Для постановки диагноза кандидоз

Доктор медицинских наук, профессор Селькова Е.П.

Сегодня человечество переживает эпидемию оппортунистических инфекций, среди которых микозам принадлежит одно из ведущих мест. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в последнее десятилетние около 20% населения мира страдает микозами.

Микозы - инфекционные заболевания, этиологическим возбудителем которых являются микробов. Чаще всего микозом болеют люди, имеющие первичные или вторичные иммунодефицитные состояния. Микоз относится к оппортунистическим инфекциям.

Кандидоз - антропонозный микоз, характеризующийся поражением слизистых оболочек и кожи.

Возбудители кандидоза. Поражения у человека вызывают С. albicans (более 90% поражений), С. tropicalis, С. krusei, С. lusitaniae, С. parapsilosis, С. kefyr, С. guilliermondii и др. В начале XX в. кандидозы наблюдали сравнительно редко. С началом применения антибиотиков и по настоящее время заболеваемость кандидозами значительно возросла и продолжает расти. Немаловажное значение в развитии кандидозов имеет неблагоприятная экологическая обстановка, оказывающая отрицательное воздействие на иммунную систему организма человека. Кандидоз обычно возникает эндогенно в результате дисфункций иммунной системы и дисметаболических расстройств организме. В последние годы кандиды являются наиболее распространёнными возбудителями оппортунистических микозов. При поражении организма кандидами возможно развитие тяжёлых висцеральных форм, чаще с вовлечением лёгких и органов пищеварения и других систем организма.

Наиболее часто встречающийся возбудитель микозов С. albicans - нормальный комменсал полости рта, ЖКТ, влагалища и иногда кожи. С. Albicans относятся к условно-патогенным микроорганизмам с высоким уровнем носительства, которое проявляет выраженную тенденцию увеличения: если в 20-е годы оно составляло на слизистой ротовой полости 10%, то в 60 - 70-е годы возросло до 46 - 52%. На слизистой влагалища небеременных женщин носительство иногда достигает 11 - 12,7% и резко увеличивается в последней трети беременности, составляя по данным разных авторов 29,3 - 46 - 86%. В фекалиях частота выделения грибов рода Candida достигает 80%, на неповрежденной коже - до 9,5%. Общий уровень носительства этого вида грибов формируется к 16 - 18-летнему возрасту, оставаясь в дальнейшем без существенных изменений.

Во многих исследованиях показано, что любые нарушения резистентности организма или изменения нормального микробного ценоза могут приводить к развитию заболеванияКандидоза..

Мочеполовой кандидоз передаётся половым путём.

Первичное инфицирование организма человека кандидами происходит при прохождении через родовые пути матери, о чем свидетельствует высокая частота выделения Candida у новорожденных (до 58%), и почти полное совпадение видового состава Candida у ребенка и матери. Инфицированию способствует увеличенная частота носительства и кандидоза влагалища в последней трети беременности. Имеются сведения о передаче грибов рода кандида при кормлении грудью.

Кандидозный вульвовагинит у беременных развивается в 10 - 20 раз чаще, чем в контрольной группе. Предполагают, что беременность является предрасполагающим фактором в развитии кандидоза из-за иммуносупрессивного действия высокого уровня прогестерона и присутствия в сыворотке иммуносупрессивного фактора. Последующая колонизация организма ребенка происходит за счет предметов обихода, рук персонала и пищевых продуктов, в результате чего к концу 1 года почти у 60% детей формируется ГЗТ к антигенам C. albicans.

Новорожденные проявляют высокую чувствительность к экзогенному заражению: у 98,5% инфицированных детей на 5 - 6 день жизни развивается кандидоз ротовой полости. Прогноз заболевания благоприятный, за исключением недоношенных, у которых микоз может приобретать висцеральный и генерализованный характер.

Описан трансплацентарный путь заражения при кандидозе, прогноз которого зависит от степени доношенности: при рождении ребенка после 36 недель беременности заболевание, как правило, протекает в виде легко купируемых поверхностных поражений, а при рождении в более ранние сроки микоз принимает системный характер с высокой летальностью.

Поражение слизистых кандидами обусловлено тем, что C. albicans на слизистых обладает свойством активно прилипать к эпителию. Это свойство наиболее интенсивно выражено при 37 о и рН 7,3; довольно высокая степень адгезии отмечена и при слабокислых значениях среды (рН 6,0). Таким образом, условия организма способствуют активной колонизации слизистых C. albicans, где этот гриб на поверхности клеток размножается в виде дрожжевой фазы.

Патогенез. В патогенезе микозов наиболее важными факторами являются:

- нарушение целостности кожи и слизистых (ожоги, лучевая терапия, потертость и т.п.);

- длительное применение антибиотиков;

- нарушении гормонального баланса (сахарный диабет);

Грибы, паразитирующие на коже человека, питаются частицами эпидермиса, роговыми массами ногтевых пластинок, а продукты их жизни - белки - вызывают аллергическую реакцию.

Факторами патогенности грибов рода Candida являются его способность к адгезии и инвазии с последующим цитолизом ткани, а затем - и к лимфогематогенной диссиминации. Candida spp. способны к инвазивному процессу в слизистых оболочках, в первую очередь представленных многослойным плоским эпителием, и реже - однослойным цилиндрическим. Чаще всего инвазивный микотический процесс наблюдается в полости рта, пищеводе, в желудке и кишечнике.

Доказано, что даже без внедрения вглубь эпителия, Candida spp. могут вызывать патологию человека - неинвазивную форму кандидоза

Контакт поверхностных и корпускулярных антигенов гриба с имммуннокомпетентными клетками макроорганизма может привести к выработке повышенных количеств специфических IgE и сенсибилизированных лимфоцитов, что служит патогенетической основой для микогенной сенсибилизации. Аллергенами у Candida albicans являются и первичные метаболиты - алкогольдегидрогеназа и кислый P2-протеин.

Это потенциально опасно в плане развития микогенных аллергических заболеваний - специфической бронхиальной астмы, атопического дерматита, крапивницы.

Резорбция в кишечнике продуктов метаболизма грибов рода Candida его плазмокоагулаза, протеазы, липофосфорилазы гемолизин и эндотоксины могут вызвать специфическую интоксикацию и вторичный иммунодефицит.

Наконец, за счет взаимодействия с представителями облигатной нормобиоты и условно-патогенными микроорганизмами Candida spp. могут индуцировать дисбиоз и микст-инфекцию слизистых оболочек.

Ключевым фактором начала инфекционного кандидозного процесса является нарушение неспецифической и специфической резистентности организма, как на местном, так и на общем уровне.

К факторам неспецифической резистентности традиционно относят адекватный баланс десквамации и регенерации эпителиоцитов, мукополисахариды слизи, нормальную микробиоту слизистых оболочек, (Bifidumbacterium spp., Lactobacillus spp., Escherihia coli, Peptostreptococus spp.,), перистальтическую активность и кислотно-ферментативный барьер пищеварительного тракта. Показано например, что лечение больных препаратами, содержащими бифидобактерии, значительно снижает содержание грибов рода Candida в кале больных.

К неспецифическим факторам относят так же секреторный IgA, лизоцим, трансферрин, компоненты комплемента. Однако наиболее важны число и функция полиморфно-ядерных мононуклеарных фагоцитов, в частности их способность к хемотаксису, аттракции, килингу и презентированию грибкового антигена. Именно в условиях нейтропении развиваются жизнеугрожающие формы кандидоза, включая висцеральные поражения (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы).

Специфический иммунный ответ при кандидозе представлен наработкой специфических противокандидозных антител классов IgA, IgG, IgM, инактивирующих ферменты инвазии и эндотоксины гриба, а также вместе с компонентами комплемента участвующими в опсонизации.

Конфликт между факторами патогенности гриба и факторами антифунгальной резистентности приводит к развитию той или иной формы кандидоза. Механизмы патогенеза двух принципиально различных форм кандидоза (инвазивного и неинвазивного) легли в основу классификации кандидоза кишечника. Для практических целей необходимо выделять три формы поражения.

Первая - инвазивный диффузный кандидоз кишечника, вторая - фокальный (вторичный при язве двенадцатиперстной кишки, при неспецифическом язвенном колите), третья - неинвазивный (так называемый кандидозный дисбиоз).

Отдельно выделяют перианальный кандидодерматит, обусловленный инвазией псевдомицелия микромицетов в кожу перианальной области. Однако основной симптом этого заболевания - рецидивирующий анальный зуд обуславливает большую частоту обращений не к дерматологу, а к гастроэнтерологу.

Клинические проявления микозов (кандидозов) могут быть различными в зависимости от их локализации.

Диареи. В последние годы является актуальной проблема осложнений антибиотикотерапии, и в первую очередь так называемой антибиотик-ассоциированной диареей (ААД). Согласно общепринятому определению ААД - это три или более эпизодов неоформленного стула в течение двух или более последовательных дней, развившихся на фоне применения антибактериальных средств.

Основными причинами развития ААД, развивающихся после применения антибиотиков , являются:

Аллергические, токсические, и фармакологические побочные эффекты собственно антибиотиков.
Осмотическая диарея в результате нарушения метаболизма желчных кислот и углеводов в кишечнике
Избыточный микробный рост в результате подавления облигатной интестинальной микробиоты.

Симптомокомплекс, развившийся на фоне применения антибиотикотерапии, может варьировать от незначительного преходящего интестинального дискомфорта до тяжелых форм диареи и колита. Клинически выделяют три основных варианта заболевания:

Колонизации кишечника Candida spp. способствует лечение широкоспектральными антибиотиками с анаэробной активностью, применение третьей генерации цефалоспоринов, а так же антибиотиков с интенсивной концентрацией в кишечнике. Колонизация кишечника микромицетами может привести к кандидемии при наличии следующих факторов риска: массивная колонизация кишечника Candida spp., первичное повреждение кишечника, гипохлоргидрия желудка, снижение кишечной перистальтики, цитотоксическая химиотерапия.

Клинически поражение грибами кишечника может представлять собой носительство, неинвазивный микотический процесс и инвазивный кандидоз.

Клинические проявления роста микромицетов

Кандидоз в ротовой полости — поражение слизистой оболочки, вызванное дрожжеподобными грибками рода Candida. Чаще всего заболевание встречается в раннем возрасте. В среднем, каждый 5 ребенок в детстве переболел кандидозом. Его появлению подвержены и пожилые люди, у которых установлены зубных протезы.

В группу риска входят курильщики. Никотин негативно воздействует на ткани ротовой полости, из-за чего развивается хроническое воспаление, способствующее образованию оральной молочницы.

Патология относится к микозам. Это инфекционные болезни, к которым приводит активность паразитических грибков. Во время деятельности Candida образуется молочная кислота, вырабатываются ферменты. У здорового человека с их помощью нормализуется кислотно-щелочной баланс, в организме поддерживается комфортная микрофлора. Когда грибок активизируется, среда во рту становится более кислой, начинается воспаление.

Дрожжеподобные микроорганизмы, вызывающие развитие заболевания, постоянно присутствуют в организме человека. При сильном иммунитете они никак не проявляются. Однако при появлении усугубляющих факторов паразитические грибки активизируются, их концентрация растет и проявляется в виде белого творожистого налета, воспаления. Слизистая оболочка краснеет.

К этим факторам относится:

Патологии иммунной системы. В эту группу входит ослабление иммунитета при повышенной нагрузке, авитаминозе, различных заболеваниях, в том числе ВИЧ.

Саркоидоз или туберкулез легких. Болезни существенно ослабляют организм, который не может регулировать патогенную микрофлору.

Недостаток витаминов. Дефицит любого витамина способен вызвать кандидоз слизистой рта.

Вредные привычки. Наркозависимость, курение и частое употребление алкоголя могут спровоцировать развитие заболеваний в ротовой полости.

Контактное заражение. Грибок передается при поцелуе и половом контакте, использовании общей посуды.

Зачастую достаточно не пренебрегать правилами гигиены и регулярно посещать врача для исключения риска появления молочницы во рту у взрослых.

На первых стадиях грибок попадает в здоровые клетки слизистой оболочки и начинает активно размножаться. Вместе с этим выделяются ферменты, которые раздражают и разрушают ткани. В этот момент появляются отеки, воспаление, слизистая оболочка краснеет, возникает боль во время пережевывания еды или глотании, сухость во рту.

Постепенно на тканях слизистой полости рта появляется белый налет с творожистой консистенцией. Он состоит из мертвых клеток эпителия, бактерий, оставшихся кусочков еды. Сначала налет похож на маленькие белые крупинки. Постепенно он распространяется на большую площадь и приобретает форму крупных бляшек.

На более поздних стадиях налет выглядит как молочная пленка. Если вовремя не начать лечение кандидоза слизистых оболочек, пораженные участки распространятся на все ткани во рту.

Основной симптом кандидоза полости рта — белый творожистый налет, при снятии которого остаются воспаленные ткани, покрытые язвами. Присутствует отек, боль во время пережевывания еды или глотании, зуд, ощущение сухости и усиление слюноотделения. Иногда в уголках губ появляются характерные кровоточащие трещины и язвы, дополняющие основные симптомы.

Заболевание проходит в двух формах: острой и хронической:

Из-за длительного развития симптоматика хронической формы размыта и не всегда заметна на фоне других заболеваний. Часто наблюдается гиперпигментация слизистой оболочки, налет спаивается с тканями, образуются эрозии.

Для постановки диагноза врач делает соскоб налета для выявления спор грибка.

Развивается незаметно для пациента, сопровождается небольшими поверхностными бляшками, под которыми образуются эрозии. На деснах появляются кровоточащие трещины, повышается температура, нарушается сон. По мере прогрессирования снимать налет становится все труднее.

У детей заболевание возникает из-за слабого иммунитета и неправильной гигиены ротовой полости. Острый псевдомембранозный кандидоз у взрослых часто сопровождает заболевания крови, сахарный диабет, гиповитаминоз, раковые образования и другие патологии.

При отсутствии лечения происходит постепенный переход в острую атрофическую форму.

Во рту появляется жжение и сухость, слизистая покрывается красными пятнами, постепенно пересыхает, спинка языка становится насыщенно-малиновой. Белого налета практически не остается, он есть только в складках тканей и состоит из грибков на стадии почкования, клеток слизистой оболочки.

Сбоку языка остаются отпечатки зубов, кожа вокруг губ отекает, покрывается тонкими чешуйками серого цвета.

К характерным симптомам относятся боль во время пережевывания еды или глотании, дискомфорт при употреблении кислых или острых продуктов, деформация вкусовых ощущений. Слизистая оболочка краснеет, на ней появляются плотные неровные папулы серо-белого оттенка.

Мицелий грибка врастает в окружающие ткани, процесс распространяется на зев, пищевод и гортань.

Неприятные ощущение во время еды усиливаются, появляется сильная сухость в полости рта. На коже в уголках губ появляются покрытые налетом трещины и язвы.

Язык становится гладким из-за атрофии и сглаженности сосочков, на его поверхности отпечатываются следы зубов. Иногда развивается гиперплазия нитевидных сосочков.

Во время консультации врач изучает жалобы пациента, собирает анамнез и проводит осмотр. В процессе осмотра слизистой ротовой полости определяется цвет тканей, выявляется белый творожистый налет и эрозии.

Симптомы кандидоза слизистой оболочки полости рта на ранних стадиях похожи на признаки стоматита или ангины — важно дифференцировать эти заболевания, так как их лечение сильно отличается.

При наличии подозрений на кандидоз, врач берет мазок на микроскопическое исследование. Обычно этого анализа достаточно для выявления грибка. В сложных случаях врач может назначить диагностику ПЦР или ИФА.

При подозрении на сильное распространение заболевания врач может назначить:

Кандидоз слизистых оболочек урогенитального тракта вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida, наиболее частым и патогенным представителем которых является C.albicans (до 75–85% случаев). В остальных 15–25% случаях кандидоз вызывается C.tropicalis, C.parapsilosis, C.glabrata, C.krusei, C.guilliermondii, C.kefyr. Грибы рода Candida у значительного числа здоровых людей колонизируют слизистые оболочки ЖКТ, ротовой полости, урогенитального тракта и поверхность кожи, не вызывая развития патологического процесса. Однако у лиц, имеющих врожденные или приобретенные нарушения иммунитета, гормональный дисбаланс или длительно применяющих антибактериальные препараты, возможно активное размножение дрожжеподобных грибов, нарушающее баланс микрофлоры и приводящее к развитию инфекционно-воспалительного процесса. Урогенитальный кандидоз у мужчин протекает в виде баланопостита и уретрита, вызывая воспаление крайней плоти, головки полового члена и передней уретры. У женщин наиболее частая форма урогенитального кандидоза – кандидозный вульвовагинит, сопровождающийся воспалением слизистой влагалища и вульвы и выделениями из влагалища. Воспалительный процесс может распространяться на слизистую уретры и мочевого пузыря. Примерно у 5% женщин вульвовагинальный кандидоз приобретает рецидивирующий характер (4 и более эпизодов в год).

Показания к обследованию. У мужчин: дизурия, зуд в области передней уретры, крайней плоти; гиперемия и отечность головки полового члена, часто с налетом белого цвета.

У женщин: симптомы воспалительного процесса нижних отделов урогенитального тракта; патологические выделения из влагалища; болезненность при половых контактах.

Дифференциальная диагностика. Урогенитальный трихомониаз, бактериальный вагиноз, аэробный вагинит, хламидийная, гонококковая инфекция, инфекция, вызванная M.genitalium.

Этиологическая диагностика включает визуальное выявление бластоспор и псевдомицелия дрожжеподобных грибов с использованием микроскопии, выделение культуры Candida с видовой идентификацией, выявление ДНК C.albicans и других видов рода Candida.

Материал для исследований

Мазки/соскобы со слизистой влагалища – для диагностики вагинита;
Мазки/соскобы со слизистой уретры и/или крайней плоти – для диагностики уретрита и баланопостита.

Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики. Визуальное выявление бластоспор и псевдомицелия дрожжеподобных грибов рода Candida проводят в нативных или фиксированных препаратах, окрашенных метиленовым синим или по Граму, с использованием световой микроскопии. Микроскопическое исследование – наиболее часто применяемый метод диагностики кандидоза, так как позволяет обнаруживать вегетирующую форму грибов – псевдомицелий (за исключением C.glabrata), как дополнительный диагностический признак развития инфекционного процесса. Недостатком метода является субъективность и возможные ошибки при интерпретации результата, невозможность видовой идентификации, а так же низкая диагностическая чувствительность – 30–40%. Для повышения чувствительности и специфичности исследования препарат перед микроскопией обрабатывают 10–30% раствором КОН, в этом случае псевдомицелий и бластоспоры приобретают большую контрастность, чувствительность метода при манифестных формах кандидоза увеличивается до 60–80%.

Посев образца на плотные питательные среды используют для выделения культуры грибов рода Candida. Исследование позволяет определить вид гриба, провести количественную оценку степени обсемененности и определение чувствительности к антимикотикам. Процедура культивирования может занимать до 7 суток. Диагностическая чувствительность теста достигает 90–95%. Длительность культурального исследования и высокая стоимость ограничивает применение данного метода отдельными клиническими случаями. На эффективность культуральных методов влияют условия транспортировки биологического материала и сохранение жизнеспособности возбудителя.

Для выявления ДНК C.albicans и других видов Candida в РФ используют метод ПЦР с различными вариантами детекции продуктов реакции. Большинство серийно выпускаемых наборов реагентов направлены на качественное выявление ДНК C.albicans, что ограничивает применение метода. В настоящее время разработаны и серийно выпускаются наборы реагентов для выявления ДНК наиболее распространенных видов Candida: C.albicans, C.parapsilosis, C.tropicalis, C.glabrata, C.krusei с помощью мультиплексной ПЦР в реальном времени с количественной оценкой результатов. Данные наборы позволяют проводить как видовую идентификацию, так и оценивать массивность колонизации грибами рода Candida. Диагностическая чувствительность при диагностике кандидозного вульвовагинита находится в пределах от 90 до 98%.

Показания к применению различных лабораторных исследований. Микроскопическое исследование биоматериала показано в случаях, когда у пациентов имеются симптомы и клинические проявления инфекционно-воспалительного процесса в качестве наиболее быстрого метода этиологической диагностики. Исследование позволяет наряду с выявлением лабораторных признаков воспаления обнаружить клетки дрожжеподобных грибов.

Культуральное исследование рекомендуется проводить при рецидивирующих формах инфекционно-воспалительных процессов, когда Candida не обнаруживаются микроскопически и исключены другие потенциальные возбудители патологического процесса (трихомонады и другие возбудители ИППП, возбудители аэробного вагинита). Определение степени обсемененности повышает информативность исследования. При возникновении рецидива воспалительного процесса на фоне проведенной антимикотической терапии необходимо провести культуральное исследование с видовой идентификацией и определением чувствительности к антимикотическим препаратам.

Поскольку грибы рода Candida относятся к сапрофитам и могут в низкой концентрации присутствовать на поверхности кожи и слизистых оболочек, то использование для диагностики только обнаружение ДНК (ПЦР, качественный формат) недостаточно информативно. Определение концентрации ДНК Candida видов albicans и non-albicans (ПЦР в реальном времени, количественный формат) позволяет определять степень обсемененности и может использоваться при рецидивирующих формах инфекционно-воспалительного процесса для установления его этиологии.

Особенности интерпретация результатов лабораторных исследований. Обнаружение бласпоспор и псевдомицелия дрожжеподобных грибов при микроскопическом исследовании является диагностическим признаком кандидоза. Наличие на этом фоне симптомов и лабораторных признаков воспаления (повышенное содержание ПМЯЛ в очаге) позволяет ставить этиологический диагноз с указанием топики процесса: вульвовагинит, уретрит, баланопостит. Дополнительные исследования в этом случае не требуются. Отрицательный результат микроскопического исследования не исключает наличия инфекции, особенно при хронических рецидивирующих формах.

Обнаружение ДНК грибов рода Candida у пациентов с клинической симптоматикой и лабораторными признаками уретрита, вагинита и отсутствие возбудителей ИППП (T.vaginalis, M.genitalium, N.gonorrhoeae, C.trachomatis) и маркеров бактериального вагиноза позволяет поставить диагноз кандидоза. Однако большинство выпускаемых наборов реагентов для ПЦР-исследования направлены на выявление ДНК C.albicans, поэтому возможны отрицательные результаты в случаях, когда кандидозная инфекция вызвана non-albicans видами Candida. Наличие ДНК Candida без клинических и лабораторных признаков инфекционно-воспалительного процесса не является основанием для постановки диагноза кандидоза.

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.

! Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.

А.М. САВИЧЕВА, д.м.н., профессор, Е.В. ШИПИЦЫНА, д.б.н., Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта, Санкт-Петербург

Кандидозный вульвовагинит является самым распространеннным проявлением урогенитального кандидоза. Заболевание широко распространено среди женщин репродуктивного возраста. В 5-10% случаев заболевание имеет рецидивирующую форму. В статье обсуждаются вопросы диагностики и терапии урогенитального кандидоза, особое внимание уделено проблемам рецидивирующего кандидозного вульвовагинита.

Урогенитальный кандидоз -- широко распространенное заболевание, которое может возникать у лиц обоего пола, но наиболее часто поражает женщин репродуктивного возраста. Согласно международной классификации Х пересмотра (2007) выделяют:

• В37.3 Кандидоз вульвы и вагины.
• В37.4 Кандидоз других урогенитальных локализаций.

Эксперты предлагают следующую клиническую классификацию:

• спорадический урогенитальный кандидоз (наблюдается у пациентов с нормальными показателями иммунитета и характеризуется клиническим течением средней тяжести),
• рецидивирующий урогенитальный кандидоз (характеризуется наличием 4 и более эпизодов урогенитального кандидоза в течение 1 года).

Кандидозное поражение слизистой оболочки вульвы и влагалища -- кандидозный вульвовагинит (КВВ) -- самая распространенная форма урогенитального кандидоза. Частота регистрации КВВ за последние 10 лет почти удвоилась и в настоящее время составляет 30--45% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища. По данным исследователей, 70--75% женщин в течение жизни имеют хотя бы один эпизод КВВ, при этом в 5--10% случаев заболевание становится рецидивирующим. КВВ редко встречается у девочек до наступления менархе, однако к 25 годам уже около 50% женщин, а к началу периода менопаузы -- около 75% женщин имеют хотя бы один диагностированный врачом эпизод заболевания. Также известно, что КВВ почти не встречается в постменапаузе, за исключением женщин, получающих заместительную гормональную терапию [1--3].

Наряду с клинически выраженным заболеванием существует бессимптомная колонизация влагалища дрожжеподобными грибами. Следует подчеркнуть, что около 20% здоровых женщин являются носителями дрожжеподобных грибов во влагалище, что не требует лечения. Возможно также кандидозное поражение органов мочевыделительной системы (уретрит, цистит, пиелонефрит). Согласно современным классификациям, урогенитальный кандидоз не относится к инфекциям, передаваемым половым путем, что, однако, не исключает возможности возникновения кандидозного баланопостита у мужчин – половых партнеров женщин с КВВ [1--3].

Дрожжеподобные грибы рода Candida широко распространены в природе. У людей они часто контаминируют кожные покровы и слизистые оболочки. Факторами риска, способствующими развитию кандидозного воспалительного процесса, являются гормональный дисбаланс, нарушения системного и местного иммунитета, изменения нормального микробиоценоза полостей вследствие нерационального применения антибактериальных препаратов и пр. Грибы рода Candida преимущественно колонизируют органы желудочно-кишечного тракта, в разных отделах которого в 50--60% наблюдений обнаруживаются несколько видов дрожжеподобных грибов. Кандиды обнаруживают в полости рта у 30% взрослых женщин. Считается, что орогенитальные половые контакты способствуют колонизации половых органов мужчин грибами рода Candida [2, 3].

При исследовании вагинального отделяемого больных кандидозным вульвовагинитом наиболее часто обнаруживают вид Candida albicans (около 70--90%). Другие виды рода Candida -- C. tropicalis, C. parapsilosis, C. kefir, C. krusei, C. lusitaniae, C. guilliermondii, C. glabrata, C. lambica выделяются в 10--30% наблюдений. В последние годы C. glabrata описан как возбудитель нозокомиальных инфекций. Грибы C. glabrata, характеризующиеся отсутствием способности образовывать псевдомицелий, также могут быть комменсалами слизистых оболочек человека. Доля выделения C. glabrata среди других видов Candida spp. из полости рта, влагалища, кишечника и фекалий достигает 9% наблюдений. Кандидозная инфекции, ассоциированная с C. glabrata, имеет преимущественно эндогенный характер, однако возможно и экзогенное инфицирование из внешней среды: почва, вода, экскременты, некоторые пищевые продукты и др. [2, 3].

К осложнениям урогенитального кандидоза у женщин относится развитие ВЗОМТ, возможно вовлечение в патологический процесс мочевыделительной системы (уретроцистит). На фоне урогенитального кандидоза возрастает частота развития осложнений течения беременности, а также увеличивается риск анте- или интранатального инфицирования плода. Кандидоз плода может привести к его внутриутробной гибели и преждевременным родам.

У новорожденных кандидоз может протекать в виде локализованной инфекции (конъюнктивит, омфалит, поражение ротовой полости, гортани, легких, кожи) и диссеминированного поражения, развившегося в результате кандидемии. В послеродовом периоде у женщин возможно развитие кандидозного эндометрита [1--3].

Для диагностики урогенитальной кандидозной инфекции применяют микроскопические и культуральные методы с выделением дрожжеподобных грибов, их видовой идентификацией, определением чувствительности грибов к антимикотическим препаратам, молекулярно-биологические методы (ПЦР) [3]. Необходимо помнить о возможности быстрого размножения гриба и начинать исследование как можно скорее после асептического взятия материала. Для взятия материала используется вагинальный тампон или инокуляционная петля 10 мкл. Забор материала производят из влагалищного свода и боковых стенок влагалища. Для микроскопического исследования материал помещается на два предметных стекла, для культуральной и молекулярно-биологической диагностики -- в специальную транспортную среду.

Микроскопический метод предпочтителен для постановки диагноза урогенитального кандидоза, поскольку у 20% здоровых женщин во влагалище присутствуют кандиды, которые дадут рост при культуральном исследовании, что может привести к необоснованной постановке диагноза. Для микроскопии используют неокрашенные препараты, а также препараты, окрашенные по Граму, по Романовскому-Гимзе, метиленовым синим. В основе диагноза лежит обнаружение элементов гриба: единичных почкующихся клеток, псевдомицелия, других морфологических структур (бластоконидии, псевдогифы).

Культуральный метод необходим при хроническом рецидивирующем течении заболевания, для идентификации дрожжеподобных грибов (особенно для выявления видов, не относящихся к C. albicans), при изучении действия лекарственных антимикотических препаратов, при атипичном течении заболевания, когда исключена этиологическая роль других возможных возбудителей. Необходимость видовой идентификации возбудителя в практическом отношении обусловлена устойчивостью некоторых видов Саndidа к антимикотическим препаратам. Для подтверждения диагноза рецидивирующего КВВ необходимо выделение микроорганизма в культуре с идентификацией редких видов, особенно C. glabrata. C. glabrata и другие виды Candidia, не относящиеся к виду C. albicans, выделяются у 10--20% пациентов с рецидивирующим КВВ, при этом C. glabrata не формирует псевдогифы или гифы и поэтому трудно визуализируется при использовании микроскопического метода. Традиционные схемы терапии не так эффективны в отношении этих видов по сравнению с C. albicans [3--4].

Молекулярно-биологические методы (ПЦР) направлены на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК и могут быть использованы для видовой идентификации грибов рода Candida. Необходимость видовой идентификации возбудителя в практическом отношении обусловлена устойчивостью некоторых видов Саndidа к антимикотическим препаратам. Высокочувствительны и специфичны. Имеют ограничения из-за возможного присутствия дрожжеподобных грибов в норме.

Для назначения рационального лечения необходимо учитывать клиническую форму кандидоза, его распространенность и выявленные предрасполагающие факторы (общие и местные). При наличии явных клинических проявлений этого заболевания лечение может быть назначено без дополнительного лабораторного обследования. В случае рецидивирования процесса необходимо проведение лабораторного исследования с определением чувствительности кандид к антимикотическим препаратам.

Принципы лечения урогенитального кандидоза должны быть следующие: эрадикация возбудителя, устранение факторов риска, устранение факторов аллергизации, укрепление неспецифической иммунологической реактивности организма. Схемы терапии урогенитального кандидоза представлены в таблице. При спорадическом КВВ противогрибковые производные азола (флуконазол, клотримазол и др.) и полиеновые антибиотики (натамицин) чаще применяют наружно в соответствующих формах: свечах, вагинальных шариках, вагинальных таблетках и креме со специальным аппликатором [1, 2, 4].

Таблица. Схемы терапии урогенитального кандидоза
Лечение кандидоза вульвы и вагины	- Натамицин вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней или - клотримазол вагинальная таблетка 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 3 дней или 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней или - клотримазол 1% крем 5 г 1 раз в сутки интравагинально перед сном в течение 7--14 дней или - итраконазол вагинальная таблетка 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 10 дней или - миконазол вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней или - бутоконазол 2% крем 5 г 1 раз в сутки интравагинально перед сном в течение 3 дней или - итраконазол 200 мг внутрь 1 раз в день в течение 3 дней или - флуконазол 150 мг внутрь однократно
Лечение кандидозного баланопостита	- Натамицин 2% крем 1--2 раза в сутки в течение 7 дней или - клотримазол 1% крем 2 раза в сутки в течение 7 дней или - миконазол 2% крем 2 раза в сутки в течение 7 дней или - итраконазол 200 мг внутрь 1 раз в день в течение 3 дней или - флуконазол 150 мг внутрь однократно
Лечение рецидивирующего урогенитального кандидоза	После основного курса терапии, включающего системный и местный антимикотики, рекомендуется проведение поддерживающей терапии в течение 6 мес. одним из препаратов: - флуконазол 150 мг перорально 1 раз в неделю или - клотримазол 500 мг вагинальная таблетка один раз в неделю-
Лечение кандидоза, вызванного не Candida albicans	- Mестная терпия азолами 7--14 дней - борная кислота 600 мг в желатиновых капсулах вагинально 1 раз в день 2 недели - при необходимости -- поддерживающая терапия нистатином в вагинальных свечах по 100 000 ЕД 1 раз в день
Лечение беременных	Применяют местнодействующие антимикотические средства: - натамицин вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки в течение 3--6 дней (разрешен к применению с 1-го триместра беременности); или - клотримазол вагинальная таблетка 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней или 1% крем 5 г 1 раз в сутки интравагинально перед сном в течение 7 дней (разрешен к применению у беременных со 2-го триместра)

При рецидивирующем КВВ используется более длительный курс интенсивной терапии с применением флуконазола -- местная терапия в течение 7--14 дней или 3 дозы по 150 мг перорально с интервалом в 3 дня [1, 2, 4]. Также при рецидивирующем кандидозном вульвовагините рекомендуется проведение поддерживающей терапии в течение 6 мес.: 150 мг флуконазола перорально каждую неделю. Эффективность данного подхода для профилактики рецидивирующего КВВ подтверждена в недавно проведенном метаанализе [5]. Если пероральный прием невозможен, назначают местную терапию перемежающимися курсами. Считается, что у 30--50% женщин возникают рецидивы при прекращении поддерживающей терапии [4].

Для лечения рецидивирующего КВВ, ассоциированного с дрожжеподобными грибами, не относящимися к виду C. albicans, предлагается терапия с использованием борной кислоты [4, 6]. Данные литературы подтверждают, что борная кислота является безопасным недорогим альтернативным препаратом для лечения рецидивирующего КВВ, вызванного кандидами, не относящимися к виду C. albicans [6].

Эффективность рутинного лечения половых партнеров является спорным вопросом. Научными исследованиями, проведенными на основании принципов доказательной медицины, установлено, что частота рецидивов урогенитального кандидоза у женщин не зависит от проведенного профилактического лечения половых партнеров. При развитии у полового партнера женщины явлений кандидозного баланопостита и уретрита целесообразно проведение обследования и при необходимости -- лечения [1, 4].

Рецидивирующая форма КВВ встречается в 5--10% случаев. Для подтверждения диагноза рецидивирующего КВВ необходимо выделение микроорганизма в культуре с идентификацией редких видов, особенно C. glabrata, т. к. традиционные схемы терапии не так эффективны в отношении этих видов. При лечении рецидивирующего КВВ требуется более длительный курс интенсивной терапии и проведение поддерживающей терапии.

Литература

1. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями. Москва: Деловой экспресс, 2012, 112 с.
2. Савичева А.М. Диагностика и лечение урогенитального кандидоза. Трудный пациент, 2006, 4(9): 28-32.
3. Савичева А.М., Кисина В.И., Соколовский Е.В. и др. Кандидозный вульвовагинит. Методические рекомендации для врачей. СПб: Изд-во Н-Л, 2009, 88 с.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR, 2010, 59 (RR-12).
5. Rosa MI, Silva BR, Pires PS, et al. Weekly fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis: a systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol., 2013, 167(2): 132-136.
6. Iavazzo C, Gkegkes ID, Zarkada IM, Falagas ME. Boric acid for recurren vulvovaginal candidiasis: the clinical evidence. J Womens Health (Larchmt), 2011, 20(8): 1245-1255.

Источник: Медицинский совет, № 9, 2015

Читайте также: