Симптомы папилломы в бронхах
Лечением папилломатоза в ФГБУ НМИЦО ФМБА России занимаются специалисты научно-клинического отдела заболеваний гортани под руководством к.м.н. Нажмудинова Ибрагима Исмаиловича, одного из лучших хирургов-оториноларингологов России.
Возвратный папилломатоз верхних дыхательных путей – это одновременно самое частое доброкачественное заболевание гортани у детей и вторая по частоте причина детской охриплости. Лечение данного заболевания зачастую представляет большую проблему из-за его тенденции к частым рецидивам и распространению по верхним дыхательным путям. Хотя наиболее часто вовлекаемым анатомическим образованием является гортань, возвратный папилломатоз может поражать все верхние дыхательные пути и пищевод. Течение заболевания папилломатоз вариабельно – у некоторых пациентов наблюдаются длительные ремиссии, у других – агрессивный рост, требующий множественных хирургических вмешательств в течение многих лет.
Связь между ВПЧ-инфекцией в шейке матки у матери и возвратным папилломатозом у ребенка в настоящее время установлена. Вирусная ДНК была обнаружена в области нормальной слизистой вокруг папилломатозных масс, что может являться одной из причин рецидива после хирургического вмешательства. Имеющийся ВПЧ может проявиться в течение всей жизни, начиная с рождения.
Ювенильный (детский) папилломатоз встречается у детей младше 5 лет. Следующий пик заболевания приходится на возраст от 20 до 40 лет. Папилломатоз детей встречается чаще и протекает более агрессивно, чем у взрослых.
В Соединенных Штатах около половины всех пациентов с папилломатозом взрослых перенесли менее чем 5 вмешательств в течение их жизни, в то время как у детей количество таких пациентов составляет менее 25% от общего числа. Процент агрессивных форм папилломатоза (более 40 вмешательств в течение жизни) у детей и у взрослых практически равен (17% у детей, 19% - у взрослых). В то время как взрослые набирали необходимое количество операций в течение намного более длительного периода времени.
Типичный папилломатоз верхних дыхательных путей выглядит как сочные, бородавчатые образования с экзофитным ростом. Наиболее часто папилломатоз появляется в местах, где цилиарный эпителий переходит в плоскоклеточный — преддверье носа, носоглоточная поверхность мягкого неба, гортанная поверхность надгортанника, верхний и нижний края желудочков гортани, нижняя поверхность голосовых складок, бифуркация трахеи.
Путь передачи ВПЧ инфекции на настоящий момент до конца не выяснен и отличатся у детей и взрослых. Ювенильный папилломатоз передается от матери к ребенку при рождении.
Детские дыхательные пути чаще всего заражаются ВПЧ при родах. Ретроспективные исследования подтвердили возможность вертикальной (от матери к ребенку) передачи ВПЧ. Ученые также предположили, что приобретенный генитальный папилломатоз имеет больше шансов заразить ребенка, чем длительно персистирующий папилломатоз в организме. Вышеупомянутое исследование подтверждаются данными о более частой встречаемости ювенильного папилломатоза от матерей с генитальным папилломатозом.
Так как большинство симптомов папилломатоза гортани связаны с обструкцией дыхательных путей, нет ничего необычного, что у детей папилломатоз ложно принимается за астму, круп или хронический бронхит. Признаком папилломатоза у детей является триада из постепенно прогрессирующих осиплости, стридора и ухудшения дыхания. Хотя на осиплость у детей часто не обращают внимания или смиряются с ней, пока она не достигнет значительной степени, любой новорожденный или ребенок с симптомами изменения голоса должен подвергаться ларингоскопии для исключения любых новообразований и, в частности, папилломатоза гортани как наиболее часто встречающегося заболевания.
Наиболее часто папилломатоз детей начинает проявляться с изменения голоса, дисфонии, в той или и ной степени. Несмотря на это, в детском возрасте изменения голоса довольно часто не замечают.
Вторым симптомом, характеризующим развитие папилломатоза, зачастую является стридор. Он начинается как простой шум при вдохе и становится двухфазным при развитии заболевания.
Реже встречаются хронический кашель, постоянно рецидивирующая пневмония, ухудшение состояния, диспноэ, дисфагия и разные острые угрожающие жизни состояния. Продолжительность заболевания до установления заболевания варьируется.
Вследствие редкости и медленного развития заболевания некоторые случаи могут оставаться нераспознанными вплоть до развития обструкции дыхательных путей папилломатозными массами. В этих случаях возникает необходимость в проведении трахеотомии. Папилломатоз у трахеотомированных пациентов проявляется в более раннем возрасте и распространяется шире, вовлекая дистальные дыхательные пути.
Большинство авторов согласно с тем, что трахеотомия – это процедура, которую надо максимально избегать и проводить только в случае острой необходимости. В случае, когда трахеотомии избежать не удалось, декануляцию следует проводить как можно быстрее. Пациенты, нуждающиеся в длительной эндотрахеальной интубации также находятся в группе риска. Повреждение интубационной трубкой слизистой трахеи на большом протяжении может сыграть такую же роль в диссеминации или развитии папилломатоза, как и трахеостома.
Распространение папилломатоза за пределы гортани наблюдается у 30% детей и 16% взрослых. Наиболее частыми местами экстраларингеального распространения являются (по частоте встречаемости): ротовая полость, трахея, бронхи.
Техника удаления папиллом эволюционирует. Использование операционного микроскопа впервые позволило улучшить функциональные результаты путем улучшения обзорности. Использование лазерной техники позволяет удалять папилломы без кровотечения. В настоящее время большую перспективу имеет использование шейвера, исключающего возможность возгорания дыхательной смеси или случайного повреждения. Также шейвер (микродебридер) дешевле, уменьшает время операции и, согласно некоторым исследованиям, приводит к лучшим результатам по сравнению с лазером.
Фотодинамическая терапия это новый и один из наиболее многообещающих методов в лечении папилломатоза и других заболеваний области поражений головы и шеи.
Основные преимущества ФДТ перед химио- и лучевой терапией - это 100% специфичность, отсутствие нежелательных системных эффектов и возможность повторного использования в той же анатомической области в случае рецидива заболевания. Все эти свойства основаны на способности опухолевых клеток аккумулировать фотосенсибилизатор лучше, чем нормальная ткань и свойстве фотосенсибилизаторов не накапливаться в клеточном ядре. Эти две опции дают нам возможность использовать ФДТ в области предраковых и злокачественных заболеваний.
При помощи и поддержке Департамента оториноларингологии и хирургии головы и шеи Phillips-University, Марбург, Германия мы разработали наш собственный метод в лечении папилломатоза гортани с применением 5-аминолевулиновой кислоты, который позволил нам добиться увеличения межрецидивного периода на срок более года у 70% больных.
Папилломатоз гортани - доброкачественная опухоль, развивающаяся из плоского или переходного эпителия и выступающая над его поверхностью в виде сосочка. Папилломатоз - патологический процесс, характеризующийся образованием множественных папиллом на каком-либо участке слизистой оболочки. Папилломы гортани встречаются почти столь же часто, как и полипы гортани. Они представляют собой результат пролиферативного процесса, развивающегося в эпителии и соединительно-тканных элементах слизистой оболочки. В подавляющем большинстве случаев это множественные образования, которые могут возникать не только в гортани, но и одновременно на мягкого нёбе, небных миндалинах, губе, коже, слизистой оболочке трахеи. Папилломы рецидивируют очень часто, из-за чего это заболевание получило название папилломатоза.
Классификация:
По времени возникновения заболевания различают:
- ювенильный (возникший в детском возрасте) и рецидивирующий респираторный.
По распространённости процесса:
- ограниченная (папилломы локализуются с одной стороны или располагаются в передней комиссуре с закрытием голосовой щели не более чем на 1/3)
- распространённая (папилломы локализуются с одной или двух сторон и распространяются за пределы внутреннего кольца гортани или располагаются и области передней комиссуры с закрытием голосовой щели на 2/3);
- редко рецидивирующий (не чаще одного раза в 2 года) и часто рецидивирующий (1-3 раза в год и более).
Причины. Возбудитель заболевания - ДНК-содержащий вирус папилломы человека 6-го и 10-го типов. К настоящему времени определено около 100 типов этого вируса.
Заболевание характеризуется бурным течением, склонностью к рецидивам часто сопровождается стенозированием просвета гортани. У взрослых папиллома развивается в 20-30 лет или в пожилом возрасте. Частое развитие рецидивов вынуждает к выполнению неоднократных хирургических вмешательств, в связи с чем в большинстве случаев развиваются рубцовые деформации гортани, иногда приводящие к сужению её просвета и ухудшению голосовой функции. У детей возможно развитие бронхопневмонии, причём распространение папиллом в трахеи у них диагностируют в 17-26%, в бронхи и лёгкие - в 5% случаев. Последнее считают неблагоприятным прогностическим признаком в отношении малигнизации. Сопровождается понижением общего и местного иммунитета, нарушением его гуморального звена, изменениями гормонально-метаболического статуса.
Клиника: охриплость голоса, достигающая полной афонии и нарушения дыхании. Тяжесть заболевания обусловлена частыми рецидивами, которые могут привести к стенозу гортани, возможностью распространении папиллом в трахею и бронхи с последующим развитием лёгочной недостаточности и малигнизации. У детей одновременно нарастают и явления нарушения дыхания, одышка при физических нагрузках и другие явления гипоксической гипоксии. Явления нарушения дыхания нарастают, появляются спазмы гортани, стридор и синдром удушья, при котором, если не предпринять экстренных мер, может наступить смерть ребенка.
Диагностика - ларингоскопия, биопсия, эндофиброларинготрахеобронхоскопию с целью выявления папилломатоза трахеи и/или бронхов, рентгенологическое исследование гортани и глотки, КТ лёгких, анализ крови на вирус папилломы человека.
Лечение - медикаментозное и хирургическое лечение (эндоларингеальное удаление папиллом) с использованием лазера или ультразвука.
Прогноз - обычно благоприятен, даже при неоднократном хирургическом лечении с возникновением послеоперационных рецидивов, поскольку с возмужанием пациента рецидивы становятся реже и не столь интенсивными, а затем и вовсе прекращаются. У взрослых может наблюдаться перерождение папилломы в рак или саркому, и тогда прогноз зависит не от первичного заболевания, а от его осложнения. Прогноз зависит от распространённости и частоты рецидивирования процесса. Полностью восстановить голосовую функцию, как правило, не удаётся. Прогноз заболевания хуже после трахеостомии и лучевой терапии. Папилломатоз гортани считают предраковым заболеванием, малигнизации происходит в 15-20% случаев, однако возможна спонтанная ремиссия.
По времени появления признаков папилломатоз гортани делится на: ювенильный (выявляется у детей и подростков), респираторный (обнаруживается у взрослых). По степени распространения процесс может быть локальным (папилломы образуются в одном из отделов гортани), диффузным (папилломы поражают всю гортань и перекрывают голосовую щель на 60%), облитерирующий (папилломы полностью перекрывают голосовую щель).
Причины развития папилломатоза гортани
В ядрах пораженных клеток выявляется вирус папилломы человека, развитию папилломатоза гортани у детей способствует активная жизнедеятельность ВПЧ-11, у взрослых это заболевание связано с ВПЧ-6. Развитию заболевания способствует генетическая предрасположенность, не каждый заразившийся ВПЧ столкнется с высыпаниями в гортани. Чаще всего заболевание обнаруживается у мужчин, что обусловлено влиянием мужских гормонов.
Папиллома в горле появляется после проникновения вируса в организм. Распространению высыпаний способствуют причины, приводящие к снижению иммунитета. У детей папилломатоз гортани может являться последствием заражения в процессе прохождения по родовым путям. Факторами, провоцирующими возникновение высыпаний после заражения, являются: частые бактериальные и вирусные инфекции органов дыхания, воздействие вредных химических веществ и ионизирующего излучения, работа в загазованных условиях, стрессы, неправильное питание, гормональные нарушения, нарушение обмена веществ, вредные привычки, перенесенные ранее герпетические инфекции. Заболеванию подвержены дети, находящиеся на искусственном вскармливании.
Точно известно, что одного заражения ВПЧ недостаточно для возникновения папиллом в горле. Именно поэтому у многих людей вирус присутствует в организме в неактивном состоянии, не давая клинической картины. У других же симптомы заболевания могут появиться по окончании инкубационного периода.
Основные признаки болезни
При небольших размерах высыпаний симптомы заболевания могут не появляться. Папилломы, расположенные в области голосовых связок, могут приводить к изменению тембра и громкости голоса, вплоть до его отсутствия. Поражение гортани может приводить к одышке, появлению свиста при дыхании, приступам удушья, сухому кашлю после физических нагрузок. Со временем кашель принимает мучительный затяжной характер, появляется боль при глотании пищи и кровохарканье. Папиллома представляет собой нарост на слизистой размером от 1 до 10 мм. На ранних стадиях заболевания высыпания имеют единичный характер, со временем они захватывают все большие участки слизистых.
У взрослых папилломатоз гортани вызывает осложнения в 15% случаев. Наиболее опасным последствием является злокачественное перерождение папиллом, риск которого повышается при наличии высыпаний в трахее и бронхах. При тяжелых формах заболевания рецидивы возникают несколько раз в год, пациент нуждается в частых хирургических вмешательствах, после которых на слизистых оболочках остаются рубцы. Осложнением папилломатоза может стать частое возникновение воспалительных процессов в легких и бронхах.
Особую опасность папиллома в горле представляет для детей. У них чаще всего обнаруживается диффузный тип заболевания. При отсутствии лечения возникает приступ удушья, способный привести к летальному исходу. Приступ асфиксии может возникнуть при любом заболевании верхних дыхательных путей, приводящем к отеку гортани. Чем младше ребенок, тем больше опасных последствий приносит папиллома на миндалине. Летальный исход наступает в 5% случаев ювенильного папилломатоза. В некоторых случаях симптомы заболевания исчезают в подростковом возрасте и больше не появляются никогда.
Методы диагностики
Симптомы заболевания можно обнаружить при проведении ларингоскопии. Заподозрить папилломатоз гортани можно при изменении голоса и наличии признаков дыхательной недостаточности. Выраженность клинической картины зависит от возраста пациента. Если у детей появляются ярко выраженные симптомы, то у взрослых нарост на слизистой чаще всего обнаруживается случайно. Более точную диагностику папилломатоза гортани можно выполнить с помощью микроларингоскопии, гистологического анализа тканей, КТ гортани.
Проявления папилломатоза следует дифференцировать с симптомами туберкулеза, злокачественных опухолей, рубцовых изменений тканей, наличия инородного тела. Удушье у детей может возникать при стенозе гортани, дифтерии.
Способы лечения заболевания
Существует множество методик лечения папилломатоза гортани, однако полностью избавиться от вируса в организме невозможно.
Наиболее эффективным способом является хирургическое вмешательство, на ранних стадиях может применяться консервативное лечение.
Терапия направлена на снижение частоты рецидивов, предотвращение развития стеноза гортани, восстановление функций голосовых связок. Медикаментозное лечение подразумевает применение интерферонов в форме таблеток и ректальных суппозиториев. Повышение иммунитета позволяет избежать возникновения новых высыпаний. Рекомендуется прием иммуностимуляторов, способствующих выработке собственного интерферона – Амиксин, Циклоферон.
Противовирусные препараты подавляют рост численности и активность ВПЧ в организме. Цитостатики применяются для местного лечения. Гормональные препараты подавляют выработку андрогенов и замедляют рост папиллом. Консервативная терапия может включать физиотерапевтические процедуры – нарост облучают после внутривенного введения специальных препаратов. Лучевая терапия способна спровоцировать злокачественное перерождение папиллом, поэтому применяется достаточно редко. Медикаментозное лечение способствует продлению периода ремиссии.
Хирургическое лечение назначается при наличии крупных папиллом и неэффективности медикаментозного лечения. Операция направлена на радикальное удаление новообразований и предотвращение возникновения потребности в новом хирургическом вмешательстве. Чаще всего используются малоинвазивные эндоскопические методы удаления. Возможно проведение операции под общим наркозом. Основными методами хирургического лечения папилломатоза гортани являются: удаление наростов лазерным лучом или аргоноплазменным методом; удаление папиллом радионожом; электрокоагуляция и ультразвуковое разрушение новообразований.
Такие способы лечения могут оказаться неэффективными при запущенных формах заболевания. Поэтому удаление скальпелем до сих пор остается наиболее эффективным способом. Наиболее популярными являются внутригортанные операции. Внегортанные методы подразумевают наложение трахеостомы, что способствует повторному возникновению папиллом.
В послеоперационный период показано соблюдение специальной диеты и применение некоторых препаратов. Для предотвращения развития бактериальных инфекций назначают антибиотики. Глюкокортикостероиды помогают снять послеоперационные отеки, эстрогены снижают риск рецидива. Иммуностимуляторы повышают иммунитет, что дает организму возможность бороться с вирусными инфекциями.
При беременности и грудном вскармливании лечение, как правило, не проводится. Пациентка остается под наблюдением врача, операция выполняется после окончания периода лактации. При высоком риске кислородного голодания организма проводится малоинвазивное хирургическое вмешательство. Медикаментозное лечение назначается после родов или завершения грудного вскармливания. Лечение папилломатоза гортани у детей направлено на предотвращение приступа удушья, поэтому операции часто проводятся в экстренном порядке. Частые рецидивы заболевания наблюдаются у детей младше 3 лет, применение лазерной коагуляции позволяет снизить риск появления новых высыпаний. Через несколько дней после операции начинается стандартное медикаментозное лечение.
Профилактические меры
Прежде всего, необходимо избегать проникновения ВПЧ в организм: отказываться от случайных интимных связей, пользоваться презервативами, исключать тесные контакты с людьми, имеющими выраженные симптомы папилломатоза. Если заражение все же произошло, следует исключать влияние провоцирующих факторов. Особое внимание нужно уделять укреплению иммунитета и своевременному лечению всех заболеваний верхних дыхательных путей. Если ВПЧ активизировался в организме беременной женщины, необходимо проводить мероприятия, направленные на предупреждение инфицирования ребенка. При наличии множественных остроконечных кондиллом проводится кесарево сечение.
Оглавление диссертации Мицконас, Алексеюс :: 2003 :: Москва
Список сокращений используемых в диссертации
§ Глава 1. Современное состояние вопроса о папилломатозе гортани (обзор литературы)
1.1 История вопроса
1.3 Вирус папилломы человека
1.4 Эпидемиология и патогенез папилломатоза гортани
1.5 Факторы риска
1.7 Клиника папилломатоза гортани
1.9 Малигнизация папиллом гортани
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений
Глава 3. Методы исследования
3.1 Анамнез и осмотр
3.2 Непрямая микроларингоскопия
3.5 Прямая микроларингоскопия
3.6 Рентгенологическое исследование
3.7 Тестирование на ВПЧ, типирование ВПЧ методом ПЦР
Клиника и диагностика папиллом гортани
Глава 5. Оценка иммунного статуса и комплексное лечение с применением препарата изопринозина
5.1 Оценка иммунного статуса до начала лечения
5.2 Динамика иммунного статуса при комплексном лечении
Глава 6. Эндоларингеальная микрохирургия, лазерная деструкция папиллом гортани и выбор метода обезболивания
6.1 Эндоларингеальная микрохирургия и выбор способа ИВЛ в лечении папиллом гортани
6.2 Лазерная деструкция папиллом гортани с помощью Nd:YAG - лазера
Глава 7. Результаты лечения папиллом гортани и его эффективность
Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Мицконас, Алексеюс, автореферат
Папиллома - одна из наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолей JIOP-органов. Опухоль поражает как детей, так и взрослых, а среди JIOP-органов наиболее часто встречается в гортани, что нередко чревато тяжелыми угрожающими жизни больного осложнениями.
Папиллома является доброкачественной опухолью, развивающейся из плоского или переходного эпителия. По своему клиническому течению папиллома гортани близка к злокачественному процессу и у взрослых считается облигатным предраком. Нарушение дыхания и голосообразования, склонность к генерализации процесса, рецидивированию и малигнизации -делают папилломатоз гортани одной из самых актуальных и во многом неразрешенных проблем современной оториноларингологии.
ПГ у взрослых до сих пор остается мало исследованной проблемой, недостаточно изучен этиопатогенез заболевания и как следствие в должной мере не разработаны действенные меры диагностики, лечения и профилактики. Существует утверждение, что солитарные папилломы гортани у взрослых в отличие от папиллом детей чаще всего не связаны с ВПЧ-инфекцией и имеют выраженный потенциал малигнизации. Но, остается неясным, как часто наступает малигнизация, и какие папилломы таят в себе такую опасность?
Определение вероятности малигнизации папиллом и факторов её обуславливающих, как и способы прогноза результатов лечения с учетом возраста, пола, иммунного статуса больного, гистологической структуры опухоли с учетом возможной ВПЧ этиологией требуют дальнейшего научного исследования. Вовремя уловить малигнизацию папилломы, произвести дифференциальный диагноз с раком гортани - задача сложная не только для клиницистов владеющих методом микроларингоскопии, но и для гистологов. Раннее выявление малигнизации считается самым трудным в процессе диагностики опухоли и является в настоящее время почти единственным путем повышения эффективности лечения больных. В связи с этим трудно переоценить значение микроскопии гортани, которую широко применяют для осмотра гортани и глотки, а также в целом ряде хирургических эндофарингеальных и эндоларингеальных вмешательств. Плодотворно и целенаправленно в этой области медицинской науки и практики работали и продолжают трудиться В.С.Погосов (1967, 1986), И.И.Потапов (1973, 1975), В.Ф.Антонив и соавт. (1973, 1979, 1991), И.Г.Триантафилиди (1968), Д.Г.Чирешкин (1968, 1980, 1990), Ю.С.Василенко (1976), Ю.Б.Преображенский и соавт., (1980), P.Kitzing (1985), V.Uloza (2000) и др.
Пришло время оценить диагностическую ценность комплекса методов: фиброскопии, непрямой и прямой ларингоскопий, микроларингоскопии, микроларингостробоскопии, исследований для диагностики и дифференциальной диагностики папиллом.
Результаты лечения больных папилломой гортани остаются сравнительно низкими. Основным методом лечения папилломатоза гортани до настоящего времени остается хирургический. В мировой медицинской литературе до сих продолжается дискуссия о преимуществе тех или иных видов эндоларингеального хирургического лечения; криохирургии, электрокоагуляции, ультразвуковой дезинтеграции, эндоларингеальной микрохирургической операции (ЭМО), лазерной хирургии. Эндоларингеальная хирургия отличается целым рядом особенностей, связанных со сложностью топографии и физиологии гортани (перекрест дыхательных и пищепроводных путей, сложность автоматизма защитных механизмов и голосообразования). Эти особенности требуют новых подходов в решении вопроса анестезиологического обеспечения метода.
Несмотря на все разнообразие применяемых хирургических видов лечения, остается не решенной главная проблема ПГ - проблема рецидивирования. Данные об эффективности различных способов хирургического лечения ПГ противоречивы и требуют проверки в клиническом исследовании. Остаются нерешенными вопросы терапевтического воздействия на основное звено патогенеза ПГ -выраженную иммуносупрессию. Очевидно, что назрела необходимость разработки комплексных методов лечения ПГ у взрослых.
Именно эти вопросы обозначают контуры сложной и малоизученной проблемы. Именно эти вопросы и направления пока остаются без однозначного решения, они и подчеркивают актуальность и значимость проблемы для науки и практики. Цель работы
Целью исследования является повышение эффективности диагностики, лечения папиллом гортани у взрослых, путем совершенствования методов микроларингохирургии с применением NdiYag-лазера и иммунокоррекции изопринозином, а также применения в клинике метода ПЦР для определения и типирования ДНК ВПЧ.
1. Изучить особенности клиники и диагностики папиллом гортани у взрослых в зависимости от возраста и пола больного, гистологической структуры опухоли, типа выделенного ВПЧ.
2. Усовершенствовать методы ранней диагностики ПГ и малигнизированных папиллом, уточнив диагностическую ценность фиброскопии, микроларингостробоскопии и микроскопии гортани.
3. Исследовать возможность ПЦР для уточнения вирусной этиологии папиллом гортани.
4. Усовершенствовать методики хирургического удаления папиллом с применением NdiYag-лазера и определить оптимальный способ ИВЛ у больных ПГ.
5. Разработать способы прогнозирования малигнизации папиллом.
6. Оценить значение иммунного статуса для клинического течения ПГ, предложить способ его контроля и коррекции в процессе лечения.
7. Изучить эффективность различных методов лечения ПГ. Оценить эффективность Nd-Yag лазера и препарата изопринозин в комплексном лечении больных ПГ.
Применен тест для определения и типирования ДНК ВПЧ с помощью ПЦР в папилломах и малигнизированных папилломах, определена его клиническая значимость.
Определен характер иммунологических нарушений при папилломах гортани у взрослых, установлена зависимость между глубиной иммунодефицита и клиническим течением процесса (рецидивы, малигнизация).
Разработан способ прогнозирования возможной малигнизации папиллом с учетом возраста, пола больного, локализации опухоли, её гистологической структуры и типа выделенного ВПЧ.
Определены показания к комбинированному применению луча лазера при хирургическом лечении ПГ у взрослых.
Проведен сравнительный анализ эффективности существующих, и предложенного нами комплексного методов лечения.
Практическая значимость работы и реализация ее результатов
В работе проведен всесторонний анализ клиники, диагностики, диферинциальной диагностики и лечения, больных ПГ. Основное внимание уделено ранней диагностике малигнизации папиллом и повышению эффективности лечения ПГ у взрослых.
В диссертации описаны показания и дана оценка комплекса диагностических методов: фиброскопии, стробоскопии, микроскопии у больных ПГ. Впервые применен метод ПЦР на ДНК ВПЧ в исследовании ПГ у взрослых и уточнена диагностическая ценность метода для прогноза малигнизации.
Разработанный способ прогнозирования возможной малигнизации папиллом гортани у взрослых является основанием к профилактике озлокачествления путем активного мониторинга в группе повышенного риска.
Комплексное лечение состоящие из хирургического вмешательства и иммуномодуляции не связано с техническими трудностями, а применяемый в процессе лечения препарат изопринозин, доступен и не вызывает побочных эффектов при учете противопоказаний к его применению.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Комплексное обследование больных с использованием фиброскопии, микроскопии, стробоскопии, рентгеноскопии, КТ повышает эффективность ранней диагностики папилломатоза и малигнизированных папиллом гортани.
2. Целесообразность использования метода ПЦР для определения и типирования ВПЧ в диагностике папиллом гортани и их малигнизации.
3. Эндоларингеальная микрохирургия с применением Nd:Yag-лазера является высокоэффективным методом лечения ПГ у взрослых.
4. Целесообразность исследования иммунного статуса у больных ПГ и иммунокоррекции у лиц с иммунодефицитами.
5. Для снижения числа рецидивов ПГ у взрослых и повышения эффективности комплексного лечения целесообразным является использование изопринозина в в курсовой дозе 42 г., что позволяет достичь клинического выздоровления у 80% больных.
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из 7 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 214 источников на русском, литовском и английском языках. Иллюстрированный материал представлен 20 таблицами, 10 рисунками и 7 фотографиями.
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ из них 3 в центральной печати.
Заключение диссертационного исследования на тему "Папилломатоз гортани - клиника, диагностика и лечение"
1. Папилломы гортани у взрослых склонны к малигнизации. Папиллома гортани у лиц мужского пола старше 40 лет малигнизировалась у 33.3% больных, старше 50 в 51,2 % случаев. Наибольший риск малигнизации отмечен у больных с плоскоклеточной ороговевающей папилломой.
3. Эндоларингеальная микроскопия и микрохирургия способствуют дальнейшему развитию и усовершенствованию методов ранней диагностики малигнизации и лечения папиллом гортани у взрослых.
4. Фиброскопия и микростробоскопия гортани и глотки значительно повышают диагностическую и лечебную значимость эндоларингеальной микроскопии и микрохирургии ПГ.
5. Эндоларингеальная микрохирургия и адекватное анестезиологическое обеспечение (выбор способа ИВЛ) позволяют при любой степени обструкции гортани избежать трахеостомы.
6. Изучение иммунного статуса больных папилломами и при малигнизированных формах позволяет констатировать изменения в клеточном и гуморальных звеньях иммунитета. Клеточный иммунитет у этих больных характеризуется снижением всех популяций Т-лимфоцитов, гуморальный - количественным дефицитом В-клеток и снижением основных классов иммуноглобулинов, что делает обоснованным применение иммуномодуляторов у этих больных.
7. Повышению эффективности эндоларингеальных хирургических вмешательств по поводу папиллом и злокачественных опухолей гортани способствует адекватное анестезиологическое обеспечение, сочетание инструментального удаления опухоли с лазерной коагуляцией, что позволяет во всех без исключения случаях произвести радикальное удаление ПГ.
Клиническая оценка эффективности комплексного лечения папиллом гортани у взрослых, включающей Nd:Yag лазеродеструкцию с последующей иммуномодулирующей терапией изопринозином, позволяет улучшить результаты лечения, проявляющиеся в уменьшении более чем в двое числа рецидивов и удлинении безрецидивного периода по сравнению с инструментальным методом удаления папиллом.
Папилломы гортани у взрослых таят в себе опасность малигнизации. Больных мужского пола с папилломами гортани старше 50 лет, курящих и употребляющих алкоголь следует отнести к группе повышенного риска.
Учащение рецидивов и появление признаков возможной малигнизации (нарушение подвижности голосовых складок, появление болевых ощущений и кровянистых выделений, появление воспалительного венчика и изменение сосудистого рисунка) являются показанием к биопсии.
Несоответствие клинической картины заболевания данным гистологического исследования является показанием к повторной микроларингоскопии, биопсии или полному удалению опухоли.
Необходимо согласованное взаимодействие анестезиолога и хирурга, оперирующего с помощью Nd:Yag-na3epa. Для предотвращения возгорания газонаркотической смеси по команде хирурга должна прекращаться вентиляция легких.
Больные ПГ нуждаются в дополнительном лабораторном исследовании иммунного статуса, что является необходимым для проведения дифференцированной иммунокоррекции.
Показанием для повторного курса лечения изопринозином через 6 месяцев после лечения с целью профилактики рецидивов является снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета, а также иммунорегуляторного индекса ниже установленных норм для здоровых людей.
Читайте также:
