Что такое кандидозный вульвагинит

Строение женских внешних половых органов и наличие специфической микрофлоры во влагалище способствует поддержанию нормального женского здоровья. Это защищает макроорганизм и урогенитальный тракт от действия патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, которые являются этиологическим фактором заболеваний. Если же уровень рН или состав микрофлоры влагалища меняются, то развиваются различные патологические процессы. Формируется вульвит либо вульвовагинит.

Что такое вульвовагинит?

Это воспаление слизистой оболочки половых органов (вульвы и влагалища).

Провоцирующими факторами патологии являются:

Туалет вульвы должен проводится ежедневно с использованием средств с подходящим рН. Важно знать, что проводить гигиенические процедуры нужно по направлению спереди назад.

Отсутствие постоянного полового партнера.

Частая смена партнеров, нерегулярная половая жизнь, отказ от применения барьерных контрацептивов способствуют развитию заболеваний, которые передаются половым путем.

Патологические процессы, при которых нарушается основной обмен (тиреотоксикоз, гипотиреоз, сахарный диабет) приводят к нарушению влагалищной микрофлоры.

Гормональные нарушения. В подростковом возрасте и во время менопаузы происходят активные гормональные скачки, что также отражается на кислотно-щелочном (рН) равновесии слизистой оболочки макроорганизма.

Прием медикаментов и некоторые виды терапии.

Бесконтрольный прием лекарственных средств, химио- и лучевая терапия способствуют активации грибковой флоры с формированием вульвовагинита.

Также часто такой патологический процесс возникает при травмах половых органов, длительном механическом раздражении, применение агрессивных средств для интимной гигиены, снижение общего и местного иммунитета.

Классификация вульвовагинита по происхождению

Инфекционные
- Неспецифические (коко-бацилярная флора).
- Специфические. Формируется при активации условно-патогенных и патогенных микроорганизмов влагалища (гонококки, трихомонады, хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, грибы рода Candida). Уровень молочнокислых бактерий, которые играют роль барьера, снижается и формируется хороший фон для развития воспалительных процессов органов малого таза.
Неинфекционные.
- Атрофический вульвовагинит. Патология, которая характеризуется снижением выработки смазочного вещества стенками влагалища. Эта разновидность заболевания возникает при нарушении гормонального фона. Чаще встречается у женщин в климактерическом периоде.
- Аллергический вульвовагинит. Протекает как реакция на механическое раздражение слизистой влагалища, при обнаружении гельминтов. Чаще возникает у маленьких девочек при некачественной гигиене наружных половых органов.

В зависимости от того, какой из видов патологии возникает, будет различаться симптоматика и схема медицинской помощи пациенту.

По клинике вульвовагиниты делят на острые и хронические.

Это разновидность инфекционного поражения слизистой оболочки женских половых органов. Этиологическим фактором заболевания является грибы рода Candida. Болезнь занимает второе место, среди гинекологической патологии. Часто осложняет течение беременности. Это патологическое состояние возникает из-за таких причин:

Применение медикаментов (антибактериальные препараты широкого спектра действия). Бесконтрольное использование различных лекарственных средств нарушает микрофлору влагалища с развитием патологического процесса.
Синтетическое белье. У многих женщин развивается воспалительный процесс слизистой, при неправильном выборе нижнего белья. Синтетические материалы нарушают дыхание кожных покровов, что способствует присоединению инфекции.
Нарушение работы эндокринных органов. При гормональном дисбалансе активизируется грибковая микрофлора, формируется бесконтрольное размножение грибков, что активизирует развитие заболевания.

Данная патология имеет характерные клинические проявления. Пациентка жалуется на появления "творожистых" выделений из влагалища. Возникает постоянное ощущение зуда и жжение, которое усиливается при проведении гигиенических процедур и после них.

Кандидозная форма вульвовагинита может развиваться и у женщин во время беременности. Это связывают с дисбалансом в работе эндокринных желез. Такое заболевание опасно не только для организма будущей матери, но и для состояния ребенка. Вульвовагинит может стать фактором активации преждевременных родов. Также может возникнуть кандидозное поражение полости рта, патологический процесс в легких. При тяжелом течение формируется вульвовагинит у грудничка.

Симптомы вульвовагинита

Факторов, приводящих к вульвовагиниту, может быть множество и все они сильно отличаются друг от друга, но симптоматика патологии похожа не зависимо от этиологии. Характерные клинические проявления вульвита, вагинита (кольпита) и собственно вульвовагинита сложно выделить. Данные заболевания характеризуются в первую очередь признаками локального (местного) воспаления. Чаще всего больных вульвовагинитом беспокоят:

Зуд и дискомфортные ощущения в зоне воспаления, часто усиливающиеся во время мочеиспусканий.
Бели из влагалища (обильные выделения) гнойного, молочного или творожистого характера, а при тяжелом течении – кровянистые. При развитии старческого вульвовагинита клиническая картина проявляется по-другому – слизистый покров влагалища сухой, склонен к эрозиям шейки матки.
Выделения с характерным неприятным запахом.
Диспареуния (болезненные ощущения во время половых отношений), а также нерезкая ноющего характера боль в области низа живота.
Повышение температуры тела.
Полакиурия (учащенное мочеиспускание).
Невротические реакции, на фоне расчесов, нарушения сна, чаще всего у детей.

Острый вульвовагинит отличается от хронического яркостью клинической картины. Обострения при хроническом течении формируются на фоне интеркуррентных (случайно присоединившихся) заболеваний, погрешностей в питании и переохлаждении. Вульвовагинит у детей может осложниться синехиями малых половых губ, что в дальнейшем нарушает акт мочеиспускания. Запущенное, длительное течение приводит к образованию рубцовых тканей, в будущем половая жизнь может быть существенно усложнена.

Также, если вульвовагинит приобрел восходящее развитие, то это грозит развитию оофорита, сальпингита или эндометрита. Наиболее опасным вагинит может оказаться для беременных, данная инфекция может послужить провоцирующим фактором хориамнионита, самопроизвольного аборта, эндометрита в послеродовом периоде и даже проявлением инфекции у новорожденного.

Хронический вульвовагинит также может быть причиной появления крауроза вульвы. При этой патологии ткани приобретают повышенную плотность, появляются эрозии и трещины. При данной патологии повышается риск появления раковых заболеваний.

Диагностика вульвовагинита

Чтобы окончательно подтвердить диагноз вульвовагинита важно провести ряд инструментальных и лабораторных исследований. Это позволит выявить причину патологии, особенности течения и на основании этого составить максимально эффективный план лечения.

В первую очередь требуется прием гинеколога с осмотром на кресле и забором мазков на микрофлору. Если есть показания, то проводят такие исследования, как:

При вульвовагините подтверждается вышеперечисленная симптоматика, а при введении гинекологического зеркала больная может отмечать резкую болезненность из-за наличия воспаления.

Бактериоскопия и бактериологическое исследование урогенитальных выделений.

Для того, чтобы определить этиологический фактор вызвавший развитие заболевания проводят лабораторную диагностику путем бактериологического исследования и микроскопии мазков материалов. Материалы для мазков берутся из мочеиспускательного канала, шеечного канала и влагалища. У девочек не живущих половой жизнью только из мочеиспускательного канала и заднего свода, при этом используется особый инструмент – ложка Фолькмана. Также проводят высокоточные исследования: ПЦР-анализ (полимеразная цепная реакция) и МФА (метод флуоресцирующих антител). Также важными являются клинический анализ крови, анализ мочи, а у маленьких девочек проведение соскоба на энтеробиоз.

Проводят дифференцирование диагноза между различными видами вульвовагинитов (специфические, неспецифические), а также с другими заболеваниями. Для исключения восходящей или низходящей инфекции проводят ультразвуковое исследование органов малого таза. При тяжелом развитии патологии, необычном или рецидивирующем течении желательна консультация смежных специалистов: дерматовенеролога, инфекциониста, иммунолога, аллерголога, уролога. Потребность в консультации и выбор специалиста определяется особенностями течения.

Как лечить вульвовагинит

Терапия данного заболевания обязательна, поскольку самоизлечение не приходит, а в запущенных стадиях есть большой риск развития осложнений. Поэтому независимо от этиологического фактора, формы, течения или клинических проявлений обязательно требуется посещение гинеколога. В комплексное лечение входит этиотропная терапия (воздействие на причинные факторы и их устранение), местная терапия (обработка пораженных зон антисептическими и дезинфицирующими средствами), устранение интеркуррентных заболеваний, восстановление естественной микрофлоры влагалища.

Этиотропная терапия направлена на причину возникновения заболевания. С этой целью применяются, как местные лекарственные средства (крема, вагинальные суппозитории, они же свечи, или таблетки), так и антибиотики системного действия. Антибактериальная терапия назначается обязательно исходя из выделенной патогенной микрофлоры и определения ее чувствительности. Так как достаточно сильно распространены полиэтиологические неспецифические вульвовагиниты, то важно использование многокомпонентных средств.
После полного курса терапии проводят заселение и восстановление естественной микрофлоры влагалища с использованием пробиотиков для перорального приема и внутривлагалищного применения.
Для снижения интенсивности симптоматики применяются сидячие ванночки.
Терапия интеркуррентных (сопутствующих) заболеваний предполагает нормализацию иммунной деятельности, устранение аллергических факторов, нормализация уровня гликемии (сахара) при сахарном диабете, санация участков воспаления, дегельметизацию и устранение прочих причин, которые могут помешать скорому выздоровлению.
В случае определения специфического вульвовагинита немаловажно лечение полового партнера больной для исключения повторного заражения. На момент прохождения курса терапии следует удержаться от половой активности.

Немаловажным также является коррекция питания, отказ от вредных привычек, создание культуры гигиены. Чаще всего отсутствие этиологического фактора приводит к полному излечению без рецидивов в будущем. Для проверки состояния микрофлоры и достоверности излеченности проводят контрольную лабораторную диагностику материалов слизистой .

Профилактика заболевания

Вульвовагинит у женщин – это заболевание, которое трудно поддается лечению. Чтобы полностью избавиться от патологии, требуется проведение длительного курса терапии. Поэтому лучше предупредить развитие патологии. Для этого нужно выполнять такие требования:

Тщательное соблюдение личной гигиены. Лучше применять гигиенические средства без красителей и ароматизаторов, чтобы не вызывать раздражение слизистой.
Нельзя проводить рутинные спринцевания. Без рекомендаций врача такие процедуры не рекомендуется проводить. Потому как в результате их выполнения можно вымыть нормальную микрофлору влагалища.
Подбирать правильное белье. Нужно носить нижнее белье из натуральных, воздухопроницаемых тканей, подходящее по размеру.
Применять барьерные контрацептивы. Важно чтобы каждый сексуальный контакт был безопасным. Так можно обезопасить себя не только от инфекционной патологии, но и от заболеваний, передающихся половым путем, иммунодефицитов.

Каждая представительница женского пола должна посещать гинеколога 1 раз в год, даже если у нее нет признаков какого-либо заболевания. Так можно выявить самые первые признаки болезни и вовремя назначить качественное лечение.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: кандидоз, кандидозный вульвовагинит, итраконазол

Несмотря на значительные успехи в области диагностики, терапии и профилактики нарушений микрофлоры нижних отделов половых путей, снижения распространенности гнойно-воспалительных заболеваний в акушерско-гинекологической практике в настоящее время не наблюдается. Это обусловлено рядом предрасполагающих факторов, таких как неконтролируемое использование антибактериальных препаратов широкого спектра действия, длительный прием кортикостероидов, цитостатиков, оральных контрацептивов, а также увеличением количества пациентов с эндокринной патологией, гиповитаминозами, иммунодефицитными состояниями.

Генитальная инфекция, вызванная дрожеподобными грибами рода Candida, все чаще становится причиной заболеваний различных органов и систем. По данным литературы, до 75% женщин репродуктивного возраста имели хотя бы один эпизод вагинального кандидоза и до 5–6% страдают рецидивирующей формой заболевания. При этом следует отметить, что длительное и упорное течение заболевания зачастую приводит к возникновению психосоматических нарушений, что оказывает неблагоприятное влияние как на общее состояние организма, так и на течение инфекционного процесса.

Распространенность кандидоза неодинакова в различных возрастных группах. До менархе данное заболевание встречается редко, частота его выявляемости у женщин в возрасте ближе к 20 годам резко возрастает, после менопаузы кандидозный вульвовагинит встречается в основном у женщин, принимающих гормональные препараты. Кандидоз определяется у 30–40% беременных, перед родами этот показатель может еще увеличиваться [1, 2, 3]. Столь высокая частота вульвовагинального кандидоза при беременности обусловлена изменением гормонального баланса, так как повышение уровня эстрогенов и прогестерона увеличивает адгезивные свойства эпителиоцитов влагалища. Кроме того, гиперэстрогенемия способствует повышенной пролиферации клеток влагалищного эпителия и увеличению содержания в них гликогена – питательной среды для грибов.

Грибы рода Candida могут вызывать целый ряд инфекционных поражений – от локального повреждения слизистых оболочек до угрожающих жизни диссеминированных инфекционных процессов с обширным поражением внутренних органов, требующих проведения лечения в условиях стационара. В акушерско-гинекологической практике грибы чаще всего поражают влагалище, вульву, кожу перианальной области и уретру. В связи с этим заболевание протекает по типу вульвовагинита или дерматита вульвы.

Кандидозный вульвовагинит – это инфекционное поражение нижнего отдела гениталий, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. Его источником могут быть Candida spp., обитающие в кишечнике, полости рта, коже или окружающей среде. При этом возможен и половой путь передачи, однако зависимость между заболеванием и количеством половых партнеров не обнаружена. Вместе с тем грибы рода Candida входят в состав нормальной микрофлоры влагалища, до 20% женщин являются кандидоносителями.

Грибы рода Candida являются одноклеточными условно-патогенными микроорганизмами, относящимися к классу аэробов. Помимо сапрофитирования в окружающей среде на субстратах живой и неживой природы, они часто обнаруживаются на кожных покровах и слизистых оболочках человека. Клетки гриба имеют круглую или овальную форму и размеры от 1,5 до 10 мкм. Они образуют псевдомицелий за счет удлинения клеток гриба и расположения их в виде цепи. Псевдомицелий лишен общей оболочки и перегородок. В местах сочленения псевдомицелия происходит отпочкование бластоспоры, а внутри псевдомицелия могут формироваться колбовидные вздутия, из которых образуются хламидоспоры; в процессе инвазии бластоспоры грибов трансформируются в псевдомицелий. Благоприятным для роста грибов является pH 6,0–6,5. Они могут длительно находиться и в очень кислых средах, однако при этом их развитие замедляется. Для развития грибов оптимальной считается температура 21–37 °С, при более высокой температуре их рост приостанавливается, а при 50 °С происходит отмирание клеток.

Род Candida насчитывает более 170 видов, при этом в 85–90% случаев возбудителем вульвовагинального кандидоза является C. аlbicans. Тем не менее наблюдается значительная тенденция к появлению других видов, таких как С. glabrata, С. krusei, C. tropicalis, C. guilliermondi, C. parapsilosis, которые ассоциируются с хроническими формами заболевания и имеют большую резистентность к антимикотическим препаратам [4, 5, 6]. Вторым после C. albicans возбудителем, выделяемым при вагинальном кандидозе, является C. glabrata (15–30%). C. glabrata значительно чаще определяется на фоне сахарного диабета и ассоциируется также с ВИЧ-инфекцией. Для вагинального кандидоза, вызванного C. glabrata, характерно хроническое рецидивирующее течение. В 7% случаев возбудители устойчивы к имидазольным антимикотикам, лечение которыми смешанной (C. albicans вместе с C. glabrata) инфекции приводит к селекции C. glabrata. По данным иностранных авторов, отмечена связь между наличием инфекции, вызванной C. glabrata, и пожилым возрастом [7, 8, 9].

В развитии кандидозной инфекции различают следующие этапы: адгезия грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией, инвазия в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды, гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем. В силу существующего на этом уровне динамического равновесия между микроорганизмами, которые не могут проникнуть в более глубоко расположенные слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, который сдерживает распространение, но не способен полностью элиминировать возбудитель, инфекция может персистировать на протяжении длительного времени [10, 11]. При этом сдвиги в этом равновесии могут привести либо к обострению заболевания, либо к ремиссии или выздоровлению. Показано, что штаммы C. albicans, выделенные у больных кандидозным вульвовагинитом и у носителей, существенно не различаются по биохимическим характеристикам, в связи с чем можно сделать вывод о ведущей роли состояния макроорганизма в развитии кандидозного вульвовагинита.

В зависимости от состояния вагинального микроценоза выделяют две формы кадидозной инфекции влагалища:

1) истинный кандидоз, при котором грибы являются единственным возбудителем (высокая концентрация грибов сочетается с высокой концентрацией лактобактерий);

2) сочетание кандидозного вульвовагинита и бактериального вагиноза, при котором грибы участвуют в микробных ассоциациях (грибы вегетируют при подавляющем преобладании облигатных анаэробов).

По характеру течения кандидозный вульвовагинит подразделяют на острый и хронический вульвовагинальный кандидоз. Кандидоносительство не является патологией ввиду наличия грибов у здоровых женщин, однако при микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища обнаруживают дрожжеподобные грибы в небольшом количестве ( 10⁴ КОЕ/мл). При этом длительность заболевания острой формой кандидоза не превышает 2 месяцев.

При хроническом течении заболевания выделяют рецидивирующий и персистирующий кандидозный вульвовагинит. На коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища могут преобладать вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации и атрофичности тканей.

Для рецидивирующего течения, причиной которого считается нарушение местной иммунной защиты влагалища, характерны 4 и более эпизода в течение года, подтвержденные данными лабораторной диагностики. Примерно у половины женщин с рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом симптомы заболевания появляются в интервале от нескольких дней до 3 месяцев после успешного излечения острой формы. Нередко хроническая рецидивирующая форма возникает на фоне экстрагенитальных заболеваний и бывает вызвана другими видами грибов (C. non-albicans). Следует отметить, что существуют два варианта возникновения хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза – реинфекция и рецидив, связанный с неполной элиминацией возбудителя [1, 3, 7, 11].

Наиболее тяжелым вариантом течения хронической формы является персистирующий вульвовагинит, при котором симптомы заболевания сохраняются постоянно с той или иной степенью выраженности, несколько уменьшаясь после проведенного курса терапии.

Для клинической картины кандидозного вульвовагинита характерны следующие симптомы: обильные или умеренные творожистые выделения из половых путей; раздражение в области наружных половых органов; зуд, жжение, усиление зуда во время сна или после водных процедур и полового акта; неприятный запах отделяемого влагалища, усиливающийся после половых контактов.

Диагностика включает оценку данных анамнеза, жалоб, клинических проявлений и результатов лабораторных исследований. Диагностическая точность микробиологических методов исследования достигает 95% [5, 10].

Одним из наиболее простых методов диагностики является микроскопическое исследование нативных и окрашенных препаратов. Наиболее информативна окраска вагинальных мазков по Граму, которая позволяет выявить наличие псевдомицелия и бластоспор дрожжеподобных грибов, а также определить общее количество микроорганизмов и соотношение различных морфотипов бактерий в исследуемом материале.

Культуральный метод позволяет определить родовую и видовую принадлежность грибов, их чувствительность к антимикотическим препаратам, а также дает возможность выявить степень микробной обсемененности сопутствующей микрофлорой.

Для обнаружения молекул ДНК возбудителей используют метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Это самый чувствительный метод диагностики инфекций, который используется для идентификации возбудителей, невидимых в обычном мазке и плохо растущих на питательных средах. Однако в качестве метода для диагностики кандидозного вульвовагинита возможно использование ПЦР-исследования как высокочувствительного и быстрого способа выделения возбудителя в случае хронической рецидивирующей формы заболевания, а также при подозрении на C. non-albicans-инфекцию [6, 13].

Кроме того, существуют методы экспресс-диагностики, которые в минимально короткие сроки с довольно высокой точностью позволяют выявить штаммы гриба при помощи готовых тест-систем с благоприятной средой для роста.

Таким образом, диагностика кандидозного вульвовагинита должна быть комплексной и включать в себя не только клинические, но и лабораторные методы, ведущим из которых является микробиологический.

В связи с выраженной тенденцией к распространению кандидоза следует отметить актуальность проблемы его лечения, кроме того, у 5–25% женщин возникают рецидивы в среднем через 1–3 месяца после завершения курса терапии и у 5% инфекция приобретает рецидивирующий характер.

При выборе препарата для терапии необходимо оценить его влияние на возбудителя (фунгистатическое или фунгицидное), а также на макроорганизм (учитывается как состояние иммунной системы, так и индивидуальная чувствительность к данному веществу). При этом лекарственные средства, применяемые для лечения кандидозного вульвовагинита, должны отвечать следующим требованиям:

иметь широкий спектр действия;
иметь минимальную частоту выработки резистентности у возбудителей;
обладать избирательным противогрибковым действием;
хорошо сочетаться с препаратами других фармакологических групп;
быть нетоксичными даже в случае длительного применения;
быть устойчивыми и хорошо всасываться из желудочно-кишечного тракта;
длительно действовать;
быть экономически доступными.

Различают следующие пути введения антимикотических препаратов: системный (перорально, внутривенно) и локальный (местно крем, растворы, свечи). Местные препараты действуют только на поверхности, уменьшая проявления кандидоза, при этом элиминация возбудителя часто не достигается. При пероральном введении препарата действующее вещество в первую очередь растворяется в кишечнике, затем поступает в кровоток и проникает во все органы и ткани. Системная терапия является основной и предпочтительной (за исключением лечения беременных). К преимуществам системной терапии вульвовагинального кандидоза относят: удобство применения препаратов, минимальную продолжительность лечения и дозу препарата при острых формах, воздействие на возбудителя любой локализации, высокий противорецидивный эффект [17].

Кроме того, традиционное интравагинальное лечение требует длительного соблюдения режима, что обусловливает плохую приверженность к терапии. Женщины нередко прекращают лечение по мере исчезновения симптомов заболевания, тогда как эрадикации возбудителя не происходит. Таким образом, наиболее современным методом лечения кандидоза в целом и кандидозного вульвовагинита в частности является применение системных противогрибковых средств.

Основными противогрибковыми препаратами являются:

антибиотики (нистатин, леворин, натамицин, амфотерицин В);
имидазолы (клотримазол, кетоконазол, миконазол, эконазол);
триазолы (итраконазол, флуконазол);
комбинированные препараты (Полижинакс, Клион-Д 100, Пимафукорт, Тержинан);
другие препараты (циклопирокс, повидон-йод, гризеофульвин, хлорнитрофенол).

Принимая во внимание рост устойчивости Candida к антимикотическим препаратам, в настоящее время системная терапия (особенно при хроническом рецидивирующем течении заболевания) должна быть назначена только с учетом чувствительности возбудителя [2, 12, 18]. В последнее время для лечения кандидозного вульвовагинита в клинической практике наиболее часто используются препараты, содержащие высокоэффективный и безопасный антимикотик итраконазол, относящийся к группе триазолов. Итраконазол – синтетическое противогрибковое средство широкого спектра действия, активный в отношении дрожжевых грибов Сandida spp., включая С. albicans, С. glabrata, С. krusei.

Как указывалось выше, достоинствами системных противогрибковых препаратов являются их распределение во многие органы и ткани и, как следствие, воздействие на возбудителя при любой локализации патологического процесса. Эти свойства максимально выражены у итраконазола. Данный препарат хорошо проникает в ткани, которые подвержены грибковым поражениям, при этом его терапевтическая концентрация в тканях влагалища сохраняется в течение 2 дней после окончания 3-дневного курса лечения в дозе 200 мг/сут и в течение 3 дней после однодневного курса (200 мг 2 р/сут).

При урогенитальном кандидозе итраконазол назначают внутрь, сразу после приема пищи (капсулы проглатываются целиком) по 200 мг 2 р/сут в течение 1 дня или 200 мг 1 р/сут в течение 3 дней. Для снижения частоты рецидивов вагинального кандидоза в некоторых случаях препарат может быть использован в дозе 200 мг 1 раз в месяц. Проведенные исследования показали высокую (100%) эффективность превентивного приема итраконазола в дозе 200 мг однократно.

Следует иметь в виду, что у части больных кандидозный вульвовагинит имеет тенденцию к рецидивированию, несмотря на проведенную терапию. Лечение хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита является сложной клинической проблемой. Оно состоит в устранении или снижении выраженности факторов риска и фоновых генитальных и экстрагенитальных заболеваний, терапии рецидивов, назначении поддерживающей антимикотической терапии с целью профилактики рецидивов заболевания в дальнейшем. Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит требует назначения длительной противорецидивной терапии итраконазолом. При этом необходимо соблюдение ряда условий: увеличение продолжительности курса лечения, профилактическая терапия после обострения и обязательная коррекция предрасполагающих состояний. В противном случае женщина должна принимать противогрибковые препараты в течение нескольких лет. При лечении рецидивирующего кандидоза может быть полезным сочетание итраконазола и местных противогрибковых препаратов.

Следует подчеркнуть, что схема терапии должна подбираться в каждом случае индивидуально, тем более что кандидозный вульвовагинит нередко сочетается с другими инфекционно-воспалительными заболеваниями женской половой сферы. После излечения кандидозного вульвовагинита следует приступить к восстановлению микробиоценоза влагалища. Для этого местно применяют Бифидумбактерин (5–10 доз в сутки) в виде влагалищных аппликаций в течение 8 дней или Ацилакт в виде вагинальных свечей по одной на ночь в течение 10 дней.

Таким образом, широкий спектр антимикотического действия итраконазола, высокая эффективность при коротком курсе лечения, хорошая переносимость и удобство применения, уменьшение колонизации грибами рода Candida прямой кишки позволяют рассматривать его в качестве одного из препаратов выбора как для лечения, так и для профилактики эпизодов кандидозного вульвовагинита у небеременных и некормящих женщин.

Кандидозное поражение слизистой оболочки вульвы и влагалища – кандидозный вульвовагинит- является распространенным заболеванием женщин репродуктивного возраста. Наряду с клинически выраженным заболеванием существует бессимптомная колонизация влагалища дрожжеподобными грибами. Возможно, также кандидозное поражение органов мочевыделительной системы (уретрит, цистит, пиелонефрит). У мужчин дрожжеподобные грибы могут вызывать воспаление головки полового члена и крайней плоти (баланопостит), а также мочевыделительных органов.

Дрожжеподобные грибы рода Candida широко распространены в природе. Из 250000 видов грибов клиническое значение для человека имеют около 100 видов грибов. Грибы –Эукариотические хемогетеротрофы. Большинство грибковых заболеваний не передаются от человека к человеку, а приобретаются из природных источников, в которых они существуют как сапрофиты.

Фактором риска, способствующими развитию кандидозного воспалительного процесса, является гормональный дисбаланс,нарушения системного и местного иммунитета, изменения нормального микробиоценоза полостей вследствие нерационального применения антибактериальных препаратов и пр. Грибы рода Candida преимущественно колонизируют органы желудочно-кишечного тракта, в разных отделах которого в 50-60% наблюдений обнаруживается несколько видов дрожжеподобных грибов. Кандиды обнаруживаются в полости рта у 30% взрослых женщин. Считается, что орогенитальные половые контакты способствуют колонизации половых органов мужчин грибами рода Candida.

При исследовании вагинального отделяемого больных кандидозным вульвовагинитом наиболее часто обнаруживается вид Candida albicans ( около 70-90% ). Другие виды рода Candida – С. Tropicalis, C.kefir, C.krusei, C.lusitaniae, C.parapsilosis, C.glabrata, C.lambica – выделяются в 10-30% наблюдений. В последние годы C.glabrata как возбудитель нозокомиальных инфекций .

При лабораторной диагностике урогенитального кандидоза предпочтительно использовать микроскопический метод исследования нативного или окрашенного препарата. Показаниями для культурального метода исследования являются: хроническое рецидивирующее течение урогенитального кандидоза, необходимость определения видовой принадлежности дрожжеподобных грибов и оценка их чувствительности к лекарственным препаратам ,атипичное течение заболевания и др.

Для микроскопического исследования используют неокрашенные нативные препараты с добавлением 10%-го раствора гидроксида калия , а также окрашенные мителеновым синим и по Грамму, в которых обнаруживаются элементы гриба: единичные почкующиеся клетки, псевдомицелий, другие морфологические структуры ( бластоконидии, псевдогифы ).

Возможность трансформации кандиданосительства в клинически выраженные формы кандидоза и полиморфизм объективных и субъективных симптомов свидетельствуют о сложном патогенезе заболевания, в котором различают механизмы, связанные с микроорганизмом и инфекционным агентом — грибами Candida.

Классическими факторами, способствующими развитию урогенитального кандидоза, являются:

Иммунодефицитные состояния.
ВИЧ – инфекция.
Иммуносупрессивная терапия.
Применение стероидных гормонов, системных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов.
Сахарный диабет.
Беременность.
Повышенный уровень эстрогенов у женщин.
Нерациональное применение антибиотиков ( преимущественно тетрациклинов, β- лактаматов).
Сопутствующие кожные заболевания наружных мочеполовых органов.
Интравагинальные гигиенические и медицинские манипуляции с использованием антисептических средств,гелей, спреев и т. д.

В настоящее время кандидозный вульвовагинит относится к группе инфекций, характеризующихся вагинальными выделениями ( наряду с бактериальным вагинозом и урогенитальным трихомонозом). Однако вагинальные выделения представляют собой смесь отделяемого всех органов половой системы ( включая цервикальные ),они также могут иметь физиологический характер.

Клиническая картина рецидивирующего кандидозного вульвовагинита характеризуется преобладанием жжения над зудом в области наружных половых органов и меньшей выраженностью симптомов заболевания. В подобных клинических ситуациях необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими инфекциями, харрактеризующимися вагинальными выделениями, а также с заболеваниями, при которых возможна вторичная контаминация грибами рода Candida: с генитальным герпесом ( особенно атипичными формами ), со склеротическим и атрофическим лишаём, атрофическим вагинитом, круарозом вульвы, контактным дерматитом и др.

Культуральное исследование для подтверждения диагноза кандидозного вульвовагинита не относится к числу обязательных методов диагностики, и его применение рекомендуется в следующих клинических случаях:

при наличии клинико – лабораторных признаков кандидозного вульвовагинита и отрицательном результате микроскопического исследования;
при необходимости видовой идентификации грибов рода Candida;
при необходимости определения чувствительности выделенных грибов рода Candida к антибиотикам.

Диагноз кандидозный вульвовагинит устанавливается только при наличии клинических проявлений и обнаружении грибов рода Candida. Следует учитывать, что выраженность клинических проявлений не всегда коррелирует с количеством выделенных грибов.

Микроскопический метод исследования нативного или окрашенного препарата – рекомендуемый для установления диагноза урогенитального кандидоза. Для микроскопического исследования используют нативные препараты, а также препараты, окрашенные метиленовым синим и по Грамму. Метод позволяет обнаружить элементы грибов: единичные почкующиеся клетки и, псевдомицелий, другие морфологические структуры ( бластоконидии, псевдогифы).
Культуральный метод необходим при хроническом рецидивирующем течении заболеваня, для идентификации држжеподобных грибов (особенно для выявления видов, не относящихся к Candida albicans) при изучении чувствительности грибов к антибиотикам, при атипичном течении заболевания.
Молекулярно – биологические методы (ПЦР) – выявление ДНК определённого вида дрожжеподобных грибов (например Candida albicans). Высокочувствительны и специфичны.
Методы прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) – имеют ограничения вследствие большого количества ложноположительных результатов и в клинической практике не используются.
Серологические методы — не используются из-за редкого присутствия антител, благодаря низкой иммуногенности дрожжеподобных грибов.

Читайте также: