Аспергиллез проблемы медицинской микологии
Грибы рода Aspergillus чрезвычайно широко распространены в природе. Ежедневно люди вдыхают до нескольких тысяч спор микромицетов, однако эффективный иммунный ответ предотвращает развитие заболевания. При нарушении механизмов врожденного и адаптивного иммунного ответа в результате генетических дефектов или ятрогенной иммуносупрессии Aspergillus spp. становятся патогенными и способны вызывать тяжелые инвазивные инфекции у иммуноскомпрометированных больных. Тем не менее, в настоящее время не существует надежных биомаркеров, позволяющих прогнозировать риск развития инвазивного аспергиллеза. В обзоре представлены наиболее важные генетические и иммунологические факторы, влияющие на восприимчивость к Aspergillus spp. Знание этих факторов может обеспечить индивидуальный подход к противогрибковой профилактике и терапии у иммуноскомпрометированных пациентов.
1. Klimko N., Kozlova Y., Khostelidi S., et al. The burden of serious fungal diseases in Russia // Mycoses, 2015, 58 (Suppl. S5), 58–62.
2. Pagano L., Caira M., Candoni A., et al. Invasive aspergillosis in patients with acute myeloid leukemia: a SEIFEM-2008 registry study // Haematologica. 2010 Apr;95(4):644-50. doi: 10.3324/haematol.2009.012054.
4. Климко, Н.Н. Инвазивный аспергиллез: результаты многоцентрового исследования / Н.Н. Климко [и др.] // Онкогематология. – 2014. – № 2. – С. 13–19.
5. Segal BH. Aspergillosis. N Engl J Med 2009; 360:1870–84.
6. Vinh DC, Sugui JA, Hsu AP, Freeman AF, Holland SM. Invasive fungal disease in autosomal-dominant hyper-IgE syndrome. J Allergy Clin Immunol 2010; 125:1389–90.
7. Caira M, Girmenia C, Fadda RM, et al. Invasive fungal infections in patients with acute myeloid leukemia and in those submitted to allogeneic hemopoietic stem cell transplant: who is at highest risk? Eur J Haematol 2008; 81:242–3.
8. Kontoyiannis DP, Marr KA, Park BJ, et al. Prospective surveillance for invasive fungal infections in hematopoietic stem cell transplant recipients, 2001–2006: overview of the TransplantAssociated Infection Surveillance Network (TRANSNET) Database. Clin Infect Dis 2010; 50:1091–100.
9. Neofytos D, Horn D, Anaissie E, et al. Epidemiology and outcome of invasive fungal infection in adult hematopoietic stem cell transplant recipients:analysis of Multicenter Prospective Antifungal Therapy(PATH) Alliance registry. Clin Infect Dis 2009; 48:265–73.
10. Попова, М. О. Инвазивные микозы при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток / М.О. Попова [и др.] // Терапевтический архив. – 2012. – № 7. – С. 50–57.
12. Sterne JA, May M, Costagliola D, et al. Timing of initiation of antiretroviral therapy in AIDS-free HIV-1-infected patients: a collaborative analysisof 18 HIV cohort studies. Lancet 2009; 373:1352–63.
13. Egli A, Humar A, Kumar D. State-of-the-art monitoring of cytomegalovirus-specific cell-mediated immunity after organ transplant: a primer for the clinician. Clin Infect Dis 2012; 55:1678–89.
14. Cunha C, Aversa F, Romani L, Carvalho A. Human genetic susceptibility to invasive aspergillosis. PLoS Pathog 2013; 9:e1003434.
15. Wojtowicz A, Bochud PY. Host genetics of invasive Aspergillus and Candida infections. Semin Immunopathol. 2015;37:173–86.
16. Oliveira-Coelho A, Rodrigues F, Campos A Jr, et al. Paving the way for predictive diagnostics and personalized treatment of invasive aspergillosis. Front Microbiol. 2015 May 5;6:411. doi: 10.3389/fmicb.2015.00411. eCollection 2015.
17. Romani L. Immunity to fungal infections. Nat Rev Immunol 2011; 11: 275-288.
18. Camargo JF, Husain S. Immune correlates of protection in human invasive aspergillosis. Clin Infect Dis 2014; 59: 569-77.
19. Moalli F, Doni A, Deban L, et al. Role of complement and Fcγ receptors in the protective activity of the long pentraxin PTX3 against Aspergillus fumigatus. Blood 2010; 116:5170–80.
20. Cunha C, Aversa F, Lacerda JF, et al. Genetic PTX3 deficiency and aspergillosis in stem-cell transplantation. N Engl J Med 2014; 370:421–32. DOI:16.3517.36.
21. Biagi E, Col M, Migliavacca M, et al. PTX3 as a potential novel tool for the diagnosis and monitoring of pulmonary fungal infections in immuno-compromised pediatric patients. J Pediatr Hematol Oncol 2008; 30:881–5. DOI:10.1097/MPH.0b013e318180bc1d
22. Camargo Jose F., Bhimji A, Deepali Kumar, Rupert Kaul, Impaired T Cell Responsiveness to Interleukin-6 in Hematological Patients with Invasive Aspergillosis PLoS One. 2015 DOI:10.1371
23. Rivera A, Hohl TM, Collins N, et al. Dectin-1 diversifies Aspergillus fumigatus-specific T cell responses by inhibiting T helper type 1 CD4T cell differentiation. J Exp Med 2011; 208:369–81
24. Werner JL, Metz AE, Horn D, et al. Requisite role for the dectin-1 beta glucan receptor in pulmonary defense against Aspergillus fumigatus. J Immunol 2009; 182:4938–46.
25. Cunha C, Di IM, Bozza S, et al. Dectin-1 Y238X polymorphism associates with susceptibility to invasive aspergillosis in hematopoietic transplantation through impairment of both recipientand donor dependent mechanisms of antifungal immunity. Blood 2010; 116:5394–402.
26. Sainz J, Lupianez CB, Segura-Catena J, et al. Dectin-1 and DC-SIGN polymorphisms associated with invasive pulmonary aspergillosis infection.PLoS One 2012; 7:e32273.
27. Bochud PY, Chien JW, Marr KA, et al. Toll-like receptor 4 polymorphisms and aspergillosis in stem-cell transplantation. N Engl J Med2008; 359:1766–77.
28. Fischer M, Spies-Weisshart B,Schrenk K, et al. Polymorphisms of Dectin-1 and TLR2 Predispose to Invasive Fungal Disease in Patients with Acute Myeloid Leukemia. PLoS One.2016 Mar 10;11(3):e0150632. doi: 10.1371/journal.pone.0150632. eCollection 2016.
29. Chamilos G, Ganguly D, Lande R, et al. Generation of IL23 producing dendritic cells (DCs) by airborne fungi regulates fungal pathogenicity via the induction of TH-17 responses. PLoS One 2010; 5:e12955.
30. Smith NL, Denning DW. Clinical implications of interferon-γ genetic and epigenetic variants.Immunology.2014 Dec;143(4):499-511. doi: 10.1111/imm.12362.
31. Lupianez CB, Canet LM, Carvalho A. Polymorphisms in host immunity modulating genes and risk of invasive aspergillosis: Results from the aspBIOmics consortium Infect Immun. 2015 Dec 14;84(3):643-57.
32. Stuehler C, Khanna N, Bozza S, et al. Cross protective TH1 immunity against Aspergillus fumigatus and Candida albicans. Blood 2011; 117: 5881-91.
33. Pelletier M., Maggi L., Micheletti A. et al. Evidence for a cross-talk between human neutrophils and Th17 cells. Blood 2010; 115:335–43.
34. Kim CJ, McKinnon LR, Kovacs C, et al. Mucosal Th17 cell function is altered during HIV infection and is an independent predictor of systemic immune activation. J Immunol 2013; 191:2164–73.
35. Muranski P, Restifo NP. Essentials of Th17 cell commitment and plasticity. Blood 2013; 121:2402–14.
36. Carvalho A, Cunha C, Di IM, et al. Prognostic significance of genetic variantsin the IL-23/Th17 pathway for the outcome of T cell-depleted allogeneic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2010;45:1645–52. doi: 10.1038/bmt.2010.28.
37. Milner JD, Brenchley JM, Laurence A, et al. Impaired TH17 cell differentiation in subjects with autosomal dominant hyper-IgE syndrome. Nature 2008; 452:773–6.
39. Sainz J, Hassan L, Perez E, et al. Interleukin-10 promoter polymorphism as risk factor to develop invasive pulmonary aspergillosis. Immunol Lett. 2007; 109:76–82. DOI:10.1016.2007.01.005
40. Hebart, H. Analysis of T cell responses to Aspergillus fumigates antigens in healthy individuals and patients with hematologic malignancies / H. Hebart, Bollinger, C. Fisch P., [et al.] // Blood. – 2002. – Vol. 100. – P.4521-4528.
41. Potenza L, Vallerini D, Barozzi P, et al. Characterization of specific immune responses to different Aspergillus antigens during the course of invasive Aspergillosis in hematologic patients. PLoS One 2013; 8(9): e74326.
42. Jolink H, Hagedoorn RS, Lagendijk EL, et al. Induction of A. fumigates specific CD4+ T cells in patients recovering from invasive aspergillosis. Haematologica 2014 Jul; 99(7): 1255–1263.
43. Stuehler C, Kuenzli E, Veronika K. Jaeger, et al. Immune reconstitution after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation and association with occurrence and outcome of invasive aspergillosis. J Infect Dis. 2015 Sep 15;212(6):959-67
44. Фролова, Е.В. Прогностическое значение иммунологических показателей у гематологических больных инвазивным аспергиллезом / Е.В. Фролова [и др.] // Проблемы медицинской микологии. – 2014. – Vol. 16, № 3. – С. 37–44.
45. Шадривова, О.В. Прогностическое значение иммунологических показателей у реципиентов трансплантатов аллогенных гемопоэтических стволовых клеток c инвазивным аспергиллезом / О.В. Шадривова [и др.] // Проблемы медицинской микологии. – 2015. – Vol. 17, № 1. – С. 14– 20.
46. Delsing CE, Becker KL, Simon A., et al. Th17 cytokine deficiency in patients with Aspergillus skull base osteomyelitis. BMC Infect Dis. 2015 Mar 21;15:140. doi: 10.1186/s12879-015-0891-2
47. Khanna N, Stuehler C, Lunemann A., et al. Host response to fungal infections -how immunology and host genetics could help to identify and treat patients at risk. Swiss Med Wkly. 2016 Sep 21;146:w14350. doi: 10.4414/smw.2016.14350.
48. Kumaresan P.R., Manuri P.R., Albert N.D. et al. Bioengineering T cells to target carbohydrate to treat opportunistic fungal infection // PNAS. 2014. V. 111. № 29. P. 10660-10665. DOI: 10.1073/pnas.1312789111.
- Обратные ссылки не определены.
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.
На правах рукописи
Шадривова Ольга Витальевна
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИНВАЗИВНОГО АСПЕРГИЛЛЕЗА
03.02.12 — микология 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Васильева Наталья Всеволодовна - доктор биологических наук, профессор; Климко Николай Николаевич - доктор медицинских наук, профессор. Официальные оппоненты:
Балашов Дмитрий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д.Рогачева, заведующий отделением трансплантации гемопоэтических стволовых клеток №2.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,
профессор ____Шевяков Михаил Александрович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Степень разработанности темы. Известно, что специфическая полихимиотерапия (ПХТ) и алло-ТГСК сопровождаются значительной иммуносупресси-ей: высокодозная цитостатическая химиотерапия вызывает глубокую аплазию кроветворения и, как следствие, длительные периоды агранулоцитоза; применяемые для профилактики и терапии РТПХ глюкокортикостероиды индуцируют нарушение фагоцитарной и киллерной активности макрофагов (Chai L.Y., et al., 2011). Иммунодефицитные состояния, возникающие вследствие ятрогенной им-муносупрессии и алло-ТГСК, являются предрасполагающими факторами к разви-
тию ИА у гематологических больных. Однако существуют лишь основанные на экспериментальных данных единичные исследования, изучающие особенности иммунного ответа и динамику изменений иммунологических показателен при ИА у гематологических больных. Отсутствует информация о взаимосвязи клинико-иммунологических параметров с особенностями течения аспергиллезной инфекции. Не исследовано влияние иммунологических особенностей ИА у гематологических больных на прогноз заболевания. Методы иммунологического обследования гематологических пациентов с ИА не разработаны.
Оценка юшнико-иммунологических особенностей, определение влияния иммунологических нарушений на течение и прогноз ИА необходимы для разработки новых эффективных стратегий терапии данного заболевания (СагуаШо А., е1 а1., 2012).
Цель исследования: оптимизация диагностики и лечения инвазивного аспергнллеза у гематологических пациентов на основании изучения иммунного статуса.
1. Изучить основные иммунологические изменения у взрослых гематологических пациентов с инвазивным аспергиллезом;
2. Выявить иммунологические особенности инвазивного аспергиллеза у различных категорий гематологических больных (получающих цитостатиче-скую полихимиотерапию; реципиентов трансплантатов кроветворных стволовых клеток);
3. Изучить динамику иммунологических показателен на разных этапах инвазивного аспергиллеза (начало заболевания, разгар, фаза реконвалесценции);
4. Определить клинические и иммунологические показатели, влияющие на выживаемость больных инвазивным аспергиллезом, получающих цитостатиче-скую полихимиотерапию и реципиентов аллогенных трансплантатов гемопо-этических стволовых клеток;
5. Определить прогностическое значение иммунологических показателей у гематологических больных инвазивным аспергиллезом.
Впервые изучены основные иммунологические параметры у гематологических пациентов с инвазивным аспергиллезом, что расширило представления об иммунопатогенезе заболевания.
Впервые получены данные о динамике иммунологических показателей у гематологических больных, получающих цитостатическую полихимнотерашио и реципиентов алло-ТГСК, что позволило оценить взаимосвязь иммуного ответа с особенностями течения инвазивного аспергиллеза.
Впервые определено прогностическое значение иммунологических показателей у гематологических больных инвазивным аспергиллезом.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Разработаны методы иммунологического обследования получающих ПХТ гематологических пациентов и реципиентов алло-ТГСК, что позволяет прогнозировать исход инвазивного аспергиллеза.
Исследование показало, что для эффективной терапии инвазивного аспергиллеза необходимо уменьшение иммуносупрессии (модификация иммуносу-прессивной терапии) и восстановление иммунологических показателей.
Установлены улучшающие показатели выживаемости больных ИА факторы: ранняя диагностика с использованием фибробронхоскопии, применение во-риконазола для стартовой терапии и вторичная антимикотическая профилактика.
Результаты научно-исследовательской работы внедрены в педагогический процесс кафедры клинической микологии, аллергологии и иммунологии и кафедры медицинской микробиологии и используются при проведении практических занятий, а также в лечебно-диагностическую работу микологической клиники НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, отделения трансплантации костного мозга НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. P.M. Горбачевой ГБОУ ВПО ПСПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ и Ленинградской областной клинической больницы.
Методология и методы исследования. Диссертация выполнена на кафедре клинической микологии, аллергологии и иммунологии (заведующий кафедрой -д.м.н. профессор H.H. Климко) и на базе микологической клиники НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина (директор - д.б.н. профессор Н.В. Васильева) ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.
Настоящее исследование - проспективное (по времени сбора данных и формированию выборки), многоцентровое, динамическое (по временным параметрам), обсервационное (по отсутствию или наличию вмешательства), выполнено в течение трех лет (с октября 2011 по сентябрь 2014 г.). Объект исследования -гематологические пациенты с инвазивным аспергиллезом. Использовали клинические, лабораторные (серологические, микробиологические, патоморфологиче-ские, молекулярные), инструментальные методы диагностики. Проводили статистическую обработку результатов.
Положения, выносимые на защиту:
1. Инвазнвный аспергиллез у гематологических пациентов развивается на фоне достоверных нарушений (р 10 суток) агранулоцитоз (84%) и лимфоцитопению (62%) (таблица 1).
Таблица 1 - Факторы риска пациентов с инвазивным аспергиллезом
Факторы риска ПХТ (п=255) Алло-ТГСК (п=112) Р-уровень
Нейтропения 0,177х109/л, р=0,002 (рисунок 5) и уровень ФНО-а > 215 пг/мл, р=0,0001 (рисунок 6).
Рисунок 5 - Зависимость выживаемости гематологических больных с ИА от количества СЭ4+ лимфоцитов
Рисунок 6 - Зависимость выживаемости гематологических больных с ИА от уровня ФНО-а
Наши результаты подтверждают, что у получающих цитостатическую терапию гематологических больных и реципиентов алло-ТГСК определение количества СВ4+ лимфоцитов и способности клеток крови к продукции ФНО-а на ранней стадии ИА можно эффективно использовать для оценки прогноза заболевания.
1. Инвазивный аспергиллез у получающих цитостатическую полихимиотерапию гематологических пациентов и реципиентов аллогенных трансплантатов ге-мопоэтических стволовых клеток развивается на фоне выраженного нарушения всех звеньев иммунного ответа:
- достоверного снижения абсолютного числа Т-хелперов (С04+), естественных киллеров (СБ 16+) и усиления способности Т-лимфоцитов к дифференцировке в цитотоксическую субпопуляцию (СБ8+), (р 0,177х109/л и способность клеток крови к продукции ФНО-а >215 пг/мл являются прогностически значимыми показателями, позволяющими с высокой вероятностью прогнозировать благоприятный исход инвазивного аспергиллеза.
1. Гематологическим пациентам показано проведение фибробронхоскопии для ранней диагностики инвазивного аспергиллеза (серологическое и микологическое исследование БАЛ), использование вориконазола для стартовой терапии, а также применение вторичной антимикотической профилактики.
2. Для прогнозирования исхода и решения вопроса об отмене антимикотической терапии всем пациентам показано иммунологическое обследование с определением количества С04+ в периферической крови и уровней индуцированной продукции ФНО-а и Г-КСФ.
3. В ходе лечения инвазивного аспергиллеза необходимо уменьшение иммуносупрессии (активное лечение основного заболевания, снижение дозы или отмена глюкокортикостероидов, модификация иммуносупрессивной терапии).
Список работ, опубликованных по теме исследования:
1. Случай успешного лечения изолированного инвазивного микоза толстой кишки у больной острым лимфобластным лейкозом / О.В. Шадривова, С.Н. Хос-телиди, И.С. Зюзгин и др. // Проблемы медицинской микологии. - 2012. - Т.14, № 1. - С. 25-30.
2. Иммунологические особенности инвазивного аспергиллеза у гематологических пациентов после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых
клеток / E.B. Фролова, O.B. Шадривова, JI.В. Филиппова и др. // Проблемы медицинской микологии. - 2012. - Т. 14, № 3. - С.27-31.
3. Состояние иммунного статуса у гематологических пациентов с инвазивным аспергиллезом / Е.В. Фролова, О.В. Шадривова, Л.В. Филиппова и др. // Журнал инфектологии. - 2012. - Т. 4, № 4. - С. 59-64.
4. Клинико-иммунологическая характеристика инвазивного аспергиллеза у гематологических пациентов / О.В. Шадривова, Е.В. Фролова, Л.В. Филиппова и др. // Проблемы медицинской микологии. - 2013. -Т.15, №2. - С.28-33.
5. Особенности определения галактоманнана в сыворотке крови и бронхоаль-веолярном лаваже онкогематологических больных с инвазивным аспергиллезом. Собственные данные и обзор литературы / С.М. Игнатьева, В.А. Спиридонова, Т.С. Богомолова, О.В. Шадривова и др. // Проблемы медицинской микологии. -2013.-Т. 15,№4.-С. 45-51.
6. Распространенность тяжелых и хронических микотических заболеваний в Российской Федерации по модели Life Program / H.H. Климко, Я.И. Козлова, С.Н. Хостелиди, О.В. Шадривова и др. // Проблемы медицинской микологии. - 2014. - Т. 16, № 1.-С. 1-8.
7. Инвазивный аспергиллез: результаты многоцентрового исследования / H.H. Климко, О.В. Шадривова, С.Н. Хостелиди и др. // Онкогематология. - 2014. -№.2.-С. 13-19.
8. Клинико-иммунологические особенности инвазивного аспергиллеза у пациентов с лимфомой Ходжкина / О.В. Шадривова, Е.В. Фролова, Л.В. Филиппова и др. // Клиническая онкогематология. - 2014. - Т.7, №2 - С.233-238.
9. Прогностическое значение иммунологических показателей у гематологических больных инвазивным аспергиллезом / Е.В. Фролова, О.В. Шадривова, Л.В. Филиппова и др. // Проблемы медицинской микологии. — 2014. — Т. 16, № 3. — С. 37-43.
10. Изолированный инвазивный микоз толстой кишки у больной острым лим-фобластным лейкозом / О.В. Шадривова, С.Н. Хостелиди, И.С. Зюзгин и др. // Вестник гематологии. - 2012. - Vol. 18, № 1. - С. 92-93.
11. Клинико-иммунологические особенности инвазивного аспергиллеза у гематологических больных / О.В. Шадривова, Е.В. Фролова, JI.B. Филиппова и др. // Проблемы медицинской микологии. - 2012. - Т. 14, № 2. - С. 137.
12. Особенности иммунного статуса у гематологических пациентов с инвазив-ным аспергиллезом после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток / Е.В. Фролова, О.В. Шадривова, JI.B. Филиппова и др. // Российский аллергологический журнал. — 2013. — № 2, ч.2. — С. 300-301.
14. Immunological features of invasive aspergillosis in hematological patients after cytostatic chemotherapy / N. Klimko, O. Shadrivova, E. Frolova et al. // International Journal of Antimicrobial Agents. - 2013. - Vol. 42, Suppl. 2. - P.259.
16. Клинико-иммунологические особенности инвазивного аспергиллеза легких у пациентов с лимфомой Ходжкина / Е.В. Фролова, О.В. Шадривова, JI.B. Филиппова и др. // Проблемы медицинской микологии — 2013. — Vol.15, JVs2. — С. 131-132.
17. Особенности инвазивного аспергиллеза у детей в Санкт-Петербурге / С.Н. Хостелиди, О.В. Шадривова, Е.А. Десятик и др. // Проблемы медицинской микологии. - 2013. - Т. 15, № 2. - С. 134.
18. Invasive aspergillosis in Saint Petersburg, Russia: analysis of 445 proven and probable cases / N.N. Klimko, O.V. Shadrivova, S.N. Khostelidi et al. // Mycoses: Diagnosis. Therapy and prophylaxis of fungal disease. - 2013. - Vol. 56. - S.3. - P.l 13.
19. Immunological features of invasive aspergillosis in hematological patients / O. Shadrivova, E. Frolova, L. Filippova et al. // Mycoses: Diagnosis. Therapy and prophy-
laxis of fungal disease. - 2013. - Vol. 56. - S.3. - P. 115.
20. Immunological parameters in adult and non-adult patients with acute lymphoblastic leukemia and invasive aspergillosis / N. Klimko, O. Shadrivova, E. Frolova et al. // Mycology: Fungal infections. - 2014. - R 548.
21. Динамика иммунологических показателей при инвазивном аспергиллезе у реципиентов аллогенных гемопоэтических стволовых клеток / Е.В. Фролова, О.В. Шадривова, Л.В. Филиппова и др. // Проблемы медицинской микологии. - 2014. -Т. 16, №2.-С. 140-141.
22. Инвазивный аспергиллез у гематологических пациентов / О.В. Шадривова, Е.А. Десятик, С.Н. Хостелиди и др. // Проблемы медицинской микологии. - 2014. -Т. 16, №2.-С. 148.
23. Оценка цитокинового профиля у гематологических больных с инвазивным аспергиллезом / Е.В. Фролова, О.В. Шадривова, Л.В. Филиппова и др. // Цитоки-ны и воспаление. - 2014. - Т. 13, № 1. - С.127.
Список сокращений, принятых в автореферате
алло-ТГСК - аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж ГКС - глюкокортикостероиды
Г-КСФ - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
ИА - инвазивный аспергиллез
ИФН-у - интерферон-г амма
КТ — компьютерная томография
НСТ — нитросиний тетразолий
ППН - придаточные пазухи носа
Шадривова, О.В. Клинико-иммунологические особенности инвазивного аспергиллеза. . автореф. дис. . канд. мед. наук: 03.02.12 - микология; 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология / Шадривова Ольга Витальевна. -СПб., 2014, 24 с.
Подписано в печать 22.01.2015 Формат 60x84 '/]6 Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 100 Заказ № 14/01 печать
";Проблемы медицинской микологии";-2002.- том.4, №1.
Аспергиллёзная инфекция; подходы к её диагностике и лечению
Н.П. Елинов, В.С. Митрофанов, Р.М. Чернопятова
НИИ медицинской микологии им.П.Н.Кашкина Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Россия
Оппортунистические микозы занимают особое место среди всех грибковых заболеваний, поскольку их возникновение и последующее развитие патологических процессов происходят у иммунокомпрометированных пациентов. В настоящее время врачи различных специальностей и, прежде всего, врачи - микологи стремятся разработать стандарты диагностики и лечения соответствующих заболеваний. Согласованные действия в этом направлении предприняты в отношении кандидоза, что было отражено в соответствующих публикациях и в решениях 4-х Кашкинских чтений в июне 2001 г. [1,2].
Представляемые в настоящей статье материалы включают базисные сведения об аспергиллах и вызываемых ими заболеваниях, о диагностике и лечении аспергиллёза различными лекарственными средствами 4. Эти материалы могут послужить основой для подготовки соответствующих рекомендательных документов, полезных для медицинской общественности нашей страны.
Возбудители аспергиллёза являются гиалогифомицетами или, точнее, лейкогифомицетами [16], у которых тканевые формы состоят, как правило, из бесцветных (гиалиновых), септированных элементов, иногда ветвящихся или, реже, округлых, тогда как в культуре аспергиллы - белые по цвету до периода спорообразования, или плодоношения. Этиологическими агентами аспергиллёза называют немногим более 20 видов из около 200, описанных в литературе [17], названия которых принадлежат их анаморфам. Все аспергиллы относят к аскомицетовым микромицетам (например, по характеру строения клеточной стенки), независимо от того - имеется или нет информация о выявлении телеоморфы у данного вида. К настоящему времени известны следующие телеоморфы рода Aspergillus: Chaetosartorya, Dichlaena, Eurotium, Emericella, Fennellia, Hemicarpenteles, Neosartorya, Petromyces, Sclerocleista, Warcupiella (Ascomycota, Euascomycetes, Eurotiales: Trichocomaceae) [17].
Поскольку у большинства видов аспергиллов ещё не известен половой цикл развития, постольку на практике изучают их вегетативную и бесполую репродукцию, то есть воспроизведение вегетативно - за счёт участков мицелия и его ветвления или репродукционно - за счёт специализированных клеток размножения - конидий, возникающих на конидиеносцах, или конидиофорах. Следует помнить, что патогенными являются аспергиллы в анаморфном состоянии, и если их случайно выявляют в виде телеоморф (например, A. repens, A. nidulans) в посевах патологического материала, то это может произойти только на питательных средах in vitro. В большинстве случаев и на обычно применяемых в лабораторных условиях средах (агар Сабуро, сусло-агар и др.) аспергиллы вырастают в анаморфном состоянии.
В качестве возбудителей аспергиллёза описаны следующие виды: A. amstelodamii, A. candidus, A. carneus, A. clavatus, A. conicus, A. deflectus, A. fischeri, A. flavipes, A. flavus,A. fumigatus,, A. nidulans, A. niger, A. niveus, A.. ochraceus, A. oryzae, A. parasiticus, A. repens, A. restrictus, A. ruber, A. sydowi, A. terreus, A. ustus, A. versicolor. Наиболее распространённым видом является A. fumigatus.
В основу дифференциации аспергиллов на виды положены: форма и строение конидий, тип конидиогенеза, характер пигментации и цвет окраски колоний.
В таксономических целях чаще применяют агаризованную среду Чапека-Докса, приготавливаемую весо-объёмным методом на деминерализованной воде, в которую (из расчёта на 1 л) вносят: 30 г сахарозы, 3 г натрия нитрата, 1 г калия дигидрофосфата, 0,5 г калия хлорида, 0,5 г магния сульфата, 0,01 г железа сульфата и 15 г агар-агара; стерилизуют при 121 о С в течение 15 минут.
Ниже мы приводим выборочно некоторые таксономические характеристики часто выделяемых в лабораторных условиях видов аспергиллов [см. 4] (таблица 1).
Таксономические характеристики некоторых аспергиллов, выросших на среде
длина 1,5 - 3 мм, ширина
20-30мкм, гладкостен-ный, неокра-шенный, плавно пере-ходящий в головку
булавовидная,плодоносная часть его занима-ет около 250 мкм длины; диа-метр голов-ки 40-60 мкм
Эллипсовид-ные, толсто- стенные, гладкие
3-4,5 х 2,5- 3,5 мкм; у некоторых штаммов могут быть крупнее
желтый до желтовато-зелёного или, с возрастом, зе-лёного
длина 400-850 мкм (редко - до 1500 мкм), не окрашен-ный, толс-тостенный, грубошеро-ховатый
удлинённая - до шаро-видной, 25-45 мкм, ре-же - 10-65 мкм в диа-метре
Шаровидные, гладкие - до шиповатых, 3-6 мкм в
белый, зелё-ный, до серо-зелёного; на косячках сре-ды - серые с возрастом. Оборотная сторона коло-
ний вариабе-льна по цвету
мкм) шири-на - 5-8 мкм,
щённая сверху, ко-нидиофор
к головке; диаметр 20-30 мкм; сте-ригмы пара-
ллельные конидиенос-цу, располо-
эллиптичес-кие, шиповат-ые, редко -
ным; оборот-ная сторона -
коричнева-тым оттенком в
От светло-коричневого до ярко-коричневого, редко – оранжево-коричневые.
Длиной 100-250 мкм, ширина 4,5-6 мкм, бесцветный, гладкий, извилистый
Полукруглая или куполо-подобная, плавно переходящая в конидие-носец, 10-16 мкм в диаметре
Шаровидные до слегка эллиптичес-ких, гладкие 1,8-2,4 мкм в диаметре
Из приведенных в таблице 1 видов аспергиллов первый и четвертый могут быть причиной аллергических состояний, второй, хорошо растущий при 37 о С, - обычным патогеном для людей (некоторые его штаммы продуцируют токсины – афлатоксины); третий ( A. fumigatus ), развивающийся и при температуре 45 о С, является частым и убиквотным патогеном для людей; четвертый ( A. niger ) – выступает нередко причиной отомикоза и как вид (наряду с A. terreus) , колонизирует открытие полости тела человека.
В целях определения аспергиллов весьма полезен труд Рейпера и Феннелла [18]. Аспергиллы хорошо растут на обычных питательных средах в анаморфном состоянии, то есть в паразитической форме и, как правило, в сроки от трех до пяти дней они образуют из вегетативных гиф конидиеносцы, опирающиеся на так называемые опорные клетки (Рис.1). Конидиеносцы завершаются головками или пузырьками, на которых располагаются в один ряд (или более) стеригмы с конидиями (Рис.2). Конидии образуются на стеригмах при созревании. Они одноклеточные, сухие, гидрофобные, легко диспергирующиеся в воздушных потоках, благодаря чему могут попадать в дыхательные пути человека. Если же изоляты аспергиллов не образуют конидий, то для быстрой идентификации гриба прибегают к определению экзоантигена аспергилла.
В случаях, когда, по тем или другим причинам, оказывается трудным идентифицировать изолят на видовом уровне, тогда важно найти микромицет в свежевзятом клиническом материале при микроскопии и повторно изолировать тот же гриб из того же образца клинического материала (или из многих других мест в организме). В тканевых срезах аспергиллы обычно представлены в форме гиалиновых нитей с параллельными клеточными стенками и четкими регулярными септами; диаметр нитей мицелия – от 3 до 6 мкм. Нити ветвятся дихотомически под острым углом (Рис.3.).
Гифы в ткани могут быть окрашены гематоксилином и эозином, если ткани хорошо зафиксированы и не являются некротическими. Живые гифы чаще базофильны (до амфофильных), тогда как мацерированные или некротизированные ткани эозинофильны. Предположительный “гистологический диагноз” должен всегда подтверждаться культурально или иммунологически. Не следует забывать о том, что трудно дифференцировать гифы аспергиллов от гиф других оппортунистических лейко(гиало)гифомицетов, например, Fusarium spp . и Scedosporium apiоspermum. Если в каких-либо тканях разовьются конидиальные головки, то по ним будет легче поставить диагноз заболевания и определить возбудитель, сравнив его по морфологии с чистой культурой.
Элементы мицелия могут приобретать и необычные формы – сферические, искривленные, укороченные, с плохо просматривающимися септами. В подобных случаях необходимо быть настороженным, чтобы не принять фрагменты мицелия как принадлежащие какому-либо зигомицету.
Уже было сказано, что иммунологические методы оказываются полезными, например, при определении циркулирующих аспергиллезных антигенов; в равной мере они могут быть использованы и для определения аспергиллезных антител.
В случае образования аспергиллемы в легких возникает необходимость дифференцировать ее от сходного по форме грибного шара (fungus ball) в том случае, если патогеном выступает Pseudoallescheria boydii , а культуры из патологического материала не получены.
При инвазивном аспергиллезе быстрая серологическая диагностика исключительно важна, поскольку необходимо раннее лечение этой тяжелой формы микоза. Циркулирующие антигены аспергиллов определяют с помощью радиоиммунологического метода (RIA-Radioimmunoassay) или ELISA-метода (Enzyme-Linked Imunosorbent Assay). В последние годы используют ПЦР (полимеразную цепную реакцию), хотя в ряде случаев отмечают достаточно высокий процент ложно-положительных результатов (до 25%) ПЦР у пациентов при фактическом отсутствии у них аспергиллеза [19].
Достаточно информативна и специфична непрямая реакция иммунофлюоресценции антител (от 80 до 100%).
Клинические формы аспергиллеза и их диагностика
Аспергиллез разнообразен по клиническим проявлениям и, очевидно, поэтому отсутствует единая клиническая классификация, которая полностью удовлетворяла бы запросы медицинских микологов, тем не менее, многие авторы признают 3 основные формы аспергиллеза: инвазивный с вовлечением различных органов и систем, легочную аспергиллему и аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА).
Другие авторы [17] выделяют семь форм аспергиллеза: аспергиллема, инвазивный аспергиллез, токсический аспергиллез, астматический аспергиллез, альвеолярный инфильтративный аспергиллез, АБЛА, церебральная аспергиллема. С учетом таких клинических симптомов, как диспное, астматические признаки, геморрагии, накопление иммуноглобулинов типов G и E (IgG, IgE), эозинофилию, рентгенологические данные, выделение возбудителя в культуре, то минимум из них отмечают при токсическом аспергиллезе – диспное; астматические признаки и накопление IgE – при астматическом аспергиллезе; диспное, рентгенологические изменения в легких, возможное некоторое накопление IgG и получение культуры микромицета из патологического материала – при инвазивном аспергиллезе; диспное, умеренное возрастание уровня IgG, некоторая эозинофилия, изменения в рентгенологических данных и получение возбудителя в культуре из патологического материала - при альвеолярном инфильтративном аспергиллезе; почти аналогичную предыдущей симптоматику отмечают при АБЛА, за исключением эозинофилии, но при некотором возрастании уровня IgE. При аспергиллеме возможны геморрагии и выделение культуры патогена, рост уровня IgG и, слабее - IgE, имеют место рентгенологические изменения в легких.
Церебральную аспергиллему можно рассматривать как одну из наиболее частых вторичных локализаций инвазивного аспергиллеза центральной нервной системы (ЦНС), возникающей в результате гематогенного распространения Aspergillus sp. с последующими окклюзией внутричерепных кровеносных сосудов и некрозами тканей. Клинический диагноз при этом подтверждается обнаружением патогена в гистологическом препарате из биоптата, если биопсия была возможной, а также выявлением антигена в спинномозговой жидкости (СМЖ); нарушения иммунной системы при этом оказываются мало выраженными. Церебральная аспергиллема может быть оценена как внутричерепной абсцесс [20].
Согласно Международной классификации грибковых заболеваний 10-го пересмотра (1995) обсуждают следующие формы аспергиллеза [21]:
Читайте также:
