Везикулярная сыпь при герпесе

Опоясывающий лишай (Herpes zoster) (син. — опоясывающий герпес) — заболевание вирусной природы, характеризующееся односторонними высыпаниями на коже с сильным болевым синдромом. Возбудитель — вирус ветряной оспы (Varicella zoster) семейства герпесвирусов, при первой встрече с организмом (чаще в молодом возрасте) вызывает типичную ветряную оспу.

Заболевают люди, ранее перенесшие ветряную оспу. Болеют преимущественно лица пожилого и старческого возраста, а так же люди с ослабленном иммунитетом: больные лейкозами, лимфогранулематозом, новообразованиями, получающие химиотерапию, длительно получающие кортикостероиды и иммуно-депрессанты. Особенно часто инфекция развивается у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита

Доказано, что после перенесенной ветряной оспы вирус многие годы сохраняется в нервных волокнах человека, не нанося при этом никакого ущерба здоровью человека. При резком ослаблении местного и общего иммунитета может наступить активация вируса, и инфекция проявляется в виде высыпаний в тех кожных зонах, за которые ответственен пораженный нерв. Именно участие нервов в развитии болезни и обеспечивает выраженный болевой синдром. В большинстве случаев поражаются межреберные нервы или тройничный нерв.

Характерный признак опоясывающего герпеса — односторонность поражения.

В зависимости от локализации поражения нервов возможно развитие следующих состояний:

Офтальмологический опоясывающий герпес – вирус проникает в глазную ветвь тройничного нерва, что опасно повреждением роговицы.
Синдром Рамсея – Ханта – высыпания возникают в наружном слуховом проходе или ротоглотке и сопровождаются односторонним параличом мимических мышц. В некоторых случаях также развивается потеря слуха и системное головокружение.
Двигательный опоясывающий герпес – слабость мышц в местах кожной сыпи.

Симптомы опоясывающего лишая

Для двигательного опоясывающего герпеса характерно острое начало, общее недомогание, лихорадка, небольшой зуд, чувство покалывания, резко выраженные жгучие боли в месте будущих высыпаний. Высыпания появляются по ходу отдельных чувствительных нервов в виде нечётких розоватых пятен (3—5 см), на фоне которых через 18—24 часов образуются группы болезненных пузырьков, заполненных прозрачным, а затем и мутным содержимым. Высыпания исчезают в течение 2—4 недель: пузырьки подсыхают, образуя жёлто-коричневые корочки, которые затем отпадают, оставляя незначительную пигментацию. Боли иногда становятся нестерпимыми, усиливаются при малейшем прикосновении к коже, при охлаждении, движении. Иногда болезнь характеризуется интоксикацией и невралгическими болями, сыпь отсутствует. При появлении кожных высыпаний боли становятся обычно менее интенсивными. Боль может сохраняться в течение недель и месяцев.

Офтальмологический опоясывающий лишай характеризуется особо тяжёлым течением, который может продолжаться в течение нескольких недель. При глазной форме наблюдаются специфический вирусный кератит, реже ирит, глаукома т.к. вирус проникает в глазную ветвь тройничного нерва.

Для синдрома Рамсея- Ханта характерна красная болезненная сыпь, в области ушей или во рту и лицевой паралич (например, века или рта) на одной стороне лица. Могут возникнуть такие симптомы такие как боль в ухе, головокружение, сухость глаз, изменения вкуса.

Лечение направленно на борьбу с интоксикацией, снятие болей и предупреждение генерализации инфекции. Как правило, больные опоясывающим лишаем не нуждаются в госпитализации и дальнейший прогноз благоприятен. Однако, для предотвращения осложнений при подозрении на опоясывающий лишай, необходимо срочно обратиться к врачу.

Заболевание проявляется не у всех людей, хотя вирусом заражено более 90% населения планеты. Вирус пребывает в спящем состоянии до тех пор, пока иммунная система человека работает на полную мощность, как только иммунитет ослабевает, вирус начинает распространяться в организме.

Разновидности недуга

Есть различные виды герпеса. На данный момент выявлено более 200 разновидностей заболевания, поражающего как взрослых, так и детей. В большинстве случаев болезнь не опасна, но имеются и весьма неприятные штаммы этого вируса, заражение которыми может привести к гибели. Выделяют следующие виды герпеса:

Первичный (простой). Проявляется на губах, его можно перепутать с простудой. Он не является опасным для человека, хоть и способен распространяться на различных участках тела. Вирус способен поражать глаза, уши, носовую и паховую области, вызывая боль, жжение и зуд. Проходит без вмешательства врача в течении 2-3 дней.
Половой. Поражает гениталии, передается половым путем, не считается опасным для мужчин, но женскому организму способен нанести серьезный вред. Оставленный без лечения половой герпес способен стать причиной рака шейки матки.
Ветряная оспа. Обычная ветрянка, которой болеют в основном дети до 8 лет – и есть одна из разновидностей герпеса. Заболевание проявляется в виде небольших пузырьков, появляющихся на теле в большом количестве. В месте образования каждого из водянистых прыщиков возникает зуд. Ветряные пузырьки имеют розоватый оттенок и наполнены прозрачной жидкостью. Выдавливать их запрещено, поскольку есть вероятность занести инфекцию. Особенностью ветряного герпеса является его возникновение на любых участках тела, в том числе на гениталиях, вблизи глаз и внутри ушных раковин. Иногда ветрянку называют опоясывающим лишаем, или опоясывающим герпесом, что не совсем верно, т. к. несмотря на одинаковые симптомы, последние два заболевания являются куда более серьезными.
Вирус Эпштейна-Бар. Становится причиной инфекционного мононуклеоза. В большей части случаев высыпаний при развитии данного заболевания не происходит, но лечение антибиотиками становится причиной кожной сыпи.
Цитомегаловирус. Наиболее распространенная разновидность вируса, для которого характерны, но не обязательны кожные высыпания.
Псевдокраснуха. Ложная краснуха. Она чаще всего возникает у младенцев. Это заболевание менее опасно, нежели настоящая краснуха, но от того не менее неприятно.

Иногда сыпь на теле появляется вследствие развития у человека обезьяньего герпеса – редкого, не свойственного климату России, заболевания. Данная разновидность крайне опасна, в большей части случаев возможен летальный исход.

Причины заболевания

Прежде чем спрашивать себя, как лечить герпес на теле, необходимо выяснить основные причины, по которым он возникает. К ним относятся:

Слабая иммунная система. Герпес на теле проявляется как ветряная оспа, либо опоясывающий лишай. Первое заболевание характерно для малышей, второе возникает во взрослом, чаще всего пожилом возрасте, когда иммунная система слабеет.
Стресс. Причиной высыпаний на теле может быть сильный стресс, недавно пережитое потрясение, шок от случившегося.
Туберкулез. Герпес возникает как следствие развития туберкулеза, негативно влияющего на иммунитет человека.
Сахарный диабет. Люди, страдающие от этого заболевания, иногда сталкиваются и с герпесом.
Онкология. Развитие опоясывающего герпеса на теле не является редкостью, когда иммунитет человека, больного онкологическим заболеванием, чрезвычайно слаб.

Проявление

Симптомы герпеса на теле невозможно перепутать практически ни с одним другим заболеванием. Различают внутренние и внешние проявления. Основными внутренними признаками данной болезни являются:

Несварение желудка. Первым на появление заболевания реагирует желудочно-кишечный тракт. Человек начинает испытывать беспричинную тошноту и изжогу, возможна рвота.
Высокая температура. Температура, начавшаяся без явных признаков простуды, должна навести на мысль о том, что следует начать искать признаки герпеса. В особенности это касается тех людей, которые уже имели с ним дело.
Боль. Еще до появления сыпи у человека может начаться боль в суставах. Особо сильной она бывает там, где в будущем станут концентрироваться прыщи. Они свидетельствуют о том, что герпес вступил в свою активную стадию на коже.

От появления внутренних до развития внешних признаков проходит менее недели, после чего на теле человека начинает появляться везикулярная сыпь. Цвет жидкости в пузырьках, если речь идет об опоясывающем герпесе, а именно им чаще всего болеют взрослые люди, обычно серый. Пузыри очень маленькие, но иногда их так много, что они практически сливаются в единое целое. Это выглядит более чем неприятно. Опоясывающий лишай концентрируется на животе и поясничной части спины.

Болевой синдром с появлением первых пузырей на животе не исчезает. Он только набирает обороты. Болят не сами прыщи, а кожа и тело под ними. Неприятные ощущения усиливаются в ночное время суток.

Проявление симптомов и то, как выглядит герпес на теле, напрямую связано с иммунной системой человека. Ослабленные защитные силы организма – тревожный признак, поскольку в этом случае излечиться от заболевания совсем не просто. Выглядит герпес на кожном покрове крайне неприятно, поэтому, даже не зная перечисленных выше симптомов, можно понять, что это именно он.

Какую опасность представляет болезнь

Герпес, возникший в области губ, серьезной опасности не представляет, но другие его виды, оставшиеся без должного внимания со стороны больного, могут стать причиной развития следующих заболеваний:

герпетического цистита;
простатита;
герпетического уретрита;
трещин в прямой кишке;
миокардита;
энцефалита;
пиодермии.

Если заболевание вызвано цитомегаловирусной инфекцией, оно может проявляться не только в виде пузырьков на коже, но и сыпи на внутренних органах. Такой герпес очень опасен, болезненен, трудноизлечим и даже способен стать причиной смерти зараженного. К счастью, подобная форма встречается крайне редко.

Особую опасность представляет герпес, вызванный вирусом Эпштейна-Бара. Ученые доказали – он способен привести к развитию раковых клеток.

Не менее опасна и псевдокраснуха. Дети, у которых проявилось это достаточно редкое заболевание, находятся в группе риска по заражению энцефалитом и менингитом.

Больше всего опасен герпес для беременных женщин. Инфицирование в период вынашивания ребенка чревато многими негативными последствиями для плода. Болезнь приводит к замедлению развития малыша, различным отклонениям и даже гибели его в утробе матери. Герпес у беременных, даже если он проявляется всего лишь в виде простудного высыпания на губе – это очень опасно. Следует немедленно начать лечение и принять меры по повышению иммунитета.

Диагностика

Чем и как лечить герпес на теле? Избавиться от него очень сложно. Методы и приемы, применяемые в устранении этого заболевания, зависят от степени его сложности. Не зная чем устранять герпес, самостоятельно этого делать не стоит. Обычно в терапии применяются следующие методики:

Простой герпес, а также ветряная оспа лечатся введением в организм особенных человеческих иммуноглобулинов. Больным назначают и обычные противовирусные препараты. Иммуноглобулины врачи относят к категории абсолютно безвредных и назначают их детям и беременным женщинам. Противовирусные лекарственные средства малышам обычно не рекомендуются. В редких случаях они могут быть прописаны, когда вирус угрожает здоровью плода.
Иммуностимулирующие препараты. Их использование оправданно в случаях, когда имеется необходимость повышения иммунитета. Именно это необходимо при развитии герпеса.
Сыпь, проявившаяся при мононуклеозе, не требует лечения. Герпес в этом случае является следствием чрезмерного количества принимаемых антибиотиков. После сокращения дозировок этих препаратов или отказа от них, заболевание сойдет на нет.
Псевдокраснуха в лечении не нуждается. Малышам дают препараты для снижения температуры. Волдыри и сыпь проходят без следа в течение нескольких дней, обычно не доставляют сильного неудобства.

Поскольку болезнь сопровождается появлением множества прыщиков, а иногда и язв, вполне оправданным является их поверхностная обработка специальными мазями для уменьшения зуда и боли. В этом случае лечение опоясывающего герпеса прекращать нельзя.

Прыщи, возникающие при ветряной оспе, лечатся зеленкой и йодом. Этот метод устранения данных симптомов заболевания зарекомендовал себя, как древнейший. И сейчас он остается крайне эффективным, приводя к полному выздоровлению пациента.

Чем лечить герпес? Простой герпес, проявившийся на губах, лечится маслом облепихи и алоэ. Допустимо использовать мази и противовоспалительные средства для предотвращения дальнейшего распространения вируса и снижения риска заражения по назначению врача .

Наиболее сложным с медицинской точки зрения является лечение опоясывающего лишая на теле, причины развития которого достоверно неизвестны. Обычно болезнь вызывается сильной инфекцией, поэтому в качестве действенного лекарственного средства применяются сильные антибиотики, обезболивающие мази и гели.

Лечение должно одновременно идти по 3 основным путям:

Снятие симптомов.
Повышение иммунитета.
Предотвращение распространения вируса.

Важно полностью исключить передачу заболевания другим людям. Герпес на коже чрезвычайно заразен. Не последнее место в избавлении от герпеса занимает диета.

Противопоказания и меры профилактики

При герпесе имеется весьма большой список противопоказаний, в том числе и с медицинской точки зрения. Больные должны ограничить себя в приеме гормональных препаратов и использовании глюкокортикостероидных мазей.

С особой осторожностью больным необходимо относиться к общению с окружающими. Близкие контакты в период активного проявления болезни нежелательны, поскольку в этом состоянии человек чрезвычайно заразен. Лучше на какое-то время изолировать себя от общества, взяв больничный. Если речь идет о ветряной оспе, то и тут следует ограничить контакты с другими людьми, не переболевшими ветрянкой в детстве.

Среди мер профилактики – повышение иммунитета. Важно проводить закаливание, чаще бывать на свежем воздухе, придерживаться принципа правильного питания. Не следует употреблять в пищу или снизить количество употребления жирного, острого, чрезмерно соленого, блюд с приправами, маринованных и консервированных продуктов.

Если среди близких родственников кто-либо является носителем вируса герпеса, который явно периодически проявляется, следует тщательно обследовать ребенка на способность активизации заболевания в его организме. Не у всех носителей вируса герпес способен проявляться даже при сниженном иммунитете. Известно, что некоторые формы герпеса не нуждаются в медицинском вмешательстве. Другие же, наоборот, требуют к себе повышенного внимания. Наибольшую опасность представляет опоясывающий лишай и ветряная оспа. Опасен и половой герпес у беременных. Вылечить герпес можно, если подходить к этому вопросу ответственно и выполнять все рекомендации врачей.

Матушевская Е.В., Негматов Б.И.
Российский государственный медицинский университет

Вирус герпеса третьего типа varicella zoster (VZV) вызывает два клинически обособленных заболевания - ветряную оспу и опоясывающий герпес (Баринский И.Ф. и др., 1986; Haanpaa M., 2001). Оба заболевания, прежде всего, характеризуются везикулярной сыпью. Первичная инфекция манифестирует в форме ветряной оспы (ветрянки), а реактивация латентного VZV обусловливает появление локализованных высыпаний - опоясывающего лишая (Хахалин Н.Н., 2002). Мысль о связи между ветрянкой оспой и опоясывающим лишаем впервые была высказана в 1888 венским врачом Яношом Бокеем (von Bokay J., 1909).

Эпизод ветряной оспы в детстве способствует формированию специфической клеточной и гуморальной иммунной защиты. Считается, что рецидив инфекции у таких пациентов может развиться только на фоне недостаточности иммунной защиты, вследствие снижения активности специфических натуральных киллеров, Т-киллеров и системы интерферонов (Fleming D.M. et al., 2004). После первичной инфекции излюбленным местом персистенции VZV являются ганглий тройничного нерва и спинномозговые ганглии чувствительных корешков грудного отдела спинного мозга, где VZV находится в латентном состоянии. В течение этого времени вирус не размножается и не проявляет патогенных свойств. По-видимому, время латентного состояния вируса определяется уровнем специфических антител к VZV. Снижение их количества ведет к реактивации вируса, вирусной репликации (размножению), что на клиническом уровне и проявляется в виде опоясывающего лишая (Arvin A., 2005). Данный вывод подтверждается высокой корреляцией между вероятностью возникновения опоясывающего лишая у людей пожилого возраста и возрастным ослаблением активности клеточного звена иммунитета (Gilden et al., 2000)., На это также указывают данные, свидетельствующие о более высокой заболеваемости опоясывающим герпесом среди лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Gilson I.H. et al., 1989), однако точные механизмы, лежащие в основе перехода вируса из латентного состояния в активное неизвестны.

В случае реактивации VZV ганглии чувствительных нервов становятся местами репликации вируса, именно в них обнаруживаются наиболее выраженные дегенеративные повреждения нейронов (Zerboni L. et al., 2005; Reichelt M. et al., 2008). В результате развивается ганглионит, сопровождаемый распространением инфекции вниз по нервным аксонам к коже. Каким образом происходит транспортировка вируса в поврежденных аксонах неизвестно. Инфекция также может распространяться центрально, приводя к воспалению оболочек в области передних и задних рогов спинного мозга (Gray F. et al. 1994). Отдельные патолого-анатомические наблюдения также свидетельствуют о наличии воспалительных изменений и в контралатеральных спинномозговых ганглиях (Miller S. E. et al., 1997), отмечается снижение количества нейронов и наличие воспалительных инфильтратов в ганглиях, периферических нервах, и спинномозговых корешках (Gowrishankar K. et al., 2007). В некоторых случаях отмечается выраженные некротические изменения в спинномозговых ганглиях. Большинство изменений в периферическом нерве протекает по типу Валлериановской дегенерации, имеющей место, как в толстых, так и в тонких волокнах. (Denny-Brown et al., 1944).

Острая VZV инфекция клинически характеризуется стадией продрома и стадией везикулярных высыпаний (Arvin A., 2005).

В стадию продрома боль при опоясывающем лишае появляется на 48-72 ч. раньше специфических высыпаний на коже и постепенно усиливается в острую фазу инфекционного процесса (Ali N.M.K., 2000). Везикулы обычно формируются в течение первых 5-7 дней. Пустулы образуются в последующие 4-6 дней, когда везикулы прорываются и выпускают гной. Затем пустулы покрываются твердой коркой, после чего происходит заживление кожи, обычно в течение 2-4 недель после начала заболевания. Гистологические изменения в коже аналогичны таковым при ветряной оспе - выявляются гигантские многоядерные клетки с внутриядерными включениями (Johnson R.W., 2003).

Сыпь обычно локализуется в одном или нескольких смежных дерматомах и сопровождается развитием острой невропатической боли. У 50% больных сыпь встречается на туловище, у 20% - на голове, у 15% - на руках, и у 15% - на ногах (Arani R.B. et al., 2001).

Клинический диагноз опоясывающего лишая в типичных случаях достаточно прост. Однако иногда требуется проведение лабораторной диагностики с целью идентификации вируса. Наиболее быстрым и высокочувствительным методом является полимеразная цепная реакция.

В остром периоде болезни или после него возможно развитие осложнений, захватывающих различные системы организма. Наиболее серьезными считаются неврологические осложнения. В структуре неврологических расстройств ведущее место занимает поражение периферической нервной системы. При данном заболевании воспалительный процесс затрагивает региональные, чувствительные ганглии с развитием ганглиолитов. Наличие у больных корешковых болей, парастезий, сегментарных нарушений чувствительности отмечается практически у каждого больного (Stankus S. et al., 2000; Thyregod H. G. et al., 2007). Болевой синдром имеет выраженную вегетативную окраску в виде жгучих, приступообразных, резких болей, усиливающихся в ночное время. В головном мозге при опоясывающем герпесе могут быть обнаружены явления отека, выраженная диффузная инфильтрация подпаутинного пространства, геморрагии в белом веществе, базальных ганглиях (Sissoko D. et al., 1998). Следует заметить, что осложнения со стороны головного и спинного мозга в настоящее время встречаются редко. В случаях развития VZV-инфекции в области тройничного нерва часто наблюдаются осложнения со стороны глаз - кератит, ирит, ретинит, офтальмит. Ранее, при отсутствии специфической противогерпетической терапии, к частым осложнениям VZV-инфекции относились пневмонии, энцефалиты или гепатиты, иногда приводившие к летальному исходу.

Вместе с тем, из всех перечисленных осложнений VZV инфекции самым распространенным считается постгерпетическая невралгия (Dworkin R.H., Portenoy R.K., 1996).

Различают острую герпетическую невралгию (в течение 30 дней после начала заболевания) и постгерпетическую невралгию (Choo P. et al.,1997). К ПГН относят упорные боли в областях, затронутых герпесной инфекцией после заживления кожи (Dworkin R. et al. 2003). Наиболее хорошо установленными факторами риска для ПГН являются пожилой возраст, большая распространенность высыпаний на коже и выраженная боль перед везикулярной сыпью (Desmond R.A. et al., 2002; Fleming D.M. et al., 2004). Все эти факторы находятся во взаимосвязи, поэтому пациенты 50 лет и старше в большинстве случаев испытывают тяжелую, нестерпимую боль и значительные кожные высыпания, что гораздо чаще приводит к развитию ПГН. У пациентов со всеми этими факторами риск развития ПГН превышает 50-75 % (Gnann J., Whitley R. 2002; Jung B.F., 2004). Постгерпетическая невралгия может развиться в любом возрасте, однако для нее характерна прямая корреляция частоты встречаемости и длительности ПГН с возрастом. Более 50% всех пациентов с ПГН - старше 60 лет, 75% больных с указанной патологией приходится на возрастную группу старше 75 лет (Nurmikko T.J., 2001). Половина всех пациентов с ПГН старше 60 лет испытывает постоянную боль более 6 месяцев, в то время как в возрастной группе 30-50 лет ПГН более 6 месяцевь наблюдается у 10% больных (Whitley R. et al. 1996). В США ежегодно регистрируется 100-200 тыс. новых случаев ПГН (Nurmikko T.J., 2001). Однако, истинная распространенность ПГН не известна, не только потому, что эпидемиологические данные недостаточны, но также из-за отсутствия конценсусса по определению ПГН. Некоторые авторы относят к ПГН боли, возникающие в любой период герпесной инфекции, другие считают, что ПГН - это боль, сохраняющаяся спустя 3 месяца после заживления кожи. В первом случае определения ПГН ее распространенность составляет 8%, во втором - 4,5% (Choo P. et al. 1997). Постоянную боль в течение 1 мес после сыпи испытывают до 15% пациентов и около 4% пациентов от общего количества перенесших опоясывающий лишай отмечают сохранение боли в течение года (Lancaster T. et al. 1995).

Классическое проспективное исследование, проведенное Hope-Simpson (1975), продемонстрировало, что из 321 пациента с опоясывающим лишаем 10 % имеют выраженную боль спустя 3 месяца после острой герпетической инфекции, а 4 % - и через 12 месяцев. Подобные результаты были получены и в других проспективных исследованиях (Helgason S. et al. 1996; 2000; Scott F.T. et al., 2006), в которых также было показано, что наибольший риск пролонгации болевого синдрома после перенесенного опоясывающего лишая имеют пациенты в возрасте около 60 лет.

Постгерпетическая невралгия занимает третье место по частоте встречаемости среди различных типов невропатической боли и уступает только болям в нижней части спины и диабетической невропатии (Montero H.J. et al., 2005; Breivik H. et al, 2006; Torrance N. et al., 2006).

Локализация болевого синдрома практически всегда соответствует зоне кожных высыпаний. Интенсивность болевого синдрома как правило высокая. Кроме глубоких ноющих и стреляющих болей очень характерны поверхностные жгучие боли и наличие стимулозависимых болей - динамической гипералгезии и аллодинии (Baron R., 2004).

При клиническом осмотре в зоне болей выявляются нарушения поверхностной чувствительности. Качество боли в острый период опоясывающего лишая и при ПГН различно. Вместе с тем, несмотря на разный выбор дескрипторов из МакГилловского болевого вопросника, пациенты с опоясывающим лишаем и ПГН для описания своих болевых ощущений выбирают похожие по смыслу слова, например, горячая и жгучая боль или пронзающая и простреливающая боль (Bennett M., 2001).

Схожие проявления наблюдаются и при описании вызванной боли пациентами с опоясывающим лишаем и ПГН. И те, и другие отмечают наличие схожих типов гипералгезии и аллодинии (Haanpaa M. et al., 2000; Berry J.D., Rowbotham M.C., 2004).

У большинства пациентов боль, связанная с ПГН, уменьшается в течение первого года. Однако у части больных она может сохраняться годами и даже в течение всей оставшейся жизни, причиняя немалые страдания (Cunningham A.L., Dworkin R.H., 2000). Затяжной, тяжелый характер заболевания с длительным, выраженным болевым синдромом способствует формированию расстройств психики (Dworkin R.H., et al., 1992). У таких пациентов выявляются тревожно-депрессивные расстройства, когнитивные нарушения - снижение активного внимания, памяти, затруднения осмысления происходящего, отмечается некритичность, нетерпеливость, неряшливость, страх боли, неуверенность в завтрашнем дне, отмечается снижение социальной активности (Haythornthwaite J.A. et al., 2003). ПГН оказывает значительное отрицательное влияние на качество жизни и функциональный статус пациентов особенно пожилого возраста (Lydick E. et al., 1995). У пациентов с ПГН отмечается хроническая усталость, снижение массы тела, физической активности, нарушения сна (Morin C.M., Gibson D., Wade J., 1998).

В основе боли, связанной с ПГН, лежат воспалительные изменения или повреждения ганглиев задних корешков спинного мозга и периферических нервов в пораженных зонах тела. Такие боли относят к невропатическим болям, их выделяют в отдельную самостоятельную группу и определяют как боли, возникающие вследствие первичного повреждения соматосенсорной нервной системы (Treede R.D. et al., 2008).

Патофизиологической основой невропатических болевых синдромов являются нарушения генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах, а также механизмов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга (Кукушкин М.Л., Хитров Н.К., 2004; Baron R. 2000).

Лечебная тактика при опоясывающем лишае включает два основных направления: противовирусная терапия и купирование невропатической боли, как в острый период заболевания, так и в стадии постгерпетической невралгии. Результаты нескольких рандомизированных контролируемых испытаний свидетельствуют о том, что раннее начало лечения простого герпеса может предотвратить развитие постгерпетической невралгии или способствовать ее скорейшему разрешению (Исаков В.А. и др., 2004; Helgason S. et al., 1996; Jackson J.L. et al., 1997 ; Volmink J. et al., 1996).

Наиболее широкое применение нашли такие специфические противогерпетические препараты, как ацикловир, фамцикловир и валацикловир, которые, являясь нуклеозидными аналогами, блокируют вирусную репликацию (Романцев М.Г., 1996; Beutner K. et al., 1995; Bruxelle J., 1995). Важно, что противовирусное лечение проявляет наивысшую активность, если назначено в течение 72 ч от начала герпетических высыпаний (Johnson R., 2001; Johnson R., Dworkin R.H., 2003). В ряде исследований доказана высокая эффективность ацикловира в уменьшении тяжести, продолжительности острой герпесной инфекции и профилактике ПГН, особенно при его раннем назначении. Оценка эффективности фамцикловира также продемонстрировала уменьшение времени до разрешения сыпи (Dworkin R.H. et al., 1998). В сравнительном исследовании ацикловира и валацикловира показана эквивалентная эффективность в сокращении продолжительности невропатической ПГН (Beutner K. et al. 1995). В другом клиническом испытании установлена терапевтическая эквивалентность фамцикловира и валацикловира для неосложненного герпеса (Tyring S. et al. 2000). Возможно также сочетанное использование противовирусной терапии и глюкокортикостероидов (Whitley R. et al. 1999). Выявлено, что такая комбинация эффективнее монотерапии противовирусными препаратами, особенно для лечения острой боли и коррекции различных аспектов качества жизни пациентов. Комбинация ацикловир+преднизолон значительно быстрее купирует острую невралгию и возвращает пациента к обычной жизнедеятельности, но существенно не влияет на течение ПГН, то есть она наиболее показана в остром периоде в старших возрастных группах для терапии острого болевого синдрома. Доказано, что хотя преднизолон является иммуносупрессором, его использование не увеличивает частоты развития ПГН и в этом смысле его действие сравнимо с влиянием плацебо, то есть данная комбинация может быть спокойно использована в старших возрастных группах. Для некупируемых тяжелых случаев ПГН некоторые исследователи рекомендуют интратекальное введение метилпреднизолона (Kost R., Straus S., 1996).

В настоящее время в США делается акцент на профилактику герпетической инфекции. С 1995 г. в США проводится всеобщая вакцинация от ветряной оспы, особенно пожилых лиц, и с 1999 г. отмечается резкое снижение заболеваемости (Hambleton S., Gershon A., 2005; Oxman M.N. et al., 2005).

При постгерпетической невралгии препаратами с доказанной эффективностью (класс А - терапия первой линии) являются: пластины с 5% лидокаином, габапентин, прегабалин, трициклические антидепрессанты, трамадол (Attal et al., 2006).

На сегодняшний день эффективность применения пластин с 5% лидокаином (Версатис, Grunenthal Gmbh) убедительно доказана при лечении ПГН. Так, в нескольких рандомизированных клинических исследованиях установлено, что применение пластин с 5% лидокаином статистически достоверно более значимо облегчает проявления болевого синдрома у пациентов с постгерпетической невралгией по сравнению с плацебо (Rowbotham M.C., 1996; Galer B.S., 1999, 2002). На основании полученных данных FDA одобрило применение данного препарата в качестве стартовой терапии у пациентов с постгерпетической невралгией. (Richard L. et al., 2004)

Версатис - это топический анальгетик, который действует непосредственно там, где болит. Он выпускается в виде мягких пластин размером 10х14 см, которые наклеиваются на неповрежденную кожу без признаков воспаления. Медленно высвобождающийся из пластины лидокаин создает более или менее значительную концентрацию лишь в поверхностных слоях кожи, где проходят тонкие волокна, обеспечивающие болевую и температурную чувствительность (Gammaitoni AR, Davis MW. 2002.). Лидокаин лишь в незначительной степени проникает в более глубокие слои кожи, где проходят кровеносные сосуды, поэтому его попадание в системный кровоток сведено к минимуму. У пациентов, использовавших пластины Версатис, не наблюдалось никаких известных системных эффектов лидокаина (влияние на деятельность ЦНС и сердечно-сосудистой системы). Таким образом, важнейшим преимуществом пластин Версатис служит отсутствие системного действия, что гарантирует безопасность лечения. Практически полное отсутствие системного эффекта позволяет назначать Версатис совместно с любыми другими препаратами для лечения нейропатической боли.

Механизм лечебного эффекта препарата Версатис не ограничивается только действием высвобождающегося из них лидокаина. Важное значение имеет также то, что пластина выполняет роль механического барьера, препятствуя раздражению участка кожи с измененной чувствительностью (аллодиния), а также оказывает не него легкое охлаждающее действие (Galer BS, Gammaitoni AR, Oleka N et al., 2004)

Пластины Версатис рекомендуется прикреплять на 12 ч в течение суток, затем следует 12-часовой перерыв. Обезболивающий эффект часто начинается в течение 30 мин после прикрепления пластины, но может проявляться и позже, нарастает в течение 4 ч и затем поддерживается в течение длительного времени, пока пластина прикреплена к коже. Более того, он может сохраняться и после ее удаления.

Для объективной оценки эффективности каждого из препаратов при лечении ПГН используется показатель NNT (number needed to treat - количество больных, которых нужно пролечить, чтобы получить у одного 50% снижение боли). Чем ниже NNT, тем более эффективен препарат при данной патологии. NNT для пластин с 5% лидокаином при лечении пациентов с ПГН составляет 2,0; для амитриптилина - 2,6; габапентина - 4,4; прегабалина - 4,6 (Wu C.L., Raja S.N., 2008); для трамадола - 3,9 (Kalso E., 2006).

Кроме того, в клинической практике очень важен показатель NNH (number needed to harm - число пациентов, которых необходимо пролечить данным препаратом, чтобы получить развитие 1 случая неблагоприятной побочной реакции, приводящей к отмене препарата). Он показывает, насколько безопасен данный препарат при его использовании. Величина NNH для трамадола, рассчитанная по результатам нескольких клинических исследований, составила 9.0, для ТЦА 14.7, для габапентина 26.1. Рассчитать показатель NNH для пластин с 5% лидокаином не представляется возможным в связи благоприятным профилем безопасности препарата, сравнимым с плацебо.

Таким образом, оценка препарата Версатис с позиций доказательной медицины делает его препаратом выбора при лечении постгерпетической невралгии, что подтверждено в соответствующих рекомендациях.

Читайте также: