28 характеристика возбудителей поверхностных микозов микозы

Характеристика возбудителей дерматомикозов

Дерматомикозы (дерматофитии) - поверхностные заболевания кожи и ее придатков (волосы, ногти), вызываемые микроскопическими грибами - дерматомицетами (дерматофитами). Среди них различают антропофильные (вызывающие заболевания у человека), зооантропофильные (вызывающие заболевания у животных и человека).

В настоящее время известно более 400 видов патогенных грибов, являющихся возбудителями грибковых заболеваний. При поверхностных микозах (дерматомикозах) поражаются кожа и ее придатки: волосы и ногти.

Возбудителями дерматомикозов являются дерматомицеты, к которым относятся грибы родов Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton. По данным разных авторов, этими заболеваниями болеют от 10 до 40% населения земного шара. Известно более 40 видов дерматомицетов, но в нашей стране чаще встречаются Trichophytonrubrum, Trichophytonmentagrophytesvar. interdigitale, Trichophytonmentagrophytesvar.gypseum, Trichophytontonsurans, Trichophytonverrucosum, Trichophytonviolaceum, Microsporumcanis, реже Epidermophytonfloccosum.

Микоз ногтей (онихомикоз)

Основными возбудителями микоза ногтей являются дерматомицеты (более 90%). Ведущее место занимают грибы: Trichophytonrubrum (75%), затем Trichophytonmentagrophytesvar. interdigitale (15%), плесневые грибы (13,6%), Epidermophytonfloccosum (5%), Trichophytonviolaceum и Trichophytontonsurans (вместе около 1%).

Микоз кистей и стоп

Основным возбудителем микоза стоп является Trichophytonrubrum, на 2-м месте по распространенности стоит Trichophytonmentagrophytesvar. interdigitale, на 3-м - Epidermophytonfloccosum. Грибы Microsporumcanis, Trichophytonmentagrophytesvar.gypseum и Trichophytonverrucosum могут поражать кожу кистей как на тыльной, так и ладонной поверхностях.

Микоз гладкой кожи туловища, конечностей

Возбудителями микоза гладкой кожи являются дерматомицеты Microsporumcanis, Trichophytonrubrum, Trichophytonmentagrophytesvar.gypseum, Trichophytonverrucosum, Epidermophytonfloccosum, реже встречаются Trichophytonviolaceum и Trichophytontonsurans.

Микоз паховых складок. Эпидермофития паховая (истинная), (эпидермомикозпаховый)

Основным возбудителем микоза паховых складок является Trichophytonrubrum. Реже возбудителями могут быть Т. mentagrophytesvar.gypseum или Microsporum. Излюбленной локализацией этой области является эпидермофития паховая (истинная, эпидермомикозпаховый), обусловленная Epidermophytonfloccosum.

Грибковые заболевания волосистой части головы (дерматомикозы волосистой части головы)

Микроспория (микроспороз) - грибковое заболевание кожи и волос, которое вызывается различными видами грибов рода Microsporum.

Различают антропофильные, зоофильные и геофильные виды грибов рода Microsporum. К антропофильному грибу относится Microsporumferrugineum. Заражение происходит при контакте с больными или объектами, контаминированными возбудителем. Заболевание высоко контагиозное.

Зоофильным грибом является Microsporumcanis. Заражение происходит от животных: кошек, чаще котят (80-85%), реже собак в результате непосредственного контакта с больным животным (или носителем) или при соприкосновении с предметами, загрязненными шерстью больных животных.

Трихофития - это грибковое заболевание кожи, волос, реже ногтей, обусловленное различными видами грибов рода Трихофитон (Trichophyton). Различают антропофильные и зоофильные трихофитоны. Поверхностную трихофитию вызывают антропофильные грибы, к которым относятся Trichophytonviolaceum и Trichophytontonsurans.

Заражение поверхностной трихофитией происходит при тесном контакте с больным человеком (от волос, чешуек кожи с очагов поражения, кусочков ногтей) или через инфицированные предметы (головные уборы, одежду, постельное белье, расчески, мебель, инструменты парикмахера и др.). Часто заражение происходит внутри семьи или детских коллективов.

Так как инфильтративно-нагноительную трихофитию вызывают зооантропофильные грибы, к которым относятся Trichophytonmentagrophytesvar. gypseum и Trichophytonverrucosum, носителями которых являются животные, заражение инфильтративно-нагноительной трихофитией может произойти также при непосредственном контакте с мышевидными грызунами (носителями этого возбудителя) или через сено, солому, загрязненные шерстью больных трихофитией мышей. В последнее время участились случаи заболевания инфильтративно-нагноительной трихофитией после занятий в спортзале (в школе), через гимнастические маты, инфицированные шерстью больных трихофитией мышей. Основным носителем возбудителя Trichophytonverrucosum является крупный рогатый скот (телята, коровы). Заражение происходит при прямом контакте с больным животным или через инфицированные грибом предметы.

Микроспорией заболевают при контакте с домашними животными - кошками, собаками (больными или носителями) или больными людьми.

Возбудители грибковых заболеваний устойчивы к воздействию химических и физических факторов: к ультрафиолетовому излучению, атмосферному и осмотическому давлению, замораживанию, воздействию дезинфицирующих средств и пр. Хлорактивные (хлорамин, гипохлориты), кислородсодержащие соединения, альдегиды, третичные амины, полимерные производные гуанидина эффективны в отношении грибов в высоких концентрациях при длительных сроках воздействия. Спирты в отношении этих микроорганизмов малоэффективны. Более чувствительны грибы к воздействию четвертичных аммониевых соединений (ЧАС), композиций на основе катионных поверхностно-активных веществ (КПАВ), КПАВ и альдегидов, спиртов; фенольных препаратов, анолитов, препаратов на основе хлорпроизводных гидантоина, хлоризоцианурата натрия и трихлорихоциануровой кислоты.

Возбудители грибковых заболеваний выживают, находясь в патологическом материале во внешней среде от 1,5 до 10 лет.

Пути и факторы передачи дерматомикозов

Основной путь распространения дерматомикозов контактно-бытовой (прямой и непрямой контакт). Заболевание передается при непосредственном соприкосновении с больным человеком, больным животным или носителем или при контакте с различными объектами окружающей среды, контаминированными дерматофитами.

Кожные чешуйки, обломки волос, ногти, содержащие в изобилии элементы жизнеспособного гриба, отпадая с очагов поражения, инфицируют вещи больного - одежду, головной убор, постельное белье, полотенца, предметы обихода (игрушки, книги, ковры, мягкая мебель и др.), предметы туалета (расчески, гребни, мочалки), обувь, перчатки, уборочный инвентарь, подстилки для животных и предметы ухода за ними.

Факторами передачи инфекции являются:

- в инфекционных очагах - санитарно-техническое оборудование, полы, мягкая мебель, ковры, паласы, нательное и постельное белье, чулки, носки, одежда, головные уборы, обувь, предметы туалета (расчески, щетки, мочалки и пр.), постельные принадлежности, книги, поверхности в помещениях, предметы ухода за больными, игрушки, подстилки для животных и предметы ухода за ними;

- в лечебно-профилактических учреждениях - санитарно-техническое оборудование, в т.ч. ванны для лечебных процедур (за исключением солевых и сероводородных), предметы обстановки, нательное и постельное белье, одежда медицинского персонала, обувь, предметы туалета (расчески, щетки, мочалки и пр.), изделия медицинского назначения (инструменты), перевязочный материал, подкладные клеенки (салфетки), медицинские отходы, поверхности аппаратов, приборов;

- в парикмахерских, салонах красоты - машинки для стрижки волос, расчески, бигуди, кисти для бритья, пеньюары, маникюрные и педикюрные принадлежности, инструменты, отходы;

- в спортивных комплексах (фитнес-клубы, бассейны, сауны, бани, спортзалы) - санитарно-техническое оборудование, душевые кабины, резиновые коврики, деревянные решетки, дорожки бассейнов, ступеньки и поручни трапов, поверхность чаши бассейна, спортивные снаряды, гимнастические маты, борцовские ковры, шкафчики для одежды, полы, особенно деревянные;

- в детских учреждениях - постельное белье, полотенца, игрушки, книги, ковры, мягкая мебель, предметы ухода за животными в зооуголках;

- в банях, саунах, душевых - санитарно-техническое оборудование, душевые кабины, резиновые коврики, деревянные решетки, полы, мочалки, губки, ножницы, тазы для мытья ног, коврики в ванной и душевой и т.д.;

- в окружающей среде - песок детских песочниц, площадки для мусоросборников, пыль лестничных клеток, засыпной материал чердаков и подвалов, вода мелких водоемов.

Виды дезинфекции при дерматомикозах

В профилактике дерматомикозов важную роль играют не только раннее выявление больных, изоляция, своевременное специфическое лечение, четкое соблюдение правил личной гигиены, но и проведение комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий, в т.ч. дезинфекции объектов, участвующих в передаче грибковых заболеваний.

Профилактические мероприятия при дерматомикозах включают санитарно-гигиенические и дезинфекционные (профилактическая и очаговая дезинфекция).

Очаговая (текущая и заключительная) дезинфекция проводится в местах выявления и лечения больного: очагах заболевания на дому, в детских учреждениях, в микологических комплексах, лечебно-профилактических учреждениях и пр.

Профилактические санитарно-гигиенические и дезинфекционные мероприятия проводятся в парикмахерских, салонах красоты, косметических кабинетах, банях, саунах, санитарных пропускниках, бассейнах, спортивных комплексах, гостиницах, общежитиях и пр.

Среди различных таксономических групп грибов есть возбудители заболеваний человека и животных.

Микозы – это инфекционные болезни человека, растительных и животных организмов, вызываемые патогенными грибами.

В 1677 году Гуд доказал, что желтые пятна на листьях дамасской розы состоят из нитей гриба. В первой половине XIX ст. Агостино Басен изучил грибок, вызывающий заболевание у шелкопряда. В 1839 г. Шенлейн доказал, что возбудителем парши является грибок, а в 1853 г. Робен открыл возбудителя кандидоза слизистой оболочки ротовой полости.

Впервые заболевания, вызываемые у людей и животных, были названы микозами Вирховым в 1854 году.

Впоследствии возбудители микозов привернули к себе внимание многих биологов и врачей в разных странах мира (Сабуро, Ланжерон, Брумп, Ванбрезеген и др.), которые внесли огромный вклад в развитие медицинской и ветеринарной микологии.

Основоположником медицинской микологии в России явился М.В.Сорокин. В последующие годы десятилетий большой вклад в развитие медицинской микологии сделали Надсон, Подвысоцкая, Аравийский, Кокушина, Ариевич, Кашкин и другие исследователи.

Автору данного очерка выпала честь слушать лекции Т.И.Кокушиной по медицинской микологии.

В настоящее время известно около 100 000 видов грибов, из которых более 5000 могут вызвать заболевания у людей, животных и растительных организмов, обитающих в воде и на суше.

Среди микозов людей различают заболевания кожи, ногтей, волоса, слизистых оболочек, а также заболевания внутренних органов (костей, суставов, лимфатической и кровеносной систем, органов мочеполового и пищеварительного систем, селезенки, печени, легких, головного мозга).

Развиваются также микогенные сепсисы с распространением грибков по всему организму.

По продолжительности микозы подразделяются на острые (продолжительностью несколько недель) и хронические (заболевание длится годами и десятилетиями), по тяжести – на легко и тяжело протекающие.

Микозные заболевания могут регистрироваться как единичные случаи и как эпидемии. Кроме того, есть возбудители очень опасные, поражающие и вызывающие заболевания почти у всех, кто встречается с этими возбудителями.

При некоторых микозах закономерны рецидивы, развитие повышенной чувствительности и продолжительное носительство грибов после перенесенного заболевания.

Клинические проявления микозов очень разнообразны.

Некоторые из них напоминают бактериальные (особенно туберкулез) и вирусные инфекции, хронически протекающие протозойные инвазии, злокачественные заболевания крови и др.

Значительная часть грибковых заболеваний является дерматомикозами, т.е. заболеваниями, при которых поражаются главным образом кожа и ее придатки (волос, ногти). При этом грибки могут размножаться в поверхностных слоях кожи или проникать в более глубокие слои. В связи с этим различают поверхностные и глубокие дерматомикозы.

Другая группа микозных заболеваний связана с преимущественным паразитированием грибов на слизистых оболочках полости рта, дыхательных и мочеполовых систем, известна под названием микозы слизистых оболочек.

Третья группа заболеваний связана с проникновением в глубоко лежащие ткани и внутренние органы. Эти заболевания известны под названием системных микозов.

По характеру первичной локализации патогенных грибов, патогенезу и клиническим проявлениям выделяют четыре группы микозов:
- кератомикозы (лишай, трихоспория);
- дерматофитию (епидермофития стоп, трихофития, микроспория);
- кандидозы (поверхностный, висцеральный, хронический);
- глубокие микозы (бластомикозы, гистоплазмоз, кокцидиоз, споротрихоз).

Разделение грибков на возбудителей дерматомикозов поверхностных и глубоких, на возбудителей микозов слизистых оболочек и системных микозов весьма условно, потому что одни и те же виды грибов могут вызывать поражения различного характера.

В зависимости от локализации возбудителя при микозах различают инфекцию очаговую, при которой возбудитель локализуется в определенном участке и не распространяется по организму (поражение легких, кожи, слизистой глаз или половых органов и пр.) и генерализованную (общую) – распространение возбудителя по всему организму. При этом следует отметить, что очаговая инфекция может перейти в генерализованную при снижении иммунной защиты макроорганизма.

Микозы могут быть экзогенного и эндогенного характера.

Вероятность развития грибковых заболеваний возрастает в значительной мере в связи с нарушением обмена веществ, развитием ферментопатии, гормональными нарушениями, иммунодефицитом, авитаминозом, основным хроническим инфекционным заболеванием, злокачественными образованиями, стрессовыми ситуациями и пр.

Осложнения, вызванные грибами у больных, получающих иммунодепрессанты, во многих случаях по тяжести не уступают первичному заболеванию и нередко являются причиной смерти.

При иммунодепрессии создаются условия для продолжительного носительства грибков в организме и развитию массивного инвазионного процесса. Тормозятся механизмы очищения слизистых оболочек от возбудителя, повышаются адгивизивные способности гриба. Развитию инвазионных поражений способствует ингибирование фунгицидных и фунгистатических особенностей нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов.

Инвазия грибов в ткани хозяина на фоне иммунодепрессии характеризуется значительной скоростью и сопровождается массивной вегетацией гриба. Мицелий проникает в слизистые оболочки и кожу на значительную глубину, что значительно облегчается дистофическими изменениями эпителия и неэффективностью клеточных реакций.

Необходимо иметь в виду возможность развития глубоких поражений грибами как осложнений не только слизистых оболочек и кожи, но и внутренних органов при длительном лечении антибиотиками и кортикостероидами у больных, которые страдают тяжелыми общими заболеваниями.

В этих случаях под влиянием антибиотиков погибает чувствительная к ним бактериальная микрофлора и преимущество в развитии получает устойчивая к антибиотикам грибковая флора.

Большую роль при этом играет нарушение обменных процессов, снижение баланса витаминов, нарушение биологического равновесия между макроорганизмом и резидентной микрофлорой, нарушение равновесия между разными группами микроорганизмов (развитие дисбактериоза). Состояние дисбактериоза обуславливает интенсивное размножение и распространение некоторых грибков биоценоза кишечника, слизистых оболочек, кожи и способствует переходу их из сапрофитного состояния в условно – патогенные и патогенные формы. И как следствие этого эндогенно поражаются слизистые трахеи, бронхов, рта, легких, желудочно – кишечного тракта, мозговая ткань, пищевод, мочеполовые и другие органы.

Эпидемиология различных микозов очень разнообразна.

Хозяевами патогенных грибков могут быть люди, животные и растительные организмы.

Многие виды грибов, ведущий обычный сапрофитный образ жизни в почве, на растениях являются факультативными паразитами человека и животных.

Описаны заболевания людей, вызванные грибами, патогенными для растений (фитопатогенными).

Способы заражения при грибковых заболеваний различны.

Грибки могут попадать в организм через поврежденную и неповрежденную кожу, через слизистые оболочки дыхательного и пищеварительного трактов, вместе с инфицированными пищевыми продуктами и водой, вместе с вдыхаемым воздухом.

Патогенным грибам присуще существование в двух морфологических формах: тканевой (паразитарной) и в культуральной – морфологически более разнообразной, но не теряющей своей вирулентности.

Большинство патогенных грибов имеют септированный мицелий диаметром 2 – 5 мкм.

Однако же большинству из них присущ деформизм – способность мицелиальных грибов в зависимости от условий окружающей среды развиваться в виде дрожжеподобных клеток и, наоборот, дрожжеподобные клетки могут образовывать мицелий.

Например, такие возбудители, как Microsporum gryseum, M.andominii, M.canis, Trichophyton rubrum,Tr.persicolis, Tr.tonsurans, Epidermophytonkayfman, являются конидиальными стадиями голосумчатых грибов. Они способны развиваться и как дрожжеподобные клетки, т.е. проявлять деформизм. При этом дрожжеподобный тип развития обычно наблюдается при поражении волоса или кожи, а мицеальный – при культивировании.

Основной причиной такой трансформации является различие в условиях, необходимых для роста, развития и размножения.

Переход из мицелиальной формой роста в дрожжеподобную индуцируется температурой, наличием факторов роста.

У возбудителей микозов патогенностью обладают как мицелиальные, так и дрожжеподобные формы роста.

Большинство грибов образуют споры. Их споры имеют разную формы и разные размеры. Споры грибов в основном служат для размножения и распространения и в меньшей мере – для сохранения вида в неблагоприятных условиях.

При нахождении грибов вне организма человека или животного эти микроорганизмы в форме спор могут сохранять свою жизнеспособность и патогенность на протяжении длительного времени. Этим можно объяснить возможность заражения грибами путем непрямого контакта через различные предметы.

У людей микозы могут быть вызваны как совершенными (Ascomycotina), так и несовершенными (Deuteromycotina) грибами.

В 1856 . Вирхов обследовал несколько случаев поражения легких плесенью, с типичным мицелием стелющимся по питательной среде и образующей воздушные ветви, заканчивающиеся плодоносными телами разной формы.

Возбудитель был назван Pseudotuberculosis aspergilliona, поскольку заболевание напоминало туберкулезную бронхопевмонию. Позже этот грибок был обнаружен при заболеваниях наружного слухового прохода, желудка, роговицы и пр.

Наблюдается некоторая профессиональная зависимость поражения аспергиллом у людей, которые контактируют с пыльным материалом, зараженным грибком (например, мукомолы, чесальщики шерсти, кормители птиц и др.).Из аспергилловых плесеней заболевания у людей чаще всего вызывают пр5дставители двух родов: Aspergillus и Penicillium. Их легко отличить друг от друга по характерному строению плодоносных тел.

В настоящее время описано более 40 видов патогенных и условно патогенных аспергилл, выделенных от больных аспергиллезом,

Проявляющимся в различных клинических формах. Среди возбудителей аспергиллезов часто встречаются Aspergillus candidus., A.fumigatus, A.roseus, A.flavus, A.nigricans, A.niger и др.

У людей они вызывают поражения легких, бронхов, роговицы глаз, ушей, мочеполовых и других органов.

При аспергиллезе легких гриб распространяется не только в мицелиальной форме, но и интенсивно спороносит, что способствует распространению и передаче инфекции от больных.

Источником возбудителя при пневмоаспергиллезах являются зараженные корма и различная растительная продукция. Поэтому чаще всего болеют работники ферм и предприятий, связанных с переработкой цвелой растительной продукцией.

При первичном пневмоаспергиллезе могут поражаться и другие органы или ткани, потому что споры гриба с кровью распространяются по всему организму. Кроме легких гриб поражает ушные полости, слизистую гортани и другие органы.

Микозы у людей вызывают также некоторые виды пенициллов и мукоровых грибов.

Представители рода Mucor (среди совершенных грибов), как возбудители микозов, занимают второе место после аспергилл.

Мукоровые грибы широко распространены в природе. Их нередко можно обнаружить на хлебе, овощах, влажных поверхностях различных предметов, в почве и воде.

Пятнадцать видов мукоровых грибов (Mucor mucedo, M.racemosus, M.exitiosus и др.) вызывают мукорозы – поражение легких (псевдотуберкулез), кератиты, отиты, вульвовагиниты, поражение печени, почек и других органов.

Для людей патогенными являются более 30 видов из рода Penicillium.

К патогенным пенициллам относятся Penicillium glaucum, P.minutum, P.citreorosum, P.linguae, P.album и др.

Эти грибы вызывают пенициллиозы – поражение кожи, ногтей, ушей, верхних дыхательных путей и легких (псевдотуберкулез), а также генерализованную инфекцию с образованием внутренних очагов во внутренних органах.

Несовершенные патогенные грибы – дейтеромицеты по своим морфологическим признакам и способами размножения могут быть похожи как на плесневые грибы, так и на дрожжевые, но отличаются от тех и других отсутствием совершенных способов размножения, имеющимся у совершенных плесневых грибов и настоящим дрожжам.

К дейтеромицетам относится большая группа грибов, имеющих многоклеточный мицелий, но не имеющих ни сумчатого, ни базидиального спороношения, а только лишь конидии. Размножаются дейтеромицеты бесполым способом (почкованием или конидиями).

Некоторые виды несовершенных грибов являются возбудителями дерматомикозов: фавуса (Achorion schonleinii), трихофитии (Trichophyton violaceum, T.mentagrophytes), микроспории (Microsporum lanosum, M.canis), эпидермофитии (Epidermophyion inguinale).

Род Microsporum насчитывает несколько патогенных видов, вызывающих микроспорию волосистой части головы у детей. Мицелий проникает в середину волоска и врастает в него сверху вниз.

Чаще всего микроспорию вызывает Microsporum canis.

Возбудителем стригущего лишая является Trichophyton schoenleini. Трихофития развивается в волосистой части головы, на гладких частях тела, тыльной поверхности кистей рук и ногтях.

По проявлению клинических признаков трихофития очень похожа на микроспорию, но трихофитон вызывает более тяжелые поражения.

Представители рода Axhorion вызывают заболевания известные под название парши или фавуса. Этот род включает в себя несколько видов патогенных для человека, но чаще всего этиологическим фактором парши является Aschorion schoenleini.

Парша чаще всего развивается на волосистой части головы, реже – на ногтях или других частях тела. Поражается этим возбудителем и волос.

В последние десятилетия было установлено, что патогенные дейтеромицеты нередко вызывают генерализованные кожные поражения.

Тяжелые генерализованные микозы с летальным исходом у людей и животных нередко вызывают Coccidioides immitis (кокцидиомикоз), Histoplasma capsulatum (гистоплазмоз) и Cryptococcus neoformans (криптококкоз).

В 1898 году американский врач Шенк впервые описал случаи хронических подкожных абсцессов, вызванных грибком Sporotrichum schenckii.

Первичные поражения споротрихозом регистрируются на месте какой – либо небольшой ссадины и сопровождаются образованием мелких гранулем, расположение которых указывает на лимфатический путь распространения возбудителя.

Кроме кожи проявляются поражения глотки, гортани, мышц, костей. При этом нередко проявляются поражения внутренних органов как у людей, так и у животных. Пораженные места нагнаиваются и на них развиваются язвы.

Этиологическим фактором некоторых хронических нагноений являются дрожжеподобные грибы. Вызванные ними заболевания у людей и животных носят название бластомикозов.

Изучено два вида, имеющих отношение к этим процессам: Cryptococcus neoformans, относящийся к роду Cryptococcus, являющийся типичным дрожжеподобным грибом, не образующий гиф, мицелия и аскоспор. И второй вид – Coccidioides immitis, относящийся к классу Ascomycetes. образующий мицелий и элементы, соответствующие аскоспорам. Эти два гриба могут вызвать кожный и генерализованный бластомикоз с поражением внутренних органов и летальным исходом.

К дрожжеподобным грибам относятся и представители родов Torula. Candida (Monilia, Oidium). Mycoderma.

От истинных дрожжевых грибов дрожжеподобные отличаются тем, что они размножаются только почкованием.

Из дрожжеподобных грибов чаще всего заболевания вызывают представители рода Candida. Эти грибы очень широко распространены в природе.

Наиболее патогенными для человека и чаще встречающиеся являются Candida albicans и C.tropicalis. Реже встречаются виды Candida parapsilosis и C.guilliermondii.

У людей эти грибы обитают как сапрофиты на коже, слизистых ротовой полости, желудочно-кишечного тракта, мочеполовых органов. Они часто встречаются на фруктах, овощах и других пищевых продуктах, в сточных водах бань, в промывных водах столовых, буфетов, ресторанов и пр.

Заражение может быть экзогенным из окружающей среды или эндогенным – грибками из полости рта, желудочно-кишечного тракта.

При кандидозах могут быть поражены кожа, слизистые, внутренние органы. Дрожжеподобными грибками Candida поражаются межпальцевые участки рук и ног, паховые складки, ногти, ногтевые валики, слизистые губ, язык, зев, пищевод, мозг, легкие и другие органы.

В развитии кандидозов кожи и слизистых оболочек большое значение имеют способствующие факторы как эндогенные, так и экзогенные, при которых создаются условия, способствующие проявлению патогенных свойств грибов.

Факторы эти разнообразные: поражение слизистой оболочки полости рта у ослабленных, недоношенных, страдающих на диспапсию детей. Страдающих хроническими заболеваниями (особенно желудочно-кишечного тракта), нарушение витаминного баланса, дисбактериоз, иммунодепрессия, длительное лечение антибиотиками и кортикостероидами, радиоактивное облучение и пр.

В развитии баланопостита и вульвовагинита большую роль играет сахарный диабет, потому что сахар, выделяющийся с мочой, является хорошей питательной средой для дрожжеподобных грибов.

Обильное постоянное смачивание губ слюной способствует развитию кандидоза уголков рта.

Фактором, способствующим возникновению кандидозных межпальцевых эрозий кистей, является частое смачивание рук в процессе выполнения домашней или производственной работы (чистка овощей, кондитерское и плодовоовощное производство).

Постоянный микротравматизм также способствует развитию грибковых поражений.

При средней и тяжелой иммунодепрессии грибами поражаются язык, сердце, мозг, желудок, кишечник, почки, печень. Грибы могут прорастать во влагалище и проникать в прямую кишку.

Необходимо помнить, что паренхимный кандидоз встречается у лиц с очень истощенным организмом, при тяжелых и продолжительных основных заболеваниях, способствующих возникновению кандидозного сепсиса.

Кандидоз легких свидетельствует об истощении защитных сил макроорганизма. Необходимо помнить о возможности развития кандидозных поражений не только на коже и слизистых, но и внутренних органов при лечении антибиотиками и кортикостероидами больных, страдающих общими заболеваниями.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Смирнова Ольга, Литвак Николай

В то время как ряд инфекций уходит на второй план и почти забывается, инфекционные заболевания, вызываемые грибами (микозы), только набирают силу. Почти каждый четвертый носитель поверхностных (кожных) форм этих болезней.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Смирнова Ольга, Литвак Николай

While a number of infections are moving backstage and almost into oblivion, infectious diseases caused by fungi (mycoses) are just gaining momentum. Nearly one in four people is a carrier of superficial (cutaneous) mycosis.

В то время как ряд инфекций уходит на второй план и почти забывается, инфекционные заболевания, вызываемые грибами (микозы), только набирают силу. Почти каждый четвертый — носитель поверхностных (кожных) форм этих болезней.

Рост заболеваемости, который демонстрируется мировой и российской статистикой, во многом обусловлен ростом распространенности эндогенных факторов развития заболевания. К ним относят сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, нарушения кровообращения в дистальных отделах нижних конечностей и плоскостопие. То же самое касается и онихомикозов. К их появлению достоверно предрасполагают заболевания сосудов (21%), ожирение (16%) и патология стопы (15%) [15, 16]. Причиной грибковых болезней кожи могут быть паразитические или условно-патогенные грибы. Практически все глубокие микозы имеют кожные проявления. Важнейшие возбудители данных заболеваний — дерматофиты, грибы родов Trichophyton, Microsporum и Epider-mophyton, способные усваивать кератин, большинство из них — облигатные паразиты [3]. Указанные три рода грибов включают 43 вида, из них можно выделить 5—6 наиболее активных патогенов. Сводное название для вызываемых ими патологий — дерматофитии. В отдельную группу выделяют керато-микозы, при которых поражения не выходят за роговой слой кожи и кутикулу волос. К ним относят разноцветный лишай и себорейный дерматит (возбудитель — Malassezia furfur), белую пьедру и черную пьедру.

В последние годы растет роль условно-патогенных грибов, или комменсалов, например Candida spp. — оппортунистических патогенов, проявляющих себя под действием локальных или системных условий [5]. Кожный кандидоз — преимущественно болезнь старых или ослабленных болезнью людей. Однако известны случаи передачи инфекции, в т. ч. внутригоспитально [6].

микозы стоп, лечение, итраконазол, Ирунин

Keywords: tinea pedis, treatment, itraconazole, lrunine

While a number of infections are moving backstage and almost into oblivion, infectious diseases caused by fungi (mycoses) are just gaining momentum. Nearly one in four people is a carrier of superficial (cutaneous) mycosis.

Плесневые грибы вызывают вторичные поражения ногтей. Их кератиназная и протеиназная активность слаба, поэтому они поражают людей, уже страдающих онихопатиями разного характера. Наиболее часто возбудителями плесне-

♦ Дерматофитии — наиболее распространенные кожные заболевания [10].

♦ Trichophyton rubrum вызывает 65-75% всех дерматомикозов [11].

♦ Микозы стоп выявляются у 22,3% пациентов семейных врачей [13].

♦ В 2010 г. в России было зарегистрировано 220,6 тыс. новых случаев заболеваний микозами стоп, 58,1% из них сопровождались онихомикозом [14].

вых поражений кожи и ногтей становятся Scopulariopsis brevicaulis, Pyreno-chaeta unguis-hominis, Aspergillus spp., Fusarium spp., Alternaria spp., Clado-sporium spp. и др. [4].

Сегодня в России используется классификация НД. Шеклакова 1976 г.:

1) кератомикозы (разноцветный лишай, пьедра, черепитчатый микоз),

2) дерматомикозы (эпидермофития, микоз, обусловленный красным трихо-фитоном; трихофития, микроспория, фавус),

3) кандидоз (поверхностный кандидоз кожи и слизистых оболочек и др.),

4) глубокие микозы (кокцидиоз, крип-тококкоз и др.),

5) псевдомикозы (нокардиоз, эритразма и др.).

Включение сюда псевдомикозов - скорее дань традиции [1]. Многие считают более удобной классификацию по локализации поражения, принятую во многих странах и соответствующую МКБ-10 (табл. 1). Она более удобна в клинике, но не отражает этиологию заболевания.

• КЛИНИКА МИКОЗА СТОП

Выделяют 4 основные клинические формы микоза стоп.

+ Интертригинозная форма наиболее распространена. Для нее характерны мацерация, покраснение, шелушение и трещины кожи между пальцами ног. Больной предъявляет жалобы на жжение и зуд. Поражение может распространяться на подошву, часто присоединяется бактериальная инфекция.

+ Дисгидротическая форма похожа на экзему стоп. Появляются зудящие везикулезные высыпания, которые имеют тенденцию к слиянию. Со временем они вскрываются с образованием эрозий. Осложнениями могут быть

таблица^! Классификация дерматофитий по МКБ-10 [9]

Код Нозология Синоним

В35 Дерматофития Tinea

В35.0 Микоз головы и бороды Tinea capitis et barbae, трихофития и микроспория волосистой части головы, бороды и усов

В35.1 Микоз ногтей Tinea unguium, дерматофитный онихомикоз

В35.2 Микоз кистей Tinea manuum, руброфития ладоней

В35.3 Микоз стоп Tinea pedis, эпидермофития и руброфития стоп (подошвы и межпальцевых складок)

В35.4 Микоз туловища Tinea corporis s. circinata s. cutis glabrae, дерматофития гладкой кожи (в т. ч. лица, тыла кистей и стоп)

В35.5 Черепитчатый микоз Tinea imbricata, токело

В35.6 Микоз паховый Tinea crurus, паховая эпидермофития и руброфития

В35.8 Другие дерматофитии Включает глубокие варианты дерматофитий

В35.9 Дерматофития неуточненная Дерматофития без указания локализации/этиологии

присоединение бактериальной инфекции, лимфаденит, лимфангит и симптомы общей интоксикации. Возможна сенсибилизация к грибам и развитие микотической экземы, что может приводить к высыпаниям на других участках кожного покрова. + При стертой форме больные часто не предъявляют жалоб. Отмечается му-ковидное шелушение и микротрещины в промежутках между первым и вторым или четвертым и пятым пальцами. Микоз стоп часто сопровождается они-хомикозом пальцев ног, микозом кистей и крупных складок кожи [17]. Они-хомикоз возникает примерно в трети случаев микоза стоп, но только в 50% он обусловлен дерматофитами [20].

• ДИАГНОСТИКА МИКОЗОВ СТОП

Алгоритм обследования, предлагаемый в российских клинических рекомендациях, предполагает проведение микроскопического исследования патологического материала (соскобов с ногтей, чешуек с очагов на гладкой коже) до и после лечения.

Многие болезни ногтей похожи на грибковые поражения, но около 45% тестов на микозы оказываются отрицательными. 91% точных положительных диагнозов дает микроскопия. Культу-ральное исследование может помочь уточнить сочетание различных форм грибов и повлиять на подбор терапии. При назначении антимикотиков системного действия необходимо биохимическое исследование функции пече-

ни (кровь на билирубин, АСТ, АЛТ, ГГТ, щелочную фосфатазу) [18, 29].

• НАРУЖНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИКОЗОВ СТОП

По данным IMS Health, объем рынка противогрибковых препаратов для местного применения в дерматологии по

рисунок^1 Динамика продаж противогрибковых препаратов для системного применения в дерматологии в стоимостном выражении

рисунок!2 Динамика продаж противогрибковых препаратов для системного применения в дерматологии в натуральном выражении

итогам 2014 г. составил 6,7 млрд руб. в ценах закупки аптек, или 23,8 млн упаковок [36].

Топическое лечение микозов стоп показано при изолированном поражении и на начальных стадиях инфекции. Важнейшие группы препаратов — азо-лы и аллиламины. Азолы дают фунгис-татический эффект, заключающийся в нарушении целостности мембраны клеток грибов. Они действуют на синтез эргостерола, ее важного компонента, ингибируя цитохром P450-зависимые ферменты. Аллиламины — фунгицид-ные препараты, блокирующие синтез эргостерола на ранних стадиях путем ингибирования фермента скваленэпок-сидазы.

Согласно трем системным обзорам с метаанализом, азолы и аллиламины существенно эффективнее, чем плацебо в лечении микозов стоп [23—25]. Было отмечено, что эффективность азолов увеличивалась с появлением новых препаратов.

Два обзора показали, что аллиламины эффективнее азолов [23, 24]. Другой обзор не обнаружил разницы в действенности этих групп, но в нем было отмечено, что эффект аллиламинов более устойчив [25].

Все топические антимикотики хорошо переносились, их профиль безопасности статистически не отличался от такового плацебо.

Лечение аллиламинами более дорогое. В этом свете азолы, возможно, могут рекомендоваться как более фармакоэ-кономически эффективный вариант.

рисунок Долевое соотношение объемов продаж препаратов итраконазола по итогам 2014 г.

Ирунин Орунгал Орунгамин Румикоз Итразол Другие

1 4К I 17 -1 20 ^-i 17 П руб. -1 7 □ уп. I 7 ;—i 4

10 20 30 40 50 Источник: IMS Health

Однако специальные исследования этого вопроса не проводились [26].

Исследование показывает, что местное противогрибковое лечение не дает эффекта у трети пациентов с микозом стоп. Указывается, что отсутствие успеха в этих случаях во многом связано с плохим ком-плаенсом [27]. Соответственно, препараты, которые проще применять, имеют определенное преимущество. В случае гиперкератоза лечение антимикотиками следует предварять курсом кератолитической терапии, например 10—30% салициловой мази [34].

• СИСТЕМНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИКОЗОВ СТОП

По данным IMS Health, объем рынка противогрибковых препаратов для системного применения в дерматологии по итогам 2014 г. составил 452,1 млн руб. в ценах закупки аптек, или 1,1 млн упаковок (рис. 1,2) [37].

Системное назначение антимикотиков показано пациентам с хроническими инфекциями, не поддающимися топическому лечению, распространенными микозами, поражением ногтей и обширными гиперкератозами. Дополнительными показаниями могут быть выраженные воспалительные реакции и болезни периферических сосудов. Основные показания для системного лечения микозов стоп: ф Поражение ногтей. + Грибковые поражения более одного участка тела.

РШШиим|ИоП1Н5 1 45

4 Микозы стоп с обширным вовлечением пятки, подошвенной или тыльной поверхности стопы.

Повторяющаяся уртикар-ная сыпь, причиняющая неудобство.

+ Рецидивы после местной терапии, способные оправдать риски системной терапии [35].

Ирунин - противогрибковый препарат широкого спектра действия

Повсеместная распространенность различных микозов делает актуальным поиск эффективных и безопасных средств терапии. К ним относят производное триазо-ла — итраконазол, ингибирующий синтез эргостерола клеточной мембраны грибов и оказывающий фунгицидное действие [1]. Например, российский препарат Ирунин выпускается в форме капсул 100 мг №6, 10, 14 и отличается рядом преимуществ:

♦ обеспечивает поддержание терапевтических концентраций в коже в течение 2—4 нед. после 4-недельного курса лечения [2, 3],

♦ обнаруживается в кератине ногтей через 1 нед. после начала применения и сохраняется в течение 6 мес. после 3-месячного курса терапии [2, 3],

♦ обладает высокой эффективностью, доказанной в многоцентровом клиническом исследовании [2],

♦ может быть рекомендован для широкого использования в практике лечения у пациентов при онихомикозах с неуточ-ненной этиологией заболевания [2].

Ирунин применяется в терапии дерматомикозов, грибкового кератита, онихомикозов, вызванных дерматофитами и/или дрожжами и плесневыми грибами различных системных микозов и многих других грибковых поражений [3]. Терапевтическая эффективность препарата Ирунин в лечении дерматомикозов и онихомикозов доказана по результатам

проведенных исследований. При этом наиболее эффективно использование препарата при лечении грибкового поражения ногтевой пластины, т. к. он обладает способностью на длительный период аккумулироваться в керати-новых тканях (до 6 мес.) [2]. Лечение проводится в виде 2—3 курсов пульс-терапии, каждый из которых заключается в применении итраконазола по 200 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. В ряде случаев может быть назначено непрерывное лечение. При проведении терапии дерматомикозов рекомендуется принимать препарат Ирунин по 200 мг/сут в течение 7 дней. В случае поражения кожи кистей и стоп необходимо проводить дополнительное лечение: ЛС назначается в дозировке 100 мг для приема 1 раз в сутки в течение 15 дней [3].

1. Muhannad Al Hasan, S Matthew Fitzgerald, Mahnaz Saoudian, Guha Krishnaswamy, Dermatology for the practicing allergist: Tinea pedis and its complications, Clin Mol Allergy, 2004, 2: 5.

2. Файзуллина Е.В., Силина Л.В., Файзуллин В.А. Эффективность терапии онихомикоза Ирунином (по результатам многоцентрового исследования 2010 и 2011 гг.). Фармакотерапия в дерматовенерологии, 2012, 2: 64-69.

3. Инструкция по медицинскому применению препарата Ирунин.

является неоспоримым лидером рынка ЛС на основе итраконазола (рис. 3). Только появившись, он оттеснил оригинальный препарат Орунгал на вторую строчку в рейтинге продаж и с тех пор не только занимает наибольшую долю в данном сегменте, но и увеличивает ее. По итогам 2014 г. продажи препарата Ирунин в натуральном выражении составили почти половину объема реализации всех итраконазолов (48%, 627 тыс. упаковок). В стоимостном рей-

тинге Ирунин также находится на первом месте по объему продаж с долей 41% (278 млн руб. в ценах закупки аптек). Препарат выпускается в виде капсул с содержанием итраконазола 100 мг по 6, 10 и 14 штук в упаковке. Широкая популярность Ирунина на рынке обусловлена оптимальным сочетанием цены и качества препарата. По сравнению с большинством других ЛС аналогичного состава препарат отличается низкой стоимостью, что делает

его более доступным для пациентов. Средневзвешенная цена за одну упаковку Ирунина в 2014 г. составила 378 руб. в ценах закупки аптек, в то время как средняя стоимость всех препаратов итраконазола находилась на уровне 847 руб.

На рынке системных препаратов для лечения дерматомикозов и онихомико-зов Ирунин зарекомендовал себя как одно из самых эффективных ЛС.

1. Родионов А.Н. Грибковые заболевания кожи. Руководство для врачей, 2-е издание, 2000, Питер.

2. WHO, 2005. Epidemiology and management of common skin diseases in children in developing countries. World Health Organization, Geneva.

3. Ay R. Ecology and epidemiology of dermatophyte infections. J Am Acad Dermatol, 1994, 31: 21-25.

4. Курбатова И.В., Плахотная Г.А. Грибковые инфекции кожи. Лечащий врач, 2009, 5.

5. Степанова Ж.В. Микозы гладкой кожи. Лечащий врач, 2002, 12.

6. Burie JP, Odds FC, Lee W et al. Outbreak of systemic Candida albicans in an intensive care unit caused by cross infection. Br Med J, 1985, 290: 746-748.

7. Male O. The significance of mycology in medicine. In: Hawksworth DL (ed.), Frontiers in Mycology. Wallingford: CAB International, 1990: 131-56. 2 Macura AB. Dermatophyte infections. Int J Dermatol, 1993, 32: 313-323.

8. Farah CS, Ashman RB, Challacombe SJ. Oral candidosis. Clin Dermatol, 2000, 18: 553-62.

9. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Дерматофитии. Русский медицинский журнал, 2003, 15: 845-891.

10. Сергеев А.Ю., Иванов О.Л., Сергеев Ю.В., Вахлаков А.Н., Седова Т.Н., Дудник В.С. Исследование современной эпидемиологии онихомикоза. Вестник дерматологии и венерологии, 2002, 3: 31-35.

11. Халдин А.А., Сергеев В.Ю., Изюмова И.М. Современные представления о паховых дерматофитиях: этиология, эпидемиология, клиника и эффективная терапия. Рос. журн. кож. и вен. бол., 2005, 5: 43-48.

12. Blanka Havlickova, Viktor A. Czaika, Markus Friedrich, Epidemiological trends in skin mycoses worldwide, Mycoses, 2008, 51: 2-15.

15. Руковишникова В.М. Микозы стоп. М., 1999: 317.

17. Котрехова Л.П. Этиология, патогенез, клинические формы микоза стоп и основные методы его лечения. РМЖ, 2010, 18, 12: 770.

18. Российское общество деоматовенерологов. Дерматовенерология. Клинические рекомендации. Четвертое издание переработанное и дополненное. М.: ДЭКС-ПРЕСС, 2010.

19. Baddour LM. Cellulitis syndromes: an update. Int J Antimicrob Agents.,

2000, 14: 113-116. doi: 10.1016/S0924-8579(99)00169-7.

20. Rodgers P, Bassler M. Treating onychomycosis. Am Fam Physician.,

21. Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, Suurmond D. Fungal Infections of the Skin and Hair. In: Cooke Darlene, Englis Mariapaz Ramos, Morriss John

M, editor. Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology Common and Serious Diseases. 4. McGraw Hill Medical Publishing Division, 2001: 684-707.

22. Ward GW, Jr, Karlsson G, Rose G, Platts-Mills TA. Trichophyton asthma: sensitisation of bronchi and upper airways to dermatophyte antigen. Lancet. 1989;1:859-862. doi: 10.1016/S0140-6736(89)92863-8.

23. Crawford F, Hollis S. Topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the foot. Cochrane Database Syst Rev 2007; 3:1-157. 9 Hainer BL. Dermatophyte infections. Am Fam Physician, 2003, 67: 101-8. 10.

24. Hart R, Bell-Syer SE, Crawford F et al. Systematic review of topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the feet, BMJ, 1999, 319: 79-82.

25. Rotta I, Sanchez A, Gonc alves PR, Otuki MF and Correr CJ. Efficacy and safety of topical antifungals in the treatment of dermatomycosis: a systematic review, British Journal of Dermatology, 2012, 166: 927-93.

26. Williams H. Fungal infections of skin and nails of feet. Pragmatic clinical trial is now needed. BMJ, 1999, 319: 1070-1B.

27. Bell-Syer SE, Hart R, Crawford F, Torgerson DJ, Young P, Tyrrell W, Williams H, Russell I. A systematic review of oral treatments for fungal infections of the skin of the feet. J Dermatolog Treat., 2001, 12: 69-74. Doi: 10.1080/09546630131708533.

28. Leidich SD, Isham N, Leitner I, Ryder NS, Ghannoum M A. Primary resistance to terbinafine in a clinical isolate of the dermatophyte Trichophyton rubrum (abstract). 41 st Interscience Conference on Antimicrob Agents and Chemother, Chicago, American Society for Microbiology, Washington DC, 2001.

29. Public Health England, Fungal skin and nail infections: diagnosis and laboratory investigation guide for primary care. Updated:18 September 2014.

30. Moossavi M, Bagheri B, Scher RK, Systemic antifungal therapy, Dermatol Clin., 2001, 19(1): 35-52.

31. Salo H1, Pekurinen M. Cost effectiveness of oral terbinafine (Lamisil) compared with oral fluconazole (Diflucan) in the treatment of patients with toenail onychomycosis., Pharmacoeconomics, 2002, 20(5): 319-24.

32. Bell-Syer SE1, Khan SM, Torgerson DJ. Cochrane Database Syst Rev. Oral treatments for fungal infections of the skin of the foot., 2012 Oct 17;10:CD003584. doi: 10.1002/14651858.CD003584.pub2.

33. Muhannad Al Hasan, S Matthew Fitzgerald, Mahnaz Saoudian, Guha Krishnaswamy, Dermatology for the practicing allergist: Tinea pedis and its complications. Clin Mol Allergy, 2004, 2: 5.

34. Наружная терапия микозов стоп. Пособие для врачей. Под редакцией Сергеева Ю.В. М.: Национальная академия микологии. 2005: 20.

35. David Ellis, Systemic antifungal agents for cutaneus fungal infections, Australian Prescriber, First published online July 1996.

36. По данным IMS Health, учитывались объемы продаж препаратов ATC-группы D01A [Противогрибковые препараты для местного применения].

37. По данным IMS Health, учитывались объемы продаж препаратов ATC-группы D01B [Противогрибковые препараты для системного применения].