Аспергиллез в легких на рентгене что это может быть

Аспергиллез легких.
Руцкая Е.А.
Кафедра лучевой диагностики БелМАПО
(Материалы конференции 2001: 75-81)

Наиболее часто возбудителями грибковой инфекции у человека являются грибы рода Candida u Aspergillus. Инфицирование происходит обычно воздушно-пылевым путем, реже контактным и алиментарным. Candida spp. чаще всего вызывает поражение слизистых, кожи, придаточных пазух носа, Aspergillus spp. поражает преимущественно бронхо-легочную систему (потенциально патогенны 20 из 200 разновидностей, но 90 % заболеваний вызывается Aspergillus fumigatus).

Вплоть до начала 70-х годов аспергиллез являлся редким заболеванием и описан был недостаточно. Вдыхание спор Aspergillus происходит чрезвычайно часто, однако у иммунокомпетентных пациентов эта инфекция, как правило, протекает незаметно Вместе с тем, по результатам аутопсий, на протяжении последних десятилетий наблюдается отчетливая тенденция к росту числа грибковых осложнений различных заболеваний. Рост инвазивного аспергиллеза легких.

Однако с увеличением интенсивности химиотерапии у онкологических больных и введением в практику трансплантации костного мозга и солидных органов частота инвазивного аспергиллеза (ИА) увеличилась. Как показывают результаты аутопсий, на протяжении последних десятилетий наблюдается отчетливая тенденция к росту числа грибковых инфекций и к повышению уровня их диагностики. Очевидно, что в патогенезе инвазивных грибковых инфекций важны факторы, обусловленные как состоянием пациента, так и окружающей средой.

Состояния, при которых повышен риск развития инвазивных грибковых инфекций:
· Иммуносупрессия, вызванная онкогематологическим заболеванием или солидной опухолью
· Нейтропения 14 дней
· Кортикостероиды
· Высококалорийное парентеральное питание
· Длительная ИВЛ
· Шок
· Распространенные ожоги
· Предшествовавшие грибковые инфекции
· Бактериальный сепсис.

Факторы окружающей среды:
· споры плесневых грибов в воздухе во время ремонтов, строек, в трещинах стен;
· плесень в продуктах питания (хлебе, орехах, салате, фруктах, специях), на комнатных растениях (сене, компосте, зерне).

Наиболее часто возбудителями грибковой инфекции являются грибы рода Candida u Aspergillus. Инфицирование происходит обычно воздушно-пылевым путем, реже контактным и алиментарным. Candida spp. чаще всего вызывает поражение слизистых, кожи, придаточных пазух носа, Aspergillus spp. поражает преимущественно бронхо-легочную систему.

Мицелиальные грибы рода Aspergillus имеют 200 разновидностей, из них потенциально патогенны 20, но 90 % заболеваний вызывается Aspergillus fumigatus. Вдыхание спор Aspergillus происходит чрезвычайно часто, однако у иммунокомпетентных пациентов эта инфекция, как правило, протекает незаметно.

Вплоть до начала 70-х годов аспергиллез являлся редким заболеванием и описан был недостаточно. Однако с увеличением интенсивности химиотерапии (высокодозная ХТ) и введением в практику трансплантации костного мозга и солидных органов частота инвазивного аспергиллеза (ИА) увеличилась.

Наиболее часто ИА наблюдается у пациентов с индуцированной цитостатиками нейтропенией при остром миелоидном лейкозе (ОМЛ) и трансплантации костного мозга (ТКМ)- до 20% пациентов, реже при трансплантации органов (5 - 15 %). Относительно "низкая" частота ИА не должна вызывать ощущение безопасности, так как летальность при этом заболевании у некоторых категорий больных может превышать 90%.

В Республиканском детском онкогематологическом центре за три года (1997-2000) аспергиллезная инфекция выявлена у 19 пациентов. В 17 случаях диагноз подтвержден морфологически (15 аутопсий, 2 операционные биопсии). Возраст больных составлял от 5 мес. до 16 лет. Преобладали мальчики (1,6:1). У 12 больных иммуносупрессия была связана с лечением острого миелобластного и лимфобластного лейкоза, у 2-саркомы Юинга, у 2-неходжкинской лимфомы, у 1-лимфогрануломатоза, у 2-первичного агранулозитоза.

Клинические формы аспергиллеза органов дыхания:
1. Неинвазивный аспергиллез
· Аллергический трахеобронхит
· Аспергиллемы
2. Инвазивный аспергиллез
А). Острый инвазивный аспергиллез легких (и\или придаточных пазух носа)
3. Локальное поражение легочной паренхимы
4. Диффузное поражение легочной паренхимы
5. Язвенный трахеобронхит
Б). Хронический некротизирующий аспергиллез лёгких
В). Генерализованный аспергиллез (поражение легких, ЦНС, печени, почек, кожи).

Наиболее типичная и знакомая рентгенологам картина наблюдается при аспергиллеме, которая ассоциируется с хроническим полостным заболеванием легких, в первую очередь с кавернозным туберкулезом, реже бронхоэктазами, кистами, очагами пневмосклероза. При этом на фоне ранее существовавшей, обычно тонкостенной полости, чаще в верхних долях легких выявляется плотная дополнительная тень, обусловленная клубком мицелия грибка и меняющая положение при поворотах пациента.

При аллергическом бронхопульмональном аспергиллезе (у страдающих астмой) выявляются рентген-признаки бронхита, нарушения бронхиальной проходимости, "блуждающие" инфильтраты.

Инвазивный аспергиллез легких является наиболее тяжелой формой заболевания, при которой происходит внедрение (инвазия) мицелия грибка через стенку бронха в паренхиму легкого, прорастание кровеносных сосудов, тромбозы, геморрагические инфаркты, некрозы легочной ткани.

Типичными клиническими симптомами инвазивного аспергиллеза легких у пациентов с нейтропенией являются острая односторонняя плевральная боль, кашель, одышка, реже кровохарканье, отделение мокроты. При аускультации определяются изменения как при плевропневмонии.

Часто первым симптомом инвазивной грибковой инфекции является рефрактерная к антибиотикам широкого спектра действия фебрильная нейтропеническая лихорадка в течение 5-7 дней. У пациентов группы риска при первых же подозрительных симптомах нужно думать об инвазивной грибковой инфекции.

Микробиологическое исследование материала полученного при бронхоальвеолярном лаваже, пункции плевральной полости или трансторакальной биопсии, а также серологические реакции очень редко позволяют обнаружить присутствие возбудителя.

При локальном поражении легочной паренхимы рентгенологически выявляется один или несколько плотных гомогенных клиновидных или нодулярных инфильтратов в одном или обоих легких, располагающихся чаще субплеврально с реакцией плевры в виде ее утолщения или выпотного плеврита. Чаще инфильтраты хорошо очерчены, реже имеют нечеткие контуры по типу пневмонических, возможно их сочетание. Дифференциальную диагностику следует проводить с тромбоэмболией легочной артерии, полисегментарной бактериальной пневмонией.

При прогрессировании процесса развивается некроз пораженных участков легкого, что приводит к появлению симптома воздушного полумесяца, окружающего секвестр некротического легкого вплоть до появления явной полости распада. Подобная рентгенологическая картина наблюдалась у 7 пациентов.

При компьютерной томографии данные весьма характерны и выявляются раньше, чем при рентгенографии органов грудной клетки. КТ позволяет точно локализовать области поражения и сориентировать хирургов на возможность оперативного удаления или диагностической биопсии очагов. В РНПЦДОГ наблюдаются 2 пациента после лобэктомии и пульмонэктомии по поводу ИА легких с распадом в ремиссии по ОМЛ.

У пациентов без нейтропении или после восстановления гемопоэза может наблюдаться хронический некротизирующий аспергиллез, имеющий более продолжительное течение с периодами улучшения или стабилизации рентгенологической картины и периодами разгара болезни в виде появления новых, увеличения и распада старых очагов. Наблюдается 2 таких пациента.

Быстрая отрицательная динамика и наихудший прогноз наблюдается при двустороннем диффузном поражении легких (чаще при лейкозах и после ТКМ). Рентгенологически выявляются изменения по типу септической пневмонии в виде мелкоочаговой неравномерной диссеминации или более крупных множественных очагов и инфильтратов с нечеткими контурами. Это связано с массивной диффузной инвазией мицелия грибка в паренхиму легкого, экссудативной и продуктивной воспалительной реакцией, повреждением сосудистых стенок с кровоизлияниями и развитием отека легких. Подобную рентгенологическую картину мы наблюдали у 8 пациентов. Такие изменения чаще всего необратимы, течение может быть молниеносным. Дифференциальный диагноз следует проводить с бактериальными септическими пневмониями, иногда с метастатическим поражением легких.

Как локальное, так и диффузное поражение паренхимы сопровождается также признаками нарушения бронхиальной проходимости в виде мелких и обширных ателектазов вследствие окклюзии бронхов мицелием.

Может наблюдаться изолированный аспергиллезный трахеобронхит, сопровождающийся внезапным развитием тотальных ателектазов (2 наблюдения).

Генерализация процесса с гематогенными отсевами в ЦНС, внутренние органы, кожу наблюдается примерно у 25 % больных с ИА легких. В РНПЦДОГ наблюдались 3 случая вторичного поражения печени (2 вследствие прорастания через диафрагму, 1 с множественным очаговым поражением) и 1 случай очагового поражения головного мозга (успешное удаление очага затылочной доли мозга с распадом после пульмонэктомии).

Успех ведения острого инвазивного аспергиллеза зависит от как можно более ранней диагностики и своевременного назначения массивной противогрибковой терапии (в первые несколько суток от начала инфекции). Результаты отличаются в различных группах больных и зависят от длительности терапии, составляя 10-30%. В нашем наблюдении составляют 21%.

Практически единственным диагностическим критерием при назначении и отмене токсичной антимикотической терапии при ИА легких является рентгенологическая диагностика, а важнейшим прогностическим фактором, определяющим судьбу больного, является стабилизация рентгенологической картины.

Относительная редкость грибковых поражений легких, недостаточная настороженность рентгенологов при обследовании пациентов групп риска, многообразие и достаточно низкая специфичность рентгенологических признаков, создает трудности в своевременной диагностике такого грозного осложнения, каким является инвазивный аспергиллез легких, и значительно ухудшает прогноз основного заболевания. Требуется дальнейшее накопление опыта и изучение данной патологии.

Аспергиллез легких – заболевание, вызванное разновидностью грибков, называемых черной плесенью. Преимущественно они поражают трахеи, бронхи, нередко придаточные пазухи носа, гортань.

За последнее десятилетие распространенность патологии значительно выросла благодаря увеличению количества людей, страдающих иммунодефицитом, бесконтрольно применяющих антибиотики, иммуносупрессивные препараты.

Основные пути заражения

Возбудитель болезни плесневый грибок рода Aspergillus обладает высокой устойчивостью к высоким и низким температурам, долгое время сохраняется в пылевых частицах. Распространен повсеместно, может встречаться в воздухе, воде, земле.

Одно из условий развития патогенного организма – повышенная влажность, поэтому основными местами его размножения являются кондиционеры, сырые стены, старые вещи.

Распространенный путь заражения – воздушно-пылевой. Грибок попадает в организм с частичками пыли. Наиболее подвержены заражению им работники ткацких и прядильных предприятий, сельского хозяйства (птицеводы, животноводы), а также люди, обладающие слабым иммунитетом.

Заражение возможно при прохождении таких процедур, как бронхоскопия, пункции околоносовых пазух, эндоскопическая биопсия. Существует также высокая вероятность передачи аспергиллы и через имеющиеся повреждения на кожных покровах, слизистых. При благоприятных условиях развивается массовая вегетация, поражающая бронхи, легочную ткань.

Прием кортикостероидных средств, когда дозировка превышает 5 мг в сутки.
Гранулематоз в хронической форме.
Сахарный диабет.
Апластическая анемия.
Патологии легких – кистозная гипоплазия, саркоидоз, туберкулез.
Травмы, ожоги.
Злоупотребление алкоголем, ведущее к нарушению функции печени.
Курение.
Длительное лечение антибиотиками.
Онкология.
ВИЧ-инфицирование.
Хронические патологии легких.
Специфические условия работы, при которой происходит контактирование с пухом, пылью.
·Муковисцидоз.
Длительное пребывание в условиях стационара.

Более высокая концентрация спор патогенного грибка отмечается в закрытых помещениях, чем на воздухе.

Чем опасен?

Вдыхание большого количества спор грибка, возбудителя аспергиллеза, вызывает воспаление легких, при котором из эпителиальных клеток образуются аспергилломы – специфические аспергиллезные гранулемы.

Это гнойные очаги, имеющие форму шара, внутри него – гифы грибка, а на периферии расположены гигантские клетки. Аспергилломы локализуются в верхнем отделе легкого. Проведенная диагностика выявляет грибок на слизистой бронхов и внутри полостей легкого.

Одновременно с поражением органов дыхания возникает иммунодефицит, являющийся причиной ряда заболеваний и осложняющий процесс. Инвазивный аспергиллез характеризуется формированием аспергиллом во внутренних органах, куда грибок проникает с током крови. Обычно на месте гранулем образуется абсцесс, в 50% случаев приводящий к летальному исходу.

Грибок вызывает перестройку организма, при которой антигены его провоцируют сильнейшие аллергические реакции, поражающие бронхолегочное дерево.

Классификация аспергиллеза

Экзогенный – передаваемый воздушно-капельным путем.
Эндогенный – аутоинфекция.
Трансплацентарный – при вертикальном способе заражения.
По тому, где локализуется патологический процесс, различают следующие формы заболевания:
Бронхолегочная.
Септическая. Грибковая инфекция в этом случае распространяется гематогенно. Поражение захватывает чаще всего органы пищеварения – гастроэнтерит, гастрит, сопровождающиеся ощущением запаха плесени изо рта, нарушением стула, проявляющимся диареей со слизью.
Кожная. Для этой формы характерно появление коричневатых чешуек на кожных покровах, эритема. При развитии онихомикоза деформируются и крошатся ногтевые пластины.
Глазная. Болезнь проявляется в виде конъюнктивита, панофтальмита. Не исключены осложнения – язва роговицы, глаукома и даже полная потеря зрения.

Реже болезнь поражает ЛОР-органы. Иногда наблюдается поражение пазух носа, гортани. Болезнь протекает в виде отита, синусита, тонзиллита.

Симптомы аспергиллеза легких

Клинические проявления заболевания довольно разнообразны и проявляются под влиянием иммунного статуса человека. Нередко при аспергиллезе неприятные симптомы могут отсутствовать.

У здоровых людей с развитым иммунитетом в ряде случаев наблюдается носительство грибка. Глубокие иммунные нарушения провоцируют развитие инвазивной формы, которая носит острый, подострый или хронический характер. Это зависит от степени выраженности иммунной недостаточности. Основные симптомы патологии связаны с локализацией грибка.

Аспергиллез легких – одна из наиболее распространенных форм заболевания. Первоначально гранулемы образуются в верхних отделах легких, в плевральной полости, лишь позже поражая органы зрения, слуха, мозговые структуры. Там, где массово локализуются гранулемы, возникают абсцессы, нарушающие нормальное функционирование систем организма.

В начале заболевания бронхолегочный аспергиллез имеет симптомы, схожие с бронхитом, трахеитом. Больной испытывает слабость, жалуется на кашель с мокротой. Она может содержать кровянистые прожилки и скопления грибов в виде небольших зеленоватых комочков.

Если лечение отсутствует, болезнь прогрессирует – температура тела повышается до отметки 39⁰С (причем чаще утром, а не вечером, как обычно бывает), появляется озноб, потливость, аппетит ухудшается, больной теряет вес. При прослушивании обнаруживаются хрипы, шум, возникающий при трении плевры.

Снижение защитных сил организма, которым сопровождается аспергиллез инвазивный, ведет к тому, что обостряются хронические заболевания, если таковые имеются в анамнезе – бронхит, туберкулез.

Под действием плесневого грибка может развиться мощная аллергическая реакция, в результате которой образуется аллергический бронхолегочный аспергиллез.

Из-за невозможности определить точное время, когда произошло заражение, не удается определить продолжительность по времени инкубационного периода.

Подвержены аспергиллезу легких и дети. Особенно высокий уровень заболеваемости отмечается у недоношенных малышей. У ребенка, родившегося на сроке 35–36 недель , дыхательная мускулатура развита очень слабо, механизмы дыхания и газообмена не отрегулированы.

Существует большой риск осложнений, таких, как кровотечение в легком, сепсис. Аспергиллез у детей проходит те же стадии, что и у взрослых пациентов.

Особенности острой и хронической формы заболевания

В зависимости от течения болезни различают острую и хроническую форму, для каждой из которых характерны определенные, свойственные ей особенности.

Острая форма аспергиллеза, что это такое, хорошо описана у иммунокомпроментированных больных.

Устойчивая лихорадка.
При антибактериальной терапии наблюдается появление инфильтратов в легочной ткани.
Болезненные ощущения в грудной клетке при дыхании.
Типичные симптомы пневмонии, среди которых кашель с мокротой, в которой присутствуют прожилки крови. При аускультации обнаруживаются хрипы, шум плевры.
Посев мокроты, бронхоальвеолярной жидкости выявляет культуру аспергилл.
При рентгенографии просматриваются очаговые тени округлой или треугольной формы, которые соединяются с плеврой. Компьютерная томография позволяет обнаружить очаги с отеком, кровоизлиянием, наблюдаемое в течение первых 10 дней.

Более редко встречается такая форма острого аспергиллеза у человека, как аспергиллезный трахеобронхит. Начинается с неспецифического покраснения слизистой, формирования фибринозного эндобронхита.

Нередко при этом возникают опухолевидные образования, содержащие грануляционную ткань, гифы и вызывающие обструкцию дыхательных путей.

Поражение бронхов – начальный этап острого аспергиллеза, сопровождающегося при этом одышкой, лихорадкой, кашлем, сухими хрипами в груди.

Диагностика данной формы заболевания связана с определенными затруднениями. Возникает хронический аспергиллез чаще у людей с нарушением иммунитета, при факторах, влияющих на иммунный статус.

Вдыхаемые споры патогенного грибка проникают в мелкие бронхи, при этом бронхиальная стенка повреждается микромицетами, которые оказываются затем в легочной паренхиме. Этот процесс вызывает тромбоз, некроз тканей, флебит.

Грибок аспергилла способен прорастать сквозь ткани, проникая таким образом в полости альвеол и сосудов.

Локальное поражение бронхов, при котором возможно откашливание происходит с выделением мокроты зеленоватого или серого цвета, имеющей плотную или кашицеобразную консистенцию. Нередко выявляется наличие грибного конгломерата на стенке бронха. По составу он напоминает аспергиллему и может привести к формированию ателектазов. Подобная форма заболевания зачастую возникает после проведения при злокачественном образовании пульмонэктомии. Иногда это случается даже спустя несколько лет с момента перенесенной операции.
Хронический диссеминированный аспергиллез, отличающийся четко выраженными очагами инвазивного процесса. Возникает при массивно ингаляции спор патогенного грибка.
Хроническая деструктивная пневмония, связанная с прогрессирующим верхнедолевым легочным инфильтратом, при котором имеющиеся полости сочетаются с истончением плевры. Имеет различную степень локализации. Прежде данная форма заболевания имела название псевдотуберкулез по причине схожей клинической картины с туберкулезом легких. Больные жалуются на кашель, при котором может происходить выделение кровянистой мокроты, лихорадку, похудение. Если степень иммуносупрессии выражены недостаточно сильно, интоксикация и лихорадка могут не наблюдаться в отличие от острой формы. Пневмония протекает более вяло. Рентгенография выявляет насколько прогрессируют или не изменяются со временем полостные инфильтраты, степень истончения плевры и очаговую диссеминацию.

Хроническая форма аспергиллеза встречается редко.

Методы диагностирования

Предварительный диагноз устанавливается на основе собранного анамнеза, определенных симптомов, данных по специфичности профессии, об имеющихся сопутствующих патологиях и проводимой соответствующей терапии, наличию иммунодефицитных состояний.

В зависимости от формы заболевания, определяемой локализацией патологического процесса, пациент направляется за консультацией к офтальмологу, пульмонологу.

Исследование выделяемой мокроты, материалов бронхов.
Анализ крови, определяющий наличие специфических антител к грибку Aspergillus, увеличение концентрации IgE.
Общий анализ крови, позволяющий выявить лейкоцитоз, эозинофилию, повышение СОЭ.
Проведение специальных исследований включает бронхоскопию, трансторакальную биопсию, бронхиальные смывы. На основе полученных образцов выявляются патоморфологические изменения – геморрагические инфаркты, очаги некрозов, наличие гифов аспергилл.

В обязательном порядке проводится рентгенологическое обследование, компьютерная томография органов грудной клетки для выявления степени поражения легких. Рентген позволяет обнаружить шаровидные инфильтраты, покрытые капсулой.

Прогрессирование процесса определяется по наличию полостей. При компьютерной томографии определяются диагностические особенности заболевания – симптом нимба, представляющий отек ткани или кровоизлияние, формирующийся через 10 суток после него симптом полумесяца при образовании некроза.

Любой случай аспергиллеза вызывает уплотнения ткани легкого, формирующиеся с одной или с обеих сторон в верхнем отделе легкого.

При подозрении на заболевание, вызванное плесневелым грибком, обязательно требуется настороженное отношение, которое учитывает большую вероятность его распространения на внутренние органы. Поэтому необходима тщательная диагностика всего организма.

Лечение

При тяжелом течении заболевания лечение осуществляется в стационарных условиях. В других случаях – амбулаторно.

Весь период, пока наблюдается лихорадочное состояние, необходимо соблюдать постельный режим, принимать витамины и полноценно, качественно питаться. Лечение включает консервативную терапию и хирургические методы.

Вылечить аспергиллез довольно сложно. Эффективность лечения составляет примерно 35%. Первым делом необходимо воздействовать на грибок.

Для иммунокомпроментированных больных проводится эмпирическая антифунгальная терапия. Наряду с нормализацией иммунного статуса, одновременно осуществляется лечение кровохарканья. Продолжительность курса и все дозировки определяются в индивидуальном порядке. От того, насколько правильно подобран препарат и соблюдаются условия приема, во многом определяется успех лечения.

Вориконазол. Применяется как в таблетированной форме, так и внутривенно. Побочные эффекты минимальны. Начинают прием с 6 мг/кг дважды в сутки, затем дозировку уменьшают до 4 мг/кг.
Амфотерицин. Препарат широкого спектра действия успешно применяется на протяжении полувека. Принимают от 1 до 1,5 мг/кг в сутки. Из побочных действий отмечается нарушение функции почек, может появиться кожная сыпь, желудочная фибрилляция, боли в сердце вплоть до его остановки.
Итраконазол. Применяется перорально по 400 г на день одновременно с приемом пищи. В воде препарат не растворяется, поэтому внутривенное введение невозможно. Дозировку назначает врач в зависимости от состояния больного. Нельзя одновременно с Итраконазолом употреблять Тербинафин, Цизаприд, чтобы не допустить возникновения аритмии.

Мероприятия, направленные на повышение иммунитета – основная задача консервативной терапии.

Продолжительность лечения определяется индивидуально и зависит от состояния иммунной системы и сопутствующих заболеваний. Предположительно оно может длиться от недели до года.

Пациенты с аспергилломой, когда имеется кровотечение, нуждаются в проведении лобэктомии. Полостной и эндобронхиальный аспергиллез не поддаются системной терапии. Инвазивный очаг, расположенный вблизи средостения, требует обязательного хирургического вмешательства.

По причине возможных тяжелых осложнений после операции принятие решения о проведении этой процедуры бывает принять непросто. Резекцию аспергиллемы можно проводить лишь при адекватной функции легких и массивном кровохарканье.

Положительного эффекта удается достичь, сочетая оперативное вмешательство и применение антибиотиков, в частности, Амфотерицин. Его вводят внутривенно или непосредственно в пораженную область.

Хирургические вмешательства при аспергиллезе легких проводятся только при наличии абсолютных показаний и неэффективности медикаментозной терапии.

Видео

Видео – Как происходит заражение аспергиллезом (чёрная плесень)

Профилактика

Предупреждение такого заболевания, как инвазивный аспергиллез, имеет особое значение. Летальный исход от него составляет до 35%, у пациентов с иммунодефицитом эта цифра гораздо выше.

Своевременная диагностика, позволяющая начать лечение на начальной стадии болезни, является одним из важнейших аспектов профилактики. Принятые меры помогают избежать тяжелых, необратимых последствий. С этой целью люди, относящиеся к группе профессионального риска (работники сельского хозяйства, ткацких фабрик), должны регулярно проходить медицинские осмотры, включающие микологическое обследование.

Предупредить заражение помогает проведение мероприятий, направленных на улучшение санитарных условий труда – борьба с пылью в производственных помещениях, проверка состояния вентиляции, поддержание определенного уровня влажности, ношение работниками респираторных масок.

В жилых домах при появлении плесени необходимо ее немедленно удалять. Необходимо следить за состоянием мест, где особенно повышенная влажность, что является благоприятным условием для развития грибка (в ванной комнате, в туалете).

Особый уход требуется за холодильником – излюбленным местом плесневелого грибка, часто поселяющегося на испорченных продуктах.

Пациентам, перенесшим аспергиллез, не рекомендуется устраиваться на работу, где существует вероятность повторного заражения, более ответственно подходить к качеству выбираемых продуктов питания. Особенно это важно для лиц со слабой иммунной защитой.

Если больной аспергиллезом проходит курс лечения в домашних условиях, в помещении, где он находится, проводится ежедневно влажная уборка. Все комнатные растения следует убрать – в почве грибок аспергиллус очень активно размножается.

Профилактика предусматривает принятие мер самим человеком, чтобы обеспечить защиту своего организма от инфекции.

Аспергиллез – заболевание, вызываемое плесневыми грибами рода Aspergillus, поражающее преимущественно органы дыхания – легкие и околоносовые пазухи, а также, в некоторых случаях, и другие органы – кожу, почки, головной мозг, органы зрения. Его считают второй по частоте после кандидомикоза микотической инфекцией [8].

В общем, в большинстве случаев диагноз различных форм аспергиллеза остается предположительным по совокупности признаков. Иногда приходится назначать лечение, особенно тяжелым больным с иммунологическими нарушениями, не обладая убедительными доказательствами в пользу аспергиллеза [7].

Лечение. Прежде всего, следует заметить, что большинство плесневых грибов, в том числе и Aspergillus, нечувствительны к флуконазолу.
При бессимптомной аспергилломе показано наблюдение. При развитии или высоком риске осложнений (повторное кровохарканье, легочное кровотечение, инвазивный рост) показано хирургическое удаление аспергилломы.
Однако нужно учесть, что в ряде случаев аспергилломы редуцируются и исчезают без оперативного лечения. В то же время, нередки осложнения и рецидивы после операции.
Для терапии инвазивного аспергиллеза легких (а также аспергилломы), в частности, с целью предоперационной подготовки, в случаях множественных аспергиллом, препаратом выбора является амфотерицин В в дозе 1,0-1,5 мг/кг/сутки внутривенно до стабилизации процесса. Средняя курсовая доза препарата составляет 1,5-2,0 г. Затем назначают итраконазол в дозе 400 мг/сутки на протяжении 2-6 мес [8].
У больных с менее выраженной иммуносупрессией возможна терапия с использованием только итраконазола: по 600 мг/сутки в течение 4 дней, затем по 400 мг/сутки 2-6 мес.
Амфотерицин В обладает рядом серьезных побочных эффектов: часто вызывает озноб и лихорадку, нефротоксичен, гастротоксичен, вызывает появление высыпаний на коже, нарушение ритма сердца и так далее. К тому же эффект препарата при инвазивных формах аспергиллеза не очень высок и составляет 10-40%. Итраконазол лучше переносится, но эффективность тоже невелика.
В последние годы на отечественном фармацевтическом рынке появился новый препарат из группы триазолов: вориконазол, обладающий широким антимикотическим действием, демонстрирующий большую клиническую эффективность по сравнению с итраконазолом и амфотерицином и меньшую токсичность, чем амфотерицин.
Препарат вводится в дозе 6 мг/кг два раза в первые сутки, затем – 4 мг/кг два раза в день на протяжении 7 дней (до 4 нед), а в дальнейшем – перорально по 200 мг два раза в сутки на срок от 4 до 24 нед.
Иная тактика используется для лечения аллергического бронхолегочного аспергиллеза. Купирование и профилактика бронхиальной обструкции, а также эозинофильных инфильтратов проводится с помощью системных кортикостероидов в дозе 0,5 мг/кг/сутки внутрь с последующим снижением до поддерживающей дозы (5-10 мг/сутки) на протяжении 3-6 мес.
Применение итраконазола по 200-400 мг/сутки на период от 1 до 6 мес после купирования синдрома бронхиальной обструкции способно снизить дозу и продолжительность приема кортикостероидов.
Возможно также лечение с использованием амфоглюкамина (амфотерицин В + метилглукамин), кетоконазола, флуцитозина, десенсибилизация аспергиллезными экстрактами [4].
Недавно для лечения инвазивных микозов разрешено использование нового эхинокандина – капсофунгина, выпускаемого во флаконах по 50 мг препарата, который разводится в 0,9% растворе хлорида натрия. В первый день вводится 70 мг один раз в сутки, потом 50 мг один раз в день внутривенно. Препарат может вызывать побочные действия (лихорадка, флебиты, головная боль, тошнота, высыпания на коже, повышение активности печеночных ферментов, иногда анафилаксия), но переносится лучше, чем амфотерицин В. Изучается возможность применения других эхинокандинов: микафунгина, анидулазофунгина [5].

Бронхолегочный аспергиллез – не особо редкое, но трудно диагностируемое, в силу ряда причин, заболевание, которое часто (главным образом в случае инвазивного процесса), представляет непосредственную угрозу жизни пациента.
Назначение адекватной антимикотической терапии позволяет в ряде случаев спасти жизнь больного.

Выявление микотического компонента в этиологии тяжелой бронхиальной астмы, экзогенного аллергического альвеолита может служить основой для проведения элиминационных мероприятий.
Лечение аллергического бронхолегочного аспергиллеза проводится с использованием кортикостероидов и других противоастматических средств [6]. Однако использование антифунгальной терапии может значительно улучшить прогноз таких больных, хотя ее назначение в острый период, на фоне симптомов тяжелой астмы способно ухудшить течение процесса.
Роль аспергиллов в развитии различных бронхолегочных заболеваний требует дальнейшего изучения.

Читайте также: