Для общей терапии микозов используются

МИКОЗЫ И ПСЕВДОМИКОЗЫ (квалификационные тесты)

Вопрос
1 К микозам человека, вызываемым грибами, поражающими животных относятся:

Варианты ответов
1 Микроспория (балл - 9)
2 Отрубевидный лишай (балл - 0)
3 Эпидермофития (балл - 0)
4 Руброфития (балл - 0)
5 кандидоз (балл - 0)

2 К заболеваниям, вызываемым зоофильными грибами, относятся:

Варианты ответов
1 микроспория (балл - 9)
2 эпидермофития (балл - 0)
3 кандидоз (балл - 0)
4 разноцветный лишай (балл - 0)
5 руброфития (балл - 0)

3 При диагностике микозов используются перечисленные лабораторные методы:

Варианты ответов
1 микроскопия пораженных волос и чешуек (балл - 9)
2 клинический анализ крови (балл - 0)
3 мазки-отпечатки с очагов поражения (балл - 0)
4 анализ мочи (балл - 0)
5 биохимический анализ крови (балл - 0)

4 Зоофильными грибами вызываются:

Варианты ответов
1 микроспория (балл - 9)
2 поверхностная трихофития (балл - 0)
3 кандидоз (балл - 0)
4 разноцветный лишай (балл - 0)
5 руброфития (балл - 0)

5 Для исследования на грибы берутся

Варианты ответов
1 чешуйки с кожи (балл - 9)
2 кровь (балл - 0)
3 моча (балл - 0)
4 спинномозговая жидкость (балл - 0)
5 слюна (балл - 0)

6 Для грибковых поражений кожи характерны:

Варианты ответов
1 яркая гиперемия в очагах поражения (балл - 0)
2 неопределенные очертания очагов (балл - 0)
3 отсутствие шелушения (балл - 0)
4 экссудация (балл - 0)
5 четкие границы (балл - 9)

7 К дерматомикозам относится:

Варианты ответов
1 микроспория (балл - 9)
2 хромикоз (балл - 0)
3 аспериллез (балл - 0)
4 эритразмы (балл - 0)
5 актимикоз (балл - 0)

8 К заболеваниям группы кератомикозов относятся:

Варианты ответов
1 разноцветный лишай (балл - 9)
2 руброфития (балл - 0)
3 микроспория (балл - 0)
4 кандидоз (балл - 0)
5 эпидермофития (балл - 0)

9 К заболеваниям, входящим в группу дерматомикозов относятся:

Варианты ответов
1 отрубевидный лишай (балл - 0)
2 микроспория (балл - 9)
3 кандидоз (балл - 0)
4 актимикоз (балл - 0)
5 аспериллез (балл - 0)

10 К дерматофитам, флюоресцирующим в лучах Вуда, относятся:

Варианты ответов
1 кандидоз кожи (балл - 0)
2 только виды микроспории (балл - 9)
3 только трихофитии (балл - 0)
4 кандидоз слизистых (балл - 0)
5 эпидермофития (балл - 0)

11 Патологический материал на микозы смотрится под микроскопом:

Варианты ответов
1 окрашенным по Граму (балл - 0)
2 окрашенным по Романовскому Гимзе (балл - 0)
3 окрашенным метиленовым синим (балл - 0)
4 нативным (балл - 9)
5 окрашенным бриллиантовым зеленым (балл - 0)

13 Зоофильная трихофития отличается под микроскопом от антропофильной:

Варианты ответов
1 наличием спор эндотрикса (балл - 0)
2 наличием спор эктотрикса (балл - 9)
3 наличием муфты (балл - 0)
4 расщепление волос (балл - 0)
5 скрученные волосы (балл - 0)

14 Микроскопические критерии пораженного волоса при микроспории:

Варианты ответов
1 эндотрикс (балл - 0)
2 эктотрикс (балл - 9)
3 споры расположены цепочкой (балл - 0)
4 споры расположены кругами (балл - 0)
5 споры расположены треугольником (балл - 0)

15 Заражение микроспорией может происходить:

Варианты ответов
1 в бассейне (балл - 0)
2 при контакте с кошками и собаками (балл - 9)
3 в душевой (балл - 0)
4 при работе на животноводческих фермах (балл - 0)
5 при работе в телятнике (балл - 0)

16 Чешуйки кожи с подозрением с подозрением на микоз микроскопируются после обработки щелочью не позднее чем через:

Варианты ответов
1 30 минут (балл - 0)
2 2 часа (балл - 9)
3 24 часа (балл - 0)
4 5 минут (балл - 0)
5 3 часа (балл - 0)

17 У больного на волосах головы обнаружены узелки белого цвета каменистой плотности. Следует думать, что у больного:

Варианты ответов
1 себорея (балл - 0)
2 педикулез (балл - 0)
3 пьедра (балл - 9)
4 псориаз (балл - 0)
5 микроспория (балл - 0)

18 Волосы обламываются на высоте 5-8 мм от уровня кожи:

Варианты ответов
1 при поверхностной трихофитии (балл - 0)
2 при микроспории (балл - 9)
3 при фавусе (балл - 0)
4 при трихофитии инфильтративно-нагноительной (балл - 0)
5 при алопеции (балл - 0)

19 При поверхностной трихофитии волосистой части головы для исследования под микроскопом берут:

Варианты ответов
1 "пеньки" (балл - 9)
2 "черные точки" (балл - 0)
3 высоко обломанные волосы (балл - 0)
4 длинные волосы (балл - 0)
5 чешуйки (балл - 0)

20 К клиническим формам микроспории волосистой части головы относятся:

Варианты ответов
1 поверхностная (балл - 0)
2 импетигиозная (балл - 0)
3 грануломатозная (балл - 0)
4 глубокая (балл - 9)
5 неправильное (балл - 0)

21 Основными клиническими разновидностями хронической трихофитии являются:

Варианты ответов
1 эритематозная (балл - 0)
2 черно-точечная, атрофическая (балл - 9)
3 трихофитийные гуммы (балл - 0)
4 скутулярная (балл - 0)
5 атрофическая (балл - 0)

22 При хронической трихофитии поражается:

Варианты ответов
1 кожа (балл - 9)
2 слизистые (балл - 0)
3 хрящи (балл - 0)
4 центральная нервная система (балл - 0)
5 кости (балл - 0)

23 Для трихофитии волосистой части головы характерны:

Варианты ответов
1 мелкие множественные очаги, в очагах поражения видимо неизмененные волосы (балл - 9)
2 у основания волос — белая муфта (балл - 0)
3 очертания очага — четкие (балл - 0)
4 очаги крупные, поражение волос сплошное (балл - 0)
5 волосы скрученные (балл - 0)

24 Клиническими особенностями инфильтративно-нагноительной трихофитии являются:

Варианты ответов
1 эритема (балл - 9)
2 воспаление хрящей (балл - 0)
3 гладкая кожа (балл - 0)
4 нечеткие (балл - 0)
5 фигурные очаги (балл - 0)

25 При хронической трихофитии при микроскопии волос обнаруживаются следующие изменения:

Варианты ответов
1 беспорядочное расположение спор (балл - 0)
2 цепочки спор внутри волоса (балл - 9)
3 цепочки спор и пузырьки воздуха в внутри волоса (балл - 0)
4 цепочки спор снаружи волоса (балл - 0)
5 разрушенные волосы (балл - 0)

26 Инкубационный период при микроспории:

Варианты ответов
1 3-7 дней (балл - 0)
2 7-14 дней (балл - 0)
3 21 день (балл - 0)
4 4-6 недель (балл - 9)
5 1-2 дня (балл - 0)

27 Инкубационный период при поверхностной трихофитии:

Варианты ответов
1 5-7 дней (балл - 0)
2 7-14 дней (балл - 0)
3 2-4 недели (балл - 9)
4 1-2 дня (балл - 0)
5 1 месяц (балл - 0)

28 Для отрубевидного лишая характерно:

Варианты ответов
1 воспалительное пятно (балл - 0)
2 шелушение (балл - 9)
3 атрофия (балл - 0)
4 гиперкератоз (балл - 0)
5 гипертрофия (балл - 0)

29 Для узловатой трихоспории характерно поражение:

Варианты ответов
1 кожи (балл - 0)
2 волос головы, бороды (балл - 9)
3 пушковых волос (балл - 0)
4 ногтей (балл - 0)
5 слизистых (балл - 0)

30 Зоофильная трихофития отличается от антропофильной:

Варианты ответов
1 наличием спор эндотрикса (балл - 0)
2 наличием спор эктотрикса (балл - 9)
3 наличием в волосе мицелия (балл - 0)
4 наличием расщепленных волос (балл - 0)
5 наличием скрученных волос (балл - 0)

31 Очаги рубромикоза в лучах люминисцентной лампы светятся:

Варианты ответов
1 красным цветом (балл - 9)
2 не светятся (балл - 0)
3 зеленым цветом (балл - 0)
4 желтым (балл - 0)
5 коричневым (балл - 0)

32 Для паховой эпидермофитии характерны:

Варианты ответов
1 локализация в крупных складках кожи (балл - 9)
2 отсутствие эритемы (балл - 0)
3 фликтены (балл - 0)
4 язвы (балл - 0)
5 лимфоденит (балл - 0)

33 Диагноз микоза стоп подтверждается:

Варианты ответов
1 диаскопией (балл - 0)
2 микроскопией (балл - 9)
3 граттажем (балл - 0)
4 наличием лимфоденита (балл - 0)
5 анамнезом (балл - 0)

34 Диагноз паховой эпидермофитии ставится на основании:

Варианты ответов
1 лимфоденитом (балл - 0)
2 микроскопии (балл - 9)
3 дерматоскопии (балл - 0)
4 посевом (балл - 0)
5 анамнезом (балл - 0)

35 Ногтевая пластинка при онихомикозе:

Варианты ответов
1 имеет вид наперстка (балл - 0)
2 имеет вид выпуклого стекла (балл - 0)
3 имеет вид вогнутого стекла (балл - 0)
4 гипертрофируется (балл - 9)
5 не изменяется (балл - 0)

36 Для общей терапии микозов используются:

Варианты ответов
1 микосептин (балл - 0)
2 циклоспарин (балл - 0)
3 пенициллин (балл - 0)
4 кетокеназол (балл - 9)
5 анилиновые красители (балл - 0)

37 Для трихофитона тонзуранс в культуре характерны:

Варианты ответов
1 многочисленные микронидии в культуре (балл - 0)
2 глубокий красный пигмент (балл - 0)
3 синий пигмент (балл - 0)
4 ветвистый септированный мицелий (балл - 0)
5 розовый пигмент (балл - 9)

38 При назначении имидазольных препаратов внутрь необходимо проводить исследование:

Варианты ответов
1 слюны (балл - 0)
2 пота (балл - 0)
3 мочи на порфирины (балл - 0)
4 наСОЭ (балл - 0)
5 печеночные пробы (балл - 9)

39 Для общей терапии дерматомикозов используют:

Варианты ответов
1 Орунгал (балл - 9)
2 Пенициллин (балл - 0)
3 Тетрациклин (балл - 0)
4 Стрептоцид (балл - 0)
5 Гепон (балл - 0)

40 Для наружного лечения онихомикозов применяется:

Варианты ответов
1 настойка йода (балл - 9)
2 дистиллированная вода (балл - 0)
3 белый стрептоцид (балл - 0)
4 раствор новокаина (балл - 0)
5 раствор резорцина (балл - 0)

41 Для культуры микроспорума канис характерны:

Варианты ответов
1 медленный рост (балл - 0)
2 быстрый рост (балл - 0)
3 порошковидная темно-желтая поверхность (балл - 9)
4 белесоватая гладкая поверхность (балл - 0)
5 розовый цвет (балл - 0)

42 Низорал (кетокеназол) в детской практике применяется:

Варианты ответов
1 у детей до двухлетнего возраста только по жизненным показаниям (балл - 0)
2 всем детям только по жизненным показаниям (балл - 0)
3 при хроническом течении кандидоза (балл - 0)
4 при остром течении кандидоза (балл - 0)
5 не применяется в возрасте до 3-х лет (балл - 9)

43 К побочным явлениям при лечении низоралом относятся:

Варианты ответов
1 тошнота (балл - 9)
2 утолщение ногтей (балл - 0)
3 истончение ногтей (балл - 0)
4 утолщение волос (балл - 0)
5 истончение волос (балл - 0)

44 Противопоказания для лечения низоралом являются:

Варианты ответов
1 повышенная чувствительность к препарату (балл - 9)
2 недостаточность кровообращения (балл - 0)
3 снижение слуха (балл - 0)
4 заболевания органов дыхания (балл - 0)
5 болезни органов мошонки (балл - 0)

45 Клиническими формы кандидоза являются:

Варианты ответов
1 кандидоз слизистых оболочек (балл - 9)
2 гиперемированная (балл - 0)
3 дисгидротическая (балл - 0)
4 гиперкератотическая (балл - 0)
5 атрофическая (балл - 0)

46 Наиболее опасными формами кандидозного процесса в период новорожденности являются:

Варианты ответов
1 кандидоз кожи рук (балл - 0)
2 кандидоз кожи щек (балл - 0)
3 кандидоз генитальный (балл - 0)
4 кандидозный сепсис (балл - 9)
5 кандидоз слизистой рта (балл - 0)

47 Белая кандида является нормальной частью флоры:

Варианты ответов
1 рта (балл - 9)
2 волос (балл - 0)
3 потовых желез (балл - 0)
4 ногтей (балл - 0)
5 сальных желез (балл - 0)

48 Диагноз поверхностного кандидоза подтверждается с помощью:

Варианты ответов
1 анамнеза больного (балл - 0)
2 микроскопического исследования патологического материала (балл - 9)
3 рассказа больного (балл - 0)
4 зуда (балл - 0)
5 анамнеза родителей (балл - 0)

49 Для подтверждения диагноза кандидоз гладкой кожи достаточно:

Варианты ответов
1 клинических проявлений (балл - 0)
2 обнаружения псевдомицелия при микроскопическом исследовании (балл - 0)
3 обнаружения почкующихся клеток при микроскопическом исследовании (балл - 9)
4 рост колоний при посеве (балл - 0)
5 анамнеза (балл - 0)

50 При кандидозном поражении ногтевых валиков и ногтей следует назначать:

Варианты ответов
1 раствор йода (балл - 0)
2 Низорал (балл - 9)
3 раствор бриллиантовой зелени (балл - 0)
4 Удаление ногтевых пластинок (балл - 0)
5 дистиллированную воду (балл - 0)

Дерматологические заболевания широко распространены среди населения России. По своей клинической патологии они встречаются довольно часто как среди взрослого, так и среди детского населения. Всему этому способствуют ряд факторов: увеличение миграционных потоков; снижение иммунитета; несовершенная система финансирования здравоохранения; нестабильность социально-экономической обстановки; неполноценное питание и несоблюдение правил личной гигиены, особенно из зон военных действий, национальных конфликтов; распространение на территории Российской Федерации паразитарных, инфекционных и неинфекционных заболеваний населения. По данным статистических материалов Республика Дагестан является одним из субъектов Российской Федерации, где сложился самый высокий коэффициент нагрузки миграционных потоков (689 человек на 10 тыс. постоянного населения).

Среди населения Республики Дагестан болезнь носит эндемический характер. К врачам – дерматологам зачастую обращаются пациенты, страдающие грибковыми поражениями длительное время, нередко с запущенными формами и осложнениями. В настоящее время заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки занимает 7-е место в структуре общей заболеваемости населения Республики Дагестан и составляет среди детей – 2,3 %, подростков – 10,5 % и среди взрослых – 4.1 %.

Экологическая и санитарно-эпидемиологическая обстановка в республике Дагестан характеризуется как неблагоприятная, оказывающая отрицательное влияние на демографическую структуру населения и способствующая увеличение дерматологических заболеваний, в том числе экземы и псориаза. По-прежнему актуальной остается проблема совершенствования лекарственного обеспечения регионов России [1]. В решении этой проблемы особое значение имеет региональный подход к насыщенности и рационального использования лекарственных средств и изучение фармацевтического рынка республики Дагестан. Оказание лечебно-диагностической и профилактической помощи больным достигается диспансерным методом обслуживания населения [2,3].

В связи с ростом распространенности микозов среди населения важное значение приобретают своевременная, правильная диагностика и эффективное лечение данной патологии. Установлено, что в возникновении онихомикозов имеют значение не только дерматофиты, но и дрожжевые и плесневые грибы, которые зачастую становятся первичным возбудителям инфекции ногтей. Наиболее распространенными возбудителями микозов являются Tr. rubrum и Tr.mentagrophytes, плесневелые грибы рода Scopulariopsis, Aspergillus, Altemaria, Caphalosporum и др. Помимо этого, нередко обнаруживается смешанный рост нескольких видов грибов в культуре.

Микотическая инфекция кожи и ногтей, не представляет собой серьезной проблемы с позиции общей морбидности и летальности. Однако она далеко не безобидна для здоровья. Пораженная кожа, становясь со временем сухой и утолщенной, может покрываться глубокими и болезненными трещинами, затрудняющими ходьбу. Значительные неудобства, а то и страдания больным могут причинять пораженные ногти стоп. При их деформации больные нередко испытывают дискомфорт, болезненность и даже боль в положении стоя и при ходьбе. Нередко у женщин возникают серьезные психологические проблемы, особенно при онихомикозе кистей.

Микоз стоп может играть провоцирующую роль в патогенезе ряда патологических состояний. За счет трещин обычно межпальцевых складок микоз стоп способствует развитию рожистого воспаления и целлюлита, а также их рецидивам.

Возбудители микоза создают благоприятный фон для развития дерматозов аллергической природы. Известно, что у лиц, страдающих микозом стоп, аллергический дерматит, в том числе и профессиональный, развивается в 3 раза чаще, а лекарственная непереносимость – в 4 раза чаще. Лекарственная непереносимость обычно в виде разнообразных аллергических сыпей при микозе чаще всего встречается при лечении препаратами пенициллина. Поэтому при острых формах микоза стоп не рекомендуется прибегать к их использованию.

Микотическая инфекция стоп, в частности ногтей, не представляет собой серьезной проблемы с позиции общей морбидности и летальности. Однако она далеко не безобидна для здоровья. Пораженная кожа, становясь со временем сухой и утолщенной, может покрываться глубокими и болезненными трещинами, затрудняющими ходьбу. Значительные неудобства, а то и страдания больным могут причинять пораженные ногти стоп. При их деформации больные нередко испытывают дискомфорт, болезненность и даже боль в положении стоя и при ходьбе. Нередко у женщин возникают серьезные психологические проблемы, особенно при онихомикозе кистей.

Возбудители микоза стоп создают благоприятный фон для развития дерматозов аллергической природы. Известно, что у лиц, страдающих микозом стоп, аллергический дерматит, в том числе и профессиональный, развивается в 3 раза чаще, а лекарственная непереносимость – в 4 раза чаще. Лекарственная непереносимость обычно в виде разнообразных аллергических сыпей при микозе стоп чаще всего встречается при лечении препаратами пенициллина. Поэтому при острых формах микоза стоп не рекомендуется прибегать к их использованию.

В настоящее время на вооружении врачей-дерматологов имеется широкий выбор противогрибковых лекарственных препаратов системного о и наружного действия в различных лекарственных формах. Однако проблема терапии больных микозами стоп по- прежнему остается актуальной, т.к. нередко наблюдаются рецедивы, трудно поддающиеся лечению кандидозные онихии.

Общее лечение грибковых заболеваний направлено на устранение непосредственной причины заболевания или к патогенетических и предполагающих к развитию заболевания факторов. Чаще всего для этой цели используют противогрибковые (тербинафин, орунгал, грезиофульвин и др.) антигистаминные (кларитин, супрастин, димедрол, кетотифен, тавегил, и др), антибактериальные (антибиотики и сульфаниламиды), иммуномодуляторы (Т-активин, тималин, тимоген), седативные средства (пустырник, валериана и др.), транквилизаторы (нозепам), гормоны (Лоринден С) и другие медикаментозные средства.

При назначении больному лечения врач дерматолог должен учитывать безопасность, терапевтическую эффективность, способ применения, а так же стоимость препарата, которая является основополагающей при выборе врачом лекарственного препарата. Изучение листов назначений лекарственных средств больным микозами стоп, стандартизированных схем, протоколов лечения, историй болезни на базе кожно-венерологического диспансера Республики Дагестан, позволили определить ассортимент противогрибковых лекарственных средств, наиболее часто назначаемых больным и провести стоимостную оценку лекарственной терапии в зависимости от нозологии и курса лечения. Анализ показал, что в республиканском кожно-венерологическом диспансере лечение амбулаторных и стационарных больных проходит по однотипным схемам лечения.

Для расчета стоимостной оценки курсового лечения были введены основные группы грибковых заболеваний, наиболее часто регистрируемых в кожно-венерологическом диспансере:

– Микроспория гладкой кожи и волосистой части головы – курс лечения составляет 30дней;

– Трихофития гладкой кожи и волосистой части головы – курс лечения составляет 30 дней;

– Микотические поражения (кандидоз, хромомикоз, мадуромикоз, онихомикоз) – курс лечения составляет 20 дней;

– Урогенитальный кандидоз – курс лечения составляет 10 дней.

Выбор, доза и продолжительность лечения противогрибковыми лекарственными средствами зависят от нескольких факторов (рода и вида возбудителя, локализации и тяжести микоза, общего состояния пациента и чувствительности возбудителя к антимикотикам in vitro).

По данным проведенного анализа было установлено [1,4], что наиболее высокими оказались расходы 1–го больного с диагнозом микозы различной локализации (кандидоз, хромомикоз, мадуромикоз, онихомикоз) – средняя стоимость 20-дневного курса лечения составила 8401 руб. Лечение урогенитального кандидоза курсом в 10 дней обходится больному в 1515руб. Средняя стоимость месячного курса лечения одного больного микроспорией и трихофитией гладкой кожи и волосистой части головы составляет около 3280 руб.

Однако для сокращения расходов больного микотическими поражениями возможна замена дорогого лекарственного препарата Итраконазола на более дешевый лекарственный препарат флуконазол, который необходимо применять по 1 табл. 1 раз в неделю курсом до 3 недель. Стоимость лекарственной терапии, в таком случае, составит 6705 руб. Учитывая то, что лак циклопироксоламин (батрафен) назначается больным онихомикозами, то его исключение из схем назначений, при условии, что больной не страдает данным заболеванием, может также снизить стоимость лекарственной терапии и составить сумму 5095 руб [5].

Системное лечение дерматофитий, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, обремененных, как известно, разнообразными и подчас многочисленными заболеваниями, требует особой осмотрительности. Как правило, оно должно включать санацию онихомикоза, так как у подобной категории больных он является, за редким исключением (обычно при эпидермофитии паховой), постоянным спутником дерматофитий. С этих позиций одним из препаратов выбора является тербинафин, обладающий очень высокой активностью протеев, дерматофитов, хорошей переносимостью и минимальным риском развития лекарственных взаимодействий.

Тербинафин – противогрибковый препарат широкого спектра действия, производное аллиламина. Ингибирует синтез эргостерола клеточной мембраны грибов. Активен в отношении дерматофитов (Trichophyton spp. Microsporum spp. Epidermophyton floccosum), дрожжевых грибов Candida spp. (включая Candida albicans, Candida glabrata, Candida krusei), плесневых грибов (Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp. Histoplasma spp., Paracoccidiodes brasiliensis, Sporothrix schenckii, Fonsecaea spp., Cladosporium spp., Blastomyces dermatidis).

После приема внутрь максимальная биодоступность отмечается при приеме капсул сразу же после плотной еды.

Он обнаруживается в кератине ногтей уже через 1 неделю после начала лечения и сохраняется по крайне мере в течении 6 мес после завершения 3-месячного курса лечения. Определяется также в секрете сальных и потовых желез (данные ЦКВИ. 2013 г.).

Препарат метаболизируется в печени с образованием большого количества метаболитов. Одним из которых является гидроксиитраконазол, который обладает сравнимым с интраконазолом противогрибковым действием.

Мы провели обследование и лечение 52 пациентов. Среди них 28 мужчин и 24 женщины. Возраст больных варьировал от 24 до 68 лет. Продолжительность болезни у пациентов была значительной – от 7 до 30 лет, сопутствующие заболевания выявлены у 56 %, в том числе диабет, ожирение, дискинезия желчных путей, миома матки, состояние после резекции желудка, атеросклероз и др. При микроскопической диагностике у 88,2 % выявлен Tr. rubrum,, у 11,8 % – Candida albicans.

Лечение больных проводили по схеме пульс-терапии: по 250 мг 1 раза в день после обильного приема пищи в течение 7 дней с последующим 3-недельным перерывом. Курс состоял из 3 таких циклов. У всех наблюдаемых больных, за исключением 4, наступило клиническое выздоровление через 6–8 мес. после окончания лечения. У 4 пациентов улучшение наблюдалось в течении 5 мес. после завершения курса, а затем возник рецидив заболевания. У 1 из пациентов за 2 года до начала лечения тербинафином был резецирован желудок по поводу язвенной болезни, у 3 других длительность заболевания онихомикозом составляла более 10 лет и отмечалось 100 % поражение всех ногтевых пластинок стоп. Возможно, эти факторы и явились причиной рецидива заболевания.

Подводя итоги, можно сделать вывод о том, что на фармацевтическом рынке появился новый, высокоэффективный антимикотический препарат общего действия с удобной схемой применения. Эффективность терапии составила 86,9 %. Мы не выявили ни в одном случае токсического действия на печень. Следует отметить также доступность этого препарата для населения, который введен в список лекарств для льготного обслуживания инвалидов и пенсионеров за счет фонда страховых компаний, что позволяет расширить ассортимент назначаемых препаратов и индивидуализировать подходы терапии больных.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Смирнова Ольга, Литвак Николай

В то время как ряд инфекций уходит на второй план и почти забывается, инфекционные заболевания, вызываемые грибами (микозы), только набирают силу. Почти каждый четвертый носитель поверхностных (кожных) форм этих болезней.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Смирнова Ольга, Литвак Николай

While a number of infections are moving backstage and almost into oblivion, infectious diseases caused by fungi (mycoses) are just gaining momentum. Nearly one in four people is a carrier of superficial (cutaneous) mycosis.

В то время как ряд инфекций уходит на второй план и почти забывается, инфекционные заболевания, вызываемые грибами (микозы), только набирают силу. Почти каждый четвертый — носитель поверхностных (кожных) форм этих болезней.

Рост заболеваемости, который демонстрируется мировой и российской статистикой, во многом обусловлен ростом распространенности эндогенных факторов развития заболевания. К ним относят сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, нарушения кровообращения в дистальных отделах нижних конечностей и плоскостопие. То же самое касается и онихомикозов. К их появлению достоверно предрасполагают заболевания сосудов (21%), ожирение (16%) и патология стопы (15%) [15, 16]. Причиной грибковых болезней кожи могут быть паразитические или условно-патогенные грибы. Практически все глубокие микозы имеют кожные проявления. Важнейшие возбудители данных заболеваний — дерматофиты, грибы родов Trichophyton, Microsporum и Epider-mophyton, способные усваивать кератин, большинство из них — облигатные паразиты [3]. Указанные три рода грибов включают 43 вида, из них можно выделить 5—6 наиболее активных патогенов. Сводное название для вызываемых ими патологий — дерматофитии. В отдельную группу выделяют керато-микозы, при которых поражения не выходят за роговой слой кожи и кутикулу волос. К ним относят разноцветный лишай и себорейный дерматит (возбудитель — Malassezia furfur), белую пьедру и черную пьедру.

В последние годы растет роль условно-патогенных грибов, или комменсалов, например Candida spp. — оппортунистических патогенов, проявляющих себя под действием локальных или системных условий [5]. Кожный кандидоз — преимущественно болезнь старых или ослабленных болезнью людей. Однако известны случаи передачи инфекции, в т. ч. внутригоспитально [6].

микозы стоп, лечение, итраконазол, Ирунин

Keywords: tinea pedis, treatment, itraconazole, lrunine

Плесневые грибы вызывают вторичные поражения ногтей. Их кератиназная и протеиназная активность слаба, поэтому они поражают людей, уже страдающих онихопатиями разного характера. Наиболее часто возбудителями плесне-

♦ Дерматофитии — наиболее распространенные кожные заболевания [10].

♦ Trichophyton rubrum вызывает 65-75% всех дерматомикозов [11].

♦ Микозы стоп выявляются у 22,3% пациентов семейных врачей [13].

♦ В 2010 г. в России было зарегистрировано 220,6 тыс. новых случаев заболеваний микозами стоп, 58,1% из них сопровождались онихомикозом [14].

вых поражений кожи и ногтей становятся Scopulariopsis brevicaulis, Pyreno-chaeta unguis-hominis, Aspergillus spp., Fusarium spp., Alternaria spp., Clado-sporium spp. и др. [4].

Сегодня в России используется классификация НД. Шеклакова 1976 г.:

1) кератомикозы (разноцветный лишай, пьедра, черепитчатый микоз),

2) дерматомикозы (эпидермофития, микоз, обусловленный красным трихо-фитоном; трихофития, микроспория, фавус),

3) кандидоз (поверхностный кандидоз кожи и слизистых оболочек и др.),

4) глубокие микозы (кокцидиоз, крип-тококкоз и др.),

5) псевдомикозы (нокардиоз, эритразма и др.).

Включение сюда псевдомикозов - скорее дань традиции [1]. Многие считают более удобной классификацию по локализации поражения, принятую во многих странах и соответствующую МКБ-10 (табл. 1). Она более удобна в клинике, но не отражает этиологию заболевания.

• КЛИНИКА МИКОЗА СТОП

Выделяют 4 основные клинические формы микоза стоп.

+ Интертригинозная форма наиболее распространена. Для нее характерны мацерация, покраснение, шелушение и трещины кожи между пальцами ног. Больной предъявляет жалобы на жжение и зуд. Поражение может распространяться на подошву, часто присоединяется бактериальная инфекция.

+ Дисгидротическая форма похожа на экзему стоп. Появляются зудящие везикулезные высыпания, которые имеют тенденцию к слиянию. Со временем они вскрываются с образованием эрозий. Осложнениями могут быть

таблица^! Классификация дерматофитий по МКБ-10 [9]

Код Нозология Синоним

В35 Дерматофития Tinea

В35.0 Микоз головы и бороды Tinea capitis et barbae, трихофития и микроспория волосистой части головы, бороды и усов

В35.1 Микоз ногтей Tinea unguium, дерматофитный онихомикоз

В35.2 Микоз кистей Tinea manuum, руброфития ладоней

В35.3 Микоз стоп Tinea pedis, эпидермофития и руброфития стоп (подошвы и межпальцевых складок)

В35.4 Микоз туловища Tinea corporis s. circinata s. cutis glabrae, дерматофития гладкой кожи (в т. ч. лица, тыла кистей и стоп)

В35.5 Черепитчатый микоз Tinea imbricata, токело

В35.6 Микоз паховый Tinea crurus, паховая эпидермофития и руброфития

В35.8 Другие дерматофитии Включает глубокие варианты дерматофитий

В35.9 Дерматофития неуточненная Дерматофития без указания локализации/этиологии

присоединение бактериальной инфекции, лимфаденит, лимфангит и симптомы общей интоксикации. Возможна сенсибилизация к грибам и развитие микотической экземы, что может приводить к высыпаниям на других участках кожного покрова. + При стертой форме больные часто не предъявляют жалоб. Отмечается му-ковидное шелушение и микротрещины в промежутках между первым и вторым или четвертым и пятым пальцами. Микоз стоп часто сопровождается они-хомикозом пальцев ног, микозом кистей и крупных складок кожи [17]. Они-хомикоз возникает примерно в трети случаев микоза стоп, но только в 50% он обусловлен дерматофитами [20].

• ДИАГНОСТИКА МИКОЗОВ СТОП

Алгоритм обследования, предлагаемый в российских клинических рекомендациях, предполагает проведение микроскопического исследования патологического материала (соскобов с ногтей, чешуек с очагов на гладкой коже) до и после лечения.

Многие болезни ногтей похожи на грибковые поражения, но около 45% тестов на микозы оказываются отрицательными. 91% точных положительных диагнозов дает микроскопия. Культу-ральное исследование может помочь уточнить сочетание различных форм грибов и повлиять на подбор терапии. При назначении антимикотиков системного действия необходимо биохимическое исследование функции пече-

ни (кровь на билирубин, АСТ, АЛТ, ГГТ, щелочную фосфатазу) [18, 29].

• НАРУЖНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИКОЗОВ СТОП

По данным IMS Health, объем рынка противогрибковых препаратов для местного применения в дерматологии по

рисунок^1 Динамика продаж противогрибковых препаратов для системного применения в дерматологии в стоимостном выражении

рисунок!2 Динамика продаж противогрибковых препаратов для системного применения в дерматологии в натуральном выражении

итогам 2014 г. составил 6,7 млрд руб. в ценах закупки аптек, или 23,8 млн упаковок [36].

Топическое лечение микозов стоп показано при изолированном поражении и на начальных стадиях инфекции. Важнейшие группы препаратов — азо-лы и аллиламины. Азолы дают фунгис-татический эффект, заключающийся в нарушении целостности мембраны клеток грибов. Они действуют на синтез эргостерола, ее важного компонента, ингибируя цитохром P450-зависимые ферменты. Аллиламины — фунгицид-ные препараты, блокирующие синтез эргостерола на ранних стадиях путем ингибирования фермента скваленэпок-сидазы.

Согласно трем системным обзорам с метаанализом, азолы и аллиламины существенно эффективнее, чем плацебо в лечении микозов стоп [23—25]. Было отмечено, что эффективность азолов увеличивалась с появлением новых препаратов.

Два обзора показали, что аллиламины эффективнее азолов [23, 24]. Другой обзор не обнаружил разницы в действенности этих групп, но в нем было отмечено, что эффект аллиламинов более устойчив [25].

Все топические антимикотики хорошо переносились, их профиль безопасности статистически не отличался от такового плацебо.

Лечение аллиламинами более дорогое. В этом свете азолы, возможно, могут рекомендоваться как более фармакоэ-кономически эффективный вариант.

рисунок Долевое соотношение объемов продаж препаратов итраконазола по итогам 2014 г.

Ирунин Орунгал Орунгамин Румикоз Итразол Другие

1 4К I 17 -1 20 ^-i 17 П руб. -1 7 □ уп. I 7 ;—i 4

10 20 30 40 50 Источник: IMS Health

Однако специальные исследования этого вопроса не проводились [26].

Исследование показывает, что местное противогрибковое лечение не дает эффекта у трети пациентов с микозом стоп. Указывается, что отсутствие успеха в этих случаях во многом связано с плохим ком-плаенсом [27]. Соответственно, препараты, которые проще применять, имеют определенное преимущество. В случае гиперкератоза лечение антимикотиками следует предварять курсом кератолитической терапии, например 10—30% салициловой мази [34].

• СИСТЕМНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИКОЗОВ СТОП

По данным IMS Health, объем рынка противогрибковых препаратов для системного применения в дерматологии по итогам 2014 г. составил 452,1 млн руб. в ценах закупки аптек, или 1,1 млн упаковок (рис. 1,2) [37].

Системное назначение антимикотиков показано пациентам с хроническими инфекциями, не поддающимися топическому лечению, распространенными микозами, поражением ногтей и обширными гиперкератозами. Дополнительными показаниями могут быть выраженные воспалительные реакции и болезни периферических сосудов. Основные показания для системного лечения микозов стоп: ф Поражение ногтей. + Грибковые поражения более одного участка тела.

РШШиим|ИоП1Н5 1 45

4 Микозы стоп с обширным вовлечением пятки, подошвенной или тыльной поверхности стопы.

Повторяющаяся уртикар-ная сыпь, причиняющая неудобство.

+ Рецидивы после местной терапии, способные оправдать риски системной терапии [35].

Ирунин - противогрибковый препарат широкого спектра действия

Повсеместная распространенность различных микозов делает актуальным поиск эффективных и безопасных средств терапии. К ним относят производное триазо-ла — итраконазол, ингибирующий синтез эргостерола клеточной мембраны грибов и оказывающий фунгицидное действие [1]. Например, российский препарат Ирунин выпускается в форме капсул 100 мг №6, 10, 14 и отличается рядом преимуществ:

♦ обеспечивает поддержание терапевтических концентраций в коже в течение 2—4 нед. после 4-недельного курса лечения [2, 3],

♦ обнаруживается в кератине ногтей через 1 нед. после начала применения и сохраняется в течение 6 мес. после 3-месячного курса терапии [2, 3],

♦ обладает высокой эффективностью, доказанной в многоцентровом клиническом исследовании [2],

♦ может быть рекомендован для широкого использования в практике лечения у пациентов при онихомикозах с неуточ-ненной этиологией заболевания [2].

Ирунин применяется в терапии дерматомикозов, грибкового кератита, онихомикозов, вызванных дерматофитами и/или дрожжами и плесневыми грибами различных системных микозов и многих других грибковых поражений [3]. Терапевтическая эффективность препарата Ирунин в лечении дерматомикозов и онихомикозов доказана по результатам

проведенных исследований. При этом наиболее эффективно использование препарата при лечении грибкового поражения ногтевой пластины, т. к. он обладает способностью на длительный период аккумулироваться в керати-новых тканях (до 6 мес.) [2]. Лечение проводится в виде 2—3 курсов пульс-терапии, каждый из которых заключается в применении итраконазола по 200 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. В ряде случаев может быть назначено непрерывное лечение. При проведении терапии дерматомикозов рекомендуется принимать препарат Ирунин по 200 мг/сут в течение 7 дней. В случае поражения кожи кистей и стоп необходимо проводить дополнительное лечение: ЛС назначается в дозировке 100 мг для приема 1 раз в сутки в течение 15 дней [3].

1. Muhannad Al Hasan, S Matthew Fitzgerald, Mahnaz Saoudian, Guha Krishnaswamy, Dermatology for the practicing allergist: Tinea pedis and its complications, Clin Mol Allergy, 2004, 2: 5.

2. Файзуллина Е.В., Силина Л.В., Файзуллин В.А. Эффективность терапии онихомикоза Ирунином (по результатам многоцентрового исследования 2010 и 2011 гг.). Фармакотерапия в дерматовенерологии, 2012, 2: 64-69.

3. Инструкция по медицинскому применению препарата Ирунин.

является неоспоримым лидером рынка ЛС на основе итраконазола (рис. 3). Только появившись, он оттеснил оригинальный препарат Орунгал на вторую строчку в рейтинге продаж и с тех пор не только занимает наибольшую долю в данном сегменте, но и увеличивает ее. По итогам 2014 г. продажи препарата Ирунин в натуральном выражении составили почти половину объема реализации всех итраконазолов (48%, 627 тыс. упаковок). В стоимостном рей-

тинге Ирунин также находится на первом месте по объему продаж с долей 41% (278 млн руб. в ценах закупки аптек). Препарат выпускается в виде капсул с содержанием итраконазола 100 мг по 6, 10 и 14 штук в упаковке. Широкая популярность Ирунина на рынке обусловлена оптимальным сочетанием цены и качества препарата. По сравнению с большинством других ЛС аналогичного состава препарат отличается низкой стоимостью, что делает

его более доступным для пациентов. Средневзвешенная цена за одну упаковку Ирунина в 2014 г. составила 378 руб. в ценах закупки аптек, в то время как средняя стоимость всех препаратов итраконазола находилась на уровне 847 руб.

На рынке системных препаратов для лечения дерматомикозов и онихомико-зов Ирунин зарекомендовал себя как одно из самых эффективных ЛС.

1. Родионов А.Н. Грибковые заболевания кожи. Руководство для врачей, 2-е издание, 2000, Питер.

2. WHO, 2005. Epidemiology and management of common skin diseases in children in developing countries. World Health Organization, Geneva.

3. Ay R. Ecology and epidemiology of dermatophyte infections. J Am Acad Dermatol, 1994, 31: 21-25.

4. Курбатова И.В., Плахотная Г.А. Грибковые инфекции кожи. Лечащий врач, 2009, 5.

5. Степанова Ж.В. Микозы гладкой кожи. Лечащий врач, 2002, 12.

6. Burie JP, Odds FC, Lee W et al. Outbreak of systemic Candida albicans in an intensive care unit caused by cross infection. Br Med J, 1985, 290: 746-748.

7. Male O. The significance of mycology in medicine. In: Hawksworth DL (ed.), Frontiers in Mycology. Wallingford: CAB International, 1990: 131-56. 2 Macura AB. Dermatophyte infections. Int J Dermatol, 1993, 32: 313-323.

8. Farah CS, Ashman RB, Challacombe SJ. Oral candidosis. Clin Dermatol, 2000, 18: 553-62.

9. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Дерматофитии. Русский медицинский журнал, 2003, 15: 845-891.

10. Сергеев А.Ю., Иванов О.Л., Сергеев Ю.В., Вахлаков А.Н., Седова Т.Н., Дудник В.С. Исследование современной эпидемиологии онихомикоза. Вестник дерматологии и венерологии, 2002, 3: 31-35.

11. Халдин А.А., Сергеев В.Ю., Изюмова И.М. Современные представления о паховых дерматофитиях: этиология, эпидемиология, клиника и эффективная терапия. Рос. журн. кож. и вен. бол., 2005, 5: 43-48.

12. Blanka Havlickova, Viktor A. Czaika, Markus Friedrich, Epidemiological trends in skin mycoses worldwide, Mycoses, 2008, 51: 2-15.

15. Руковишникова В.М. Микозы стоп. М., 1999: 317.

17. Котрехова Л.П. Этиология, патогенез, клинические формы микоза стоп и основные методы его лечения. РМЖ, 2010, 18, 12: 770.

18. Российское общество деоматовенерологов. Дерматовенерология. Клинические рекомендации. Четвертое издание переработанное и дополненное. М.: ДЭКС-ПРЕСС, 2010.

19. Baddour LM. Cellulitis syndromes: an update. Int J Antimicrob Agents.,

2000, 14: 113-116. doi: 10.1016/S0924-8579(99)00169-7.

20. Rodgers P, Bassler M. Treating onychomycosis. Am Fam Physician.,

21. Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, Suurmond D. Fungal Infections of the Skin and Hair. In: Cooke Darlene, Englis Mariapaz Ramos, Morriss John

M, editor. Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology Common and Serious Diseases. 4. McGraw Hill Medical Publishing Division, 2001: 684-707.

22. Ward GW, Jr, Karlsson G, Rose G, Platts-Mills TA. Trichophyton asthma: sensitisation of bronchi and upper airways to dermatophyte antigen. Lancet. 1989;1:859-862. doi: 10.1016/S0140-6736(89)92863-8.

23. Crawford F, Hollis S. Topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the foot. Cochrane Database Syst Rev 2007; 3:1-157. 9 Hainer BL. Dermatophyte infections. Am Fam Physician, 2003, 67: 101-8. 10.

24. Hart R, Bell-Syer SE, Crawford F et al. Systematic review of topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the feet, BMJ, 1999, 319: 79-82.

25. Rotta I, Sanchez A, Gonc alves PR, Otuki MF and Correr CJ. Efficacy and safety of topical antifungals in the treatment of dermatomycosis: a systematic review, British Journal of Dermatology, 2012, 166: 927-93.

26. Williams H. Fungal infections of skin and nails of feet. Pragmatic clinical trial is now needed. BMJ, 1999, 319: 1070-1B.

27. Bell-Syer SE, Hart R, Crawford F, Torgerson DJ, Young P, Tyrrell W, Williams H, Russell I. A systematic review of oral treatments for fungal infections of the skin of the feet. J Dermatolog Treat., 2001, 12: 69-74. Doi: 10.1080/09546630131708533.

28. Leidich SD, Isham N, Leitner I, Ryder NS, Ghannoum M A. Primary resistance to terbinafine in a clinical isolate of the dermatophyte Trichophyton rubrum (abstract). 41 st Interscience Conference on Antimicrob Agents and Chemother, Chicago, American Society for Microbiology, Washington DC, 2001.

29. Public Health England, Fungal skin and nail infections: diagnosis and laboratory investigation guide for primary care. Updated:18 September 2014.

30. Moossavi M, Bagheri B, Scher RK, Systemic antifungal therapy, Dermatol Clin., 2001, 19(1): 35-52.

31. Salo H1, Pekurinen M. Cost effectiveness of oral terbinafine (Lamisil) compared with oral fluconazole (Diflucan) in the treatment of patients with toenail onychomycosis., Pharmacoeconomics, 2002, 20(5): 319-24.

32. Bell-Syer SE1, Khan SM, Torgerson DJ. Cochrane Database Syst Rev. Oral treatments for fungal infections of the skin of the foot., 2012 Oct 17;10:CD003584. doi: 10.1002/14651858.CD003584.pub2.

33. Muhannad Al Hasan, S Matthew Fitzgerald, Mahnaz Saoudian, Guha Krishnaswamy, Dermatology for the practicing allergist: Tinea pedis and its complications. Clin Mol Allergy, 2004, 2: 5.

34. Наружная терапия микозов стоп. Пособие для врачей. Под редакцией Сергеева Ю.В. М.: Национальная академия микологии. 2005: 20.

35. David Ellis, Systemic antifungal agents for cutaneus fungal infections, Australian Prescriber, First published online July 1996.

36. По данным IMS Health, учитывались объемы продаж препаратов ATC-группы D01A [Противогрибковые препараты для местного применения].

37. По данным IMS Health, учитывались объемы продаж препаратов ATC-группы D01B [Противогрибковые препараты для системного применения].

Читайте также: