Влияние герпеса на беременность научные статьи

Состояние фетоплацентарной системы при высоком риске внутриутробного инфицирования плода: Литература

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва

Проблемы репродукции, 3-1999, с.37-40

Генитальная герпетическая инфекция приводит к развитию хронической плацентарной недостаточности, степень тяжести которой зависит от времени, частоты и длительности рецидивов заболевания. Изменения в плаценте характеризуются наличием как деструктивных, так и компенсаторных процессов, степень сохранности которых определяет дальнейшее развитие и состояние плода. Беременных с данной патологией следует относить к группе высокого риска по возможности развития плацентарной недостаточности. Выявленные морфологические изменения последа позволяют своевременно начать патогенетически обоснованную терапию новорожденных, что способствует снижению частоты тяжелых форм неонатального герпеса.

Плацентарная недостаточность - синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями и представляющий собой результат сложной реакции плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма. В его основе лежат нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов фетоплацентарного комплекса на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях. При этом наблюдаются нарушения транспортной, трофической, эндокринной, метаболической, антитоксической функций плаценты, лежащие в основе патологии плода и новорожденного [3, 8, 12].

Общепризнанно, что плацентарная недостаточность - симптомокомплекс, сопровождающий практически все осложнения беременности. Его частота у пациенток с вирусной и бактериальной инфекцией составляет в среднем 50-60% [1, 6, 10].

Степень и особенности влияния патологических факторов и состояний беременной на плаценту и плод зависят не только от срока гестации, длительности воздействия, но также от состояния компенсаторно-приспособительных механизмов в фетоплацентарной системе. Последнее позволило на основе морфологических изменений в плаценте выделить относительную и абсолютную недостаточность плаценты.

Особого внимания заслуживают инфекции, возбудители которых активно размножаются в плаценте, повреждая ее [4, 13]. Среди них большое внимание уделяется генитальной герпетической инфекции как одной из наиболее часто встречаемых и имеющей тенденцию к быстрому росту во всем мире [2, 6, 9]. Возбудителю этой инфекции отводят определенную роль в нарушении эмбриогенеза, этиологии спонтанных абортов, преждевременных родов, развитии плацентарной недостаточности, врожденной патологии новорожденных, считая это результатом внутриутробной вирусной инфекции [1, 3]. Взгляд на этот возбудитель как на исключительно латентный вирус пересмотрен и признана его этиологическая роль в развитии заболеваний матери, плода и новорожденного. Общепризнанно, что наиболее частой причиной патологического состояния плода является нарушение функции плаценты [5, 7]. Первичный эпизод генитального герпеса , совпавший с беременностью, а также активация латентной инфекции чреваты проникновением вируса в плаценту, воздействием на нее с развитием деструктивных процессов и как следствие этого - плацентарной недостаточностью, степень выраженности которой зависит от уровня развития компенсаторно-приспособительных реакций в системе мать-плацента-плод [4, 6, 13]. Особенности строения плаценты позволяют вирусам размножаться в ней в больших количествах. Характер изменений в последе зависит как от патогенности возбудителя и способа его размножения, так и от состояния макроорганизма, длительности течения инфекционного процесса и путей инфицирования [2, 8, 12].

Цель настоящего исследования - изучение роли вируса простого герпеса в генезе плацентарной недостаточности и определение специфических изменений в плаценте женщин с генитальной герпетической инфекцией.

Материал и методы

Проведен анализ течения беременности у 104 женщин с генитальной герпетической инфекцией в сопоставлении с функциональным состоянием фетоплацентарного комплекса и морфологическими особенностями последа. Из них у 6 - первичный эпизод генитального герпеса совпал с данной беременностью (сведения об особенностях течения беременности и родов у этих женщин получены путем выкопировки историй родов).

У всех пациенток были изучены данные общего, акушерского и гинекологического анамнеза, проведены общепринятые методы обследования. Состояние иммунной системы оценивали по концентрации иммуноглобулинов трех основных классов A, M, G и содержанию различных субпопуляций Т-лимфоцитов. Для выявления ДНК инфекционного агента использовали метод точечной гибридизации (дот-гибридизации) с применением ДНК-зонда, меченного биотином. Материалом для исследования служили соскобы эпителия вульвы, влагалища, цервикальная слизь.

На протяжении всей беременности проводился ультразвуковой скрининг. Для выявления пороков развития плода и изменений в плаценте, характерных для вирусной инфекции, во II и III триместрах гестации основное внимание уделялось биометрии плода, а также расположению, толщине и структуре плаценты, количеству околоплодных вод. Кровоток в сосудах системы мать- плацента-плод определялся методом Доплера в аорте плода, артерии пуповины и маточной артерии. Для наблюдения за состоянием плода проводилась антенатальная кардиотокография.

Течение раннего неонатального периода было оценено у 97 новорожденных. У всех новорожденных исследовали слизь из зева на наличие вируса простого герпеса, проводили ультразвуковое исследование головного мозга, изучали иммунный статус.

При морфологическом исследовании были изучены последы (плацента, плодные оболочки, пуповина), полученные от 97 родов и 2 самопроизвольных выкидышей в 21 и 26 нед гестации. Применялись макроскопический, морфометрический, гистологический, иммуногистохимический (основанный на выявлении антигенов вируса простого герпеса типов 1 и 2 с помощью флюоресцирующих сывороток), патоморфологический методы исследования.

Результаты и обсуждение

Возраст пациенток колебался от 19 до 40 лет и составил в среднем 28,2 1,1 года. Из 104 обследованных женщин первобеременных было 28, повторнобеременных - 76, первородящих - 71, повторнородящих - 26. По нашим данным, подавляющее большинство женщин ранее наблюдались и лечились по поводу гинекологических заболеваний, среди которых превалировали кольпиты (69,8%), эктопии шейки матки (49,2%), хронические сальпингоофориты (50,7%), хронический эндометрит (19,4%). Частота первичного бесплодия составила 12,4%, вторичного - 16,2%. У 30,6% пациенток были указания в анамнезе на привычное невынашивание беременности . По данным разных авторов [1, 7, 10], частота выявления герпеса гениталий составляет 47-67% при целенаправленном обследовании женщин с невынашиванием беременности . Неразвивающиеся беременности отмечены в анамнезе у 16,2%. Наши данные подтверждают мнение A.Mindel [9] о том, что генитальный герпес является одной из ведущих причин, приводящих к привычному невынашиванию беременности. Течение данной беременности характеризовалось обострением генитального герпеса в 51,5% случаев. Обострение в I-II триместре диагностировано в 17,1% случаях, в III триместре - в 28,2%. Обострения на протяжении всей беременности встречались в 4,8% случаях. Частые рецидивы генитального герпеса (3 раза и более) диагностированы в 11,6% случаях, рецидивы от 1 до 3 раз за беременность встречались у 40,3% женщин. Длительность рецидивов заболевания составляла в среднем 3-5 дней, более длительные (8-10 дней) рецидивы имели место в 6,7% случаях.

Одной из главных особенностей течения беременности у данного контингента больных являлась высокая частота угрозы прерывания беременности, особенно на ранних сроках (28,1%). Самопроизвольные выкидыши в I триместре произошли лишь при атипичной форме генитального герпеса у 6% женщин. Неразвивающаяся беременность отмечалась у 2%. Частота угрозы прерывания во II триместре была почти в 2 раза ниже (15,4%) по сравнению с I триместром, что согласуется с данными М.А. Власовой и соавт. [1], в соответствии с которыми данная патология при герпетической инфекции составляет 54% в ранние сроки и 25% - в более поздние сроки. В III триместре была выявлена высокая частота угрозы преждевременных родов (25,2%).

В I триместре беременности при помощи ультразвукового исследования выявлены 2 (1,9%) неразвивающиеся беременности. Во II триместре обращалось внимание на длину шейки матки, что позволило нам выявить начальные признаки истмико-цервикальной недостаточности и своевременно провести ее хирургическую коррекцию в 4 (3,9%) наблюдениях. Самопроизвольные выкидыши во II триместре беременности произошли у 2 беременных с первичным эпизодом генитального герпеса.

В III триместре при ультразвуковом исследовании выявлен кальциноз плаценты различной степени выраженности (42,4%), задержка внутриутробного развития плода с отставанием от гестационного срока на 2 нед (10,1%) и на 3-4 нед (3%), многоводие (13,4%), маловодие (14,5%), кисты плаценты (3,9%), преждевременное созревание плаценты (22,1%). Доплерометрическое исследование позволило в 17,5% случаев выявить нарушения со стороны фето- и маточно-плацентарного кровотока. Признаки внутриутробного страдания плода по данным антенатальной кардиотокографии выявлены в 21,6% случаев. При проведении интранатальной кардиотокографии начавшаяся острая гипоксия плода была диагностирована в 8,2% случаев, что явилось показанием для экстренного родоразрешения. Всего у 104 пациенток произошло 97 родов и 7 самопроизвольных выкидышей. В 75 (77,3%) случаях роды были своевременными, в 22 (22,7%) - преждевременными, в 45,4% произведено абдоминальное родоразрешение, в 54,6% роды проводились через естественные родовые пути.

Проведено морфологическое исследование 97 последов с подтвержденной клинико-лабораторно генитальной герпетической инфекцией. Характерными особенностями герпетических плацентитов являлись гигантоклеточный метаморфоз децидуальных клеток базальной пластинки, трофобласта ворсин, стромы, амниона, сосудистых стенок с наличием в ядрах пораженных клеток базофильных включений и антигенов вируса, дающих специфическое свечение при реакции с флюоресцирующими антителами к вирусу простого герпеса типов 1 и 2; патологическая незрелость плаценты в виде диссоциированного развития ворсинчатого хориона; воспалительные изменения во всех слоях плаценты с выраженной лимфоидно-плазмоцитарной и лимфоидно-макрофагальной инфильтрацией в базальной пластинке, хорионе и экстраплацентарных оболочках, неспецифические изменения, связанные с циркуляторными расстройствами, и инволютивно-дистрофические процессы.

При морфологическом исследовании плацент детей, родившихся в удовлетворительном состоянии и массой тела более 3000 г, выявлены, наряду с нарушением их созревания, повреждением и воспалением, хорошо развитые компенсаторно-приспособительные процессы. Основная масса терминальных ворсин была хорошо васкуляризирована. Морфометрически установлено, что 6,0 0,95% терминальных ворсин были бессосудистыми, 12,2 1,4% ворсин содержали 1-2 капилляра, 51,8 2,4% - 3-5 капилляров, 14,6 1,1% - 6-10 капилляров и 15,4 0,94% - более 10 капилляров. Это свидетельствовало о значительной гиперваскуляризации терминальных ворсин, что обеспечило хорошее внутриутробное развитие плода. Кроме того, отмечался сравнительно низкий коэффициент плотности расположения ворсин (2,41 0,08), отражающий наличие большого объема материнской крови в интервиллезном пространстве к моменту родов. Хорошо была представлена пролиферация синцитиотрофобласта с образованием синцитиальных почек и синцитиальных мостиков. Описанные изменения указывали на наличие компенсированной формы относительной плацентарной недостаточности.

При морфологическом исследовании последов детей, родившихся с явлениями гипотрофии, наряду с характерными изменениями и различной степени выраженности компенсаторно-приспособительными реакциями, имелась явная редукция сосудистого русла ворсинчатого хориона. Это сочеталось с повышением коэффициента плотности ворсин, который составил 4,09 0,06, и как следствие этого объем материнской крови в межворсинчатом пространстве был уменьшен. Эти изменения соответствовали относительной субкомпенсированной форме плацентарной недостаточности.

При морфологическом исследовании плаценты после самопроизвольных выкидышей наряду с выраженными альтеративными и воспалительными изменениями отмечались резкая задержка развития ворсинчатого хориона, выраженный продуктивный васкулит, что сочеталось со слабовыраженными компенсаторно-приспособительными процессами и свидетельствовало о тяжелом герпетическом поражении плаценты с явлениями декомпенсированной формы хронической плацентарной недостаточности. При патологоанатомическом вскрытии наиболее тяжелые изменения констатированы в головном мозге. Такая патология, как очаговый или диффузный менингоэнцефалит и истинные порэнцефалические кисты, указывали на трансплацентарное прохождение вируса в ранний фетальный период. Патогномоничным для герпетической инфекции являлось наличие некротических изменений в органах и тканях, а также гигантоклеточный метаморфоз эпителиальных и нервных клеток.

Проведенные нами исследования показали высокую эффективность иммуноглобулинотерапии, проводившейся под контролем иммунного статуса по схеме, применяемой в отделении ведения беременных с высоким инфекционным риском центра (по 250 мг на 1 кг массы тела беременной через день внутривенно капельно всего на курс лечения 3 раза). Два-три курса данной терапии проведены 37 (37,1%) беременным. Необходимо отметить, что своевременно проведенная беременным иммуноглобулинотерапия способствовала более полной реализации компенсаторно-приспособительных возможностей последа. Это было обусловлено частичной нейтрализацией цитопатогенного действия вирусов. Это касалось не только вируса простого герпеса, но и ассоциирующих с ним респираторных вирусов и бактерий. Известно, что иммуноглобулин способен вызывать агглютинацию и преципитацию бактериальных возбудителей, нейтрализацию их токсинов, усиливать фагоцитарную активность нейтрофиллов и макрофагов [6]. Развернутые пролиферативные изменения в синцитиотрофобласте и сосудистом русле ворсин в центральной, парацентральной и периферической частях плаценты сочетались с увеличением количества терминальных ворсин, содержащих по 5-6 синцитиокапиллярных мембран. Это увеличивало общую поверхность диффузии и способствовало усилению трансплацентарного обмена веществ. На этом фоне отмечалось рождение детей с массой тела более 3000 г, в удовлетворительном состоянии и с нормальным развитием в периоде новорожденности. Мы считаем целесообразным проводить 3 курса иммуноглобулинотерапии в I, II триместрах беременности и за 10-14 дней до предполагаемого срока родов. Отсутствие данной терапии обусловливало наличие более развернутой картины поражения последа, что оказывало неблагоприятное влияние на течение беременности, состояние плода и новорожденного. Трудности в диагностике рецидивов и правильной оценке тяжести течения атипичной формы герпетической инфекции, а также отсутствие в связи с этим своевременной иммуноглобулинотерапии привели к инфекционному заболеванию у 41,3% детей.

Беременных с данной патологией следует относить к группе высокого риска по возможности развития плацентарной недостаточности. В план обследования пациенток с данной патологией должны быть включены современные методы диагностики состояния фетоплацентарного комплекса и морфологическое исследование последа. Выявленные морфологические изменения последа позволяют своевременно начать патогенетически обоснованную терапию новорожденных, что способствует снижению частоты тяжелых форм неонатального герпеса.

1. Власова М.А., Островская О.В., Львов Н.Д., Никитина А.А. Влияние бессимптомного генитального герпеса на течение и исход беременности. Вопр вирусол 1991; 36: 6: 501- 503.

2. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий: Руководство для врача. М: Авиценна, ЮНИТИ 1995; 85-141.

3. Кудашов Н.И. Клинико-диагностические аспекты внутриутробной герпесвирусной инфекции у новорожденных. Вестн акуш и гинекол 1993; 1-2: 5-12.

4. Мельникова В.Ф. Патологическая анатомия поражений последа, вызванных вирусами (респираторным и простого герпеса) и микоплазмами. Дис. . докт. мед. наук. Санкт-Петербург 1992.

5. Мельникова В.Ф., Аксенов О.А. Инфекционные плацентиты, особенности плаценты как иммунного барьера. Арх патол 1993; 55: 5: 78-81.

6. Сухих Г.Т., Ванько Л.В., Кулаков В.И. Иммунитет и генитальный герпес. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1997; 224.

7. Brocklehurst P., Carney O., Ross E., Mindel A. The management of reccurent genital herpes infection in pregnancy: a postal sarvey of obstetric practice. Brit J Obstet Gynaec 1995; 102: 791-794.

8. Hyde S.R., Giacoia G.P. Congenital herpes infection; placental and umbilical cord findings. Obstet and Gynec 1993; 81: 5: 852-855.

9. Mindel A. Genital herpes - the forgotten epidemic. The Journal of International Herpes Management Forum. 1994; 1: 39-48.

10. Mindel A. HSV in pregnancy and neonates. World STL/AIDS Congress, Singapore 1995; 24.

Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние ВПГ-инфекции на течение беременности и состояние плода метод комплексного лечения рецидивирующей ВПГ-инфекции

На правах рукописи

ЗУЕВА Элеонора Анатольевна

ВЛИЯНИЕ ВПГ-ИНФЕКЦИИ НА ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И

СОСТОЯНИЕ ПЛОДА МЕТОД КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ВПГ-

14.00.01 - АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа пыполнена в Амурской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор И. Н. Волкова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н. Г. Кошелева доктор медицинских наук, профессор П. К. Ярославски

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская Военная Медицинская Академия Защита состоится "

1996г., в /У час. на заседании диссерт ционного совета (Д 001.21.01) при Институте акушерства и гинекологии им. Д. О. От ГАМН (119034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института акушерства гинекологии им Д. О. Orra РАМН

Автореферат раюслан "3 "______t^L&t-^-______1Ч')с> t.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Актуальность проблемы. Охрана здоровья матери и ребенка являются основной адачей акушерства. По данным большинства исследователей наиболее частой при-шной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности является присое-шнение инфекции (Цинзерлинг А. В., 1993, Анкирская А. С., 1994, Айламазян Э. К., ¡995 и др.).

В последнее десятилетие огромное внимание стал привлекать вирус простого •ерпеса, как один из наиболее распространенных возбудителей, вызывающий нару-иения в течении беременности и состоянии плода.

Частота герпеса гениталий у беременных, по данным различных авторов, юстигает от 1,5% до 35,7% (Коломиец А. Г., 1985, Bolognese R. J., 1976, Boucher F. D„ 1990, Mindel A., 1994).

Первичная герпес-вирусная инфекция приводит к наступлению спонтанного 1борта, возникновению аномалий развития плода, а после 20 недель беременности к треждевременным родам или гипотрофии. Внутриутробное инфицирование достигает 30%. Общие перинатальные потери составляют 7-54% (Семенова Т. Б., 1995, Faundes., 1994). Данные о влиянии рецидивирующей и латентной ВПГ инфекции на течение эеременности и состояние плода более противоречивы. Многими исследователями не оспаривается тот факт, что активация латентной герпетической инфекции во вре-чя беременности увеличивает потенциальную опасность передачи ее плоду, и решающим условием для этого является состояние иммунной системы матери (Arvin А. М., 1991, Brown Z. А., 1991, Yosif А. А., 1991). Поэтому очень важны не только методы гпецифической индикации ВПГ-инфекции, но и система иммунологического на-элюдения за беременными с рецидивирующим герпесом. На сегодня данных по изучению иммунного статуса у будущих матерей при этой патологии накоплено недостаточно, чтобы прогнозировать течение такой беременности и возможные осложнения.

Не менее важной проблемой является оценка состояния плода в период реактивации и персистенции латентных вирусов в организме женщины, поэтому сейчас стали появляться единичные работы, посвященные изучению степени компенсации основных функций плаценты у женщин с герпетическим поражением нижних отде-

лов половых путей (Мельникова В. Ф., 1984, Цинзерлипг А. В., 1993).

Сложной задачей остается и лечение ВПГ-инфекции во время беременности. Терапевтический эффект достигается при длительной курсовой терапии, включающей иммуномодуляторы, противовирусные препараты (Семенова Т. Б., 1990, Федоров С.М., 1994, Яикег А., 1994). В связи с этим, весьма актуальным является разработка новых эффективных методов лечения герпес-вирусной инфекции у беременных.

Цель настоящего «следования: Изучить влияние ВПГ-инфекции на течение беременности и состояние плода у женщин с латентной и рецидивирующей ВПГ-инфекиией, а также эффективность применения низкоэнергетического лазерного воздействия в комплексном лечении данной патологии.

Для выполнения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

!. Изучить структуру осложнений беременности и перинатальные исходы у женщин с герпетическим поражением нижних отделов половых путей;

2. Определить особенности иммунного статуса у беременных с латентной и рецидивирующей ВПГ-инфекцией для прогнозирования рецидивов и перинатальных исходов;

3. Оценить эхографические критерии плацентарной недостаточности, биофизический профиль плода и состав околоплодных вод при ВПГ-инфекции для определения факторов риска перинатальной патологии;

4. Изучить эффективность лазерной терапии в комплексном лечении беременных с ВПГ-инфекцией.

Научная новизна и личный вклад автора в разработку темы:

- изучена структура осложнений беременности и перинатальные исходы при различных формах ВПГ-инфекции;

- впервые выявлены особенности изменений в иммунной системе у беременных с различными клиническими формами ВПГ-инфекции;

- предложены наиболее информативные критерии прогнозирования рецидива генитального герпеса во время беременности и определено его влияния на перинатальные исходы;

- впервые выявлены эхографические изменения фетоплацентарной системы а ависимости от формы течения герпесвирусной инфекции у беременных;

- определены признаки внутриутробного инфицирования при ВПГ-инфекции ю данным имиунограммы у беременных и биохимическому исследованию около-[лодных вод;

- впервые разработан эффективный метод комплексной терапии с применени-м низкоэнергетического лазерного воздействия у беременных с рецидивирующим енитальным герпесом и оценено его влияние на иммунный статус больных.

Обследование, наблюдение и лечение беременных с ВПГ-инфекцией проведе-ю самостоятельно. Лично автором проведено лазерное лечение пациенток, самосто-тельно выполнены инструментальные методы исследования, определение иммуно-лобулинов, Т- и В- лимфоцитов. Определение антител к вирусу простого герпеса 1 I 2 серотипов в сыворотке крови проведены в цитологической лаборатории отделе-1ия планирования семьи Амурской областной клинической больницы под руковод-твом к.м.н. В. А. Самохвалова; биохимические и бактериологические исследования юуществлены в конкретных подразделениях той-же больницы. Все основные резуль-аты исследования были обработаны методом математической статистики с исполь-ованием компьютерной программы "Quatro-pro" версия 5.0 на IBM PC. Анализ юлученных данных и интерпритация результатов исследования проведены автором

Научная значимость. Полученные результаты представляют новую информа-1ию о течении беременности и состоянии плода у беременных с латентной и рециди-шрующей формами ВПГ-инфекции. Раскрыты особенности изменений иммуноло-ической реактивности у беременных при различных клинических формах гениталь-юго герпеса и определены клинико-иммунологические параллели герпесвирусной шфекции. Предложен критерий прогноза рецидива инфекции и внутриутробного шфицирования.

- выявлена зависимость влияния герпесвирусной инфекции на частоту,

характер осложнений беременности и перинатальные неходы;

- разработаны критерии прогнозирования рецидивов ВПГ-инфекции и особенностей их течения у беременных с использованием таких простых и доступных иммунологических тестов как отношение хелперы/супрессоры, содержание иммуноглобулинов и ЦИК в сыворотке крови беременных.

- определена диагностическая ценность ультразвуковой ето- и плацентомет-рии, обьема и биохимического состава околоплодных вод для выявления нарушений состояния плода у женщин с генитальным герпесом в различные сроки беременности, начиная с 17 недель. Показано, что при рецидивирующей герпесвирусной инфекции морфологические изменения в плаценте появляются уже при сроке 17-21 недели и приводят к развитию хронической плацентарной недостаточности, а снижение объема околоплодных вод после 28 недель беременности свидетельствует о гипотрофии плода и увеличивает вероятность внутриутробного инфицирования. Выявлено, что наибо-

лее информативным внутриутробной ВПГ-инфекции у плода является снижение уровня концентрации глюкозы в амниотической жидкости;

- разработанная методика комплексного лечения рецидивирующей ВПГ-инфекции у беременных с использованием низкоинтенсивной лазерной терапии, доступна для применения в амбулаторных условиях, позволяет уменьшить длительность рецидивов, снизить их частоту и улучшить перинатальные исходы.

Положения, которые выносятся на защиту:

- структура осложнений беременности и перинатальные исходы зависят от формы ВПГ-инфекции;

- на основании определения иммунного статуса беременных с ВПГ-инфекцией можно прогнозировать рецидивы генитального герпеса и особенности их клинического течения;

- ультразвуковая фето-и плацентометрия, определение биохимического состава амниотическои жидкости позволяют определить направленность и степень нарушения состояния плода при ВПГ-инфекции и выявить факторы риска перинатальной патологии;

- применение лазерной терапии в комплексном лечении ВПГ-инфекцин у переменных позволяет повысить эффективность проводимого лечения, снизить 1лительность и частоту рецидивов генитального герпеса.

Реализация результатов работы. Результаты исследований оформлены в виде рачей женских консультаций и акушерских диагностических центров Амурской >бласти("Комплексный метод лечения ВПГ-инфекции у беременных."- Благовещенск, 996). Разработанный метод лазерной терапии применяется на базе родильного дома Амурской областной клинической больницы (рацпредложение N9 (1071)).

Апробация работы. Основные материалы диссертации были доложены на 1 сьезде 'АСПМ (Суздаль, 1995г.), на региональной конференции акушеров-гинекологов (Бла-■овешенск, 1994), на заседаниях областного научного общества акушеров-гинекологов.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных статей.

Объем и структура диссертационной работы. Диссертация изложена на 129 листах машинописи и состоит из введения, 4 глав, выводов и указателя литературы. Работа шлюстрировзна 26 таблицами, б рисунками. Библиографический указатель содержит 221 источник, в том числе 110 отечественных и 111 иностранных авторов.

Материал и методы исследования. Клинические исследования проведены у 105 эеременных. Все обследованные пациентки были разделены на следующие группы: 1 группа - 54 беременные с латентной формой генитального герпеса; 2 группа - 31 эеременная с рецидивирующей формой генитального герпеса; втом числе: подгруппа \ - с легким и средне-тяжелым течением рецидивирующей формы ВПГ-инфекции -25 беременных; подгруппа Б - с тяжелым течением заболевания - 6 беременных. 3 контрольная группа - 20 здоровых беременных.

Наблюдение за женщинами осуществляли в динамике развивающейся беременности с 16-17 недель до срока родов через 2-3 недели.

При выполнении работы каждой пациентке проводилось обшеклиническое и

иммунологическое обследование, включавшее: клинический анализ крови и мот биохимический анализ крови, бактериоскопическое и бактериологическое исследс вание содержимого влагалища и цервикального канала, исследование общей поп; линии Т-и В-лимфоцитов и субпопуляций Т-хелперы, Т-супрессоры в реакции иь мунофлюоресценции с моноклональными антнтелами СДЗ, СД4, СД8, СД22, изуч( ние содержания иммуноглобулинов А, М, в в сыворотке крови по \1ancini и уровг ЦИК, определение антител М и О к вирусу простого герпеса серотипов 1/2 в сывс ротке крови непрямым иммуноферментным методом.Состояние плода оценивали г показателю БФП по Ч^МгПеоз, данным кардиотокографии, ультразвуковой фето-плацентометрии, некоторым биохимическим показателям околоплодных вод и уро1 ню антител Мнбк вирусу простого герпеса в пуповинной крови.

Лазерное лечение проводили с помощью отечественного гелий-неонового лаз 0,1).

Уровень ^С в группе женщин с рецидивирующей ВПГ-ннфекцией был достоверно выше, чем в первой группе и составлял 13,8+0,9 г/л и 12,9±0,7 г/л по триместрам беременности, тогда как в контроле он был равен 11,7+0,8 г/л и 11,0±0,9 г/л, а в группе беременных с латентной ВПГ-инфекцией - 10,4+0,6 г/л и 9,4±0,9 г/л соответственно (р ,49±0,04* 6 0,60+0,07

СД22-лимфо[шты, тыс./мкл 18 0,29+0,02 12 0,22+0,02 6 0,29±0,01

СД4-лимфоциш, тыс./мкл 18 0,30±0,02 12 0,22+0,03" 6 0,20±0,03*

СД8-ли\|фоциты, тыс./мкл 18 0,34 + 0,03 12 0,11+0,02* 6 0,29+0,03*"

А 18 1,6+0,2 12 1,7±(1,2 6 1,8+0,2

М 18 1,2±0,2 12 1,3±0,2 6 1,15+0,1

в 18 12,9+0,7 12 14,5+0,9* 6 10,2+0,8**

ЦИК, % 15 95,7+0,7 10 95,9±0,7* 5 98,1+0,6**

• достоверность различий по сравнению с латентной фазой, р чной инфекционностью-источника распостранения вируса в организме (Первиков ).В„ 1984).

Фуикция фсто-плацсптарного комплекса. В условиях выраженных иммуноло-1ческих сдвигов при ВПГ-инфекнии повышение функции плаценты как иммуно-згического барьера, характеризующееся отложением фибриноида, ухудшает вы-олнение всех остальных функции плаценты (Милованова П., 1988, Мучаидзе Ю.Л., 589). Особенности клинического проявления фето-опаиентарной недостаточности -оявление угрозы прерывания беременности в ранние сроки, упорное ее течение -озволили предположить, что чаше всего она протекает по типу реакции "напряже-ия", для которой характерна чрезмерная активация компенсаторно-приспособп-*льных реакций. Для подтверждения этого предположения мы проанализировали оспенные признаки морфологических изменений и плаценте у наших пациенток утем определения толщины и степени зрелости плаценты. Выяснено, что толщина лаценты по данным УЗ И у беременных с рецидивирующей инфекцией была досто-ерно больше, чем у пациенток с латентной ее формой уже при сроке 17-21 неделя' 6,1± 1,3 мм и 23,1 ±0,8 мм соответственно, и достоверность различий сохранялась до рока родов. Выявлено и более раннее созревание плаценты у пациенток с рециди-ирующим герпесом,чем в аналогичные сроки беременности у пациенток с латент-ым герпесом. 3 степень зрелости плаценты у беременных с рецидивирующей ВПГ-нфекиией при сроке 28-36 недель определялась в 48,2% случаев, что почти в 3 раза ревышало это число у беременных с латентной формой заболевания. Обнаруженные зменения позволяют предположить, что для рецидивирующей ВПГ-инфекции

характерно раннее появление компенсаторно-приспособительных реакций I плаценте,что обеспечивает развитие зародыша, несмотря на наличие инфекшн (Федорова Н.В., Калашникова Е.П., 1986, Савельева Г.М. исоавт., 1991). Чрезмерна! стимуляция компенсаторно-приспособительных механизмов в результате повторного или длительного воздействия инфекционного агента приводит к преждевременному старению плаценты и нарушению функционального состояния плода в вид ванию лазерного излучения для лечения генитального герпеса у беременных поджила широта его терапевтического действия, необходимость снизить медика-

ментозную нагрузку на плод и повысить эффективность традиционно применяемь в акушерстве препаратов. В основе его лечебного эффекта лежит изменение актш ности ферментов, коррекция микроциркуляторных нарушений, что наиболее важт воздействие на иммунную систему. Противовоспалительный, обезболивающий, прот! воогечный и регенератороный эффекты можно получить при непосредственно облучении пораженных тканей. Иммунокоррегирующий эффект ожидали при лазер ном облучении крови. Это связано с тем, что влияние на иммунную систему обьж няется сочетанием двух механизмов лазерного воздействия: оно не только непосре! стиенно активирует клеточные мембраны и ферменты иммунокомпетентных клето! но и действует опосредованно, через нервную систему (Скупченко В.В., 1990). Ра: работанный нами метод позволил получить положительный клинический эффект 95% пациенток,тогда как при применении только медикаментозной терапии поле жительный эффект регистрировали у 80%.

Динамическое наблюдение за беременными после проведенной комплексно терапии свидетельствовало о достаточной стойкости полученных результатов. Отсуп стоне рецидивов инфекции до окончания срока беременности зарегистрировано 95% пациенток, вто время как после медикаментозной терапии только у 50%. Эффек тивным оказалось применение лазерного лечения в группе беременных с тяжелы течением генитального герпеса,когда изолированная медикаментозная терапия ощ> тимого положительного результата не приносила. Отдаленные положительные резуль таты комплексной терапии обеспечивала способность лазерного воздействия устрг

ь дисбаланс в клеточном и гуморальном звене иммунитета при транскутанном учении крови (Краснопольский 13. И. и соавт., 1989).

Читайте также: