Склеральные линзы после герпетического кератита

Gregory W. DeNaeyer, OD, FAAO

Индустрия контактной коррекции зрения за последние 30 лет добилась значительных успехов в улучшении материалов и дизайнов контактных линз, а также средств ухода за ними. В результате все больше пациентов могут с комфортом носить КЛ, дающие им качественное зрение без очков.
Но появляются осложнения – даже после тщательного подбора, даже у тех пациентов, которые хорошо осведомлены о правилах пользования и соблюдают их. Осложнения могут быть незначительными. Если они влияют на качество зрения и комфорт, результатом может быть временный отказ от ношения линз; но они также могут представлять и угрозу для зрения. В данной статье будут рассмотрены 7 типичных осложнений контактной коррекции зрения и даны рекомендации по диагностике и оказанию помощи, позволяющие вновь вернуть пациентам возможность здорового, безопасного ношения.

Папиллярный конъюнктивит, вызванный ношением КЛ
Папиллярный конъюнктивит, вызванный ношением КЛ (contact lens-induced papillary conjunctivitis, CLPC), – особый термин, обозначающий гигант-ский папиллярный конъюнктивит (GPC), развившийся из-за воздействия линзы на конъюнктиву верхнего века. Хотя патогенез CLPC не до конца понятен, он классифицируется как 1-й и 4-й тип иммунного ответа на линзы, покрытые слоем отложений (Katelaris, 1999; Stapleton et al, 2003). К тому же механическое раздражение из-за депозитов или материалов для МКЛ с высоким модулем упругости может привести к появлению медиаторов воспаления, вносящих свой вклад в развитие CLPC (Ballow et al, 1989; Ehlers et al, 1990). Симптомы включают пониженную переносимость линз, усиленное ощущение линзы на глазу, чрезмерную подвижность линз, повышенное слизеобразование, покраснение глаз, жжение и зуд (Donshik et al, 2008). Гигантские, гиперемированные папиллы отчетливо видны на верхней тарзальной пластинке и могут распространяться по всей поверхности или локализироваться в одном месте (Skotnitsky et al, 2006). В первом случае пациенты чаще жалуются на симптомы; второй случай CLPC, скорее всего, является результатом использования силиконгидрогелевых МКЛ.
Ключевой момент в диагностике CLPC – выворачивание век пациента. Каждому пользователю КЛ, жалующемуся на раздражение при ношении линз, необходимо вывернуть веки, чтобы поставить диагноз CLPC или убедиться в отсутствии заболевания. По-видимому, частота замены МКЛ – главный фактор развития CLPC. Ретро-спективное исследование 47 пациентов с заново подобранными МКЛ, проведенное Donshik and Porazinski (2000), показало, что заболеваемость CLPC составила 36% среди пациентов, менявших линзы раз в 4 недели или реже, но лишь 4,5% среди тех, кто менял линзы чаще. Ни у одного пациента, носившего МКЛ двухнедельной замены или однодневные линзы, CLPC не развился.
Для возврата пациентов с CLPC к комфортному ношению КЛ, по-видимому, необходимо временно отказаться от линз, с тем чтобы позже перейти на режим более частой замены. Другое исследование Donshik (1994), в котором принял участие 221 пациент с CLPC, показало, что при отсутствии перерыва в ношении лишь 50% из тех, кто остался при своих старых линзах, смогли ими пользоваться, в то время как 78% перешедших на новые линзы оценили этот опыт положительно. Однако в том же исследовании среди пациентов, прервавших ношение на 3–4 недели, доля успешного ношения составила: 68% среди тех, кто продолжил носить свои старые линзы, 81% среди тех, кому были подобраны жесткие газопроницаемые КЛ, и 91% среди тех, кто перешел на КЛ частой плановой замены.
Тактика ведения пациентов с CLPC такова: прервать на 3–4 недели ношение КЛ, а затем подобрать новые линзы частой плановой замены, предпочтительнее однодневные. Стоит подумать о том, чтобы назначить антигистаминное/стабилизирующее мастоциты средство для ускоренного восстановления глаз у пациентов с более тяжелой реакцией на раздражение. Воспаление в верхней тарзальной области уйдет вместе с CLPC, но значительно больше времени может уйти на восстановление размера и диаметра папилл, да и тарзальная конъюнктива может остаться утолщенной (Donshik et al, 2008).

Источник: журнал "Глаз",
№2-2010

Офтальмологическая клиника Элит Плюс предлагает безоперационное лечение заболеваний глаз и коррекцию зрения. Врачи помогут подобрать cклеральные линзы для коррекции зрения. Склеральная оптика применяется только по назначению врача- офтальмолога, после прохождения комплексной диагностики пациентом. Линзы поставляются из США от проверенных производителей.

Склеральные линзы: что это?

Контактные склеральные линзы – специальные корректирующие линзы с широким диаметром, закрывающим всю оболочку глазного яблока. Под газопроницаемой линзой образуется пространство, которое заполняется слезной жидкостью, что помогают лечить заболевания, которые не поддаются другим формам лечения.

Линзы жесткие, при надевании не затрагивают роговицу, а опираются на склеру – белок глаза. Роговица остается не тронутой, не раздражается. Нагрузка от ношения ложится только на склеру.

Склеральные линзы подбираются врачом и предназначены для коррекции зрения в случаях, когда ношение стандартных контактных линз или очков невозможно. Они подходят пациентам в послеоперационный период или людям с поврежденной роговицей глаза.

Из чего производят склеральные линзы

В основе жестких склеральных линз газопроницаемый материал полимакон. В структуре материала множество крошечных пор, которые позволяют молекулам кислорода беспрепятственно проникать под линзу. Несмотря на большой диаметр линз, кислородный обмен сохраняется в течение всего дня.

Ношение склеральных линз из полимакона безопасно для глаз и их состояния. Правильно подобранная линза не приносит дискомфорта даже при большом диаметре. Склеральные модели также выпускаются в цветном формате, но для них есть ограничения по времени ношения. Их можно носить не больше 3-4 часов в сутки.

Как работают склеральные линзы

Корнеосклеральные линзы не используются в лечении заболеваний глаз. Основное медицинское назначение – коррекция зрения у людей с особыми показаниями. Метод воздействия на глаза идентичен любым контактным линзам. При надевании они помогают зрачку правильно принимать изображение без размытия, искажений.

Такие линзы имеют классическую выгнутую форму, в центральной части помогают искажать изображение так, чтобы оно передавалось сквозь зрачок правильно. Линзы не создают нагрузки на роговицу глаза, поэтому прописываются людям с рядом ограничений к ношению офтальмологической оптики.

Помимо прозрачных корректирующих линз, в продаже можно найти цветные, с необычными рисунками или полностью одного цвета. Такая оптика широко используется для создания грима, если нужно полностью изменить глаза.

Виды склеральных линз

На рынок выпускают 3 вида склеральных линз с диоптриями:

Корнеосклеральные и полусклеральные. Диаметр превышает ширину роговицы. Диаметр составляет 13-15 мм. Опираются на область белка между роговицей и склерой. Надевать и снимать их проще всего, не причиняют дискомфорта.
Мини. Покрывают всю роговицу и склеру на передней части белка. Стандартный диметр 18 мм. Для надевания и снятия понадобится некоторая сноровка.
С полным покрытием. Перекрывают значительную часть роговицы, опираются на склеру глаза. Диаметр достигает 20-24 мм. Обучиться надеванию и сниманию можно у офтальмолога в клинике.

Конкретную модель и тип выбирает врач по состоянию глаз пациента, показаниям, назначению.

Показания к назначению

Линзы большого диаметра назначаются при:

Близорукости, дальнозоркости, астигматизме. Подходят даже при очень низком зрении.
Иррегулярности роговой оболочки. Офтальмологи назначают такие линзы при кератоконусе, кератоглобусе, дегенеративных изменениях роговицы, кератотомии. Также назначаются в послеоперационный период после имплантации, коррекции зрения хирургическим путем или лазером.
Рубцовые изменения роговицы. Роговой слой может рубцеваться из-за травм, химических ожогов, после перенесения некоторых заболеваний.
Синдром сухого глаза, неполное смыкание век. При этих состояниях глаз увлажняется недостаточно, чтобы пациент мог носить контактные линзы. Опора на склеру позволяет решить эту проблему.
Синдромы Шегрена, Стивенса-Джонсона.
Непереносимость других видов оптической коррекции. Подбираются индивидуально по особенностям глаз пациента.

Подбор всегда осуществляют офтальмологи в медицинских учреждениях с соответствующими лицензиями и разрешениями. Носятся в периоды бодрствования, можно использовать в домашних условиях, следуя врачебным рекомендациям.

Противопоказания к применению

Склеральные линзы применяются с ограничениями по возрасту. Пациентам до 15 лет назначаются только под постоянным контролем со стороны лечащего офтальмолога. На сетчатке глаз не должно быть патологий световосприятия. Основные противопоказания:

Толщина роговицы меньше 200 микрон;
Воспаления;
Аллергический конъюнктивит;
Глаукома;
Онкология глаз;
Герпетический конъюнктивит, кератит;
Сахарный диабет;
Беременность;
Заболевания, при которых ношение оптики может усугубить состояние пациента;
Состояния психики, при которых ношение и уход за линзами не под силу;
Невозможность создать условия для правильного использования.

Офтальмолог проводит полную диагностику глаз и общего состояния здоровья пациента перед назначением. Если есть противопоказания, доктор поможет подобрать другой тип оптики.

Возможные побочные эффекты

Обычно побочные эффекты возникают в первые дни ношения и со временем исчезают. Если нежелательные эффекты сохраняются, нужно обратиться к врачу.

Жжение, раздражение, резь и зуд;
Ощущение инородного предмета;
Дискомфорт;
Покраснение;
Чувствительность к свету;
Повышенное слезное выделение;
Снижение остроты зрения;
Ощущение затуманенности, свечения объектов;
Повышение сухости глазных яблок.

Если обнаружен один или несколько побочных эффектов, необходимо сразу снять линзы. В будущем нужно обратиться к офтальмологу. При соблюдении всех рекомендаций побочные эффекты возникают в редких случаях.

Важные рекомендации при ношении

Существуют некоторые особенности в уходе за склеральными линзами в периоды ношения и между ними:

Материал не требует хранения в жидкостях. После снятия оптику оставляют в контейнере без жидкости, перед надеванием промывают и дезинфицируют. По желанию, можно хранить в специальном растворе.
Нельзя использовать проточную водопроводную воду для очистки от белковых отложений. Допускаются методы дезинфекции с использованием специальных жидкостей, растворов, ультразвуковых устройств.
Подходят для ношения в любой сезон. Нет ограничений на ношение в жаркую или холодную погоду.
Нельзя надевать в сауну. Слишком высокая температура может спровоцировать отечность глаз.

Есть модели линз, выполненные из качественных полимеров. Их можно носить до 3-х дней подряд, не снимая. Точную инструкцию по применению лучше запросить у офтальмолога.Уход за склеральными линзами не сложен- пероксидная система очистки- раствор SEEWAY peroxide от известной британской компании CooperVision.Приобрести раствор Seeway можно эксклюзивно только в Москве в сети медцентров Клиника Элит Плюс.

В чем разница с обычными контактными линзами

Различия заключаются в:

Большом диаметре;
Большей выгнутости для снижения контакта с роговицей;
Повышенной жесткости, удержании заданной формы;
Используют только, если роговица глаза повреждена.

Склеральные линзы корректируют зрение без прямого контакта с роговым слоем глаза, этим объясняются особенности строения и жесткость материала.

Правила и режим ношения

График и режим ношения определяются лечащим врачом индивидуально. Рекомендованный режим ношения:

1-й день 2-3 часа;
2-й день 3-4 часа;
3-й день 4-5 часов;
4-й день 5-7 часов;
5-й день 7-9 часов;
6-й и последующие дни от 9 часов.

Через неделю привыкания линзы можно носить в течение всего дня. Постепенное увеличение времени ношения проводится при отсутствии побочных эффектов и аллергических реакций.

Ношение во время сна невозможно. Нарушение режима и использование в ночные часы может нанести вред здоровью. В редких случаях возникает непереносимость полимера в составе изделий с аллергией, отечностью, покраснением глаз.

Как надевать

Правила и порядок надевания:

Тщательно вымыть руки антибактериальным средством или мылом, насухо протереть. Нельзя использовать для мытья рук неочищенную, грунтовую воду.
Удалить загрязнения под ногтями, если есть. Использовать линзы можно с коротко остриженными ногтями, чтобы не повредить их и глаз.
Использовать для надевания удобное место. Подойдет достаточно высокий стол в комнате с хорошим освещением.
Достать линзу из контейнера пальцами или специальным пинцетом. Ее нужно поместить на подушечку указательного пальца ведущей руки.
Второй рукой нужно отодвинуть верхнее и нижнее веки, поместить линзу на белок. Для удобства можно использовать зеркало.

В клинике офтальмолог поможет надеть оптику, подробно объяснит, как правильно это делать. Перед каждым применением линзы необходимо внимательно осматривать. На поверхности не должно быть загрязнений или повреждений. Загрязнения необходимо смыть. Если есть повреждения, нужно прекратить использование этой линзы.

Как снимать

Снимать оптику намного проще, чем надевать:

Тщательно вымыть руки;
Перед зеркалом оттянуть нижнее веко пальцем;
Освободить нижний край изделия;
Верхнее веко приподнять, потянуть за линзу вниз.

Она выскользнет с поверхности глазного яблока. Изделие помещается в раствор. С полимерами необходимо осторожно обращаться, иначе материал повредится.

Особенности ухода

Уход состоит из очистки, дезинфекции и правильного хранения:

Сразу после снятия изделие нужно положить на ладонь вогнутой стороной наружу. На нее добавляется несколько капель раствора для хранения, пальцем делаются протирающие движения по поверхности. Чистка необходима для удаления биологических отложений. Это продлевает срок эксплуатации, делает ее более комфортной.
Изделия помещаются в специальный контейнер с раствором. При длительном контакте с жидкостью они дезинфицируются. Дезинфекция необходима, чтобы исключить воспаления глаз. Растворы нельзя нагревать и использовать после истечения срока годности.
При хранении важно убеждаться, что полимер полностью покрыт раствором. Нельзя хранить линзы в обычной, даже чистой, воде.

При неправильном уходе есть риск развития осложнений, воспалительных процессов.

Сколько можно носить и когда нужно менять

До распаковки максимальный срок хранения составляет 60 месяцев. При ношении максимальный срок использования 18 месяцев. После линзу заменяют. Срок годности указывается на упаковках. Больше указанной даты использовать изделия нельзя.

Сколько стоят линзы

Стоимость зависит от типа полимера в составе и других характеристик. В клинике Элит плюс стоимость услуг и линз представлена в прайсе.

Склеральные линзы (медицинские)	Цены, руб.
Консультация и диагностическое обследование для подбора склеральных линз (первичное)	5300
Консультация и диагностическое обследование для подбора склеральных линз (повторное)	3500
Подбор индивидуальной склеральной линзы под контролем корнеального топографа (первичный)	7300
Подбор склеральных контактных линз под контролем корнеального топографа, обучение пользованию и рекомендации врача-офтальмолога (1 глаз)	7300
Подбор склеральных контактных линз под контролем корнеального топографа, обучение пользованию и рекомендации врача-офтальмолога (2 глаза)	10300
Подбор индивидуальной склеральной линзы под контролем корнеального топографа (повторный)	6000
Подбор склеральных контактных линз под контролем корнеального топографа, обучение пользованию и рекомендации врача-офтальмолога (1 глаз)	6000
Подбор склеральных контактных линз под контролем корнеального топографа, обучение пользованию и рекомендации врача-офтальмолога (2 глаза)	8400
Индивидуальная жесткая склеральная контактная линза Zenlens®, ZenRC®, 1 шт	12600
Стартовый набор по безопасному пользованию и уходу за контактными линзами	600

Как производится подбор склеральных линз в центре Элит Плюс

В клинике работают офтальмологи с профильным образованием и лицензиями на работу. Мы не занимаемся лазерной коррекцией и хирургическим лечением заболеваний глаз. Пациентам доступна коррекция с помощью ортокератологии, классические и склеральные контактные линзы.

Врачи подбирают оптику только после полной диагностики зрения и состояния глаз пациентов. Назначение без обследования не проводится, это опасно для вашего здоровья. Запишитесь на прием к офтальмологу Элит Плюс, чтобы пройти диагностику. Как проходит подбор:

Врач проводит первичный осмотр, оценивает общее состояние здоровья глаз пациента;
Назначается ряд обследований и анализов для подробной диагностики;
По результатам проверок подбираются линзы нужного размера, выгнутости, диоптрий;
Офтальмолог подробно объясняет, как надевать, снимать, ухаживать за оптикой, выдает краткую памятку;
Назначается дополнительный прием для проверки реакции.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Вигамокс, Бактериальный кератит, Акантамебный кератит, Моксифлоксацин, микробный кератит

Наиболее частым местом глазной инфекции является конъюнктива (конъюнктивит), а наиболее серьезным – поражение роговицы (кератит, язва роговицы) и внутренних оболочек глаза (эндофтальмит). По расчетным данным, среди общего числа больных с воспалительными заболеваниями глаз 66,7% составляют больные с конъюнктивитами, 23,3% – с блефаритами. На кератиты приходится 4,2% случаев воспалительных заболеваний глаз, на увеиты, хориоретиниты, невриты – до 5,8%, однако именно эти заболевания опасны такими грозными последствиями, как частичная или полная потеря зрения.

Вне зависимости от причинного фактора для кератита (воспаление роговой оболочки) характерны следующие клинические признаки: 1) симптомы раздражения роговицы (слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, иногда боль в глазу); 2) наличие перикорнеальной гиперемии или смешанной, сочетающейся с покраснением конъюнктивы; 3) помутнение роговицы, сопровождающееся нарушением прозрачности, зеркальности, блеска роговицы.

При ношении контактных линз могут возникать осложнения, связанные с механическим повреждением роговицы, токсико-аллергическими и гипоксическими реакциями, инфекционными заболеваниями. Дефекты эпителия, часто возникающие у носителей контактных линз, способствуют распространению инфекции [3, 4, 5]. В этом случае речь может идти не только о потере зрения, но и о потере глаза как органа. В свое время на силикон-гидрогелевые контактные линзы возлагались большие надежды в плане снижения риска микробных кератитов. Первоначально предполагалось: благодаря тому, что такие контактные линзы пропускают кислород в значительно более высокой степени, чем линзы предыдущего поколения, удастся устранить гипоксию роговицы и тем самым свести к минимуму инфекционные заболевания, вызванные ношением контактных линз. Согласно данным разных авторов, вероятность развития микробных кератитов при ношении силикон-гидрогелевых линз в непрерывном режиме варьирует в диапазоне от 19,3 случая до 100–125 случаев на 10 000 носителей линз [6]. Массовое распространение силикон-гидрогелевых контактных линз не только не уменьшило количество микробных кератитов, а наоборот, в несколько раз повысило риск развития последних. Причина – в широком использовании контактных линз в режиме непрерывного ношения (в течение 30 суток не снимая).

Среди глазных инфекций, ассоциированных с ношением контактных линз, наиболее распространены следующие клинические формы: инфильтративный кератит, периферийная язва и микробный кератит.

Инфильтративный кератит – воспалительная реакция, развивающаяся у пользователей мягкими контактными линзами. В зависимости от этиологии она может наблюдаться на одном глазу или на обоих, симптомы могут отсутствовать или проявляться в виде слабой или средней боли. В больном глазу наблюдаются небольшие (менее 1 мм) инфильтраты на передней строме роговицы, без чрезмерных повреждений эпителия, с диффузной инфильтрацией от средне-периферийной зоны до периферии. Конъюнктива диффузно инъецирована. Инфильтративный кератит может быть вызван прокрашиванием роговицы (из-за несовместимости раствора с материалом контактной линзы), слишком плотной посадкой линзы или стафилококковой гиперчувствительностью (на линзе могут скапливаться грамположительные бактерии). При инфильтративном кератите применяется следующая тактика – пациенту достаточно прекратить ношение контактных линз и провести паллиативное лечение до полного устранения признаков и симптомов заболевания. Затем пациент может продолжить носить контактные линзы.

Периферийная язва – это роговичный инфильтрат, наиболее часто встречающийся у пациентов, носящих контактные линзы в расширенном или непрерывном режиме. Бульбарная инъекция обычно ограничена пределами квадранта, примыкающего к инфильтрату. Такая язва, скорее всего, появится в том случае, если на линзах пациента скапливаются микробы или биопленка, а эпителий роговицы поврежден. Основными возбудителями бактериальных язв роговицы (более 80% всех случаев) являются: Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Pseudomonas aeruginosa, реже встречаются Escherichia coli, Neisseria, Proteus vulgaris, Moraxella. Периферийная язва не представляет угрозы для зрения, проходит сама по себе после того, как пациент прекращает носить контактные линзы, хотя на месте фокального инфильтрата формируется шрам. Поскольку симптомы периферийной язвы исчезают достаточно быстро после снятия линзы, необходимость в местном офтальмологическом лечении возникает очень редко. Такой корнеальный инфильтрат кажется незначительным по сравнению с куда более опасным микробным кератитом, однако по клиническим проявлениям может его напоминать. Если есть сомнения, особенно в том случае, когда нельзя тщательно осмотреть пациента, следует руководствоваться консервативным подходом и назначить антибактериальное лечение. На начальном этапе предпочтение следует отдать Вигамоксу в виде монтерами.

Микробные кератиты: клиника, диагностика, лечение

Бактериальный кератит – одно из самых серьезных осложнений при ношении контактных линз. Более чем в половине случаев заболевание вызвано синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa). Гипоксия, связанная с ношением контактных линз, может нарушать целостность эпителия роговицы, замедлять заживление повреждений и повышать микробное связывание, что может вызвать у пациента предрасположенность к инфекции.

Пациенты с бактериальным кератитом ощущают умеренную или сильную боль, светобоязнь, жалуются на покраснение глаз и слизисто-гнойные выделения. Осмотр на щелевой лампе покажет на строме фокальный инфильтрат неправильной формы, по размеру превышающий 1 мм. Он может находиться в центральной, средне-периферийной или периферийной зоне роговицы наряду с диффузной инфильтрацией и поверхностным дефектом эпителия. В диагностике кератитов новые перспективы открывает конфокальная прижизненная микроскопия роговицы [7].

Как было сказано выше, признаки и симптомы раннего бактериального кератита могут отчасти напоминать тяжелую периферийную язву роговицы. Однако, в отличие от нее, отказ от ношения линз не принесет облегчения; а без надлежащей антимикробной терапии (например, Вигамокс (3 раза в сутки) в сочетании с Витабактом 0,05% (4 раза в сутки)) состояние пациентов стремительно ухудшается.

Акантамебный кератит является самым тяжелым из возможных осложнений ношения контактных линз. В 70–85% случаев заболевание возникает у пациентов, использующих контактные линзы независимо от их типа (жесткие или мягкие). Возбудитель заболевания Acanthamoeba – простейший микроорганизм, принадлежащий к роду амебы, – обитает в почве, пресной и морской воде и других местах. При неблагоприятных условиях подвижная акантамеба (трофозоид) принимает форму неподвижной цисты. В таком состоянии она может существовать до 1 года [8].

Acanthamoeba проникает в роговицу в результате ее микротравм. Это происходит при нарушении правил гигиены; промывании линз и контейнеров для их хранения водопроводной водой, использовании растворов, не содержащих консервантов; купании (не снимая линз) в загрязненных водоемах и бассейнах.

Заболевание отличается медленным развитием и первоначально может быть принято за герпетический кератит. Пациент жалуется на ухудшение зрения, возникающее из-за образования хейза в центральной или парацентральной зоне. При прогрессировании процесса развивается кольцевой инфильтрат, появляется острая боль, не соответствующая клинической картине заболевания и вызванная внедрением трофозоида в периневральное пространство ткани роговицы. В дальнейшем нередко отмечаются задний увеит и эндофтальмит, что значительно осложняет течение заболевания и в некоторых случаях заканчивается потерей глаза.

Сходная клиническая картина наблюдается при поражении роговицы амебами рода Vahlkampfia и Hartmanella.

Для заболевания характерно длительное хроническое течение. Нередко акантамебный кератит осложняется вторичной бактериальной или герпесвирусной инфекцией. Он плохо поддается лечению и может привести к развитию десцеметоцеле и прободению роговицы. Акантамебному кератиту не свойственно спонтанное заживление.

Назовем клинические признаки акантамебного кератита в порядке их проявления [9]:

лимбит, периневральные инфильтраты (радиальный кератоневрит) (рис. 1) и мелкие неоднородные инфильтраты передних слоев стромы (рис. 2) обнаруживают в течение первых 4 недель от начала заболевания;
эпителий роговицы может оставаться интактным либо поражаться по типу точечного или псевдодревовидного кератита (рис. 3);
постепенное расширение и слияние инфильтратов ведет к формированию центрального или парацентрального кольцевидных абсцессов (рис. 4);
по периферии кольцевидного абсцесса наблюдают отдельные мелкие белесые инфильтраты;
медленно прогрессирующее истончение стромы роговицы (рис. 5), склерит и в конечном итоге – формирование десцеметоцеле.
Для диагностики акантамебного кератита важны сведения о ношении мягких контактных линз, выраженном стойком болевом синдроме, отрицательных результатах посевов на бактерии, вирусы и грибки (дифференциальная диагностика с герпетическим и грибковым кератитом) и устойчивости к обычной антибактериальной терапии. Для доказательства наличия акантамебы часть контактной линзы помещают в термостат на кровяной агар с Е. coli. Амеба переваривает бактерии, и вокруг материала линзы будет оставаться пустое пространство [10]. Для подтверждения диагноза также может быть использован метод полимеразной цепной реакции.

Пациент с акантамебным кератитом нуждается в лечении и непрерывном наблюдении. Рекомендуется назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, противогрибковых и антисептических препаратов, содержащих хлоргексидин или полигексаметилена бигуанид. Однако кератит, вызванный акантамебой, может трудно поддаваться лечению, поскольку некоторые инфекционные акантамебы устойчивы к лекарственным препаратам. В тяжелых случаях акантамебный кератит требует пересадки роговицы (кератопластика).

При бактериальных язвах роговицы в лечении оправдано субконъюнктивальное введение аминогликозидных антибиотиков, особенно при начальной терапии тяжелых кератитов. Общая терапия необходима при вовлечении в процесс склеры и наличии перфорации роговицы. Лечение акантамебного кератита включает назначение следующих глазных капель в виде моно- или комбинированной терапии:

Вигамокс (моксифлоксацин) – 3 раза в день (можно каждые 4 часа в зависимости от клинического течения);
Витабакт 0,05% (пиклоксидина гидрохлорид 500 мкг) каждые 3–4 часа;
стероиды местного действия можно использовать для регуляции длительного воспалительного процесса, но их применение должно быть ограничено перед прекращением антиамебной терапии. В зарубежной практике настойчиво рекомендуют применять хлоргексидин диглюконат, комбинацию пропамидина с полигексаметилена бигуанидом [4] или сочетание моксифлоксацина и дибромопропамидина [5].
Циклоплегики (например, тропикамид 3 раза в день) необходимы для предотвращения образования синехий и для уменьшения болевого синдрома.

Начальная терапия микробного кератита (в первые 48 часов) проводится без учета результатов бактериоскопии мазка с конъюнктивы и бактериологического исследования посева содержимого конъюнктивальной полости. Решение об изменении первоначальной терапии принимается с учетом следующих факторов: клинический ответ на предварительное лечение, результаты микробиологических исследований, а также исследований устойчивости к антибактериальным агентам и чувствительности in vitro к антибиотикам. Так, если тесты на чувствительность микрофлоры роговицы указывают на более низкую эффективность антибиотика, назначенного на первом этапе, по сравнению с другим антибактериальным препаратом, медикамент может быть заменен. Если бактериологическое исследование показало, что посев стерилен, может быть сделан вывод о неинфекционном поражении роговицы. В этом случае антибиотики могут быть отменены и начата кортикостероидная или другой вид терапии.

Для оценки динамики лечения используют исследование с помощью щелевой лампы и схемы роговиц, где указаны размеры эпителиального дефекта, стромального инфильтрата, реакция со стороны передней камеры глаза, вовлечение в процесс стромы.

При наступлении улучшения со стороны стромального инфильтрата (выражается в уменьшении плотности, появлении четкости краев, уменьшении размеров и глубины инфильтрата) через 48–72 часа можно снизить частоту антибактериальной терапии. Однако следует помнить, что ранняя отмена или уменьшение частоты инстилляций местных препаратов недопустимы при лечении язв роговицы.

В случае отрицательной динамики язвы роговицы на фоне антибактериальной терапии следует заподозрить грибковый, амебный, герпетический кератит или кератит, вызванный другими организмами, которые не дали роста при посеве на имеющиеся культуры. Необходимо провести повторный соскоб с роговицы и посев на культуру. Решение о прекращении антибактериальной терапии должно приниматься через 24 часа после постановки нового диагноза.

Ухудшение клинической картины может быть вызвано токсичностью концентрированного антибиотика.

Если заболевание не поддается лечению или является самоиндуцирующимся, необходима госпитализация.

При отрицательных результатах исследования повторного соскоба или биопсии на микрофлору следует предположить неинфекционную природу заболевания. Антибактериальная терапия должна быть прекращена и назначены кортикостероиды или другие препараты.

Как было сказано выше, признаки и симптомы раннего микробного кератита могут отчасти напоминать тяжелую периферийную язву роговицы. Однако, в отличие от нее, отказ от ношения линз не принесет облегчения. Более того, без надлежащей антимикробной терапии состояние пациентов стремительно ухудшается. Поскольку задержка в лечении микробного кератита значительно ухудшит течение болезни, любую подозрительную язву роговицы нужно лечить как микробный кератит, пока не будет доказано обратное.

Вопросы профилактики акантамебного кератита

Установлена высокая устойчивость амеб к воздействию химических и физических факторов, что значительно затрудняет решение вопроса профилактики вызываемых ими заболеваний. Цисты акантамеб сохраняют жизнеспособность после 30-минутного воздействия 20° метилового или 70° этилового спирта, 5%-ного раствора лизола, 10%-ного – формалина. Акантамебы устойчивы к 24-часовому действию брома в концентрации 1 мг/мл. Йод (5 мкг/мл) и йодоформ (5 мкг/м) при 24-часовом контакте не губительны для акантамеб. В воде при 4 °С цисты акантамеб сохраняют жизнеспособность и, что еще важнее, вирулентность в течение периода от нескольких месяцев до 10 лет [10].

Обеззараживание воды в отношении этой группы микроорганизмов удается достигнуть хлорированием. Однако необходимые концентрации хлора значительно превышают обычно применяемые для обеззараживания воды от возбудителей бактериальных инфекций. Только при концентрации в воде остаточного хлора 2,2 мг/л и более чем двухчасовом контакте погибают все амебы.

Собственный опыт лечения микробных кератитов

Всем пациентам проводили стандартное комплексное обследование, включавшее визометрию, биомикроскопию, флюоресцеиновую пробу (инстилляция одной капли 0,5%-ного раствора флюоресцеина в конъюнктивальный мешок) с последующим осмотром роговицы с помощью щелевой лампы при любом подозрении на нарушение поверхности роговицы. Наиболее часто диагностировались язвы роговицы, реже – кератиты. У включенных в исследование пациентов были диагностированы следующие клинические формы глазных инфекций: роговичные инфильтраты (35 человек), в том числе периферийная язва (9 человек); микробный кератит (23 человек), в том числе бактериальный (19 человек) и акантамебный кератит (4 человека).

Все пациенты в качестве местной терапии получали антибактериальный препарат Вигамокс 3–4 раза в день, дополнительно (или в качестве монотерапии) противомикробную терапию препаратом Витабакт. В течение первых 48 часов препараты закапывали каждый час (с перерывом на ночь). Далее препараты применяли 4 раза в сутки в течение 5–7 дней (в зависимости от клинического течения заболевания). Осмотр пациентов проводился ежедневно (биомикроскопия).

В группе пациентов с роговичным инфильтратом (35 человек) уже на 2-е сутки лечения отмечена положительная динамика: уменьшилось количество инфильтратов, выраженность перикорнеальной инъекции стала слабее. У пациентов этой группы терапия Вигамоксом была прекращена и назначены инстилляции Витабакта (пиклоксидина гидрохлорид 500 мкг) 3–4 раза в день в течение 4–5 дней. У всех пациентов с роговичным инфильтратом заболевание закончилось выздоровлением в течение 5 дней. У 9 человек с периферийной язвой диагноз подтвердился после первых суток лечения – симптомы полностью исчезли после отказа от ношения мягких контактных линз. Тем не менее у всех пациентов терапия Витабактом была продолжена в течение 5–7 дней (инстилляции 4–6 раз в сутки). Осмотр пациентов данной группы проводился 1 раз в 3 дня – рецидивов отмечено не было. На месте язвы у 5 человек сформировался нежный рубец.

Таким образом, проведенное нами исследование подтверждает целесообразность назначения Вигамокса на ранних стадиях заболевания в целях своевременного купирования кинических проявлений и предотвращения развития его осложнений. Препарат отлично переносится пациентами. Вигамокс хорошо сочетается и комбинируется с другими препаратами. Осложнений и побочных эффектов на фоне терапии Вигамоксом не наблюдалось. По субъективным оценкам пациентов переносимость препарата Вигамокс оценена как отличная.

Доказанная в ходе зарубежных и отечественных исследований эффективность Вигамокса существенно повлияла на методы лечения микробного кератита.
На начальном этапе, когда клинический диагноз кератита не подтвержден лабораторными методами, пациенту следует немедленно назначить антибиотик широкого спектра действия. Во всем мире в этих случаях применяют фторхинолоны нового поколения (в том числе моксифлоксацин (Вигамокс, Alcon)), которые воздействуют как на грамположительные, так и на грамотрицательные бактерии [12]. Поскольку действие этого антибактериального препарата зависит от концентрации, пациенту следует назначить начальную дозу каждые 15 минут. Если пациенту был поставлен точный диагноз по результатам микробиологического исследования, режим лечения может меняться в зависимости от того, какие именно микроорганизмы вызвали заболевание, и от его клинического течения. В заключение подчеркнем: в последние несколько лет новые подходы к лечению микробного кератита позволили изменить прогноз у пациентов с этим заболеванием. Определяя равновесие между эффективностью и безопасностью терапии, преимуществами и рисками, необходимо стремиться к тому, чтобы в итоге выигрывал пациент.

Читайте также: