Что такое кандидозные папилломы

Поражение человека дрожжеподобными грибами рода Candida впервые было описано в 1839 г. Б. Гантенбегом. Ему удалось обнаружить в буккальных язвах псевдомицелий грибка в виде белесовато-желтых пленок. Однако о существовании подобного заболевания еще в IV в

Несмотря на более чем 150-летнюю историю изучения вегетирования в половом тракте женщин кандид, до настоящего времени в патогенезе и лечении данного заболевания остается ряд нерешенных вопросов.

Candida albicans — это диморфный комменсал, обитающий в половых путях и в желудочно-кишечном тракте, являющийся в 85–90% случаев этиологическим агентом кандидозного вульвовагинита. Кандидозные поражения могут быть обусловлены также Candida glabrata и Candida tropicalis, в более редких случаях — Candida guillermondii, Candida krusei, Saccharomyces cerevisiae.

Интерес акушеров-гинекологов к проблеме кандидоза обусловлен значительным удельным весом данной патологии в структуре гинекологических заболеваний.

Согласно многочисленным публикациям, у 75% женщин детородного возраста отмечаются эпизоды грибкового вульвовагинита, однако рецидивирующие формы заболевания возникают только в 5% случаев [1, 2].

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что клетки влагалища обладают автономной иммунокомпетентностью и могут функционировать независимо от реакций системного иммунитета. Слизистая влагалища содержит большое количество эпителиальных клеток, дендритоподобных клеток Лангерганса, макрофагов и Т-лимфоцитов. Клеточный иммунитет обеспечивается мононуклеарными клетками и Т-лимфоцитами, которые осуществляют основную защитную функцию организма при системном кандидозе и кандидозе слизистых.

По мнению В. П. Прилепской [3], при вагинальном кандидозе патологический очаг чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время ввиду того, что устанавливается динамическое равновесие между грибами, которые не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, сдерживающим их проникновение, но не способным полностью элиминировать возбудитель. Нарушение этого равновесия приводит либо к обострению заболевания, либо к выздоровлению или ремиссии.

Как показало обследование пациенток с рецидивирующими формами кандидозного вульвовагинита, возникновению рецидивов могут способствовать особые штаммы Candida albicans, склонные к персистированию [4, 5]. Кроме того, частые рецидивы могут быть обусловлены нарушениями локального иммунитета слизистой оболочки влагалища [6].

К биологическим факторам, предрасполагающим к рецидивированию заболевания, следует также отнести уменьшение количества влагалищного экссудата, которое способствует дрожжевой колонизации [7].

Различают 3 клинические формы генитального кандидоза:

бессимптомную колонизацию;
острый урогенитальный кандидоз;
хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз.

Бессимптомная колонизация влагалища Candida albicans встречается у 15—20% молодых небеременных женщин и женщин в пременопаузе. Дрожжеподобные грибы присутствуют во влагалище в небольшом количестве (

Прилепская В. Н., Байрамова Г. Р. Вагинальный кандидоз: этиопатогенез, клиника, диагностика, принципы терапии // Контрацепция и здоровье женщины. — 2002. — №1. — С. 3—8.
Geiner AM. Foxman В. Risk factors in vulvo-vaginal candidiasis: a case kontrol study among college students// Epidemiology -1996;7:182-7.
Прилепская В. П. Вульвовагинальный кандидоз: современные методы лечения // Практическая гинекология. — М., 2001. — С. 177—189.
Vazquez J. A., Sobel JD, Demitriou R, Vaishampayan J, Lynch M, Zervos M. J. Karyotyping of Candida Albicans isolates obtained longitudinally in women with recurrent vulvovaginal candidiasis. J Infect Dis 1994;170:1566-9.
Spinillo A, Carratta L, Pizzolli G, et all Recurrent vaginal candidiasis: result of a cochort study of sexual transmission and intestinal reservoir// J Reprod Med 1992;37:343-7.
Fidel P. J. Jr, Sobel J. D. Immunopathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis. Clin Microbiol Rev 1996;9;335-48.
Hilton E., Ch and rase karan V., Rindos P., Iscnberg H. D. Association of recurrent Candidas vaginitis with inheritance of Lewis blood group antigens. J. Infect Dis 1995; 172:1616-9.
Маликов В. Е., Жарикова Н. Е., Романовская Т. А., Рассказов Д. Н. Этиология вагинального кандидоза и проблема устойчивости к антимикотикам// Контрацепция и здоровье женщины. — 2002. — №1. — С. 9—16.
Анкирская А. С., Муравьева В. В., Демидова Е. М., Карпова О. Ю., Зайдиева Я. З., Фурсова С. А. Дифлюкан 150: опыт лечения и профилактики вагинального кандидоза // Вестник дерматологии и венерологии. — 1998. — №3. — С. — 65–67.
Роговская С. Н., Прилепская В. Н., Байрамова Г. Р. Опыт применения дифлюкана при лечении генитального кандидоза //Вестник дерматологии и венерологии. — 1997. — №1. — С. 100-101.
Sobel J., Faro S., Forse R. et al. Vulvovaginal candidiasis: Epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations // Am.J.Obstet.Gynecol.- 1998.-Vol. 178.-P. 203—211
Роговская С. И. Папилломовирусная инфекция нижних отделов гениталий: клиника, диагностика, лечение // Диссертация. док. мед. наук. — 2003.
Czaika Vertal antifungal susceptibility testing in chronically recurrent vaginal candidosis as basis for effection therapy// Mycoses 2002-Vol. 43/Suppl 2- p 45-50.

В. П. Сметник, доктор медицинских наук, профессор
Л. А. Марченко, доктор медицинских наук
Г. Е. Чернуха, доктор медицинских наук
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва

Реферативный обзор

Папилломавирусную инфекцию (ПВИ) считают основным этиологическим фактором не только папиллом, но и цервикальных интраэпителиальных неоплазий (ЦИН) и рака шейки матки (РШМ). Эта инфекция нередко сочетается с другими инфекциями — бактериальным вагинозом, вирусом герпеса, хламидиозом, кандидозом, гонореей 1 , что затрудняет ее диагностику. Методов терапии, позволяющих добиться эрадикации вируса папилломы человека (ВПЧ), не существует, в связи с чем лечение состоит из локального (деструктивного; физиохирургического) и системного (иммуностимулирующего и противовирусного) компонентов 2 . В то же время стоимость деструктивного лечения высока, и оно не гарантирует полного исчезновения вируса из локально удаленных участков измененного эпителия, кроме того, ПВИ во многих случаях разрешается спонтанно, поэтому многие зарубежные специалисты рекомендуют проводить при этой инфекции наблюдение с регулярным цитологическим контролем.

Ранние стадии ЦИН часто сопровождаются инфекцией обычной условно-патогенной флорой (стафилококковой, стрептококковой и др.), хроническими цервицитом и вагинитом, белями (Прилепская В.Н.). Лечить таких пациенток можно, не прибегая к деструктивным методам, но для достижения устойчивого эффекта требуется проводить и противовирусное, и иммуномодулирующее лечение. Одним из препаратов, обеспечивающим такое действие, является Изопринозин.

Изопринозин используется в мировой медицинской практике с начала 1970 г. Он зарегистрирован в 73 странах мира. Химически Изопринозин представляет собой производное пурина, поэтому метаболизируется по циклу, типичному для пуриновых нуклеотидов, с образованием мочевой кислоты, и выводится почками в течение 48 часов. Благодаря этому Изопринозин хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте; однако при почечной недостаточности, подагре, мочекаменной болезни его использовать не рекомендуется.

Фармакологическое действие Изопринозина связано с подавлением синтеза ДНК и мРНК вирусов в рибосоме клеток, активацией Т-лимфоцитов (причем он даже блокирует подавляющее действие на них глюкокортикоидов), со стимуляцией фагоцитирующих клеток (благодаря активации в них биохимических процессов). Кроме клеточного иммунитета препарат активирует синтез противовирусных белков — интерферонов.

Эти свойства позволяют ему особенно эффективно действовать при манифестных формах инфекции ВПЧ, как правило, вызванных сочетанным действием социальных факторов, инфекций (заболеваний, передающихся половым путем), и изменений иммунного статуса.

В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, Изопринозин оказался эффективным при субклиническом поражении ВПЧ вульвы З . В исследовании участвовали 55 женщин, разделенных на 2 группы, получавших либо Изопринозин (по 1000 мг 3 р/сут), либо плацебо в течение 6 недель. В группе лечения отмечено статистически значимое уменьшение зуда вульвы, причем оно также сочеталось с морфологическим улучшением состояния эпителия вульвы (р = 0,005). Эти положительные изменения сохранялись через 4 месяца после начала лечения.

Монотерапия Изопринозином эффективна и при ЦИН. Оценить эффективность лечения Изопринозином можно с помощью цитологического контроля, осмотра невооруженным глазом и кольпоскопии. В сравнительном исследовании различных амбулаторных методов диагностики поражений шейки матки ВПЧ с участием 640 женщин 4 было показано, что для скрининговых целей оптимальным является кольпоскопическое исследование. В клиническом исследовании при монотерапии Изопринозином по 50 мг/кг 3—4 р/сут у 44 женщин, страдавших ЦИН I (28 женщин; терапия в течение 10 дней) и ЦИН II (16 женщин; в течение 21 дня) установлено, что выраженный клинический эффект наблюдался у 88,6% пациенток — полностью исчезло поражение эпителия экзоцервикса, что подтверждено кольпоскопически и гистологически 5 . Рецидив развился через 6 месяцев только в 2,6% случаев эффективного лечения. Следует отметить, что одновременно с вирусологическим был также достигнут иммунологический эффект: повысились число Т-лимфоцитов, иммунорегуляторный индекс CD4/CD8. В аналогичном исследовании с участием 29 женщин с ЦИН I на фоне хронического цервицита сочетание этиотропной терапии с приемом Изопринозина по 1000 мг 3 р/сут в течение 10 дней обеспечило при 3-месячном наблюдении клинический эффект (исчезновение белей) в 72% случаев и эрадикацию ВПЧ в 66% случаев (Прилепская В.Н.).

Известно, что под влиянием сопутствующих инфекций (урогенитального хламидиоза, микоплазмоза, цитомегаловирусной и герпетической инфекции, дисбиотических состояний) срок лечения инфекции ВПЧ удлиняется в среднем в 3 раза, часто развиваются рецидивы инфекции, она легче хронизируется 6 . В связи с этим такие сочетанные поражения обычно лечат местно (медикаментозно и хирургически; эффективность местного лечения достигает только 85—90%). Наиболее перспективным представляется комбинированный метод — удаление кондилом на фоне системного противовирусного лечения 7 . Его эффективность достигает 100%, что связано с воздействием препарата на ВПЧ не только в труднодоступных для хирургического или лазерного воздействия участки локализации кондилом, но и в нервных ганглиях 8 . В острую фазу Изопринозин назначают по 50 мг/кг массы тела больного (6—8 таб/сут, разделенных на 3—4 приема) в течение 5 дней. При затухании рецидива (начиная с 6-го дня) назначают поддерживающую дозу: по 1 таблетке 2 р/сут до 6 месяцев 9 . Предложена также схема с трехкратным повторением курса терапии с интервалом в 1 месяц. При лечении мелких, множественных остроконечных кандилом с низкой степенью малигнизации препарат предложено назначать по 2 таблетки 3 р/сут в течение 14—28 дней (Богатырев И.И.).

Один из вариантов комбинированной терапии — вначале подавить инфекцию ВПЧ медикаментозно, затем проводить деструктивное лечение. В проспективном исследовании с применением Изопринозина у 54 больных ЦИН I—III степени, а также РШМ in situ инфекцию ВПЧ 16-го и/или 18-го типов (связанных с риском развития РШМ) выявили у 83% больных, и им проводили курсы терапии Изопринозином по 1000 мг 3 р/сут в течение 10 дней с контрольным обследованием еще через 10 дней 10 . В 87% случаев оказалось достаточно одного курса лечения, в 20% случаев потребовалось 2 курса и только в 2% случаев — 3 курса. Авторы пришли к выводу, что при ЦИН в послеоперационном ведении больных обязательно должна проводиться противовирусная терапия, поскольку активность вируса имеет ключевое значение для рецидивирования заболевания.

В другом исследовании терапия Изопринозином (по 1000 мг 3 р/сут в течение 5 дней) за 7—10 дней до проведения криодеструкции очагов ЦИН I позволила повысить эффективность лечения до 88% (по сравнению с 66% при только локальной криодеструкции) (Прилепская В.Н.). При этом активность ВПЧ не выявляли в 66 и 47% случаев соответственно, а рецидивы инфекции развивались в 9 и 28% случаев соответственно. Клинически при очищении от ВПЧ также улучшалась эпителизация шейки матки. В другом исследовании частота рецидивирования ВПЧ-поражения шейки матки после комбинированной терапии у 62 женщин с ЦИН II—III составила 1,6% (Забелев А.В.).

В целом эффективность терапии Изопринозином выше при меньшей степени ЦИН: в одном исследовании при ЦИН I она составила 93%, при ЦИН II — 81% (Потапов В.А.), а в другом исследовании при ЦИН I—II — 15 из 20 (75%) больных после первого курса терапии (Кедрова А.Г.). Также важно отметить, что степень ЦИН обычно пропорциональна длительности заболевания и возрасту больных (например, в амбулаторном исследовании 640 больных, средний возраст при ЦИН II составил 35, а при ЦИН III — 46 лет). Вероятно, это связано с более длительным персистированием ВПЧ, вызывающего более выраженные поражения эпителия слизистой шейки матки (Потапов В.А.).

Следует отметить, что терапия Изопринозином хорошо переносится. Так, в исследовании 54 больных ЦИН и РШМ суммарно было проведено 58 курсов лечения Изопринозином и аллергическая реакция (сыпь) развилась только в одном случае — при втором курсе терапии. Реакция была купирована в течение 3 дней применением антигистаминных препаратов (Кедрова А.Г.). Возможно, связанными с приемом препарата были также признаны 4 случая развития легкого недомогания и тошноты. В исследовании 29 женщин с ЦИН I побочных эффектов при приеме Изопринозина не выявлено (Прилепская В.Н.). В исследовании 55 женщин, получавших препарат по поводу ВПЧ-инфекции вульвы, в 2 случаях отмечены кожные высыпания, легкие и купировавшиеся без лечения (Тау S.K.). Это может быть частично связано с тем, что препарат является производным природного вещества — пурина.

Благодаря двойному — противовирусному и иммуномодулирующему — действию Изопринозин подавляет репликацию различных типов ВПЧ, в т.ч. и высокоонкогенных, что обеспечивает его эффективность при любой клинической и субклинической форме ПВИ (остроконечные кондиломы и ЦИН). При ЦИН препарат оказывается эффективным и безопасным как на ранних стадиях, в т.ч. в качестве монотерапии, так и на поздних — в составе комбинированной лекарственной и деструктивной терапии.

Напечатано по материалам книги:
Гинекология: Руководство для врачей / Серов В.Н., Кира Е.Ф., Аполихина И.А., Антонова И.Б. и др.; Под ред. В.Н. Серова, Е.Ф. Кира. - М.: Литтерра, 2008. стр. 500-502

Основные факты

Вирус папилломы человека (ВПЧ) — это общее название группы вирусов, чрезвычайно широко распространенных во всем мире.
Известно более 100 типов ВПЧ, из которых не менее 14 являются онкогенными (так называемые вирусы высокого онкогенного риска).
ВПЧ передается, главным образом, половым путем, и большинство людей заражаются ВПЧ вскоре после начала половой жизни.
Рак шейки матки развивается в результате передающейся половым путем ВПЧ-инфекции определенных типов.
В 70% случаев причиной рака шейки матки оказываются ВПЧ двух типов (16 и 18).
Имеются также доказательства связи ВПЧ с раком заднего прохода, вульвы, влагалища, полового члена и ротоглотки.
Рак шейки матки — второй по распространенности вид рака среди женщин, проживающих в развивающихся странах. По оценкам, в 2018 г. число новых случаев в этих странах составило 570 000 (84% от всех новых случаев в мире).
В 2018 г. от рака шейки матки умерло около 311 000 женщин, причем более 85% этих случаев смерти имели место в странах с низким и средним уровнем дохода.
В комплекс мероприятий по борьбе с раком шейки матки входят первичная профилактика (вакцинация против ВПЧ), вторичная профилактика (скрининг и лечение предраковых поражений), третичная профилактика (диагностика и лечение инвазивного рака шейки матки) и паллиативная помощь.
Вакцины, формирующие иммунитет к ВПЧ 16-го и 18-го типов, рекомендованы ВОЗ и одобрены к применению во многих странах.
Одним из экономически эффективных способов профилактики рака шейки матки считается скрининг и лечение предраковых поражений у женщин в возрасте старше 30 лет.
При выявлении рака шейки матки на ранней стадии возможно полное его излечение.

Общие сведения о ВПЧ

Вирусы папилломы человека (ВПЧ) — возбудители самой распространенной вирусной инфекции половых путей. Большинство ведущих половую жизнь женщин и мужчин рано или поздно приобретают эту инфекцию, а некоторые могут заражаться несколько раз в течение жизни.

Большинство женщин и мужчин заражаются ВПЧ вскоре после начала половой жизни. Инфекция ВПЧ относится к заболеваниям, передающимся половым путем, хотя заражение возможно и при половых контактах без проникновения. Известно, что передача вируса происходит и при простом соприкосновении половых органов.

Среди множества типов ВПЧ многие не представляют опасности для здоровья. ВПЧ-инфекции обычно исчезают за несколько месяцев без какого бы то ни было лечения, и примерно в 90% случаев элиминация инфекции из организма достигается в течение 2 лет. В небольшой доле случаев инфекции ВПЧ определенных типов могут принимать хронический характер и со временем приводить к развитию рака шейки матки.

Рак шейки матки вне всяких сомнений является самым распространенным из заболеваний, связанных с ВПЧ. Почти все случаи рака шейки матки вызваны ВПЧ-инфекцией.

Инфекциями ВПЧ некоторых типов также обусловлена определенная доля случаев рака заднего прохода, вульвы, влагалища, полового члена и ротоглотки, — заболеваний, которые можно предотвратить с помощью тех же методов первичной профилактики, что и рак шейки матки.

Некоторые не онкогенные вирусы папилломы человека, особенно ВПЧ 6-го и 11-го типов, могут приводить к образованию остроконечных кондилом и развитию респираторного папилломатоза (заболевания, при котором опухоли образуются в дыхательных путях, ведущих от носа и полости рта в легкие). Хотя эти патологические состояния очень редко приводят к смерти, распространенность заболевания может быть значительной. Остроконечные кондиломы очень широко распространены, отличаются высокой контагиозностью и отрицательно влияют на половую жизнь.

Каким образом инфекция ВПЧ приводит к развитию рака шейки матки

Несмотря на то, что большинство ВПЧ-инфекций исчезают сами по себе, а предраковые поражения в большинстве случаев самопроизвольно излечиваются, все женщины подвержены риску перехода инфекции в хроническую форму и прогрессирования предраковых поражений в инвазивный рак шейки матки.

У женщин с нормальным иммунитетом рак шейки матки может развиваться в течение 15-20 лет. Однако при нарушениях иммунной системы, например у женщин с нелеченой ВИЧ-инфекцией, этот процесс может занять всего 5–10 лет.

Факторы риска хронической ВПЧ-инфекции и рака шейки матки

степень онкогенности ВПЧ (способности вируса вызывать рак);
нарушения иммунитета: люди с ослабленным иммунитетом, в частности, лица, живущие с ВИЧ, подвержены более высокому риску хронической ВПЧ-инфекции и ускоренного развития предраковых поражений и рака;
наличие сопутствующих инфекций, передающихся половым путем, таких как генитальный герпес, хламидиоз и гонорея;
количество родов в анамнезе и роды в раннем возрасте;
курение табака.

Бремя рака шейки матки в мире

Рак шейки матки — четвертый в мире по распространенности вид рака у женщин. Так, в 2018 г. было зарегистрировано около 570 000 новых случаев этого заболевания. Оно является причиной 7,5% всех случаев смерти от онкологических заболеваний среди женщин. Ежегодно от рака шейки матки умирает более 311 000 женщин, причем более 85% этих случаев приходится на развивающиеся страны.

В развитых странах реализуются программы по вакцинации девочек против ВПЧ и ведется регулярный скрининг женщин на ВПЧ-инфекцию. Скрининг позволяет выявлять предраковые поражения на стадиях, на которых они легко поддаются лечению. В этих странах раннее начало лечения позволяет предотвратить развитие рака шейки матки почти в 80% случаев.

В развивающихся странах из-за ограниченного доступа к профилактике рак шейки матки часто остается не выявленным до поздних стадий заболевания и появления клинических симптомов. Кроме того, в этих странах может быть крайне ограничен доступ к лечению поздних стадий рака (например, доступ к онкохирургии, лучевой и химиотерапии), в связи с чем смертность от рака шейки матки там намного выше.

Проведение эффективных лечебно-профилактических мероприятий могло бы позволить снизить высокий показатель смертности от этого заболевания в мире (стандартизированный по возрасту коэффициент смертности в 2018 г.: 6,9 на 100 000).

Комплексный подход к борьбе с раком шейки матки

ВОЗ рекомендует комплексный подход к профилактике и лечению рака шейки матки. В рекомендуемый набор действий входят мероприятия, относящиеся ко всем этапам жизненного цикла. В эту многопрофильную программу должны входить такие компоненты, как просветительская работа в сообществах, мобилизация социальных ресурсов, вакцинация, скрининг, лечение и паллиативная помощь.

Первичная профилактика начинается с вакцинации девочек в возрасте 9–14 лет до начала половой жизни.

В перечень других рекомендуемых профилактических мероприятий для девочек или мальчиков, в зависимости от ситуации, входят:

информирование о практиках безопасного секса, в том числе о нежелательности раннего начала половой жизни;
пропаганда использования презервативов и предоставление их тем, кто уже начал половую жизнь;
предупреждение о вреде употребления табака, к которому многие приобщаются в подростковом возрасте и которое является серьезным фактором риска развития рака шейки матки и других онкологических заболеваний;
мужское обрезание.

Начиная с 30 лет все женщины, ведущие активную половую жизнь, должны проходить скрининг на атипичные клетки шейки матки и наличие предраковых поражений.

Если для лечения предраковых поражений шейки матки необходимо иссечение участков с атипичными клетками или измененными тканями, рекомендуется применять метод криотерапии, основанный на разрушении патологических тканей путем их замораживания.

При обнаружении признаков рака шейки матки необходимо начинать лечение, вариантами которого могут быть хирургическое вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия.

Вакцинация против ВПЧ

В настоящее время существуют три вакцины, которые защищают одновременно от ВПЧ 16-го и 18-го типов, вызывающих не менее 70% случаев рака шейки матки. Одна из этих вакцин обеспечивает дополнительную защиту от трех других онкогенных ВПЧ, ответственных еще за 20% случаев этого заболевания. С учетом того, что вакцины только от ВПЧ 16-го и 18-го типов, обеспечивают также определенный уровень перекрестной защиты от других менее распространенных онкогенных типов ВПЧ, ВОЗ считает, что эти три вакцины являются равноценными средствами профилактики рака шейки матки. Две из этих вакцин защищают также от ВПЧ 6-го и 11-го типов, вызывающих аногенитальные остроконечные кондиломы.

Клинические и пострегистрационные исследования показывают, что вакцины против ВПЧ отличаются высокой безопасностью и высокой эффективностью в предотвращении ВПЧ-инфекций.

Вакцины против ВПЧ дают максимальный эффект, если их вводят до контакта организма с этими вирусами. В связи с этим ВОЗ рекомендует вакцинировать девочек в возрасте от 9 до 14 лет, когда большинство из них еще не начали вести половую жизнь.

Вакцины не лечат ВПЧ-инфекцию и связанные с ВПЧ заболевания, в частности, рак.

В некоторых странах начали вакцинировать и мальчиков, так как вакцинация предотвращает развитие рака половых органов не только у женщин, но и у мужчин, а две из существующих вакцин способны также препятствовать развитию остроконечных кондилом у представителей обоих полов. Рекомендуемая ВОЗ вакцинация девочек в возрасте от 9 до 14 лет представляет собой наиболее эффективное с точки зрения затрат медицинское мероприятие по борьбе с раком шейки матки.

Вакцинация против ВПЧ не отменяет необходимости скрининга на рак шейки матки. В странах, где вакцинация против ВПЧ внедрена в медицинскую практику, может сохраняться необходимость в разработке или усилении программ по скринингу.

Выявление и лечение предраковых поражений

Скрининг на рак шейки матки предусматривает проверку на наличие предраковых и раковых образований у женщин, которые зачастую могут чувствовать себя совершенно здоровыми и у не иметь никаких симптомов заболевания. Если при скрининге обнаруживаются предраковые поражения, их лечение не представляет трудностей и позволяет избежать развития рака. Кроме того, скрининг позволяет обнаруживать рак на ранней стадии, когда высока вероятность полного излечения.

Поскольку предраковые поражения развиваются на протяжении многих лет, скрининг рекомендуется регулярно проходить всем женщинам, начиная с возраста 30 лет (периодичность скрининга зависит от используемого для этого метода). Регулярный скрининг у женщин с ВИЧ-инфекцией, ведущих активную половую жизнь, должен начинаться раньше — с момента, когда они узнают о своем ВИЧ-статусе.

При проведении скрининга необходимо обеспечить возможность последующего лечения и предусмотреть необходимые действия в случае получения положительных результатов теста. Без надлежащей организации таких мероприятий проведение скрининга неэтично.

Существуют три различных типа скрининговых тестов, рекомендуемых ВОЗ в настоящее время:

тесты на ВПЧ, относящиеся к группе высокого риска;
визуальная проверка с применением уксусной кислоты;
традиционный ПАП-тест и метод жидкостной цитологии (ЖЦ).

Для лечения предраковых поражений ВОЗ рекомендует применять методы криотерапии и электрохирургической петлевой эксцизии. При обнаружении более глубоких поражений следует направлять пациенток на дополнительные обследования для принятия обоснованных решений о дальнейших действиях.

Лечение инвазивного рака шейки матки

При наличии у женщины симптомов, позволяющих заподозрить рак шейки матки, ее необходимо направить в специализированное лечебное учреждение для проведения дополнительных исследований, постановки диагноза и лечения.

На ранних стадиях рака шейки матки могут появляться следующие симптомы:

нерегулярные мажущие кровянистые выделения или слабое кровотечение в период между месячными у женщин детородного возраста;
мажущие выделения или кровотечение у женщин в постменопаузе;
кровотечение после полового акта;
более обильные выделения из влагалища, иногда с неприятным запахом.

По мере прогрессирования рака могут появляться более тяжелые симптомы, в том числе:

постоянная боль в спине, ногах и (или) в области таза;
потеря веса, утомляемость, снижение аппетита;
неприятно пахнущие выделения и дискомфорт во влагалище;
отек одной или обеих нижних конечностей.

При далеко зашедших формах рака могут развиться и другие тяжелые симптомы, в зависимости от того, на какие органы распространился рак.

Диагноз рака шейки матки должен быть подтвержден результатами гистологического исследования. Стадию заболевания устанавливают на основании размеров опухоли и распространения процесса на область таза и отдаленные органы. Выбор метода лечения зависит от стадии рака, при этом в перечень возможных вариантов входят хирургическая операция, лучевая терапия и химиотерапия. Кроме того, важную роль в ведении пациентов с онкологическими заболеваниями играет паллиативная помощь, позволяющая облегчать боль и страдания, причиняемые болезнью.

Действия ВОЗ

ВОЗ разработала руководство по профилактике рака шейки матки и борьбе с этим заболеванием путем вакцинации, скрининга и лечения инвазивной формы рака. Совместно со странами и партнерами ВОЗ занимается разработкой и осуществлением комплексных программ.

В мае 2018 г. Генеральный директор ВОЗ выступил с призывом к действиям, направленным на ликвидацию рака шейки матки, и предложил странам и партнерам объединить усилия для расширения доступа к мерам профилактики рака шейки матки и увеличения охвата населения. В качестве трех основных мер были названы вакцинация против ВПЧ, скрининг и лечение предраковых поражений, а также ведение пациенток с раком шейки матки.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Заболеваемость раком шейки матки (РШМ) в России составляет 13–15 случаев на 100 тыс. населения, что обусловливает актуальность проблемы совершенствования профилактики и ранней диагностики предрака и РШМ. Персистенция онкогенных типов вируса папилломы человека (ВПЧ) предрасполагает к развитию РШМ. У большинства людей ВПЧ-инфекция протекает бессимптомно и более чем в 90% случаев может быть нивелирована самостоятельно в течение 1–2 лет. Поражения, которые не устраняются иммунной системой, могут сохраняться в течение нескольких десятилетий, что приводит к интеграции вирусных белков в геном клетки и развитию рака. В статье рассматриваются возможности использования иммуномодулятора инозин пранобекса при лечении ВПЧ. Преимущество препарата перед другими иммуномодуляторами состоит в том, что он обладает действием в отношении различных звеньев иммунитета и нормализует функциональные способности клеток. Наличие у него прямого противовирусного действия позволяет снижать вирусную нагрузку, что при одновременной нормализации функциональной активности макрофагов приводит к ускорению элиминации папилломавирусной инфекции. Представлены данные собственных исследований, которые продемонстрировали, что эффективность инозин пранобекса зависит от длительности курса и при 28-дневном режиме позволяет достигать элиминации вируса у 72,4% больных в течение 6 мес.

Ключевые слова: легкая дисплазия шейки матки, интраэпителиальные поражения низкой степени, инозин пранобекс, папилломавирусная инфекция, рак шейки матки.

Для цитирования: Кедрова А.Г. Местные иммуносупрессорные повреждения при персистенции вируса папилломы человека. РМЖ. Мать и дитя. 2017;26:1971-1976.

Local immunosuppressive damage in the human papillomavirus persistence
A.G. Kedrova
Institute for Advanced Training of Federal Medical Biological Agency, Moscow

The incidence rate of cervical cancer in Russia is 13-15 cases per 100 thousand of people, which causes the urgency of discussing the problem of improving prevention and early diagnosis of precancer and cervical cancer. The persistence of oncogenic types of human papillomavirus (HPV) predisposes to the development of cervical cancer. In most people, HPV infection is asymptomatic and in more than 90% of cases it can be reduced on its own within 1-2 years. Lesions that have not been eliminated by the immune system can persist for several decades, leading to the integration of viral proteins into the cell genome and the development of cancer. The article considers the possibilities of using the immunomodulator inosine pranobex in the treatment of HPV. The advantage of the drug over the other immunomodulators is that it effects on various parts of the immune system and normalizes the functional abilities of the cells. It’s direct antiviral effect allows reducing the viral load, which, while simultaneously normalizing the functional activity of macrophages, leads to an increase in the elimination of papillomavirus infection. The authors present the data of their own studies that demonstrate the effectiveness of inosine pranobex which depends on the duration of the course and under the 28-day regimen allows to achieve virus elimination in 72.4% of patients for 6 months.

Key words: mild cervical dysplasia, low-grade intraepithelial lesions, inosine pranobex, papillomavirus infection, cervical cancer.
For citation: Kedrova A.G. Local immunosuppressive damage in the human papillomavirus persistence // RMJ. 2017. № 26. P. 1971–1976.

Статья посвящена возможностям коррекции местных иммуносупрессорных повреждений при персистенции вируса папилломы человека. Показана эффективность использования иммуномодулятора инозин пранобекса при лечении вируса папилломы человека.

Только для зарегистрированных пользователей

Читайте также: