребывания в отделении, сут 3G 14 34 7,14 (1) 20,58 (7) 3,37 (1,36-8,34) > 0,05
длительность эндотрахеальной интубации, сут 1G 1G 38 2G (2) 15,78 (6) 1,33 (0,64-2,76) > 0,05
длительность парентерального питания, сут 2G 15 33 26,6 (4) 12,12 (4) 2,63 (1,24-5,54) > 0,05
аминопенициллин + аминогликозид да нет 3G 18 3,33 (1) 38,88 (7) 19,82 (5,86-66,98) 0,05
Локализация колонизации слизистых оболочек и кожи Candida spp.
верхние дыхательные пути да нет 13 35 38,46 (5) 8,57 (3) 0,14 (0,06-0,32) = 0,011
ожоговая поверхность да нет 12 36 25 (3) 13,88 (5) 2,23 (1,06-4,66) > 0,05
кишечник да нет 4G 8 15 (6) 25 (2) 1,88 (0,92-3,85) > 0,05
мочевыводящие пути да нет 5 43 2G (1) 16,28 (7) 1,31 (0,63-2,71) > 0,05
дидемии была колонизация слизистых оболочек верхних дыхательных путей (ОР 0,14 с 95% ДИ 0,06-0,32, p = 0,011). Не выявлено статистически значимой разницы между частотой развития кандидемии и: площадью поверхностного ожога, длительностью пребывания в отделении интенсивной терапии, продолжительностью эн-дотрахеальной интубации и парентерального питания ф > 0,05). Также не отмечено статистически значимой разницы в частоте развития кандидемии при использовании у пациентов следующих антибактериальных средств: аминогликозидных, цефалоспориновых и аминопенициллиновых антибиотиков; фторхинолонов ф > 0,05). Колонизация слизистых оболочек ЖКТ и мочевыводящих путей не были статистически значимы в развитии доказанного инвазивного кандидоза.
Таким образом, статистически значимыми факторами риска развития кандидемии у детей с обширной термической травмой были площадь глубокого ожога более 40%, использование антибиотиков из группы карбапенемов и гликопептидов, колонизация слизистых оболочек верхних дыхательных путей Сandida spp.
В настоящем исследовании показано, что одним из статистически значимых факторов риска развития кандидемии была площадь глубокого ожога. Действительно, значи-
мость площади поражения у пациентов с термическими травмами в развитии инфекции была продемонстрирована в начале 1980-х годов. Авторами была показана зависимость от площади поражения поверхности тела и выраженности иммуносупрессии [6]. Угнетение активности иммунитета находится в прямой зависимости от размеров ожоговой травмы. При этом наблюдается изменение популяции лимфоцитов, понижение опсонической активности, угнетение нейтрофильного хемотаксиса, фагоцитоза и бактерицидной способности [7].
Основную опасность при ожогах представляет раневая инфекция [8]. Ранее проведённые исследования показали связь между инфицированием ожоговой раны и развитием генерализованной бактериальной инфекции у пациентов с термической травмой 11. В тоже время, подобных данных, доказывающих связь с инвазивным кан-дидозом, проведено не было. Не было это подтверждено и настоящим исследованием.
Некоторые авторы высказывают мнение, что фактором риска развития кандидемии является распространённость поверхностной колонизации, то есть количество нестерильных биосубстратов (кожа, слизистые оболочки полости рта, кал, мокрота), из которых высеваются Candida spp. Так, в одном исследовании было показано,
что у ожоговых пациентов с высевом Candida spp. из одного нестерильного биосубстрата, частота кандидемии была 0%; из двух мест — уже 22,2%; из трёх и более — 34,4% [12].
Неправильное применение антибиотиков может быть одной из причин возникновения инвазивного кандидоза. J.W. Alexander (1971) наблюдал увеличение частоты выделения Candida spp. при посевах ран и мочи у пациентов с термическим поражением, получавших пенициллины [13]. В одном из недавних исследований авторы показали, что эффект некоторых антибиотиков как, например, имипене-ма, ванкомицина или аминогликозидов становится значимым, только если они используются более 72 сут [14]. Нами также показано, что применение карбапенема и ванкомицина является статистически значимым фактором риска кандидемии.
Одним из факторов риска развития инвазивного кандидо-за является нарушение хирургической тактики ведения больного с ожогом. Ретроспективный многофакторный анализ у 88 пациентов с площадью ожога более 40% показал, что частота кандидемии выше у тех больных, где пересадка аутотрансплантата была проведена позднее чем через 1 мес [14].
Такие факторы риска инвазивного кандидоза как катетеризация мочевого пузыря, полное парентеральное питание, искусственная вентиляция лёгких, предшествующая
♦ Частота развития кандидемии у детей с обширной термической травмой составляет, в среднем, 16,7%.
♦ Статистически значимыми факторами риска развития кандидемии у детей с обширной термической травмой (ожог Ш-М степени) являются площадь глубокого ожога более 40%, а также использование антибиотиков из группы карбапенемов и гликопептидов, колонизация слизистых оболочек верхних дыхательных путей Сandida spp.
♦ У пациентов с перечисленными факторами риска развития кандидемии необходимо проведение профилактики системными антимикотиками.
♦ К препаратам выбора относят флуконазол или амфо-терицин В (прежде всего, его липидассоциированные формы, такие как липидный комплекс амфотерицина В).
♦ Для проведения профилактики инвазивного кандидоза флуконазол рекомендуется использовать в дозе 6 мг/кг в сут, а амфотерицин В — 0,8-1,0 мг/кг в сут, липидный комплекс амфотерицина В — 5 мг/кг в сут.
1. Ryan C.M., Schoenfeld D.A., Thorpe W.R et al. Objective estimates of the probability of death from burn injuries // N. Engl. J. Med. — 1998. — V. 338. — Р. 362-366.
2. Ascioglu S., Rex J.H., Rauw B., et al. Defining opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised patients with cancer and hematopoietic stem cell transplant: an internation consensus. CID. — 2002. — V. 34 (1 January). — Р 7-14.
3. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. — Л.: Медицина, 1978. — 296 с.
4. Bland M., Altman D.G. Statistics Notes: The odds ratio // B.M.J. — 2000. — V. 320. — 1468 p.
5. Флетчер Р, Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. — М.: Медиа Сфера, 1998. — 347 с.
6. Rruitt D., McManus A. Opportunistic infection in severely burned patients // Am. J. Med. — 1984. — V. 76 (3A). — Р. 146-154.
7. Rruitt D. Burns and soft tissues. In book: Infection and the surgical patient. Ed.by Rolk H. Churchill Livingstone. — 1982. — V. 4. — Р. 113-131.
8. Giannola L.I., De Caro V., Adragna E. et al. A New Delivery System Of Antibiotics In The Treatment Of Burn Wounds Annals of Burns and Fire Disasters. — 1999. — V. XII, № 1.
9. Крутиков М.Г. Проблемы инфекции у обожжённых // Комбус-тиология. — Т. 10. — 2002.
10. Sepetjian M., Bansillon V.G., Escoffier J.P. The bacteriologic evolution of burns and its effect on profilaxis // LION Med. — 1974. — V. 231, № 9. — P .821-830.
11. Pruitt D.A., McManus A.T., Kim S.H. et al. Burn Wound Infections: Current Status World J. Surg. — 1998. — V. 22. — P 135-145.
12. Sheridan R.L., Weber J.M., Budkevich L.G. et al. Candidemia in the pediatric patient with burns // J. Burn Care Rehabil. — 1995. — V. 16, № 4. — P 440-443.
13. Alexander J.W. Control of infection following burn injury // Arch. Surg. — 1971. — V. 103. — 435 p.
14. Cochran A., Morris S.E., Edelman L.S. et al. Systemic Candida infection in burn patients: a case-control study of management patterns and outcomes // Surg. Infect (Larchmt). — 2002. — V. 3, №4. — P 367-374.
15. Munoz P, Burillo A., Bouza E. Criteria Used When Initiating Antifungal Therapy Against Candida spp. in the Intensive Care Unit. International J. of Antimicrobial Agents. — 2000. — V. 15. — P. 83-90.
16. Calandra T., Bille J., Schneider R. et al. Clinical significance of Candida isolated from peritoneum in surgical patients // Lancet. — 1989. — V. 2, (8677). — P. 1437-1440.
17. Nolla J. Candidiasis in the intensive care unit. In: Castel A., Tort-Martorell E.Q., Jr, editors. Infections in the Critically 111 Patient, 1st edn. — Barcelona: Springer Iberica; 1997. — P 106-118.
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2006/ ТОМ 3/ № 5
Наиболее частое грибковое заболевание госпитального контингента. Чаще всего Candida находят в крови или глубоко в тканях, как результат гематогенного распространения из изначально стерильных областей.
Смертность более 40% даже в случаях противогрибковой терапии. Особо настораживает распространение видов, отличных от С.albicans, и их чрезвычайная резистентность к проводимому лечению.
Эпидемиология
Ежегодно Candida поражает 250 000 людей с исходом в 50 000 смертей. Распространённость кандидемии доходит до 2-14 на 100 000 населения. Это одна из самых частых септических инфекций, в большинстве регионов статистика стабильна.
Факторы риска: центральные сосудистые катетеры, недавние хирургические вмешательства (особенно абдоминальные с несостоятельностью анастомозов), применение антибиотиков широкого спектра действия. Негативный результат при культуральных исследованиях дают хронические диссеминированные (гепатоспленальные) формы кандидоза при онкогематологических заболеваниях и глубоком поражении органов и тканей. Инфекционный агент, как правило, изначально находится в кровеносном русле. Исключение – прямое проникновение в стерильные области во время операции с возможной вторичной кандидемией.
Разновидности Candida
За последние десятилетия изменилась распространённость отдельных видов. Сейчас только в половине случаев выявляется Candida albicans. Приходят на смену C. glabrata, C. parapsilosis, меняя клинические рекомендации и подходы к лечению. Менее патогенны, чем C. albicans, C. tropicalis и C. Glabrata, такие возбудители, как C. parapsilosis и C. krusei. Но в то же время C. parapsilosis, благодаря хорошей способности к адгезии, может успешно колонизировать медицинские инструменты и кожу человека, вызывая нозокомиальные вспышки. Другие виды менее распространены и затрагивают, как правило, отдельные группы пациентов, например, ВИЧ-инфицированных.
Иммуногенетика кандидозов
Большинство пациентов ОРИТ не подвержено инвазивному кандидозу даже при наличии факторов риска. Это заставляет думать о генетической предрасположенности к невосприимчивости, что было подтверждено в клинических исследованиях, обнаруживших полиморфизм toll-подобных рецепторов 1–интерферона-γ, были найдены новые гены, ответственные за более высокий риск восприимчивости к инфекции. Прогрессирование заболевания и персистирующая кандидемия, несмотря на противогрибковую терапию, связаны с полиморфизмом цитокинов и изменением содержания интерлейкина-10 и -12b, что указывает на важность цитокинового баланса в способности организма к ограничению распространения инфекции. Определение специфических аллелей генов может стать основой скрининговой стратегии стратификации риска.
Диагностика
Возможно прямое определение возбудителя культуральным методом или ПЦР. Совершенных тестов нет, поэтому для максимальной точности желательно использование нескольких методов.
Культуральное исследование образцов крови пациента, по данным исследований результатов аутопсии, демонстрирует 21-71% чувствительности, что связано с непостоянством кандидемии. Продолжительность теста ограничивает его применение. Одновременно проводится определение чувствительности к химиопрепаратам. Положительный результат требует немедленного начала терапии и поиска метастатических очагов инфекции.
Маннановый антиген, антиманнановые антитела, β-d-glucan – предпочтительные серологические маркёры инвазивного кандидоза. Эффективность тестов варьирует, а специфичность часто переоценивается, т.к. β-d-glucan может контаминировать лабораторные образцы и давать ложноположительные результаты.
Были оценены многие ПЦР тесты. Однако затруднения в их оценке и стандартизации ограничили внедрение и применение. Есть сообщения о 89% чувствительности ПЦР при глубоком кандидозе и негативном результате гемокультуры. SeptiFast и T2Candida Panel – коммерческие названия тестов, второй из которых показал обнадеживающие результаты в клиническом исследовании.
Профилактика
Профилактика, безусловно, важна у пациентов высокого риска, находящихся в ОРИТ. До настоящего времени антимикозная профилактика не находила поддержки в клинических исследованиях, кроме пациентов группы высокого риска. При недавней перфорации органов ЖКТ и недостаточности анастомозов было эффективным применение флуконазола. В остальных группах пациентов результаты, в лучшем случае, скромные. Такая профилактика на 50% уменьшает вероятность кандидемии, но не демонстрирует улучшение выживаемости. Основная проблема - в отборе пациентов для такой профилактики по причине увеличения стоимости лечения и роста резистентности к препаратам.
Недавнее плацебо-контролируемое РКИ описывает применение каспофунгина у пациентов высокого риска в ОРИТ. В целом, в исследуемых группах не было существенной разницы в показателях частоты кандидемии, общей летальности и количестве койко-дней. Профилактика должна проводиться у групп пациентов, для которых польза ее применения доказана: несостоятельность гастроинтестинальных анастомозов, после трансплантации поджелудочной железы или тонкой кишки, отобранные для трансплантации печени, недоношенные новорожденные. Продолжение следует…
Этиология и патогенез наверх
1. Этиологический фактор : грибы рода Candida spp . , чаще всего Candida albicans , также C . glabrata (ранее Torulopsis glabrata ), C . krusei , C . guilliermondii , C . parapsilosis , C . tropicalis , C . pseudotropicalis , C . lusitaniae , C . dubliniensis .
2. Источник инфекции и пути передачи : C . а lbicans широко распространены в природе: встречаются в почве, на животных, на различных предметах и в пище, а также в условиях стационара. Candida spp . — это общие сапрофиты, которые колонизируют организм человека и присутствуют на коже, желудочно-кишечном тракте и женских половых органах. Подавляющее большинство инфекций Candida эндогенного происхождения, но также возможна передача от человека к человеку.
3. Факторы риска инфицирования: снижение количества нейтрофилов (особенно при состояниях иммуносупрессии) или расстройство их функции (ингибирование дегрануляции [напр. сульфаниламидами] или фагоцитоза [напр. тетрациклинами, аминогликозидами]) повышает риск развития системной инфекции. Факторы риска развития системного кандидоза: нерациональная антибактериальная терапия, химиотерапия, искусственная вентиляция легких, иммуносупрессивная терапия (в том числе кортикостероидная терапия), новообразования (в частности, гематологические), нейтропения, операции на органах брюшной полости и грудной клетки, длительное нахождение внутрисосудистых и мочевыводящих катетеров, парентеральное питание, обширные ожоги, период новорожденности и дети с низкой массой тела при рождении, ВИЧ-инфекция с низким уровнем лимфоцитов CD4 + , внутривенное употребление наркотиков, цирроз печени.
4. Инкубационный период и период заражения: длительность разная, зависит от нескольких факторов, в том числе от иммунного статуса пациента, факторов риска заражения, внешней среды, местной предрасположенности.
КЛИНИЧЕСКАЯ картина И естественное течение наверх
Может встречаться кандидемия (наличие дрожжей в крови) без поражения внутренних органов, кандидемия с поражением внутренних органов или системный кандидоз без кандидемии.
1. Кандидемия — наличие дрожжей в крови.
2. Кандидоз сердечно-сосудистой системы: эндокардит (→разд. 2.13) и миокардит, перикардит, сосудистая инфекция (как правило, связаны с катетерами или сосудистыми протезами).
3. Кандидоз дыхательной системы →разд. 3.13.3.6.
4. Кандидоз мочевыводящих путей →разд. 14.8.9.
5. Кандидоз суставов, костей и костного мозга →разд. 16.13.
6. Кандидоз центральной нервной системы →разд. 18.7.1.
7. Кандидоз других органов : брюшины, печени, селезёнки, поджелудочной железы, желчного пузыря, щитовидной железы, глазных яблок.
8. Диссеминированный кандидоз : в процесс втянуты различные органы (микроабсцессы), преимущественно почки, мозг, сердце, глаза, реже легкие, желудочно-кишечный тракт, кожа и железы внутренней секреции.
Дополнительные методы исследования
1. Идентификация этиологического фактора
1) непосредственный посев и культивация — посевы крови в случае диссеминированного кандидоза обычно являются отрицательными, что осложняет диагностику. В случае выделения Candida spp . из крови, следует повторно взять анализ крови через 24 часа. При кандидемии или тяжелом системном кандидозе показано выполнение определения чувствительности к азолам (определение чувствительности к эхинокандинам показано у больных, ранее получавших эти препараты, а также при инфекции C . glabrata и C . parapsilosis ). При кандидемии посевы крови повторять ежедневно до получения отрицательного результата.
2) серологические исследования — тесты для выявления антигена и антител Candida spp . не являются общедоступными, а их результаты следует интерпретировать с осторожностью, потому что невозможно с абсолютной уверенностью отличить тяжелую диссеминированную инфекцию от загрязнения;
3) гистологическое исследование — самый надежный способ для диагностики диссеминированного кандидоза;
4) молекулярно-генетическое исследование (ПЦР) — актуально при инфицировании глаз.
1) визуальные и эндоскопические исследования — в зависимости от локализации инфекции;
2) офтальмоскопия — характерная картина глазного дна. В случае воспаления глазного яблока неясной этиологии — показано выполнение диагностической аспирации стекловидного тела. У всех пациентов с подтвержденной кандидемией (особенно относящихся к группе с высоким риском) в 1 нед. лечения следует проводить офтальмологическое обследование.
При выборе метода лечения следует принимать во внимание факторы риска, клинические формы, сосуществование нейтропении, а также вид Candida spp . В случае подозрения на кандидоз у пациента с факторами риска используйте эмпирическую терапию до момента подтверждения или исключения инфекции. В случае обнаружения другого вида, а не C . albicans , предшествующего применения флуконазола или тяжелой формы заболевания, рекомендуются препараты из группы эхинокандинов или амфотерицин B (препарат липидный [AmBLC] или обычный [AmB]).
Кандидемия у пациента без нейтропении
1 . Рекомендуемая терапия : эхинокандины — каспофунгин каждые 24 ч, первая доза 70 мг, затем 50 мг; или мукафунгин 100 мг каждые 24 ч; или анидулафунгин первая доза 200 мг, затем 100 мг каждые 12 ч.
2. Альтернативная терапия:
1) флуконазол 800 мг (12 мг/кг м. т.), затем поддерживающая доза 400 мг (6 мг/кг) на сутки; рассмотрите применение этого препарата, если течение болезни не тяжелое и подтверждено инфицирование штаммом, чувствительным к флуконазолу;
2) AmBLC 3–5 мг/кг/сут — в случае непереносимости или отсутствия эхинокандинов и устойчивости к другим классам противогрибковых препаратов.
3. Продолжительность фармакотерапии : продолжайте лечение в течение 14 дней после получения негативного результата посева крови, если процесс не распространился на органы. У клинически стабильных пациентов, инфицированных чувствительным к флуконазолу штаммом, после 5–7 дней приема эхинокандинов или AmBLC следует заменить препарат на флуконазол. При C . glabrata , чувствительной к флуконазолу или вориконазолу используйте в поддерживающей терапии вориконазол 400 мг (6 мг/кг) каждые 12 часов или флуконазол 800 мг (12 мг/кг м. т.) на сутки. В поддерживающей терапии при кандидемии C . krusei → вориконазол в стандартных дозах.
4. Удаление внутрисосудистого катетера — если не опасно для пациента.
Кандидемия у пациента с нейтропенией
1. Рекомендуемая терапия: эхинокандины — каспофунгин каждые 24 ч, первая доза 70 мг, затем 50 мг; или микафунгин 100 мг каждые 24 ч; или анидулафунгин первая доза 200 мг, затем 100 мг каждые 12 ч.
2. Альтернативная терапия :
1) AmBLC 3–5 мг/кг/сут.;
2) флуконазол (если больной раньше не принимал этот препарат) 800 мг (12 мг/кг), затем 400 мг (6 мг/кг/сутки) или вориконазол 400 мг (6 мг/кг) каждые 12 ч одни сутки, затем 200 мг (3 мг/кг) каждые 12 часов. При инфицировании C . krusei рекомендуются эхинокандины, AmBLC или вориконазол.
3. Продолжительность фармакотерапии: 14 дней с момента получения отрицательного результата посева крови и клинического улучшения, если процесс не распространился на органы.
4. Дополнительные методы лечения:
1) фактор роста гранулоцитов (G-CSF) у больных с хронической кандидемией;
2) удаление внутрисосудистого катетера — рассмотреть в индивидуальном порядке (у больных с нейтропенией часто являются причиной кандидемией другие факторы риска).
Подозреваемый кандидоз у пациентов без нейтропении — эмпирическая терапия
Показана у пациентов в тяжелом клиническом состоянии, с наличием факторов риска диссеминированного кандидоза и не установленной причиной лихорадки.
1. Рекомендуемая терапия: эхинокандины — каспофунгин каждые 24 ч, начальная доза 70 мг, затем 50 мг; или микафунгин 100 мг каждые 24 ч; или анидулафунгин первая доза 200 мг, затем по 100 мг каждые 12 ч.
2. Альтернативная терапия:
1) флуконазол 800 мг (12 мг/кг), затем 400 мг (6 мг/кг)/сут (у пациентов раньше не получавших в терапии азолов; не применять у больных, инфицированных штаммами, не чувствительными к азолам);
2) AmBLC 3–5 мг/кг/сут.
3. Продолжительность фармакотерапии: 2 нед.; у лиц без подтверждения грибковой инфекции, у которых не отмечено улучшения клинического состояния на протяжении 4–5 дней следует рассмотреть прекращение лечения.
Подозреваемый кандидоз у людей с нейтропенией — эмпирическая терапия
Лечение следует начать, если лихорадка сохраняется в течение 4 дней антибиотикотерапии.
1. Рекомендуемая терапия: AmBLC 3–5 мг/кг/сутки или каспофунгин (нагрузочная доза 70 мг, далее 50 мг/сутки) или вориконазол 400 мг (6 мг/кг) каждые 12 часов, далее 200 мг (3 мг/кг) каждые 12 часов.
2. Альтернативная терапия : флуконазол 800 мг (12 мг/кг), далее 400 мг (6 мг/кг/час) каждые 12 часов, или итраконазол 1200 мг (3 мг/кг) каждые 12 часов.
Хронический диссеминированный кандидоз, кандидоз печени и селезенки
1. Рекомендуемая терапия: начало лечения: AmBLC 3–5 мг/кг/сутки или эхинокандины (каспофунгин каждые 24 ч, первая доза 70 мг, затем 50 мг; или микафунгин 100 мг каждые 24 ч; или анидулафунгин первая доза 200 мг, затем 100 мг каждые 12 ч) на протяжении нескольких недель, далее продолжить прием флуконазола 400 мг, если нет резистентности к флуконазолу.
2. Продолжительность фармакотерапии : неопределенное время, как правило, несколько месяцев, до момента регрессии изменений; показано продолжение во время иммуносупрессии, а также во время химиотерапии и ТГСК (трансплантация гемопоэтических стволовых клеток).
3. Дополнительные методы лечения: у больных с хронической лихорадкой, рассмотреть вопрос об использовании НПВС или глюкокортикоидов в течение 1–2 недель.
1. Рекомендуемая терапия: AmBLC 3–5 мг/кг/сут (с флуцитозином 25 мг/кг каждые 6 ч или без флуцитозина) или эхинокандины (каспофунгин 150 мг/сут или микафунгин 150 мг/сут, или анидулафунгин 200 мг/сут). Терапию можно продолжать флуконазолом 400–800 мг (6–12 мг/кг)/сут, с учетом подтвержденной чувствительности. У больных в стабильном клиническом состоянии после ликвидации кандидемии, а также в случае инфицирования штаммом, устойчивым к флуконазолу, рекомендуется вориконазол 200–300 мг (3–4 мг/кг) каждые 12 ч или позаконазол 300 мг каждые 24 ч п/о при условии подтвержденной чувствительности.
2. Хирургическое лечение : замена клапана.
3. Продолжительность лечения: ≥6 недель после хирургической операции, или дольше в случае околоклапанного абсцесса или других осложнений; у больных с противопоказаниями к замене клапана → длительная терапия флуконазолом (400–800 мг/сут) в случае чувствительных штаммов Candida spp .
В случае инфекции искусственного клапана → лечение, как и в случае инфекции нативного клапана; продолжить лечение флуконазолом 400–800 мг/сут, с целью профилактики рецидивов инфекции.
Грибковый миокардит или перикардит
1. Фармакологическая терапия : AmBLC 3–5 мг/кг/сутки или флуконазол 400–800 мг/сутки (6–12 мг/кг/сутки), или эхинокандины.
2. Хирургическое лечение : в случае развития хронического констриктивного перикардита и хронического экссудативного перикардита решить вопрос о перикардэктомии.
3. Продолжительность фармакотерапии : как правило, несколько месяцев.
1. Фармакологическая терапия : AmBLC 3–5 мг/кг/сутки или флуконазол 400–800 мг/сутки (6–12 мг/кг/сутки), или эхинокандины (каспофунгин 150 мг/сут. или микафунгин 150 мг/сут., или анидулафунгин 200 мг/сут.). При инфицировании штаммами, чувствительными к азолам, после достижения ответа на первичное лечение, следует рассмотреть продолжение терапии флуконазолом 400–800 мг/сут (6–12 мг/кг).
2. Хирургическое лечение : рекомендуется, если это возможно.
3. Продолжительность фармакотерапии : лечение продолжайте 14 дней с момента получения отрицательного посева крови.
Грибковая инфекция кардиостимулятора, имплантированного кардиовертера-дефибриллятора ( ICD , implantable cardioverter defibrillator ) или искусственного желудочка сердца ( VAD , ventricular assist device )
1. Рекомендуемая терапия: AmBLC 3–5 мг/кг/сутки (с флуцитозином 25 мг/кг каждые 6 ч или без флуцитозина), или AmB 0,6–1 мг/кг/сутки (с флуцитозином 25 мг/кг каждые 6 ч или без флуцитозина), или эхинокандины (каспофунгин 150 мг/сут или микафунгин 150 мг/сут., или анидулафунгин первая доза 200 мг/сут.). Терапию можно продолжить флуконазолом 400–800 мг (6–12 мг/кг) на сут. с учетом подтвержденной чувствительности. У больных в стабильном клиническом состоянии после купирования кандидемии, а также в случае инфицирования штаммом, устойчивым к флуконазолу, рекомендуется вориконазол 200–300 мг (3–4 мг/кг) каждые 12 ч или позаконазол 300 мг каждые 24 ч п/о при условии подтвержденной чувствительности.
2. Продолжительность фармакотерапии: 4 нед. после удаления устройства в случае инфекции ложа; ≥6 нед. после замены электродов; в случае инфицирования искусственного желудочка сердца — длительное лечение флуконазолом на время применения искусственного желудочка сердца.
3. Хирургическое лечение : замена стимулятора, имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора сердца (ИКДС).
Грибковый симптоматический цистит
Удаление мочевого катетера.
1. Рекомендуемая терапия: штаммы, чувствительные к флуконазолу → флуконазол 200 мг (3 мг/кг/сутки) на протяжении 14 дней; штаммы C . glabrata , устойчивые к действию флуконазола → AmB 0,3–0,6 мг/кг на протяжении 1–7 дней или флуцитозин 25 мг/кг каждые 6 часов 7–10 дней; инфекция C . krusei → AmB 0,3–0,6 мг/кг в течение 1–7 дней.
2. Альтернативная терапия: интравезикальное введение AmB (50 мг/л стерильной воды/сут только в случае инфицирования штаммами, изначально устойчивыми к флуконазолу ( C . glabrata , C . krusei и др.); период лечения — 5 дней.
1. Рекомендуемая терапия : штаммы, чувствительные к флуконазолу → флуконазол 200–400 мг (3–6 мг/кг/сутки) на протяжении 14 дней; штаммы C . glabrata , устойчивые к действию флуконазола → AmB 0,3–0,6 мг/кг на протяжении 1–7 дней в монотерапии или с флуцитозином 25 мг/кг каждые 6 часов, или флуцитозин в монотерапии 14 дней; инфекция C . krusei → AmB 0,3–0,6 мг/кг в течение 1–7 дней.
2. Хирургическое лечение: устранение барьеров для оттока мочи; в случае стента или нефростомического катетера рассмотреть вопрос об их замене.
Кандидоз мочевыводящих путей с грибковыми отложениями
1. Фармакологическая терапия : флуконазол 200–400 мг (3–6 мг/кг/сутки) как в случае пиелонефрита; дополнительно промывать через нефростомический катетер — AmB 25–50 мг на 200–500 мл стерильной воды.
2. Хирургическое лечение : механическое удаление грибковых отложений.
1. Рекомендуемая терапия:
1) флуконазол 400 мг (6 мг/кг/сутки) на протяжении 6–12 мес.;
2) эхинокандины (каспофунгин 50–70 мг/сут.; или микафунгин 100 мг каждые 24 ч; или анидулафунгин 100 мг/сут.) на протяжении ≥2 нед., затем флуконазол 400 мг (6 мг/кг)/сут. на протяжении 6–12 мес.
2. Альтернативная терапия: AmBLC 3–5 мг/кг/сутки на протяжении ≥2 нед., после чего флуконазол до 6–12 месяцев.
3. Хирургическое лечение : часто необходимо чистка/удаление измененных участков.
Кандидоз центральной нервной системы →разд. 18.7.1.
При органном и диссеминированном кандидозе прогноз неблагоприятный. При кандидозе печени и селезенки риск смерти очень высок.
Профилактическое применение противогрибковых препаратов является спорным. Можно рассмотреть у:
1) реципиентов аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (флуконазол, позаконазол, микофунгин);
2) пациентов, находящихся на лечении в отделениях интенсивной терапии, особенно после хирургических операций (флуконазол);
3) больных с нейтропенией, вызванной химиотерапией, до момента подъема количества гранулоцитов;
4) ВИЧ-инфицированных пациентов с рецидивирующей грибковой инфекцией и низким количеством CD4 + .
Читайте также:
